醫療專業、性別與國家：

台灣助產士興衰的社會學分析

吳嘉苓

台灣大學社會學系

（研究論文）

台灣社會學研究第四期，頁 191-268, 2000 年 7 月出版。

收稿：1999 年 12 月 31 日；接受刊登：2000 年 4 月 26 日。

一、台灣助產士的興衰：一個專業社會學的研究議題

從日治時期到 1970 年代初期，台灣的助產士一直擔任大部份的接生

工作，但是在 1990 年代卻面臨整個行業「滅亡」的危機。 11960 年代

初期，Baker 和 Perlman（ 1967）前來調查台灣的醫事人力資源，當時

助產士是台灣最主要的接生人：開業助產士與公立助產士接生半數的

嬰兒，而醫生只接生二成。Baker 和 Perlman 還分析，由於「經濟發展

及教育水準的提昇」（頁 148），婦女更能負擔僱請助產士，因此推

估在 1983 年應有三分之二的嬰兒由助產士接生。結果，助產士非但沒

有如 Baker 和 Perlman 所預測的蓬勃發展，反而幾乎跌入谷底（圖一）。

1972 年，醫師接生率首次超過助產士。1983 年，助產士的接生率僅有

15.7％，而非 Baker 和 Perlman 所推估的三分之二。在 1997 年台灣出

生的三十三萬嬰兒中，助產士接生不達五百名，接生率僅 0.13％（行

政院衛生署 1998）。全民健保於 1995 年開辦之際，由於並未將助產士

業務納入健保給付，使得這個女性古老的行業動員起來，破天荒地醞

釀走上街頭。一直要到全民健保開辦九個月之後，助產所才納入健保

給付。相對於婦產科醫師已超過兩千名，目前台灣僅有 21 名開業助產

士與健保局簽約。

台灣的助產士為何歷經如此劇烈的變遷？對於解釋助產士地位的起

伏，在社會學對於專業（profession）和專業化（professionalization）的

討論中，常與產科醫師地位的變遷對照分析。最早期有關專業的研究

取徑，在於探析專業的特質與功能。這類研究強調一個專業的興起，

是符合社會的價值與需要；專業的存在，是穩定社會的重要元素。在

這個分析脈絡，「專業化」與所謂的「現代化」特別息息相關；「現

代化」的重要元素──科學、技術的精進，認知理性的增長，以及分

工的日益細密──似乎都使得「專業化」成為「現代化」、「工業化」

社會必然的趨勢 （例 Goode 1960；亦見 Larson 1977 對此的討論與分

析）。而某些職業之所以成為專業，是一些特質的累積，包括專業者

在經過對抽象知識的長期訓練，取得以專門技術解決問題的能力，並

形成專業組織，訂立專業規範（Millerson 1964），再加上該專業的利

他、集體取向（Parsons 1951），使得專業者獲致高於其他職業的地位

與聲望。

1 為行文方便，這裡對於持有證照、受過正式助產教育者，稱為「助產

士」或「新式產婆」，用以分別以經驗累積而成為接生人的「舊式產

婆」（lay midwife）。然而，要提醒的是，這種分類方式，並不見得為

一般民間所普遍採用，民間稱助產士為產婆或醫師，皆頗常見。同時，

官方的說法亦有變異。日本統治時代，民間的舊式產婆日本人稱之為

「先生媽」，而受過助產教育的正式接生婆，叫做「產婆」，例如當

時的法令名稱為「台灣產婆規則」。而「助產士」則是源於國民政府

在大陸制定「助產士法」，並於 1945 年施行於台灣，所使用的名詞（陳

昭如 1995）。

若從這個分析脈絡來理解，隨著接生知識與產科技術的日趨精進複

雜，受過「專業」訓練、高等醫學教育的醫生，勢必要比助產士，更

能勝任接生工作。助產士的衰落似乎是科學知識累進、社會發展所不

可避免的趨勢。這樣的解釋取向，常見於醫生所寫的接生人變遷史（例

Chiang and Chen 1990 ; Shapiro, Schlesinger and Nesbitt 1968）。在強調「現

代化」取向的解釋，也同樣將醫生接生率的提高，視為社會發達的結

果，甚至社會進步的指標（例 Tsai 1989）。衛生署在 1996 年一份回覆

中華民國助產學會的公文中就表示：

我國因經濟快速發展，國民生活及知識水準相對提升，目前絕大多

數之產婦，已習慣於分娩前後接受婦產科專科醫療院所接受整體性的

專業服務。這個公文顯示了衛生署對接生人的進化論邏輯：婦產科醫

生提供的接生服務才是「專業服務」（助產士的不是），而這是台灣

進步社會所驅使、人民所需求的轉變。弔詭的是，「經濟及教育的成

長」是當年 Baker 和 Perlman 預測台灣助產士興盛的助力，30 年後同樣

的說詞卻成了國家衛生當局解釋助產士沒落的原因。

1970 年代興起的另一研究取向──一般稱為「權力論」的專業社會

學分析中，強調專業興起並非某些社會結構下必然的產物，而是某一

職業為達到其優勢地位，所展現的權力角力過程。專業化，就是權力

較勁的過程。Johnson（1972）在其《專業與權力》（Professions and Power）

一書中就批判，過去著眼於專業特質與功能的研究，太過接受專業者

自己所提出的專業定義；如「利他」等元素，根本可能是一個取得專

業特權合法性的策略性宣稱，而非專業者實際的特質。Freidson

（1970:77-79）也提出質疑，專業特質中所謂「抽象知識體系的長時期

專門訓練」，到底是多抽象、時間多長、專門到什麼地步，都很難有

精確標準。而 Collins（1979）更舉證歷歷，說明社會所認可專業性的

高低往往與其實際解決問題的能力並無直接關聯。Freidson（1970）進

一步提出，所謂專業的最主要特質，在於一個職業對於其訓練過程、

證照標準、以及工作的執行，得到全然的自主性（autonomy），而且

社會學的分析重點應在於，這個得到全然自主性的過程，「根本上是

個政治與社會的過程，而非純然根據其技術特性── 而達到全然自主

性的過程中，運用權力與創造說詞的重要性，遠比該職業在知識上、

訓練上與工作本身的客觀特性，來得大」（頁 79）。這些自 1970 年代

起著重權力面向的社會學家們紛紛提出，先不要問某些職業到底是不

是個專業，而要問某些職業為何能集體向上流動，達到專業的地位，

而所依靠的又是什麼樣的權力資源。Larson（1977）創造出了「專業計

畫」（the professional project）的詞語，頗能抓住這波權力論的精髓；

達成專業是「一項組織性的計畫工程」（頁 74），而「專業化就是將

稀少的資源──特殊知識與技術──轉換成社會與經濟報酬的嘗試」

（頁 xvii）。於是，專業化不僅止於職業之間的競爭，而是受高等教

育階層者或特定社群為保障、擴充其權力，藉「專業化」來壟斷工作

市場的方式（例 Larson 1977；Collins 1979）。專業的出現也被提出是

為鞏固資本主義系統而生，是中產階級專業者馴服管控勞動階級的手

段（例 Carchedi 1977； Wills 1994）。

女性主義研究自 1980 年代逐步為這股權力論注入了性別的面向。早

期像 Freidson（1970）也提及職業聲望的高低常反映出工作者的社會

背景，並以女人為例說明為何女人主導的行業多排名低落（頁 53），

不過 Freidson 並沒有進一步對性別權力關係做分析。另外一批從「婦

女角色」切入的文獻，則著重家事工作一肩雙挑如何造成女性在專業

領域爬升的障礙，但是對於結構性因素就少著墨（見 Beechey 1978 的

文獻探討與評論）。比較看到性別權力結構的如 Hearn（1982），是藉

由醫師與助產士之間的權力消長來闡明，專業化根本就是一個鞏固父

權的機制，是以專業之名行男權控制之實，藉以矮化並控制女性一貫

主導的職業──特別是再生產（reproduction）與情緒（emotionality）面

向的勞動。Witz（1992）則更細緻地將「專業計畫」的性別面向一一

點出，不論是以排他（exclusion）或劃界（demarcation）作為分出職業

高低的策略，男性每每仰賴市民社會與現代國家層次的父權結構（如

工會組織與國家政治資源），取得優勢資源。有別於 Hearn 的是，Witz

更強調在歷史上女人也可能是專業計畫的行動者（亦見 Sandall 1996）。

綜而言之，早期著力於專業特質與功能的角度提出，專業特出原因

在於利他、提供解決問題的專門技術知識等等異於其他職業的特殊貢

獻，但是「權力論」轉以批判的觀點提出，「專業化」是為了職業獨

佔、市場壟斷、優勢社會地位鞏固、甚或父權複製，而產生。重要的

是，「權力論」強調的是專業者作為一個社會行動者的面向（Macdonald

1995）；也就是說，達到專業地位是經由一些手段、策略，並非技術

上「水到渠成」，或是環境上「時勢所趨」。這些手段、策略，也就

是專業化過程中，知識轉換成專家知識、專家知識轉化為文化資本的

機制（Torstendahl and Burrage 1990）。如同 Collins（1990:18）所言：「並

非知識的存在與否決定了專業的型塑，重點在於知識是如何透過社會

組織而成（socially organized）。」以下我將呈現權力論的觀點，整理

區分五個達成專業地位的主要機制，並就有關助產士與產科醫生變遷

的英語文獻來做闡明與討論。

二、達成專業地位的機制：權力論的觀點

(一)重新定義問題

在「權力論」的說法，所謂的專業知識，並非僅代表解決問題的能

力。Collins（ 1990:21）以法律專業與神學專業為例，提出了「自我創

造問題模式」（the model of 'self-created' problems），強調職業團體是藉

自我創造問題，藉此自我衍生解決問題的專業知識，以開闢達成專業

地位的管道。Collins 甚至認為，「自我創造問題模式」可能是對於職

業團體達成專業地位的理論分析中，最重要的成分之一。如果用 Larson

（1977）的語言來說，專業「企業家」首要要務是要自己生產的產品

或服務「製造需求」、「創造市場」。即使不是從無到有的創造問題，

也得如 Abbott（1988）所指出，要能用抽象知識系統將老問題以新思

維重新提出。

關於助產士與產科醫師的生態變遷，這的確是文獻討論的重點。

DeVries（ 1993）在其助產士地位變遷的跨國研究中，就提出：「專業

團體增加權力是藉由『創造』風險──即藉由強調風險，將一些生活

事件重新定義為『風險性高的』」（頁 143）；產科醫生重新定義生

產的風險，是 DeVries 認為增加其權力的重要策略。Kobrin （1984[1966]）

回顧美國的接生人變遷歷史，討論了「產科」在醫學發展中的特殊位

置，即彰顯了這樣的論點。當外科發展新技術，使得開刀更安全時，

社會似乎能很快地肯定其價值；但是產科初興起，由於所處理的接生

部份，是大多數人認為的「自然過程」，產科醫師就必須藉由重新定

義「生產的意義」，建構出一種社會需要，以合理化產科興起、存在

的必要。

將生產從「假設正常」定義為「假設異常」，是這個自我創造問題

的內容。幾個談論英美社會中，助產士與產科醫師消長的研究都提及，

定義「生產」為自然過程，還是病理現象，相當地決定了生產所需要

的是助產（attendance）還是醫療干預（intervention），因此成為討論產

科醫師與助產士處理接生權限的重要關鍵（Donegan 1978; Donnison

1977; Kobrin 1984[1966]; Witz 1992）。例如，英國 1860-1902 年醫界對

助產士定位的爭辯就分析，自然產與難產的界線劃分，是產科醫界提

出論點的關鍵（Donnison 1977；Witz 1992:104-116）。一派醫界，認為

自然產歸助產士，難產再歸醫生，權限分明。另一派醫界，則是認為

正常/異常的界線根本模糊難劃，也不可能限制助產士只處理自然產，

所以乾脆主張全面廢除助產士，由產科醫生處理一切生產。這些對生

產到底是怎麼一回事的討論，攸關助產士與醫師工作上管轄權的界定

與自主性的程度。對 Arney（1982）來說，先前生產的概念有著「正常」

與「異常」的清楚界線，而在此論述下，亦先假定生產為正常，並且

由產婆判斷是否為正常，不正常了才找醫師處理。十七世紀開始出現

法國的科學生產理論，醫界將子宮比喻為「機器」，生產變成「有效」

與否，「正常/異常」的界線模糊，醫療的干預變得隨時可能，助長了

醫師接掌自然生產範疇的合理性。荷蘭則因為在 1987 年開始明訂所有

產婦由助產士（而非醫師）來判斷生產的正/異常，以便決定要由助產

士或醫師來作為主要的接生人，這使得荷蘭助產士對於「成為一個專

業邁出了重要的一步，因為確定了工作上的主控性」（Abraham-Van der

Mark 1996[1993]:149）。

女性主義觀點著眼的是，在這些「重新定義」的過程中，誰能參與

討論，是否存在著性別的差異。女性參與公領域的機會少，使得男性

往往在論述上佔了優勢。上述所提的英國兩派醫界之爭，卻缺乏助產

士發言的可能性，就是個例證。

(二)對技術與工具的規範

從「權力論」的觀點，並非專業技術成熟本身，就足以建立專業的

基礎。一來，對技術的壟斷、控制，往往是職業間權力消長的利器。

二來，如 Freidson（ 1970）所強調，十九世紀末醫學科學基礎的建立，

固然使得醫師能以實際專業成效，掌握工作自主權，但是「技術上有

好結果，未必就保證成為獨佔的職業」（頁 21）。

在談論產科醫學的發展時，產鉗的發明，常在醫學史中當作劃時代

的突破。一度史家認為，十七世紀初期發明產鉗的英國醫師 Peter

Chamberlen，將產鉗私藏了三代，以確保自己及子嗣在接生難產時的優

勢地位。即使三代後，產鉗的使用亦只與醫師同業分享。這並非產婆

沒有能力使用產鉗，而是被隔絕學習使用的機會。Wertz & Wertz

（1989:39）分析，這種阻絕一方面是來自文化上認為只有男性適合使

用工具，另一方面也可能認為女人限於體力，不夠力使用產鉗。Donegan

（1978）認為，英國醫師對產鉗的獨有，挑戰了產婆接生「自然」生

產的優勢位置。而 Arney（1982）則對此論點修正，強調沒有任何一種

技術的發明就一定帶動制度上巨大的改變；產鉗的出現，亦是要有醫

學的「意識型態上肥沃的社會土壤」，才能成為醫師的利器。而這肥

沃的土壤就是上述的「子宮如機器」的身體邏輯。

事實上，助產士能使用工具的權限，亦有極大的歷史社會變異。即

使上述產鉗在英國的使用，史家後來也強調婦產科與產婆社群都並未

單純將之視為「進步之路」，特別是產鉗造成的傷害，兩個社群都有

所意識（Wilson 1995）。 2 而其他國家如瑞典，自十九世紀初期即明

文規定，助產士在緊急狀況得使用產鉗。從 Romlid（ 1997）的歷史分

析亦可看出，自 19 世紀初，瑞典因國防需要而加強促進婦幼健康，但

是當時產科醫師人力不足，瑞典產科學教授遂支持助產士學習工具的

使用，促使助產士得以使用產鉗，以增加其處理難產的能力（特別是

偏遠地區的助產士）。這項歷史沿革使得現今瑞典助產士在緊急狀況，

仍能使用包括真空吸引器及產鉗等干預性工具，這也使得瑞典助產士

雖然進駐醫院，但在工作上享有其他歐陸國家少有的工作自主權（包

括獨立負責一般接生工作、產前檢查、裝置子宮內避孕器、提供避孕

方法等等）。從瑞典的例子亦可看出，工具、技術本身的發明、精進，

並不見得就影響某一職業地位的變遷。從英國部分醫師一度私藏工具

或瑞典醫師的資源共享，可看出工具技術扮演的角色雖關鍵，但是給

予或剝奪助產士力量，還得看工具的使用權是如何分配，以及工具使

用的功過。

2 這點感謝傅大為的提醒。也請見傅大為（1999）的討論。

女性主義者的分析角度更點出，常常不是技術內容本身，而是「誰」

在做這些技術，決定了技術的價值。女人的技術常遭貶抑，價值較低。

這不只是因為「女人天生為居家動物」的邏輯，使得女人在有給市場

所做的工作視為補償性，因此較賤價，也較「沒技術」（Jackson 1992）；

也不只是再生產勞動（如烹飪、看護、育兒等）市場化後，因為此類

工作來自女人的家務勞動，因此被視為較缺乏技術性（Glenn 1992）；

也因為技術的價值，常是圍繞著性別權力結構所建構出的。即使女人

從事與男性類似或是更複雜的工作，社會仍傾向將某些掌控的技術定

義為陽剛的，優勢的，值得給予更多報償的，藉此排擠矮化女人的技

術（Cockburn 1985）。對接生的能力而言，助產術中手巧的技術價值，

與婦產科使用工具的技術價值，也同樣受到技術的性別建構，而產生

了價值高下──柔軟的巧手價值低於陽剛的工具使用。醫界強調產科

手術需要「男子漢的勇氣……且女人恐怕根本不敢嘗試」（Witz

1992:201），就是將技術與陽剛氣質相連結，並以此提升某些技術重要

性的例子。Abraham-Van der Mark（1996[1993]）則分析，荷蘭早先法令

規定不准助產士使用如產鉗等工具，乃是依循著「工具使用屬於男人」

的性別邏輯。然而，Abraham-Van der Mark 也強調，這種對於工具的限

