ECOMENDAÇÕES EM NCOLOGIA IPERGS... · 2011-08-24 · 5. canal anal 4.1. radioterapia + mitomicina + fluorouracil: • estádios ii e iii. mitomicina 10 mg /m² ev d1 e d 29 fluorouracil

IINNSSTTIITTUUTTOO DDEE PPRREEVVIIDDÊÊNNCCIIAA DDOO EESSTTAADDOO DDOO RRIIOO GGRRAANNDDEE DDOO SSUULL

–– RREECCOOMMEENNDDAAÇÇÕÕEESS EEMM OONNCCOOLLOOGGIIAA--

EELLAABBOORRAAÇÇÃÃOO::

CCOOMMIITTÊÊ CCIIEENNTTÍÍFFIICCOO DDEE OONNCCOOLLOOGGIIAA EE HHEEMMAATTOOLLOOGGIIAA DDAA

SSOOCCIIEEDDAADDEE DDEE CCAANNCCEERROOLLOOGGIIAA DDOO RRIIOO GGRRAANNDDEE DDOO SSUULL

CCOOLLAABBOORRAADDOORREESS --

•• AALLAANN AAZZAAMMBBUUJJAA

•• BBEERRNNAARRDDOO GGAARRIICCOOCCHHEEAA

•• FFAABBIIAANNAA VVIIOOLLAA

•• JJOOSSÉÉ FF.. RROOSSSSAARRII

•• SSEERRGGIIOO LLAAGGOO

• SSHHEEIILLAA SS.. FFEERRRREEIIRRAA

RREELLAATTOORR:: SSEERRGGIIOO LLAAGGOO

-- VVEERRSSÃÃOO OOUUTTUUBBRROO 22001100 --

2

IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO ÀÀSS RREECCOOMMEENNDDAAÇÇÕÕEESS 22001100 DDOO IIPPEERRGGSS

10 anos após a introdução das recomendações em Oncologia, fomos

solicitados a atualizá-las. Persistimos no princípio de que estas orientações não têm

pretensão de serem completas ou definitivas. A atualização oncológica é um

fenômeno continuado que requer revisões frequentes. Os objetivos continuam os

mesmos: fornecer aos colegas tratamentos financeiramente suportados pelo

IPERGS sem a menor intenção de apresentar um guia absoluto de orientação

profissional. Apenas, vale repetir, o melhor que um órgão público de recursos

limitados pode oferecer a seus beneficiários sem comprometer todo o sistema da

saúde.

Tratamentos promissores sem confirmação adequada devem ser

considerados, mas não podem fazer parte da lista de recomendações. Os

tratamentos aqui expostos têm classificação 1 e 2A de consenso baseadas em

níveis de evidência.

Nossa intenção (e obrigação) é permanecer atentos às modificações

ocasionadas pelo progresso oncológico continuo. Estamos convivendo com a

fase extremamente apaixonante da luta contra o câncer que é a terapia alvo-

molecular; passamos a entender e tratar células doentes ao invés de órgãos com

neoplasias. A descoberta das vias intrínsecas que comandam o crescimento

celular abre um novo horizonte terapêutico. Surgem drogas capazes de bloquear,

cada vez mais eficientemente, estes caminhos com mínimo dano às células

normais. É tecnologia de ponta, cara e já com resultados animadores!

Indiscutivelmente terão cada vez mais espaço nas próximas revisões sempre com

grande preocupação em seu custo/beneficio.

Estas recomendações foram baseadas nestas e noutras fontes:

� ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/

� ASCO – American Society of Clinical Oncology - www.asco.org/guidelines

� EMEA - European Medicines Agency - www.emea.europa.eu

3

� ESMO - European Society of Medical Oncology - www.esmo.org/

� FDA - US Food and Drug Administration - www.fda.gov/

� MOC - Manual de Oncologia Clínica do Brasil - www.mocbrasil.com

� NCCN – The National Comprehensive Cancer Network – www.nccn.orgl

� NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence - www.nice.org.uk/

� SBOC - Sociedade Brasileira de Oncologia Clinica - www.sboc.org.br/

Como sempre, seguimos aguardando sua colaboração!

SSEERRGGIIOO LLAAGGOO

CCOOOORRDDEENNAADDOORR DDOO PPRROOGGRRAAMMAA

4

ÍÍNNDDIICCEE

1. Adenocarcinoma de sitio primário desconhecido.........................................................................7

2. Adrenal (Carcinoma de Cortical)................................................................................................................7

3. Bexiga...................................................................................................................................................................8

4. Cabeça e pescoço.......................................................................................................................................10

5. Canal anal........................................................................................................................................................14

6. Carcinóide........................................................................................................................................................15

7. Carcinomatose meníngea...........................................................................................................................15

8. Colo de útero...................................................................................................................................................16

9. Cólon..................................................................................................................................................................18

10. Doença trofoblástica gestacional.............................................................................................................19

11. Endométrio........................................................................................................................................................21

12. Esôfago..............................................................................................................................................................21

13. Estômago...........................................................................................................................................................24

14. Fatores de crescimento.................................................................................................................................27

15. Fígado.................................................................................................................................................................28

16. Germinativo de ovário (coriocarcinoma, teratoma e carcinoma embrionário misto).............28

17. Germinativo de ovário (disgerminoma puro).........................................................................................30

18. Germinativo não seminomatoso................................................................................................................32

19. Hipercalcemia.................................................................................................................................................35

20. Leucemia linfocítica crônica.......................................................................................................................35

21. Linfoma cutâneo.............................................................................................................................................36

22. Linfoma de Hodgkin.......................................................................................................................................37

23. Linfoma difuso de grandes células............................................................................................................39

24. Linfoma do manto..........................................................................................................................................43

25. Linfoma folicular..............................................................................................................................................44

26. Linfoma relacionado à síndrome de imunodeficiência adquirida..................................................46

27. Mama.................................................................................................................................................................46

