長照機構中個案的獨立自主訓練以及物理治療師的角色

花蓮慈濟醫院復健科

陳家慶

老人福利機構 (花蓮縣政府社會處) 一、長期照顧機構：分為下列三種類型： （一）長期照護型：以罹患長期慢性病，且需要醫護服務之老人為照顧對象。 （二）養護型：以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導管護理服務需求之老人為照顧對象。 （三）失智照顧型：以神經科、精神科等專科醫師診斷為失智症中度以上、具行動能力，且需受照顧之老人為照顧對象。 二、安養機構：以需他人照顧或無扶養義務親屬或扶養義務親屬無扶養能力，且日常生活能自理之老人為照顧對象。 三、其他老人福利機構：提供老人其他福利服務。

長照機構(依據政府老人福利機構設置標準)

1. 長期照護型

2. 養護型

3. 失智照顧型

• 護理之家:崇恩(呼吸器、鼻胃管、尿管)

• 養護中心:

• 安養機構:

• 其他:東區老人之家，花蓮榮家，…

四家與本院復健科簽約，計172床 約60-70位失能者接受每周2次每次約2.5小時復健活動 以其中一家為例分享。

長照機構的現實面

硬體 • 不是醫院 • 環境空間 • 復健設備 • 營運成本 軟體 • 照服員人力有限 • 個案族群特性:失智者，衰弱失能者，多重共病

老人，”老”老人

• …..

現行台灣長期照護機構的挑戰與困難—收案(有教)無類

• 各類型個案全包-不分級材(等級與類別)的融合班。

• 不同慢性病(共病症)、失智、肌少症、衰弱症、老年症候群、跌倒問題，….. 所帶給老年人的衝擊與威脅影響生活品質，生活功能，生存能力。

• 個案多元(不同背景)的社會人口學與流行病學

• 個案的自我健康意識

機構存在的現況與挑戰

• 在機構或護理之家住民多半因為有認知功能缺損與日常生活功能障礙，呈現低度的身體活動，因為各種活動參與度低，坐、臥式時間長身體活動功能容易衰退(只要生個病、住個院)，甚至因此臥床。

• 持續的身體活動或更積極的介入措施，才能維持其功能不繼續惡化。（郭、王、吳，2015；Frändin et al., 2016）

• 挑戰:長期照護機構礙於有限的人力與資源，照顧的理念多半以提供基本照顧與維護安全為優先，對改善機構住民的身體活動功能較有限。

以下3種功能喪失程度作為長期照顧需求評估

1.工具性日常生活:做家事、清洗、烹飪、洗衣、購物、理財、室外行動等項目。

2.基本日常生活功能:進食、移位、移動能力、穿衣、洗澡、上廁所等。

3. 心智功能(失智或腦部認知功能退化)。

日常生活活動功能量表(ADL) –巴氏量表

活動能力與入住機構一般概念

• 社區

• 居家

• 機構

ADL

健康

活動功能失能

mobility disability

IADL

社區

居家

機構

獨立自主--生活功能

• 生活功能(Brthel Index, BI)

• 工具型日常生活功能(IADL)

• 活動能力(physical mobility)

活動能力(活動能) (physical mobility) ?

體適能

• 所謂體適能是指在日常生活中身體適應生活、工作及環境的綜合能力，生活需求與生活品質。

• 可以說個人在工作之餘，還有餘力從事休閒運動或應付突發狀況的緊急能力而不會輕易產生疲勞或力不從心的感覺 ，包括心肺適能、肌力、肌耐力、柔軟性與身體組成（體脂肪）等五大要素；

老人功能性體適能 （Senior Fitness Test, SFT）

• Jones and Rikli (2005) 指出一些一般性的活動目標（如個人自我照料、購物、家務、園藝、旅遊），要先掌握某些運動功能（如走路、爬樓梯、抬東西、從椅子站立起來、抬舉 / 延伸、彎曲 / 跪下、慢跑 / 跑步）才能做得到；

• 這些運動功能的維持也需要具備某些體適能要素（心肺耐力、肌力 / 肌耐力、柔軟度、及活動能力：平衡、協調、速度 / 敏捷性、瞬發力)。

• Rikli & Jones (2001)提供了六種針對老人所設計的體適能，包括上下肢肌肉強度(lower and-upper-body muscular strength)、有氧耐力(aerobic endurance)、上下肢柔軟度(lower-and-upper-body fl exibility)、敏捷/動態平衡(agility/dynamic balance)

