口腔ケア総論 2015/5/23

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⽟名地域保健医療センター摂⾷嚥下栄養療法科

NSTチェアマン前田圭介

⼝腔ケア総論Let food be thy medicine

and medicine be thy food.

by Hippocrates

食事を汝の薬とせよ、薬を汝の食事とせよ

ヒポクラテス

"BodyParts3D, © ライフサイエンス統合データベースセンター licensed under CC表示 継承2.1 日本”

食べることは脳の活動を活発にする

Onozuka M, et al. Journal of dental research (2003)より改変

高齢者の咀嚼感覚・運動野、視床、島、小脳、前頭前野

前頭前野の活性化は高齢者において顕著である

（高次脳機能の中枢）

食べるという楽しみ

脳の廃用防止

QOLのUP

Tanaka N, et al. J Oral Rehabil. 2013

40.7

11.9

6.8

若年者 高齢要介護 高齢寝たきり

嚥下回数（1時間あたり）

高齢者は嚥下機能が低下している寝たきりだと一層低下している

口腔ケア総論 2015/5/23

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摂⾷嚥下リハビリテーションの体系

口 腔 ケ ア

評

価訓

練

身体機能向上 ・ 栄養管理 ・ 水分管理

装具

手術

薬剤

摂⾷嚥下障害の治療周術期の合併症予防院内感染の予防廃用症候群の予防

肺炎の予防認知症の進⾏予防おいしく⾷べる楽しく話す

摂⾷嚥下障害の予防身体機能低下の予防⾷べる・話す全身病の予防

病気の予防や治療口から食べるため楽しく暮らすため

MRSAとMSSAは、コントロール群で2倍に増え、⼝腔ケア集中介入群では減った

Chipps E, et al. "Pilot Study of an Oral Care Protocol on PostStroke Survivors." Rehabilitation Nursing (2014).

早期⼝腔衛生評価で肺炎発症を予防できたSørensen RT, et al. Journal of Neuroscience

Nursing 45.3 (2013): 139-146.

Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, Sasaki H:

Oral care and pneumonia.

Lancet, 354(9177): 515, 1999.

脳卒中

肺炎予防

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

通常群 口腔ケア群

(%)

呼吸器関連肺炎(n = 1087)

Cutler LR, et al. (2014) Intensive & Critical Care Nursing.

ICUに入院し気管挿管された患者

0

2

4

6

8

10

12

14

通常群 口腔ケア群

術後肺炎(n = 343 RCT)

(%)

心臓血管外科周術期の患者

DeRiso AJ, et al. (1996) CHEST

きれいにするだけ？

口腔ケア≠口腔清掃

口腔ケア総論 2015/5/23

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口腔ケアとは？

口腔清掃＋

口腔機能維持口腔機能向上

⼝腔ケア口腔清掃（口腔保清）

機能的口腔ケア

機能的⼝腔ケアとは︖

⼝腔機能にアプローチするケア

⼝ 腔 機 能

食べる話す笑う呼吸する

食べる話す笑う呼吸する

⻭、⻭茎頬（内外）唾液舌顔の筋肉のど

動きでみると・・・ 部位でみると・・・

機能的口腔ケアとは︖

例えば・・・唾液腺マッサージ表情筋のストレッチ舌のＲＯＭ・抵抗訓練首のストレッチ など

磨き残しが多い場所

・ 歯と歯ぐきの境目

・ 歯と歯の間

・ 歯並びが悪いところ

・ 歯の裏側

⻭みがきみがき残しが多いところには食渣も残りやすい

口腔ケア総論 2015/5/23

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嚥下体操

口の運動舌の運動頬の運動咳運動首の運動発声

引用 山部歯科医院

今日ご紹介するのは

うまか体操

美味しくいつまでも口から食べるために

要介護高齢者のための

口腔ケア

⻭みがき嚥下体操身体機能維持

栄養管理適度な運動

要介護度が進まないためにはできることはしてもらう

歯みがき

うがい

嚥下体操

排泄

歩行

必要に応じて

介助＝他動的

ケア

うまか体操は座ったままでも出来ます

能⼒を引き出すセルフケア

効果を引き出す他動的ケア＆

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上手に嚥下する（飲み込む）には

口腔・咽喉頭の感覚触覚・知覚・温痛覚味覚

飲み込む運動関係する筋肉の力脳神経の的確な指示

舌の運動と頬の運動

舌

頬

p=0.0005*

*T-test , power= 0.923

サルコペニアなし n=89

サルコペニアあり n=15

サルコペニア群で舌圧が低下していた

Maeda K, et al. Dysphagia 2015

Tongue舌苔の除去

舌苔 舌ブラシを使用しているところ

鼻腔ケア

⿐糞で閉塞した⿐腔(内視鏡画像)