制，固然可以說是一種歧視，但是也因此使得助產士更精進了許多以

「巧手」來處理複雜狀況（如胎位不正、雙胞胎）的接生技術，拓充

接生自然產的最大可能性，這反而成為助產士「重要力量的來源」（頁

156）。

(三)設立教育制度、界定訓練過程

知識系統成為專業化的利器，不只是在建構論述的層面上，更具體

地展現在制度面上。教育制度是 Larson（1977）認為最核心的掌控原

則。職業地位的高低常與正式教育的長短成正比，但是「權力論」更

要體察知識擁有者如何藉由規格化知識，控制取得知識的途徑，進而

保障其稀有知識的市場獨佔性（Macdonald 1995）。Collins（1979）認

為，是專業知識系統藉由教育體系所建構出來的象徵意義（而未必是

其解決問題的能力），特別是這知識技能的「神秘性」，經由抽象的

學歷包裝，給予專業者崇高的社會地位。 3Collins（1990）強調：「並

非說醫師或學院訓練的工程師在詐欺；他們也許真有技術，但是這些

技術也可以從別的方式習得。如果沒有學院組織結構，他們會發現，

要想達到類似的『專業』地位，可能更為困難」（頁 19）。受高等教

育者亦更容易從國家得到政治資源，說服國家對其競爭職業劃分高低

（Freidson 1970）。此外，Larson（1977:70-71）還注意到教育上的排行，

影響職業位階的高低。

對於助產士的興衰，「學院組織結構」的形式包括教育門檻的設立、

教育年限的長短，和正式教育的內容等等，這都是幾個確立或喪失助

產士專業地位的關鍵。例如，教育的門檻常立即影響女性從事助產工

作的可能性及其傳授知識的權限。以 19 世紀的西班牙為例，1861 年一

項新規定，規定有初等學歷才能進入正式助產教育系統學習，在女性

受正式教育不普遍的情況下，能成為合格助產士的人數銳減（Ortiz and

Padilla 1997:63）。而 1868 至 1874 年一項自由派的教育改革中，強調

廣設學院，又促使了西班牙出現一創舉：在官方認可助產教育機構，

助產士首次能擔任教職（先前只能由大學的產科教授或醫師擔任教

師），也才首次出現由助產士書寫的教材，增強了助產士的專業地位

（Ortiz and Padilla 1997:64-66）。

不只是正規教育的門檻，教育的年限與內容，也決定助產士的地位。

Witz（ 1992）認為，19 世紀後半期的英國助產士，正式教育內容只限

自然產接生術（而醫生則是開刀術、自然產接生術都得學），等於確

立助產士的責任範疇。而助產教育是求其「淺顯」、「稀薄」，在 1892

年一份下議院對助產士證照制度的調查報告中點出：「要教育助產士

的目的，是為了讓他們知道他們自己所知有限」（引用自 Witz

1992:113）。也就是說，當時的助產教育目標是在「束手束腳」；教得

少，好得以約束助產士謹守本分。助產內容由誰來教，也攸關助產士

與醫師的從屬位置；像荷蘭助產學校於 1991 年開始由助產士（而非婦

產科醫師）擔任校長，由助產士自己決定訓練內容，也被視為助產士

更全面專業化的標竿之一（Abraham-Van der Mark 1996[1993]）。

3Collins（1979）另一強調的是內科醫師上層階級地位背景的運用。

除了正式教育制度對助產士生態的消長外，女性主義常問一個更基

本的問題：到底教育過程訓練的是什麼，為何只有學院殿堂的產科知

識被認可，產婆或助產士由經驗習得的知識就不算數（Oakley 1983）。

男人用抽象邏輯的理論與女人用肉體接觸累積的技巧，透過正式教育

系統，產生高低之別。

(四)建立證照制度

「權力論」也提出，證照制度是用來確保市場壟斷；是保障某個職

業的壟斷，而不見得保障服務的品質。在 19 世紀末，英國的產科醫師

就成功地利用教育的門檻，以及證照制度，使接生婆成為「黑牌」，

產科醫生成為唯一合法的接生者，即使資料顯示初出醫學院大門的產

科醫生，由於技術生疏所造成的產婦死亡率，要高於經驗豐富（但無

牌照可領）的產婆（ Loudon 1992）。教育制度與證照制度除了「排外」，

也可能達成「設限」。

建立證照制度，用 Larson 的語言，是得到「國家許可的獨佔」。證

照制度對助產士的權限，卻是個兩面刃。一方面，助產士被排除在證

照制度之外，算是國家體制最「明確」否定該職業合法性的手段；美

國 1910 年代，大量的移民潮帶來了歐洲一些未受正式助產教育的舊式

產婆，要明令廢止這些產婆執行接生，還是發證照以便控制，就成了

當時醫界與公衛界的爭論議題（Kobrin 1984[1966]； Wertz and Wertz

1989）。也因此，爭取證照制度，納入體制，是助產士復興運動的重

點之一。例如，英國於 1902 年獲得通過的助產士法（Donnison

1977:159-175）；1980 年代的美國產婆認為獲得各州州政府的證照許

可，都是邁向專業的重要一步（Wertz and Wertz 1989:293）。然而，另

一方面，即使把助產士納入正式體制、證照系統，也可能是另一種約

束手段，使之確立接受管轄。

Witz（1992）對這種兩面刃作了分析：前一種策略是「收編」

（incorporation），不發予助產士證照，否定此職業，而對於昔日助產

士的接生工作範疇，以「產科護士」、或是醫師助手的形式代替。這

等於是把助產士「收編」為醫師助手，編入產科醫師手下監管，獨立

作業的助產士因此完全消失。後一種策略是「去技術」（de-skilling），

為確保助產士不會「逾越」接生自然產範圍，技能不要「過度發展」，

因此給予助產士證照，好將助產士的規範、審核、懲處，納入國家管

轄。如此「去技術」後，會保有獨立作業的助產士，但是哪些工作助

產士能為、哪些不能，常由醫師訂定把關（亦見 Donnison 1977）。

(五)醫療照護的社會經濟組織，特別是保險制度

對 Johnson（1972）來說，保險設計可以決定消費者與職業團體的關

係，也因此在醫療團體追求專業化的過程中，可成為阻力或助力。

Johnson 舉的例子是澳洲在 19 世紀末期與 20 世紀初期，由勞工團體訂

立保險系統，展現了相當的消費者主導的保險體制，也因此「妨礙」

了醫師的專業化。而 Freidson（1970）則以美國醫師協會在 1950 年代

以來，不斷抗拒全民健保作為維持專業自主性的重要策略（亦見 Starr

1982）。國家健康保險制度因為強化了國家對於醫療措施的管理（包

括費用制度設計和醫療不當行為的管理等），常被認為傷害醫師專業

自主權（如澳洲，Germov 1995；加拿大，Coburn 1988；比利時，Schepers

1993）。另類或邊緣的醫療也屢屢以爭取納入健保給付作為專業化的

策略（例 Baer et al. 1998）。然而健保制度如何影響職業之間（而非單

一職業）權力的消長，就較缺乏討論，卻是可以考察助產士與產科醫

師關係的一個面向。

荷蘭於 1941 年所推出的國家健康保險設計，確立了助產士作為自然

產接生人的主導地位。此健保制度規定，若非生產出現或預見併發症，

否則若由醫院產科醫生接生，健保概不給付；也就是說，雖然接生在

荷蘭普遍有給付，可是得找對人──沒事找產科醫師就不會得到給付

（Treffers 1996[1993]）。而對於到底是低、中、高危險群的判定，如

前所述，是由助產士來判斷。雖然荷蘭的產科醫師亦偶有爭取放寬對

於醫師給付的標準，但是荷蘭政府對於助產士接生低危險群產婦，以

花費少且效果佳為由，以健保制度支持助產士為主要給付對象。學者

普遍認為這種制度設計有助於荷蘭助產士至今仍維持四成五接生率的

紀錄，甚至進而確立助產士在工作上的自主權（Jordan 1993），使得

荷蘭助產士達到「全面專業化」的地步（Abraham-Van der Mark

1996[1993]）。

本文的目的，是想透過以上五個機制，來探查台灣助產士專業地位

的變遷。 4 在探查所謂專業地位時，初步循著權力論文獻中最常用的

兩項指標。 5 一是 Freidson（1970）所指稱的自主性（autonomy），亦

即一個職業對於其訓練過程、證照標準、以及工作的執行，是否能由

成員自我決定，專業化的目的是要達到其自主性。另一是 Larson（1979）

所強調的藉由獨佔（monopoly）而達成的優勢社會地位（可以以高物

質報酬或職業聲望來衡量），也就是說，Freidson 的自主性意味著排他

的權力，而 Larson 更看重的是知識的獨佔所造成的階級不平等結果；

因此，專業化的重點在於取得市場權力，達成職業封閉（occupational

closure），以成就集體向上流動。從這兩個指標出發，台灣助產士在

過去近一世紀的專業地位有何變化？她們如何成為主要的接生人？又

如何自 1970 年代開始，接生工作急速為醫師所取代？從「權力論」來

切入，台灣助產士的衰落，不能理所當然地認為是知識、技術上的優

勝劣敗，或是「經濟快速發展，國民生活及知識水準相對提升」等一

些結構性改變的必然結局。本文想探查的是，多重權力關係交織運作

如何影響助產士的興衰。而在權力論的脈絡下，特別著眼於行動者的

面向；Abbott（1988）與 Macdonald（1995）提出專業化的主要行動者：

追求專業者、具競爭關係的相關專業者、消費者與國家，也是本文力

求兼顧的面向。

4 當然，這裡整理出的五個機制，彼此互相牽連。以接生人的變遷為例，

對於正/異常的界定，有時影響對於工具的使用與規範，而證照制度也

常以教育內容為依歸，更影響健保給付範疇。

5Freidson（1994:8，106-127）曾指出，現有專業社會學的文獻，仍缺乏

一對於專業的理念型，使得比較研究有時缺乏比較基礎。因此，這裡

採取的策略，是使用兩項常用的指標。稍後並將就此經驗研究討論這

兩個指標的關係。

而談論台灣助產士的興衰，我也期待以台灣這個例子，對專業、國

家與性別之間的關係，提出一些對話。如 Collins（1990）與 Freidson

（1994）所言， 1960 年代以前，「特質論」主導社會學中對於專業的

討論，自 1970 年起，豐富的「修正主義」專業社會學（大致是我所簡

述的「權力論」的切入方向），將重點放在權力關係，提供了豐富的

研究角度。1980 年代末期以降，新一波對專業社會學的關注，放在歷

史與社會的變異。先前「權力論」的討論方向，多是以英美社會的經

驗為討論基礎。最近加入歐洲大陸的歷史經驗，已發現不少「修正主

義」需要進一步修正的地方。其中，國家的角色是最為社會學者所討

論的議題。若以醫師專業權力的興起為例，英美的歷史經驗都是市民

社會中，職業團體競爭形塑權力範疇，國家是職業團體進行遊說或要

求背書的對象（比較 Johnson 1982），但這對國家對醫事人員規範具

有強大主導權的普魯士、法國、蘇俄等等，情況就完全不同。以教育

制度為例，許多歐陸國家由國家主導職業教育，不同於私人興學甚至

專業組織自行傳授專業知識的英美。因此，「權力論」中職業界定「專

業知識」、「專業倫理」、「證照制度」，藉以鞏固其權力的策略，

就未必適用於解釋歐陸這些國家專業化的情況。因此，社會學家紛紛

提出，只從英美例子強調專業者拉攏國家，或是以擺脫國家控制強調

專業自主作為專業的特點，都有所局限，未來研究必須藉由比較研究

更廣泛地看見各種專業與國家關係的變異（Torstendahl 1990；Freidson

1994；Macdonald 1995）。從以上有關助產士興衰的文獻討論也可看出，

要討論這些達成專業地位的機制，都不能外在於當時社會的政治經濟

文化環境；專業化所需的手段、策略，得放在特定歷史社會時空來討

論（DeVries 1993）。台灣歷經幾個威權體制的統治，對於談論國家與

專業化之間關係的討論，又可能加入什麼樣的變異？這是本文一個極

具興趣的議題。

女性主義的文獻則在專業的相關討論強調，要看見性別；助產士不

只是接生人的一種，還是個女性專屬的職業。英語世界的女性主義文

獻，若討論專業，過去主要強調不等的性別關係，例如女性薄弱的組

織能力、有限的公領域發言權等等，使得女性所從事的職業不易專業

化。而父權結構，包括市場原則給予男性擴大其科學知識影響力的機

會，教育證照等制度設計建立男女不平等的進入門檻，也造就職業階

層的男尊女卑。如果如 Scott（1986）所強調，性別（ gender）作為一

種有用的分析類別，必要考察其歷史變異，避免落入將性別視為一成

不變的影響來源，那麼性別作為解釋專業消長的分析工具時，有什麼

情境變異？例如，助產士的女性身份在職業競爭中一直是個牽絆的身

份嗎？過去的文獻較缺乏此面向的討論。我將藉由台灣助產士大起大

落的歷史考察，試圖探查這個變異的可能性。此外，Witz（1992）所

呼籲的女性專業計畫，凸顯女性在專業化過程中作為一個社會行動者

的面向，這也是我在本文採取的分析策略。

三、日治時期台灣助產士的興起

日本自 1895 年起殖民台灣，開啟了助產士的正式教育訓練與證照制

度（游鑑明 1995； 陳昭如 1995）。 6 日本在五十年的殖民時期，培

養了二千名的新式產婆，並漸漸淘汰以經驗為主的傳統產婆。1925 年，

台灣地區即有四分之一的嬰兒由合格的助產士接生。 7 到了日治時期

結束，台灣應有五分之三以上的分娩，由助產士接生，醫師的接生率

僅達 3％。 8

6 日本本土自 1874 年開始正式的助產教育。

7 見台灣總督府警務局，《台灣警察及衛生統計書》1927：128。這個

數字亦有日籍人士與台籍人士的差異。當年日籍嬰兒出生數為 6,478

人，高達 85.8％由助產士接生。而台籍嬰兒為 17 萬 7,422 人，21.4％由

助產士接生。統計資料只列「產婆」部分，無醫師資料，亦可顯示當

時醫師接生的不普遍。當年計有 1,075 位助產士開業。

8 目前無法蒐集日治時期末期確切的接生人接生比例資料。此資料為

1951 年官方的統計數字，應可以作為日治時期末期的助產士與醫師接

生比的概估。根據衛生統計，1951 年有 46％的新生兒由開業助產士接

生，18％由公立助產士接生，共計 64％。醫師接生率僅有 3％。剩下

的 33％為不合格接生人員所接生（行政院衛生署 1995b）。

助產士的制度性培養在台灣的源始，來自一由上而下的殖民醫療政

策，而婦產科醫學與助產學也由日治時期同時開展。這和英美的狀況

十分不同。台灣並沒有如英美等地，在市民社會中，藉由私設大學，

醫療團體制定訓練內容，自訂法規，並爭取國家支持，來進行職業間

的競爭。如果說英國 18、19 世紀的產婆/助產士，國家支持是作為專

業化的手段之一，那麼台灣是在 20 世紀初，幾乎完全是由國家直接分

配助產士與醫師的權力關係位置。

現就文獻中對於專業化的幾個面向──界定生產的意義、工具使用

的規範、教育制度、證照制度，及保險制度──來探討婦產科醫師與

助產士的權力關係。這裡，先從 Larson（1977:xvii）認為專業化最核心

的原則──教育制度──開始。

(一)教育制度：助產士與產科醫師差距有限，但是逐漸變大

日本殖民台灣之始，就逐步在全島設立醫院、建立公醫制度、進行

下水道等公衛工程，也開啟了台灣正式的西醫教育制度（劉士永

1997；Chin 1998）。日本於 1902 年在台灣的公立醫院開始助產士的培

訓工作，開始只收日籍女子為學生，一直要到 1907 年，才納入台籍女

性接受助產訓練（游鑑明 1995）。1920 年代起，一些私人開業的婦產

科醫師也開始訓練助產士的工作；例如，台灣第一位女醫師蔡阿信所

開設的診所，即有培訓助產士的課程（楊翠 1993:499-506）。地方衛

生機關也設有三天到七天不等的短期課程，以供當地以接生為業、但

未受正式助產教育的產婆進修，事後並將發與照證，但這類的助產士

只能限於當地執業。大部份受過助產教育的助產士都參與自行開業，

或在衛生所執行接生，但也有少部份在醫院工作。

從最正式的助產教育年限來看，醫師與助產士早期的差距十分有

限，但在日治時期中後期逐漸加大。 9 在日治時期，醫學校的入學資

格從 2 年、6 年、11 年的正式教育學歷，逐步延長至 13 年。 10 正式

助產教育的學歷資格，則從最初的 3 年、6 年提高到 8 年。 11 助產教

育與醫學教育的入學資格一直差約 3 年。而助產教育約 2 年到 3 年不

等，醫學校教育則為 4 年。

我們可以想見，在 1907 年開辦助產教育時，可能有同受過最高教育

的公學校男女學生，一個念醫學校，一個念助產班，就入學資格來說，

差距的確有限。到了台北帝大醫學專門部設立後，就得唸過高等學校

的男性才能唸醫，但是念助產班的女生則差不多是初中的學歷，醫學

教育與助產教育的入學資格差距漸大。更重要的是，經由殖民政府的

介入，藉由正式醫學教育與證照制度建構民間對於西醫組織制度上的

信任（張苙雲 1998），西醫已脫離早期台灣人對其的陌生與不信任，

12 逐漸成為台灣菁英的出路；不但醫師多來自「資產階級」家庭背景，

醫師在各種職業中也有其特殊的崇高地位（陳君愷 1992）。 13