• 了解長者身體耗損及功性限制而影響其參與日常活動及從事休閒活動之能力。

活動能力與體適能的差別

如何看身體身體活動能力或功能情況

項目 老人體適能 身體活動能

上肢肌力 手臂舉重物彎曲伸直30秒 算次數

握力

下肢肌力 做到站在坐下30秒 坐到站5次的時間

平衡功能 2.44公尺(8英尺)起身來回走

3公尺起身來回走 單腳站 FR

柔軟度 坐姿向前伸 back scratch tests

坐姿向前伸 LE: sit to reach UE: scratch

體能活動表現

老人活動量表 簡短體能活動量表

走路能力 走路速度(10公尺)

心肺耐力 6分鐘走路距離 兩分鐘交替踏步

臨床應用 較健康長者 亞健康、衰弱(前期)長者 活動失能(前期)長者

身體活動能力或功能(physical mobility/ function)

1. 什麼是基本身體功能動作/活動能力(basic physical mobility and function):

• 肌力+關節活動度(I)ADL所需=活動能

翻身、躺到坐、坐姿平衡穩定(靜、動態)、坐到站、轉位、站姿平衡穩定(靜、動態)、走路能力，雙手操作取物… 等等。

2. 進階身體功能動作(advanced physical mobility and function):

• 敏捷度(速度)、協調性、柔軟度、體耐力。

身體活動能力的重要性

• 國內外研究:身體活動能力表現和老年人的衰弱(frailty)、失能(disability)、跌倒、入住機構及日常生活獨立有顯著相關或可為其重要預測因子。

• 了解老人在不同年齡層的各項身體活動能力表現對於日後進行健康照護相關策略擬定，抗衰弱與延緩失能，降低跌倒機率不僅有其重要性也具參考價值。

漸進式的失能階層

• 活動能力的失能(mobility disability)

1.獨立走完400公尺(15分) 800公尺(20分)0.6m/s=22 分

2.爬一層樓梯

3.做粗重家事

• 工具性日常生活失能

(IADL)

• 基本日常生活失能(ADL, BI)

ADL

健康

活動功能失能

mobility disability

IADL

身體機能與功能老化的外在表現-活動能力的下降

ADL 能力的獨立性建立在一

定程度的活動能之下

保有或強化活動能的基礎

• 肌力

• 關節活動度

• 功能導向任務

物理治療師的角色維持或提升被照顧者(個案住民)的”能力”

• 用甚麼去定位能力表現(outcome performance)?

• 對象: 只有被照顧者(能力)? 認知功能

• 活動能力(physical mobility)? ADL/IADL?

• 照顧者照顧技巧(省力)?

理想的境地

• 機構住民的身體若還能施力，他自己能做的事便鼓勵他做，不能做的事:

1. 嘗試設計活動運動方式來訓練(提升活動能)或藉由其他方式(輔具協助)

2. 由照顧服務員或照顧者幫忙。

失用症候群(disuse syndrome)

• 照顧服務員會依照被照顧者的身體機能、精神狀態，提供其所需要的照顧，但是，如果被照顧者還有殘存的能力，還有能夠自己完成的事情，也有想要去做的意願，照顧服務員卻將所有大小事都幫被照顧者做得好好的話，反而會導致被照顧者的身體機能、精神狀態低下。

PT在長照機構角色

照服員

輔具或環境調整

ADL

輔具

mobility

time

deadline

Function independent

求生存的本能、求生活的動機(力)、追求更多的生活品質與尊嚴

1. 個案: ｢能｣識感 ←→ 病識感

2. 有學習的意識(獨立的動機)，引導他們以能力回復為目標，提升長輩的日常生活活動能力(ADL)與工具性日常生活活動能力(IADL)，增加自立生活的可能性。

3. 有生活品質與尊嚴

理想狀況

照 顧 者 負 擔

被照顧者能力

抗衰弱與預防及延緩失能

• As maintaining mobility function healthy (well-being) as possible

• As independence as possible

社區

居家

機構

ADL/IADL

輔具、設備 環境改造

物理治療師的角度

物理治療師在機構中看住民個案的能力

一. 認知意識

二. 活動能力:床邊活動(翻身)，坐起來，坐站，平衡等…走路能力

三. 日常生活功能(ADL):

四. 工具型生活功能(IADL):

五. 生活品質 • 這些能力的基本元件:關節活動度(柔軟度) 、肌力 、平衡、心肺耐力

臥床，坐輪椅

輕中度(可配合或可互動)

主動性功能導向 運動(肌力訓練) (自立支援原則)