⿐腔ケア後(内視鏡画像)

感染源としての口腔

口腔内に存在する細菌の種類

約800種類う蝕原性細菌歯周病原細菌肺炎球菌インフルエンザ菌

緑膿菌MRSA

セラチア菌カンジダ など

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43.7%

2.5%

経腸栄養n=135

経口⾷n=80

p < 0.0001

Leibovitz A, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2003) 改変

経腸栄養 経⼝食緑膿菌 22.2% 0%

ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ 9.6% 2.5%ﾌﾟﾛﾃｳｽ 11.9% 0%大腸菌 6.7% 2.5%

ｴﾝﾃﾛﾊﾞｸﾀｰ 10.4% 1.3%MRSA 7.4% 6.3%

⽇和⾒菌の検出率

経腸栄養患者の⼝腔内細菌 ⼝腔清掃の重要性

細菌量の減少効果

病原性のコントロール

誤嚥性肺炎最大の原因

不顕性誤嚥

誤嚥の分類

ムセ 顕性誤嚥 不顕性誤嚥

量 macro-aspiration micro-aspiration

時間帯

⾷事中嚥下前嚥下中嚥下後

⾷事中以外⽇中

臥床中就寝中

誤嚥物 ⾷物 口腔・咽頭分泌物逆流物

方向 順方向口腔・咽頭から

逆方向胃⾷道逆流

誤嚥の種類

口腔ケアの効果

口腔ケアにより期待される効果

意識レベルの改善口腔機能の改善嚥下機能の改善唾液分泌の増加味覚障害の改善

口腔ケアで咳嗽反射が改善する

1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

0 10 20 30

Cough

reflex

thre

shold

(lo

g m

g/m

l)

Time (days)

Watando A, et al. CHEST Journal 126.4 (2004)

━ コントロール群━ 介入群

口腔ケアで嚥下反射潜時が改善する

1

3

5

7

9

11

13

0 10 20 30

late

nt

tim

e(s

ec.)

(days)

━ コントロール群━ 介入群

Yoshino A, et al. JAMA 286.18 (2001)

口腔ケア総論 2015/5/23

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誤嚥性肺炎の原因

唾液を誤嚥（睡眠中含む）⾷物を誤嚥逆流物（胃液）を誤嚥

34±3.7才の健常者でも睡眠中に50%が唾液誤嚥していた

Gleeson K, et al. CHEST (1997)

高齢者の８割は不顕性誤嚥している

Kikuchi R, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994Teramoto S, et al. J Am Geriatr Soc. 2008

70歳以上の元気高齢者では

28％が不顕性誤嚥しているButler, et al. The Laryngoscope .2010

不顕性誤嚥の有病率

治療中も誤嚥している

Kikuchi R, et al. Am J Respir Crit Care Med. (1994)

71％のCAP患者は治療中も不顕性誤嚥をしている

抵抗⼒ 侵襲性喀出⼒

咳嗽反射気道粘膜機能

免疫⼒局所リンパ球局所好中球局所液性免疫

病原性細菌化学物質, pH

量・侵入部位大量、少量気管支細気管支肺胞

誤嚥性肺炎発症はバランスで決まる

抵抗力のリスク因子

１）口腔乾燥２）口腔不衛⽣３）⾷べない・喋らない４）咽頭・気道粘膜の感受性低下５）気道粘膜の繊毛機能低下６）寝たきり・身体機能低下７）低栄養８）加齢９）サルコペニア１０）悪液質（癌・慢性炎症性疾患）