28. Melanoma.........................................................................................................................................................54

29. Mesotelioma pleural.......................................................................................................................................55

30. Mieloma múltiplo.............................................................................................................................................55

31. Neuroendócrino indiferenciado.................................................................................................................57

32. Ovário, trompa de falópio e peritônio......................................................................................................57

5

33. Pâncreas............................................................................................................................................................60

34. Próstata..............................................................................................................................................................60

35. Pulmão não pequenas células...................................................................................................................62

36. Pulmão pequenas células............................................................................................................................66

37. Reto.....................................................................................................................................................................68

38. Rim.......................................................................................................................................................................69

39. Sarcoma de Kaposi........................................................................................................................................69

40. Sarcoma de partes moles.............................................................................................................................70

41. Seminoma.........................................................................................................................................................71

42. Sistema nervoso central (gliomas).............................................................................................................73

43. Timoma e carcinoma de timo.....................................................................................................................74

44. Tireóide (Carcinoma anaplásico e medular).........................................................................................75

45. Vias biliares........................................................................................................................................................76

6

TTAABBEELLAASS

Tabela 1 Categorias de consenso baseadas em níveis de evidência..........................77

Tabela 2 Antieméticos.................................................................................................................77

Tabela 3 Fatores prognósticos em colo de útero.................................................................78

Tabela 4 Fatores prognósticos em doença trofoblástica gestacional...........................79

Tabela 5 Fatores prognósticos em cólon estádio II..............................................................80

Tabela 6 Fatores prognósticos em linfoma folicular.............................................................80

Tabela 7 Fatores prognósticos em próstata ..........................................................................81

Tabela 8 Fatores prognósticos em seminoma.......................................................................82

Tabela 9 Fatores prognósticos em germinativo não seminomatoso..............................83

Tabela 10 Fatores prognósticos em superficial de bexiga...................................................84

7

11.. AADDEENNOOCCAARRCCIINNOOMMAA DDEE SSÍÍTTIIOO PPRRIIMMÁÁRRIIOO DDEESSCCOONNHHEECCIIDDOO

1.1. PACLITAXEL + CARBOPLATINA:

� Primeira linha em doença irressecável.

PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1

CARBOPLATINA AUC 6 EV D1

21/21 DIAS X 6 CICLOS

MODERADO RISCO DE EMESE

22.. AADDRREENNAALL ((CCAARRCCIINNOOMMAA DDEE CCOORRTTIICCAALL))

7.1. CISPLATINA + ETOPOSIDE:

•• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.

CISPLATINA 75 MG/M² EV D1

ETOPOSIDE 120 MG/M² EV D1 D2 D3

21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

7.2. DOXORRUBICINA

• Segunda linha

DOXORRUBICINA 60 MG/M2 EV EM 10 MINUTOS D1

21/21 DIAS X 3-6 CICLOS

MODERADO RISCO DE ÊMESE

8

33.. BBEEXXIIGGAA

2.1. MVAC:

�� Neoadjuvante em tumores localmente avançados.

METOTREXATE 30 MG/M² EV D1 D15 D22

VINBLASTINA 3 MG/M² EV D2 D15 D22

DOXORRUBICINA 30 MG/M² EV EM BOLUS D2



ALTO RISCO DE EMESE

2.2. GEMCITABINA + CISPLATINA

�� Primeira linha em doença localmente avançada ou metastática.

GEMCITABINA 1000 MG/M² EV EM 30 MINUTOS D1 D8 D 15

CISPLATINA 70 MG/M² EV EM 01 HORA D1


ALTO RISCO DE EMESE

9

2.3. GEMCITABINA + CARBOPLATINA

�� Primeira linha em doença localmente avançada ou metastática, em paciente com

perda de função renal.

GEMCITABINA 1000 MG/M² EV D1 D8




2.4. RADIOTERAPIA + CISPLATINA

�� Intenção de preservação da bexiga em doença localizada.

CISPLATINA 100 MG/M² EV D1 D22

CONCOMITANTE COM RADIOTERAPIA

ALTO RISCO DE EMESE

2.5. BCG INTRAVESICAL:

�� Adjuvante em tumores superficiais de alto risco (TABELA 13).

BCG

80 A 120 MG

DILUIR EM 40 A 60 ML DE SOLUÇÃO FISIOLÓGICA E APLICAR VIA INTRAVESICAL

(MANTER POR 2 HORAS)

SEMANAL X 6

MÍNIMO RISCO DE EMESE

10

2.6. MITOMICINA INTRAVESICAL:

�� Alternativa ou uso de BCG em tumores superficiais de alto risco (TABELA 10).

MITOMICINA

20 MG

DILUIR EM 20 ML DE ÁGUA DESTILADA E APLICAR VIA INTRAVESICAL (MANTER POR 2

HORAS)

SEMANAL X 6


44.. CCAABBEEÇÇAA EE PPEESSCCOOÇÇOO

3.2. RADIOTERAPIA + CISPLATINA:

• Primeira linha em tumores irressecáveis.

• Primeira linha com intenção de preservação de laringe e hipofaringe.

• Primeira linha em carcinoma de nasofaringe localmente avançado.

• Tratamento adjuvante, quando indicado.

CISPLATINA 30 MG/M² EV EM 1 HORA

D1

SEMANAL CONCOMITANTE A RADIOTERAPIA

ALTO RISCO DE EMESE

EXCEPCIONALMENTE E EM CASOS SELECIONADOS, PODERÁ SER CONSIDERADO O

USO DE CETUXIMAB CONCOMITANTE A RADIOTERAPIA.

11

3.3. RADIOTERAPIA + FLUOROURACIL + CISPLATINA:

• Primeira linha em doença irressecável.

