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正しく食べて痩せない透析
… 痩せは危険因子 …
（医）社団つばさ つばさクリニック
透析ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ 内田 広康
平成24年9月2日、江東腎友会の主催による勉強会にて、「透析患者さんの痩せ」についてお話しさせていただきました。当日は雨にも関わらず、大勢の患者さんに御集りいただき、講演後も活発に質問をしていただき、皆さんの熱意を感じました。
勉強会でお話しした内容を紹介させていただきます。
本日の内容
1. 透析患者の痩せは重大な危険因子
2. 透析患者はなぜ痩せるのか？
自分の体重は標準？
体重を評価する指標
B M I（Body Mass Index）
計算式
体重（kg）÷ 身長２（ｍ）
電卓で計算すると
体重（kg）÷ 身長 ÷ 身長
標準は 22 です
私の場合
体重 66.0ｋｇ 身長 173ｃｍ
66 ÷ 1.73 ÷ 1.73 ＝ 22.0
この様に計算します
ＢＭＩ換算表
身長 cm
145 150 155 160 165 170 175
BMI
18 38kg 41kg 43kg 46kg 49kg 52kg 55kg
19 40kg 43kg 45kg 48kg 51kg 55kg 58kg
20 42kg 45kg 48kg 51kg 54kg 58kg 61kg
21 44kg 48kg 50kg 53kg 57kg 61kg 64kg
22 46kg 50kg 53kg 56kg 60kg 64kg 67kg
23 48kg 52kg 55kg 58kg 62kg 66kg 70kg
24 50kg 54kg 58kg 61kg 65kg 69kg 74kg
4.2
14.5
26.6 25.9
16.1
7.6
2.9 1.9
0
5
10
15
20
25
30
～16 16～ 18～ 20～ 22～ 24～ 26～ 28～
透析患者の B M I 分布 %
透析患者の70%以上が
痩せている！
わが国の慢性透析療法の現状 2008
ＢＭＩと死亡リスク（健常者）
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
死亡リスク
ＢＭＩ Kidney International Vol.63(2003)
健常者
標準体重
痩せていても太っていても 死亡リスクが高い
ＢＭＩと死亡リスク（健常者と透析患者）
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
死亡リスク
ＢＭＩ Kidney International Vol.63(2003)
健常者
透析患者
• 透析患者は痩せているほど死亡リスクが高い！
• 太っていてもリスクは高くならない
%クレアチニン産生速度と死亡リスク （ 筋肉量を表します ）
2.41
1.85
1.57
1.2 1
0.73 0.58
0.43 0.4
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
～60 60～ 70～ 80～ 90～ 100～ 110～ 120～ 130～ ％
筋肉量が少ないほど
死亡リスクが高い！
わが国の慢性透析療法の現状 2008
血清アルブミン濃度と死亡リスク
3.3
1.77
1
0.72 0.73
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
～3.0 3.0～ 3.5～ 4.0～ 4.5～ g/dl
Alb 3.5g/dl以下では
低いほど死亡リスクは高い！
わが国の慢性透析療法の現状 2008
重大な危険因子
• 標準より痩せている
• 今現在、徐々に痩せている
• 筋肉量が少ない
• 血清アルブミン値が低い （栄養状態以外の影響もあります）
透析患者はなぜ痩せるのか？
• PEM(protein energy malnutrition)
… 蛋白・エネルギー栄養不良 …
必要な蛋白・エネルギーが摂取できずに
栄養障害が起きている状態。
• PEW(protein energy wasting)
… 蛋白・エネルギー消耗 …
十分な食事摂取ができているのに栄養障害
が起きている状態。
PEM(protein energy malnutrition)
… 蛋白・エネルギー栄養不良 …
• 透析患者は十分な蛋白・エネルギー
が摂取できているでしょうか？