9 以下關於日治時期台灣的助產教育與醫學教育文獻，參考小田俊郎

（1995[1974]）、吳密察（1993）、杜聰明（1989）、莊永明（1998）、

陳君愷（1992）、游鑑明（1995）。

101899 年設立「台灣總督府醫學校」時，需要的學歷資格是唸過六年

的公學校畢業生，進入後念 5 年。早期怕招不到生，甚至只要公學校

預科生（即小學念 2 年）即可（莊永明 1998:242）。等到 1922 年頒佈

新台灣教育令後，要進入醫學校，則需中學校畢業（即 6 年的公學校

後，再讀 5 年，一共 11 年）。在台北帝大於 1935 年成立醫學專門部

後，入學資格又提高為高校畢業生，即 6 年的公學校畢業後加上 7 年

的高等學校（此教育僅限男生就讀），方能進入台北帝大醫學專門部。

111907 年台籍婦女首度能就讀助產所速成科，要求的教育年限則為公

學校三年級以上的學歷。1922 年後，要接受大型醫院的助產教育，普

遍需要公學校的學歷，或是公學校高等科/高等小學校（即 6 年的公學

校後，再讀 2 年，一共 8 年），也有如邱英桃，是讀了四年的新竹高

女（即以 10 年的教育學歷），再去考台中講習所的，見楊雅慧

（1996:199-216）對邱英桃的口述歷史紀錄。

12 例如，1896 年來台擔任台北醫院院長的山口秀高，雖想創立醫學校，

但是未得總督府同意，山口因此在台北病院內創立台灣人醫師養成

所，1897 年 1 月起，開始招生。但是當時還需給予伙食費等利誘學徒，

才招到 30 名弟子。

13 例如，矢內原忠雄解釋：「一九一九年以前，醫學校為台灣唯一的

專科學校，而台灣人中不乏具有開業能力的資產家，不過以醫師為自

由業，不需仰賴政府機關及資本家之聘僱，尤其是官界及實業界的出

路，全為日本人所壟斷，乃是驅使台灣人知識份子競相習醫之主要原

因。」（引自莊永明 1998:248）

然 而，台灣女性菁英的出路，是助產教育嗎？根據游鑑明（1995）

的調查，出生於家境最好的女性，若要努力求學，可能赴日本習醫，

或念高中、大學。等到台灣的普通教育從公學校擴充到高等女學校時，

則起碼可以在台灣念高等女學校。然而念助產科，約略也要中等家庭

出生。一位在 1930 年代就讀於台大助產訓練班的助產士，說明了當時

班上同學的家庭背景：同學的爸爸有的是作醫生，也有的做生意，公

務員較少。當時台灣人比較少當公務員。也有作粗工，挑磚頭的。但

是中等階級的最多啦。 14

另一位在日治時期末期執業的助產士，對助產士的出身背景，有著這

樣的觀察：

我爸爸也算是一個事業家，都雇工人，雇很多人，開牛車幫人家載

甘蔗、載原料，但是不是很有錢，普通啦，只是比較開化。像我們的

年歲，有很多人都概沒讀書。我是高等科讀完，我的同學們應該是家

境都差不多啦。家世比較好的啦，很有勢的、真好額（有錢）的話，

就可以讀國立的高中，還是日本小學，就是全部都是日本人讀的，是

可以讀那個。真正是有錢的話，保正的兒子啦，就可以進入那個國立

的（高中）。如果你是普通的貧窮人家也沒能力讀，有時候考也考不

進去。我差不多是屬於中間的，沒有很富有，也沒有很貧窮。 15

當然最有錢有勢的，如這位助產士所說，可以念國立的高中，或是

根本就送到日本學醫。兩位助產士都指出，能進入助產學校的，也大

致要是「事業家」的子女，「沒有很富有，也沒有很貧窮」的「中等

階級」。這位助產士也敏銳地發現，助產士當時的教育高於護士，這

分出助產士與護士的地位高低。

14 訪談記錄，M016，1999 年 11 月 12 日。

15 訪談記錄，M007-02，1998 年。

如 Larson（1977）與 Collins（1979）所指陳的，一個職業的教育高低

與排行，關鍵性地決定該職業的報酬與聲望；同時，接受該教育者的

社會背景，特別是階級位置，也影響該職業的社會地位（Johnson

1972）。不可否認地，除了最早期醫學校還要拜託人來讀的窘境外，

殖民政府下的醫學教育與助產教育，的確顯現了兩個職業的差距：醫

師多來自上層階級，所受教育高，助產士來自「中層階級」，所受教

育不如醫師。性別也是造成教育差距的部分原因。如進入台北帝大醫

學系就讀所需的高等教育科限制女性不得就讀（Cheng 1997），就是造

成性別隔離的教育制度設計。如果就當時男女仍存在歧異的教育系統

來看，女性若能接受助產教育，亦屬少數。 16

更重要的是，從助產教育的師資以及管轄權，更可看出醫師與助產

士當時的高低位階。當時助產教育的師資，多由醫師擔任，台灣第一

位從醫學校畢業的婦產科醫師黃登雲，即負責 1907 年首批招生的助產

士講習所的訓練工作（高敬遠 1995）。私人開設的助產訓練課程，也

由醫師擔任。助產士的規範也主要由醫師執行，如大正 12 年「產婆試

驗委員」的委員長為警務局長外，還包括醫院院長迎諧，以及台北醫

學專門教授早田五助。這可以看出醫師管轄助產教育的情況存在。

然而，這些種種教育面向的差距，決定了多少成分婦產科醫師與助

產士的專業地位差距？如果說，除了控制訓練過程與證照制度外，工

作執行上的自主性，亦作為專業的一大重要標準（Abbott 1988；Freidson

1970），那麼從這個面向，助產士與婦產科醫師的「專業性」，又有

多大的差距？我認為，日治時期台灣就是助產士在其接生工作上的不

可取代性，確立了她們相較於產科醫師的優勢。學習的分工（助產士

學助產，醫師有理論但缺乏實作）、之後經驗的累積，使得產科醫師

也無法輕易含括助產士的工作。而助產士做為一個女性專屬的職業，

更因為其性別，而確保其在接生自然分娩的「獨佔」。

16 例如，1922 年時，起碼要公學校畢業，才能進入助產教育，而當時

學齡女童就讀公學校的比例，僅為 12.3％，相較於男生的 43.8％（鶴

見 1999[1977]:208）。而整個日治時期，大約只有 5％上下的公學校女

性畢業生，繼續就讀中學校。以此推論，約略僅有 1-2％的女性受過 6

年以上的教育。這可見就讀助產教育為當時女性的少數。

(二)生產的定義與工具的使用： 正常的多歸助產士，異常的也處

理

理論上，助產士會的，醫師也會，產科醫師還往往是產婆訓練班的

老師。然而實作上，產科醫師對於接生自然產的熟稔度，因缺乏練習，

而往往不如助產士。當時有關生產的主要醫學課題，在於訓練助產士

的接生技術，婦產科醫生多只處理一些危急狀況。婦產科醫生對於自

然接生的技術，恐怕還要跟老練的助產士學習。尹喜妹就曾回憶，著

名的婦產科醫師徐千田於 1930 年代時，第一次接生自然產的不知所

措，需由當時的助產士尹喜妹協助指導。婦產科醫師的學識儘管比我

們豐富，卻沒有接生的經驗。進入醫院以後，按照光復前的制度，接

生是助產士的工作，但是生產時輪值醫師一定要在旁邊，以便處理難

產等緊急狀況。徐教授在旁邊觀察了幾次以後，我便主動教他。有一

天，產婦來了，正好他值班，時間差不多的時候，我判斷應該是順產，

就請他去洗手，他一聽，臉馬上紅起來，我看他很緊張，一直鼓勵他，

跟他說：「沒有關係！我叫你不要放，你就不要放，產婦痛的話，你

一定要保護好，那樣一定不會裂開。」於是由他接生，我在旁邊一面

指導病人，一面教他，結果一切順利，產婦的會陰並沒有裂開。但是

他從此就開玩笑地叫我老師。 17

17 引自〈尹喜妹女士訪問記錄〉，游鑑明 1994:31-32。

徐千田即使成名之後，仍尊稱尹喜妹為「老師」。尹喜妹雖然謙稱

是「開玩笑」，但是這個稱謂可以象徵性地顯示當時助產士在醫學界

所受的重視與地位。而尹喜妹一句：「婦產科醫師的學識儘管比我們

豐富，卻沒有接生的經驗」也幾乎是所有我們受訪老一輩助產士所強

調的。因此，即使訓練的過程中，助產教育多由醫師授課、指導，但

是尹喜妹與徐千田的例子說明，助產士由實習、經驗才能累積成熟的

助產術，仍不是醫師所能輕易取代的。

這也使得當時的助產士與醫師分工明確，正常產多歸助產士，異常

產法律上歸醫師。 18 固然有明文規定助產士不得處理異常產，醫師也

大多不處理正常產。一位日治時期執業的助產士表示：那時的醫生跟

現在不同。如果有產婦去他那裡作產前檢查，他也不會要求產婦在他

醫生館生產。他會給患者講，叫她們找附近的助產士。當時找醫生是

有病才找醫生，像淋病啦，這種婦科的病。 19

「有病才找醫師」，而生產一般不是生病，因此正常生產找助產士。

然而，律法上認定醫師處理難產的權責，帶來醫師與助產士何種的

地位差異呢？當時「異常歸醫師/正常歸助產士」的劃分，也反映在日

治時期助產士對於使用接生工具的限制。幾項相關法規都提到「產婆

者，向妊婦、產婦、褥婦或胎兒、生兒施行手術，或使用產科器具、

藥品……等請概行禁止，但消毒施行、臍帶切斷，以及灌腸等類，不

在此限」。這顯示除了消毒、斷臍、灌腸等等所需相關藥品及工具外，

助產士能憑藉的，主要還是一雙手，及其知識、技巧。由此規定來看，

助產士是不能使用產鉗。然而，顯然助產士可能需要對難產狀況救急，

助產訓練也包括對處理難產的訓練。例如，1902 年台灣總督府醫院（現

今台大醫院前身）頒定的「產婆養成規程」中寫到，助產士講習生第

一學期要學「解剖學、生理學、產婆學」，這裡的「產婆學」，主要

為分娩正常產的方法。而第二學期的產婆學，就包括「異常產的經過，

及手術式育兒法……」等等。可見得助產士在正式教育中，亦包括習

得處理難產方面的知識。

18 不論是國家級的規章（如台灣總督府頒令的「台灣產婆規則」），

還是地方級的法令（如 1902 年台北廳發佈的「產婆約束章程」），都

明訂：「產婆者，於妊婦、產婦、褥婦或胎兒、生兒認有異常各情之

時，即行告知家人，令其請醫生以診治，絕不得自處，但臨時救急事

宜，不在此限」。

19 訪談記錄 M016，1999 年 11 月 12 日。

實際上，助產士經常處理難產。即使助產教育給予助產士難產的相

關知識，而沒有給予其使用相關工具的訓練，助產士處理難產的技術

仍因處理難產的機會很大，而有所發展。這是助產士的特色：工作能

力的精進，大部分是在實際工作過程中累積。助產士長久有一套「不

用工具」來處理難產的方式。一位助產士甚至發明了「異常產中的正

常產」的說詞，顯示助產士所處理的部分異常產：劉張換女士有時會

接到「異常產的正常產」，異常產是指胎位不正常的臀位、足位，如

「作斗」、「倒坐蓮花」的胎位，在今日大多會安排開刀生產，然而

當時的婦女仍多為自然產，所以劉張換女士將這種情形稱為「異常產

的正常產」，她特別強調這是她自創的說法，可不是醫學上公認的專

有名詞。當時的助產士法規定異常產需醫師才能接生，但在緊急情況

下，不僅交通費時而且也不一定請得到醫師的情況下，要達到法律規

定實有困難。 20

從日治時期一直工作到 1980 年代初期的江賴秀霞表示：

我遇過一些難產的，像是嬰仔腳先出來，我也是有辦法讓嬰仔生下

來，母子平安，這都是要靠經驗。我也曾遇到一次坐胎不正的產婦，

我將嬰仔接生下來後，嬰仔都不會哭了，那個產婦可能是生太多胎了，

就叫我不要去救那個嬰仔，我講怎麼可以，一旦見面就要救，結果那

也被我救活。 21

20 引自陳月枝 1999:7。

21 引自楊雅慧 1996:271-272

我們訪問日治時期至光復初年執業的助產士，都有處理異常產的經

驗談。 22 當然，異常產有一個光譜，有助產士時常處理的「異常中的

正常」如臀位等胎位不正情況，也有非得由醫師處理的「異常中的異

常」。即使是「異常中的異常」，因為來不及叫醫師或地處偏遠，助

產士基本上也多有一套急救的方法。因此，即使教育訓練上對助產士

的接生技能有所設限（特別是工具使用上的限制），但是因為助產士

實際處理難產的機會存在，而產生其處理難產的技能，這也更增強助

產士作為主要接生人的地位。同時，由於技術上的限制，當時產科醫

師對難產處理的掌握上，恐怕仍十分有限，這更可看出助產士並不會

因為其對難產處理的有限，而對其主導生產的地位有太大損失。

(三)助產士性別與人力上的優勢

另一個使助產士成為優勢的因素，在於：助產士是女人。早期婦產

科醫生大多為男性，他們的性別與西醫的一些概念，都可能為他們帶

來排斥。有些婦女上不願捲起袖子讓醫生打針（秦先玉 1994），更不

用說是露出私處了。 23 川添正道於 1897 在台灣總督府醫學校負責產

婦人科部，在台任職 18 年，但是在 1915 年前所訓練出的台灣最早的

三位婦產科醫生，因為「當時社會風氣還很保守」，在短期執業後全

放棄他們的婦產科專業，改做一般醫療防疫工作（高敬遠 1995）。即

使台籍第一個正式婦產科教育出身的黃登雲醫師，在 1907 年助產所講

習班開辦之際，負責訓練助產士的工作，但是他自己卻因為身為男性，

而改當公醫，可見得男性對於參與婦產科的進入障礙。 24 高敬遠於

1920 年在台灣首次開設私人婦產科醫院，都在醫界視為「冒險」（王

溢嘉 1995）。醫界自己亦能體認，限於性別關係，當時婦產科醫生對

男性而言並沒什麼前途，反倒是醫師的「女徒孫」──助產士，主導

了接生工作：

22 訪談紀錄 M001，1995 年 6 月 20 日；M007-01，1996 年 1 月 7 日；

M014，1999 年 9 月 7 日；M016，1999 年 11 月 12 日。

23 日治時期之前，女性傳教醫事人員接生上遠較男性受到歡迎，這部

份的討論可見傅大為（1999）。傅大為並引用一位男醫師的說法：「本

島的婦人的生產很辛苦，不喜歡親近男醫師，寧願死亡，不肯受醫治」，

顯示日治之前「似乎是不敢想像」能有男性從事婦產科工作。

24 關於最早三位台灣婦產科醫師的事蹟，可以參考高敬遠（1995:20）

的描述。

台灣之婦產人科係由川添氏所開闢，經營 18 年而顯現曙光，而開拓

者可謂功成名遂，然而他所栽培之 3 株台灣幼苗，卻皆中途變種，只

留下 200 多名女徒孫之助產士，散佈於台灣各地區，作為婦產科之前

鋒尖兵，推行台灣社會之婦幼衛生工作。 25

日本政府一開始就明文規定助產士應由女人擔任。這延續了未有助

產士前，婦女擔任接生工作的習慣。 26 女人因為其性別而在國家主導

接生制度時，成為獨佔的行業。當時醫學教育的性別分工十分明顯。

醫學院只有男子能就讀。想成為醫師的女性，必須赴東京的女子醫師

學校才能如願。而助產士與護士就成為當時女性成為醫事人員的主要

途徑。相較於護士與醫師的垂直分工，助產士大多獨立作業， 27 與醫

師平行分工，也相較之下享有更高的地位。 28

25 引自高敬遠 1995:21。

26 即使產科尚未出現前，民間社會亦非必然由女性擔任助產士。Du

（1997）研究雲南 Laoho 族指出，由於該族文化強調「一對」，因此

妻子生產出力時，先生要承擔接生的工作，以成就「一對」的規範，

也因此該族接生經驗豐富的主要是男性。另外，在貧困的地區，家中

的男性親人也常擔任接生的工作，台灣素人雕塑家林淵就曾替其妻子

接生（林今開 1997）。而楊千鶴（1995）亦在其回憶錄提及「真令人

難以相信，自 1901 年以來，母親每次的生產都是由父親充當助產士，

替自己的每個兒女剪、結臍帶」（頁 39）。不過，這些男性接生的例

子多以先生替妻子接生為主，都屬客串性質。

27 傅大為（1999）的研究指出，婦產科醫師（特別是男性）會邀請助

產士共同開業，不過鑑於人力的差異（助產士人數遠勝於婦產科醫

師），這樣合作開業的情況，並非助產士的主要執業樣態。

28 台灣民報於昭和五年（1930 年）一月有一系列介紹「職業婦人」，

就提及：「就職難的現在，無論是男子、女子，要找出一個能夠維持

生計的職業，是很困難的事情，在現在男子本位的社會制度裡面，男

子尚且如此，女子更加一倍的困難了。女子在日本國家制度之下……

除了醫師之外，比較的具有獨立性質的職業，就是產婆了。」（台灣

民報，1 月 29 日，頁 7）

女性主義文獻對於女性特質（femininity）與職業地位的關係素有爭

議：有的強調與女性特質相關的職業一開始即不受重視（如護士這類

的照護工作），有的觀察到是婦女進入某些職業（甚至是原先以男性

為主的職業），該職業才遭貶值。台灣日治時期的助產士地位，較之

這兩種說法更顯複雜。助產士的確因其女性身份而遭國家制度規畫為

女性行業，但是助產士又比強調女性特質的其他照護工作（如護士），

來得更獨立自主，也享有較高的職業聲望與報償。助產士資格需要是

女性，乃著眼於先前習俗，而先前女性為助產士又主要著眼於「經驗

是最好的老師」法則（女人有生產經驗更瞭解生產）（Donnison 1977），

以及男女授受不親的禮教規範（限於女性觀看、學習生產過程，也因

此只有女性累積生產經驗）（Leavitt 1986）。但是助產士的養成過程，

或是工作內容，不見得強調女性特質。這與護士相比最為明顯。例如

台灣總督府台北醫院（1909）對於「助產士養成」的討論，只提及台

籍助產士在語言上造成的教學困難，對於其女性特質，並無任何描述。

而對於「看護婦養成」（即指護士的培養）的說明，還附「婦德的涵

