E. Pérez-Blázquez, M.I. Redondo, T. Gracia

69An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

Sida y oftalmología: una visión actualAIDS and ophthalmology: a contemporary view

E. Pérez-Blázquez, M.I. Redondo, T. Gracia

RESUMENLa aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida (SIDA) significó una revolución en medicina,de la que no es ajena la Oftalmología: la presencia ruti-naria de patologías oftalmológicas hasta el momentoexcepcionales, como la retinitis por citomegalovirus(CMV), y la aparición de otras nuevas como la necrosisretiniana externa progresiva (NREP). La utilizacióngeneralizada de la terapia anterretroviral de gran acti-vidad (TARGA), desde la segunda mitad de la décadade los 90, produce un punto de inflexión a partir delcual la mejoría inmunológica de los pacientes coninfección por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) provoca la disminución de casos con patologíaoftalmológica asociada a inmunodepresión (retinopa-tía VIH, retinitis por CMV, NREP…), y la mejoría espon-tánea de cuadros hasta entonces de evolución tórpida(sarcoma de Kaposi ocular, Molluscum palpebral…).Por contra, el continuo aumento de prevalencia de sífi-lis en estos pacientes se traduce en un aumento delnúmero de casos de sífilis ocular, no asociados a inmu-nodepresión.

También aparecen nuevas alteraciones oftalmoló-gicas relacionadas con la TARGA: la uveítis por recupe-ración inmune en pacientes con retinitis CMV en remi-sión completa y el enoftalmos por atrofia de la grasaorbitaria en el contexto de la lipodistrofia, asociada aantirretrovirales.

En la actualidad deben realizarse controles oftal-mológicos preventivos en pacientes con inmunodepre-sión severa hasta confirmar un recuento de linfocitosCD4 por encima de 100 células/µl. Si además presentanretinopatía VIH, es aconsejable una revisión mensualhasta la recuperación inmune, dado el mayor riesgo deinfección por CMV.

Palabras clave. SIDA. Retinitis CMV. TARGA. Uveí-tis por recuperación inmune (IRU). Sífilis.

ABSTRACTThe appearance of the Acquired Immune

Deficiency Syndrome (AIDS) meant a revolution inmedicine, which has also affected Ophthalmology: theroutine presence of ophthalmological pathologieswhich until then had been exceptional, such as retinitisdue to cytomegalovirus (CMV), and the appearance ofother new pathologies such as progressive outerretinal necrosis (PORN). The generalised use of highactivity antiretroviral therapy (HAART) in the secondhalf of the 1990s represented a turning point, sincewhen the immunological improvement of patients withHuman Immunodeficiency Virus (HIV) resulted in a fallin the cases with ophthalmological pathologyassociated to immunodepression (HIV retinopathy,retinitis due to CMV, PORN…), and the spontaneousimprovement of symptoms which until then had had atorpid evolution (Kaposi’s ocular sarcoma, PalpebralMolluscum…). On the other hand, the continuousincrease in the prevalence of syphilis in these patientsmeans an increase in the number of cases of ocularsyphilis unassociated with immunodepression.

New ophthalmological alterations also appear thatare related to HAART: uveitis due to immune recoveryin patients with CMV retinitis in complete remissionand the enophthalmos due to the atrophy of orbital fatin the context of lipodystrophy, associated withantiretrovirals.

At present preventive ophthalmological checksmust be carried out on patients with severeimmunodepression until a count of lymphocytes above100 cells/µl is confirmed. If they also show HIVretinopathy, a monthly check up is advisable untilimmune recovery, given the greater risk of infection byCMV.

Key words. AIDS. CMV retinitis. HAART. Immunerecovery uveitis. Syphilis.

Correspondencia:Eugenio Pérez BlázquezFuente Cisneros, 42-6º A28922 Alcorcón (Madrid)Tfno. 914967107E-mail: [email protected]

Servicio de Oftalmología. Hospital 12 deOctubre. Madrid.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 69-81.

E. Pérez-Blázquez y otros

70 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA) representa la forma másgrave de la infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH). Desdelas primeras publicaciones sobre la enfer-medad se ha descrito un gran número dealteraciones oftalmológicas que afectan aestos pacientes en algún momento de suevolución.

