（様式１）令和２年 月 日

　香川県知事　殿

〒

申請者 住　所

氏　名

次のとおり補助金の交付を申請します。

補助対象経費合計額

円 円

〒 -

①製造業・建設業・運輸業・その他の業種（②～④を除く。）

②卸売業

③サービス業

④小売業

その他の法人（業種を問わない）

人 円

昭和

平成

令和

（　　　　）

（添付書類）　　 ・事業計画書（別紙１）　・誓約書（別紙２）　・チェックリスト　・見積書等

・ 別紙１－２（タイプＢ・Ｃのみ） ・補助事業の内容を補足する書類（タイプＢ・Ｃのみ）

・

・

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金交付申請書

申請タイプ（申請するものに☑を入れてください。）

交付申請額

Ａ 　Ｂ Ｃ

申請者の概要

事業者名

住　所法人にあっては、本社・主たる事務所の所在地

代表者の職担当者氏名

氏　名

電話番号 ＦＡＸ番号

Ｅ-Ｍａｉｌ

その他の法人※

常時使用する従業員の数

資本金の額又は出資の総額

業　種(該当するものいずれか１つに☑

を入れてください。)

※はタイプＡのみ対象

個人事業者中小企業中堅企業※

設立年月日 年　　 月　　 日

給付金状況（該当するものに☑）

　県の持続化応援給付金を申請中又は受給済

国の持続化給付金を受給済であるが、県の持続化応援給付金は未申請

法人番号(個人事業者は記載不要)

個人事業者の場合は直近の確定申告書（確定申告の義務がない、その他相当の事由により提出できない場合は直近の住民税の申告書類の控え、決算期を迎えていない場合は開業届の写し）

法人の場合は現在事項証明書若しくは履歴事項全部証明書の原本又は根拠法令に基づき公益法人等の設立について公的機関に認可等されていることが分かる書類等の写し、貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）の写し（その他の法人の場合は申請月の属する事業年度の直前の事業年度の年間収入が分かる書類）

法人にあって

は、

その名称及び代

事業計画書

１ 補助事業

対 象 分 野

（※）実施する分野にチェックをしてください。

☐ 社会経済活動の回復・活性化に挑戦

☐ 感染症に強い香川づくりに挑戦

事 業 名

（※）簡潔に記載してください。

従 来からの

事 業 分 野

（ ）

①農業（畜産業含む）・水産業、②建設業、③製造業、④情報通

信業、⑤卸売業・小売業、⑥観光・宿泊業、⑦運輸業、⑧飲食サ

ービス業、⑨教育・学習支援業、⑩医療・福祉、⑪芸術、⑫スポ

ーツ、⑬その他

※該当する数字を選択してください（複数選択可。その他を選択

した場合は（ ）内に内容を記載してください。）。

この計画中で

予定する事業

分野

（ ）

既 存事業の

内容

（※）会社の沿革やこれまでの事業内容を具体的に記載してください。

事業の内容

(新たな取組み)

（※）今回の補助金でどのようなことを行うのかをできるだけ具体的に記載してください。 （※）「社会経済活動の回復・活性化に挑戦」及び「感染症に強い香川づくりに挑戦」の両