侵襲性のリスク因子

１）口腔内細菌の増加２）口腔機能の低下３）嚥下機能の低下４）胃⾷道逆流５）便通不良６）不適切な⾷形態７）不適切な姿勢８）向精神薬９）制酸薬１０）抗コリン薬

バランスを悪くする因子 嚥下障害患者の特徴Non-dysphagian=157

Dysphagian=67

p value

Age (years) 81.2 ± 7.8 85.5 ± 9.0 0.001

BMI (kg/m2) 21.3 ± 3.5 19.7 ± 2.8 <0.001

MNA-SF (pts.) 9.6 ± 2.6 7.6 ± 2.9 <0.001

Barthel Index (pts.) 79.9 ± 29.5 51.0 ± 36.7 <0.001

SMI (kg/m2) 5.66 ± 1.37 4.50 ± 1.01 <0.001

sarcopenia 108 (68.8%) 64 (95.5%) <0.001

gender (male, %) 69 (43.9%) 16 (23.9%) 0.004

Maeda K, et al. GGI 2015 in press

高齢低栄養

身体機能低下骨格筋量低下サルコペニア

⼥性

脳卒中、神経難病を除外した患者 224名

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誤嚥性肺炎患者の特徴

高齢者要介護者摂⾷嚥下障害低栄養サルコペニア

⼝腔衛生と⼝腔機能に

問題を抱えている

誤嚥性肺炎患者に期待する口腔ケアの効果

１．口腔保清細菌量減少・湿潤化

２．唾液分泌抗菌作用・粘膜保護作用ほか

３．口腔機能維持機能的口腔ケア

４．気道防御機能維持咳嗽域値改善・嚥下域値改善

早期経⼝摂取努⼒で在院日数が短縮する

経⼝摂取率が向上する

Koyama T, Maeda K, et al. JAGS 2015 (in press)

改変

誤嚥性肺炎370例

口腔清掃口腔保清

舌・口腔周囲筋のストレッチ唾液腺マッサージ間接訓練・直接訓練

器質的口腔ケア

機能的口腔ケア

日常的口腔ケアdaily oral care

専門的口腔ケアprofessional

oral care

経腸栄養患者の肺炎予防は︖

口腔ケア︕

(リスク管理された)

経口摂取︕

Maeda K, et al. Dysphagia (2014)

Ueda K, et al. Gerodontology (2004)

肺炎発症率観察日数に占める肺炎回数

1.2%

0.5%

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

Control group Intervention group

p=0.02

Maeda K, et al. Dysphagia (2014)

発熱率観察日数に占める発熱日数

24.6%

17.5%

0%

10%

20%

30%

Control group Intervention group

p=0.04

口腔ケア総論 2015/5/23

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禁⾷の人は口腔ケア２倍2.6

1.3

0.2

1999 2000 2001

肺炎発症回数

Ueda, Koichiro, et al. Gerodontology (2004)

「命のワンスプーン」禁食中の方でもゼラチンゼリーを食べると・・

⼝腔ケアで誤嚥性肺炎を予防する

口腔内細菌量を減らし

いい唾液分泌を促し

いいムセが出るようにする

＋義歯の調整

安全に食べられる

口くち

を作る

認知症の原因別割合

アルツハイマー病(AD)

AD+VaD血管性認知症(VaD)

ＤＬＢ

ＦＴＤ その他

Mitchell S, et al. New England Journal of Medicine (2009).

認知症の人は

食べる事に問題があると生存率が低い

問題あり

生存率

認知症に関わる機能

意識や注意の集中と分散情緒・意欲・意志・判断・計画感情・記憶・行動のコントロール（抑制・制御）メタ認知

触覚・視空間認知

視覚情報の判断

記憶・聴覚・嗅覚・言語理解

バランス運動調整

呼吸・心拍覚醒・睡眠

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⾷べるプロセス 捕⾷前

視覚・聴覚・嗅覚・触覚

認知

判断

実行

動作（口に運ぶ）

聴覚・嗅覚

視覚

触覚判断実行

運動調整

⾷べるプロセス 捕⾷後

口の中に入れる

認知

判断

実行

動作（噛む）

飲み込む？

認知

判断

実行

動作（嚥下）

聴覚・嗅覚

視覚

触覚判断実行

運動調整

良

時間

介入

モデル２ 徐々に摂⾷嚥下機能が低下 ADの特徴進⾏性疾患である

BPSDも摂⾷嚥下障害の原因になる

先⾏期・口腔準備期の障害が中心

基本的には回復しない

ケアの視点が重要

嚥下反射は保たれている

Ribeiro GR, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012

24

24.5

25

25.5

26

26.5

27

27.5

28

28.5

DMTF

DMTF スコア

健常者 AD

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

OHI

OHIスコア

健常者 AD

認知症の⼈は⼝腔不衛生熱心な食支援で生活の質は変わります

⾏動⼒⼝腔ケア

意欲知識

技術