224 대한신경과학회지 제29권 제3호, 2011

증 례 접수번호:09-029(2차-0710)

엽산과 시아노코발라민 투여로 회복된 경막내 화학요법과 연관된 척수병증 서울대학교 의과대학 신경과학교실

박수연 박혜리 김지은 성정준

Intrathecal Chemotherapy Related Myelopathy Improved with Folate

and Cyanocobalamin

Su-Yeon Park, MD, Hye-Ri Park, MD, Jee-Eun Kim, MD, Jung-Joon Sung, MD

Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Intrathecal chemotherapy with methotrexate and cytarabine arabinoside is used for the treatment and prophylaxis of

malignancies, but can induce myelopathy. We report the case of a 50-year-old woman with stomach cancer who developed

myelopathy after administration of intrathecal cytarabine arabinoside and methotrexate. The patient’s neurologic status

improved rapidly after the administration of folinate (15 mg) four times daily and cyanocobalamin (100 μg) once daily. The

folate metabolites may be effective in the management of intrathecal-chemotherapy-induced myelopathy.

J Korean Neurol Assoc 29(3):224-226, 2011

Key Words: Intrathecal chemotherapy, Myelopathy, Folate metabolites

Received December 15, 2010 Revised January 14, 2011Accepted January 14, 2011

＊Jung-Joon Sung, MD

Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, 28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul 110-799, Korea

Tel: +82-2-2072-1015 Fax: +82-2-3672-7553

E-mail: jjsaint@snu.ac.kr

경막내 화학요법(intrathecal chemotherapy)은 중추 신경

계로 전이된 종양의 치료와 예방에 효과적인 것으로 알려져 있

으며, Methotrexate (MTX), cytarabine arabinoside (Ara-C)

등이 대표적인 약제이다.1 그러나 척수강 내로 고용량의 항암

제를 투여했을 때, 중추신경계에 심각한 부작용이 발생할 수

있는데, 유착 거미막염(arachnoiditis), 척수병증, 백질뇌병

증(leukoencephalopathy) 등이며, 이 중 척수병증은 비교적

드물게 발생하나 장기적으로 심각한 후유증을 남길 수 있다.2,3

항암 치료의 발전과 함께 경막내 항암제 투여가 늘면서 중추 신

경계 합병증의 빈도도 증가하였으나,4 이에 대한 치료법은 아직

정립되지 않았다. 최근 MTX 투여 후 발생한 척수병증에 대하여

엽산 등을 투여한 뒤 하지 마비가 회복된 보고가 있었으나,5 아

직 국내에서는 이러한 사례가 없었다. 저자들은 경막내 화학요법

에 의한 척수병증을 엽산과 시아노코발라민(cyanocobalamin)으

로 치료하여 증상이 호전된 사례를 경험하였기에 보고하고자

한다.

증 례

50세 여자 환자가 내원 10일 전부터 양하지 이상감각과 보행

장애가 생겨서 병원에 왔다. 과거력으로 4년 전 진행성 위암 진

단을 받고 수술을 받았으며 2년 전에는 Krukenberg tumor로

전자궁 적출술과 양측 난소 적출술을 받았다. Xeloda와

cisplatin으로 전신 항암 요법을 약 6개월 동안 받은 뒤 경과 관

찰하던 중 내원 약 4개월 전부터 전두부와 안구 주변에 통증이

발생하였다. 내원 후 시행한 MRI상 뇌 전이는 없었으나 뇌척수

액 검사에서 압력은 15.2 cmH2O, 단백질은 62 mg/dL로 정상

이었으나 백혈구는 13/mm3 (다핵구 1, 림프구 10, 기타 2)로 증

가되어 있었고, 세포 검사상 암세포가 발견되었다. 경막 내로

MTX 15 mg, Ara-C 50 mg, hydrocortisone 25 mg를 3개월

동안 21회 시행 받았으며, 이후 내원 약 10일 전부터 양 하지

이상감각과 보행장애가 발생하여 이에 대한 검사와 치료를 위

하여 입원하였다.

입원 당시 의식은 명료하였고, 신경계 진찰에서 뇌신경 장애

엽산과 시아노코발라민 투여로 회복된 경막내 화학요법과 연관된 척수병증

J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 3, 2011 225

Figure 1. Spinal MRI of the patient at admission. T2-weighted axial and sagittal images of the spine show focalhyperintensity in posterior column of spinal cord (arrow). These findings are considered as chemotherapy induced myelopathy.

Figure 2. Posterior tibial nerve sensory evoked potential (PTSEP) of the patient. The PTSEP is absent. It means the central or peripheral conduction defect.

는 없었으나 양측 사지 근력이 MRC 등급 IV로 저하되어 보행이

불가능한 상태였으며, 양 하지에 강직이 있었다. 양 하지 무릎

이하로 통증, 온도 감각, 진동 감각, 위치 감각이 모두 저하되어

있었다. 양측 상지의 심부건 반사는 정상이었으나 하지에서는

증가되어 있었으며, 양측에서 바빈스키 징후를 보였다. 요실금

(urinary incontinence)이 있었으나 변실금은 없었다.

내원 당시 시행한 척추 MRI상 연수막 전이 소견은 없었으나

제 5 경추부터 흉추 전체에 해당하는 척수의 뒤기둥에 T2 영상

에서 고신호강도가 보였다(Fig. 1). 몸감각유발전위 검사 중 양

측 뒤 정강신경 감각유발검사에서 말초신경 혹은 중추신경 전

도장애를 시사하는 이상 소견이 나왔으며(Fig. 2), 신경전도 검

사에서 감각운동 다발신경병증이 있었다. 항암제에 의한 척수

병증의 가능성이 크다고 판단하여 MTX, Ara-C를 중단한 뒤

엽산 15 mg 하루 4번, 시아노코발라민 100 ug 하루 1번씩 투여

하였다. 약물을 투여한 지 약 5일 뒤부터 양 하지 근력이 MRC

등급 IV+로 호전되었으며, 2주 이상 투여를 지속한 결과 증상

은 계속 호전되어 혼자 보행이 가능한 정도로 회복된 후 퇴원하

였다.