FLUOROURACIL 1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24 HORAS D1 D2 D3 D4


21/21 OU 28/28 DIAS X 6 CICLOS

2 CICLOS ANTES, 1 CICLO CONCOMITANTE E 3 CICLOS APÓS A RADIOTERAPIA

ALTO RISCO DE EMESE

3.4. FLUOROURACIL + CISPLATINA:

• Primeira linha em doença metastática ou recorrente para pacientes com

“performance status” ≤ 1

FLUOROURACIL 1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24

HORAS D1 D2 D3 D4


21/21 OU 28/28 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

3.5. PACLITAXEL:

• Segunda linha em doença metastática ou recorrente.

PACLITAXEL 175 MG/M² EV EM 3 HORAS D1

21/21 DIAS

BAIXO RISCO DE EMESE

12

3.6. DOCETAXEL:

• Segunda linha em doença metastática ou recorrente.

DOCETAXEL 75 MG/M² EV EM 1 HORA D1

21/21 DIAS


3.7. METOTREXATE:

• Terceira linha em doença metastática ou recorrente.

METOTREXATE 40 MG/M² EV D1 D8 D15 D22

28/28 DIAS X 4 CICLOS, SE PROGRESSÃO, TRATAMENTO SINTOMÁTICO


3.8. LINFOEPITELIOMAS:

• Tratamento curativo.

QT + RT

CISPLATINO

100 MG/M2 D1 D22 D43

OU

30 MG/M2/SEMANA ENQUANTO EM RADIOTERAPIA

13

ADJUVANTE

CISPLATINO 80 MG/M2 D1

5-FLUOROURACIL 1000 MG/M2 EM INFUSÃO CONTINUA D1 A D4 3 – 4 CICLOS

ADJUVANTE


5-FLUOROURACIL 1000 MG/M2 EM INFUSÃO CONTINUA D1 A D4 3 – 4 CICLOS

OU

BLEO 30 MG

5-FU 650 MG/M2 D1

CISPLATINO 20 MG/M2 D1 A D5

3 – 4 CICLOS

14

55.. CCAANNAALL AANNAALL

4.1. RADIOTERAPIA + MITOMICINA + FLUOROURACIL:

• Estádios II e III.

MITOMICINA 10 MG/M² EV

D1 E D29

FLUOROURACIL

1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24 HORAS

D1 D2 D3 D4 CONCOMITANTE COM OS PRIMEIROS DIAS

DA RADIOTERAPIA

D29 D30 D31 D32 CONCOMITANTE COM OS ÚLTIMOS DIAS

DA RADIOTERAPIA


4.2. RADIOTERAPIA + CISPLATINA + FLUOROURACIL:

• Se doença residual em biópsia após tratamento com radioterapia + mitomicina +

fluorouracil.


FLUOROURACIL

1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24 HORAS

D1 D2 D3 D4

BOOST DE RADIOTERAPIA POR 5 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

4.3. FLUOROURACIL + CISPLATINA:

• Se doença residual metastática ou recidivada.


FLUOROURACIL 1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR

24 HORAS

D1 D2 D3 D4

ALTO RISCO DE EMESE

15

66.. CCAARRCCIINNÓÓIIDDEE

5.1. OCTREOTIDE:

• Neuro-endócrinos bem diferenciados, pancreáticos, paragangliomas,

feocromocitomas, carcinoma medular de tireóide.

OCTREOTIDE 200 MCG/DIA SC

DIVIDIR A DOSE EM 02 APLICAÇÕES DIÁRIAS POR 2 A 4 SEMANAS E, APÓS:

OCTREOTIDE LAR DEPOT 30 MG IM

28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STATUS”


5.2. INTERFERON:

• Segunda linha.

INTERFERON 5 MU SC D1 D3 D5

ATÉ PROGRESSÃO


77.. CCAARRCCIINNOOMMAATTOOSSEE MMEENNÍÍNNGGEEAA

8.1. METHOTREXATE INTRATECAL:

Primeira linha.

METHOTREXATE 12 MG VIA RESERVATÓRIO DE OMMAYA D1 D4

INDUÇÃO: 4 SEMANAS - MANUTENÇÃO - 12 MG 1 AO MÊS


16

8.2. METHOTREXATE INTRATECAL:

Primeira linha.

METHOTREXATE 12 MG VIA RESERVATÓRIO DE OMMAYA D1

MANUTENÇÃO: 28/28 DIAS X 4 CICLOS


8.3. CITARABINA INTRATECAL:

Segunda linha.

CITARABINA 50 MG VIA RESERVATÓRIO DE OMMAYA D1 D4

INDUÇÃO: 4 SEMANAS / MANUTENÇÃO 28/28 DIAS X 4 CICLOS


88.. CCOOLLOO DDEE ÚÚTTEERROO

9.1. RADIOTERAPIA + CISPLATINA:

• Neoadjuvante em bulky IB2 e IIA (≥ 4 cm).

• Adjuvante em tumores com intermediário risco de recorrência (TABELA 3).

• Adjuvante em tumores com alto risco de recorrência (TABELA 3).

• Primeira linha em doença localmente avançada (IIB, IIIA, IIIB e IVA).


SEMANAL CONCOMITANTE A RADIOTERAPIA

ALTO RISCO DE EMESE

17

9.2. CISPLATINA:

• Primeira linha em doença recorrente ou metastática.

CISPLATINA 50 MG/M² (MÁXIMO 70) EV D1

21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

9.3. PACLITAXEL:

• Segunda linha em doença recorrente ou metastática.


21/21 DIAS


9.4. PACLITAXEL + CARBOPLATINA

• Primeira linha em doença recorrente ou metástica.

PACLITAXEL 175 MG/M2 EV EM 3 HORAS D1

CARBOPLATINA AUC 5 EV EM 30 MINUTOS

D1


MODERADO RISCO DE ÊMESE

18

99.. CCÓÓLLOONN

10.1. FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO (ROSWELL PARK):

• Adjuvante em estádio II de alto risco (TABELA 6).

• Adjuvante em estádio III.

FLUOROURACIL 450 MG/M² EV D1 A D5

ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV D1 A D5

4/4 SEMANAS POR 6 CICLOS


10.2. FOLFOX 6:

• Adjuvante em estádio III.