養」一節，強調照護工作因為時常接觸患者，所以一定要包括「柔順

溫和」等特質，授課的台北醫院在養成過程中，除了給護士學生上精

神修養的相關課程外，平日在宿舍，亦有茶道、插花、琴藝、裁縫等

課程，「以協助看護婦努力培養女德」（頁 74）。杜聰明（1989）在

其回憶錄亦提及台北更生院對看護婦的教育，「專門課程之外，再聘

裁縫、插花及打字速記等講師來指導之」（頁 127）。而產婆不但沒

有此類「女德」課程，杜聰明還強調「當時台灣是產婆比看護師更需

要，一旦結婚入家庭，產婆可以繼續開業，所以更生院另外再創產婆

講習所」（頁 126）。一方面，助產士做為女人，其與產婦生理性別

（sex）相同而免除了性（sexuality）禁忌，是其優勢。同時，助產士

做為女人，卻並未受限於舉止氣質面向的女性特質（如，工作時需要

柔順溫和）所可能帶來的勞動貶值。再且，助產士在家開業的自雇傳

統，相較於護士進入醫療院所的受雇形式，起碼在外在形式上，似乎

能將工作與家務結合，兼顧了傳統女性角色，而受到支持。

助產士能成為獨佔的接生人，亦因為當時醫師的人數太少，人力上

不可能主導執行耗時的接生工作。例如，1933 年起在羅東執業的第一

個女醫師陳石滿就表示：

我除了眼科之外，也要兼看婦科。這主要是因為當時風氣比較保守，

女性如果有婦科方面的疾病，都不大願意請男醫師診療，即使風塵女

子也不例外。 …….這樣過了好一陣子，我開始覺得一個人主持三科

（按：眼科、婦科、產科）實在不是辦法，因為產科很花時間，即使

有產婆在，我也不能離開，白天如果有緊急狀況，我還可以馬上處理，

可是晚上我就沒有這麼多時間可以和產婦耗了。所以我先生就決定把

產科停了。 29

陳石滿的陳述，除了再度佐證先前所提女性接生的優勢外，更傳達

即使女醫師擔任接生工作，也因為耗時太多，無法成為工作的主要內

容。 30 以 1930 年台籍男女的職業統計為例，助產士有 794 人，而女

醫師為 9 人，台籍男醫師為 1,452 人（游鑑明 1995:32）。 31 執行接生

的醫師當然僅佔醫師中的少數，若再加上性別上的限制，醫師人力的

不足，很難與助產士競爭自然產的接生工作。而日治時期末期，太平

洋戰爭爆發，助產士的接生任務更加吃重。丘英桃這樣回憶：

29 見游鑑明 1994:233-234。

30 這裡陳石滿指出的「即使有產婆在，我也不能離開」，表示萬一發

生異常產，醫師需要處理，以免有失職責，而未必表示即使正常產，

醫師也會在旁「監督」助產士作業。

311945 年台灣光復後，台灣行政長官公署民政處衛生局要求台灣籍醫

師人員需重新登記，1946 年登記完成的結果為：醫師 675 人，助產士

584 人（行政院衛生署 1995a:588）。

戰爭激烈的時候，外科的醫生都疏開光，就只剩我跟老產婆。我那

時其實也很大膽，有一次我跟老產婆去接生，遇到嬰仔胎位不正，從

肩膀先出來，阮兩個人就伸手進去轉動嬰仔的位置，後來才將嬰仔的

腳拉出來，產婦也好好的沒大出血。那時醫師都跑光，根本沒法度開

刀，只好拼命去做。 32

也是限於醫師人力在戰爭時期的不足，從前助產士處理自然產、醫

師處理難產的分工，根本無法執行。助產士幾乎也得將難產的工作攬

下來。

至此，我們呈現，即使教育制度與醫事的管理上，醫師位階高於助

產士，但是助產士以其經驗累積的好技術、女性的身份，以及作為主

要的接生人力，成為自然產（甚至一部份的難產）主要的接生人。助

產士的技術並不容易為醫師所取代，工作上也以獨立作業為主，有其

自主性。

(四)教育、證照與法令政策上持續的支持

國民政府來台以後的前二十年，開業助產士與私人助產士仍主導了

台灣大部分的接生工作。同時，醫師的接生率也略微上昇，從 1951 年

3％，1957 年的 8％，到 1962 的 14％。醫師在這個時期的接生率增高，

應由於醫師數量本身的激增。由於國民政府對醫師的證照制度較日治

時期寬鬆許多，一下子就多了上千名合格醫師（江東亮 1995）。 33

自 1950 年代隨軍隊來台灣的軍醫，也大幅增加台灣醫師的數量。1940

年代末至 1960 年代初所新設立的三所醫學院，也新訓練了一批醫師。

32 見楊雅慧 1996:203。

33 國民政府也舉辦簡易考試，讓有經驗而無受正式教育的「產婆」成

為有執照的助產士（Baker and Perlman 1967；Kang-Wang 1980）。

政策上重用助產士，在證照制度與教育制度，亦給予助產士更勝於

日治時期的條件。就法令而言，國民政府在中國大陸於 1943 年所制定

的助產士法，於 1949 年在台灣公佈實施，明令「接生」為助產士的

業務，比日治時期的「台灣產婆規則」更清楚地說明了助產士的工作

範圍。其餘包括異常時得延請醫師的法令規定，則與日治時期無異。

教育上則從學徒式的助產教育（附設於醫院體制下訓練），變成更正

式的職業教育（成立助產學校）。張淑卿（1999）因此認為，這是比

日本政府時代更完整而長期的助產教育。 341956 年以前，全省有四所

護理助產學校提供助產教育，需要激烈競爭才能考上。一位助產士回

憶，她於 1956 年同時考上台北護理助產學校及台北女師範學校，當時

初中全班僅她一人，後來親友認為做助產士比當老師未來在收入上更

優渥，於是選擇助產學校就讀。她特別指出，當時家中窮苦，公立的

學校競爭都很激烈，助產學校尤然。 35 由此可見助產教育在當時作為

一向上流動的重要管道。1960 年代，私立助產學校激增，大致上為初

中畢業後，三年至五年（五專）不等的教育年制。以 1968 年為例，

當時有 15 所學校提供助產教育，當年從助產科畢業人數達 496 人。 36

此外，政府當時仍仰賴助產士來淘汰「不合格接生人員」。婦女生

育健康在 1940 及 1950 年代一直不在政府重要衛生政策之列，依官方

說法，是由於還有更重要的衛生工作──撲滅瘧疾等傳染病──需要

公衛人員的努力（衛生署 1995a）。從 1960 年代中期，政府不但以取

締密醫等法律途徑來淘汰不合格接生人員，更提出了「獎勵助產士下

鄉條例」，希望能「確保婦女生育健康，降低產婦死亡率」（台灣省

政府 1975，第十四章，頁 19）。政府的「獎勵」包括一輛腳踏車、產

包，與兩年的房租補助。從 1966 年到 1982 年，專業助產士在全省偏

遠地區共成立了 306 間助產所。在最盛期的 1970 年，206 間接受政府

補助的助產所共接生了一萬六千名嬰兒，佔當時嬰兒比率的 4％（台

灣婦幼衛生研究所 1992）。官方指稱，這項措施是淘汰不合格接生人

員的重要原因；不合格接生人員的接生率由 1966 的 27％降到 1982 的

1％。 37 此外，開業助產士與婦產科醫生的增加，也是使不合格接生

人員「退休」的重要原因。

341929 年，中國衛生部與教育部成立助產教育委員會，並於當年在北

平成立第一所助產學校，1931 年則於中央醫院成立「中央助產學校」

（陳邦賢 1936:278）。這較日本政府於台灣成立正式助產教育，來得

晚。

35 訪談記錄，M015，1999 年 9 月 16 日。

36 此依林王美園（1984）表五及表六計算而得。

37 顯然，助產士下鄉並不是淘汰「不合格接生人員」的唯一原因。取

締密助產，以及僅能由合格接生人員開設出生證明等規定，也有影響。

這部分請見下節的討論。

(五)小結

若從訓練過程與證照制度來看，日治時期的助產士受制於醫師管

轄，並未有 Freidson（1970）所強調的專業自主性。然而，在實際工作

上，助產士卻因其對於自然產的熟稔技術勝於醫師，其女性身份在當

時的性文化上接受度優於男性主導的醫師，以及人力的充沛上高於醫

師，雖未必達到 Larson（1977）所言的市場獨佔，但是也相當接近地

成為主要且一時難以取代的接生人。當時對於「正/異常」產的劃分方

式確立了以助產士作為主要接生人的位置，因為大部分的生產是自然

的，而工具的限制也沒有影響助產士對於接生自然產的不可取代性。

助產士與醫師對於實際的接生工作，在此時期，並非從屬關係，而屬

平行分工。顧慮到實際工作的面向，是要呼應 Freidson（1970）與 Abbott

（1988）所強調的，我們不只要看制度設計上（證照、教育等）職業

間的主客關係，更要看各個職業執業時實際如何控制其工作內容；不

只是要看律法宣示性的規範，還要看落實的從業狀況。因此，日治時

期的助產士，即使在一些正式規範上受制於醫師管轄，實際工作上卻

享有相當的自主權，是台灣當時主要的接生人，醫師無法輕易取代。

而這樣的歷史過程，也顯示在討論專業自主性的三個面向是否由成員

決定──訓練過程、證照標準、以及工作的執行──未必存在一致性。

同時，即使醫師在制度面居於主導位置，但若缺乏其他元素的配合，

也難立即取得市場權力。

國家基本上形塑此時期助產士與醫師之間的大部分關係，可說是專

業計畫中最主要的行動者。台灣的助產士與產科醫師同是日本政府在

台灣一手建立其教育訓練、證照制度與工具的規範。是國家由上而下

訂立制度規範，這與英美所談論的專業與國家關係──職業組織在競

爭關係中爭取國家的資源以鞏固其地位，或抗衡國家規範以求專業的

自主權──非常不同。 38 日本政府的制度設計，決定自然產歸助產士

接生，而且只有女人能擔任助產士，都確立助產士作為主要接生人的

合法性。國民政府來台初期，就教育體制與助產法令的更變，都更鞏

固助產士的社會地位。這呼應了 Johnson（1982）的觀點：專業與國家

存在相互支撐的關係。Johnson 認為，專業社會學的一些討論，將「國

家干預」與「專業自主權」兩個概念對立的分析方式──越多的干預，

越少的自主權──提出質疑。他分析，在許多歷史時刻，一方面，專

業本身就是國家形塑過程中的必要元素。而另一方面，專業的建立，

也需要現代國家機器的元素的設立。關於後者，我們在日治時期國家

一手創立西醫與助產士，可以看出。關於前者， Johnson（1994）又借

用了 Foucault（1991[1978]）的統治與教化性 39 （governmentality）的

概念來進一步說明。國家要建立，得創立出有可統治與教化的領域，

這常落實於法律、教育與健康等面向。這個統治術的重要內容，是要

規格化與分類化人民，而藉由這標準化的過程，讓人民有一種「我為

國家一員」的自動臣服性，而這就要借重知識與規訓的承載者──專

家。從這個觀點來看，日本來到台灣，全面性地建立衛生制度，即是

為了擴充其可統治與教化的內容（劉士永 1997）；當然，相較於清廷，

日本作為一個殖民者鑑於其對殖民地經濟利益的考量，會更需要對於

人口狀況更精密的掌握與規訓，以增加身體的效用（Foucault 1980、

1990[1978]）。而大量培植現代醫事人員（包括西醫與助產士），也就

成了這個統治與教化性的部分工具（秦先玉 1993）。若從這個角度來

看，台灣的產科醫師與助產士固然靠國家得以形成其專業性，國家也

藉由專業的建立得以確立其統治；專業化與國家形塑，緊密相連。

38 日治時期雖於 1926 年設立島本產婆會，做為助產士的職業公會，但

是主要強調在職進修性質（林王美園 1984），目前資料看不出職業團

體有何組織性爭取利益的情況。

39 這是傅大為建議的翻譯，應比原先我用的「統治性」更清楚。

是性別使得女人成為主要的接生人，而這性別邏輯亦得到國家的認

可。 40 實際工作上，助產士也因其性別得以維持其優勢。過去討論助

產士興衰的歷史文獻，常注意到男醫師從事接生面臨裸露女體所引發

的道德爭議，與他們所採用「讓產婦看不到男醫師性別」種種儀式性

策略，或是強調技術勝於道德的論述，以消弭爭議（例，Wertz & Wertz

1989:77-108；Leavitt 1986:87-115）。然而，這些文獻中助產士頂多是加

入這些道德爭議的辯論，較少著眼於助產士因為其女性身份這種本質

性論點而維持其接生人優勢位置的面向。此外，接生上明顯的性別分

工──女助產士接生正常產，男醫師接生異常產，除了彰顯了國家作

人力規劃所採用的性別邏輯，也看出（異常產）工具上的性別差異──

男用工具，女用手。然而，即使在正式教育過程中，男性主導的抽象

理論仍成為女性的師長，可是實際工作上，這個女用手由經驗累積的

技術，也發展出其獨有的長處──不論是自然產上優於醫師的技術，

還是處理異常產的能力。女性化的技術在這裡初步的考察，未必因此

獲貶（比較 Cockburn 1985）。最後，固然助產士因其女性身份，獲得

國家與民眾的青睞，然而助產士相對於護士，並非一個特別突出其（行

為舉止上）女性特質的職業。不論從訓練過程或實際業務來看，助產

士獨立作業，獨當一面，都非傳統女性特質。因此助產士固然以其生

理性別（sex）成為免受性（sexuality）道德爭議的接生人，在其社會

性別（gender）反而因為其工作性質，較少強調女性特質的一面。

40 傅大為（2000）提問，如果男女醫病關係的尷尬在日治時期普遍存

在，為何殖民政府不在台灣發展女子醫學教育，培育女性醫師。目前

學界對此尚無解答，但是日本政府的確因此性政治而培植大量助產士

擔任接生工作。

四、1970 年代起助產士的衰落：各項權力角力的結果

台灣助產士一直要到 1970 年代才開始走下坡。1972 年，台灣有史以

來第一次醫生接生嬰兒比例超過助產士。 41 在 1990 年代，助產士更

面臨到「滅亡」的危機，而終於開始救亡圖存的社會運動。這個段落，

我以先前文獻所說的五個專業化的機制（即，重新定義生產相關問題、

對技術與工具的規範、教育制度、證照制度、保險體制）為主要分析

內容，來探討近三十年來台灣的政治、社會環境，在職業與職業之間

的權力關係、國家與職業之間的權力關係、職業內的一些關係（特別

是性別權力關係），如何衝擊台灣接生人的生態。這部份的討論，我

們從證照制度開始。在日治時期上看不出來醫事人員團體能發揮什麼

組織性的力量介入國家政策，但是在 1960 年代，醫師職業團體開始積

極對醫療政策提出改革建言──修改醫師法，在此過程中對於證照制

度與工作權限的規範出現新的討論，我認為是影響台灣接生人生態的

一個關鍵起點。

41-Wang（1980）提出，在 1970 年代，「在美國超過 99％的嬰兒由產

科醫生接生，但在台灣大部份的嬰兒由助產士接生」（頁 70）。這項

說法顯然與官方資料不符合。Kang-Wang 於 1977 在台灣進行田野調查

時，根據官方的統計，64.7％的嬰兒由醫生接生，27.6％的嬰兒由開業

助產士接生，明顯與 Kang-Wang 所說「大部份的嬰兒由助產士接生」

差距甚大。Kang-Wang 在這篇 1980 所刊出的文章中表示，「一直到最

近，產科醫生才能與助產士相競爭」（頁 70），這點我也不同意。產

科醫生與助產士之間的競爭應更早就已開始。

(一)60 年代起醞釀對助產士的不滿

如果說，日治時期殖民政府由上而下的教育、證照制度以及工具規

範等等，直接地界定了「正常─助產士/異常─醫師」的分工方式，那

麼國民政府來台所帶動的新的醫師人員生態，引發了西醫師的危機

感，間接地影響原先助產士與醫師之間的分工形式。國民政府來到台

灣，從中國大陸帶來了新的醫師法。國民政府不但帶來了日治時期在

臺沒有發展的中醫，帶來了大量的軍醫，又因為新的醫師法的寬鬆規

定，也讓密醫較有生存空間。 42 當時的台灣省醫師公會，就認為國民

政府來台後寬鬆的證照制度，將日治時期以來建立的「科學的、權威

的醫學基礎」給破壞無遺。 43 從 1950 年代末期開始，台灣省醫師公

會就積極要求修改醫師法，要求大學醫學教育、國家合格考試，應為

發予醫師證照的基本要求。 44 台灣省醫師公會不只是為文抨擊或呼籲

等論述性工作，上書陳情、國會遊說、甚至「送醫師進立法院」，都

是修改醫師法的手段。 45 醫師法最後於 1967 年完成立法程序，1975

年由行政院宣佈實施。 46

42 當時的醫師法只限於規範合格醫師，很吊詭地反而無法成為懲治密

醫的法源。林天送是當時一個著名的例子。他公開無照行醫，開立診

所，但是在 1953 年遭衛生單位取締後，林氏不服向行政院提出行政訴

訟，法院也裁定「該民並無醫師資格，未能依照醫師法第二十六條處

罰，原處分罰鍰部分取消。」見《台灣醫界》，1967，10(5):10。台灣

省醫師公會攻擊的對象還包括有牌的藥劑師（但幫人注射），或是接

骨師（但幫人作診斷）。密醫無牌照不應行醫，但是有牌照的醫事人

員若涉及醫師行醫範圍，也是台灣省醫師公會抨擊的目標。

43 例如，這個自 1947 年移植來台的醫師法版本，認可以經驗為知識養

成基礎的中醫，因此允許「曾執行中醫業務五年以上卓著聲望者，亦

得應醫師檢覈取得醫師證書」，成為領有證照的合格中醫師。台灣省

醫師公會認為若依此規定，以報紙的廣告（如「感謝 XXX 醫師妙手回

春」）亦可作為「卓著聲望」的證據，取得證照，標準過低。因此西

醫師認為，法律允許經驗為知識基礎的中醫存在，是鑑於政治上的妥

協，而非科學的原則。見《台灣醫界》，1967，10(5):9 ；1975，18(9):4-5。