고 찰

임상적으로 경막내 화학요법에 의한 척수병증은 뚜렷한 외부

의 압박 없이 항암제 투여 후 수 시간에서 수일 간에 걸쳐 위약

감, 감각이상, 배뇨와 배변 장애 등의 척수 기능 이상이 나타나

며, 그 빈도는 대략 3%로 알려져 있다.4 MTX나 Ara-C 단독 투

여에 의한 척수병증도 보고되어 있으나, 대부분의 경우 두 약제

를 함께 사용한 경우가 많았다.6-8 척수병증의 정도는 경막 내로

투여한 전체 항암제의 용량, 빈도, 척수와 뇌에 방사선 치료의

병행 여부 등에 영향을 받는 것으로 알려져 있다.7

MTX나 Ara-C 등 항암제 투여 이후 발병 시점은 수 시간에

서부터 수 주에 이르기까지 다양하며, 약제를 중단하면 증상이

완전히 호전되는 경우부터 완전 하지마비로 악화되는 등 그 임

상적 경과 역시 다양하다.2,4 우리 증례는 경막내 항암제를 투여

하고 약 3개월 후에 척수병증이 발생하였으며 엽산과 시아노코

발라민 치료 후 증상이 호전되었다.

박수연 박혜리 김지은 성정준

226 대한신경과학회지 제29권 제3호, 2011

MTX가 신경계 독성을 유발하는 기전은 아직 정확하지 않

지만 몇 가지 가설이 있다. 첫 번째로 MTX는 항대사물질

(antimetabolits)로 dihydrofolate reductase (DHFR)를 억

제하여 엽산이 tetrahydrofolic acid (THF)로 전환되는 것을

막아 세포 내 엽산 결핍을 초래한다.9 또한 비타민 B12와

5-methyltetrahydrofolate는 호모시스테인(homocystein)이

S-adenosylmethionine (SAM)으로 바뀌는데 필요하지만

DHFR이 억제되어 결국 SAM이 결핍된다.5,9 SAM은 수초

(myelin sheath)의 형성과 유지에 중요한 역할을 하는데, 이것

이 부족하게 되어 탈수초화가 발생하게 된다.5,9,10 또 호모시스

테인의 농도가 증가하는데 호모시스테인은 혈관 내피 세포에

악영향을 주어 혈관 질환을 유발시킬 수 있다.9

Ara-C에 의한 신경 독성의 병리 기전은 Ara-C의 대사 산물

중 하나인 Ara-C triphosphate (Ara-CTP)가 뇌와 척수의

DNA 합성과 세포 복제를 방해하거나 arabinosylcytidine-

choline을 형성하여 세포막 성분인 당단백(glycoprotein)이나

당지질(glycolipid) 합성을 방해하기 때문으로 생각한다.8

현재까지 항암제에 의한 척수병증의 방사선학적 소견에 대해

서는 많이 보고되어 있지 않으나, 주로 T2 강조 영상에서 고신

호강도를 보이거나 척수의 부종이나 위축 같은 비특이적인 소

견을 보이는 경우가 많았다.7 MTX에 의해 척수병증이 발생한

환자의 MRI 소견 중 주로 척수 뒤기둥(posterior column)에

T2 강조 영상에서 고신호강도가 보인다는 보고가 있었는데, 이

는 아급성 연합 변성(subacute combined degeneration, SCD)

과 유사한 소견이었다.10 본 증례에서도 축상 T2 강조 영상에서

고신호강도가 주로 척수 뒤기둥에서 보여 이전 보고와 일치하

였다. SCD는 다양한 원인에 의해 비타민 B12가 결핍되면서 하

지의 위약감, 감각이상, 운동실조 등이 나타나는 진행성 척수병

증으로, MRI T2 강조 영상에서 뒤기둥에 비교적 대칭적인 고신

호강도가 보이는 것이 특징이다. 본 증례가 SCD와 유사한 소견

을 보인 것은 호모시스테인 대사 경로의 장애 때문이라고 생각

한다.10

경막내 화학요법에 의한 척수병증에 대해 치료법은 아직 정

립되지 않았다. 최근 MTX에 의한 척수병증에 대해 SAM, 엽산,

시아노코발라민 같은 다양한 엽산대사물질(folate metabolites)

을 투여하여 하지마비가 빠르게 회복된 보고가 있었으며5 본 증

례에서도 엽산과 시아노코발라민을 투여한 뒤 위약감이 비교적

빠른 속도로 호전되었다. 항암제에 의한 척수병증이 저절로 회

복되었을 가능성도 있지만 이전의 보고들과 저자들이 경험한

증례에 의하면 엽산과 시아노코발라민의 투여가 경막내 항암제

투여 이후 발생한 척수병증 치료에 도움이 된다고 생각한다. 향

후 많은 수의 환자를 대상으로 한 대규모 연구가 필요하다.

저자들은 국내에서 아직 보고된 바 없는 경막내 화학요법에

의한 척수병증이 엽산과 시아노코발라민 투여로 호전된 사례를

경험하여 보고하는 바이다. 다른 부작용 없이 빠른 회복을 기대

할 수 있다는 점에서 항암제에 의한 척수병증 환자에게 보다 적

극적인 엽산 치료를 시도하면 신경계 후유증을 감소시킬 수 있

을 것으로 기대한다.

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