• Primeira e segunda linha em doença irressecável ou metastática.

OXALIPLATINA

85 MG/M² EV EM 2 HORAS - D1

GLUCONATO DE CÁLCIO 10%: 1 GRAMA EV EM 30 MINUTOS ANTES E DEPOIS DA

INFUSÃO DE OXALIPLATINA.

SULFATO DE MAGNÉSIO 10%: 1 GRAMA EV EM 30 MINUTOS ANTES E DEPOIS DA

INFUSÃO DE OXALIPLATINA.

FLUOROURACIL 400 MG/M² EV PUSH - D1

ÁCIDO FOLÍNICO 400 MG/M² EV EM 2 HORAS - D1

FLUOROURACIL 2.400 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 46 HORAS - D1



19

10.3. FOLFIRI:


IRINOTECANO 180 MG/M² EV - D1

FLUOROURACIL 400 MG/M² EV PUSH - D1

ÁCIDO FOLÍNICO 200 MG/M² EV EM 2 HORAS - D1

FLUOROURACIL 2.400 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 46 HORAS - D1 D2



10.4. IRINOTECANO:

• Segunda linha para pacientes que não toleram regimes mais intensos.

IRINOTECANO 125 MG/M² EV EM 90 MINUTOS D1 D8 D15 D22

6/6 SEMANAS X 6 CICLOS


*CETUXIMAB / BEVACIZUMAB, PARA TRATAMENTO PALIATIVO COM FOLFOX OU FOLFIRI SERÃO ANALISADOS INDIVIDUALMENTE.

EM ADJUVÂNCIA, ATÉ O PRESENTE MOMENTO, NÃO SERÃO LIBERADOS.

1100.. DDOOEENNÇÇAA TTRROOFFOOBBLLÁÁSSTTIICCAA GGEESSTTAACCIIOONNAALL

11.1. METOTREXATE:

• Primeira linha em baixo risco (Tabela 4).

METOTREXATE 50 MG/M² EV D1

SEMANAL MANTER POR MAIS 2 SEMANAS APÓS NORMALIZAÇÃO DO BETA-HCG


20

11.2. DACTINOMICINA:

• Primeira linha em baixo risco (Tabela 4).

DACTINOMICINA 1,25 MG/M² EV D1

14/14 DIAS MANTER POR MAIS 2 SEMANAS APÓS NORMALIZAÇÃO DO BETA-HCG

ALTO RISCO DE EMESE

11.3. DACTINOMICINA:

• Segunda linha em baixo risco (Tabela 4).

DACTINOMICINA 0,5 MG EV

(DOSE TOTAL DIÁRIA) D1 D2 D3 D4 D5

2/2 SEMANAS MANTER POR MAIS 2 SEMANAS APÓS NORMALIZAÇÃO DO BETA-HCG

ALTO RISCO DE EMESE

11.4. EP:

• Primeira linha em alto risco (Tabela 4).

• Segunda linha em recidiva metotrexate e actinomicina-resistente.

ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5

CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5

21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

21

1111.. ENDOMÉTRIO

12.1. DOXORRUBICINA:

• Primeira linha em doença recorrente ou metastática.

DOXORRUBICINA 60 MG/M² EV D1

21/21 DIAS POR 7 (NO MÁXIMO) CICLOS, DEPENDENDO DA FUNÇÃO CARDÍACA



• Primeira ou segunda linha em doença recorrente ou metastática


CARBOPLATINA AUC 5 OU 6 EV D1

21/21


1122.. EESSÔÔFFAAGGOO

13.1. RADIOTERAPIA + FLUOROURACIL + CISPLATINA:

• Adjuvante em T1 - T3 com ressecção R0 com LN+ (adenocarcinoma distal ou na

junção gastro-esofágica).

• Adjuvante em T1- T3 com ressecção R1 ou R2.

• Primeira linha em tumor inoperável ou T4.

FLUOROURACIL 1000 MG/M² INFUSÃO EV COTÍNUA POR 24

HORAS D1 D2 D3 D4

CISPLATINA 75 MG/M² EV D 1

28/28 DIAS X 4 CICLOS 1 CICLO ANTES, 2 CICLOS CONCOMITANTE E 1 CICLO APÓS A RADIOTERAPIA

ALTO RISCO DE EMESE

22


• Primeira linha em tumor inoperável, irressecável ou metastático.l


CARBOPLATINA AUC 6 EV D 1

21/21 DIAS


PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL:

PACLITAXEL 50 MG/M2 D1

CARBOPLATINA AUC 2

SEMANAL, ENQUANTO EM RADIOTERAPIA

13.3. PACLITAXEL

• Segunda linha.

PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL:

PACLITAXEL 175 MG/M2 EV D1

21/21 DIAS


23

• Neo-adjuvante - esôfago distal (adenocarcinoma ou junção esôfago-gástrica)

ECF X 3 – CIR – ECF X 3 APÓS RESSECÇÃO R0

4-EPIRUBICINA 50 MG/M2 D1

DDP 60 MG/M2 D1

5-FU 200 MG/M2 EV, BOMBA DE INFUSÃO POR 3 SEMANAS

21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

DCF:

• Alternativa de primeira linha em adenocarcinoma irressecável ou metástico.

DOCETAXEL 75 MG/M2 EV EM 1 HORA D1

CISPLATINA 75 MG/M2 EV EM 1 HORA D1

FLUOROURACIL 750 MG/M2 INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24

HORAS D1 D2 D3 D4 D5


ALTO RISCO DE ÊMESE

24

1133.. EESSTTÔÔMMAAGGOO

14.1. RADIOTERAPIA + FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO:

• Adjuvante em tumores estádios IB – IV (M0) para pacientes com “performance status”

≤ 1 submetidos a ressecção curativa (R0).

