ELECTROCARDIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

EKG INTRAOPERATORIOAnteriormente utilizada en pacientes de alto riesgo para arritmias cardiacasMonitorizacin en DII para deteccin de arritmias cardiacasHoy en da es de Utilizacin OBLIGATORIA, durante todo acto anestsicoDeteccin de arritmias cardiacas, alteraciones cardiacas, Isquemia o infarto.

ACTIVIDAD ELECTRICA NORMAL

ACTIVIDAD ELECTRICA NORMALOnda PIntervalo PRSegmento PRQRSSegmento STOnda T.Onda UR-R.

SISTEMAS DE DERIVACIONESBipolares (I, II, III) triangulo de Einthoven.Diferencias de potenciales entre electrodos. Unipolares o de los Miembros (aVR, aVL, aVF)Derivaciones precordiales (V1 V6)

SISTEMAS DE MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICASISTEMA DE 3 ELECTRODOSDerivacion bipolar.3 derivaciones secuenciales sin modificacion de la posicion de electrodosLimitada en isquemia miocardica3 ELECTRODOS MODIFICADONumerosas modificacionesMaximizar altura de onda P (arritmias).Deteccion de isquemia miocardica. Amterior.Mayor sensibilidad que el V5 Clasico.

3 DERIVACIONES MODIFICADADERIVACION SUBCLAVICULAR CENTRALIsquemia miocrdica anterior.Electrodo RA se coloca por debajo de la clavicula derecha, el electrodo LA en posicion V5, y el electrodo LL en su posicion habitual.Derivacion I: isquemia anterior.II: pared inferior y arritmias.

DERIVACION DORSAL CENTRALIsquemia y arritmias supraventriculares. Derivacin CB5Se obtiene colocando RA en el centro de la escapula derecha y LA en posicin V5, con el interruptor de derivaciones en DI. Resulta til en cardiopata isqumica susceptible de arritmias en el perioperatorio

SISTEMA DE 5 ELECTRODOSPermite registrar las 5 derivaciones clsicas (DI, II, III, aVR, aVL, aVF) adems de una derivacin monopolar precordial en V5. Permite detectar isquemia en varias areasDiferenciar arritmias auriculares de las ventriculares.

MONITORIZACION DE EKG CRUENTAPotenciales elctricos se pueden medir desde cualquier superficie o cavidad humanaEsfago, trquea o adentro del corazn mismo.

ELECTROCARDIOGRAMA ESOFAGICOLos electrodos esofgicos se incorporan a un fonendoscopio esofgico y estos se conectan a cables electrocardiogrficos convencionales. Los electrodos se conectan a los electrodos de los brazos y se selecciona la Derivacin DI en el monitor. til para detectar isquemia de pared posterior.Requiere filtro de radiofrecuencias > 20 hkHz para evitar quemaduras.

ELECTROCARDIOGRAMA INTRACARDIACOUso de catteres venosos centrales llenos de solucin salina. Catter con baln para registro de EKG.Swan ganz con electrodos intracavitarios (tres auriculares y 2 ventriculares).Activacin del baln de contrapulsacion intraaortica.Fines diagnsticos y teraputicos.

ELECTROCARDIOGRAMA ENDOTRAQUEALMonitorizar cuando no es posible con EKG de superficie.TOT + electrodos. til para Dx de arritmias auriculares en enf peditricos.iguales precauciones (quemaduras)

ELECTROCARDIOGRAMA INTRACORONARIOGua metlica coronaria para registrar EKG intracoronario durante angioplastia. Mejor deteccin de isquemia aguda.Mejores resultados que EKG de superficie. Utilizacin aun durante insuflacin con baln de angioplastia.

PRESENTACION, REGISTRO E INTERPRETACIONNormatizadas por la AHA.Detectar amplificar mostrar y registrar seal de EKG.Analizar varias derivaciones al tiempo.Requisitos bsicos del monitor (osciloscopio, registro en papel, grabadora).Pantallas del osciloscopio, y registro en papel de EKG (tiempo Vs voltaje)

ARTEFACTOSAdecuada preparacin de la piel (exceso de vello, detritos celulares). Colocacin sobre superficies Oseas en lo posible.Electrodos sueltos, derivaciones rotas artefactos, inversiones de onda T, presencia de ondas Q. Electrodos de plata/cloruro de plata.No se usan electrodos de aguja.