方を行う場合は、分けて記載してください。

事業実施

スケジュール 令和２年 月 日 ～ 令和２年 月 日

申請者名

（別紙１）

２ 事業計画の強み・長所

先 導 性

有 効 性

波 及 性

持 続 性

地域貢献度

県民貢献度

※審査の際に重要な資料となりますので、積極的かつ分かりやすい記載を心掛けてください。

※審査は書面のみで行います。

※参考

項 目 具体的着眼点

先 導 性 ・これまで一般に取組みが進んでいないもので今後の発展性が期待できるか

・新しい事業創出への発展の手がかりが期待できるか

有 効 性 ・手法や計画は具体的な成果の発現が期待できるものになっているか

波 及 性 ・他の事業者や地域へ取組みが拡がることが期待できるか

持 続 性 ・助成終了後も事業としての継続が期待できるか

地域貢献度 ・地域の課題解決が期待できるか

県民貢献度 ・多くの県民の利益や満足度向上につながるか

３ 補助対象経費

見積書

等番号 補助対象経費分類 経費の内容 金額（税抜） チェック欄

支払済 見積書

等添付 領収書

添付

No.１ 円 ☐ ☐ ☐

No.２ 円 ☐ ☐ ☐

No.３ 円 ☐ ☐ ☐

No.４ 円 ☐ ☐ ☐

No.５ 円 ☐ ☐ ☐

No.６ 円 ☐ ☐ ☐

No.７ 円 ☐ ☐ ☐

No.８ 円 ☐ ☐ ☐

No.９ 円 ☐ ☐ ☐

No.10 円 ☐ ☐ ☐

No.11 円 ☐ ☐ ☐

No.12 円 ☐ ☐ ☐

No.13 円 ☐ ☐ ☐

No.14 円 ☐ ☐ ☐

No.15 円 ☐ ☐ ☐

No.16 円 ☐ ☐ ☐

No.17 円 ☐ ☐ ☐

No.18 円 ☐ ☐ ☐

No.19 円 ☐ ☐ ☐

No.20 円 ☐ ☐ ☐

補助対象経費合計額 円

交付申請額 円

※各経費の内訳が分かるものを次のとおり添付するとともに、上欄の「見積書等番号」に対応する数字を、添付

する見積書等全ての右肩に記載し、順番に並べて提出してください。

【申請時点で支払が未了の経費】

・見積書の写し（見積書が徴取できない場合には、価格の妥当性が判断できる書類（ホームページやカタログ等

の写し））

【申請時点で既に支払が完了している経費】

・①見積書の写し（見積書が徴取できない場合には、価格の妥当性が判断できる書類（ホームページやカタログ

等の写し））及び②領収書の写し

（例外として、「市販品の購入」の場合（ただし、クレジットカード支払及び１取引 10 万円（税抜）以下の現金

支払に限る。）、①は不要です。）

※１件あたり 100 万円（税込）を超える物品又はサービスの発注にあたっては、同等品について２者以上の見積

書を徴取し、いずれも添付してください。中古品の購入の場合は、金額にかかわらず同等品について２者以上

の見積書を徴取し、いずれも添付してください。

※補助対象経費分類は、公募要領 P17～P23 を参考に記載してください。

※「金額」欄には、申請時点で支払が未了の経費は見積書等の金額を、申請時点で支払が完了している経費は領

収書の金額を記載してください。ただし、消費税及び地方消費税は補助対象外のため、税抜きの金額を記載し

てください。（税込価格しか分からない場合は公募要領 P9 の計算方法を参照してください。）。

※右端の３つのチェック欄には、必要な見積書等を添付したことを確認の上、該当する欄にそれぞれ☑を入れて

ください。

※補助対象経費合計額は、25 万円（税抜）以上である必要があります。

※交付申請額は、補助対象経費合計額の５分の４（タイプＡ）又は４分の３（タイプＢ、Ｃ）以内とし、1,000 円

未満は切り捨ててください。

※補助対象経費合計額と交付申請額は（様式 1）に記載する数字と一致させてください。

４ 新型コロナウイルス感染症の影響

※売上高について、令和２年１月～６月と、平成 31 年１月～令和元年６月の状況を記載して

ください（創業後間もないなど、比較できない場合は記載不要です。）。

（単位：千円）

１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月

Ｒ２年(ア)

Ｈ31 年・Ｒ元年

(イ)

前年比 （(ア)÷(イ)×100）

（※）新型コロナウイルス感染症の経営面等への影響について記載してください。

事業計画書（２）（ タイプＢ ・ タイプＣ ） 該当するタイプを○印で囲んでください。

５ 具体的な取組内容

○今回実施する具体的な取組内容

【同業他社との比較・優位性、売上見込みなど】 （※）生産設備を導入する場合は、生産設備の概要・特徴なども具体的に記載してください。

【補助事業の効果】 （※）取組みを通じて、どのような効果（効率化や販路拡大など）につながるのか、具体的に記載してくだ

さい。

具体的な取組内容を補足する書類について

【製品・商品に関する取組み】

・必要に応じて、構造や技術・メカニズム等の技術説明書、設計図、特許資料、写真、試験データ

などを添付してください。また、レイアウト変更等を伴う場合には、生産方式の概要、工程図

（又は工程表）、生産ライン（工場）等のレイアウト図、スキーム図などを添付してください。

【サービスに関する取組み】

・必要に応じて、サービスの概要、特徴、提供方法、開発体制や開発手順、提供体制、販売体制な

ど、事業の仕組みが分かるスキーム図を記載又は添付してください。

（別紙１－２）

６ 予想売上推移 （単位：千円）

※タイプＢの申請は３年目まで、タイプＣの申請は５年目まで記載してください。

R 年 月期

(直近の決算)