FLUOROURACIL 425 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4 D5

ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4 D5

28 DIAS ANTES DA RADIOTERAPIA

FLUOROURACIL 400 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4

ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4

CONCOMITANTE COM OS PRIMEIROS DIAS DA RADIOTERAPIA

FLUOROURACIL 400 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3

ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3

CONCOMITANTE COM OS ÚLTIMOS DIAS DA RADIOTERAPIA



28/28 DIAS X 2 CICLOS APÓS A RADIOTERAPIA

25

14.2. FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO

• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.



28/28 DIAS


14.3. FOLFOX4


FLUOROURACIL 400 MG/M² EV BOLUS D 1

ÁCIDO FOLÍNICO 200 MG/M² EV EM 2 HORAS D1 D2

FLUOROURACIL 600 MG/M² EM BOMBA DE INFUSÃO POR

22 HORAS D1 D2

OXALOPLATINO 85 MG/M² D1

2/2 SEMANAS MODERADO RISCO DE EMESE

26

14.4. ECF:

• Peri-operatório em doença localizada estadio ≥ 2 potencialmente ressecável. (3 ciclos

pré-operatórios, 3 a 6 semanas de intervalo, cirurgia, 6 a 12 semanas de intervalo e 3

ciclos pós-operatórios).

EPIRRUBICINA 50 MG/M² EV EM BOLUS D 1


FLUOROURACIL 200 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24 HORAS X 21 DIAS

21/21 DIAS X 6 CICLOS EM PERI-OPERATORIO; EM METASTÁTICO NÃO HÁ DEFINIÇÃO DE CICLOS

ALTO RISCO DE EMESE

14.5. CISPLATINA + DOCETAXEL:




21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

27

1144.. FFAATTOORREESS DDEE CCRREESSCCIIMMEENNTTOO GGRRAANNUULLÓÓCCIITTOOSS

15.1. FILGRASTIMA:

�� Prevenção primária de neutropenia febril em pacientes com indicação no seguinte

protocolo: ICE

�� Prevenção secundária em pacientes com episódio prévio de neutropenia severa nos

quais não esteja indicada redução de dose (tumores potencialmente curáveis, como

leucemias, linfomas, tumores germinativos, tumores pediátricos, tumores da família

Ewing e osteossarcoma).

FILGRASTIMA 5 µG/KG/DIA SC OU 300 µG/DIA 5 DIAS OU ATÉ NEUTRÓFILOS EM 10.000/UL

INICIAR 24 HS APÓS QUIMIOTERAPIA MÍNIMO RISCO DE EMESE

15.2. ERITROPOETINA:

�� Anemia induzida por quimioterapia (concentração de hemoglobina ≤ 10 g/dl) em

pacientes não aptos a terapia transfusional.

ERITROPOETINA 40.000 UI SC D1 OU 150 A 300 UI/KG SC D1 D3 E D5

4 A 8 SEMANAS


* Indicação controversa (FDA) em neoplasias de Pulmão (não células pequenas);

mama; cabeça e pescoço; linfomas e CA de colo uterino.

28

1155.. FFÍÍGGAADDOO

16.1. FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO:

• Primeira linha em doença irressecável, paliativo.

FLUOROURACIL 425 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5

ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5

28/28 DIAS



• Primeira, ou segunda linha em doença irressecável, paliativo.


21/21 DIAS, MÁXIMO 7 - 8 CICLOS


1166.. GGEERRMMIINNAATTIIVVOO DDEE OOVVÁÁRRIIOO ((CCOORRIIOOCCAARRCCIINNOOMMAA,, TTEERRAATTOOMMAA EE CCAARRCCIINNOOMMAA

EEMMBBRRIIOONNÁÁRRIIOO MMIISSTTOO))

17.1. BEP:

• Adjuvante para estadios I (exceto teratoma imaturo grau 1), II e III.

• Primeira linha em doença residual.

BLEOMICINA 30 UI EV D1 D8 D15




ALTO RISCO DE EMESE

29

17.2. VAC:

• Segunda linha.

VINCRISTINA 1,5 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) D1

DACTINOMICINA 350 µG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5

CICLOFOSFAMIDA 150 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5


ALTO RISCO DE EMESE

17.3. VIP:

• Segunda linha.

VINBLASTINA 4 MG/M² EV D1 D2

IFOSFAMIDA 1200 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5

MESNA

240 MG/M² EV EM 15 MINUTOSANTES DA IFOSFAMIDA

240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA

D1 D2 D3 D4 D5



ALTO RISCO DE EMESE

30

1177.. GGEERRMMIINNAATTIIVVOO DDEE OOVVÁÁRRIIOO ((DDIISSGGEERRMMIINNOOMMAA PPUURROO))

18.1. BEP:

• Adjuvante para estádios II e III.

• Primeira linha em doença residual.





ALTO RISCO DE EMESE

18.2. EP:

• Adjuvante para estádios II e III de baixo risco.




ALTO RISCO DE EMESE

31

18.3. VIP:

• Segunda linha em doença residual.



MESNA

240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA


D1 D2 D3 D4 D5


21/21 DIAS X 4 A 6 CICLOS

ALTO RISCO DE EMESE

TIP:

• Alternativa em segunda linha.

PACLITAXEL 175 MG/M2 EV EM 3 HORAS D1

IFOSFAMIDA 1000 MG/M2 EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5

MESNA

200 MG/M2 EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA

200 MG/M2 EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA

D1 D2 D3 D4 D5

CISPLATINA 20 MG/M2 EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5

FILGRASTIMA 5 µG/KG SC X 10 DIAS


ALTO RISCO DE ÊMESE

32

1188.. GGEERRMMIINNAATTIIVVOO NNÃÃOO SSEEMMIINNOOMMAATTOOSSOO //TTEESSTTÍÍCCUULLOO EEXXTTRRAAGGOONNAADDAALL

19.1. BEP:

� Adjuvante ou primeira linha em risco baixo (TABELA 9).


