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吞嚥機轉與神經性吞嚥障礙之介紹

復健科系 語言治療師

楊若筠

大 綱

‧定義

‧原因

‧正常吞嚥生理解剖

‧正常吞嚥過程

‧吞嚥檢查

‧吞嚥異常症狀

吞嚥障礙定義

‧吞嚥困難(dysphagia)這個字源於希臘文的字根 dys（困難）以及phagia（吃）。是指吞嚥時經過的任何一個地方（口、咽、食道）發生了問題，而無法順利的進食。此可能是因機能上、構造上或心理上因素造成進食時食物不易咀嚼、下嚥或是容易哽嗆。

Selected causes of oral and pharyngeal dysphagia

• Neurologic disorder and stroke (神經疾患及中風)‧Cerebral infarction (大腦梗塞)

‧Brain stem infarction (腦幹梗塞)

‧Intracranial hemorrhage (顱內出血)

‧Parkinson disease (帕金森症)

‧Multiple sclerosis (多發性硬化症)

‧Motor neuron disease (運動神經元疾患)

‧Poliomyelitis (小兒麻痺症)

‧Myasthenia gravis (重症肌無力)

‧Dementias (失智症)

Selected causes of oral and pharyngeal dysphagia

‧Structural lesions (結構病灶)

‧Thyromegaly (巨甲狀腺)

‧Cervical hypertosis (頸部增生)

‧Congenital web (先天樸)

‧Zenker diverticulum (Zenker憩室)

‧Ingestion of caustic material (吃腐蝕性物質)

‧Neoplasm (腫瘤)

Selected causes of oral and pharyngeal dysphagia

‧Psychiatric disorder (精神疾患)

‧Psychogenic dysphagia (心因性吞嚥障礙)

‧Connective tissue diseases (結締組織疾患)

‧Polymyositis (多發性肌炎)

‧Muscular dystrophy (肌肉萎縮症)

‧Iatrogenic causes (醫源性因素)

‧Surgical resection (手術切除後)

‧Radiation fibrosis (放射腺後纖維化)

‧Medications (藥物造成)

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Neurogenic Disorder

• Stroke : 30-45%• T.B.I. : 27%• Parkinsonism : 50-70%• Cerebral palsy : 40%• Motor neuron disease

Stroke with dysphagia

• brain-stem : 67%• right hemisphere : 21%• left hemisphere : 28%

Anatomy and Physiology

‧oral cavity

‧larynx

‧Pharynx

‧esophagus

oral cavity雙唇、牙齒、臉頰、舌頭 ,硬顎、軟顎、懸雍垂(uvula)、前咽門弓(anterior faucial pillar),後咽門弓(posterior

faucial pillar)。

Images of the oral cavity, larynx, and pharynx: Lateral projection

This central pattern generator is located in the nucleus tractus solitarius of the medulla.

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正常的吞嚥過程及機轉

The Process of Swallowing吞嚥的生理機轉：

口腔準備期→口腔期→咽部期→食道期

吞嚥的神經機轉★感覺神經

傳遞感覺三叉神經（Ⅴ）：傳遞來自舌頭前2/3、軟顎、臉頰、

口腔底部的黏膜感覺、顳顎關節

（TMJ）、下唇與下巴皮膚的感覺。

顏面神經（Ⅶ）：傳遞舌頭前2/3的味覺，以及下臉部吞嚥肌肉的

感覺反應。

舌咽神經（Ⅸ）：傳遞口咽、、咽門、舌後1/3的感覺與舌後2/3

的味覺。

迷走神經（Ⅹ）：傳遞提顎帆肌、上咽縮肌與下咽縮肌的黏膜感

覺。

上喉神經內側分支：傳遞咽喉、會厭軟骨黏膜、杓狀會厭肌、聲

帶上方的喉部黏膜等部位的感覺。

喉返神經分支：傳遞聲帶下方、下咽縮肌與食道黏膜等感覺。

食道分支：傳遞食道橫紋肌黏膜的感覺與食道部位的味覺。

吞嚥的神經機轉為何?