44 例如，1957 年台灣省醫師公會即由蘇振輝省議員（亦即當時台灣省

醫師公會理事長）在省議會提案通過促請中央政府修改醫師法。此案

於當年在省政府衛生處及法制室討論後，提出新版醫師法，送交行政

院。內政部於 1958 年召開研議修增醫師法條文草案第一次會議，受邀

單位包括民間各醫事人員的學會與公會等等。當時中醫界全面反對此

省醫師公會所提的醫師法修改案。見《台灣醫界》1958，1(3):25。

45 這段歷史的細節可參考 Tsai（1996），或是參閱自 1960 年代以來的

台灣省醫師公會期刊《台灣醫界》，特別是台灣省醫師公會理事長吳

基福於 1969 年起於《台灣醫界》連載的「血淚改寫的醫師法」系列。

46 吳基福最後總結：「新醫師法之所以被稱為革命性的壯舉，因為它

突破了我國數千年來兩種落伍的觀念：其一是，醫師不再是人人都可

擔任的業務，必須接受醫學教育，通過國家考試取得醫師資格，才能

執行醫療業務。其二是：不具備醫師資格，而擅自從事醫療業務，是

犯法的行為，依法可處一年以上三年以下有期徒刑。這兩項觀念推陳

出新代表的意義是：我國醫療政策已由古老的『經驗醫學』，進入現

代化的『科學醫學』」。原文見於吳基福所寫的〈為新醫師法作見證

人〉，刊於《台灣醫界》，1975，18(9):4-5。

台灣省醫師公會於 1960 年代積極地倡導修改醫師法，但是這對同樣

「接受醫學教育，通過國家考試取得資格」助產士，又有什麼影響呢？

反密醫加速了密助產的「退休」，其實一開始可能對領有證照的助產

士地位有所助益。然而，西醫在鞏固自己專業地位的過程中，逐漸發

現助產士亦可能威脅西醫的主導地位，因此開始出現各種對助產士不

滿的論述。

由於修改醫師法的聲浪趨大，但是中醫、軍醫的處理政治上又十分

棘手，國家政策就率先從密醫開刀，這亦使得一些「密助產」必須歇

業。修改版的醫師法於 1967 年由立法院通過，其中規定對密醫的取

締。1960 年代末期，各地衛生機關對密醫的取締行動，達到前所未有

的積極。取締密醫行動在 1969 年達到了最高點，當年取締了 1,193 名

密醫，創下新記錄（台灣省政府 1980:201-202）。 47 這一年也是小敏

生第一胎的時候，她的接生者──一個在花蓮某村落的無照行醫者，

平時為村民奉為「活佛」，顯然仍在此刻面臨了無照接生的壓力： 48

以前村裡也沒有真正的助產士，有個人曾在外科醫生那兒當助手，

他什麼都作，自己開西藥房……因為我們是鄉下，都叫他醫生啊，醫

生啊，赤腳醫生嘛。感冒、肚子痛，都找他。……那時他四十多歲……。

他人很好，颱風來，路不通，我爸爸最怕他不在……，他什麼都看，

內科、外科……。（第一胎）六點多開始痛，他七點多來，兩夫妻都

來。太太人也很好，都是鄰居，大家都是很好的朋友。……。生完老

大，他就很少幫人接生了。第一胎他本來也是要幫我叫計程車（好到

城裡去生），來不及。第二胎……他說，不要啦，他說妳去找助產士。……

我第二胎、第三胎，都是到花蓮市給婦產科醫生接生。

47「密助產」只佔這波取締密醫行動的一小部份。例如，1966 年在衛

生單位取締的 609 名密醫/助產中，只有 8 名在名冊上是「密助產」（台

灣醫界，1967， 10(5):27）。不過，這可能低估無照行醫者從事接生工

作的比率，因為其他無照行醫者亦有時接生嬰兒，而非如「密助產」

專門執行接生。

48 本文所採用的產婦訪談部分，細節請見 Wu（1997）。所訪談的 66

位婦女，其中包括 43 位於 1995-1996 年生產，另外 23 位則為這些產婦

的媽媽輩（媽媽、阿姨、婆婆等），她們多於 1960 及 1970 年代生產。

此處所用的產婦名稱，皆為假名。

從小敏的敘述可以看出，該位「活佛」很可能是遭受取締密醫的壓

力，即使在村民對外交通不便，對「活佛」仍有大量需求的情況下，

還是必須停止行醫，或是助產的工作。

證照制度的規範方式，除了法律上的取締密助產外，對新生兒出生

證明的新規定，也加速了無執照助產者的退出。衛生署於 1972 年提出

新規定，只有領取執照的醫師及助產士，才能開立出生證明。這項新

規定使得幫鄰居接生的淑嫻，只好停止這項「助人行動」：

報戶口，以前是里長證明就可以了，最後就不行了，最後就一定助

產士或衛生所才可以。我為什麼會給她們小孩接生，是因為我生那個

大孩子，我叫助產士，生完了，我馬上就起來看助產士剪小孩子的肚

臍啊，看得很清楚。我接生好幾個咧，我弟弟的一個……，生到最小

那個英花就不行了，那時就不能里長證明了。……也很麻煩，像英花

她媽媽啊，已經（自己）生了，她（衛生所的助產士）才又來，來完

了，後來又查，真的是她生的。很麻煩，怕有人說是沒有孩子，拿人

家的孩子。新的出生證明也為了確保能由有證照的助產人員接生，亦

可能對「有牌的」助產士有利。淑嫻在幫忙阿美族的鄰居族人接生八

位嬰兒後，也因為這個出生證明的新規定，不再客串幫忙。張芙美

（1983）甚至認為這項出生證明的新規定，是導致這類鄰居親友助手

型的產婆「退休」的主要原因（頁 70）。

西醫在修改醫師法的過程中，攻擊的是中醫、軍醫、密醫/密助產，

並不包括擁有執照的助產士。掃蕩密醫及密助產，也可能更鞏固助產

士的合法接生地位。然而，西醫在這個抗爭過程中所強調的證照制度

與科學醫學，終究將攻擊的尾巴掃到助產士。他們攻擊助產士的稱謂、

權責、工作內容。

首先，在這波抗爭行動中，西醫師常常發聲表明，並不希望其他醫

事人員也分享「醫師」的頭銜。本來修訂醫師法就是一場對醫療權限

界定的爭戰，到底什麼是「真正的」醫師，成為爭論重點。在《台灣

醫界》這本台灣省醫師公會期刊，即出現醫界對於民間稱助產士為「先

生媽」的不滿：至於所謂「漢醫」、「密醫」、「草醫」、「藥房之

先生」、「藥仔先生」、「赤腳先生」、「先生媽」、「打針的先生」

等等，都稱之為先生（即指醫師之意），使正式醫師之權力名譽遭受

損害是誠不可思議。 49

他們強調，助產士不是醫生，這樣的民間稱呼會混淆視聽。不只是

「先生媽」，我們所訪談 1960、1970 年代生產的婦女，經常稱助產士

為醫生。 50 在爭取西醫專業地位的同時，中醫、密醫，與助產士等等

其他醫事人員共享「醫師」之名，顯然讓西醫師感到不滿。

第二，除了「必也正名乎」對於專業自主權有其重要性外，西醫也

曾行動，要求助產士不要與醫師有一樣的權責。於是，在修改醫師法

的行動中，除了針對中醫、軍醫、密醫提出建言外，台灣省醫師公會

也在提出修正醫師法中有關「出生證書」的部份，提及助產士。在 1964

年一份請願書中，就指出：

49 作者為林阿能，見《台灣醫界》1961 年，4(9/10/11):12。又如，醫師

郭維祖在 1971 年一篇「現代醫療的反省」即提到：「今天科學發達、

醫藥進步、醫療應該相當理想，然而……是不是還有不少無知的人去

找密醫，先生媽（？）或走迷信之路？……什麼仙（？）什麼先生媽

（？），都是密醫」（台灣醫界 1971，14(10):29）。「（？）」的寫

作方式為原文本所有。

50 這些上一輩的婦女，亦常稱呼女醫師為助產士。現今執業的助產士，

仍屢被產婦稱為醫師。

國民之出生應由醫師親自察看才能交付出生證明書。因為了戶籍制

度之完善，出生證明書之交付不應該由助產士辦理。 51

這項建議雖然從未遭到政府單位採用，但是從這項陳情亦可看出西

醫對助產士享有同樣開出生證明的權責，感到不滿。而排除助產士開

立出生證明，等於否定助產士獨立作業的可能性。當時對助產士開立

出生證明制度產生異議，也明顯是從抗議中醫、軍醫、密醫，而產生

對權責界線劃分的競爭，因而將助產士牽扯進去。

第三，也是最重要的一點，西醫對於助產士屢屢跨越業務權限，感

到不滿。例如，在一篇反密醫的討論中，一位台北縣的醫師就稱助產

士為「合法的密醫」，抱怨「公立與私人助產士……不但常幫人注射，

還賣藥，這不但浪費金錢，也常產生一些副作用」。 52 一篇刊於中央

日報的文章，亦將行婦產科醫師工作內容的助產士稱為「自動晉級的

密醫」；這篇文章被選刊於當期《台灣醫界》的顯著位置：

第六派是自動晉級派，這一派的人最多，他們由於本身業務上的關

係，學了一些醫學上的知識與技術，對於一些小病小疾，卻可以憑了

他們的「十年自修」本領醫治痊癒，但不是正式醫事學校出身，拿不

到證書，便自動晉級，執行醫師業務，比他們原來的業務，可以賺更

多的錢。這一派以西醫方面最多，如假牙模型製造技工，自升為鑲牙

生，鑲牙生升牙醫師，穩婆升助產士，助產士升婦產科醫師。 53

51 請願書全文請見《台灣醫界》，1964，7(1):22-24。這項請願內容，

是 1964 年台灣省醫師公會第九屆第二次會員代表大會公決通過後，提

呈立法院。

52 見「台北縣婦產科醫師公會會議記錄」，登於《台灣醫界》1963，

2(10):39 。

53 無名氏，1965，台灣醫界 8(12):16-18。

總之，不論是名稱、權責或是實質工作內容，台灣省醫師公會在這

一波亟欲鞏固其專業地位的抗爭行動中，看見了助產士對於其社會文

化權威的威脅性。雖然是中醫、軍醫、密醫的存在，讓西醫感到醫事

人員之間劃清界限的重要性，但是助產士與醫師工作上可能的重疊

性，造成醫師對助產士的警覺心。不過，在這波修改醫師法的行動中，

還無法對領有執照的助產士作何種規範。我認為，是台灣實施大規模

的家庭計畫，才給予了醫師更實際邊緣化助產士的機會。

(二)對技術與工具使用的規範：家庭計畫，一個醫師主導、助產士

配合的計畫

文獻中所討論五個專業化的機制中，「對技術與工具的規範」是醫

師在家庭計畫中得以邊緣化助產士的主要途徑。台灣自 1964 年開始大

規模的家庭計畫，在五年內（1964-1969），總共裝置了 63 萬 5 千多個

樂普；也就是說，當時台灣 20 至 40 歲的婦女中，有 30.7％裝了樂普。

54 家庭計畫明文規定，只有醫師才能裝置子宮內避孕器，助產士最多

也要在醫師的指導之下才能為之。我認為，在台灣的情境，這項對侵

略性醫療器材的使用，而非英語文獻常提到的產鉗，是主導醫師與助

產士主從關係的關鍵。

541964 年，政府鼓勵婦女裝置「樂普」，一種 1962 年才剛在美國上式

的子宮內避孕器。在短短六個月，共裝置了 12,366 個樂普。台灣政府

自美援得到 150 萬美元的資助，足以購買一百萬個樂普。每個樂普造

價 1.5 美元，而台灣婦女只要付一半的價錢，另一半由政府補助。避

孕藥是在 1967 年才引進台灣，保險套要到 1971 年，才成為政府倡導

的節育方式之一。關於 1950 年代以來台灣家庭計畫的歷史，可參考郭

文華（1997）、劉仲冬（1995）。

從家庭計畫的一開始，醫師就在醫事人員中扮演了主導地位。主導

的中華民國婦幼衛生協會理事中，參與的醫事人員多是婦產科醫師與

公衛界人士，並無任何助產士。醫師強調裝置與取出子宮內避孕器十

分複雜，助產士無法單獨執行。相較於同時期施行家庭計畫的其他東

南亞國家多以助產士為主要人力，台灣以西醫為主（郭文華 1997）。

55 醫師更強調家庭計畫政策需要婦產科醫師、小兒科醫師與公共衛生

專家的共同合作，因此西醫主導了台灣家庭計畫的執行，助產士頂多

扮演協助或從屬的角色。 56 之後台灣自 1967 年推廣避孕藥，也有類

似的模式。在「台灣地區婦幼衛生中心向各開業醫師服務項目及辦法」

中即有規定「合約醫師可以聯合當地助產士或護士，在醫師指導下，

推行口服避孕藥」。 57 當然「上有政策，下有對策」的情況亦存在。

一位於當時活躍於新竹地區的助產士告訴我，她常自行替婦女裝樂

普，但是是由另一位婦產科醫師負責在文件上簽名，兩人平分所獲得

的利益。「我裝的（樂普）當然比那個醫師多，因為婦女比較信任我

嘛」這位助產士說。 58

也許助產士與醫師在裝置樂普的所得均分，但是兩者的專業地位卻

越差越遠。台灣的家庭計畫，不但影響助產士的「名聲」，也影響助

產士的一般業務。首先，藉由家庭計畫中「助產士必須在醫師的指導

之下……」的規定，台灣有史以來第一次正式界定了醫師與助產士執

行業務的上下關係──醫師在上，助產士在下。在這之前，助產士與

醫師大致上是維持著平行分工，而非垂直分工。其次，醫師也藉由

Foucault（1979[1977]）所說的「書寫的權力」（power of writing）（頁

189），威望大增。即使助產士實際所裝設的樂普數目可能與醫師的不

相上下，但是統計上只有醫師的部分在白紙黑字上呈現。 59 衛生政策

決策者是常以統計數字當作政策指標，助產士在「少報」其工作成果

的情況下，「能見度」就大為降低，重要性也就遭到忽略。除此之外，

醫師也常作統計分析，進行科學的調查，因而能提供以科學知識為基

礎的政策建議，從家庭計畫早期的相關研究報告即可看出此模式。因

此，藉由這「書寫的權力」，醫師奠定且強化其優勢地位。鮮少受高

等教育的助產士，也就鮮少從事類似的學術研究。樂普的例子顯示，

雖然助產士不論在技術上或在實際執行成效上都有優異表現，但是記

錄的缺乏使她們的努力和見解無從呈現。

55 從當時台灣的公共衛生文獻翻譯了不少有關助產士裝置子宮內避孕

器的研究來看，當時決策者可能曾考慮以助產士當作施行家庭計畫的

主要人力。至於為何最後捨助產士人力而重用醫師，還需要進一步的

探究。

56 一個例外是，考量偏遠地區醫事人員的缺乏，再加上婦女對女性醫

事人員的信任，政府也鼓勵助產士在偏遠地區執行裝置樂普的工作。

57《台灣醫界》1973，16(10):11。

58 訪談記錄，M001，1995 年 6 月 20 日。

59 類似的「不實統計」也是 90 年代復興助產士運動健將所抗議的重點：

她們屢屢發現政府的衛生統計，將公立助產士的接生人數，放在「醫

師接生」的類別之下。

再者，台灣家庭計畫的實施，也為婦女與婦產科醫師牽了一條生意

的線。台北市一位開業助產士，在實施家庭計畫年代一個月接生一百

多個，接生量勝過當時的馬偕醫院，她就表示雖然屢有婦女來找她裝

樂普，或是銅 T 等子宮內避孕器，但是限於規定，她都轉介給平日若

有異常生產時所轉介的一位開業婦產科醫師來處理。 60 家庭計畫的權

責規定，明顯增加了婦女接觸婦產科醫師的機會，起碼在都會地區如

此（郭文華 1997）。特別是婦產科醫師是家庭計畫「法定」的執行人

員，這可能會增強婦女看婦產科醫師的意願。劉仲冬（1995）即認為

台灣的婦產科醫師主要是藉由家庭計畫而有機會接觸婦女的身體。即

使裝樂普的婦女多半是不想再生的，與婦產科醫師的頻繁接觸，應能

促使婦女相信婦產科醫師對維護婦女健康有其重要性，這當然也包括

生產這件事。

(三)對於正常/異常的新規範

西醫不斷要求醫師法的修正後，也漸漸開展其制定國家衛生政策的

影響力，間接加大西醫與其他醫事人員的上下位階，例如在家庭計畫

的執行中，就正式劃定了醫師與助產士的從屬關係。如前所述，當國

民政府來到台灣，台灣的西醫因為其在醫事人員的規範採取放任政

策，而面臨地位危機。可是，台灣省醫師公會等要求修正醫師法的過

程中，政府也逐漸體認醫師作為傳統社會菁英的重要性（Tsai 1996）。

西醫在爭取醫師法過程，也促使醫師認可進入立法院的重要性。 61 醫

師進入立法院，對相關醫事法令的制定積極參與，也會間接有助於形

成以醫師為中心的制度。 62 江東亮（1995）視 1971 年衛生署的成立，

為醫師權力擴張的起點。從原來打算衛生署副署長以中醫師為人選遭

到西醫師全力否決的例子來看， 63 西醫師起碼在各類型醫事人員中穩

固其主導地位。1971 年也是醫師接生率少於助產士的最後一年。張苙

雲（1998）也指證歷歷，自 1975 年醫師法公佈實施後，至 1986 年間

對於各項醫療措施的規定，都朝向建立以醫師為主的醫療團隊位階結

構。而 1986 年公佈實施的醫療法，更確立以醫師為中心、其他醫事人

員為輔助角色的醫療體制（陳端容 1989；裴晉國 1995）。

60 訪談記錄，M014，1999 年 9 月 17 日。

611969 年增額立委選舉，醫界即提出「立法院應有醫界代表」，推派

台灣省醫師公會理事長吳基福競選增額立委。見《台灣醫界》1969，

12(7、8):1。對於「送醫師進立法院」的呼聲，亦見《台灣醫界》1966，

9(4):15。在這之前，台灣省醫師公會理事長（1957-1963）蘇振輝亦為

台灣省議員。關於蘇振輝自述其為醫師法修正草案的奔走狀況，見《台

灣醫界》1963，6(1、2):7-8。

62Tsai（1996）以比較美國醫師協會與台灣醫師公會，認為相較於台灣

較常採用由進入體制來穩固專業權力的方式，美國較採由下而上的策

略來形成權力網絡（亦見 Starr 1982）。

63 在制定衛生署組織法時，立委楊寶琳等人提議衛生署兩位副署長

中 ，應有一位由中醫師擔任，但在二讀時遭否決。其中反對的包括吳

基福。見《台灣醫界》1970，13(6):17。

限定助產士與醫師的關係來說，法令也逐步開始對助產士設限。現

今台灣所施行的助產士法，於 1943 年在中國大陸時制定，法中明白規