R 年 月期

（1年目）

R 年 月期

（2年目）

R 年 月期

（3年目）

R 年 月期

（4年目）

R 年 月期

（5年目）

売上高

前期比（％）

売上原価

販売管理費

営業利益

（所得金額）

前期比（％）

誓 約 書

当社（個人である場合は私）は、下記の事項について誓約します。

なお、香川県が必要と判断した場合には、香川県警察本部その他関係

機関に照会することについて承諾します。

記

１ 補助対象外になる者に該当しません。

２ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又

は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用

するなどしていません。

３ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は

便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に

協力し、若しくは関与していません。

４ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社

会的に非難されるべき関係を有していません。

５ 営業に関して必要な許認可等を全て取得しています。

６ 同一の内容で本制度以外の補助事業や委託事業等に採択されて

いません。また、同一内容で他の県事業と重複して申請していませ

ん。

７ 申請書及び添付書類の内容に偽りはありません。

令和 年 月 日

香川県知事 殿

申請者名

（法人にあっては、その名称及び代表者の職・氏名）

（別紙２）

■ チェックリスト （タイプＡ） ■ 香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金

（申請者名）

項 目 確認事項 公募要領

参照ページ

申請者

☑欄 事務局

使用欄

交付申請書

（様式１）

記載例：P28

（個人事業者）住所は香川県内である

（法人）本社・主たる事務所の所在地は香川県内である Ｐ４ □

「設立年月日」は、令和２年５月２５日以前である Ｐ４ □

タイプＡのみを選択している （複数タイプの選択は不可） □

「補助対象経費合計額」と「交付申請額」は、事業計画書（別紙１）

の「３ 補助対象経費」に記載の額と同額である □

法人

のみ

「資本金の額又は出資の総額」は、添付書類（「現在事項証明書」

又は「履歴事項全部証明書」）に記載の額と同額である □

・ （企業）「資本金の額又は出資の総額」は１０億円未満である

・ （その他の法人）補助対象者の要件（公募要領Ｐ５）を満たす Ｐ５ □

法人番号は誤りなく記載している □

事業計画書

（別紙１）

記載例：P29- １ 補助事業

実施する「対象分野」に☑をしている Ｐ１ □

・ 「従来からの事業分野」及び「この計画中で予定する事業分野」

の両方に①～⑬の番号を記載している（複数選択可）

・ 「⑬その他」の場合は（ ）に内容を簡潔に記載している

□

・ 「事業の内容」は“新たな取組み”を行うものである

・ 取組内容を具体的に記載している

・ 「対象分野」（社会経済活動の回復・活性化に挑戦/感染症に強い香川づくり

に挑戦）の両方を行う場合、両方の内容を分けて記載している

□

・ 「事業実施スケジュール」の始期は令和２年４月７日以降である

・ 「事業実施スケジュール」の終期は、令和２年１２月１５日以前で

ある ※この期間に、事業の着手（発注・契約）、実施、すべての補助対象経費の支出が

完了している必要があります

Ｐ１３ □

２ 事業計画の

強み・長所 積極的かつ分かりやすい表現で記載している ※審査の際の重要な書類となります

□

３ 補助対象経

費 「対象経費詳細（公募要領Ｐ１７～２３）」を参考に、適切な「補助対象経

費分類」を記載している

Ｐ７～Ｐ８

Ｐ１７～Ｐ２３ □

各経費は「１ 補助事業」の「事業の内容（新たな取組み）」の実施

内容と合致している

Ｐ７～Ｐ８

Ｐ１７～Ｐ２３ □

金額は、添付の見積書等（支払済みの場合は領収書）に基づく税

抜金額（算出方法は公募要領Ｐ９）で記載している

Ｐ９

Ｐ１１ □

各経費に対応する見積書等（支払済みの場合は加えて領収書）の

写しをＡ４サイズですべて添付し、該当のチェック欄に☑している

Ｐ１０

Ｐ１１ □

・ 「補助対象経費合計額」は２５万円以上である

・ 「交付申請額」は、「補助対象経費合計額」に補助率（４/５）を乗

じた額の千円未満を切り捨てた額（この額が補助限度額を上回

る場合は８０万円）である

Ｐ３ □

４ 新型コロナ

ウイルス感染症

の影響

新型コロナウイルス感染症の経営面等への影響について具体的

に記載している □

誓約書

（別紙２）

記載例：P33

内容を確認の上、申請書（様式１）と同じ申請者名（法人にあって

はその名称及び代表者の職・氏名）を記入した □

タイプ

A

添付書類 ・ すべての経費について見積書等の写し（Ａ４サイズの用紙にコ

ピー又は貼付したもの）を添付している

・ 事業計画書の「３ 補助対象経費」に対応する「見積書等番号」

を見積書等の写しの右肩に記載している

・ 見積書等の写しは見積書等番号順に整理している

Ｐ１１ □

【ア】申請書の「給付金状況」欄で、「国の持続化給付金を受給済

であるが、県の持続化応援給付金は未申請である場合」に☑を

した場合

→「国の持続化給付金の給付通知書(はがき)」[写し]を添付した ※「県の持続化応援給付金を申請中又は受給済」に☑をした場合、書類不要です。

【イ】申請書の「給付金状況」欄に☑がない個人事業者の場合

→「税務署受付印のある直近の確定申告書*」[第一表・第二表に

加え、白色申告の場合は収支内訳書(１・２面)、青色申告の場合

は所得税青色申告決算書(１～４面)／いずれも写し]を添付した

*税務署受付印のある確定申告書がない場合は、「受付印のない

確定申告書」[写し]に加えて、e-Taxから「メール詳細(受信通知)」

を印刷したもの又は国の税務署が発行する「納税証明書(その２：

所得金額の証明)」を添付した

*確定申告の義務がない場合又はその他相当の事由により提出で

きない場合は、「直近の住民税の申告書類」[写し]を添付した

*創業後最初の決算期を迎えていない場合は、「税務署受付印の

ある開業届」[写し]を添付した

【ウ】申請書の「給付金状況」欄に☑がない企業の場合

→「現在事項証明書」[原本]又は「履歴事項全部証明書」[原本]

