如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生

黃 純 德 齒學博士

高雄醫學大學口腔醫學院

口腔衛生學系教授

特殊需求者牙科及

兒童牙科主治醫師

E-mail : shuntehuang@gmail.com

Tel: 07-121101#2272

日期：103年07月27日（星期日）

時間：13:00-15:00

地點：ABC 牙醫聯盟13樓

主辦單位：高雄醫學大學附設醫院特殊需求者牙科

台灣身心障礙者口腔醫學會

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mailto:shuntehuang@gmail.com

如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生

一、咀嚼吞嚥功能及誤嚥的發生機制

二、咀嚼相關肌群的功能訓練

三、吞嚥相關肌群的功能訓練

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一、咀嚼吞嚥功能及誤嚥的發生機制

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正常吞嚥之重要步驟 A. 嘴唇緊閉：如此才能在食物入口後好好的咀嚼以及

吞嚥。 B. 臉部肌肉(buccinators)和舌頭配合:

將咀嚼中的食物推回牙齒上，使食物不至於殘留在牙齦和臉頰間。

C. 吞嚥前縮小口腔空間: 形成一個管道（chute）以利食團順利往後送。 舌頭除將食物和唾液混合形成食團， 在吞嚥前會向上頂住硬顎， 舌頭中央溝下沉，使食團順此溝向後移動。 部分軟顎（tensor veli palatini）配合向下

（depression），整個口腔空間縮小，形成一個管道， 食團於此受控的情形下經由此管道向後送。

注意：此管道的形成很重要，需要舌頭肌肉以及軟顎一起工作，管道的形成不良尤其不利於吞液體的東西，在控制不良下進咽喉是很容易嗆到的。

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正常吞嚥之重要步驟 D. 食團向後移，碰到後軟顎及咽壁便啟動吞嚥。吞嚥中部分軟顎（levator veli palatini）會關閉鼻咽口，以免食物嗆進鼻腔。

E. hyoid bone被帶向上向前移動: 吞嚥啟動後hyoid bone 會因舌頭的動作及pharyngeal constrictors 用力，被帶向上向前移動，使得喉管（larynx）變窄，幫忙保護呼吸道。

F. epiglottis 下降把呼吸道蓋住:避免食物進氣管。食物經由咽喉部肌肉的推送及配合食道cricopharyngeus 的放鬆，便能順利將食物送達胃。

（來源：Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders P.22.23）

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吞嚥的雛形(Model)

過程雛形(Process Model)

咀嚼中的食糰依序到達喉頭蓋(Epiglottis)時會引發吞嚥反射

Stage Ⅰ Transport

Processing StageⅡ transport

pharyngeal esophageal

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咀嚼與吞嚥(日齒大菊谷武教授提供)