El recuento de Linfocitos CD4 en sangreperiférica ha demostrado desde el princi-pio ser un indicador fiable del riesgo decomplicaciones oculares en la infecciónVIH. La introducción, a finales de la décadade los noventa, de la terapia antirretroviralde gran actividad (TARGA), ha mejorado elestado inmunológico de los pacientes y hamodificado el curso y la frecuencia de pre-sentación de las patologías oculares delSIDA.

Parece, por tanto, adecuado mantenerel recuento de linfocitos CD4, asociado avariaciones significativas de la carga viralde VIH, como indicador de riesgo de posi-bles alteraciones oftalmológicas en lospacientes con infección VIH asintomáticoso en aquéllos con infecciones oportunistasen remisión, a los que se ha retirado la pro-filaxis1,2.

Las distintas patologías oculares aso-ciadas al SIDA se clasifican en cinco gran-des grupos:

1. Alteraciones neuro-oftalmológicas(Tabla 1).

2. Alteraciones de superficie ocular, poloanterior y anejos.

3. Neoplasias oculares y patologías orbi-tarias.

4. Alteraciones vasculares retinianas.5. Infecciones oculares oportunistas.

ALTERACIONES DE SUPERFICIEOCULAR, POLO ANTERIOR YANEJOS

Desde el inicio de la epidemia de SIDA,se han descrito multitud de alteracionesde superficie ocular, polo anterior y ane-jos, que resumimos en la tabla 2.

Entre las no infecciosas intraocularescabe destacar la presencia en algunospacientes de uveítis anterior crónica3 noasociada a iatrogenia medicamentosa yuna mayor incidencia de cataratas enpacientes con infección VIH sin patologíainflamatoria o infecciosa ocular asociada4,cuya patogenia se desconoce.

En el apartado de infecciosas cabe des-tacar la queratitis epitelial crónica porvirus varicela-zóster (VVZ), patología des-conocida antes de la epidemia del SIDA5,en la que se recomienda asociar terapiaoral con ganciclovir o famciclovir al trata-miento tópico habitual con aciclovir, ade-más de un tratamiento de mantenimientooral prolongado.

Alteraciones Patología neurológica asociada

- Edema de papila- Atrofia óptica- Parálisis pares: más frecuentes III y IV- Asociadas a patología de córtex cerebral:

- Del campo visual- Ceguera cortical- Defectos en la mirada inferior- Alucinaciones visuales

Infecciones- Meningitis criptocócica- Toxoplasmosis- Neurosífilis

Neoplasias Linfoma

Otras - Encefalopatía VIH- LMP

Tabla 1. Alteraciones neuro-oftalmológicas (10-15% de pacientes con infección VIH antes de 1996).

LMP: Leucoencefalopatía multifocal progresiva.


SIDA Y OFTALMOLOGÍA: UNA VISIÓN ACTUAL

Desde la introducción de la TARGA, laincidencia de las alteraciones infecciosasha disminuido drásticamente en lospacientes con infección VIH, hasta nivelessimilares a los de la población general.Además, en pacientes con patología comoel Molluscum palpebral, la introducción deesta terapia produce en la mayoría de loscasos la desaparición espontánea de laslesiones a medida que se produce la recu-peración inmunológica.

NEOPLASIAS OCULARES YPATOLOGÍA ORBITARIA

Las alteraciones más habituales de esteapartado se concretan en la tabla 3.

El sarcoma de Kaposi (SK) es una neo-plasia de origen mesenquimal, vascular,indolora, que afecta a piel o mucosas, decolor rojo o violeta y, por lo general, múl-

tiple. Alrededor del 3% de los pacientescon SIDA y SK presentan afectación oftal-mológica.

El SK palpebral, el más frecuente, nopresenta características diferenciales conel de otras zonas cutáneas y se muestracomo una lesión rojo púrpura que puedeulcerarse o infectarse y que secundaria-mente puede ocasionar edema, entropiono triquiasis.

El SK conjuntival se presenta como unalesión nodular, rojo brillante, en la conjun-tiva bulbar o palpebral, con mayor fre-cuencia en saco conjuntival inferior. Puedeser confundido con una hemorragia ohemangioma. Raramente interfiere la fun-ción palpebral o la visión.