★運動神經

三叉神經（Ⅴ）:咀嚼肌群，包括顳肌、咬肌、內外翼肌、

下頷舌骨肌與顎帆張肌，以及舌骨上下

肌肉。

顏面神經（Ⅶ）:臉部表情及下臉部肌肉運動能力以及

舌骨上下肌肉。

舌咽神經（Ⅸ）:咽肌。

迷走神經（Ⅹ）:咽肌及喉部肌肉。

舌下神經(ⅩⅡ）:舌頭肌肉活動以及舌骨上下肌肉。

The Process of Swallowing

oral preparatory stage◆神經肌肉活動﹕

1.嘴唇關閉。

2.適當的臉頰張力(normal tension in face)。

3.下顎的旋轉能力(rotary motion of the jaw)。

4.舌頭的旋轉能力(rotary motion of the tongue)。

5.軟顎向前運動使舌頭呈杯狀。

oral phase stage problems

□ 口水量異常（過多/不足）

□ 雙唇肌肉無力

□ 舌頭無力

□ 口腔感覺功能低下

□ 吞嚥後口腔有殘留食物

□ 食物從鼻孔流出

□ 假牙鬆弛

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The Process of Swallowing

pharyngeal stage屬非自發性的吞嚥階段。當食糜圖抵達舌根部，引發吞嚥反射，

並將喉部打開，主要功能是將食物傳到食道並保護氣管，以免引起吸入的危險。

開始於吞嚥反射啟動時，結束為食物經過環咽肌時。

◆神經肌肉活動﹕

1.軟顎上升，喉部關閉。

2.引發一連串的咽部蠕動(peristalsis)。

3.喉部關閉上提關閉及向前運動包括三個活

門﹕會厭下降、真聲帶關閉及假聲帶關閉

正常吞嚥時間為1至1.5秒。

pharyngeal stage problems

□ 吞嚥反射遲緩>1秒

□ 聲門提升無力（音量微弱）

□ 食物卡在喉嚨

□ 吃喝及吞嚥時咳嗽

□ 吃喝及吞嚥後咳嗽

□ 咳嗽力度：弱/微弱/正常

□ 聲音品質：微弱/濁水聲

□ 呼吸急促

esophageal stage problems

□ 食物卡在食道

□ 食物逆流到口中

□ 吃完後嘔吐

□ 用餐後容易有飽足感

□ 聲音品質：微弱/濁水聲

□ 呼吸急促

臨床上常見的吞嚥障礙症狀‧咀嚼或吞嚥時需過多的口腔動作。

‧吞嚥反射困難。

‧進餐中常出現咳嗽或嗆咳(咳得幾乎喘不過氣來)。

‧一吃或喝完就咳嗽或嗆咳。

‧每口食物需嚥兩三回。

‧進餐後舌面上仍殘留許多食物。

‧食物推在口腔內的一側而不自覺。

‧明顯的流涎，特別是在用餐中。

‧平時口邊常有多量的分泌物(如口水) 。

‧吃或喝完後會有咕嚕聲。

‧不明原因的發燒。

‧肺炎。

‧慢性呼吸窘迫。

臨床上常見的吞嚥障礙症狀

‧咀嚼困難或口腔肌肉無力或舌頭不靈活。

‧吞嚥時出現頭部過度動作，如以搖頭晃腦方式幫助吞嚥。

‧食物殘餘在口腔內部，或口中塞滿食物不吞下。

‧感覺食物卡在喉嚨，吞嚥困難。

‧進食或喝飲料的當時或之後，咳嗽或嗆到。

‧吞嚥後，說話時，聲音有水濁聲。

‧音質為氣息聲或無聲音。

‧咳嗽聲音不大或太弱。

‧用餐時間過長。

‧快速進食或注意力不集中。

‧食物從鼻孔流出。

Swallowing Tests

• CSS:clinical swallowing study

• VFSS:電視螢光吞嚥攝影檢查(Video-Fluoroscopic swallowing study )‧FEES:光纖鼻咽內視鏡吞嚥檢查

(Fiber-optic Endoscopic Examination)

• Swallowing ultrasound

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VFSS:電視螢光吞嚥攝影檢查

最少需用三種不同的食物質地：稀釋液體、布丁和需要咀嚼的食物(餅乾）。

Sitting position for a videofluorographic swallowing study in the lateral projection (a) and posteroanterior

projection (b)

Evaluation of Swallowing Function

(一) 臨床吞嚥評估

‧評估內容：

(1) 口腔顏面神經肌肉的評估

(2) 口腔感覺度評估

(3) 吞嚥障礙症狀之評估

評估口腔神經肌肉的活動

WATER TESTLEVERL 1 完全無法由口進食

LEVERL 2 需依賴管灌食,但偶而能由口嚐試少量食物

LEVERL 3 需依賴管灌食,但能由口持續練習吃某些食物

LEVERL 4 完全有口進食單一質地食物

LEVERL 5 完全由口進食多樣質地(兩種或兩種以上)質地食物,但須特別調配,或配合特定代償措施

LEVERL 6 完全由口進食多樣質地(兩種或兩種以上)質地食物,不須特別調配,但有特定食物限制

LEVERL 7 完全由口進食,無任何限制

功能性口腔進食狀態量表FOIS ITEM

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吞嚥評估結果記錄

• 嚴重程度口腔期:

咽部期

• 食物質地選擇：液體濃度選擇：

• 吞嚥治療計畫：• 整體建議：• 護理人員及家屬協助事項：

吞嚥障礙訓練的目的

參考資料來源

‧盛華(2005)：吞嚥障礙與評估。

‧歐陽來祥(2008) ：吞嚥困難評估和治療臨床實用手冊。