ARTEFACTOSMuchos de los equipos elctricos del quirfano emiten campos elctricos que interfieren en el EKG. Bistur elctrico es el que mas interferencia tiene con el EKG, borrando por completo las ondas y el ritmo. Frecuencias de 800 a 2000 kHz.

ARTEFACTOSMonitorizacin de potenciales evocados somatosensitivos simula espiga de marcapasoReduccin de interferencias por medio de utilizacin de filtros, reducen ondas producidas por actividad muscular y por elementos que emiten ondas elctricas o electromagnticas dentro de la sala de cirugia.

DIAGNOSTICO DE ARRITMIASFrecuentes en Cx, mltiples causas.Pueden clasificarse segn la FC (bradiarritmias, taquiarritmias y bloqueos de conduccin), y segn su origen en el corazn (ventricular, supra ventricular o de la unin)

FACTORES DESENCADENANTES DE ARRITMIASAnestesicos generales: halotano, enfluorano, mecanismo de reentrada, sensibilizacion del miocardio a aminas. Bloqueo de recaptacion de norepinerina.Anestesicos locales: regional, espinal, bloqueo simpatico.Anomalias electroliticas o acidobasicas: alcalosis, hipokalemia, alteraciones de fase 4 de repolarizacion de cells cardiacas.

FACTORES DESENCADENANTES DE ARRITMIASIntubacin orotraqueal: puede ser la causa mas comn de arritmias durante Cx, se asocia a importante compromiso hemodinmico.Reflejos: estimulacin vagal puede provocar bradicardia sinusal. Bloqueo AV y asistolia. Reflejo oculocardiaco.

FACTORES DESENCADENANTES DE ARRITMIASEstimulacion del SNC y disfuncion del SNA: HSA se asocian a anomalias en EKG ( cambios en QT, ST, onda T, U). Se deben a alteraciones del tono simpatico. Cardiopatia previaCanalizacion venosa centralManipulacion Qx estructuras cardiacas.Internveciones como procesos odontologicos (estimulacion simpatica).

TRATAMIENTO DE ARRITMIAS6 preguntas claves:FC ?Ritmo regular ?Una onda p precede a cada QRS ?QRS normal ?Ritmo peligroso ? Requiere tratamiento ?

BRADICARDIA SINUSAL. efectos farmacolgicos, IAM, hipoxia, estimulacin vagal, bloqueo simptico alto. 11 % de arritmias intraoperatorias. FC: < 60, con B bloqueadores < 50. 2. RITMO: regular, ocasionales latidos procedentes de otros marcapasos3. relacin 1:1 onda P y QRS4. QRS: normal5. importancia:FC < 40 mala tolerancia. Verificar gasto cardiaco, TA y perfusin. 6. Tratamiento si es grave o refractario. Manejo con atropina 0.5 1 mg IV rapido hasta 0.04 mg/kg, efedrina 5 25 mg IV, dopamina 5 -20 mcg/kg/min. Marcapaso trasncutaneo o venoso.

BRADICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSALmas comn en perioperatoria.Dolor, inadecuada profundidad anestsica, hipovolemia, fiebre, hipoxia, hipercapnia, insuficiencia cardiaca, frmacos. FC: >100 Ritmo: regularP:QRS = 1:14. QRS: normal. Ocasional depresin ST por taquicardia.5. Importancia: pueden producir ICC. Angina, IAM por disminucin del llenado coronario.6. Tratamiento: tratar causas (hipovolemia, plano anestsico superficial). Esmolol en pte con cambios en ST.

ARRITMIA SINUSALAlternancia de FC cardiaca. PR normal. Aumenta con inspiracin y disminuye con espiracin, mas comn en nios.FC: 60 100Ritmo: irregularRelacin p:QRS 1:14. QRS: normal5. importancia: hallazgo normal6. No se trata.