初評 認知功能 認知程度的等級

被動式活動(關節運動 擺位，強迫療法)

動作功能評估

差或無法配合

照顧者或家屬衛教 與併發症預防(跌倒)

輔具與環境

能力 程度

活動動作功能表現(床邊、坐站、走路、平衡能力;ADL)

站姿30% (12-14kg)

在輕度攙扶或監督陪同下利用適當助行器在仍可移動或行走 (自己可以坐站或稍微扶抓)

坐姿50% (8-10 kg)

以坐輪椅為主 中量(含)以下協助扶持下可坐站 撐扶下可走短距離(5公尺)

臥姿20% (4-6 kg)

輪椅或臥床狀態 大量協助下方可坐站或無法坐站

失智程度 活動動作功能表現(床邊、坐站、走路、平衡能力;ADL)

輕度失智 MMSE

物理治療師的角色

• 有如小學生的老師(輕中度失能、智)；嬰兒的保母(重度)

• 幼兒園-幼稚園-小學生的老師:安排每天生活行事曆(daily schedule)

• 動靜皆須

• 製造機會:中、輕度失能、智

• 被動角色:中、輕度失能、智

• 主動角色:重度失能、智

機構-有教無類，治療師-因材施教

• 輕、中度失能(智)長者復健方式:(幼稚園或小一、二的老師)

• 中、重度失(能)智長者復健方式:嬰兒(學齡前幼兒)的保母

幼兒保母-幼稚園老師 -小學老師

• 蜻蜓點水+心血來潮; 循序漸進+日積月累

• 活動能力與生活功能 作分項拆解

• 生活功能項目事務 作結構式的安排

• 不同時空 不同任務 創造情境

• 可以站著做 就減少坐著做

• 可以動態做就不要靜態做

活動設計的原則-因材施教

• 失智長者的能力:認知理解的能力與活動(行動)的能力

• 考量老人身體功能的限制及活動能力，設計適當的治療性或預防性的活動。

• 適當的輔具介入

• 環境硬體的設備與空間大小(居家環境與活動中心、護理之家、機構)。

• 考量吸引老人的興趣、注意或娛樂休閒以達到育教於樂的效果

每周一 和四 下午 機構復健

1.個別性運動指導結合任務或功能導向(單一家教)

2.團體性的活動運動介入

失能、智者的活動(運動) 安排

• 為運動而動

• 為(遊戲)目的而動

• 為生活而動 (能自己做盡量自己做)

為娛樂而運(活)動

為健康 而運動

為活動運動

盡量維持個案活動力而運動

減少照顧者負擔而運動

失智症與照顧者的關係

時間

小學生 的老師

幼稚園的老師

嬰幼兒的保母

失智症程度

壓力負荷線

失智症的身體功能活動線

以ADL為基礎的任務功能為導向

以ADL(BI)項目為導向教材:

• 設計簡單實用功能任務:下肢坐到站與轉位，平衡;上肢-任務操作、擰毛巾 、倒水。

坐站與轉位

短距離 跨步 轉位

非功能導向任務:合併娛樂性活動的關節活動度與肌力訓練

臥床(躺姿)

初評 認知功能

擺位、被動關節運動，功能導向 結合強迫療法，自然本能反應法則

動作功能評估

差或無法配合

照顧者或家屬衛教 與併發症預防

輪椅(坐姿) 站姿

盡量減少患者併發症的發生與減輕照顧者照顧上的負擔

復健運動方式(機構或治療室)

• “逛夜市”觀念：巡迴式運動訓練課程(circuit-class training)，例如:

1. 主動性與被動性(手或腳)電動腳踏車 (座式或直立式)

2. 上、下肢肌力訓練器

3. 電、熱療區

4. 跑步機

5. 上肢操作與簡單認知、益智

簡易上下肢關節運動

手腳腳踏車

電熱療區

走路(跑步機，平行

桿)

上肢操作與簡單認知

復健活動運動重點

• 保持關節活動度、防止關節孿縮

• 肌肉肌力與柔軟度，減緩肌肉萎縮

• 盡量維持長者每日例行的功能性動作

• 強迫性擺位:特別是和坐與站有關的姿勢

• 盡量保持身體功能與體耐力….

