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Introducción

La ecocardiografía transesofágica (ETE) durante elintraoperatorio de cirugía no cardíaca ha sido, sin

duda, un importante aporte para los anestesiólogos. LaETE permite obtener imágenes en tiempo real delcorazón y sus grandes vasos y además a través de lamedición de velocidades, gradientes y presiones unaevaluación y monitorización continuada del estadohemodinámico de los pacientes.

La ETE durante el intraoperatorio de cirugía no car-díaca puede ser de especial utilidad en el momento deevaluar las causas de una hipotensión. Durante el intra-operatorio pueden producirse episodios de hipotensióndebido a múltiples causas. Entre éstas destacan la vaso-dilatación producida por fármacos anestésicos, isque-

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 440-443) CASO CLÍNICO

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria y movimientosistólico anterior de válvula mitral: hallazgo intraoperatorio durantecirugía no cardíaca

M. C. Cabrera Schulmeyer*, M. Labbé*, S. Schmied*, J. De la Maza*Departamento de Anestesiología. Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile y Universidad de Valparaíso. Santiago de Chile.

Resumen

El fenómeno de movimiento sistólico anormal de la vál-vula mitral es una entidad clínica poco reconocida comocausa de hipotensión arterial sistémica aguda intraopera-toria durante cirugía no cardíaca. Con el advenimiento dela ecocardiografía transesofágica intraoperatoria que per-mite obtener imágenes anatómicas y funcionales cardíacasen tiempo real, este fenómeno dinámico se ha hecho evi-dente. Su etiología aunque poco clara, se piensa que sedebe a cambios morfológicos y funcionales del ventrículoizquierdo que permiten el desplazamiento del anillo valvu-lar mitral lo que facilita que uno o ambos velos sean arras-trados durante la sístole hacia el tracto de salida del ven-trículo izquierdo, obstruyéndolo. La importancia que tienesu diagnóstico y reconocimiento como causa de hipoten-sión durante el intraoperatorio de una cirugía no cardíacaes que su tratamiento se basa en el aporte de volumen y ala utilización preferente de betabloqueantes. La ecocardio-grafía intraoperatoria permite la monitorización y visuali-zación de los resultados de esta terapia. Con el aporte devolumen aumenta el tamaño ventricular y con el uso debetabloqueantes se logra disminuir el estado hiperdinámi-co. Se presenta el siguiente caso clínico ocurrido duranteuna cirugía no cardíaca donde el manejo y la evolucióndependieron de las imágenes diagnósticas de movimientosistólico anormal realizadas con ecocardiografía.

Palabras clave:Ecocardiografía intraoperatoria. Monitorización. Movimientosistólico anterior. Válvula mitral.

Intraoperative transesophagealechocardiography and systolic anteriormotion of the mitral valve: findings duringnoncardiac surgery

Summary

Systolic anterior motion is an under-recognized cause ofacute systemic hypotension during noncardiac surgery. Thisdynamic event has come to light with the introduction ofintraoperative transesophageal echocardiography, whichprovides anatomic and functional images in real time. Thecause of this abnormal motion is still uncertain, although itis thought that changes in the shape and function of the leftventricle allow displacement of the mitral valve annulus sothat 1 or more leaflets can be pulled toward the outflowtract and obstruct it during the systole. It is important torecognize and diagnose this phenomenon as a cause ofhypotension during noncardiac surgery because it can betreated with volume replacement and ββ-blockers. Theresults of such measures can be monitored on intraoperativeechocardiographic images. Volume replacement shouldincrease the size of the ventricle and the ββ-blockers shoulddecrease the hyperdynamic state. We report a case ofabnormal systolic motion during noncardiac surgery thatwas managed with the help of echocardiography.

Key words:Echocardiography intraoperative. Monitoring. Mitral valve.Systolic anterior motion.

*Profesor Asociado.

Correspondencia:Dra. María Carolina Cabrera SchulmeyerFernández Mira 796, Las CondesSantiago de Chile (Chile)E-mail: carol218@vtr.net

Aceptado para su publicación en febrero de 2007.

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mia intraoperatoria y la hipovolemia. Causas menosfrecuentes, pero igualmente importantes son la anafila-xia, arritmias, taponamiento pericárdico y neumotórax.En cada una de estas situaciones las imágenes mostra-rán patrones ecocardiográficos con la finalidad de obte-ner una orientación diagnóstica. Por ejemplo en el casode hipovolemia los ventrículos y sus áreas disminuiránsu tamaño. En el caso de derrame pericárdico, neumo-tórax las imágenes de la ETE también serán de alta uti-lidad para hacer su diagnóstico.