EXTRASISTOLES AURICULARESMarcapasos ectpico auricular.Onda P diferente, puede ser invertida, PR corto o largo.No hay pausa compensadora.Variable mas comn es BRD.FC: variableRitmo: irregularRelacin p/QRS: habitualmente 1:14. QRS: normal.5. importancia: 10 % de arritmias intraoperatorias.6. TTO: digital, B bloqueadores o verapamilo si hay compromiso hemodinmico.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICARitmo regular rpido, QRS estrecho, sin onda P. Fcilmente distinguible de FA por ausencia de ondas F o de aleteo auricular.

Clasificacin de TSVREENTRADA Nodo sinusal Auricular Unin AV Derivacin de la unin AV Haz de Kent (wolf parkinson white)ECTOPICA Auricular auriculoventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICAFC: 130 270 X minRITMO: habitualmente regular, excepto cuando el impulso se genera en varios sitios.Relacin P QRS: 1:1, en ocasiones P oculta en QRS.

4. QRS: normal, en ocasiones cambios del ST u onda T sugestivos de isquemia. Aberracin de conduccin.

5. IMPORTANCIA: WPH, sndromes de preexcitacion. 2.5% de todas las arritmias.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA6. TTO: maniobras vgales. Adenosina 6 mg IV 2 0 3 dosis segn respuestaVerapamilo 2.5 10 mg IVAmiodarona 150 mg IV 10 min. Esmolol 1m g/kg IV, continuar infusin 50 200 mg/kg/min.

Edrofonio 5 10 mg IV, si hipotensin fenilefrina 100 mcg IV. Digoxina 0.5 -1 mg IV. Sobreestimulacion elctrica cardiaca rpida. Cardioversin sincronizada (100 - 200- 360 joules) .

FLUTTER AURICULAR. Arritmia por reentrada.Ondas f.FC: 250 350 rta ventricular 150 x min.Ritmo: regular. Relacion P/QRS: bloqueo 2:1 que puede ir hasta 8:1. ondas F se ven mejor en V1, DII y derivacion esofagica 4. QRS: normal. Onda t se pierde en onda F.5. Importancia: sospechar cardiopatia grave u otra patologia (TEP, |coronariopatia, valvulopatia, hipertiroidismo, tumor cardiaco, miocarditis, traumatismo cardiaco.

FLUTTER AURICULAR6. tratamiento: Cardioversin cuidadosa. Controlar FC ventricular.B bloqueadores (esmolol IV 1 mg/kg o propanolol)Calcioantagonistas (verapamilo 5 10 mg IV o diltiazem)FV no controlada o inestabilidad hemodinmica:Cardioversin con corriente continua. Procainamida: 5 10 mg IV en bolo, continuar 0.5 mg/kg/min.

FIBRILACION AURICULARIrregular, excesivamente rapida, sin presencia de onda P. Con ondas F. finas. Irregularmente irregular.Puede asociarse a falta de pulso.FC: 350 500 x min. Rta V: 60 170 x min.Ritmo: irregularmente irregular.p/QRS; no hay onda p.

4. QRS normal5. Importancia: cardiopatas graves, sepsis, solitaria. TTO: Agudo: diltiazem, o esmolol IV. Cardioversion electrica en menos de 48 hrs.

FIBRILACION AURICULARTRATAMIENTO A LARGO PLAZO:Anti coagulacin de acuerdo comorbilidades (hta, DM, disfuncin sistlica VI)En difcil control con medicamentos se sugiere ablacin con electrocateter o marcapasos permanenteDesfibrilador automtico implantable.

Propafenona; de eleccin en ausencia de coronariopatia o disfuncin del VI. Restablecer ritmo sinusal en menor tiempo posible, y mantener estabilidad hemodinmica.

RITMOS DE LA UNIONNodo AV no tiene fase 4 de despolarizacin. Onda p anormalRitmo nodal.FC: variable 40 180 x min. Ritmo: regularp/QRS 1:1 en tres variedades:Ritmo nodal alto: onda p antes de QRS, PR corto.Ritmo nodal medio: onda p oculta en QRSRitmo nodal bajo: onda P situada despues del QRS. 4. QRS: normal, o alterado por onda P5. Importancia: comunes en ptes sometidos a anestesia 20%, especialmente con halogenados. Disminuyen GC 15 a 20 %.

