ตดรปถายของผยนคำาขอก

ใชเมกเยบ

ปวช. ปวส. กรายใหม กรายเกาตอเนอง (สถานศกษาเดม)

แบบคำ�ขอกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอก�รศกษ�

ประจำ�ปก�รศกษ� 2558วทย�ลยอ�ชวศกษ�เชยงใหม

โปรดกรอกขอความดวยตวบรรจงหรอพมพ

1. ชอ นาย /นาง/ นางสาว............ ........................ .........................วน / เดอน / ปเกด.........................................อาย.....................ป สญชาต..................................เชอชาต.................................เลขทบตรประจำาตวประชาชน............................................................

นกเรยน / นกศกษาระดบ.........................................................ชนปท..................ประเภทวชา......................................................

คะแนนเฉลยสะสม............รหสประจำาตวนกเรยน / นกศกษา..........................ชออาจารยทปรกษา .............................................2. ภมลำาเนา เลขท....................หมท................ตรอก/ซอย............................................ถนน............................................................

ตำาบล / แขวง................................................อำาเภอ / เขต..............................................จงหวด....................................................

รหสไปรษณย....................................................... โทรศพท..........................................................................................................

3. ทอยปจจบน เลขท........................หมท....................ตรอก/ซอย...........................................ถนน................................................

ตำาบล / แขวง................................................อำาเภอ / เขต.................................................จงหวด..................................................

รหสไปรษณย...............................................................

โทรศพท......... ........................................................................................

4. จบการศกษาขนสงสดระดบ......................................................................สาขา............................................................................

สถานศกษา................................................................................................................ปการศกษา...................................................

5. เคยไดรบทนการศกษา

กยศ. 101-1

ปก�รศกษ� ประเภท ชอทนก�รศกษ� จำ�นวนเงน

ไมเคยไดรบทนการศกษา6. เคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาครง

ทปก�รศกษ�

ระดบก�รศกษ� ชนปท

สถ�นศกษ� วงเงนก

ไมเคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

7. บดาขาพเจาชอ......................................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตย อาย.........................ป เลขทบตรประจำาตวประชาชน.......................................................................................................

จบการศกษาขนสงสด........................................ ......... จากสถานศกษา........................................................................................

อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตำาแหนง.........................................................................................................

หนาท................................................................................................................................................................

คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน

ลกษณะสนคา....................................................................................................................................................

กยศ. 101-2

รบจาง (ระบงานใหชดเจน)..................................................................................................................................

เกษตร ประเภท....................................................................................................................................................

โดย เปนเจาของทดน รวม.....................ไร เชาทรวม..................................ไร

รายไดปละ......................................................บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท..........................หมท...........................ตรอก/

ซอย.........................................ถนน.........................................

ตำาบล / แขวง....................................................อำาเภอ / เขต.................................................จงหวด..............................................

รหสไปรษณย............................................................

โทรศพท......... ...........................................................................................

7. มารดาขาพเจาชอ....................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตย อาย...............................ป เลขทบตรประจำาตวประชาชน..........................................................................

จบการศกษาขนสงสด..................................... ......... จากสถานศกษา.........................................................................

อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตำาแหนง.........................................................................................................

หนาท................................................................................................................................................................

คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน

ลกษณะสนคา....................................................................................................................................................

รบจาง (ระบงานใหชดเจน)................................................................................................................................

เกษตร ประเภท...................................................................................................................................................

โดย เปนเจาของทดน รวม.........................................ไร เชาทรวม...............................................ไร

รายไดปละ..................................................................................บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท..........................หมท....................ตรอก/ซอย............................................ถนน.............................................

ตำาบล / แขวง.................................................อำาเภอ / เขต................................................จงหวด..................................................

รหสไปรษณย...........................................................

โทรศพท......... ............................................................................................

9. สถานภาพสมรสของบดามารดาอยดวยกน หยา แยกกนอยตาม

อาชพอน ๆ

ระบ.........................................................................................................................................................................

10. พนองรวมบดามารดา รวมผขอกยมม..................คน ชาย................คน หญง...................คน ขาพเจาเปนคนท...........................

มพนองกำาลงศกษาอยรวม....................................คน คอคนท เพศ อาย ชนป สถานศกษา

11. พนอง ประกอบอาชพแลวรวม....................................คน คอ

กยศ. 101-3

คนท

เพศ อาย วฒการศกษา

สถานททำางาน รายไดเดอนละ

12. คสมรสขาพเจา (ถาม) ชอ.................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตย อาย............................ป เลขทบตรประจำาตวประชาชน....................................................................................................................................................

จบการศกษาขนสงสด................................................................. จากสถานศกษา.....................................................................

อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตำาแหนง........................................................................................................

หนาท.............................................................................................................................................................

คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน

ลกษณะสนคา................................................................................................................................................

รบจาง (ระบงานใหชดเจน)................................................................................................................................

เกษตร ประเภท...................................................................................................................................................

โดย เปนเจาของทดน รวม..................................ไร เชาทรวม.............................................ไร

รายไดปละ.........................................................บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท ....................... หมท ................ ตรอก/ซอย.......................................ถนน...................................................

ตำาบล/แขวง...................................................อำาเภอ/

เขต........................................จงหวด.............................................................

รหสไปรษณย.....................................................โทรศพท.............................................................................................................13. ขาพเจาไดรบคาใชจายเดอนละ.................................. .................................................................................................................

14. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก...................................................................................................................................

เลขทบตรประจำาตวประชาชน......................................................................................................................................................

มความสมพนธกบขาพเจาโดยเปน..............................................................................................................................................

15. ผปกครอง (กรณทไมใชบดา มารดา หรอพนองรวมบดา มารดา หรอ คสมรส)

ชอ........................................................ สกล..............................................เกยวของกบขาพเจาโดยเปน......................................

เลขทบตรประจำาตวประชาชน........................................................................................................................................................

จบการศกษาขนสงสด.................................................................. จากสถานศกษา........................................................................

อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตำาแหนง.....................................................................................................

หนาท.............................................................................................................................................................

คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน

ลกษณะสนคา....................................................................................................................................................

กยศ. 101-4

รบจาง (ระบงานใหชดเจน)................................................................................................................................

เกษตร ประเภท...............................................................................................................................................

โดย เปนเจาของทดน รวม..............................ไร เชาทรวม...............................................ไร

รายไดปละ...........................................................บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท ..................... หมท ................... ตรอก/ซอย.....................................ถนน...................................................

ตำาบล/แขวง....................................................อำาเภอ/

เขต........................................จงหวด............................................................

รหสไปรษณย..............................................................โทรศพท....................................................................................................16. ขาพเจากมความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ดงน16.1 เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศกษา ไดแก คาเลาเรยนและคาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา* หนวย : บาท

ภาคเรยนท 1

ภาคเรยนท 2

ภาคเรยนท 3

รวม

16.1.1 คาเลาเรยนตามทสถานศกษาเรยกเกบ16.2.1 คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษาตามทสถานศกษาเรยกเกบ

16.2 เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรยน / นกศกษา ไดแก คาครองชพ (คาทพกและคาใชจายสวนตว) โดยใหกตามวงเงนทกำาหนดไว ในแตละรายและในแตระดบการศกษา*

16.2.1 คาครองชพ เดอนละ………………....บาท เปนเวลา..................................... เดอน 16.1 และ 16.2

รวมเปนเงนทงสน (บาท)

หากขาพเจาไดรบการพจารณาใหกยมเงนเพอการศกษา ขาพเจามความประสงคเบกจายจาก ธนาคารกรงไทย จำากด (มหาชน)

สาขา.................................................... จงหวด............................................................................

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมน ขาพเจาไดแนบเอกสารตาง ๆ เพอประกอบการพจารณาแลว จำานวน...................................................รายการ

ลงชอ...................................................................(...........................................................................)

วนท...............เดอน...............................พ.ศ. ...............

หนงสอรบรองร�ยไดของครอบครวผก

วนท…….เดอน……………..….พ.ศ………...

ขาพเจา…………………………………………………ตำาแหนง………………..……………………

สถานททำางาน…………………………………………………………………..…..เลขท หม……… ท………...ตรอก/ซอย……..………..ถนน………………………..…………

ตำาบล/แขวง………………………………….อำาเภอ/เขต………………จงหวด………….…………รหสไปรษณย…………….โทรศพท……………………......

ขอรบรองวา บดาของ…………………………………..………………. ถงแกกรรม ยงมชวตอยประกอบอาชพ สถานท………………………………ทำางาน…………………….……………………….............

เลขท หมท ตรอก……… ………… /ซอย………..…………ถนน………………...ตำาบล/

แขวง……….…………….อำาเภอ/

เขต……………..…….……..จงหวด…………………………….รหสไปรษณย……………..…….……..โทรศพท มรายไดป……………………………ละ…………………….บาท

มารดาของ…………………………………………………. ถงแกกรรม ยงมชวตอยประกอบอาชพ สถานท………………………………ทำางาน…………………….……………………….............