Desde la introducción de la TARGA, hadisminuido drásticamente su incidencia,

No infecciosas Infecciosas

Queratoconjuntivitis siccaMicroangiopatía conjuntivalTricomegaliaBlefaritisConjuntivitis crónicaÚlceras corneales marginalesCataratasUveítis:

- anterior crónica asociada a VIH- asociada a fármacos: rifabutina, cidofovir.

Conjuntiva Córnea Párpados

Conjuntivitis:CMVVHSVVZCándida

Queratitis virales:- VVZ- VHS

Úlceras micóticas:- Cándida- Microsporidium

- HZ oftálmico- Molluscum

Neoplasias Órbita

S. Kaposi

Palpebral

Celulitis orbitaria infecciosa

Enoftalmos (lipodistrofia)

Conjuntival

Orbitario (excepcional)

LinfomaOrbitario

Intraocular

C. células escamosas Conjuntiva

Tabla 2. Alteraciones de superficie ocular, polo anterior y anejos.

Tabla 3. Neoplasias y patología orbitaria no tumoral.

S: Sarcoma. C: Carcinoma.

CMV: citomegalovirus. VHS: virus herpes simple. VVZ: virus varicela-zóster. HZ: herpes zóster.



además de remitir espontáneamente enalgunos pacientes tras iniciar la terapia6.

El linfoma orbitario (habitualmente noHodgkin) es la alteración orbitaria más fre-cuente (entre el 1 y 3% de los pacientescon SIDA en las series anteriores a 1996).Tiene dos formas clínicas de presentación:

– Forma pseudoinflamatoria: la más fre-cuente, siendo el signo clínico caracte-rístico la proptosis unilateral de evolu-ción rápida.

– Forma crónica: se caracteriza por laaparición progresiva de proptosis yptosis.

En relación con la afectación orbitariano tumoral, la lipodistrofia asociada a algu-nos fármacos antirretrovirales utilizadosen la TARGA puede ocasionar enoftalmospor pérdida de grasa orbitaria (Fig. 1).

ALTERACIONES VASCULARESRETINIANAS

Las alteraciones vasculares retinianasen pacientes con SIDA se resumen en latabla 4.

Los exudados algodonosos (microin-fartos retinianos) son la alteración ocularmás frecuente en estos pacientes. Su pre-sencia, asociada en ocasiones a hemorra-gias superficiales, es lo que comúnmentese conoce como retinopatía VIH o SIDA:retinopatía isquémica asociada a la altera-ción del flujo sanguíneo retiniano en lospacientes con infección VIH (Fig. 2).

La patogenia de esta retinopatía se harelacionado con el depósito de inmuno-complejos circulantes en el endotelio vas-cular, alteraciones reológicas secundariasal aumento de viscosidad sanguínea y conla acción directa del VIH sobre el endoteliovascular. Actualmente sabemos que el

Figura 1. Enoftalmos asociado a lipodistrofia secundaria a TARGA.

Tabla 4. Alteraciones vasculares en el sida.

Frecuentes Infrecuentes Excepcionales

Exudados algodonosos

Hemorragias:– Superficiales

– Profundas

– Tipo Roth

– Prerretinianas

Microaneurismas Maculopatía isquémica

Obstrucción ACR

Obstrucción VCR

Isquemia coroidea.

Vasculitis (niños)

ACR: arteria central de la retina. VCR: vena central de la retina.



flujo de eritrocitos y leucocitos en losvasos retinianos está disminuido7,8 y quefactores reológicos determinantes del flujocapilar (fibrinógeno, agregación capilar deeritrocitos y rigidez de la pared celular deleucocitos y eritrocitos) están alterados enestos pacientes9,10.

La acción conjunta de todos estos fac-tores condiciona un estrechamiento de laluz vascular y determinadas alteracionesanatomopatológicas: pérdida de pericitos,adelgazamiento de la membrana basal,degeneración y disminución de célulasendoteliales con formación de microporos,que repercuten finalmente en la retina(adelgazamiento en las zonas afectadas) yel nervio óptico (pérdida de axones)11.