RITMOS DE LA UNION6. Tratamiento: si hay hipotensin o hipo perfusin.Atropina, efedrina o isoprenalina. Amiodariona: tratamiento de eleccin. Succinilcolina 10 mg IV en anestesia con halotano o enfluorane Estimulacin elctrica con doble cmara a frecuencias mas rpidas que la del ritmo nodal lento.

EXTRASISTOLES VENTRICULARESDebajo de unin AV. QRS ancho (> 0.12 mseg)Descartar presencia de conduccin aberrante. Bloquea la siguiente despolarizacin, dando como resultado una pausa.Frecuentes durante anestesia (15 % de arritmias quirrgicas), frecuentes en ptes con cardiopatia, trastorno electroltico o acido bsico

FC: depende de Frecuencia sinusal subyacente Ritmo: regularp/QRS: no hay onda P-QRS: ancho y anmalo > 0.12. ondas R sobresalientes en V1. Importancia: pueden evolucionar a FV en coronariopatas, IAM, digital, hipokalemia, hipoxemia.

EXTRASISTOLES VENTRICULARES6. tratamiento: corregir anomalas subyacentes ( hipoxemia, hipopotasemia)Lidocaina (1.5 Mg/kg IV) si hay compromiso hemodinmico o sospecha de complicacionesEsmolol, propanolol, quinidina, disopiraminda, atropina, verapamilo o sobreestimulacion electrica.

TAQUICARDIA VENTRICULARPresencia de 3 o mas extrasstoles ventriculares secuencialesCriterios diagnsticos: presencia de fusin de latidos, latidos de captura, y disociacin AV 1.FC: 100-200 2.Ritmo: Habitualmente regular3.P:QRS: sin relacion fija4.QRS: Ancho5.Importancia: comienzo agudo potencialmente mortal, requiere tto inmediato

TAQUICARDIA VENTRICULAR6. Tratamiento:Amiodarona: 150mg IV en 10 min, infusin 1mg min-6 horas y 0,5mg min- 24 horas Cardioversin sincronizada intraversin farmacolgica en cualquier taquicardia de complejo ancho

Taquicardia ventricular polimrfica con QT normal tto con amiodarona y cardioversin Taquicardia ventricular polimrfica con QT prolongado infusin de 1 g de Mg en 2 a3 mins .

FIBRILACION VENTRICULARRitmo irregular como consecuencia de una descarga rpida de uno o mas focos ventriculares Usencia de ondas P Patrones anomalos y de diferentes tamaos en el EKG

Causas: Hipoxia, hipotermia, electroshock, efectos farmacolgicosFC: Rpida y desorganizada,Ritmo: totalmente irregular:QRS: No relacin

FIBRILACION VENTRICULAR4. QRS: ausente5. Importancia: no hay gasto cardiaco6. Tratamiento:RCP inmediatoDesfibrilar (asincrnico) lo antes posible

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIAFactor de mal pronostico cardiaco Factores predisponentes: coronariopata previa, alteracin del equilibrio del oxigeno miocrdico.En el pte anestesiado la detencin de isquemia mediante EKG adquiere mayor importancia debido a la ausencia de sntomas

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIALos criterios de deteccin de isquemia miocrdica son:Depresin horizontal o desensee del ST de 0.1 mV,Elevacin del ST de 0.1mV en una derivacin sin onda Q Depresin lentamente ascendente del ST de 0,2 Mv 60 a 80 medidos despus del punto J Inversin de la onda TDurante monitorizacin de isquemia de estress intraoperatoria se V4 Y V5 son las mas sensibles (90%)Los cambios deben durar mas de 10 minOtros estudios han demostrado que V3 -V4 y V5 tiene sensibilidad del 100%

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIALo mas prudente es combinar D III, V3 Y V5 para detectar isquemia Anlisis del ST proporciona informacin sensible sobre isquemia miocrdica, debe recordarse que anomalas electrocardiogrficas subyacentes (hipopotasemia) digital, Sind. WPW, hipertrofia ventricular izquierda y pericarditis aguda, dificultan el anlisis en el 10% de los enfermos. En ellos se debe recurrir a ECO TT o TE.

