Dyspepsi – en klinisk tilnærming

Dag A. Sangnes Lege/forsker, Med. avd., HUS

Hva er dyspepsi?

• Ubehagelig oppfylthet etter måltider

• Tidlig metthet (klarer ikke fullføre måltid av normal størrelse)

• Smerter/brennende følelse i øvre del av magen

• (Kvalme/oppblåsthet/ overdreven raping)

• Påvirker daglige aktiviteter.

Illustrasjon: Jørgen Valeur (etter tillatelse) Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380

Skal alle med dyspepsi gastroskoperes?

Bytzer P, Talley NJ. Dyspepsia. Ann Intern Med 2001; 134:815 Koch KL, Stern RM. Functional disorders of the stomach. Semin Gastrointest Dis 1996; 7:185

Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380

Årsaker til dyspepsi

Primær (75 %) Sekundær (25 %)

• Der ordinær diagnostikk ikke kan stille diagnose: – Funksjonell dyspepsi

• Annen organisk, systemisk eller metabolsk sykdom: – Ulcus

– Malignitet

– Pankreas-/galleveissykdom

– Cøliaki

– GØRS*

– Gastroparese

– Medikamenter

Anamnese Primær Sekundær

Intensitet Mild/moderat Høy

Utvikling Kommer og går Gradvis tiltakende, konstante

Nattlige symptomer

Starter etter oppvåkning Våkner av symptomene

Debutalder Barn/ungdom («alltid plaget med magen»)

Oppstått i voksen alder (> 45 år)

Medisiner/ rusmidler

Sporadisk Fast/hyppig (NSAIDs, ASA, steroider, alkohol)

Helsedirektoratet: Prioriteringsveileder – fordøyelsessykdommer 2015 Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380

Medikamenter

Røde flagg

• Debut > 45 år • Nattlige symptomer • Kreft i øvre mage-tarm i

nær familie • Uønsket vekttap • Blødning fra mage-tarm • Vedvarende oppkast • Gulsott • Tidligere magesår

Illustrasjon: Jørgen Valeur (etter tillatelse) Helsedirektoratet: Prioriteringsveileder – fordøyelsessykdommer 2015

Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005; 129:1756

Klinisk undersøkelse

• Palpabel masse? Forstørret lever/milt?

• Ikterus? Leverstigmata? Allmenntilstand?

• Som regel: Øm i epigastriet, ellers normale funn

Labprøver

• Blod: – Hematologi inkl. MCV

– Jernstatus

– Inflammasjon (CRP/SR)

– Nyrefunksjon og elektrolytter inkl. Ca

– Lever/galle/pankreas

– Stoffskifte (TSH/FT4)

– Cøliaki-serologi

• Avføring:

– H. pylori antigen

– Hemofec x 3

Helsedirektoratet: Prioriteringsveileder – fordøyelsessykdommer 2015 Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380

Dyspepsi

<45 år Alarmsymptomer?

Kliniske funn?

Nei Behandle

funksjonell dyspepsi

Ja

>45 år Utrede sekundær

dyspepsi

Utredningsalgoritme

Utredning sekundær dyspepsi

Øvre endoskopi

Målrettet billeddiagnostikk

Spesialundersøkelser

• Mann f. -47: Smerter i epigastriet.

• Gastroskopi: Betennelse og stort ulcus i duodenum.

• Mann f. -56: Smerter i epigastriet.

• CT abdomen: Forkalkninger i pankreas forenlig med kronisk pankreatitt.

1. Ventrikkeltømmings-scintigrafi

2. Trådløs motilitetskapsel (SmartPill®)

3. Ultralyd funksjons-undersøkelse (ULFU)

Funksjons- og motilitetstesting

Tre ting på én gang

® SmartPill - Copyright 2001 - 2014 Given Imaging Ltd

Pasient 1: Smartpill

Magesekktømming

Temperatur

pH

Trykk

Temp. Celsius

Trykk mmHg

Pasient 1: Scintigrafi

Time 1 h 2 h 4 h

Retensjon 89% 78% 55%

Normal- verdier

<90% <60% <10%

Hvordan behandler vi funksjonell dyspepsi?

Kostholdstiltak

• Små, hyppige måltider (7 per dag)

• Unngå fettrike måltider

• Lav FODMAP-diett?

• Hva med alkohol, kaffe og røyking?

Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380

Skal H. pylori eradikeres hos pasienter med funksjonell

dyspepsi?

Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380

1) Eradikasjon av eventuell HP: Trippelkur

Postprandialt ubehagssyndrom Epigastrielt smertesyndrom

2) Prokinetika: Dopamin D2-antagonister (Afipran,

Domperidon).

2) Syrehemmende medikamenter: PPI, H2-

blokkere.

Medikamentell behandling

3) Antidepressiva: Kun TCA har vist effekt (amitriptylin). Fortrinnsvis ved visceral hypersensitivitet.

Ytterligere tiltak

• Nedsatt relaksasjon i fundus: – 5-HT1A-agonist (Buspiron).

– Acotiamide (prokolinerg effekt, ikke i Norge).

• Mistenkt lavgradig inflammasjon: – Montelukast

• Psykososial komponent: – Kognitiv atferdsterapi

Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380

Takk for oppmerksomheten!

helse-bergen.no/nkfm