捕食 Stage Ⅱ 移送

Stage Ⅰ 移送 吞嚥 7

導致咀嚼吞嚥障礙的要因

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感覺運動體驗不足

精神(智能) 發育遲緩 機能(運動) 發育遲緩

不良的飲食環境 攝食姿勢 食物內容、型態 攝食器具 照護方法

型態發育不平衡 相關肌群的不協調運動

攝食機能障礙

中樞神經 類障礙

（過敏與麻木）

組織結構性咀嚼障礙

咀嚼器官的缺損而引起的咀嚼障礙

牙歯的喪失

舌組織因病變切除而導致的缺損

上下顎因病變切除而導致的缺損

軟口蓋、鼻咽腔等手術切除

其他

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運動障礙性咀嚼障礙

咀嚼相關的神經或肌肉病變所引起的咀嚼障礙

腦血管障礙或病變

神經變性疾病

肌肉萎縮等疾病

其他

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二、咀嚼相關肌群的功能訓練

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咀嚼吞嚥障礙的運動訓練部分

口腔期：嘴唇、舌頭、下頷的運動。手法包括有噘嘴、吹氣、吐舌、用舌頭抵住臉頰、把嘴巴張到最大然後放鬆。

咽部期：主要是加強喉部上提及氣道的保護。手法包括有深吸氣之後， 用不同的音調發「啊」的音，腹式呼吸，讀詩或唱歌，雙手向下出力抵住桌面並且一邊發「啊」的音。

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咀嚼器官與吞嚥器官是一體的，訓練時必須兩者一併進行

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咀嚼吞嚥輕度及中度障礙者 可自行自我訓練者

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1.口腔準備期及口腔期

原因: 因口腔器官缺損或口腔動作不靈活所導致 症狀：

嘴唇閉鎖不全 病人嘴巴無法緊閉， 導致食物直接流出來或容易流口水；

咀嚼器官功能不全 咀嚼困難， 食物從口鼻流出， 無法形成食糜或形成食糜時間過長等現象； 食物常含於口中無法咀嚼食物， 唾液不足無法形成食糜，

舌頭運作功能不全: 動作不靈活，食物常落在不適當位置。

治療方法及頻率 A.目的：針對口腔肌肉力量不足者，加強肌肉力量及口腔動作協調。 B.方法：運動方法包括：嘴唇、臉部、舌頭等運動。 C.頻率：每個動作每次做5-10秒，重覆5遍，每天做4次，可由病人自行執行或家屬協助執行。

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口腔運動訓練：OME s (Oro-muscular exercises) (x/day, x/each, use a mirror)

A.臉部運動 B.嘴部運動 C.舌部運動

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A.臉部運動 (1)按摩臉(面頰、上額、下巴、鼻子)直到溫熱。可用一條熱毛巾或手。

(2)將臉向前嘟起、再向外拉開笑，重覆做。用到最大的拉張幅度。 (3)用手將雙頰向後拉，同時將嘴向前嘟。 (4)用手將雙頰向前推，同時笑，抗衡相反方向的阻力。 (5)將嘴閉起來，由一邊挪向另一邊，挪動下頷 (6)將雙頰向內吸，然後放鬆。 (7)將雙頰鼓氣，持續5秒鐘，然後吐氣放出。 (8)雙頰鼓氣，嘴巴閉合，將氣由一邊送到另一邊，不可將氣洩出。 (9)將雙眼閉起來用力擠，然後睜大。 (10)閉單眼，輪替。 (11)擠鼻子，持續5秒。 (12)如果臉有一邊受損，用手將正常強的一邊面頰向下拉，同時試著用

力擠臉部肌肉。

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B.嘴部運動

(1)將雙唇閉緊，互相壓緊。 (2)將嘴張大，同時試著將嘴嘟成”O”狀，不可閉緊，停住、放鬆。

(3)吹口哨。 (4)用一根小吸管吹，然後吸回空氣。 (5)重複地說”pa, pa, pa……”，快且清楚。 (6)鈕扣運動─用3枚不同大小的鈕扣，每個鈕扣用線綁著

─將最大的鈕扣，放在唇後牙前，輕輕的將綁在鈕扣上的現拉著，將嘴唇閉緊，以防鈕扣會自口中掉出。如此再試第2大的，再試最小的。 18

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C.舌部運動

(1)用一塊潤濕的紗布，包裹住舌尖，然後小心溫和的向外拉。 (2)將裹了紗布的舌頭，溫和的向左、右、上、下拉動。 (3)嘴張開、將舌頭伸出，保持在中間，持續5秒。 (4)將舌頭向嘴外伸，左右緩慢移動，慢慢加快速度，確定每次

舌頭定碰到每一邊的嘴角。 (5)將舌頭自口中伸出到外面、再拉回來。重覆做，維持快速度。 (6)將嘴閉起來，舌頭在上唇裡面、上牙齦上左右來回移動，再

換下唇。 (7)將舌頭自口腔內向內頰向外頂，再換邊。 (8)將舌頭向掃地一樣，自口腔內、碰到每顆牙齒，由一邊到另

一邊。 (9)用舌頭黏嘴唇一整圈。再由反方向做。 (10)張開嘴，伸出舌頭，碰上唇。

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A)嘴唇運動

圖二 嘟嘴，並說"嗚"音 圖一: 微笑，露出上下排牙齒

圖三 上下嘴唇向內閉合

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圖四 用力發出“吧”音 圖五 鼓起雙頰 圖六 作漱口狀嘟起右邊臉頰

圖七 作漱口狀嘟起左邊臉頰

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(C)舌頭運動

圖八 舌頭伸出 圖九 舌頭收回

圖十 舌頭向右移動 圖十一 舌頭向左移動 23

2.口腔期 症狀：舌頭活動不良或缺損、動作不協調

食團無法往後推送，

食團常留在兩邊的牙齒附近，

粘在軟、硬顎、舌面上，

食物由鼻孔嗆出的現象，

啟動吞嚥反射時間過長等。

口腔運動：除了加強口腔準備期的動作外，更須加強口腔的協調動作，可做發聲練習，方法如下： / ㄚ-ㄧ-ㄨ/ / ㄅㄚ-ㄅㄚ-ㄅㄚ/ / ㄆㄚ-ㄆㄚ-ㄆㄚ/ / ㄌㄚ-ㄌㄚ-ㄌㄚ/ /ㄊㄚ-ㄊㄚ-ㄊㄚ/ / ㄎㄚ-ㄎㄚ-ㄎㄚ/ / ㄆㄚ-ㄊㄚ-ㄎㄚ/ / ㄆ一-ㄆㄚ-ㄆㄨ/ / ㄊ一-ㄊㄚ-ㄊㄨ/ 以上每個音連續唸5遍，每天做4次。