と、「直近１期分の貸借対照表及び損益計算書」[写し]（創業後

最初の決算期を迎えていない場合を除く。)を添付した

【エ】申請書の「給付金状況」欄に☑がないその他の法人の場合

→「現在事項証明書」[原本]又は「履歴事項全部証明書」[原本] （いずれも提出できない場合は、根拠法令に基づき公益法人等の設立

について公的機関に認可等されていることが分かる書類等[写し]）と、

「直近の事業年度の年間収入が記載された書類」[写し]（設立

後最初の決算期を迎えていない場合を除く。)を添付した

Ｐ１１ □

全般事項 申請にあたり公募要領を一読し、補助事業の概要を確認した □

申請事業と同一内容の事業が、本制度以外の国、県などの補助

事業や委託事業等に採択されていない Ｐ２ □

申請事業と同一内容の事業を、目的を同じくする他の県補助事業

に重複して申請していない Ｐ２ □

補助の対象外となる者のいずれにも該当しない Ｐ４ □

提出前に 記載漏れがないことを確認した □

提出書類はすべてＡ４サイズ（見積書・領収書等はＡ４用紙にコピ

ーし、Ａ４判より小さい書類はＡ４用紙に貼付）で片面印刷とした Ｐ１０ □

提出書類は公募要領（P11）の記載順に（①「補助金交付申請書

（様式１）」が最も上になるように）封入した

Ｐ１０

Ｐ１１ □

提出書類一式のコピーをとり、保管している ※交付対象となった場合、令和８年３月末まですべての書類の保管が必要です。

Ｐ１０ □

・ 郵送先に誤りはない

・ 簡易書留等、郵便物の追跡ができる方法で提出する Ｐ１０ □

上記チェック欄（該当しないものは除く。）はすべて☑されている ※不明な点がある場合は、提出前にコールセンターにご確認ください。

□

★申請書類の提出時に、チェック済みのチェックリストも合わせて提出してください。

A

■ チェックリスト （タイプＢ） ■ 香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金

（申請者名）

項 目 確認事項 公募要領

参照ページ

申請者

☑欄 事務局

使用欄

交付申請書

（様式１）

記載例：P34

（個人事業者）住所は香川県内である

（中小企業）本社の所在地は香川県内である Ｐ４ □

「設立年月日」は、令和２年４月６日以前である Ｐ４ □

タイプＢのみを選択している （複数タイプの選択は不可） □

「補助対象経費合計額」と「交付申請額」は、事業計画書（別紙１）

の「３ 補助対象経費」に記載の額と同額である □

法人

のみ

「資本金の額又は出資の総額」は、添付書類（「現在事項証明書」

又は「履歴事項全部証明書」）に記載の額と同額である □

「資本金の額又は出資の総額」又は「常時使用する従業員の数」

は、中小企業の要件（公募要領Ｐ５）を満たしている Ｐ５ □

法人番号は誤りなく記載している □

事業計画書

（別紙１）

記載例：P35-１ 補助事業

実施する「対象分野」に☑をしている Ｐ１ □

・ 「従来からの事業分野」及び「この計画中で予定する事業分野」

の両方に①～⑬の番号を記載している（複数選択可）

・ 「⑬その他」の場合は（ ）に内容を簡潔に記載している

□

・ 「事業の内容」は“新たな取組み”を行うものである

・ 取組内容を具体的に記載している

・ 「対象分野」（社会経済活動の回復・活性化に挑戦/感染症に強い香川づくり

に挑戦）の両方を行う場合、両方の内容を分けて記載している

□

・ 「事業実施スケジュール」の始期は令和２年４月７日以降である

・ 「事業実施スケジュール」の終期は、令和２年１２月１５日以前で

ある ※この期間に、事業の着手（発注・契約）、実施、すべての補助対象経費の支出が

完了している必要があります

Ｐ１３ □

２ 事業計画の

強み・長所 積極的かつ分かりやすい表現で記載している ※審査の際の重要な書類となります

□

３ 補助対象経

費 「対象経費詳細（公募要領Ｐ１７～２３）」を参考に、適切な「補助対象経

費分類」を記載している

Ｐ７～Ｐ８

Ｐ１７～Ｐ２３ □

各経費は「１ 補助事業」の「事業の内容（新たな取組み）」の実施

内容と合致している

Ｐ７～Ｐ８

Ｐ１７～Ｐ２３ □

金額は、添付の見積書等（支払済みの場合は領収書）に基づく税

抜金額（算出方法は公募要領Ｐ９）で記載している

Ｐ９

Ｐ１2 □

各経費に対応する見積書等（支払済みの場合は加えて領収書）の

写しをＡ４サイズですべて添付し、該当のチェック欄に☑している

Ｐ１０

Ｐ１2 □

・ 「補助対象経費合計額」は２５万円以上である

・ 「交付申請額」は、「補助対象経費合計額」に補助率（３/４）を乗

じた額の千円未満を切り捨てた額（この額が補助限度額を上回

る場合は３００万円）である

Ｐ３ □

４ 新型コロナ

ウイルス感染症

の影響

新型コロナウイルス感染症の経営面等への影響について具体的

に記載している □

事業計画書

（別紙１－２）

記載例：P39- ５ 具体的な取

組内容

・ 同業他社との比較や優位性、生産設備を導入する場合は、設

備の概要や特徴などを具体的に記載している

・ 補助事業の効果（効率化や販路拡大など）について、具体的に

記載している

□

６ 予想売上推

移

・ ３年目までの予想を記載している

・ 補助事業の効果を踏まえた数値を記載している □

タイプ

B

誓約書

（別紙２）

記載例：P41

内容を確認の上、申請書（様式１）と同じ申請者名（法人にあって

はその名称及び代表者の職・氏名）を記入した □

添付書類 ・ すべての経費について見積書等の写し（Ａ４サイズの用紙にコ

ピー又は貼付したもの）を添付している

・ 事業計画書の「３ 補助対象経費」に対応する「見積書等番号」

を見積書等の写しの右肩に記載している

・ 見積書等の写しは見積書等番号順に整理している

Ｐ１２ □

【ア】個人事業者の場合

→「税務署受付印のある直近の確定申告書*」[第一表・第二表に

加え、白色申告の場合は収支内訳書(１・２面)、青色申告の場合

は所得税青色申告決算書(１～４面)／いずれも写し]を添付した

*税務署受付印のある確定申告書がない場合は、「受付印のない

確定申告書」[写し]に加えて、e-Taxから「メール詳細(受信通知)」

を印刷したもの又は国の税務署が発行する「納税証明書(その２：

所得金額の証明)」を添付した

*確定申告の義務がない場合又はその他相当の事由により提出で

きない場合は、「直近の住民税の申告書類」[写し]を添付した

*創業後最初の決算期を迎えていない場合は、「税務署受付印の

ある開業届」[写し]を添付した

【イ】中小企業の場合

→「現在事項証明書」[原本]又は「履歴事項全部証明書」[原本]