ETOPOSIDE 100 MG/M² EV

D1 D2 D3 D4 D5



ALTO RISCO DE EMESE

19.2. EP:

� Alternativa de adjuvante ou primeira linha em risco baixo (TABELA 9).




ALTO RISCO DE EMESE

33

19.3. BEP:

� Adjuvante ou primeira linha em risco intermediário e alto (TABELA 9).





ALTO RISCO DE EMESE

19.4. VIP:

� Segunda linha (etoposide-sensível).



MESNA



D1 D2 D3 D4 D5



ALTO RISCO DE EMESE

34

19.5. TIP:

� Segunda linha (etoposide-resistente).

PACLITAXEL

175 MG/M² EV EM 3 HORAS (*) D1

OU

250 MG/M2 EM INFUSÃO DE 24 HORAS

IFOSFAMIDA 1000 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5

MESNA



D1 D2 D3 D4 D5



ALTO RISCO DE EMESE

ou

19.6. VeIP:

� Segunda linha (etoposide-resistente).

VINBLASTINA 0,11 MG/M2 D1 E D2

IFOSFAMIDA + MESMA + CISPLATIVA

35

1199.. HHIIPPEERRCCAALLCCEEMMIIAA

20.1. PAMIDRONATO:

� Cálcio sérico corrigido ≥ 12 mg/dl.

PAMIDRONATO 90 MG EV EM 2 HORAS D1

28/28 DIAS


20.2. ZOLEDRONATO:

� Cálcio sérico corrigido ≥ 12 mg/dl.

ZOLEDRONATO 4 MG EV EM 15 MINUTOS D1

28/28 DIAS


2200.. LLEEUUCCEEMMIIAA LLIINNFFOOCCÍÍTTIICCAA CCRRÔÔNNIICCAA

LLIINNFFOOMMAA LLIINNFFOOCCIITTIICCOO DDEE PPEEQQUUEENNAASS CCÉÉLLUULLAASS

21.1. FLUDARABINA:

• Primeira ou segunda linha em pacientes com doença: sintomática, inequivocamente

progressiva, bulky ou com envolvimento de órgãos vitais.

FLUDARABINA 25 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5



36

21.2. FCR - FLUDARABINA + CICLOFOSFAMIDA + RITUXIMAB

• Primeira e segunda linha em pacientes com doença: sintomática, inequivocamente

progressiva, bulky ou com envolvimento de órgãos vitais.

FLUDARABINA 25 MG/M² EV D1 D2 D3

CICLOFOSFAMIDA 250 MG/M² EV D1 D2 D3

RITUXIMAB 350MG/M2 D1 (1º CICLO) E 500 MG/M2 (2º. AO 6º. CICLOS)

28 /28 DIAS - MODERADO RISCO DE EMESE

2211.. LLIINNFFOOMMAA CCUUTTÂÂNNEEOO

22.1. CVP:

• Primeira linha em estadio IV.

CICLOFOSFAMIDA 750 MG /M² EV D1

VINCRISTINA 1,4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) D1

PREDNISONA 100 MG VO D1 D2 D3 D4 D5



37

2ª LINHA - MONOQUIMIOTERAPIA

GEMCITABINE 1.200 MG/M2 D1 D8 D15 28/28 DIAS

OU

FLUDARABINE 25 MG/M2 D1 A D5

28/28 DIAS

OU

PENTOSTATINA 4 MG/M2 EV 14/14 DIAS

OU

DOXORUBICINA LIPOSSOMAL PEGUILADA 40 MG/M2 28/28 DIAS

2222.. LLIINNFFOOMMAA DDEE HHOODDGGKKIINN

23.1 ABVD

• Primeira linha em estadios I e II.

DOXORRUBICINA 25 MG/M² EV D1 D15

BLEOMICINA 10 MG/M² EV D1 D15


DACARBAZINA 375 MG/M² EV D1 D15

28/28 DIAS X 2 A 4 CICLOS * * ESTADIOS III E IV 6 A 8 CICLOS

ALTO RISCO DE EMESE

38

23.2. ICE:

• Segunda linha

IFOSFAMIDA 1800 MG/M² EV D1 D2 D3

MESNA



D1 D2 D3



FILGRASTIMA 5 µG/KG SC

D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12


MODESTO RISCO DE EMESE

23.3. ESHAP:

• Terceira linha

ETOPOSIDE 40 MG/M² EV D1 D2 D3 D4

METILPREDNISOLONA 500 MG/M² EV D1 D2 D3 D4

CISPLATINA 25 MG/M² EV INFUSÃO CONTÍNUA POR 24

HORAS D1 D2 D3 D4

CITARABINA 2000 MG/M² EV D5


ALTO RISCO DE EMESE

39

2233.. LLIINNFFOOMMAA DDIIFFUUSSOO DDEE GGRRAANNDDEESS CCÉÉLLUULLAASS

24.1. RADIOTERAPIA + CHOP-R:

• Primeira linha CD 20 + estadios I e II bulky e não bulky.

CICLOFOSFAMIDA 750 MG /M² EV - D1


VINCRISTINA 1,4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) - D1


RITUXIMABE

375 MG/M² EV

PRIMEIRA INFUSÃO: INICIAR COM 50 MG/HORA AUMENTANDO 50 MG/HORA A CADA 30

MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.

INFUSÕES SUBSEQÜENTES: INICIAR COM 100 MG/HORA AUMENTANDO 100 MG/HORA A CADA 30


D1

21/21 DIAS X 4CICLOS


40

24.2. CHOP-R:

• Primeira linha CD 20 + estadios III e IV.

CICLOFOSFAMIDA 750 MG /M² EV D1




RITUXIMABE

375 MG/M² EV





D1

21/21 DIAS X 4CICLOS


41

24.3. R-ICE:

• Regime de indução seguida de TMO.

IFOSFAMIDA 1800 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3

MESNA



D1 D2 D3



FILGRASTIMA 5 µG/KG SC

D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12

RITUXIMABE

375 MG/M² EV

PRIMEIRA INFUSÃO: Iniciar com 50 mg/hora aumentando 50 mg/hora a cada 30

minutos até máximo de 400 mg/hora.

