褥瘡の管理

看護部 皮膚・排泄ケア認定看護師

山本由利子

平成26年9月1日モーニングセミナー

皮膚・排泄ケア認定看護師って何？

• 日本看護協会 認定看護師の一分野

• ＷＯＣ領域の専門家です –Ｗｏｕｎｄ（創傷）

• 褥瘡・瘻孔・縫合創など

– Ｏｓｔｏｍｙ（ストーマ） • 術前ケア・社会復帰ケア・継続ケア

• 合併症

– Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ（失禁） • 尿失禁ケア

• 便失禁ケア

創傷管理における看護の専門性 • 創傷の予防ケア

–皮膚の健康を阻害する局所的・全身的因子を取り除き、皮膚の健康を促すトータルケア

• 創傷の治癒環境を整える

–創傷治癒を阻害する局所的・全身的因子を取り除き、自然治癒を促すトータルケア

看護師特定能力認証制度 創傷分野

• 医師の包括的指示のもとに医行為を実施

–検査の決定・実施

–皮膚表面の局所麻酔

–慢性創傷のデブリードマン

–慢性創傷の治療に必要な外用薬・創傷被覆材の選択

–皮下組織までの皮下膿瘍の切開排膿

–慢性創傷の局所陰圧閉鎖療法の実施

–慢性創傷のデブリードマン時の電気メスによる止血

–非感染創皮膚表面の縫合および抜糸

当院はいません

オストミーケアにおける 看護の専門性

• ストーマ造設前後のセルフケア確立への援助

–ストーマ受容の援助

–装具の選択

–ケア指導

–サポート体制の整備

• 退院後の継続ケア

–社会的環境の変化へのサポート

–長期的身体変化への指導

対象者が比較的少ない上に、専門性の高い領域のため、

認定看護師が主導権を持って行っていることが多い

ストーマ造設後の退院決定はＷＯＣへ確認してください

ストーマの合併症

失禁ケアにおける看護の専門性

• 便・尿失禁の改善と予防ケア –排泄障害のアセスメント

• 生活指導 –自己導尿や排尿誘導など

–食事、飲水指導

• 失禁に伴う皮膚障害の改善と予防

対象者は多いが、

まだまだみんなの興味が少ないので 少し行っている程度

当院の褥瘡対策

褥瘡ハイリスク患者加算 算定

当院の褥瘡対策の柱

• 褥瘡発生リスクアセスメント

• 褥瘡の評価

• 褥瘡ハイリスク患者管理

• 褥瘡対策チームによる協働

• 褥瘡対策の知識レベルの向上

• 褥瘡対策用品の整備

褥瘡発生リスクアセスメント

入院時 褥瘡の有無・部位

日常生活自立度

日常生活自立度が低い ＢＣ

褥瘡発生危険スケール

ＯＨ（大浦・堀田）スケール等

発生危険がある

自立度が高いＪＡ

何もなし！

発生危険がない １週間ごと 褥瘡発生リスクのアセスメント

１週間ごと：褥瘡カンファレンスをして計画書の見直し

褥瘡対策に関する診療計画書：専任医師・専任看護師必要時主治医

障害老人の日常生活の自立度 （Ｊ、Ａ）

Ｊ１：交通機関を利用して外出

Ｊ２：隣近所に外出

Ａ１：屋内での生活は自立しているが、介助で外出、日中はベッドから離れて過ごす

Ａ２：屋内での生活は自立しているが、外出が少なく日中は寝たきりの生活

障害老人日常生活の自立度 （Ｂ、Ｃ）

Ｂ１：ベッドの生活が主だが、車椅子に移乗し、食事・排泄はベッドから離れて行う

Ｂ２：ベッドの生活が主だが、介助で車椅子に移乗する

Ｃ１：１日中ベッドで排泄・食事・着替えに

介助を要し、自力で体位変換はする

Ｃ２：上記＋自力で体位変換はしない

ＯＨ（大浦・堀田）スケール 評価項目 月 日

大浦/

堀田スケール

自力能力

□昏睡 ３点

どちらでも ない 1.5点