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3.咽部期

症狀：食團無法引發吞嚥反射或時間超過一秒， 病人在吞嚥前、時或後，發生嗆到、咳嗽的症狀 抱怨好像有東西卡在喉嚨等， 需由放射線吞嚥螢光攝影，以確切評估咽部期的吞嚥困難。

治療目的：加強吞嚥反射及咽部相關機能。 治療方法及頻率

A.溫度刺激法: 對吞嚥反射超過一秒或沒有吞嚥反射者， 教導家屬用冰棉棒輕輕的接觸病患的口腔兩側前咽門弓處 ， 左右各輕觸５次後，請病人吞口水，以上動作重覆做５遍。 在病人進食前半小時或進食後至少間隔一小時進行，一天做

４次。

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3.咽部期

B.聲門內收運動(推提運動) 雙手伸直，閉氣推牆或提起重物，再從喉頭發出”哈克”的聲音延長，每次做５遍，每天做４次。

C.安全吞嚥法 深呼吸一次後，閉氣吞下一口食物，頭部稍前傾，連 吞兩次後，用力咳嗽清喉嚨，再正常呼吸。 D.姿勢擺位法 不同吞嚥時期的功能缺損，以及不同病因有不同的姿勢擺位法，必須由專業的語言治療師經過完整的評估後，再進行訓練。