と、「直近１期分の貸借対照表及び損益計算書」[写し]（創業後

最初の決算期を迎えていない場合を除く。)を添付した

Ｐ１２ □

全般事項 申請にあたり公募要領を一読し、補助事業の概要を確認した □

申請事業と同一内容の事業が、本制度以外の国、県などの補助

事業や委託事業等に採択されていない Ｐ２ □

申請事業と同一内容の事業を、目的を同じくする他の県補助事業

に重複して申請していない Ｐ２ □

補助の対象外となる者のいずれにも該当しない Ｐ４ □

提出前に 記載漏れがないことを確認した □

提出書類はすべてＡ４サイズ（見積書・領収書等はＡ４用紙にコピ

ーし、Ａ４判より小さい書類はＡ４用紙に貼付）で片面印刷とした Ｐ１０ □

提出書類は公募要領（P12）の記載順に（①「補助金交付申請書

（様式１）」が最も上になるように）封入した

Ｐ１０

Ｐ１２ □

提出書類一式のコピーをとり、保管している ※交付対象となった場合、令和８年３月末まですべての書類の保管が必要です。

Ｐ１０ □

・ 郵送先に誤りはない

・ 簡易書留等、郵便物の追跡ができる方法で提出する Ｐ１０ □

上記チェック欄（該当しないものは除く。）はすべて☑されている ※不明な点がある場合は、提出前にコールセンターにご確認ください。

□

★申請書類の提出時に、チェック済みのチェックリストも合わせて提出してください。

B

■ チェックリスト （タイプＣ） ■ 香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金

（申請者名）

項 目 確認事項 公募要領

参照ページ

申請者

☑欄 事務局

使用欄

交付申請書

（様式１）

記載例：P34

（個人事業者）住所は香川県内である

（中小企業）本社の所在地は香川県内である Ｐ４ □

「設立年月日」は、令和２年４月６日以前である Ｐ４ □

タイプＣのみを選択している （複数タイプの選択は不可） □

「補助対象経費合計額」と「交付申請額」は、事業計画書（別紙１）

の「３ 補助対象経費」に記載の額と同額である □

法人

のみ

「資本金の額又は出資の総額」は、添付書類（「現在事項証明書」

又は「履歴事項全部証明書」）に記載の額と同額である □

「資本金の額又は出資の総額」又は「常時使用する従業員の数」

は、中小企業の要件（公募要領Ｐ５）を満たしている Ｐ５ □

法人番号は誤りなく記載している □

事業計画書

（別紙１）

記載例：P35- １ 補助事業

「対象分野」は「社会経済活動の回復・活性化に挑戦」のみに☑を

している （タイプＣで「感染症に強い香川づくりに挑戦」は選択不可）

Ｐ１

Ｐ３ □

・ 「従来からの事業分野」及び「この計画中で予定する事業分野」

の両方に①～⑬の番号を記載している（複数選択可）

・ 「⑬その他」の場合は（ ）に内容を簡潔に記載している

□

・ 「事業の内容」は“新たな取組み”を行うものである

・ 取組内容を具体的に記載している □

・ 「事業実施スケジュール」の始期は令和２年４月７日以降である

・ 「事業実施スケジュール」の終期は、令和２年１２月１５日以前で

ある ※この期間に、事業の着手（発注・契約）、実施、すべての補助対象経費の支出が

完了している必要があります

Ｐ１３ □

２ 事業計画の

強み・長所 積極的かつ分かりやすい表現で記載している ※審査の際の重要な書類となります

□

３ 補助対象経

費 「対象経費詳細（公募要領Ｐ１７～２３）」を参考に、適切な「補助対象経

費分類」を記載している

Ｐ７～Ｐ８

Ｐ１７～Ｐ２３ □

各経費は「１ 補助事業」の「事業の内容（新たな取組み）」の実施

内容と合致している

Ｐ７～Ｐ８

Ｐ１７～Ｐ２３ □

金額は、添付の見積書等（支払済みの場合は領収書）に基づく税

抜金額（算出方法は公募要領Ｐ９）で記載している

Ｐ９

Ｐ１2 □

各経費に対応する見積書等（支払済みの場合は加えて領収書）の

写しをＡ４サイズですべて添付し、該当のチェック欄に☑している

Ｐ１０

Ｐ１2 □

・ 「補助対象経費合計額」は２５万円以上である

・ 「交付申請額」は、「補助対象経費合計額」に補助率（３/４）を乗

じた額の千円未満を切り捨てた額（この額が補助限度額を上回

る場合は１，５００万円）である

Ｐ３ □

４ 新型コロナ

ウイルス感染症

の影響

新型コロナウイルス感染症の経営面等への影響について具体的

に記載している □

事業計画書

（別紙１－２）

記載例：P39- ５ 具体的な取

組内容

・ 同業他社との比較や優位性、生産設備を導入する場合は、設

備の概要や特徴などを具体的に記載している

・ 補助事業の効果（効率化や販路拡大など）について、具体的に

記載している

□

６ 予想売上推

移

・ ５年目までの予想を記載している

・ 補助事業の効果を踏まえた数値を記載している □

タイプ

C

誓約書

（別紙２）

記載例：P41

内容を確認の上、申請書（様式１）と同じ申請者名（法人にあって

はその名称及び代表者の職・氏名）を記入した □

添付書類 ・ すべての経費について見積書等の写し（Ａ４サイズの用紙にコ

ピー又は貼付したもの）を添付している

・ 事業計画書の「３ 補助対象経費」に対応する「見積書等番号」

を見積書等の写しの右肩に記載している

・ 見積書等の写しは見積書等番号順に整理している

Ｐ１２ □

【ア】個人事業者の場合

→「税務署受付印のある直近の確定申告書*」[第一表・第二表に

加え、白色申告の場合は収支内訳書(１・２面)、青色申告の場合

は所得税青色申告決算書(１～４面)／いずれも写し]を添付した

*税務署受付印のある確定申告書がない場合は、「受付印のない

確定申告書」[写し]に加えて、e-Taxから「メール詳細(受信通知)」

を印刷したもの又は国の税務署が発行する「納税証明書(その２：

所得金額の証明)」を添付した

*確定申告の義務がない場合又はその他相当の事由により提出で

きない場合は、「直近の住民税の申告書類」[写し]を添付した

*創業後最初の決算期を迎えていない場合は、「税務署受付印の

ある開業届」[写し]を添付した

【イ】中小企業の場合

→「現在事項証明書」[原本]又は「履歴事項全部証明書」[原本]