INFUSÕES SUBSEQÜENTES: Iniciar com 100 mg/hora aumentando 100 mg/hora a cada 30

minutos até máximo de 400 mg/hora.

D1



29.4. ESHAP-R:

42

• Segunda linha.

ETOPOSIDE 40 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4

METILPREDNISOLONA 500 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4

CISPLATINA 25 MG/M² EV INFUSÃO CONTÍNUA POR 24 HORAS D1 D2 D3 D4

CITARABINA 2000 MG/M² EV EM 2 HORAS D5

RITUXIMABE 375 MG/M² D1


ALTO RISCO DE EMESE

43

2244.. LLIINNFFOOMMAA DDOO MMAANNTTOO

25.1. CHOP-R:

•• Primeira linha CD20+ em qualquer estadio.





RITUXIMABE

375 MG/M² EV

PRIMEIRA INFUSÃO:

INICIAR COM 50 MG/HORA AUMENTANDO 50 MG/HORA A CADA 30 MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.

INFUSÕES SUBSEQÜENTES:

INICIAR COM 100 MG/HORA AUMENTANDO 100 MG/HORA A CADA 30 MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.

D1



44

25.2.

• Segunda linha CD20+.

RITUXIMAB 375 MG/M2 - D1

IFOSFAMIDA 5 G/M2 EM 24 HORAS

D2

(MESNA 1:1 NO MESMO FRASCO)

VP 16 100 MG/M2 D1 AO D3

CARBO AUC 5 NO D2

28/28 DIAS

2255.. LLIINNFFOOMMAA FFOOLLIICCUULLAARR

26.1. CVP-R

•• Primeira linha em pacientes com doença de alto risco CD20+ (TABELA 6).




RITUXIMABE

* MANUTENÇÃO COM 375 MG/M2 2/2

MESES X 4

375 MG/M² EV





D1



45

2ª. LINHA - R-FCM

RITUXIMAB 375 MG/M2 - D1

FLUDARA 25 MG/M2 - D2 A D4

CICLOFOSFAMIDA 200 MG/M2 - D2 A D4

MITOXANTRONA 8 MG/M2 - D2

26.2. CVP-R

SEGUNDA LINHA CD 20+; PACIENTE COM BAIXO PS

RITUXIMABE

375 MG/M² EV





D1

SEMANAL X 4 CICLOS


46

2266.. LLIINNFFOOMMAA RREELLAACCIIOONNAADDOO ÀÀ SSÍÍNNDDRROOMMEE DDEE IIMMUUNNOODDEEFFIICCIIÊÊNNCCIIAA AADDQQUUIIRRIIDDAA

27.1. M-BACOD:

• Primeira linha.

CICLOFOSFAMIDA 300 MG/M2 D1

DOXORRUBICINA 25 MG/M2 D 1

VINCRISTINA 1,4 MG/M2 D1 (MÁXIMO 2 MG)

BLEOMICINA 4 U/M2 D 1

DEXAMETASONA 3 MG/M2 D 1 AO D5

METHOTREXATE 200 MG/M2 NO D 15

21/21 DIAS

* PROFILAXIA DO SNC NO 1º CICLO COM ARA-C 50 MG INTRA -TECAL EM D1, D8, D15 E D22 X 6 CICLOS

2277.. MMAAMMAA

28.1. CMF:

• Adjuvante, Paliativo (ciclos não limitados)

CICLOFOSFAMIDA 600 MG/M² EV D1 D8

METOTREXATE 40 MG/M² EV D1 D8

FLUOROURACIL 600 MG/M² EV

D1 D8



47

28.2. AC:

• Neoadjuvante.


CICLOFOSFAMIDA 600 MG/M² EV D1



• Doxorubicina poderá ser substituída por Epirubicina com correção de dose (+20%).

28.3. FAC:

• Adjuvante.

• Primeira linha em doença metastática (limite de 7 – 8 ciclos).

FLUOROURACIL 500 MG/M² EV D1





48

28.4. FEC 90:

• Adjuvante.

FLUOROURACIL 500 MG/M² EV D1

EPIRUBICINA 90 MG/M² EV D1




28.5. ACT (PACUTAXEL):

• Adjuvante com alto risco de recidiva.



21/21 DIAS X 3.4 CICLOS


Seguido de:


21/21 DIAS X 3.4 CICLOS


49

28.6. TRASTUZUMABE:

• Adjuvante em tumores > 1 cm com cerb-B2 +++ ou FISH positivo em alto risco. Iniciar

somente após o término de antraciclicos. Pode ser empregado na segunda fase dos

esquemas ACT/AC-T.

• Paliativo com outras drogas.

TRASTUZUMABE

DOSE INICIAL: 8 MG/KG EV

D1

MANUTENÇÃO: 6 MG/KG EV

D1

21/21 DIAS X 12 MESES


ALTO RISCO: NO MÍNIMO 02 DOS SEGUINTES FATORES KI 67 > 20; <35 ANOS; RECEPTORES HORMONAIS (RH) NEGATIVOS.

* Em pacientes recidivados, HER 2 positivo, pós-uso de Trastuzumabe, o uso de Lapatinib

(250mg/dia) poderá ser avaliado individualmente.

28.7. AC-T (DOCETAXEL):

• Neoadjuvante ou adjuvante em tumor localmente avançado com alto risco de

recidiva.



21/21 DIAS X 3 OU 4 CICLOS


50

Seguido de:

DOCETAXEL 100 MG/M² EV D1

21/21 DIAS X 3 OU 4 CICLOS


Esquema Alternativo:





28.8. TRASTUZUMABE + PACLITAXEL:

• Primeira ou segunda linha (cerb-B2 +++ ou FISH +) em doença metastática após uso ou

contra-indicação de antraciclina.