定，助產士可以執行接生任務。然而，衛生當局仍藉由其他法令來限

制助產士。衛生署於 1983 年頒佈了一項行政命令，「助產士在醫院必

須要在醫師的指導之下才能擔任接生工作」。也因此，助產士若在醫

院接生，將無法開立出生證明。這項行政命令明顯違反法律地位較高

的助產士法，反映了衛生署眼中醫師與助產士的從屬關係。 64 更重要

的是，這項規定等於打破「正常歸助產士、異常歸醫師」的工作權限

劃分。因為在正常分娩也在醫院分娩的情況下，助產士仍然不能獨立

作業，醫院助產士等於成為醫師助手。

法令規範其實只是更進一步將醫院助產士去技術化（deskilling）的

情況予以法制化，醫院助產士的從屬角色，應更早即發生。以台大醫

院為例，日治時期助產士負責接生的工作分配，在國民政府來台後全

然改變，改為接生一律由醫師執行，尹喜妹指導徐千田的醫產關係已

不復存在。 65 一位於 1950 年代即在台大醫院工作的助產士亦表示，

她從進台大醫院開始，做的其實大部分是護理的工作，包括產前檢查

的準備工作，嬰兒室的照護工作等等。雖說陪產等工作常仍由醫院助

產士執行，但是實際接生連實習醫師、住院醫師都可以參與，就是不

會輪到助產士。 66 台大醫院等於已從 1950 年代即開始將助產士視為

從屬醫護人員。

64 此項行政命令只說是「醫師」指導之下，甚至未說是「婦產科醫師」。

65 見《台大醫院護理部成長記事》，1996，頁 50。

66 訪談記錄，M012，1999 年 9 月 3 日。

台大醫院這項戰前戰後的接生政策改變原因，我們並不清楚，但是

另外一家醫院的狀況顯示，這與醫師人力增加有著密切關係。台灣的

助產士原本就較少進駐醫院，而最可能由助產士主導接生的醫院，應

屬護理助產學校的附設醫院。然而，就以一家護理助產學校的附設醫

院為例，原為助產士主導接生，也在 1970 年代因為住院醫師的抗議，

而將接生工作移轉。

民國 50、60 年……，我們最多一個月接生 600 多個，大概有 60％

到 70％由助產士接生。……那時（院裡的）婦產科醫師還很少，另外

還要管嬰兒室的娃娃，那時候還沒有小兒科……。病人對助產士都很

信任；若有異常，需要真空吸引的時候……，才由醫生出面。（問：

那你們接生，醫生會在旁邊嗎？）不會。那時都是畢業護士站在旁邊

看學生護士接生，沒有問題的話，醫生都不會介入。到後來，我們的

住院醫師越來越多，他們就開始反彈，說他們都沒事做，醫院就把政

策改掉了。……一個姓 X 的總醫師就抗議，說他們的 R（註：Resident，

即住院醫師）都沒有機會練習到會陰切開術等等這些…….。那時候我

們的 case 很多，apply 要來我們這裡的醫生很多，聽我們一個住院醫師

說起，他進來，還是拜託一個省議員介紹進來的。醫生蠻多的，他們

就把整個接生工作給接過去了。護士（助產士）就退居幫忙，協助做

baby care 啊，背後的收拾啊，這些工作。（問：你記不記得，他們想

要你們成為助手，去跟院方交涉，是很快就達成了嗎？）很快喔。我

記得很清楚，在一次院務會議，婦產科醫師跟我們護理長開會，他們

總醫師就提出抗議，會議就決定，凡是生產，就要通知住院醫師。住

院醫師來的，他們就會上 table 去了。（問：可是可以通知醫師，叫他

們在旁邊看啊？）可是當初他們會反彈，就是因為他們沒有機會去接

生。以前都是有異常的，或是已經生不出來了，我們才會通知他。或

是在待產期間，等半天了，胎心音不好了，才會通知他。他們就是認

為，你都快出事了才找我來，他們不願意啊。所以從那時候開始，漸

漸地，醫師就取代上去了。（問：那你們沒有抗議？）我們沒有抗議

啊，不接生對我們來講，好像也沒有什麼壞處。最主要，那時人力不

是很足夠……，如果醫生去接生，我們可以專心負責 baby care，（助

產士的）人力也是有一些節省。 67

這裡清楚地看到，在該醫院早期，仍是如同日治時期一般，助產士

接生正常分娩，異常情況才請醫師處理的狀況。但是在醫師人數增加，

需要更多實習機會，也需要擴大工作內容時，就會積極爭取接生自然

分娩。同時，醫師與護士/助產士原來的高低位階，也使得住院醫師提

出要求時，能馬上得到院方回應。而這個改變，也使得醫院的人力配

置，有了重大變化。原來產房的護理人員，需要有助產士的執照，但

是醫生執行所有接生工作以後，只有護理執照也可以進入產房工作。

到了 1992 年，各公立醫院原訂有助產士的編制，也遭到取消。 68

67 訪談記錄，M013，1999 年 9 月 17 日。

68 見台灣省衛生處公文，衛 586438 號，1994 年 10 月 15 日。

即使是偏遠地區，也因為政府的醫事人力分配以醫師為中心，助產

士亦遭排擠。在 1980 年代後期，國家更積極參與分配醫療資源，不過

顯然分配時以醫師為重心。即使衛生署有意縮短城鄉醫療資源的差

距，但是倚賴都會大醫院來執行這些計畫，再度強化大醫院與西醫的

主導地位（陳端容 1989）。例如，衛生署在醫師比例較低的地區建立

基層醫療網，派駐醫師。然而，衛生署卻未能充分利用當地原有的醫

療資源，一位於花東縱谷執業的助產士就表示， 1980 年代晚期她所

居住的小鎮建立群醫中心後，她就呈現半歇業狀態。 69 當政府想要重

整醫療資源時，重視的是醫師，反而將在地已存在的醫事人員（如助

產士）邊緣化。

(四)教育制度：助產教育未提升

不論教育意味的是如 Collins（1979）所強調的象徵意義，還是代表

了實質知識與技術的提升，台灣助產教育相對於醫學教育與護理教

育，一直未能提升到大學層級，對於助產士的地位，因為教育年限的

停滯不前而遭「貶值」。1960 與 1970 年代，產護學校每年都培養兩

百多名的助產人才。例如在 1978 年，相關助產學校科系達 18 所，當

年畢業生更高達 2,094 人。然而，估計自 1960 年代即有四分之三的助

產學校畢業生沒有成為助產士；在同時擁有護理與助產執照時，她們

多半去當護士（Baker and Perlman 1967; 林王美園 1984）。這裡必須提

出，助產科系在 1953 年前，包括日治時期，都是獨立成科，政府鑑於

合併可以以較少的經費培養兩類人才的經濟原則，在教育制度上予以

合併（張淑卿 1999:5）。除了護理需求人力本來就較助產為多外，張

淑卿（1999）還點出，醫療院所與衛生機關的人事編制使得畢業生必

須二擇一，加上未滿二十歲即擔任助產工作，可能過於年輕，都是使

得助產護理科的畢業生，傾向以護理為主要執業的原因。

69 訪談記錄，M008，1995 年。

助產教育未能如其他醫事人員的教育，提升到大學教育，而明顯遭

到貶值。如前所舉例，相較於日治時期必須是中上階級家庭才較可能

受助產教育，或是 1950 年代上助產學校是窮苦人家向上流動的激烈競

爭目標，前途更勝於念師專，到了 1970 年代已有幾所私立五專或高職

的護理助產系，在聯考是吊車尾。一位 1967 年在北部唸私立五專的受

訪助產士即表示，當年是考壞了才念到助產科系。 70 如 Larson 所提

出，教育上的排行亦會影響職業的高低(Larson 1977:70-71)，在聯考制

的台灣可能尤是。更重要的是，助產士能取得最高的助產教育學位一

直限於五專。國家在 1960 年代就聽到醫生的呼籲，而頒予醫師的博士

學位制，護理教育也早於 1954 年即在台大成立護理系，後來更出現碩

博士的課程。然而，助產界提出提升助產教育，卻沒有類似的回應（例，

林王美園 1981）。林王美園（1981）指出，美國日本等「先進國家」

很早就提出大學制的助產教育，韓國也於 1973 年停辦類似高職學制的

護理助產教育，改為大學制，而在亞洲國家中，「無論是先進的、開

發中的、低度開發中的國家」，都有專門培育助產士教師的課程，唯

獨台灣例外。少數資源較豐富的助產士，只得自費到國外取得助產高

等教育的學位。教育部更於 1991 年全面取消各級助產教育，並回覆助

產界，取消助產教育的原因：至於大學院校方面，目前先進國家皆無

設立助產科、系，產科（學）業務應由婦產科醫師執行，將來應無助

產士制度。因此，沒有設置助產科、系之必要。 71

包括英、美、歐陸各國、北歐各國、澳洲、紐西蘭、日本等等「先

進國家」，皆有大學，甚至碩博士級的助產教育。在台灣助產界提出

先進國家普遍設立大學制的助產教育，藉以呼籲台灣改變助產教育學

制，教育部卻以「先進國家」不可能使用助產士的邏輯，給予錯誤的

資訊，彰顯其認為「助產士＝落後，醫師＝進步」的意識型態。在台

灣由國家主導的教育制度下（相對於美國普遍私人興學與專業組織開

設訓練課程），從「未提升」到「取消」助產教育的發展，都加速台

灣助產士的沒落。從權力論的觀點來看，教育年限的增加未必增加一

門職業解決問題的能力，但是象徵上對於該職業的社會地位，甚至實

質上對於國家資源的分配，都有重大影響。

70 訪談記錄，M009，1999 年 3 月 27 日。

71 教育部公文，1993 年 2 月 15 日，台（82）高○七六二一。

(五)保險體制：對助產士的差別待遇

無論是公保、勞保還是全民健保，國家的醫療保險體制對助產士也

諸多排擠。首先，藉由排除開業助產士在公保給付範圍之內，限制了

助產士執行接生任務的疆界。公務人員保險於 1958 年 9 月開辦，最初

設計規定必須赴公立醫院生產才能獲得給付，對於台灣大多獨立開設

助產所來執業的助產士而言，就失去了享有公保的婦女為顧客的可

能。以花蓮縣市為例，公保開辦時特約醫院為省立花蓮醫院與花蓮鐵

路醫院兩家醫院，公務人員或其配偶若要享有免費生產的待遇，就得

赴此二醫院生產， 72 可想見這如何改變產婦的就醫流向。而台大醫院

生產數由 1958 年的 1,747 人暴增到 1959 年的 2,496 人，極可能是保險

設計所吸引的新顧客。 73 早期公保亦有考慮，遇緊急狀況不克前往公

保特約醫院分娩，偏遠地區缺乏醫療院所，若延請助產士助產，亦納

入公保給付。然而這項規定，主要是針對非都會地區，以彌補公保特

約醫院不足所造成的缺失。 74 對於都會地區，公保的開辦明顯使得開

業助產士減少一批客戶。 75 此外，即使開業助產士在種種特殊情況下

得以執行公保被保險人的接生業務，不過被保險人需先墊接生費用，

再向保險機關核退。與上公保特約醫院「免費」生產，亦多了一層行

政手續，「免費」與「先自費再退費」也可能造成產婦及家屬不同的

心理感受。再者，助產士的產前檢查亦沒有涵蓋在公保給付的範圍之

內。雖然助產士有提供免費產前檢查的傳統，然而公保排除助產士的

某些工作內容，等於國家醫療體制認為助產士產前檢查為非正式保健

工作，而不給予價值。

72 見《台灣省政府公報》，1959 年春字第五期，頁 54-55。

73 統計資料見台大婦產科 1995，頁 272。

74 例如，對於「自家分娩，請合格之助產士助產，可否憑助產士出據，

向承保機關請款」的處理情況，台灣省政府指示：「如當地確無保險

醫療機構，可憑合格助產士出據，送由要保機關洽請陳保機關請領。」

顯然，「無保險醫療機構」指非都會地區。見《台灣省政府公報》，

1958 年冬字第三十七期，頁 565。

75 一位在 1960 年代在松山一帶頗負盛名的助產士即表示，有公保的人

就去了醫院，不會來她那裡接生。不過，勞保勞工就沒有問題。訪談

記錄，M014， 1999 年 9 月 7 日。

勞保設計對助產士的影響力較間接，主要在於形塑「大醫院生產」

的分娩文化。享有勞保被保險人或其配偶，以往是獲得一、一個半到

兩個月的生育給付。 76 產婦直接付費給接生的醫師或助產士，然後再

向勞保局申請給付。依照這樣的設計，助產士的工作仍包含在國家資

助的保險系統中。然而，如林綺雲（1993:274-275）所提出，一來生產

納入保險給付，減輕民眾對於醫院生產的費用負擔，二來勞保給付設

計也促使醫療組織以擴大規模來爭取較高保險給付，無形中造就醫院

越大越好的就醫文化，這兩個面向都促使民眾到大醫院就醫的趨勢，

也包括產婦生產的地點選擇。在台灣助產士鮮少進駐醫院的情況下，

77 勞保形塑的「大醫院生產」分娩文化，就對助產士的業務不利。林

綺雲較未討論的部分在於，公保免費接生更直接地造成民眾前往大醫

院分娩，不去都還不行，否則就等於無法獲得公保對於生育的醫療給

付。而若比較核退助產士接生，以及公保的住院生育費用，更可看出

兩種接生模式的「價值」差距（表一）。以 1975 年為例，當助產士接

生由國家定價為 400 元時，住公保特約醫院生產的花費近 1,700 元，達

其四倍多，公保的給付額等於形塑了兩者接生模式的價值高低，而在

兩者分娩都等於免費的情況下，亦有可能促發民眾採取公保制度認定

「價值高」的生產模式，對「大醫院生產」的文化推波助瀾。 78

76 女性勞保被保險人，生育給付（分娩費加上生育補助費）包括 60 日

的投保薪資。至於男性勞工的配偶，1950 年開辦勞工保險時，其生育

給付原不在給付範圍。1953 年，增加「配偶分娩津貼」，給付標準為

10 日投保工資。1960 年實施中央立法的勞工保險條例時，給付標準調

高為 15 日投保工資。後增至給予分娩費 30 日的投保薪資。見《勞工

保險業務概況》（台北，勞工保險月刊社），1971，頁 424。

77 一個對照點是，日本、瑞典的助產士多在醫院執行接生業務。

78 一個對照點是，在荷蘭，低危險群產婦若赴大醫院分娩，則健保不

予給付。此給付設計係在避免不必要的「大醫院生產」的分娩文化

（Treffers 1996[1993]）。

表一 助產士接生核退金額與公保特約醫院生產花費的比較

於 1995 年實施的全民健保，一開始就將助產士排除於健保簽約範圍

之內，比公保與勞保更明顯直接歧視助產士。衛生署最先並沒有將助

產士納入健保的簽約範圍。在助產學會詢問之下，則建議助產士採取

公保時代的給付方式。也就是說，產婦先自行付費，然後再跟健保局

請款。 79 相較之下，對於與建保局簽約的婦產科醫師而言，產婦生產

是免付費的，由醫師向健保局請款。這種雙軌制的給付系統，很容易

使產婦趨向婦產科醫師。到底免付費，比先自付費再去取款來得方便

得多。助產士亦明白這樣的給付設計對自己不利，因此台灣兩位接生

率最高的助產士在健保開辦半年多都先不向前來接生的產婦收款，以

期待將來能跟健保局請款。在爭取到助產所納入健保給付之前，我訪

問的這一位助產士表示：

全民健保 3 月開辦後，產婦來我們一個錢都不能收。先把卡號抄起

來，看以後如果爭取到，再請款。如果要收錢，沒有人會來。……不

這樣做沒辦法，因為產婦會覺得到別地方都免費，為什麼到你這裡要

收錢。如果收費，助產士會死得很慘。 80

79 見中央健保局籌備處公文，1994，衛中健醫字第 3298 號，「助產所

接生業務之費用得以核退方式，列入全民健保給付範圍」。

80 訪談記錄，M002，1995 年 6 月 25 日。

這兩位助產士等於近一年都沒有任何的收入。助產士警覺到排除在

全民健保之外，可能使助產士面臨立即滅亡的危機，也因此在 1994 年

開始了助產士在台灣第一次有組織的自救運動。

六)身體的暴露與接生人的性別：陽剛氣質重要性的突起

即使在教育、證照、保險等等體制限制助產士的發展，難道助產士

不再如同日治時期，因為其女性身份，而產生接生上的優勢嗎？我們

對於上下兩代的產婦經驗考察，各呈現極為異質性的看法。但是，男

性的陽剛氣質作為接生人的優勢，是早一輩所不見的論述，卻出現在

新生代產婦的說詞中。

1960、1970 年代的產婦對於接生人的性別，從堅持要看女醫師或助

產士，只要是陌生人接生都尷尬，到不在乎接生人的性別，都有說法。

日治時期對於看男醫師的尷尬仍存在，在雲林斗南生產的美麗，於 1969

年代因為異常產現象而送往當地唯一一家婦產科診所，仍得承受「給

男醫師看」的爭議：第一胎最危險啦，也不懂，好在婆婆明理（願意

送我去診所）。我們那鄉下真的沒有人到醫院耶，一直跑醫院，鄰居

會講話耶。那時比較保守，婦產科醫師是男生嘛，鄰居會說，給自己

的老公看還不夠，還要給婦產科醫師看。那時鄉下人這種觀念很重。

我最先不知道鄰居在講話，後來小孩出生後，還有人指指點點，說這

是給婦產科醫師接生的。

即使美麗是因為判斷為異常現象，而送交醫師處理，應已有其正當

性，男醫師接生的爭議仍在。這更可凸顯當時在部分地區仍無法接受

由男醫師接生自然產。我們訪問到一位 1960 年代在台北地區小學執教

的老師表示，當時同仁多採用醫師分娩，不過一定要找女醫師。這可

以反映城鄉採用醫師與助產士的差距，但是對都市婦女而言，「自然

產找助產士、異常產找醫師」的接生人邏輯即使已漸不存在，「男女

授受不親」的性別邏輯仍在運作。相較於對於女性接生人的堅持，受

訪的上一代媽媽，亦有覺得「不管男生女生來接生，只要是陌生人，

都一樣不好意思」，但也有宣稱「痛都來不及了，誰管是誰來接生」

或是「醫生是男是女不重要……重要的是要安全」這種不在乎接生人

性別的看法。

1990 年代生產的媽媽，仍有尷尬於在男醫師面前暴露私處的狀況，