と、「直近１期分の貸借対照表及び損益計算書」[写し]（創業後

最初の決算期を迎えていない場合を除く。)を添付した

Ｐ１２ □

全般事項 申請にあたり公募要領を一読し、補助事業の概要を確認した □

申請事業と同一内容の事業が、本制度以外の国、県などの補助

事業や委託事業等に採択されていない Ｐ２ □

申請事業と同一内容の事業を、目的を同じくする他の県補助事業

に重複して申請していない Ｐ２ □

補助の対象外となる者のいずれにも該当しない Ｐ４ □

提出前に 記載漏れがないことを確認した □

提出書類はすべてＡ４サイズ（見積書・領収書等はＡ４用紙にコピ

ーし、Ａ４判より小さい書類はＡ４用紙に貼付）で片面印刷とした Ｐ１０ □

提出書類は公募要領（P12）の記載順に（①「補助金交付申請書

（様式１）」が最も上になるように）封入した

Ｐ１０

Ｐ１２ □

提出書類一式のコピーをとり、保管している ※交付対象となった場合、令和８年３月末まですべての書類の保管が必要です。

Ｐ１０ □

・ 郵送先に誤りはない

・ 簡易書留等、郵便物の追跡ができる方法で提出する Ｐ１０ □

上記チェック欄（該当しないものは除く。）はすべて☑されている ※不明な点がある場合は、提出前にコールセンターにご確認ください。

□

★申請書類の提出時に、チェック済みのチェックリストも合わせて提出してください。

C

様式４

令和 年 月 日

香川県知事 殿

住 所

氏 名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金変更承認申請書

令和 年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた標記補助事業について、下記

のとおり変更したいので、香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金交付要綱第

11 条第１項の規定に基づき、申請します。

記

１ 変更の内容

２ 変更後の補助金交付申請額 金 円

（※）事業変更に係る事業計画書、その他事業変更の内容を説明する資料を添付すること。

法人にあっては、

その名称及び代

表者の職・氏名

様式７

令和 年 月 日

香川県知事 殿

住 所

氏 名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金中止（廃止）承認申請書

令和 年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた標記補助事業について、下記のと

おり中止（廃止）したいので、香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金交付要綱

第 12 条第１項の規定に基づき、申請します。

記

１ 中止（廃止）の内容

２ 中止（廃止）の理由

３ 中止の期間

法人にあっては、

その名称及び代

表者の職・氏名

様式９

令和 年 月 日

香川県知事 殿

住 所

氏 名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金遅延等報告書

令和 年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた標記補助事業について、下記

のとおり遅延等があったので、香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金交付要

綱第 15 条の規定に基づき、報告します。

記

１ 補助事業の進捗状況

２ 補助事業に要した経費

３ 遅延等の内容及び原因

４ 遅延等に対する措置

５ 補助事業の遂行及び完了の予定

（※）遅延等の理由を立証する書類を添付してください。

法人にあっては、

その名称及び代

表者の職・氏名

様式 10

令和 年 月 日

香川県知事 殿

住 所

氏 名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金状況報告書

令和 年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた標記補助事業について、香川

県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金交付要綱第 16 条の規定に基づき、下記のと

おり報告します。

記

１ 補助事業の遂行状況

２ 補助対象経費の支出概要

補助対象経費分類 経費の内容 金額（税抜）

法人にあっては、

その名称及び代

表者の職・氏名

様式 11

令和 年 月 日

香川県知事 殿

住 所

氏 名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金実績報告書（タイプＡ）

令和 年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた標記補助事業が完了しました

ので、香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金交付要綱第 17 条の規定に基づき、

関係書類を添えて報告します。

１ 事業名

２ 補助事業の着手日及び完了日

３ 添付書類

（１）補助事業報告書（別紙）

（２）収支を証する書類

（３）その他知事が必要と認める書類

着手日 令和 年 月 日

完了日 令和 年 月 日

法人にあっては、

その名称及び代

表者の職・氏名

（別紙）

補助事業報告書（タイプＡ） ＜補助事業の内容＞ １．対象分野 （※）実施した事業にチェックをしてください。 □ 社会経済活動の回復・活性化に挑戦 □ 感染症に強い香川づくりに挑戦

２．事業名

３．取組内容 （※）今回の補助金で行った事業の内容を記載してください。 （※）「社会経済活動の回復・活性化に挑戦」及び「感染症に強い香川づくりに挑戦」の両方を行った場合は、

分けて記載してください。

４．補助事業の効果・成果 （※）取組みを通じて、どのような効果・成果につながったか、具体的な数字を交えて記載してください。

（※）欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加してください。

５．補助対象経費

証拠書類

番号 補助対象経費分類 経費の内容 支出先 金額（税抜）

No.１ 円

No.２ 円

No.３ 円

No.４ 円

No.５ 円

No.６ 円

No.７ 円

No.８ 円

No.９ 円

No.10 円

No.11 円

No.12 円

No.13 円

No.14 円

No.15 円

No.16 円

No.17 円

No.18 円

No.19 円

No.20 円

（1）補助対象経費合計額 円

（2）補助対象経費合計額の４/５の額（1,000円未満切り捨て） 円

（3）交付決定通知書に記載の補助金額 円

（4）補助金額 （2）又は（3）のいずれか低い額 円

※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加してください。

※証拠書類番号に対応する数字を、添付する証拠書類に記載し、順番に並べて提出してください。

様式 11

令和 年 月 日

香川県知事 殿

住 所

氏 名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金実績報告書

令和 年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた標記補助事業が完了しました

ので、香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金交付要綱第 17 条の規定に基づき、

関係書類を添えて報告します。

１ 補助区分 (タイプ )