La ETE también permite hacer diagnósticos queantes no se realizaban durante el intraoperatorio, comoes el caso del movimiento sistólico anterior (SystolicAnterior Motion, SAM por su traducción del inglés dela válvula mitral con obstrucción del tracto de salida).Inicialmente el SAM fue descrito sólo en relación a lahipertrofia asimétrica del septum1. Posteriormente secorrelacionó esta entidad con su visualización duranteel periodo intraoperatorio después de la reparación dela válvula mitral, debido a que dicha reparación favo-recía anatómicamente la aparición2,3 del SAM.

Luckner y colaboradores4 describieron tres casos clíni-cos de SAM durante la cirugía no cardíaca. En estospacientes se demostró que con la utilización de ETEdurante episodios de hipotensión intraoperatoria, un velode la válvula mitral ocluía en forma aguda el tracto desalida provocando obstrucción a la eyección de la sangre.

Lo más interesante de este hallazgo hecho con ETE,fue que se realizó un diagnóstico etiológico de la hipo-tensión y también permitió modificar la conducta tera-péutica de ésta y además de aportar volumen, se indi-có el uso de betabloqueantes.

El siguiente caso clínico ocurrido durante cirugía orto-pédica es un ejemplo del importante aporte que puedehacer la ETE intraoperatoria en el diagnóstico diferencialde una hipotensión y como permite hacer el diagnósticode un SAM y la influencia que tuvo en su manejo.

Caso clínico

Paciente varón de 57 años propuesto para prótesis total decadera izquierda. Entre sus antecedentes desatacaba ser porta-dor de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 10 mgal día y haber sido fumador de una paquete de cigarrillos aldía, suspendido hacía 5 años. Su índice de masa corporal eranormal. Tenía una historia poco clara de dolor torácico atípi-co, que no se relacionaba con esfuerzos y que no se diagnos-ticó como angor. Su capacidad funcional era normal y sólo sehabía visto afectada por la progresión de su artrosis de cadera.En su examen físico preoperatorio destacaba ser un pacienteen buenas condiciones generales, normotenso con examen car-diopulmonar normal. No tenía edema de extremidades, ni sín-toma alguno de insuficiencia cardíaca. Sus exámenes preope-

ratorios de laboratorio eran normales, con hemoglobina de 12g dL-1. Presentaba un electrocardiograma con alteraciones derepolarización ventricular inespecíficas y la ecocardiografía deestrés con dobutamina no detectó isquemia miocárdica. Sepremedicó con alprazolam 0,5 mg la noche previa a la cirugía.

A su llegada al quirófano se monitorizó con pulsioxime-tría de oxígeno, presión arterial no cruenta y electrocardio-grama continuo y se colocó un catéter epidural 18G en elespacio lumbar L1-L2 para analgesia postoperatoria. Luegose indujo anestesia general con fentanil 3 µg kg-1, propofol150 mg y para la intubación orotraqueal con un tubo Nº 8,5F se utilizó vecuronio 0,1 mg kg-1. Se consideró para moni-torización intraoperatoria la instalación de transductor mul-tiplanar (5 Mhz) de ecocardiografía transesofágica (HP2500, Andover MA) dados los antecedentes del paciente yel tipo de cirugía a la que era sometido, esperándose even-tualmente cambios importantes en la volemia. Se desestimóla colocación de línea de presión arterial invasiva y/o pre-sión venosa central.

En el examen ecocardiográfico basal la visión de lascuatro cámaras en el plano medio esofágico mostró unafunción ventricular izquierda (VI) normal con fracción deeyección de 50%. Se utilizó como indicador de precarga elárea de fin de diástole medido a nivel de eje corto en elplano transgástrico profundo con método de Simpson,siendo este normal con un valor de 10,5 cm2m2 y sin alte-raciones segmentarias de contractilidad ventricularizquierda. Después de 55 minutos de iniciada la cirugíabruscamente presentó hipotensión sistólica intraoperatoriade 65 mm Hg con frecuencia cardíaca de 120 por minuto.En las imágenes ecocardiográficas en el plano transgástri-co en eje corto y visión de cuatro cámaras en el planomedioesofágico, se determinó hipovolemia con clara dis-minución del área de fin de diástole de ventrículo derechoe izquierdo menor que 8,5 cm2m2. Pero también a nivel deesófago medio en visión de cuatro cámaras a 0º y 130º, sedetectó un nuevo diagnóstico que fue un movimiento sis-tólico anterior de la válvula mitral (SAM) durante la sísto-le, con obstrucción completa del tracto de salida (Figuras1 y 2). Estas imágenes determinaron que se utilizara volu-men intravenoso en base a cristaloides y coloides y tam-bién se decidió indicar beta bloqueo con propranolol endo-venoso en bolos de 0,2 mg hasta completar en total 1 mgintravenoso. Con estas medidas se logró estabilizar el esta-do hemodinámico del paciente con presión arterial sistóli-ca de 100 mm Hg y frecuencia cardíaca de 60 latidos porminuto. En las imágenes ecocardiográficas se observó queal aumentar el volumen diastólico final el velo anterior dela válvula mitral ya no ocluía el tracto de salida del VI. Elpaciente se mantuvo estable hasta el fin de la cirugía, apor-tándole un volumen de 3 mL Kg-1 h-1 para mantener unvolumen de fin de diástole mayor que 10 cm2m2 y mante-niendo frecuencias cardíacas bajas. El sangrado intraope-ratorio fue de alrededor de 300 mL y el control de hemo-globina intraoperatoria fue de 11,8 g dL-1, no teniendoentonces indicación de transfusión. Después de 125 minu-tos fue extubado en el quirófano sin incidentes con presiónarterial sistólica de 120 mmHg y una frecuencia cardíacade 70 latidos por minuto.