□明瞭

□自力体変不能３点 □可能 □絶対安静 ３点 □なし □両側麻痺 ３点 □なし

病的骨突出 □強度 ３点 □中、軽度

1.5点 □なし

関節拘縮 □あり 1点 □なし

浮腫 □あり 3点 □なし

合計点 □高度 □中度 □軽度 □なし 点

高度：10～７ 中度：6～4 軽度：3～１ 危険なし０

褥瘡がある！

皮膚科紹介

＊褥瘡対策として紹介

主治医に依頼

褥瘡の評価（ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ）記録 ＊ＰＤＡで写真を撮影してカルテ保存

院内発生の場合：褥瘡発生報告書記録

褥瘡管理者に報告

１週間ごとに記録

第１・第３金曜日 褥瘡回診

褥瘡ハイリスク患者（診療報酬上）

ベッド上で以下の場合 ショック状態 重度の末梢循環不全

麻薬等の鎮痛・鎮静の持続

6時間以上の全身麻酔後 特殊体位による手術後

強度の下痢の持続

極度が皮膚の脆弱（超高齢・低出生体重児・黄疸等）

褥瘡の多発と再発

褥瘡があり、発生危険がある場合

入院中に１回５００点算定

当院の褥瘡対策チーム

• 褥瘡対策委員会

– 皮膚科医師、看護師、理学療法士、薬剤師、管理栄養士、事務（管財課）

– 病院全体の褥瘡対策管理

• 看護部褥瘡対策委員会

– 各病棟から1名

– 褥瘡調査

– 褥瘡勉強会

• 褥瘡担当者会（各病棟）

体圧分散の基本

• 身体にかかる圧力を低くする

–体圧分散マットレスの使用

– クッションの使用

–レストンスポンジの使用・・・

• 身体に圧力がかかる時間を短くする

–体位変換

–体圧分散マットレス（圧切替型）の使用

圧分散のポイント

• 重さを支える面積を広くする

体圧分散マットレスの効果

• 沈みこみ（接触面積を増やす） – 圧縮特性 – 厚み

• 包みこみ（接触面積を増やす）

– マットの変形能

• 接触部位を変える

– 圧切り替え機能 – ローリング機能

超Ａランク 圧切り替え型高機能タイプ

アドバン

交換マットレス

箱あり

スポンジを あてたらダメ！

通常「超低圧」「厚手切替」 Cランク設定「低圧」「薄手静止」

ＯＨ高度

Ａランク 静止型厚ウレタンタイプ

厚さ15ｃｍの上敷きマットレス 箱なし

マキシフロート

柔らかい！

ＯＨ高度・中度

Ｃランク 静止型中厚ウレタンタイプ

厚さ８ｃｍくらいの交換マットレス

サーモコントア

レストンＺ１

安定感がある！

運搬用袋あり

ＯＨ中度・軽度

Ｅランク：病棟管理 静止型薄ウレタンタイプ

ハード面はEランクではない

夢柔力：ソフト面

ＯＨ軽度

体圧分散マットレスの選択

• 褥瘡発生危険度からの目安 – 高度 Ａランク以上 – 中等度 Ｃランク以上 – 軽度 Ｅランク以上

• 寝返りできない場合：柔らかいもの – 選択するランク：超Ａ、Ａ、Ｃ、

• 座位になれる：少し硬めのもの – 選択するランク：Ｃ，Ｅ

• ギャッチアップする：厚みのあるもの – 選択するランク：超Ａ、Ａ

３０度側臥位

・基本的に２時間毎の（２時間を超えない）体位変換を行ってもよい

・適切な体圧分散寝具使用下では４時間を超えない範囲で行ってもよい

・３０度側臥位・90度側臥位とも行ってよい

・体形や好みに応じた側臥位を選択する

体位変換

体位変換後は

ポジショニング

まだまだ指導が必要です

乾燥した皮膚

スキンケアのポイント！

• 洗う

–刺激の少ない石鹸・洗浄剤で汚れを落とす

–機械的刺激を与えない

–よく洗い流す

• 与える