２ 事業名

３ 補助事業の着手日及び完了日

４ 添付書類

（１）補助事業報告書（別紙１）

（２）収支を証する書類

（３）その他知事が必要と認める書類

着手日 令和 年 月 日

完了日 令和 年 月 日

法人にあっては、

その名称及び代

表者の職・氏名

（別紙１）

補助事業報告書（タイプＢ・タイプＣ）

該当するタイプを○印で囲んでください。

＜補助事業の内容＞

１．対象分野 （※）実施した事業にチェックをしてください。

□ 社会経済活動の回復・活性化に挑戦

□ 感染症に強い香川づくりに挑戦

２．補助事業で行った事業名（簡潔に記載してください。）

３．補助事業の取組内容

〇 今回実施した具体的な取組みの内容（実績報告時の現状を記載）

【補助事業の概要】

【自社既存事業との相違点及び他社類似事業との比較・優位性、売上見込みなど】

【実施したスケジュール】

〇 補助事業計画書に記載したが実施しなかった取組み

４．補助事業に要した対象経費に☑を付してください。

なお、３で記載した取組みに必要な経費項目のみを選択してください。

□広告宣伝費（販売促進費）

□開発費

□設備処分費

□外注費

□機械装置等費

□雑役務費

□運搬費

□消耗品費

□借料

□委託費

５．補助事業の効果

（※）取組みを通じて、どのような効果（効率化や販路拡大など）につながったか、具体的に記載してください。

（※）欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加してください。

６．予想売上推移

７．補助対象事業の収支決算について

（支出の部） 証拠書類

番号 補助対象経費分類 経費の内容 支出先 金額（税抜）

No.１ 円

No.２ 円

No.３ 円

No.４ 円

No.５ 円

No.６ 円

No.７ 円

No.８ 円

No.９ 円

No.10 円

（1）補助対象経費合計額 円

（2）補助対象経費合計額の３／４の額（1,000 円未満切り捨て） 円

（3）交付決定通知書に記載の補助金額 円

（4）補助金額 （2）又は（3）のいずれか低い額 円

（5）収益納付額｛別紙２の納付額（Ｆ）｝ 円

補助金確定額 （4）－（5） 円

※ 欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加してください。

※ 証拠書類番号に対応する数字を、添付する証拠書類に記載し、順番に並べて提出してください。

（資金調達の方法）

区分 金額（税抜）

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金 円

自己資金その他金融機関からの借入 円

合計

R 年 月期

（直近の決算）

R 年 月期

（1 年目）

R 年 月期

（2 年目）

R 年 月期

（3 年目）

R 年 月期

（4 年目）

R 年 月期

（5 年目）

売上高

前期比（％）

売上原価

販売管理費

営業利益

（所得金額）

前期比（％）

（別紙２）

収益納付に係る報告書

事業者名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金に係る補助事業に関し、補助事業の実

施期間内における収益状況等について、香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金

交付要綱第 23 条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

補助事業の実施結果（有又は無に○印）

１ 補助事業の実施期間内に売上（収入）が発生 有 無

２ 産業財産権等の譲渡又は実施権の設定（※１） 有 無

３ その他補助事業の実施により発生した収益（※２） 有 無

（※１）補助事業の実施期間内に産業財産権等（特許権、実用新案権、意匠権等）を出願、所得、譲渡及び実

施権の設定をした場合は「有」に○印

（※２）機械装置を新たに導入し、古い機械を第三者の業者に下取りに出したことにより発生した収益など

（新たな機械を購入する業者への下取りで、下取り額が購入代金から差し引きされている場合を除く。）

（単位：円）

事業名 補助金額（A） 補助対象経費

合計（B）

補助事業に係

る売上額（C）

補助事業に係

る収益額（D）

控除額（E） 納付額（F）

【注意事項】