Estos cambios podrían tener relacióncon algunas alteraciones visuales descritasen pacientes con infección VIH sin patologíaocular asociada: alteración en la visión delos colores, en la sensibilidad al contraste yen el campo visual12-14. Además, la presenciade microporos endoteliales de más de 200nm es un factor de riesgo de desarrollo deretinitis por CMV al facilitar el paso del CMV

(directamente o en linfocitos infectados) através de la pared dañada.

La retinopatía VIH está relacionadadirectamente con el grado de inmunode-presión15, por lo que la inmunorrecupera-ción asociada a TARGA hace menos fre-cuente el hallazgo de exudados algodono-sos en las exploraciones rutinarias defondo de ojo y condiciona una desapari-ción más rápida en pacientes que los pre-sentan, una vez iniciado el tratamiento.

La incidencia de hemorragias retinia-nas aumenta si la infección VIH cursa conanemia y, sobre todo, con trombopenia16.

INFECCIONES OCULARESOPORTUNISTAS

La tabla 5 es un esquema de las infec-ciones intraoculares más frecuentes en elSIDA. En la actualidad, la terapia TARGAha propiciado que la infección ocular másfrecuente en nuestro medio sea la sífilis,relegando a la retinitis por CMV a unsegundo plano.

Figura 2. Retinopatía VIH: exudados algodonosos.



Sífilis ocularEl aumento del número de casos de sífi-

lis ocular en los pacientes con infecciónVIH no está relacionado con el grado deinmunodepresión (la mayoría de lospacientes afectados tienen recuentos delinfocitos CD4 superior a 200 por µl), sinocon el aumento de prevalencia de la sífilisen esta población17,18. En los pacientes VIHla afectación del segmento posterior es laforma más frecuente de presentación,pudiendo manifestarse de formas muydiversas: como neurorretinitis luética(infiltrados amarillentos peripapilares aso-ciados a vitritis) (Fig. 3), vasculitis, panu-veítis, necrosis retinianas periféricassemejantes al Síndrome de Necrosis Reti-niana Aguda (SNRA) y como coroiditis sifi-lítica placoide posterior aguda, descritacomo una única placa macular, amarillen-ta, bilateral. La alteración ocular suele aso-ciarse a lesiones cutáneas. La respuesta altratamiento intravenoso con 3-4 millonesde U de penicilina G cada 4 horas duranteun periodo de 10-14 días, es satisfactoria.

Retinitis por Citomegalovirus La retinitis por citomegalovirus (CMV)

es la infección ocular oportunista más fre-cuente en pacientes con un recuento delinfocitos CD4 inferior a 200 por µl. Antesde la utilización de la TARGA, la prevalen-cia estimada en España en pacientes conSIDA se situaba alrededor del 15% (30-40%

en los países desarrollados) con unasupervivencia media, desde el momentode la retinitis, de unos 12 meses.

La forma más típica es la presencia delesiones retinianas granulares, blanco-amarillentas, sin afectación coroidea sub-yacente, adyacentes a un vaso retiniano,afectando con mayor frecuencia a las arca-das temporales. Estas lesiones granularescorresponden a áreas de necrosis de todaslas capas de la retina en forma de “llama-rada”, de bordes irregulares, que se aso-cian y entremezclan progresivamente conhemorragias, generalmente superficiales,adoptando el típico patrón de “queso ralla-do y salsa de tomate” (Fig. 4). En las for-mas periféricas, podemos observar unpatrón granular puro (necrosis) en el queestán ausentes las hemorragias. Las retini-tis con afectación inicial de polo posteriorsuponen sólo un 8% del total, pero se aso-cian a un peor estado inmunológico y peorrespuesta al tratamiento que las formasperiféricas. Generalmente existe muy esca-sa inflamación en cámara anterior y vítrea.Puede producirse la afectación de ambosojos, simultánea o diferida, en cerca del80% de los pacientes.

Las lesiones suelen progresar lenta-mente en 2-3 meses, con un característicoavance por contigüidad del borde blanco-amarillento de la lesión sobre retina sana,dejando a su paso una retina adelgazada yatrófica, con una característica disper-

Virales Bacterianas Protozoos Micóticas

- RETINITIS CMV- NREP (VVZ).

