ECOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN DEL HIPERTIROIDISMO 1

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ECOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN

DEL HIPERTIROIDISMO

NORBERTO SÁNCHEZ

STELLA M. BATALLÉS

INTRODUCCIÓN

La ecografía es el procedimiento de diagnóstico por imágenes más utiliza-do en la evaluación de la glándula tiroides y del cuello1. La glándula tiroi-des, por su localización superficial, está idealmente situada para el exa-

men ultrasonográfico de alta resolución2.A pesar de que la gammagrafía tiroidea continúa teniendo gran importan-

cia en la evaluación de los pacientes con hipertiroidismo, la ecografía la ha re-emplazado en la representación gráfica de la anatomía del cuello, por la altaresolución de las imágenes y la más exacta evaluación del tamaño glandular;además, es de una gran simplicidad y no requiere de la administración de radio-isótopos1.

La utilidad de la ecografía en el paciente con hipertiroidismo consiste endiferenciar la patología nodular de la patología difusa y en valorar el aumento detamaño glandular y el compromiso de estructuras anatómicas vecinas u orbita-rias. Es posible sospechar la hiperfunción de la glándula en base al incrementodel flujo vascular visualizado en el examen Doppler color y Power Angio2. Ade-más, es el método guía para la realización de la punción-aspiración con agujafina (PAAF).

ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA REGIÓN TIROIDEA

Ubicada en la región ántero-inferior del cuello, en el espacio infrahioideo,la glándula tiroides es un órgano de ecoestructura homogénea, con una ecoge-nicidad mayor que la de las estructuras musculares adyacentes3. Sus contor-nos son bien definidos y su localización superficial. Estas características per-

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miten el diagnóstico temprano de las lesiones nodulares (incluso las que no sonpalpables), cuando se emplean transductores de alta frecuencia (7-12 MHz)4.

En el cuerpo de la glándula tiroides se distinguen dos lóbulos laterales(derecho e izquierdo) situados a ambos lados de la tráquea, unidos por unabanda delgada de tejido transversal llamado istmo, el cual muestra un espesorno mayor a 5 mm y forma un puente sobre la pared anterior traqueal (Figura 1).En 10-40% de los individuos normales es posible observar un tercer lóbulo co-nocido como pirámide de Lalouette, que toma su origen en el istmo y se dirigecranealmente, a la izquierda de la línea media2. Es importante destacar la posi-bilidad de su existencia ya que en algunos pacientes con enfermedad de Gra-ves o con tiroiditis crónica puede aumentar su volumen e incluso ser asiento denódulos malignos.

Figura 1. Tiroides normal. Corte transverso. MUSC: plano muscular superficial;AP: aponeurosis; LD: lóbulo derecho; LI: lóbulo izquierdo; ESOF: esófago.

El volumen de la glándula presenta múltiples variaciones individuales5,que se reflejan en la Tabla 1.

Tabla 1. Dimensiones de la glándula tiroides en ecografía

Diámetro Hombre Mujer

Longitudinal 48-58mm 40-48mmTransversal 15-18mm 13-16mmAnteroposterior 14-18mm 13-15mm

Espesor del istmo: 4-6mmVolumen total de la glándula: 10-14ml

Evaluando la glándula con cortes transversales al eje del cuello (Figura 2)y longitudinales a cada lóbulo (Figura 3), se distinguirán dos estructuras anecoi-cas, que corresponden a la arteria carótida (más interna) y a la vena yugular(más externa) en la zona del vértice inferior externo glandular (en los cortesaxiales o transversos) y simultáneas a la glándula, siempre externas, de acuer-do a la ubicación del transductor (en los cortes longitudinales)6.

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En la Figura 4 se aprecia la vascularización lobular normal en la secuen-cia Doppler color.