*ต�มทระบไวในประก�ศคณะกรรมก�รกองทนเงนใหกยมเพอก�รศกษ� เรองกำ�หนดขอบเขตก�รใหกยมเงนเพอก�รศกษ�ประจำ�ปก�รศกษ�นน ๆ

กยศ.

เลขท หมท ตรอก……… ………… /ซอย ถนน……………… …………….……...ตำาบล/

แขวง……….…………….อำาเภอ/

เขต………….……….……..จงหวด…………..………….…….รหสไปรษณย…………………………..โทรศพท………………………….มรายไดปละ…………………….บาท

ผปกครอง (ทมใชบดา – มารดา) ของ………………………………… ถงแกกรรม ยงมชวตอยประกอบอาชพ สถานท………………………………ทำางาน…………………….……………………….............

เลขท หมท ตรอก……… ………… /ซอย……….……ถนน……………………...ตำาบล/

แขวง……….…………….อำาเภอ/เขต………….…………..จงหวด…………..…………….รหสไปรษณย……………..โทรศพท………………………….มรายไดปละ…………………….บาท

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ………………….……………… ( …………………………… )ตำาแหนง……………….………………

หมายเหต : การรบรองสถานภาพของครอบครวใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง1. ขาราชการระดบ 5 ขนไป หรอตำาแหนงเทยบเทา หากรบราชการทหารหรอตำารวจตองมยศ

ตงแต พนตรขนไป2. ผบรหารสถาบนการศกษา หรอ3. ผปกครองทองถนระดบผใหญบานขนไป สำ�หรบผทดำ�รงตำ�แหนงนอกเหนอจ�กทกล�วข�งตน เชน พนกง�นรฐวส�หกจ น�ยกเทศมนตร เปนตน ไมส�ม�รถรบรองได*** ผรบรองสถ�นภ�พครอบครวตองแนบสำ�เน�บตรประจำ�ตวข�ร�ชก�ร (พรอมลงน�ม

รบรองสำ�เน�ดวยล�ยมอเจ�ของบตร)

และตองกรอกขอคว�มทงหมดโดยล�ยมอของผรบรองร�ยได***

ภ�พถ�ยบ�นนกศกษ�ผขอกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอก�รศกษ� (ถ�ยไมเกน 6 เดอน)

ภ�พท 1 ภ�พถ�ยหน�บ�นเหนป�ยเลขทบ�น พรอมครอบครวของผก

ภ�พท 2 ภ�พถ�ยภ�ยในบ�นของผก

ขอรบรองวาเปนแผนทแสดงทตงบานพกของ(นาย/นางสาว).................................................................................จรง

(ลงชอ) ........................................................ผรบรอง (ผใหญบาน / กำานน / ขาราชการระดบ 5 ขนไป)

(............................................................................)

วนท ........... เดอน...............................พ.ศ. ............. (แนบสำ�เน�บตรผใหญ/กำ�นน/ข�ร�ชก�รหรอบตรประจำ�ตวพรอมกบ

หนงสอสำ�คญแสดงหลกฐ�นก�รเปนผใหญบ�น/กำ�นน)

แผนทบ�น (ทชดเจนและเข�ใจง�ย)

หม�ยเหต เพอความสะดวกในการตรวจสอบ ตองแสดงสถานทราชการ วด สถานทสำาคญ ซงทราบกนโดยทวไป อางองพรอมแจงระยะหางของแตละสถานท ขอรบรองวาเปนแผนทแสดงทตงบานพกของ(นาย/นางสาว)...............

......................................................................จรง

เหนอ

ตะวนออก

ใต

ตะวนตก

(ลงชอ) ...........................................................................ผรบรอง (ผใหญบาน / กำานน / ขาราชการระดบ 5 ขนไป)

(..................................................................................) วนท .............. เดอน................................พ.ศ. .............

หนงสอแสดงคว�มคดเหนของอ�จ�รยแนะแนว/อ�จ�รยทปรกษ�

วนท………..…เดอน….…………..………..พ.ศ…………….

ขาพเจา……………………………………………………………………ตำาแหนง…….………………………………………………ทำาการสอนประจำาชน/ภาควชา/สาขา…………………………………………………………………………………………………………….คณะ สถานททำาการ………………………………………………………สอน……………………………………………………………………เปนอาจารยทปรกษาของ…………………….…………………………………………………………………………………………………….นกเรยน/นกศกษา ชนปท ภาควชา…………… /สาขาวชา………………………………………………………………………………………คณะ สถานททำาการ…………………………………………สอน………………………………………..……………………………………….

ความเหนของอาจารยแนะแนว/อาจารยทปรกษา..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………

กยศ. 103

.................................................................................................................

......................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอ……………………………………………………

( ……………………..………………………….. )ตำาแหนง……………………….………………

……..…