- NRA (VVZ, VHS, CMV yVEB)

- SÍFILIS- Micobacterias:

- TBC

- Infección por MAI(2)

- TOXOPLASMOSIS

- Pneumocistis carinii(2)

- Candida a lbicans(1)

- Criptococo neoformans(2)

Tabla 5. Infecciones intraoculares oportunistas en Sida.

CMV: Citomegalovirus. MAI: Mycobacterium avium intracellulare NRA: necrosis retiniana aguda. NREP: necrosis reti-niana externa progresiva. TBC: tuberculosis. VEB: virus Epstein.Bar. VHS: virus herpes simple. VVZ: virus vari-cela-zóster. En negrita y en tamaño de letra mayor cuanto más frecuentes en nuestro medio.(1): Relacionada con el uso parenteral de drogas, no con la inmunodepresión del SIDA. (2) Excepcionales ennuestro medio.



sión pigmentaria. Cuando aumentan losfocos de necrosis, también lo hace lainflamación vítrea. Sin tratamiento, la reti-nitis por CMV es una infección progresivay devastadora que conduce finalmente ala ceguera.

El cuadro es tan característico que laimagen oftalmoscópica es suficiente para

el diagnóstico sin necesidad de confirma-ción microbiológica.

Las lesiones pequeñas, en fases inicia-les, pueden confundirse con los exudadosalgodonosos y hemorragias de la retinopa-tía VIH, aunque las lesiones de la retinitisson más profundas y a menudo tienen unaapariencia más densa que los exudados

Figura 3. Sífilis. Retinitis luética.

Figura 4. Retinitis por CMV, antes y después del tratamiento con ganciclovir.



algodonosos. La localización ecuatorialexterna o periférica de lesiones sospecho-sas no puede confundirse con exudadosalgodonosos, imposibles anatómicamenteen esta localización. En las lesiones mayo-res, el diagnóstico diferencial se estableceprincipalmente con linfoma, coriorretinitistoxoplásmica, síndrome de necrosis reti-niana aguda y la necrosis retiniana externaprogresiva.

La principal complicación de la retinitisCMV en pacientes SIDA es el desprendi-miento de retina (DR). Antes de la TARGAse presentaba en hasta el 40% de lospacientes que sobrevivía más de un año19 yel tratamiento de elección era la vitrecto-mía vía pars plana y el taponamiento conaceite de silicona.

TRATAMIENTOHasta la introducción de la TARGA, se

consideraba que todas las retinitis porCMV debían ser tratadas y precisaban unaterapia de mantenimiento de por vida. Dis-ponemos de tres fármacos específicamen-te activos frente al CMV: ganciclovir (y suprofármaco valganciclovir), foscarnet ycidofovir, que estabilizan o mejoran la reti-nitis en el 95% de los pacientes. Un cuartomedicamento, el formivirsen, de utiliza-

ción exclusiva intraocular y probada efica-cia, suspende su fabricación en 2004 antela drástica disminución de nuevos casosde retinitis por CMV. Las pautas de trata-miento y principales efectos secundariosse detallan en las tabla 6.

A pesar de que la eficacia en la remi-sión de la retinitis y en el porcentaje dereactivaciones es equivalente tanto en laadministración intravenosa (IV) como enla intravítrea, la vía de administración deelección es la IV, debido al mayor riesgo debilateralización y de afectación extraocu-lar en el tratamiento exclusivamente intra-ocular. La terapia intravítrea está indicadaasociada a la administración intravenosaen casos de recidiva o progresión a pesardel tratamiento y como coadyuvante al tra-tamiento sistémico en casos de retinitiscon amenaza grave de la visión.

Una vez iniciado el tratamiento no seobserva respuesta prácticamente hasta el7º-10º día, e incluso en la primera semanapuede haber progresión. La disminuciónde la inflamación en la zona central de laretinitis es el primer signo de regresión,siendo el borde de avance la última zonaen cicatrizar. Antes de la existencia de laTARGA, a pesar del tratamiento de mante-nimiento, clásicamente se producía reacti-

Inducción Mantenimiento R. Adversas

Valganciclovir 900 mg/12 h/ 3 S. (oral) 900 mg/24 h (oral)

- Neutropenia- Trombopenia

Ganciclovir

IV: 5 mg/kg/12h (2-3 S.) - IV: 6 mg/kg/d (5d/S.)- IV: 10 mg/Kg/d (3d/S)

Ivit: 0,2-4 mg en 0,1 ml/2veces-S (2-3 S). Ivit: 0,2-4 mg en 0,1 ml/ S.