Figura 2. Tiroides normal. Corte transverso. ESOF: esófago; LI: lóbulo izquierdo;AC: arteria carótida

Figura 3. Tiroides normal. Corte longitudinal. LD: lóbulo derecho;MLC: músculo largo del cuello

Figura 4. Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler color.Vascularización normal

La irrigación de la glándula tiroides está dada por la arteria tiroidea superior,rama de la carótida externa, por la tiroidea inferior, rama del tronco tiro-bicérvico-escapular (rama de la arteria subclavia) e inconstantemente por la arteria tiroidea

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medial (arteria ima) originada en el tronco braquiocefálico o en el cayado aórtico2.La base de la glándula está relacionada con los vasos tiroideos inferiores y elvértice o extremidad superior, con los tiroideos superiores6 (Figura 5).

Figura 5. Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler color.Identificación de las arterias tiroidea superior e inferior

Las venas forman en la superficie glandular un rico plexo vascular, desdedonde parten las venas tiroideas inferiores que drenan a los troncos braquioce-fálicos, las venas tiroideas medias (colaterales de la yugular interna) y las ve-nas tiroideas superiores, que pueden dirigirse hacia la vena yugular interna ohacia el tronco tirolinguofacial6.

En un corte longitudinal y con transductores de alta resolución, es posibleidentificar el nervio laríngeo recurrente, rama del nervio neumogástrico, comouna delgada banda hipoecoica entre el lóbulo tiroideo y el músculo largo delcuello a la derecha y entre el lóbulo y el esófago, a la izquierda5, 6.

TÉCNICA DE EXAMEN ECOGRÁFICOSe utiliza transductor lineal con frecuencias ubicadas entre los 7,5 y 12

MHz, debido a la superficialidad de la glándula tiroides.La posición del paciente para realizar el estudio de la glándula es en decú-

bito dorsal, con el cuello en hiperextensión (Figura 6). Es de utilidad, para lograruna posición ideal, colocar una almohada debajo de los hombros.

Figura 6. Posición del paciente y del transductor en la evaluación axial de la glándulatiroides. Cuello en hiperextensión

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Las dos incidencias clásicas de estudio de la región tiroidea son el cortetransverso o axial infrahiodeo y el corte longitudinal al eje mayor de los lóbulos;ambas permiten obtener una visión del volumen glandular.

Los lóbulos derecho e izquierdo muestran una orientación de arriba abajo,de afuera hacia adentro y de atrás hacia delante, disposición que debe tenerseen cuenta al evaluar el eje mayor de los lóbulos, ya que un corte oblicuo puedesubestimarse el tamaño de los mismos2.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN LAS PRINCIP ALES PATOLOGÍASCAUSANTES DE HIPERTIROIDISMO

Bocio difuso tóxico (enfermedad de Graves)En el examen ecográfico es característico hallar un aumento de tamaño

glandular de hasta 2-3 veces su tamaño normal7, 8. El parénquima glandular setorna hipoecoico (debido al infiltrado linfocítico), heterogéneo, aunque puede serde ecogenicidad normal (Figura 7 A y B).

La ecografía se emplea para el seguimiento de los pacientes, ya que elporcentaje de reducción del volumen tiroideo es un indicador de respuesta altratamiento.

El examen Doppler color es de mucha utilidad para evaluar el flujo glandu-lar. Ya en 1987, Ralls y col. describieron el aumento de la vascularización tiroi-dea en la enfermedad de Graves. En 1999 Bogazzi y col.9 examinaron el pico de

Figura 7. Bocio tóxico difuso. A) Corte longitudinal del lóbulo derecho yB) del lóbulo izquierdo, que muestran parénquima homogéneo.

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velocidad sistólica intraparenquimatoso (PVS) de las arterias tiroideas con Do-ppler color, y hallaron que el mismo estaba aumentado, a diferencia de lo queocurría en la tiroiditis subaguda y en la tirotoxicosis facticia.

También se ha utilizado el Doppler color para diferenciar la tirotoxicosisinducida por amiodarona tipo I de la tipo II, evaluando semi-cuantitativamentelos patrones de flujo sanguíneo glandular9.

De acuerdo a las experiencias de Natura y col.10 e Iitaka y col.11 la mayordensidad vascular observada en los pacientes con enfermedad de Graves tienerelación con la expresión de un factor de crecimiento endotelial producido porlas células foliculares hiperplásicas. Esos hallazgos podrían apoyar la existen-cia de angiogénesis en el bocio difuso tóxico12.