透析患者の nPCR(蛋白異化率)分布 … 体重あたりの蛋白摂取量 …
4.3
27.2
43.4
20.4
3.9 0.5
0
10
20
30
40
50
0.4～ 0.6～ 0.8～ 0.10～ 0.12～ 0.14～
３０％以上の患者が 十分に蛋白質を
摂取できていない
%
g/Kg/day
わが国の慢性透析療法の現状 2010
1.0 1.2 1.4
• 蛋白摂取量とエネルギー摂取量は相関
するので、十分な蛋白が摂取できてい
ないことは、「十分なエネルギーが摂
取できていない」ことを表します。
nPCR と死亡リスク
4.62
3.02
1.59
1.15 1
1.24 1.05
0
1
2
3
4
5
6
～0.5 0.5～ 0.7～ 0.9～ 0.11～ 0.13～ 0.15～
わが国の慢性透析療法の現状 2001
nPCR＜0.9で死亡リスクは高くなる。 蛋白摂取量はエネルギー摂取量と相関するため、
エネルギー摂取量が少ないと 死亡リスクが高くなる。
1.1 1.3 1.5
なぜ十分なエネルギーが 摂取できないか？
• 間違った食事制限
• 長期的な習慣
• 食欲低下
• 味覚障害 透析不足？
透析間体重増加量と死亡リスク
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
～2.0 2.0～ 4.0～ 6.0～ 8.0～ 10～ ％
週初めの体重増加率はDWの
４～６％が最もリスクが低い
わが国の慢性透析療法の現状 2001
PEW(protein energy wasting) … 蛋白・エネルギー消耗 …
• 透析患者の蛋白・エネルギー代謝は
健常者と何が違うのか？
透析患者の窒素平衡
蛋白摂取と消費のバランス …ｎPCR≒1.0の場合…
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
土 日 月 火 水 木 金 土 日
gN/day
十分な蛋白質を摂取していても 透析日の窒素平衡はマイナスになる
安静時エネルギー消費量
Kcal/min
0
0.5
1
1.5
2
透析前
1時間後
2時間後
3時間後
4時間後
透析後
非透析日
健常者
透析ケア 2010/1
• 透析日のエネルギー代謝は健常者より1～2割亢進している
• 非透析日のエネルギー代謝も健常者より1割程度亢進している
透析患者のエネルギー消費量が増える理由
• 大きな要因は透析中のアミノ酸漏出
• 透析液の影響による炎症反応
• ダイアライザー・血液回路の生体適合性に関する炎症反応
• 代謝性アシドーシス
• 貧血による心拍数・呼吸数の増加
透析患者はなぜ痩せるのか？
• 十分な蛋白・エネルギーが摂取できていない
• 透析患者は健常者より多くのエネルギーを消費する
十分な蛋白・エネルギーを摂取しても血液
データを良好に管理するためには、
十分な透析が必要！
KT/Vと生命予後
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
～0.8 0.8～ 1.0～ 1.2～ 1.4～ 1.6～ 1.8～
透析効率が高いほど
生命予後は良好
わが国の慢性透析療法の現状 2001
死亡リスク
透析時間と生命予後
透析時間が長いほど
生命予後は良好
わが国の慢性透析療法の現状 2008
但し良好な栄養による影響大
血流量と生命予後
血液流量が多いほど
生命予後は良好
わが国の慢性透析療法の現状 2008
但し良好な栄養による影響大
まとめ
• 透析患者の痩せは重大な危険因子！
• 透析患者は健常者より多くのエネルギーを消費する！
• 十分な蛋白・エネルギー摂取は生命予後を改善する。特に透析日の食事を十分に摂る事！
• 十分な蛋白・エネルギーを摂取するためには、食事量に合った十分な透析が必要です！
講演後の質疑応答
• Q1： 透析効率を上げるために透析時間を延長することで、生体適合性などによるマイナスの影響はありませんか？
• A1： 血液が長い時間ダイアライザーや血液回路に触れることで、酸化ストレスや凝固系などへの影響が増加する可能性がありますが、十分な透析と栄養状態の改善によるプラス効果の方がとても大きいと思います。
• Q2： 50代女性、BMI 18未満。Ⅴ型ダイアライザー、血流400ml/minで透析しています。アルブミン値は正常ですが、とても痩せていて太れません。
• A2： 十分な透析をすることは大切ですが、食事量とのバランスも大切です。血流400によるアミノ酸漏出の影響が考えられますので、主治医の先生と御相談ください。