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4.食道期

食道本身為運送的角色，若有食道問題，由醫療小組成員會診其他相關部門。

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咀嚼吞嚥重度及極重度障礙者 無法自我訓練者

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咀嚼器官 嘴唇、頰、舌肌肉的訓練

A) 去敏感療法

B) 鼻呼吸訓練

C) gum rubbing

D) 口唇訓練

E) 頬肌訓練

F) 舌訓練（口外法）

G) 味覺刺激法

H) 咀嚼訓練

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A) 去敏感療法

• 先確認是否有特別敏感或有拒絕的情形存在 • 心理性的、或生理性的問題 • 對某種特定事或物。 • 有過敏存在時，優先解決此問題。

• 訓練的順序: • 先從離中心點最遠的地方開始，慢慢往中央接近。

• 用較弱的刺激，持續長時間的壓迫刺激部位。

• 用手掌心全部，持續的，確實的壓迫肌肉處，不要離開。

• 進食時間以外都要進行。

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B) 鼻呼吸訓練

食物在口腔内咀嚼處理到吞嚥為止之間，是無法進行口呼吸的。

一般都是針對會用口呼吸的兒童，利用他們在吃東西的時候，來訓練鼻呼吸。

確認鼻呼吸→閉緊嘴巴，鼻前放面紙或鼻測鏡來確認是否有用鼻呼吸。

經由協助上下顎把嘴唇閉緊，務必促使使用鼻呼吸，開始時幾秒即可，慢慢再延長時間．

事前要先確認是否因為疾病的關係而造成口呼吸。

進食時間以外都要進行。

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C) 吞嚥促進訓練 gum rubbing

效果 可誘發吞嚥運動 可提高口腔内的感覺機能。 減少咬湯匙的習慣。

方法 訓練前先清潔口腔内。 近時前先用此法訓練的話，可使嗆咳或誤

嚥的可能性降低。 對過敏的地方不進行此法。 口腔内先分成上下左右４個區塊，下顎緊

閉的情況下進行。 用食指的指腹放在牙齒與牙肉間，向後端

有節律的按摩

Bangate?バンゲード法的注意点

• 進食前，每天１～２次是最有效果的。

• １次訓練時間約５～10分鐘程度，不要長時間的使用。

• 毎天要進行此訓練。

• 訓練時，下顎要閉緊著進行

• 口唇訓練は、口輪肌的位置要正確的把握助。

口輪筋

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D) 口唇訓練１ 垂直於口輪肌肌纖維的走向壓擠。

將上下唇個分成３等分，每１/３的用食指將口唇夾緊。

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口唇訓練２ 將食指伸入口唇與牙肉之間，將

口唇往外側夾出。將上下嘴唇分成２等分來進行。不可將嘴唇拉出。

不要超過鼻角皺紋之外的範圍

要注意唇繫帶！

不可將嘴唇拉出。

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口唇訓練３ 將食指的指腹放在紅唇部，上唇向鼻方，

下唇向下方壓下。上下唇個分為３等分。嘴唇不要往内或外翻。

嘴唇不要往内或外

翻

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口唇訓練４ 將食指指腹放在嘴唇的外形線（紅唇與皮膚

交界處）上，向前牙方向輕輕的壓。將上下唇個分成３等分 。要進行下唇的訓練時，上顎前牙可將下唇覆蓋住的情形來壓。

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口唇訓練５ 頦肌オトガイ筋輕輕的敲20～30下。

E) 頬肌訓練 • 食指放在頬的中央部，往外側挺出。

• 頬肌很硬的人，可用食指及大拇指緩慢的按摩。

讓臉頰鼓起的程度猶如含著一塊糖果般。

不要將嘴角過度的拉開

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F) 舌訓練（口外法）

下顎閉住的情況，將下顔向下前方移動，使頸部的肌肉能鬆開。

骸部オトガイ部下部的正後方往上拉抬。

頭部要固定好，使頭部致是前方。

若刺激確實的做好的話，手指往動時，可感覺到舌頭會在口腔内上下移動。

G) 味覺刺激法

• 下顎閉住的情況，用糖果等有味道的東西擦塗在下唇内側。

• 稍微將下唇閉住、讓甜味慢慢的在口內擴散。

• 在後方的舌頭會想嘗試甜味，而將舌頭伸出。

• 因刺激而使唾液分泌出來、將下顎扶住史程緊閉的情況，等待他自動吞嚥、一吞嚥了之後，手就可以移開。

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H) 咀嚼訓練

前牙的咬斷食物訓練：對前牙而言正好適當的一口量，協助她來咬斷。

臼齒的咀嚼訓練：將含纖維質多的棒狀食物，由口腔正中央放在小臼歯部位附近。

牙齒可以咬在一起的情況下反覆的使他進行咀嚼運動、讓他感覺齒列上的食物，在頬部與舌頭的支持下，讓她體會咀嚼的動作。

持續給他食物。

藉由輔助下顎運動的訓練，誘導下顎的自主運動。

前牙的咬斷

臼齒的咀嚼訓練

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輔助進食時的手的使用方法

從前方輔助

由側方・後方輔助

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三、吞嚥相關肌群的功能訓練

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被動式、間接性的吞嚥訓練法

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Supra-glottic Swallow

目的:

1. 促使吞嚥前或吞嚥中聲帯能閉鎖。

操作要領

1. 深呼吸

2. 直接吞嚥

3. 吞嚥後馬上咳嗽

4. 再一次吞嚥

5. 再開始呼吸

目的: 1. 吞嚥前或吞嚥中讓被裂軟骨向

喉頭蓋基部移動、促使喉頭前庭部閉鎖、同時促使仮声帯閉鎖。

2. 使吞嚥開始時的喉頭上台動作順暢。促使舌根部向後方移動。

操作要領

1. 深呼吸後馬上閉氣，在咽喉部用力

2. 馬上吞嚥

3. 吞嚥後做咳嗽的動作

Super Supra-glottic Swallow

日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター 日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター

吞嚥器官咽喉肌肉的訓練

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The Mendelsohn Maneuver

目的: 喉頭舉上的距離及時間増加的話，食道入口部開大的程度及時間都會相對増加。

使整個吞嚥運動能得到良好的協調。

操作要領

1. 唾液數次吞嚥後、確認喉頭隆起（甲状軟骨的上端）可上下移動

2. 接著，吞嚥時，喉頭隆起提上時，讓他庭在提上的位置（同時暫時停止呼吸）

3. 保持這種状態數秒間（約2秒左右）

目的: 促使吞嚥時，舌根部向後方移動，使在喉頭蓋谷的食塊向咽頭腔方向壓擠。 增加舌頭對口蓋的壓力，使舌根部的運動改善。

操作要領 吞嚥時，下顎、舌頭、咽頭部努力用力吞下去。

努力嚥下 （ Effortful Swallow ）

提起喉頭隆起部！

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前舌保持嚥下 （ Tongue-Holding or Masako

Maneuver ）

目的: 吞嚥時，增加咽頭後壁向前方的移動量。

操作要領:

1. 把舌頭前方放在上下前牙間夾住

2. 直接吞嚥 不可直接使用食塊來訓練。

目的: 為促使食道入口部開大，先強化舌骨上肌群。

操作要領: 1. 使仰臥位，股關節，膝關節成伸展位，

腳關節成直角的屈曲位（指間站立的情況)横臥

2. 肩膀不要離開的情況，可以看到自己的腳尖的程度，頭部從床面向上抬起，此部分反覆操作。 目標:

1. 頭部約30次上下抬起放下 2. 其後，頭部舉起的狀況，保持1分鐘 3. 頭部回復到床面，休息1分鐘 4. 此動作反覆三次

以上動作當作1 set，每日3set，持續6週。

頭部舉上訓練 （ Shaker Exercise or

Isotonic/Isometric head raising exercise ）

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冷刺激訓練 （ Thermal-Tactile Application ）

目的: 改善吞嚥反射的遲緩反射（舌骨、喉頭很難舉上的情形）。

操作要領: 1. 用氷使喉頭鏡（00＃）裏側冷

卻，、或用冷卻的棉棒上下前後、輕輕的的擦拭前口蓋弓5次左右

2. 刺激後馬上用吸管吸取少量的冷水（１ml），放在前口蓋弓基部に入れ、閉緊嘴巴，促使進行模擬吞嚥動作（不放水進去，只是讓唾液當作練習般的模擬吞嚥動作） 目標: 1次約5～10分、1日3～4次、持續

數週到１個月

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聲帯的内轉運動

目的: 促使喉頭閉鎖。 促使軟口蓋舉上。

操作要領: Pushing exercise 按住牆壁或桌子，用力發出

聲音。

Pulling exercise 拉著訓練者的手（或鈕扣

等），用力發出聲音。

Lifting exercise 向是要把椅子（輪椅）的座

面或放置手臂處拉起來般的用力發出聲音。

日本歯科大学附属病院口腔介護・リハビリテーションセンター

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注意事項： 必須由醫師評估後，再依病人情況選擇適當的食物

(一)餵食前

1.瞭解病人的吞嚥困難處及吞嚥治療計劃。 2.鼓勵病人參與吞嚥治療並依計劃配合治療。 3.可教導合適的吞嚥姿勢。 4.可教導口中食物放置位置。 5.適當的食物性質與食器選擇。 6.強化口部肌肉運動能提高咀嚼能力。

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注意事項： 必須由醫師評估後，再依病人情況選擇適當的食物

(二)餵食時 1.餵食時，除非某些特殊病人，否則皆應採坐立90度頭部微傾向前的餵食姿勢。 2.只給病人進食治療師允許的食物，並選擇適合病人口部或吞嚥功能的食物質地，如：糊狀食物：米糊、麥糊、果泥。 3.給予病人充裕的時間及安靜環境，減少進食的環境刺激，讓病人專心進食。 4.確定病人已吞乾淨前一口後，再給下一口。 5.若病人有嗆咳情形，應立刻停止進餐。 6.為避免說話時，吸入及保持口腔衛生，進餐後應以棉棒清潔口腔確定無殘留食物在口中，為避免食物逆流或打嗝哽嗆，於餐後維持直立坐姿20~30分鐘。 7.避免在精神混亂時進食，如:病人注意力無法集中、想睡覺時或剛睡醒時。 8.選擇高營養食物以獲取足夠養分。 9.記錄病人的每日飲食量。 10.每週至少測量1-2次體重。

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注意事項： 必須由醫師評估後，再依病人情況選擇適當的食物

(三)進食注意事項 1.進餐中每口食量的控制：小口進食，每次應以一茶匙為準，待病人完全吞嚥無食物殘渣堆積在咽喉時，再繼續吃下一茶匙。 2.安全由口進食，不論何種食物，一秒以內吞一口，避免嗆到。 3.鼻胃管灌食時，食物量一次不可大於500CC，每餐應間隔2-3小時。 4.進食姿勢：千萬不要躺著進食，大部分的吞嚥障礙者，最佳的進餐姿勢是上半身坐直，使臀部與軀幹成90度角。若吃或喝有咳嗽時，頭向前傾。 5.提供病人充裕的時間進餐，每餐至少30分鐘。 6.進餐後，切勿很快躺下，讓病人繼續維持直坐姿勢30-40分鐘，可助消化和吸收，避免食物逆流到喉嚨。 7.進食完後，幫助病人清潔口腔並洗手。 50

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Thank you

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