DEFECTOS DE CONDUCCIONConsecuencia de paso de catteres, manifestacin de isquemia.Reconocimiento es fundamental por los efectos hemodinamicos.Bloqueo sinusal, AV, y bloqueo interventricularBloqueo sinusal: ausencia de onda p, latido siguiente puede ser QRS, latido de la unin AV, o ritmo de escape.

DEFECTOS DE CONDUCCIONBLOQUEOS DEL NODO SINUSALBLOQUEO DE CONDUCCION AV Primer grado Segundo Grado Mobitz i Mobitz II Tercer grado o bloqueo completoBLOQUEOS INTRAVETRICULARES BRD ----- completo Incompleto BRI ----- completo incompleto Bloqueo Fascicular izquierdo HSAI HSPI Bloqueo Bisaficular

Bloqueos AVPuede ser completo (primer o segundo grado) o incompleto. Primer grado: corazn sano, coronariopatas, digital. PR > 0.21No requiere TTO

BLOQUEOS AVSegundo gradoMobitz 1 (wenckebach)Alargamiento progresivo de PR hata que deja de conducir.Benigno, reversible, no requiere marcapasoDigital, IAM, puede ser transitorio. Refleja enfermedad del nodo.

BLOQUEO AVMobitz II. Refleja enfermedad del haz de his. Mas grave, los latidos se pierden sin alargamiento progresivo del PR. Pronostico malo, evoluciona a grado 3 y requiere marcapaso.

BLOQUEO AV3er grado o completoNo hay relacin entre contracciones auriculares o ventriculares. QRS normal o ensanchado dependiendo del lugar de origen del marcapasoFC muy lenta, compromiso de gasto cardiacoRequiere marcapaso

BLOQUEOSTercer tipo de bloqueo es trastorno de conduccin intraventricular. BRI, BRD o hemibloqueo. El BRI es el mas grave de los 3.QRS anchoR con escotadura en DI aVL y V6. DI, V1 y V6 son las mas significativas para estudio de los bloqueosBRI siempre se asocia a cardiopatas graves.

BRD el QRS es > 0.11 Seg. Y en V1 V3 se aprecian complejos r SR anchos. Mientras en DI y V6 hay ondas S anchas.

BLOQUEOSBRD se asocia a neumopatia crnica o defectos de tabique auricular.

HEMIBLOQUEOSe bloquea una de las 2 divisiones de la rama izquierda.Cuando ambas se bloquean se convierte en BRI completo.No alarga QRSCriterios de marriott para hemibloqueo de subdivisin anterior izquierda. CRITERIOS DE MARRIOTTDesviacin del eje a la izquierda habitualmente a - 60.Q pequea en DI aVL y R pequea en DII DIII y aVF.Duracin normal de QRS.Deflexin intrnseca tarda en aVL de 0.045 segAumento de voltaje de QRS en derivaciones perifricas.

HEMIBLOQUEOCriterios para hemibloqueo de subdivisin posterior Izquierda:Desviacin del eje a la derecha, habitualmente > 120R pequea en DI y aVL y Q pequea en II, III, aVF3. Duracin normal de QRS4. Deflexin intrnseca tarda > 0.045 en aVF5. Aumento de voltaje de QRS en derivaciones perifricas6. Ausencia de signos de hipertrofia ventricular derecha.

REGISTRO AUTOMATICOHOLTER. Permite anlisis de ritmo cardiaco durante periodos de hasta 48 hrs. En los cuales el ordenador es capaz de reconocer arritmias. Se retiro de monitoria intraoperatoria, ya que permite anlisis retrospectivoSin embargo actualmente los nuevos equipos permiten anlisis en tiempo real, e inclusive cuentan con alarmas para deteccin de anormalidades del ST. Utiles en Dx de isquemia.

INTERPRETACION POR ORDENADORDigitalizacin de datos para anlisis.Deteccin de arritmias e isquemia miocrdicaAnlisis por medio de plantillas del EKG base del pte. (primeros 16 latidos) y compara el resto de los datos en base a dicha plantilla.