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Su evolución postoperatoria transcurrió sin incidentes,manteniéndose con frecuencias cardíacas bajas en base aatenolol 25 mg cada 12 horas. Fue dado de alta a su casa enbuenas condiciones al séptimo día.

Discusión

El fenómeno de movimiento sistólico anterior de laválvula mitral (SAM) es una causa de hipotensiónintraoperatoria poco conocida por anestesiólogos no

cardiovasculares. Su fisiopatología no es del todo cla-ra y se piensa que se debe a predisponentes genéticoscomo alteraciones miocárdicas y/o del aparato valvu-lar mitral asociado a hipercontractilidad del VI queresulta en flujos rápidos por el tracto de salida5. Ini-cialmente se pensaba que el movimiento anterior erasólo causado por un mecanismo de Venturi, pero en laactualidad se ha demostrado que se asocia a la fuerzadel flujo y así el gradiente que se genera a través deltracto de salida arrastra al velo y esto determina el gra-do de obstrucción. Cuanto más cerca del septum seencuentre el velo de la válvula mitral y mientras mástiempo esté en contacto con éste, mayor será la gra-diente que se forma y así será mayor el grado de obs-trucción (Tabla 1).

En un principio se pensaba que el fenómeno deSAM sólo se presentaba en concomitancia a una mio-cardiopatía hipertrófica con crecimiento asimétrico delseptum interventricular. Pero actualmente se ha deter-minado que ésta se puede presentar sin la presencia deesta patología y tanto durante en cirugía cardíacacomo no cardíaca6. Numerosos eventos pueden desen-cadenar el fenómeno de SAM, pero éste se debe prin-cipalmente a cambios funcionales de la geometría delVI determinados por un ventrículo vacío e hiperdiná-mico que hacen que el aparato valvular se desplace yasí obstruya el tracto de salida7. En el caso de una ciru-gía cardíaca este evento puede presentarse después deuna reparación de válvula mitral, sobre todo en aque-llas válvulas más mixomatosas y con una distanciacorta entre el punto de coaptación mitral y la repara-ción septal8. También puede presentarse en alrededorde un 15% después de una anuloplastía mitral.

En el caso de una cirugía no cardíaca el fenómeno deSAM puede desencadenarse por hipovolemia y venodi-latación. Ambos ocurren en anestesia, ya sea por el usode los fármacos endovenosos o por la utilización de blo-queos centrales, como catéteres epidurales y esto suma-do a una anatomía determinada podría desencadenar elfenómeno de SAM. La presencia de SAM requiere deun alto índice de sospecha y el método de diagnósticoes la ecocardiografía, ya que no existe otra manera devisualizarla que no sea por imágenes en tiempo real9. El

TABLA 1Grados de movimiento sistólico anterior de

válvula mitral según ecocargiografía(Modificado de Levine, et al5)

I Sin contacto entre velo mitral y septum. Distancia entre velomitral y septum ventricular mayor de 10 mm

II Sin contacto entre velo mitral y septum. Distancia entre velomitral y septum ventricular menor de 10 mm

III Contacto entre velo mitral y septum menor al 30% de la sístoleIV Contacto entre velo mitral y septum mayor al 30% de la sístole

Fig. 1. Imagen ecocardiográfica en esófago medio a 0º que muestra alcorazón durante la diástole. La válvula mitral se observa abierta. AI =aurícula izquierda, VI = ventrículo izquierdo, tsvi = tracto salida ventrí-culo izquierdo.