Por lo tanto, en los pacientes con enfermedad de Graves sin tratar, elpatrón típico ecográfico es la glándula hipoecoica de mayor volumen, con mar-cado incremento del flujo sanguíneo intratiroideo13-16 (Figura 7 C y D).

Se ha descrito la asociación entre enfermedad de Graves y cáncer tiroi-deo. Son dos las situaciones clínicas que pueden mostrar dicha asociación: elhallazgo incidental en la pieza quirúrgica, tras la resección operatoria de la glán-dula y la detección previa a la cirugía. En el primer caso, se trata de nódulosgeneralmente menores al centímetro de diámetro, y suelen ser en su gran ma-yoría carcinomas papilares (microcarcinomas). En el segundo caso, se trata denódulos de mayor tamaño. La ecografía en estas situaciones puede identificarnódulos sospechosos sobre la base de ciertos parámetros17, 18: naturaleza só-

Figura 7. Bocio tóxico difuso. C y D) Hipervascularización de ambos lóbulos

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lida, microcalcificaciones intranodulares, vascularización intranodular en el Do-ppler color y Power Angio (Figura 8 A y B). Se indica en estos casos la confirma-ción citológica por PAAF.

Figura 8. Nódulo sólido sobre enfermedad de Graves. A) Corte longitudinal del lóbuloizquierdo que muestra nódulo sólido, con halo hipoecoico parcial periférico.

B) Hipervascularización del lóbulo con circulación nodular predominantemente periférica

Oftalmopatía de GravesLa oftalmopatía tiroidea es la causa más común de proptosis uni/bilateral

en adultos.Todos los músculos oculares pueden estar afectados de igual manera,

pero el grupo muscular superior es el más comprometido cuando se afectasólo un grupo muscular. El compromiso es bilateral en 70-85% de los casos, deun solo grupo muscular en el 10% y asimétrico en 10- 30%7.

La ecografía de órbita es excelente para el diagnóstico de oftalmopatíatiroidea ya que demuestra el aumento de ecogenicidad y de volumen de losmúsculos extraoculares –en especial en la porción media de los mismos– (Fi-gura 9 A, B, C y D), con relativa indemnidad de los tendones de inserción en laórbita. En los estadios avanzados es posible observar aumento de densidad dela grasa orbitaria19.

En la secuencia Doppler se observan velocidades máxima sistólica y defin de diástole bajas.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con la miositis orbitaria. Estaentidad también se caracteriza por mostrar mayor ecogenicidad y aumento de

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volumen de los músculos orbitarios, pero el tendón de inserción está igualmen-te aumentado de tamaño.

La evaluación del ápex orbitario es dificultosa con ecografía. Cuando sesospecha compresión del nervio óptico los métodos de imagen preferidos sonla tomografía axial computada o la resonancia nuclear magnética.

Figura 9. Evaluación de la exof talmia con ecografía ocular .A) Corte axial de la órbita izquierda donde se aprecia espesor normal del músculo orbitarioexterno (línea de puntos). B) Aumento de espesor muscular por edema, que compromete

especialmente la porción media del músculo (línea de puntos). C) Órbita derecha quemuestra nervio óptico normal con D) engrosamiento muscular orbitario externo

(línea de puntos).

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Bocio nodular tóxico (uninodular y multinodular)En esta patología se observa aumento de volumen glandular, que puede

variar desde leve a muy importante.En los estadios iniciales, los nódulos suelen mostrarse isoecogénicos

respecto al tejido que los aloja y sólo se diferencian del mismo por un tenue halohipoecoico o por deformar en alguna medida el contorno glandular6 (Figura 10 A,B y C). En 5-7% de los casos los nódulos pueden ser hipoecoicos2.

Figura 10. Bocio tóxico nodular . A) Corte transverso de la glándula tiroides donde seaprecia nódulo sólido en el lóbulo derecho. B) Corte longitudinal que demuestra naturaleza

isoecoica, con halo hipoecoico periférico. C) Secuencia Doppler color que muestraaumento de la vascularización del mismo.