Implante intraocular (Vitrasert): Duración: 7-8 meses

FoscarnetIV: 90 mg/Kg/12 h. (2-3 S.) IV: 90-120 mg/Kg/d. (5 d/S). - Nefrotoxicidad

- Alteraciones delmetabolismo calcio-fósforo

IVit: 2,4 mg en 0,1 ml/ 2veces-S (2-3 S). IVit: 2,4 mg en 0,1 ml/S.

Cidofovir IV: 5 mg/Kg/S (2-3 S).IVit.: contraindicado.

IV: 5 mg/Kg/cada 2 S.IVit.: contraindicado.

- Nefrotoxicidad- Hipotonía ocular- Uveítis anterior

Tabla 6. Retinitis CMV. Tratamiento.

d: día. R.: reacciones. S: semana. IV: intravenoso. IVit: intravítreo.



vación de la retinitis en un 10% de lospacientes a los dos meses de iniciado elmantenimiento y en el 85% de los pacien-tes a los 16 meses de iniciado el mismo.Además, el período de tiempo transcurri-do hasta la siguiente reactivación se acor-taba conforme aumentaba el número dereactivaciones, lo que obligaba a asociardos antivirales intravenosos o a utilizar lasvías sistémica e intravítrea simultánea-mente.

Pero la TARGA modificó de forma sus-tancial la evolución de la retinitis porCMV20:

– El aumento del recuento de linfocitosCD4 por encima de 100 células/μl en unnúmero importante de pacientes hahecho disminuir la incidencia de retini-tis por CMV en países desarrolladoshasta el 5,6%21. A pesar de ello, la apari-ción de esta infección sigue asociada aun mayor riesgo de mortalidad22.

– En algunos pacientes con formas muyincipientes de retinitis CMV al inicio dela TARGA, se produce la resoluciónespontánea sin tratamiento específicopara el CMV.

– Las infecciones responden con pautasde tratamiento menos agresivas, y elnúmero de recurrencias es menor. Estopuede explicarse por un mejor controlde la replicación del CMV asociado a laTARGA (antes de 1996, el 28% de losCMV aislados eran resistentes al ganci-clovir, frente al 9% actual23).

– La terapia de mantenimiento puedesuspenderse en los pacientes en trata-miento con TARGA y recuento de CD4de 100 a 150 células/μl. De todosmodos, un aumento de la carga viral deVIH de estos pacientes debe ser tenidoen cuenta como factor de riesgo adicio-nal de recidiva24.

– Aparición de la uveítis por recupera-ción inmune (URI): uveítis asociada arecuperación inmunológica por laTARGA. En su forma precoz de presen-tación se produce una uveítis anteriore intermedia, pocas semanas despuésdel inicio del tratamiento, que puederemitir de forma espontánea. En susformas tardías, si no hay remisión, lo

característico son las secuelas de lainflamación crónica: sinequias poste-riores de iris, catarata, edema macularquístico, membranas epirretinianas yneovasos. La incidencia oscila entre el0,1 y el 0,8%25 entre los pacientes conSIDA y el 9,6% de pacientes estadouni-denses con recuperación inmune y reti-nitis por CMV26. En nuestro medio laincidencia es menor, lo que puede atri-buirse a la menor utilización de cidofo-vir en el tratamiento de la retinitis CMV,ya que su uso junto a la extensión reti-niana de las lesiones de retinitisCMV27,28 son los dos factores de riesgoprincipales de URI.

Con esta perspectiva, algunos autoresproponen un tratamiento de inducciónagresivo de la retinitis CMV asociado aTARGA, con un mantenimiento prolongadohasta que se estabilice la recuperacióninmune, antes de suspender el manteni-miento anti-CMV4, mientras que otros pro-ponen retrasar la TARGA hasta despuésdel tratamiento de inducción de la retini-tis, ya que aducen que disminuye el riesgode URI29.