例如認為：「第一次內診，覺得好像在拍色情片」的「受辱」主觀經

驗。但是相較於早年代的特殊狀況，當代的產婦，更強調接生人的技

術考量勝於其性別考量。這種解釋包括：「當別人推薦是好醫師，就

是好醫師，不管他們的性別」，「我並不在乎給男醫師接生，這很自

然。大部分婦產科醫師都是男的。給我作內診的也都是男的。我覺得

這沒關係，反正這是醫療行為」，「男醫師？這沒什麼大不了的吧。

你知道他們很專業。他們是來幫助你的，這是他們的工作」。這種專

業技術勝於一切的信念，固然在早年代已有顯露，但是在 1990 年代更

為普遍。

90 年代產婦對於接生人性別的一個特殊觀點，在於強調男醫師陽剛

特質的優勢，這是我們訪談早年代婦女所未聞的說法。在台北一家醫

學中心生產的玉枝表示：

大致來講，婦產科醫師都是男的。男醫生，比較有力氣，有魄力，

會有果斷的抉擇，反而讓我比較有安全感，因為他有足夠的力氣來幫

助我。在同一家醫學中心生產的梅蘭也表示：

生產我比較找男醫師，要把小孩拉出來，要有體力。有時女醫師，

感覺上好像沒有那麼有力。

在花蓮一家區域醫院生產的子英，該醫院的婦產科醫師全為男性，

因此她有這樣的觀察：

我沒有特別找女醫師。現在婦產科醫師都是男的嘛。XX 醫院（註：

指花蓮另外一家區域醫院）是有一位女醫師，可是她個子很小，給人

沒有安全感。個子這麼小，如果要把小孩拉出來的話，恐怕會有困難

吧。

這些婦女對於男醫師的正面特質，不只是由於他的技術，還包括他

的男性特質──有魄力又有體力。這幾位產婦提及男性「要把小孩拉

出來」、「要幫助我」，都顯示其對於醫師作為生產的主導者的面向。

這是在現今「生產是危險」的意識型態下所產生的思維。相較於過去

生產多為正常，因此多靠自己，接生人僅持協助角色，現在生產被視

為較危險，因此多靠醫師，接生人反而成為生產的主體。在產婦普遍

認為生產自己可能無法完成的時候，接生人的特質，特別是男性特質，

就成為一個產婦關懷的重點。值得注意的是，是生產制度的改變，而

非產婦特質的改變（如變嬌弱），使得生產從「生孩子」的主動變成

「把孩子拉出來」的被動。台灣現今主流的醫院生產方式，將生產視

為一生病狀態。即使是再健康的產婦，到了醫院，也一樣常換穿病人

服，待在病房裡，躺在病床上；醫事人員也都習慣稱產婦為「病人」。

而產婦無法逃脫的這種「病」的氛圍，不只展現在語言上，更出現在

各項醫療措施上。各項例行的醫療措施，包括剃毛、灌腸、吊點滴、

裝置胎兒監視器等等，都有助於創造一個將健康產婦視為生病狀態的

環境。而這種醫療環境，往往帶給婦女不舒服感，常使產婦變得更虛

弱，因而又進一步「支持」、「合理化」了醫療干預與控制的需要（Rothman

1982、吳嘉苓 2000）。即使男女授受不親的性邏輯未必完全消失，隨

著生產的醫療化，助產士以其女性身份達成生產醫病互動的去性化

（desexualization），顯然逐漸失去優勢。接生人的男性特質，在現今

的生產模式下，被認可更適合於從事這種醫療干預與控制。

(七)小結

助產士的專業地位，在這個時期大幅下降。國民政府對於醫師法的

新規定，「意外地」掀起了醫師與助產士界線劃清的重要性，昔日的

正/異常產的平行分工，已無法為醫師所接受。助產士於日治時期與

1950 年代所擁有的工作上自主權，現在遭到律法上的規範。規範一則

來自家庭計畫，使得助產士與醫師出現了從屬關係，打破了過去的平

行分工；一則來自對於醫院助產士「必須在醫師指導之下才能擔任接

生工作」的新規定，使得醫院助產士失去了接生自然產的自主性。教

育制度的未提升與保險制度的差別待遇，都使得助產士的執業環境越

顯艱困，接生率節節下滑。

國家與專業團體之間的關係，有著兩面刃。我們先就國家與醫師團

體的關係來看。一來國民政府所帶來的醫師法新規定，被視為傷害醫

師自主權。但是在抗爭後，醫師的確有透過其權力運作，達成修改醫

師法的目標，並且也開始進行「送醫師進立法院」等參與決策的行動。

在戒嚴時代，本來很難想像民間職業團體與政府能有什麼協商的空

間。例如林國明（1997）對於勞保制度缺乏醫師公會參與的研究顯示，

威權國家往往強制性地制定制度，不需要經過與相關職業團體協商的

過程。那麼本文在此所呈現的醫師團體強力參與政治運作，又是怎麼

一回事？我覺得較合理的推斷是，這裡醫師團體的政治運作，未必可

以確立顯現市民社會對於國家政策有其穿透力（Mann 1993，Macdonald

1995），但是起碼可以看出，在一些醫療政策上，國家與醫師團體的

目標往往「不謀而合」。醫師固然對於國家相關醫療政策制定的參與

能力有限，但是如果比較各類醫事人員之間與國家的關係，醫師，相

較於護士、藥師、或是助產士，相對上仍有較優勢的政治網絡。同時，

一個大膽的推論是，在廣受美國的影響下，尊醫師貶助產士，也可能

成為當時國家對於追求現代化的方向，這可以從教育部的「先進國家

皆無助產士」的公文，或是台灣相較於其他東南亞國家在 1960 年代未

以助產士為執行的重要工作人員，略現端倪。 81 因此，若是牽涉到醫

事人員之間的權力關係，這裡醫師團體與國家的關係，並非一味地尋

求支持，也非一味地對抗以求自主，而是有著「殊途同歸」的意味──

國家要醫師主導以顯現代化，醫師要醫師自己主導以鞏固其專業地

位。因此，除了國民政府來台初期，因為政治考量必須為中醫與軍醫

尋求出路，到了 1960 年代中期以後，即使國家的體制威權，在有關醫

事人員的議題上，西醫醫師的爭取目標卻往往與國家相似。也是在這

樣的國家與醫師團體相互支持的關係下，助產士在各種政策與律法規

範，屢遭邊緣化。這固然再度呼應了 Johnson（1982，1994）對於國家

與專業互相支撐的觀點，不過從保險體制與醫事人員競爭這兩個不同

的議題比較，似乎可以看出 Johnson 所述國家/專業關係也要端看其討

論面向是否符合國家利益。

此時期助產士相較於醫師的「專業計畫」，由於其政治網絡的薄弱

等等因素，面對各種教育體制與保險制度的失勢，較缺乏有系統的組

織動員回應。對於國家政策的參與，不論從家庭計畫委員會的主事成

員，或是攸關醫事人員相關法令的決策成員看來，助產士的參與都極

為欠缺。在日治時期國家視接生人主要為女人的性別邏輯，這裡已不

若以往明顯。同時，也在醫師大量增加的情況下，助產士女性人力上

的優勢，也不再作用；婦產科醫師又一直維持一成左右的女性參與率，

這使得由女性擔任接生人已漸漸不可得。更重要的是，我們看見了隨

著生產的醫療化，甚至男性的陽剛氣質──有魄力與有體力──成為

好接生人的重要特質，反倒更強化了男性作為主要接生人的優勢。

81 美國的助產士在 1950 年代，幾乎銷聲匿跡。在 1960 年代，才漸漸

復甦。

五、1990 年代中期起的助產士復興運動：一個女性的專業計畫

1994 年 12 月 12 日助產士節當日，台灣助產士出現了前所未有的動

員，集結了一兩百人，準備到衛生署拉布條抗議。當時她們提出了爭

取「生存權、工作權、與教育權」等三大訴求，希望納入成為健保醫

事服務機構，規定公私立醫院診所保留助產士員額編制，恢復並提升

助產教育。後來雖因為衛生署的協商，最後布條沒拉成，改由代表進

入衛生署商談，但是這是助產士第一次為了自己的生存權益，為體制

抗爭所進行的集體行動。 助產士早年組織薄弱，甚少在公領域做

組織性的抗爭甚或協商。1960 年代台灣省醫師公會上書立法院、遊說

國會、批評醫療政策的行動力，是助產士所不及的。 82《台灣醫界》

當時對於各種相關醫療政策（醫師法的修訂、家庭計畫的實施、勞保

公保特約醫院的選定、衛生署長人選等等）無不提出建言，對於批評

醫師的媒體言論（如 1970 年代中期討論甚烈的「醫德」議題）， 83

也無不予以還擊。但是同時期的當時的《助產雜誌》，則多是助產新

知的介紹，與工作甘苦談的分享，嗅不到《台灣醫界》每期都少不了

的火藥味。同時，助產士公會，多以研習、進修與聯誼為主，鮮少對

政策提出批評。 84 例如，對於家庭計畫的規定，一位地方縣市公會理

事長表示，當時助產士多是默默配合執行國家政策，不會質疑「助產

士必須在醫師指導之下」的規定有何不妥。 85 連 1991 年各級助產學

校遭到全面取消，助產界當時也沒有什麼反應；大多受訪的助產士表

示，若非 1993 年新任台灣省公會理事長傅美雲針對此開始動員助產士

抗議，對此助產教育的取消，當時一無所悉。

82 助產界亦有從政者，但是見不到因此而特別為助產界爭取福利。例

如， 1960 年代初期當選彰化縣縣議員的彰化縣助產士公會理事長謝

許英，後來也當選台灣省議員，但是任內似乎並未針對助產士爭取權

益。她並自述：「總而言之，我的所作所為皆是本著『國家至上，民

族至上』的原則，這些年來，有少數婦女怨聲說他（指許英）當助產

士比較好，現在他當省議員了，對妊產婦方面疏遠，有時後想見他也

見不到，實在太對不起大家……。」見《助產雜誌》1977， 21:38-39。

83 見《台灣醫界》1974，17(9):7-33。該期《台灣醫界》列舉媒體對於

部分醫院收費過高、醫師濫用手術以及醫病溝通不良等問題的報導，

並為文抨擊媒體觀點。

84 訪談記錄，M014，1999 年 9 月 7 日。

85 訪談記錄，M001，1995 年 6 月 20 日。

一方面，助產士的女性特質，也使得集體抗爭變得不易。當年台灣

省醫師公會在反密醫的行動中，就覺得女人不會與醫生抗衡，即點出

女性特質對於抗爭的阻力：

所以要根絕密醫偽醫之來源者，請各位大醫師嗣後不要採用男性藥

局生為宜。女性藥局生將來可能均變為賢妻良母，不可能變為你或你

的兒子的勁敵的，切記之。 86

一位助產士在 1980 年代後期開業時也遭到醫師的批評，「你怎麼大

膽！」並建議「女人還是多待在家裡比較好」的「忠告」。 87 可想見

個別助產士對於環境上的困難，社會期待可能促使其退居改當工作上

自主性較低的護士，或是就成為「賢妻良母」。這樣集結到組織的層

次，也為女性特質的「順從」所限。一位自 1994 年起在助產士復興運

動的領袖人物表示，有一次在當時全民健保開辦前說明會的場合，向

籌備處副總經理葉金川提出：

沒有吵的孩子就沒有糖吃。我們助產士一貫的作風就是老實，就很

聽政府的話，你們要我們做什麼，我就為你服務，都沒關係，可是為

什麼全民健保都沒有我們的份呢？ 88 「老實」、「聽話」的助產

士組織特色，終於因為全民健保明顯的不平等待遇，而按耐不住。

86 登於《台灣醫界》5(9, 10):36-37。

87 訪談記錄，M005-02，1999 年 9 月 14 日。

88 訪談記錄，M015，1999 年 9 月 16 日。

助產士除了受限於性別角色外，她們的工作幅員廣闊，又鮮少進入

大型醫療機構，亦使得其增加動員的困難度。一位在中部山區一城鎮

執業近 20 年的助產士表示：

一直工作上都很順（註，該助產士接生率一直超過鎮上婦產科診

所），都沒有想到時代這麼打壓助產士。因為整個人都投到工作裡面，

十幾年都沒有出門過，都在 XX 鎮。直到知道這個團體（即，台灣省

助產公會），特別是在接到 XX 傳真來的陳情書，我才知道……。很

難過，我一直都很投入工作，覺得不可能嘛，國家應該會想到我們，

也不知道怎麼助產教育也沒了，健保也不打算讓我們簽約……。 89

當時促發種種爭取活動的一位助產界領袖表示，也是經由她開記者

會獲媒體報導，或是廣寄陳情書，這些平日散佈各地默默耕耘的助產

士，才開始加入各種組織抗議活動。 90

是解嚴後台灣社會的社會運動風潮，使得助產士對於「向國家抗議」

變得更可能。助產士復興運動也如許多其他的社會運動，以國家作為

訴求目標（蕭新煌 1992）。其他醫事人員，包括醫師、藥師、護士等，

都比助產士更早開始進行種種抗爭活動（林國明 1997）。一位當時抗

爭的助產界領袖即表示，時常跟各地有抗爭經驗的醫師公會與藥劑師

公會成員等「過來人」，請教跟政府交涉的種種技巧。 91 從未有集體

抗爭經驗的助產士，就在當時威權體制漸鬆動的政治環境下，開始了

第一次向國家爭權利的自救運動。

在這裡我沿用 Witz（1992）說法，將這波助產士復興運動，稱為一

個「女性專業計畫」。我仍針對前述幾個專業化的機制面向，加以討

論說明。由於全民健保是當時助產界爭取最積極的一環，這個女性專

業計畫的討論就從保險體制開始討論。

89 訪談記錄，M006，1995 年 12 月 5 日。

90 訪談記錄，M015，1999 年 9 月 16 日。

91 訪談記錄，M015，1999 年 9 月 16 日。

(一)保險體制：爭取納入，策略性接受差別待遇

在全民健保開辦九個月後，助產所於 1995 年 11 月下旬得以與健保

局簽約，是這一波復興運動的第一個顯著成果。即使納入後，助產所

助產士的接生給付只有婦產科醫師的四分之三左右。 92 當時一共有

27 所助產所與健保局簽約。如果與公保、勞保的生育給付來比較，這

是更直接地反映醫師與助產士的勞動價值差異。然而，受訪的助產界

領袖都表示能夠接受，一來為了急於納入健保，並不計較價錢；二來

她們明白人力資本論與商業邏輯，理解醫師的學歷較高，設備投資較

多，不可能接受與助產所助產士的相同給付額。 93 子宮頸抹片檢查亦

是另一個助產士極力爭取的項目。在全民健保之前，助產士一直從事

抹片工作，但是健保開辦之後，卻被排除在外。 94 助產界領袖以上公

文爭取都一直未獲解決，居然是一次直闖當時衛生署署長張博雅辦公

室的行動，才一舉獲得署長允諾。 95 子宮頸抹片的給付現為 120 元，

約為醫師（230 元）的一半價格。

92 對於自然產，醫院的醫師接生可獲給付 17,000 元，婦產科診所可獲

14,000 元的給付，助產所則只有 11,000 元的給付。目前的給付則為：

醫學中心 17,420 元，婦產科診所 15,100 元，助產所 11,000 元。

93 除了接生方面的業務外，助產所的產前檢查也納入健保給付，可獲

得給付金額亦約為其他醫療院所的五分之四。

94 見健保局籌備處於 1994 年 11 月 23 日發給助產界的公文（衛中健醫

字第 3289 號）：「至於婦女子宮頸抹片檢查及孕產婦產前檢查等業

務……血液及尿液常規檢查等，屬醫師執業之醫療行為，尚不宜由助

產士為之」。

95 訪談記錄，M015，1999 年 9 月 16 日。

(二)證照制度：解除限制，但是由健保箝制

對於助產士的另一訴求，即在公私立醫院恢復助產士的編制，目前

尚未有具體成果。然而，在一再陳情之下，衛生署於 1983 年所頒佈的

行政命令「助產士受聘於醫院、診所執業，仍應接受醫師指導始可執

行接生」，於 1999 年 8 月 13 日起取消。 96 這等於重新確立助產士工

作上的自主權。然而，取消以上行政命令的配套措施為，醫院工作的

助產士，仍只能獲得助產所級的給付。 97 這是對醫師與助產士的差別

待遇。也就是說，各級醫師接生的給付，不但都比助產士為高，同時

醫師也隨著其工作場所而增加，也就是醫學中心的接生費用遠高於開

業診所，可說是「屬地主義」。然而，目前這項新規定，使得助產士

不論是自行開業，還是在醫學中心接生，都只能獲得接生給付層級中

最低的 11,000 元，是「屬人主義」。一個正在計畫推廣採取助產士接

生的醫院，就擔心這會使得院方會因給付額的考量，採取「由助產士

接生，但是報醫師的名字」的措施。 98 另一位想要爭取在醫院接生的

助產士，也認為院方在經濟考量上，會不歡迎助產士進駐醫院。 99 因

此，即使一條限制助產士工作自主權的行政命令解除，健保給付方式

可能使得實際執行上變得並不可行。

醫院工作的助產士，直接碰觸與醫師敏感的競爭關係。例如，在開

始重新採取助產士接生時，醫師會有不願意支援的情況存在。 100 許

多研究助產士與醫師職業競爭的文獻都點出，醫師拒絕處理助產士送

來的難產例子，是醫師孤立助產士的常見手段（例 Wertz & Wertz

1989）。更主動的排擠，是看了求診者健保卡上蓋著「助產所」的章，

直接質問產婦，「什麼時代了，還採用落後的助產士」等「恐嚇」語

言，來斥責求診者。 101 至於間接的排斥，則牽涉到人力問題。一家

地區醫院醫師就直言表示，「這是利益分贓的問題」，醫院裡仍有求

診者不多的婦產科醫師的情況下，很難聘用助產士。 102 亦有新醫院

設立時，考量「聘一個婦產科醫師的錢，可以聘五個助產士」，而招

募助產士，但是醫師執意主導的情況下，助產士仍只擔任醫師助手的

工作，並未獨立接生，與護士無異。 103

96 見衛生署公文（衛署醫字第 88030372 號）。

97 健保局公文（健保醫字第 88033275 號）。發文日期為 1999 年 9 月 1

日。

98 訪談記錄，M013，1999 年 9 月 7 日。

99 訪談記錄，M005-02，1999 年 9 月 14 日。

100 訪談記錄，M013，1999 年 9 月 7 日。

101 訪談記錄，M006，1995 年 12 月 5 日。