• 配合感覺(官)性刺激促進腦部警醒學

活動=活著+盡量動+輔具+安全環境

• 生活即是復健(活動運動生活化) • 運動活動日常生活化:細(靈巧性)動作與粗(動作

功能)動作 • 老人日常生活的獨立能力（包含進食、穿衣、

洗澡、如廁、走路）、工具性日常生活能力（如：烹飪、購物、家務）

• 方式:自己到家務的活動、走入社會(社區)，人際(團體)互動等，以達到身、心理健康與社會、心靈健康的最佳方式。

• 活動運動:一天多次、一次不太久維持身體獨立功能

• 運動體能促進:安全性、大眾化、規律性中存在不規則

老虐 ?

自立

雇主成本

輔具 設備

T is M

現實挑戰 天平的兩端

約束 保護

品質 尊嚴

長照機構個案的物理治療介入重點

一、讓個案從自己daily schedule中，完成做他還能做的事。

二、 與個案或工作人員一起討論哪些無法完成，哪些仍可獨立。無法完成可否藉由訓練來達成。

三、 協助個案達成生活功能所可完成或想做的事。

四、 從與個案的溝通交流之中，找到他在機構中他的興趣、想法、生活目標以提高他的生活品質。

運用結合自立支援概念(林金立)

• 以提供自立支援照顧來說，與被照顧者一起思考「該怎麼做才能讓他做自己想做的事，過自己想過的生活，滿足他的需求」是一件非常重要的事。

• 需要被照顧的人既能維持身體機能與精神狀態，也能過上自己想過的獨立自主生活，這樣子的照顧觀念與方式便能稱作是「自立支援」（介護の精神と社会，2014）。

照顧者是一位 老師

• 因材施教，因能而療的老師

• 教材設計加點變化老師

• 讓個案「復健生活化，生活復健化」就是讓個案盡量維持能力的最好方式之一。

能力回復(POWER Rehabilitation)

• 林金立執行長2010 年購入了能力回復(power rehabilitation)設備，並運用它為被照顧者進行能力回復復健，希望藉此改善被照顧者的身心功能。(林金立、余彥儒。 長期照護雜誌21 (1) 2017)

• 能力回復復健」原文是「POWER rehabilitation」，其中「POWER」並非指「力量」，實為Produce Outcome Worthwhile for the Elderly Rehabilitation之簡稱，意涵這種復健方法是針對高齡者並使之活動力上升的意思，另一個意涵是指物理學中的「功率」，也就是做事的「效率」；並非肌力強化訓練，而是藉由器材達成輕負荷的運動計畫，對心臟的負荷比「入浴」還輕。

能力回復復健(POWER Rehabilitation)

• 「能力回復復健」:由日本老年醫學專家與專業復健醫療群針對老化容易退化的肌肉群，作活化所開發的輔助復健運動方法。

• 這種復健方法主要是針對高齡者，讓需要復健或虛弱的高齡者甚至其他疾病的患者訓練後使之活動力上升，回復因老化或器質性傷害造成的活動力低下，提升日常活動功能、自立性與其生活品質。

「能力回復復健」是針對老化的復健

1. 低負荷的運動訓練，是特別針對高齡者容易老化的肌群與動作而設計，與一般的運動模式不同。

2. 「自我行動改變」的復健運動

• 藉由身體動作、體力與認知的改善，重拾自信，進而改善憂鬱等心理層面。。

• De-conditioning Reconditioning

• 訓練內容乃是將高齡者特別需要加強訓練的動作歸納為6種形式，分別由6 台機器（水平腿部推蹬機、腿部伸展屈腿機、臀部外展內收機、軀幹伸展彎曲機、坐姿划船機、胸部推舉機）協助達到重新啟動因衰老而不活化的肌肉群，並藉由訓練的韻律，提升患者動作的協調性。

(1)高齡失能：「能力回復復健」可協助因年齡或缺乏運動之長者重拾動作能力。

• 虛弱（衰老）症候群（Frailty syndrome)

• 老化症候群：大小便失禁、疼痛、睡眠障礙、多重共病以致機能衰退。

(2)腦中風:「能力回復復健」 能誘發動作，活化肌肉運動，改善肌肉張力。

(3)巴金森症: 伴隨「能力回復復健」能產生大量的多巴胺，減少行動僵直。

(4)失智症: 增加乙醯膽鹼分泌，增進認知功能 。

(5)憂鬱症: 提升腦內嗎啡、血清張力素、正腎上腺素等物質，降低憂鬱症狀。

(6)其他: 跌倒、人工關節置換術後、退化性關節炎。

肩胛骨周圍再活化

背肌再活化

骨盆周圍再活化

下肢肌肉再活化

訓練頻率每週2 次、每次約1 小時、為期共約3 個月。

感恩指教 大家討論