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En los bocios multinodulares pueden coexistir nódulos de distintas eco-genicidades, a la vez que pueden ser heterogéneos y/o mal definidos. No esinfrecuente la presencia de un «nódulo dominante», más evidente que los de-más, que debe ser objeto de medición y control evolutivo20.

Hasta en un 20% de los casos es posible hallar focos de carcinoma englándulas bociosas multinodulares20. En esta eventualidad, el aporte de la eco-grafía es importante ya que las microcalcificaciones, el comportamiento al Do-ppler color y Power Angio y sus cambios morfológicos en los controles sucesi-vos pueden alertar sobre la presencia de nódulos malignos y guiar la decisiónhacia la realización de la PAAF4.

Figura 1 1. Bocio tóxico nodular . A) Corte transverso de la glándula tiroides donde seaprecia nódulo sólido en el lóbulo derecho. B) Corte longitudinal que demuestra naturaleza

isoecoica, con halo hipoecoico periférico. C) Secuencia Doppler color que demuestrahipervascularización central y periférica del mismo (tipo III de Lagalla).

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Los nódulos hiperplásicos muestran aumento de la irrigación en la se-cuencia Doppler. Los nódulos autónomos pueden presentar vascularización tipoIII de la clasificación de Lagalla (importante vascularización peri e intranodular)con el Doppler color y Power Angio4 (Figura 11 A, B y C).

La utilidad de la ecografía es mayor cuando se complementa la informa-ción con la que brinda el estudio gammagráfico de la glándula tiroides.

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO

Existen patologías que originan estados clínicos hipertiroideos transito-rios, que pueden conducir a un déficit funcional glandular o a la restitución totalde la función tiroidea.

Ellas son:

Tiroiditis linfocitaria crónica (enfermedad de Hashimoto)A pesar de que esta entidad es frecuentemente identificable en la ecogra-

fía, esta técnica de examen no es necesaria en sí misma para el diagnóstico detiroiditis de Hashimoto, pero es muy útil para evaluar tamaño glandular y ecoes-tructura.

Típicamente, la glándula tiroides está aumentada de tamaño, pero puedeser normal o atrófica.

Figura 12. Tiroiditis de Hashimoto. A y B) Cortes longitudinales de ambos lóbulos dondese aprecia parénquima glandular con múltiples áreas hipoecoicas de límites poco netos,

destacándose una mayor en el lóbulo izquierdo, en la cual es necesario descartarneoplasia mediante PAAF (C).

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La evolución clínica de la enfermedad acompaña los cambios en la apa-riencia en la ecografía: en el estadio subclínico la tiroides muestra tamaño nor-mal y ecogenicidad conservada. Comenzada la fase hipotiroidea, la glándulapuede estar aumentada de volumen, sembrada por múltiples áreas hipoecoi-cas, de límites poco netos (Figura 12 A y B), en asociación con focos ecogéni-cos o sin ellos.

Una vez instalado el hipotiroidismo la glándula aumenta significativamen-te de tamaño, sus contornos se tornan irregulares y lobulados, la ecogenicidades heterogénea y aparecen trazos hiperecogénicos por fibrosis que le confierena la glándula su aspecto típico pseudonodular de este estadio7.

En la secuencia vascular es característica la acentuada hipervasculariza-ción de la glándula, semejante en muchos casos a la observada en la enferme-dad de Graves.

Es necesario evaluar la presencia de verdaderos nódulos que puedencoexistir con la tiroiditis de Hashimoto, definir la naturaleza sólida o quística delos mismos, examinar características sugestivas de malignidad, como márge-nes irregulares, halo hipoecoico pobremente definido, microcalcificaciones ymayor vascularización en la secuencia Doppler, e investigar las cadenas gan-glionares yúgulo-carotídeas en busca de adenomegalias. Esta evaluación pue-de requerir la realización de una punción aspiración con aguja fina (PAAF) guia-da por eco, que en esta patología demostrará el importante infiltrado linfoplas-mocitario6 (Figura 12 C).