–除去しすぎた油分・水分を補う

• 守る

–外的刺激を皮膚に与えないようにする

保湿剤の例

尿・便失禁の皮膚

尿

便

アンモニア・湿潤

消化酵素成分 アルカリ性腸液

混合物：ｐＨ上昇

拭く・擦る機械的刺激

オムツの蒸れ

下痢の場合 アルカリ性が高い・酵素活性が高い

皮膚に付着しやすい

便秘の下痢？

下痢が続いています！ 下痢止めがききません！ おなかはぽっこりしてます！

それは・・・もしかすると 「便秘の下痢」かもしれません

直腸近くに硬い便の塊が詰まっており、その隙間から上部の柔らかい便が排出されている状態 まずは直腸内になる硬い便をとる その後排便コントロールを・・・

水分や刺激物から 皮膚を保護する

被膜を作る 撥水効果のあるものを塗る

当院に多い殿裂部の褥瘡は ギャッチアップが原因

褥瘡の評価

ＤＥＳＩＧＮーＲ 褥瘡経過評価用

• 深さ：０なし～５関節腔、体腔にいたる深さ

Ｕ 深さ判定不能

• 滲出液：０なし～６多量１日２回以上交換

• 大きさ：０なし～１５（１００以上）

• 炎症・感染：０なし～９全身的影響あり

• 肉芽形成（良性肉芽が占める割合）

０治癒、浅く評価不能～６全く形成されていない

• 壊死組織：０なし～２硬く厚い密着した壊死組織

• ポケット：０なし～２４（３６以上）

ＤＥＳＩＧＮーＲの深さは？ 創内の一番深い部分で評価 創縁と創底の段差・創底にみえる組織で判断 改善に伴い浅くなった場合にこれと相応の深さとして評価 • ｄ０ 皮膚損傷・発赤なし • ｄ１ 持続する発赤 • ｄ２ 真皮までの損傷 • Ｄ３ 皮下組織までの損傷 • Ｄ４ 皮下組織を超える損傷 • Ｄ５ 関節腔・体腔に至る損傷 • Ｕ 深さ判定不能の場合

発生？

持続する発赤

• 発赤のみで皮膚の欠損がない状態

＊圧迫しても消退しない発赤

ＤＴＩ（deep tissue injury)

–皮膚表層よりも深部組織が障害されている状態

–最初「皮膚損傷がない暗紫色の斑」で発見

–時間が経つと全層壊死に陥る

引用：大浦武彦ほか編：TIMEの視点による褥瘡ケア、学研、2004

急性期の褥瘡・ＤＴＩ 発赤・紫斑には

どのような治療がいいのか？ • 外用剤（Ｃ１）

–創面保護効果

–油脂基剤・ｽﾙﾌｧｼﾞｱｼﾞﾝ銀

• ドレッシング（Ｃ１）

–創面保護・観察が容易

– ﾎﾟﾘｳﾚﾀﾝフィルム・視認性のよいドレッシング材

文献１）褥瘡ガイドブックより引用

真皮に至る損傷

• 創縁と創底に段差がない

皮下組織までの損傷

• 創縁と創底に段差があり、創底には脂肪層の壊死組織がある

皮下組織を超える損傷

• 創底に筋膜の壊死がある

関節腔・体腔に至る損傷

• 奥が深く確認できないことが多い

深さ判定不能

• 分厚い壊死組織で

深さがわからない

この褥瘡は？ 深さ

浸出液：毎日１回ガーゼ（透明） 創の大きさ 2.0×3.0ｃｍ 感染 肉芽 壊死組織 ポケットを含む大きさ 4.0×4.5ｃｍ

こう評価する 深さ 皮下組織までＤ３ 浸出液 中等量 e３ 毎日１回ガーゼ（透明） 創の大きさ ｓ６ 2.0×3.0ｃｍ 感染 i０ なし 肉芽 g １ 良性肉芽90％以上 壊死組織 n０ なし ポケットを含む大きさ Ｐ９ 4.0×4.5ｃｍ

（１８－６＝１２） 創縁が浸軟・段差がある

ポケットが全周

日本褥瘡学会が主導権を握っている

まとめ

• ストーマ・瘻孔・褥瘡・失禁・・・

• 何かあればＷＯＣ相談室山本まで

ご相談ください

–ＰＨＳ：６７３３

–ＴＯＤＯメール

•保健師フォルダ：山本由利子