El riesgo de desprendimiento de retinaha disminuido de forma importante desdela utilización sistemática de la TARGA30. Eltipo de desprendimiento asociado a retini-tis CMV en la etapa TARGA y el aumento desupervivencia permiten, en algunos casosseleccionados, realizar vitrectomía y tapo-namiento con gas en lugar de silicona oincluso cirugía extraescleral con cerclaje.

NECROSIS RETINIANA AGUDA YNECROSIS RETINIANA EXTERNAPROGRESIVA

La necrosis retiniana aguda (NRA) secaracteriza por la aparición de uno o másfocos de necrosis retiniana de espesortotal, de aspecto blanquecino, localizadospor fuera de las arcadas vasculares, gene-ralmente en retina periférica. Las lesionesprogresan rápidamente y confluyen en unadiseminación circunferencial. Presentasiempre vasculitis arteriolar oclusiva ypanuveítis aguda. Otras manifestacionesque apoyan el diagnóstico, pero que noson imprescindibles para el mismo, son laneuritis óptica y la escleritis.



La agudeza visual empeora rápidamen-te por la oclusión de los vasos papilares ycentrales de la retina. La atrofia retiniana,a menudo acompañada de vitreorretinopa-tía proliferativa, es un hallazgo finalcomún, generalmente asociada a hipoten-sión ocular. Suelen verse múltiples roturasretinianas en las zonas de necrosis y en el50-85% de los pacientes se presenta un DRregmatógeno, con alteración del epiteliopigmentario en los 3 meses siguientes alinicio del cuadro. En más del 75% de lospacientes la agudeza visual final es inferiora 1/10. Esta severa pérdida visual puedeocurrir también como resultado de unaneuropatía óptica isquémica entre la 2ª y 4ªsemana tras el inicio de los síntomas.

Aunque la infección es producida en lamayoría de los casos por el virus varicela-zóster (VVZ), también se han demostradocasos producidos por el virus herpes simple(VHS), CMV y virus de Epstein-Bar (VEB)31.

La necrosis retiniana externa progresi-va (NREP) es una retinopatía viral necroti-zante causada por el VVZ, descrita inicial-mente en pacientes con SIDA y alto gradode inmunodepresión (recuento de linfoci-tos CD4 inferior a 50 por µl). Más del 60%de los pacientes tienen historia previa deherpes zóster cutáneo. Estos pacientes tie-

nen además un alto riesgo de desarrollaruna encefalitis por el VVZ.

Clínicamente, la NREP se inicia por pla-cas blanquecinas de necrosis retiniana, nogranulares, dispuestas preferentemente enretina ecuatorial y periférica, aunque tam-bién pueden afectar de forma precoz al poloposterior. Se diferencia de la NRA en la afec-tación externa (profunda) de la retina, laescasa o nula afectación vascular y la míni-ma inflamación vítrea (probablemente debi-do al severo estado de inmunodepresión)(Fig. 5). En la mayoría de los casos afecta aambos ojos pero no de forma simultánea.En muy pocos días estas lesiones van con-fluyendo hasta ocupar prácticamente latotalidad de la retina. Puede asociar unaneuropatía óptica que desencadena unaatrofia óptica secundaria. La necrosis pro-gresiva se traduce en roturas retinianasmúltiples, confluentes, que conducen a unDR en la gran mayoría de los pacientes.

TratamientoEn pacientes inmunocompetentes con

NRA, el aciclovir se ha mostrado eficaz. Ladosis habitual es de 10-15 mg/kg/ 8 horas,por vía intravenosa durante 7-10 días,seguidos de 800 mg, oral, 5 veces al díadurante un mínimo de 6 a 12 semanas.

Figura 5. Necrosis retiniana externa progresiva.



En pacientes con SIDA y NRA se reco-mienda asociar al menos otro fármacoefectivo contra virus herpes (ganciclovir,foscarnet). El comienzo del tratamientointensivo en estos pacientes en un estadioprecoz no lleva necesariamente a unamejoría de la agudeza visual, pero puedeprevenir las complicaciones del sistemanervioso central, además de ser útil para laprevención de la afectación bilateral. Esnecesario un tratamiento de mantenimien-to de por vida para evitar recidivas. La aso-ciación de ganciclovir o foscarnet intraví-treos dos veces por semana durante lasprimeras semanas puede acelerar la inacti-vación de las lesiones. En los pocospacientes con respuesta adecuada al trata-miento es aconsejable realizar fotocoagu-lación precoz con láser de argón en elborde de retina sana para prevenir el des-prendimiento de retina.