（１）上記１～３においてすべて「無」の場合には、上記の表への記載は不要。

（２）「補助金額（Ａ）」は、「（別紙１）７．補助対象事業の収支決算について（支出の部）（４）補助金額」に記載の額をいう。

（３）「補助対象経費合計（Ｂ）」とは、「（別紙１）７．補助対象事業の収支決算について（支出の部）（１）補助対象経費合計」に記載の額をいう。

（４）「補助事業に係る売上額（Ｃ）」とは、補助事業の実施期間における当該事業の売上額をいう。

（５）「補助事業に係る収益額（Ｄ）」とは、「補助事業に係る売上額（Ｃ）」から、同売上額を得るのに要した額（補助対象経費以外の製造原価・販売管理費等）を差し引いた額をいう。 なお、「補助事業に係る収益額（Ｄ）」がゼロ又はマイナスの場合には、（Ｄ）にゼロと記載する。

（６）「控除額（Ｅ）」とは、「補助対象経費合計（Ｂ）」のうち、補助事業者が自己負担によって支出した額」をいう。 控除額（Ｅ）＝補助対象経費合計（Ｂ）－補助金額（Ａ）

（７）「納付額（Ｆ）」＝（「補助事業に係る収益額（Ｄ）」－「控除額（Ｅ）」） ×（「補助金額（Ａ）」／「補助対象経費合計（Ｂ）」）＊円未満切上げ

（注）補助事業に係る収益額等の算定に必要な資料を添付すること。

様式 13

請 求 書

（アラビア数字で記載し、頭書に￥の記号を付し、訂正しないでください。）

請求金額

千 百

十

万

千

百

十

円

ただし、香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金について

上記の金額を請求します。

年 月 日

香川県知事 殿

債権者

住 所

（フリガナ）

氏 名 法人にあっては、その名称

及び代表者の職・氏名

○印

口座情報

支払の

方 法

口 座

振替払

銀行 （支）店

預金

種目

当座

普通

口座番号

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

口座名義

１ 預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。なお、預金

種目欄にあっては、該当する預金種目の□の箇所にレ印を付してください。

２ 請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。

レ

様式 14

取得財産等管理台帳

事業者名：

（単位：円）

区分

財産名 規格 数量 単価 金額

取得

年月日 保管場所 備考

（注）１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が単価50万円（税抜）以上の取

得財産とする。

２ 数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えない。ただし、単価が異なる場合

には区分して記載のこと。

３ 取得年月日は、検査を行う場合は検収年月日を記載のこと。

様式 15

令和 年 月 日

香川県知事 殿

住 所

氏 名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金取得財産等の処分承認申請書

令和 年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた標記補助事業に関し、補助事業に

より取得した財産等を下記のとおり処分したいので、香川県前向きに頑張る事業者を応援

する総合補助金交付要綱第 21 条第４項の規定に基づき、申請します。

記

１ 取得財産の品目及び取得年月日

２ 取得価格及び時価

３ 処分の方法

４ 処分の理由

法人にあっては、

その名称及び代

表者の職・氏名

様式 16

令和 年 月 日

香川県知事 殿

住 所

氏 名

香川県前向きに頑張る事業者を応援する総合補助金産業財産権等取得等届出書

令和 年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた標記補助事業に関し、香川県前向

きに頑張る事業者を応援する総合補助金交付要綱第 22 条の規定に基づき、下記のとおり報

告します。

記

１ 事業名

２ 交付決定日

３ 開発項目

４ 出願国

５ 出願に係る産業財産権等の種類

６ 出願日

７ 出願番号

８ 出願人

９ 代理人

10 優先権主張

法人にあっては、

その名称及び代

表者の職・氏名