Tiroiditis linfocitica sugaguda (silente o indolora)Se trata de una forma de tiroiditis linfocítica subaguda.La ecografía muestra focos hipoecoicos múltiples, difusamente distribui-

dos, de pequeño tamaño (Figura 13 A y B), en el interior de una glándula quepuede mostrar ligero aumento de tamaño.

En el examen con Doppler color se evidencia patrón vascular normal2.

Tiroiditis subaguda (granulomatosa de De Quervain)La evaluación imagenológica en esta patología no provee información adi-

cional relevante, ya que el diagnóstico es fundamentalmente clínico.La historia natural de la enfermedad puede dividirse en cuatro fases que,

en total, se desarrollan en el término de 3 a 6 meses. La fase aguda, caracteri-

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zada fundamentalmente por dolor, en donde pueden existir síntomas de hiperti-roidismo, la fase de transición asintomática y eutiroidea, que dura entre 1 y 3semanas; la tercera fase de hipotiroidismo, que dura de semanas a meses, quepuede hacerse permanente en 5-15% de los casos y la cuarta fase, de recupe-ración por normalización de la estructura y función tiroideas.

Figura 13. Tiroiditis silente. Focos hipoecoicos múltiples. A) Corte axial de la glándulatiroides. (B) Corte longitudinal del lóbulo derecho.

En las 3 primeras fases la glándula está aumentada de tamaño, muestracontornos poco netos y está focal o difusamente hipoecoica (a predominio peri-férico, debido a un mayor grado de infiltración inflamatoria intersticial)2, 21.

En la fase de recuperación, la estructura y las dimensiones retornan a lanormalidad.

En algunos pacientes es posible observar fibrosis como respuesta repa-radora al proceso inflamatorio, que se observa como hiperecogenicidad glandu-lar. La fibrosis extensa es predictora de hipotiroidismo permanente.

Evaluada con Doppler color, la glándula muestra casi ausencia de vascu-larización en la fase aguda y leve restitución de la irrigación en la fase de recu-peración. Durante la fase aguda las áreas más afectadas en la glándula mues-tran el mayor descenso en la vascularización, con áreas de ecogenicidad pseu-do-normal, con normal o mayor vascularización22.

Las alteraciones halladas en la ecografía no tienen correlación con la in-tensidad del síndrome inflamatorio y/o la función tiroidea.

Las recurrencias pueden observarse como un nuevo aumento de tamaño

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glandular y extensión de las áreas hipoecoicas internas. El riesgo de recurren-cia no se correlaciona con el aspecto inicial ecográfico, ni con el volumen inicial.

Respecto a la PAAF bajo guía ecográfica, la misma raramente es necesa-ria en el diagnóstico de la entidad. Sólo es de utilidad ante presentaciones atípi-cas de carcinoma tiroideo y abscesos. Además, el resultado puede ser no claroen la fase aguda, cuando células atípicas foliculares pueden aparecer en elaspirado, tornando difícil la exclusión de carcinoma tiroideo.

CONCLUSIÓN

Gracias al advenimiento de ecógrafos de mayor resolución y al entrena-miento profesional en la patología tiroidea, la ecografía se ha convertido en unmétodo de imagen de elección en el enfermo hipertiroideo.

Junto a la clínica del paciente y a los exámenes de laboratorio permiteestablecer el diagnóstico de hipertiroidismo y tener un rol preponderante en elseguimiento de los pacientes, monitorizando la respuesta al tratamiento.

Además de la información obtenida con el estudio morfológico de la glán-dula, contamos con otra herramienta muy poderosa que es la PAAF guiada porecográfica. Gracias a ella se ha logrado realizar con mucha precisión la pun-ción citológica de nódulos de pequeño tamaño e incluso nódulos no palpables.

El aporte de la ecografía Doppler color es valioso ya que es posible estu-diar la vascularización glandular en búsqueda de determinados patrones quenos permitan realizar un diagnóstico correcto.

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