En pacientes con SIDA y NREP no exis-te consenso en la pauta terapéutica deelección, aunque la utilización simultáneade varios fármacos antivirales (aciclovir,ganciclovir, foscarnet...) por diferentesvías de administración (intravenosa eintravítrea32) asociados a terapia TARGA hademostrado ser útil en algunos casos33. Nodebemos olvidar la alta tasa de recurren-cia y de afectación del ojo contralateral, loque obliga a un tratamiento de manteni-miento de por vida. Aún así, el pronósticovisual sigue siendo muy malo: hasta un65% de amaurosis al mes del diagnóstico.

En cuanto al tratamiento del DR, tantoen la NRA como en la NREP se basa en lavitrectomía y el taponamiento retinianocon aceite de silicona. Incluso, en loscasos con evolución tórpida a pesar deltratamiento adecuado, se propone realizarvitrectomía precoz (sin desprendimientode retina) utilizando una infusión de aci-clovir a dosis de 50 µg/ml durante la inter-vención, en un intento de mejorar el pro-nóstico visual. Pero, aun con un buenresultado anatómico, el pronóstico visuales muy pobre.

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

TuberculosisEl Mycobacterium tuberculosis es la causa

más frecuente, en nuestro medio, de coroi-ditis en los pacientes con infección VIH.Generalmente aparece en las primeras fasesde la enfermedad, sin grados severos deinmunodepresión. Suele presentarse comomúltiples nódulos coroideos amarillentos(granulomas inflamatorios no caseosos),generalmente en ambos ojos, en pacientescon sospecha de tuberculosis (TBC). Escaracterística la ausencia de inflamaciónintraocular. Una forma particular y exclusivaen pacientes VIH consiste en un nódulocoroideo solitario y grande (mayor de 2 diá-metros papilares). Responden al tratamien-to habitual de la tuberculosis dejando unacicatriz atrófica no pigmentada, que la dife-rencia claramente de la escara cicatricialpor toxoplasmosis34 (Fig 6).

Figura 6. Tuberculosis: coroiditis en ojo derecho, antes y después del tratamiento.



Coriorretinitis toxoplásmicaEn el SIDA la forma más frecuente es la

adquirida o resultado de una diseminaciónal ojo desde otro lugar. Suelen ser másseveras, de mayor tamaño, con menorinflamación y no asociadas a escara cica-tricial previa. Puede haber vasculitis alre-dedor de las lesiones y discreta reaccióninflamatoria en vítreo y acuoso, tantomenor cuanto mayor es el grado de inmu-nodepresión. La cicatrización da lugar auna escara amarillenta central con acúmu-los pigmentarios en el borde, similar a lasescaras cicatriciales de toxoplasmosiscongénita. Se obtiene un 80% de respuestaal tratamiento médico clásico con pirime-tamina, asociada a sulfadiacina y a ácidofolínico. Es necesario mantener un trata-miento con pirimetamina, para prevenir larecidiva, hasta que la mejoría inmunológi-ca asociada a la TARGA permita suspen-derlo (CD4 por encima de 200/µl)35. Se hadescrito un caso de uveítis por recupera-ción inmune en un paciente con infecciónVIH y coriorretinitis toxoplásmica36.

¿PREVENCIÓN HOY?Se deben realizar controles oftalmoló-

gicos a aquellos pacientes de recientediagnóstico y severa inmunodepresión(CD4 por debajo de 100células/µl), paraintentar detectar de forma precoz posiblesinfecciones retinianas oportunistas (enespecial la retinitis CMV). Desde el iniciode la TARGA, no es esperable una recupe-ración inmune antes del tercer mes, por loque hay que realizar controles oftalmológi-cos periódicos durante al menos este tiem-po o hasta confirmar un recuento de CD4por encima de 100/µl. En los pacientes conretinopatía VIH en el control oftalmológicoinicial es aconsejable una revisión mensualhasta la recuperación.

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E. Pérez-Blázquez, M.I. Redondo, T. Gracia