Fig. 2. Imagen ecocardiográfica en esófago medio a 0º que muestra alcorazón durante la sístole. El velo anterior de la válvula mitral ocluyecompletamente el tracto de salida del ventrículo izquierdo (flecha blan-ca). AI = aurícula izquierda, VI = ventrículo izquierdo, tsvi = tracto sali-da ventrículo izquierdo.

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cuadro clínico se caracteriza por hipotensión intraopera-toria que responde en forma parcial frente al uso deagonistas α como efedrina o fenilefrina. Esto se debe aque al aumentar la resistencia vascular periférica sehace aún más difícil para el VI expulsar el volumen sis-tólico. Otro aspecto a comentar es que al producirsetaquicardia, el VI entra en un estado hiperdinámico,acortándose el tiempo diastólico y esto empeora aúnmás la situación hemodinámica. Por esto los bloquedo-res beta son una buena alternativa, ya que al disminuirla frecuencia cardíaca, aumentan el tiempo diastólico,permitiendo mejorar la función del músculo cardíaco.En estos casos los inodilatadores están especialmentecontraindicados.

El fenómeno de SAM se asocia también en formaconcomitante a insuficiencia mitral lateral o poste-rior debida a la mala coaptación de los velos y tam-bién se ha visto que puede existir una tenue bandasubaórtica que disminuye aún más el diámetro aórti-co10. La frecuencia de SAM durante una cirugía nocardíaca es desconocida y se estima que ésta podríaexplicar en alrededor de un 3% la etiología de lahipotensión intraoperatoria de los pacientes que lapresentan11.

En conclusión, el fenómeno de SAM es una causade hipotensión intraoperatoria durante cirugía no car-díaca poco reconocida donde la ecocardiografía intra-operatoria es el monitor que permite hacer su diagnós-tico. En el futuro, con la difusión de la ecocardiografíadurante cirugía no cardíaca probablemente el fenóme-no de SAM sea más frecuentemente visualizado y asímejor estudiado, conocido y manejado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sherrid MV, Chaudhry FA, Swistel DG. Obstructive hypertrophic car-diomyopathy: echocardiography, pathophysiology, and the continuingevolution of surgery for obstruction. Ann Thorac Surg. 2003;75(2):620–32.

2. Freeman WK, Schaff HV, Khandheria BK, Swaminathan J, Nanda W.Intraoperative evaluation of mitral valve regurgitation and repair bytransesophageal echocardiography: incidence and significance of sys-tolic anterior motion. J Am Coll Cardiol. 1992;20(3):599–609.

3. Maslow AD, Regan MM, Haering JM, Hingis B, Jahn V, Weil B, et al.Echocardiographic predictors of left ventricular outflow tract obstruc-tion and systolic anterior motion of the mitral valve after mitral valvereconstruction for myxomatous valve disease. Am J Cardiol. 1999;34(7):2096–104.

4. Luckner G, Margreiter J, Jochberger S, Mayr V, Lugar T, Voelckel W,et al. Systolic anterior motion of the mitral valve with left ventricularoutflow tract obstruction: three cases of acute perioperative hypoten-sion in noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005;100(6):1594-8.

5. Levine R, Vlahakes G, Lefebvre X. Papillary muscle displacementcauses displacement causes systolic anterior motion of the mitral val-ve: experimental validation and insights into the mechanism of suba-ortic obstruction. Circulation. 1995;91(4):1185-9.

6. Pollick C. Unlocking the mystery of systolic anterior motion: the keyis timing. Can J Cardiol. 1985;1(1):33–4.

7. Hrovatin E, Piazza R, Pavan D, Lussi C. Dynamic left ventricular out-flow tract obstruction in the setting of acute anterior myocardial infarc-tion: a serious and potentially fatal complication? Echocardiography.2002;19(6):449–55.

8. Charls LM. SAM: systolic anterior motion of the anterior mitral valveleaflet post-surgical mitral valve repair. Heart Lung. 2003;32(6):402–6.

9. Krenz HK, Mindich BP, Guarino T, Goldman ME. Sudden develop-ment of intraoperative left ventricular outflow obstruction: differentialand mechanism: an intraoperative two-dimensional echocardiographystudy. J Card Surg. 1990;5(2):93–101.

10. Willert J, Shook D, D’Ambra M. 3D transesophageal echocardio-graphy: Systolic anterior motion with hypertophic obstructive car-diomyopaty. Anesthesia Analgesia. 2006;102(5):1361-2.

11. Cabrera Schulmeyer MC, Vega R, Schmied S, Santelices E. Impact oftransesophageal echocardiography in non cardiac surgery. J Cardiotho-rac Vasc Anesthesia. 2006;20:768-71.

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