102 田野筆記，1999 年 9 月 14 日。

103 田野筆記，1999 年 5 月。

助產界對於相關醫事人員的職權界線，對醫師是宣稱不會逾越，對

護士則提防遭到收編。平日助產界在遇到醫師時，常表示「我們不是

來跟你們搶飯碗，只是你們接生很忙，我們來幫你們」的低姿態作為

遊說策略。 104 然而，助產界頗多希望進入醫院體系工作，但是要求

獨立作業，因此不但致力取消上述行政命令，但是對於衛生署正在研

擬的醫師助理員制度，若將護理助產師編入，表示有異議，這等於是

一個拒絕有條件納入（inclusion）的舉動。助產界也遇過護理界有意將

其納入為護理全聯會組織的一環，固然這對於組織薄弱的助產界有「借

力使力」的好處，但助產界資深人士亦因為不知將否成為護理界一支，

而拒絕了這個併入的提議。這亦可見得助產界對於其工作上自主性的

堅持。這符合 Witz 所觀察在專業化過程中的「畫線」策略（demarcationary

strategies） ── 先將弱勢職業之間的界線劃分清楚，進而才確保能與

強勢職業分一杯羹。

停頓達八年之久的助產教育，終於在輔英技術學院於 1999 年增設助

產系，而有了新血輪。對於助產教育的師資問題，教育部也正式核准

台北護理學院於 2000 年辦理助產研究所。以上種種證照制度的改革，

就被認為是因應新生代助產士出路的措施。

104 訪談記錄，M015，1999 年 9 月 16 日。

(三)工具的使用：正式的限制仍多

助產界對於「工作權」的爭取，不只限於要求能在醫院獨立作業，

還要求助產士的業務範圍的擴大。其中最困擾助產士的，為工具的使

用，例如超音波。之前對於超音波的規範並不清楚，然而全民健保開

辦後，明確指出，助產所對於超音波檢查，應由其他健保特約醫院診

所辦理及判讀，等於是正式地限制助產士對科技的使用。 105

早期開業助產士，特別是生意鼎盛的助產士，力求在科技上「跟上

時代」。例如一位在台北開業接生約 3 萬多個的助產士，就於 1954 年

買了真空吸引器。當時助產士接生一次的費用為 150 元，但是她花了

1 萬 5 千元購買這台機器，因為「時代在變，你沒有對時代漂流是不

行的」。 1061970 年代早期，超音波引進台灣沒有多久，一位在台北

縣開業的助產士，也以一百萬台幣的天價，購置了一台，就是「希望

能夠幫助檢測前置胎盤的情況，以便及早送醫」。 107 當時台灣平均

每人國民生產毛額一年僅約 2 至 3 萬元。 108 一位在 1990 年代接生率

仍居該鄉鎮翹楚的助產士也分析自己，「超音波掃瞄也做了十幾

年……，人家有什麼，我也有什麼，設備增加，我也增加，可能是這

樣，（接生率）才沒有下來」。 109 該助產士認為自己一直沒有遭淘

汰，也就是因為儀器使用上保持精進。如同產鉗的藏私一般，產科科

技的突飛猛進，是否必然造成助產士的技術落伍，一部份還端看助產

士對於科技的使用權限為何。

105 見《全民健康保險醫療費用支付標準（上冊）》，第四章「孕婦產

前檢查服務」。

106 訪談記錄，M014，1999 年 9 月 7 日。

107 訪談記錄，M003，1995 年。

1081972 年的平均每人國民生產毛額為 20,855 元，1973 年為 26,569 元，

1974 年為 34,974 元。

109 訪談記錄，M006，1995 年 12 月 5 日。

相較於產科科技的限制，往往造成助產士工作範圍的減少，助產術

有一些西方產科所不及的技術，卻並沒有得到同等的重視。會陰切開

術（episiotomy）就是一個好例子。即使對有些產婦的狀況而言，事先

在會陰剪一刀能避免會陰劇烈裂傷，而且能縮短第二產程，但是臨床

文獻已頗肯定會陰切開術並非對每一產婦都有其需要（Lede, Belizan

and Carroli 1996）。不必要的會陰切開術增加不必要的痛楚，並延遲復

原的時間，增加感染的可能性。英國一項研究顯示，有施行會陰切開

術的婦女，在產後第一個禮拜後，比會陰自然裂傷且沒有施行會陰切

開術的婦女，痛的感覺更強烈（Bonica and Chadwick1989）。台灣一項

研究也顯示，沒有施行會陰切開術的婦女，比有施行會陰切開術的婦

女，在產後的性生活滿意度更高（Yin, Yan and Chen 1996）。然而，我

的田野觀察發現，會陰切開術已普遍成為台灣現今產科的例行公事，

醫師多半不對產婦的會陰柔軟度加以判斷，也不分產婦的胎次而一律

執行會陰切開術。對於助產士而言，如何在胎兒娩出前按摩會陰，分

娩時適度保護會陰，使得在會陰不裂傷的情況下，達到順利生產，是

其「好技術」的重大展現。 110 幾乎每位受訪的助產士，都會津津樂

道自己保護會陰的種種技巧。台灣唯一一個比較助產士與醫師接生結

果的差異，也顯示助產士較醫師少使用會陰切開術（鍾聿琳等 1998）。

相較於產科比較著重縫合的技術來說，助產術對「好技術」的定義，

是在於盡量避免不必要的干預性醫療措施的使用，而這樣的「好技

術」，卻沒有受到應有的重視（Oakley 1983）。

會陰切開術顯示助產術與產科對於生產理念的基本差異。助產士只

能接生自然產，為其業務，勢必會盡量增加自然產的可能，以求最大

利潤，而同時也不能不顧及產婦與胎兒的安全。在此情況下，助產士

很容易就瞭解身心合一的重要性，非常強調人性化的陪產制度，花力

氣建立產婦的信心、主體性，增強其自然產的能力。同時，助產士也

較易保留、精進接生臀位、雙胞胎、前胎剖腹等等的技術，而不會像

大多數產科醫師訴諸手術刀來解決問題；這些技術在西醫界新生代中

不受重視，且逐漸「失傳」（Rothman 1982；吳嘉苓 2000）。然而，

若是我們對於技術好壞的定義，主要在於工具使用的熟練，而非增加

人體自然的最大效力，助產術的技術優點，也就不會成為其社會優勢。

然而，台灣高剖腹產率卻給予助產界一個使力點，凸顯在生產過度醫

療化下，助產士的重要性。

110 例如，台大醫院的助產士回憶：「台灣光復前……當時助產士接生

時，產婦的會陰若裂開，是一件很丟臉的事，所以胎兒的頭要出來時，

助產士必須十分小心，左手要保護胎兒的會陰部，右手則幫忙撐開陰

道，以使胎兒順利分娩出來……」（台大醫院護理部 1995:50）。

(四)正常/異常的規範：台灣的高剖腹產率成為助產士反撲的著力點

剖腹產比例過高，是助產士公認的怪現象，也成為助產士爭取權益

的重要論述。台灣剖腹產率這幾年來居高不下，一直在 32％與 33％之

間擺盪，這樣高達三分之一的剖腹產率，名列世界前茅（黃俊元 1995；

吳嘉苓 2000）。而聯合國世界衛生組織（World Health Organization）

於 1985 年即提出建議，任何地區的剖腹產率若高於 10％至 15％，即

屬不合理。美國於 1980 末期開始，稱其近 25％的剖腹產率為「流行病」

(epidemic)，採取了大規模的檢討措施，現在美國的剖腹產率已逐漸下

降。相對而言，台灣剖腹產率的全國統計數字自 1993 年出爐後至今，

對於這樣一個誇張的數字，有一些零散的討論，而無整體性的政策規

畫。

三分之一的剖腹產率，幾乎代表三分之一的異常產比例。相較於日

治時期，助產界還常處理異常產，甚至認為有些是「異常中的正常」

（如部分的臀位產），現今的高剖腹產率，等於說明產科大量存在著

把「正常當異常」處理的狀況。包括媒體的報導、醫生的說詞，甚至

公衛/醫療界的研究，常以產婦選擇吉時良辰、怕痛、怕陰道鬆弛等行

為，作為討論台灣高剖腹產率的重點（見吳嘉苓 2000 的討論），而

助產士在做各項陳情時，往往將助產士的沒落，與台灣剖腹產高居不

下相連結。例如，前任台灣省助產士公會理事長傅美雲於 1996 年在台

灣省議會調處會議爭取助產士權益時，就提出：善用助產士接生的歐

洲各國剖腹產率偏低，荷蘭只有 6.5％，日本 7.3％，而我國剖腹產率

佔全世界第一名高達 32.3％，公立醫院達 43.7％，希望讓國恥早日消

失於無形……。 111

111 關於世界剖腹產的比較，可見吳嘉苓（2000）與 Notzon（1990）。

助產界其他各項的抗議活動，也屢屢以對於高剖腹產率的憂心，作

為論述重點。 112 雖然在與醫界為善的情況下，助產士鮮少直接批評

產科濫用科技造成高剖腹產率的可能性，但是對於部分產科醫師「動

不動就開刀」，都表示是助產士執行時不會有的弊病。重用助產士，

降低剖腹產，也就成為助產士復興運動一項有力的著力點。助產士對

於這一點的強調，則是 Witz（1992）所說的雙重封閉（dual closure）策

略。對於曾遭排擠的職業團體，一方面如前所述，建立自己與其他類

似職業的差異，但又不只是止於劃清界限，還進一步強調自己的特殊

優勢──在台灣的脈絡，助產士較醫師更能充分發揮自然產的最大可

能性，就是助產士在雙重封閉策略中的利器。

(五)小結

助產士在其復興運動中，亦善用其專業化的幾個策略規範，在教育

制度、證照制度、工具的使用、保險制度等等面向，爭取權益。助產

士較直接訴求於國家，鮮少以直接攻擊其競爭對手作為手段，部分原

因當然在於其女性的政治網絡遠遜於醫師，認為無法作正面的衝突。

助產士雖然私下常認為「助產士是女人，生過孩子，更能貼心照顧產

婦」等助產士女性身份的優勢特質，但是在公領域的抗爭中，卻鮮少

使用這樣的性別邏輯作為訴求。對於國家逐漸對於助產團體訴求的回

應，我們這裡缺乏資料佐證，但是一般認為婦產科醫師人力上的缺乏，

剖腹產的高居不下，都可能使國家又逐漸看到助產士發展的可能性。

生產過度醫療化，也使得目前有 40 多位母奶會會員，以採用助產士協

助居家分娩作為生產「去醫療化」（demedicalization）的策略（吳嘉苓，

黃于玲 1999）；數目雖少，卻是消費者參與職業消長的一個具體實例。

112 例如，助產界給予衛生署的陳情書，亦提及「剖腹產比率提高。為

保障民眾權益，節省國家公幣……」作為重新重用助產士的訴求。

六、結論

本文從專業變遷的四個行動者（國家、醫師、助產士、消費者）的

互動關係，藉由「知識如何透過社會組織而成」的五個機制（正/異常

產的劃分、工具與技術的使用、教育制度、證照制度、保險制度），

來探討台灣助產士的興衰。日治時期，殖民政府由上而下的規定，固

然使得助產士在教育與證照的正式規範受控於醫師，但是鑑於其女性

身份、人力的充分以及接生自然產技術的優良，助產士主導台灣的接

生市場。這裡我們也看見了，醫師與助產士的權力關係未必一定是你

消我長的競爭關係，而可能為較平等的合作關係。國民政府帶來了醫

師法，使得西醫醫師突然必須面對其專業自主權所受的威脅，進而意

識到與助產士的競爭關係。而自 60 年代中後期起，家庭計畫等台灣重

要衛生政策才逐漸形塑助產士與醫師實際執業上的上下從屬位置。此

時期在證照、教育、保險上國家的忽略與限制，也增加助產士工作上

的限制，造成助產士接生率急速下滑。90 年代，助產士在幾近滅亡的

時局，亦出現了專業計畫，也從證照、保險、教育等制度著手。台灣

主流生產模式對於侵入性醫療的濫用，特別是台灣高居第一的剖腹產

率，反而成為助產士爭取再生的最佳利器。我們也看見這幾個機制在

不同時期，有其迴異效果。以工具與技術的規範為例，日治時期的規

範對於助產士未必是個阻力，但是到了 70 年代，反藉由裝子宮內避孕

器一個非關接生的技術限制，成為助產士邊緣化的一大因素。但是助

產士也可以在 90 年代因為其「不使用工具」，彰顯其接生自然產的特

有能力，成為有利其追求專業化的重要論述。於是，我們也看到了這

些機制在特定時空下的特定意義。

這部份的歷史考察讓我們看見，助產士的興衰，不是「經濟及教育

的成長」等結構性變遷的必然趨勢，而是各種作用力，在特定歷史時

空的作用結果。是日本統治台灣，移植日本對於接生人的規範，使得

台灣助產士建立其穩固的職業地位；是國民政府帶來了醫師法，使得

西醫醫師突然必須面對專業自主權的戕害，進而意識到其與助產士競

爭關係；也是大規模實施家庭計畫，給予醫師機會確立其與助產士的

主從關係。我們看到的是特定歷史事件，與當時各項權力關係交錯產

生的作用力，影響著台灣助產士的興衰。

台灣的例子呈現出非常不同於英美主導專業化文獻中國家與專業的

關係。在日治時期，專業本身就是國家形塑過程中的必要元素。而另

一方面，專業的建立，也需要現代國家機器各項元素的設立。國家（殖

民時期的日本）曾經由上而下地決定了醫師與助產士各司其職，而非

在自由市場上任由職業彼此競爭。是國家的獨斷性權威，建立了助產

士作為主要接生人的紮實基礎。但是，也是國家（國民政府）重新描

繪了醫事人員的界線，迫使西醫團體開展其對專業權力的保衛戰。醫

師團體與國家的對立關係，卻由於國家對於西醫（相較於其他醫事人

員）的重視，有了與醫師團體的同謀關係，這也促使在 70、80 年代幾

個攸關醫事人員（包括助產士）權力關係的政策制定中，醫師相對地

更具政治權力。而解嚴後台灣政治的民主化，也才使得助產士對於「向

國家抗議」變得更可能。因此我們看到國家與專業的關係不斷在改變。

不論對於醫師或助產士而言，國家可以是利益維護的主導者，是抗爭

的對象，也是同謀的資源。再一次地，國家與專業的關係，即使國家

具有獨斷性的權力，仍存在著多種變異，必須放在特定的社會文化脈

絡與特定的議題來考察。

性別在不同歷史時期，對於助產士的專業地位，各有不同的作用力。

一度男女授受不親的性禁忌曾給予助產士的女性身份優勢位置，甚至

因此得到國家的資源支持。過去研究專業的女性主義文獻較著重於照

護（caring）面向的女性特質，如何使女性職業貶值，鮮少討論性

（sexuality）政治的影響力──這對於父權體制與專業地位討論的理論

化，似乎是值得開發的面向。但是助產士女性身份在身體接觸上得以

去性化的優勢，卻在生產模式導向醫療化後，漸漸消失；自然產的接

生人由協助轉為主導的角色後，擅勝場的反而是男性的陽剛氣質。同

時，英語世界的女性主義文獻上所看到助產士做為女性專有職業，在

論述上的消音，在組織動員上的無力，在政治網絡上的薄弱，使其面

對其他醫事職業團體的打壓而無法還擊，在台灣也明顯存在。然而，

我們也看到在 90 年代助產士在其專業計畫中所呈現的主體性，其中除

了善用主流社會追求專業化的機制外，更以強調助產士更接近自然這

種符合女性氣質的說詞，批判過高的剖腹產等侵入性醫療措施的濫

用，來扭轉（助產士）陰柔的徒手技術與（醫師）陽剛的工具使用在

接生上的優劣。我們看到性別（gender）作為社會關係的主要運作元素，

作為理解職業消長的一種有用的分析類別，的確在歷史變異中不斷更

換其意義。

本文對於助產士興衰的社會學考察，仍有一些限制。例如，本文雖

然採用了權力論兩個常用的專業地位指標，並且發現兩個指標並未存

在著一致性，但是如同 Freidson（1994）所提醒的，社會學家對專業的

談法與常民有一段距離，我們更應考察所謂「專業」在不同歷史時期

的常民用法與認知。例如，日治時期是否使用「專業」一詞呢？「專

業主義」在台灣的什麼時期開始出現？如何被理解與使用？ 113 而就

解釋助產士興衰的討論，這裡也略過了一些可能頗為重要的解釋面

向。例如，傅大為（1999）提出：「婦產科醫師與助產士彼此競爭獲

取『家庭與婦女』信任的過程中，透過墮胎的特殊醫療技術，使得婦

產科醫師開始大幅領先」。我尚未對助產士參與墮胎的情況作調查，

但是顯然是在「工具與技術的規範」這個機制中，值得進一步考察的

方向。同時，助產士的自雇傳統似乎也一直彰顯了助產士獨立作業的

特質。但是為何助產士僅有小部分進駐醫院？這對助產士的地位又有

什麼影響？本文的主要限制還在於，這裡主要著力呈現五個機制在不

同歷史時期的特定作用方式，但是對於部分機制為何有此變遷，限於

歷史資料，還無法做細部的分析與解釋。例如，對於正/異常產的劃分，

我們主要針對法令規章的改變與接生人實際工作執行的關連性來討

論，但是對於生產的界定如何逐漸從「假設正常」朝向「假設異常」

發展，消費者又如何重新認知生產的意義，還難以有過程性的解析。

此變遷，與醫院大型化的趨勢（張苙雲 1995；Hall 1983），產前檢查

的制度化，小兒科醫師的興起，甚至美國生產文化的模仿與移植，又

有什麼關係？如何因此對接生人的生態產生影響？這都還需要更多研

究來深化討論

113 這點感謝郭文華的建議與提醒。。

致謝：本文的完成感謝研究助理李嘉文、簡妤儒、黃于玲協助訪談

以及相關資料的蒐集與整理。陳昭如慷慨提供日治時期文獻資料，在

此一併致謝。對於資料蒐集過程中，許多產婦（及其家屬）、助產士、

護士以及醫師所提供的幫助，謹在此表達謝意；特別感謝助產士邱明

秀在我靈感枯竭時屢屢灌注我元氣。郭文華、黃于玲、傅大為和本刊

兩位匿名審查者費心對此論文給予寶貴的評論意見，我受惠甚多。文

中的疏漏與錯誤，當然都還是我自己的。

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收稿：1999 年 12 月 31 日；接受刊登：2000 年 4 月 26 日。