TRASTUZUMABE

DOSE INICIAL: 8 MG/KG EV

D1

MANUTENÇÃO: 6 MG/KG EV 21/21 DIAS

D1

ATÉ PROGRESSÃO


SEMANAL X 3 A CADA 4 SEMANAS ATÉ PROGRESSÃO


51

• Paclitaxel poderá ser usado como monoquimioterapia, independente do status HER2.

PAMIDRONATO 90 MG EV

OU

ZOLEDRONATO 4 MG EV D1

A CADA 28 DIAS, EM MTS ÓSSEAS E/OU HIPERCALCEMIA

28.9. VINORELBINE / GEMCITABINE (mono ou poliquimioterapia)

SEGUNDA LINHA EM DOENÇA METASTÁTICA APÓS USO OU CONTRA-INDICAÇÃO DE ANTRACICLINA

VINORELBINE 25 MG/M² EV D1, D8 A CADA 21 DIAS


ou


GEMCITABINE 1.250 MG/M2 EV D1, D8, D15 A CADA 28 DIAS


ou


GEMCITABINE 1.250 MG/M2 EV D1, D8, D15 A CADA 28 DIAS

PACLITAXEL 175 MG/M2 EV D1 A CADA 21 DIAS


52

28.10. DOCETAXEL:

PRIMEIRA OU SEGUNDA LINHA EM DOENÇA METASTÁTICA


21/21 DIAS


Ou

PRIMEIRA OU SEGUNDA LINHA EM DOENÇA METASTÁTICA.

DOCETAXEL 36 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D8 D15 D22 D29 D36

8/8 SEMANAS


EM TUMORES TRIPLO NEGATIVOS (HER2 NEG; RESTR. NEG E RPROG. NEGATIVOS) PODEM SER UTILIZADOS PROTOCOLOS COM AGENTES PLATINADOS

E/OU TAXANOS (ANALISADOS INDIVIDUALMENTE)

28.11. FULVESTRANTO

• Segunda linha hormonal em doença metastática, pós-menopausicas, após falha de

tamoxifeno ou inibidor da aromatase.

FULVESTRANTO 250 MG IM D1

28/28 DIAS ATÉ PROGRESSÃO


53

28.12. GOSERELINA

• Adjuvante em axila negativa com receptores de estrógeno ou progesterona

positivos como alternativa ao CMF na pré-menopausa.

GOSERELINA 3,6 MG SC D1

28/28 DIAS POR 02 ANOS


28.13. PAMIDRONATO

• Evidência radiológica de destruição óssea.

PAMIDRONATO 90 MG EV EM 02 HORAS D1

28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STTUS”


Ou

28.14. ZOLEDRONATO

• Evidência radiológica de destruição óssea.

• Pacientes em uso de Inibidor de Aromatase com osteopenia/osteoporose.

ZOLEDRONATO 4 MG EV

28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STATUS” SE POR OSTEOPENIA, 6/6 MESES


54

2288.. MMEELLAANNOOMMAA

29.1. INTERFERON:

•• Adjuvante em estádio III. Após recidiva linfática ressecada, em casos individualizados

em pacientes < 65 anos.

INTERFERON 20 MU /M² EV EM 2 HORAS D1 D2 D3 D4 D5

INDUÇÃO: 4 SEMANAS


INTERFERON 10 MU /M² SC D1 D3 D5

MANUTENÇÃO: 44 SEMANAS


29.2. DACARBAZINA:

•• Primeira ou segunda linha em doença avançada.

DACARBAZINA 250 MG/M² EV EM 1 HORA

D1 D2 D3 D4 D5 OU 800 MG/M2 A CADA 21 DIAS

28/28 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

29.3. TEMOZOLAMIDA:

•• Segunda linha em doença avançada.

TEMOZOLAMIDA 200 MG/M² EV /DIA D1 D2 D3 D4 D5

28/28 DIAS


55

2299.. MMEESSOOTTEELLIIOOMMAA PPLLEEUURRAALL

30.1. PEMETREXEDE + CISPLATINA:

• Primeira linha em doença irressecável.

PEMETREXEDE

500 MG/M² EV EM BOLUS D1

SUPLEMENTAÇÃO:

ÁCIDO FÓLICO: 1 MG VO POR DIA INICIO: 7 DIAS ANTES DO PRIMEIRO CICLO. TÉRMINO: 3 SEMANAS APÓS ÚLTIMO CICLO.

VITAMINA B12: 1000 MCG IM A CADA 9 SEMANAS INICIO: 7 DIAS ANTES DO PRIMEIRO CICLO. TÉRMINO: 3 SEMANAS APÓS ÚLTIMO CICLO.

DEXAMETASONA: 4 MG VO 12/12 HORAS POR 3 DIAS INICIANDO NO DIA ANTERIOR.

CISPLATINA 75 MG/M² EV D 1

21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

3300.. MMIIEELLOOMMAA MMÚÚLLTTIIPPLLOO

31.1. PAMIDRONATO:

• Evidência radiológica de envolvimento ósseo.

PAMIDRONATO 90 MG EV D 1



Ou

56

31.2. ZOLEDRONATO:

• Evidência radiológica de envolvimento ósseo.

ZOLEDRONATO 4 MG EV EM 15 MINUTOS D 1



31.3. MPT:

• Primeira linha: pacientes não-candidatos a Transplante de Medula Óssea.

MELFALAN 4MG/M2 D1 A D7

PREDNISONA 40 MG/M2 D1 A D7

TALIDOMIDA 100 MG/VO/DIA CONTINUO

6/6 SEMANAS POR 12 CICLOS

31.4. VAD MODIFICADO:

• Indução em pacientes com ≤ 70 anos de idade candidatos a auto TMO.

• Segunda linha.

VINCRISTINA 0,4 MG/M² EV D1 D2 D3 D4

DOXORRUBICINA 9 MG/M² EV EM BOLUS D1 D2 D3 D4

DEXAMETASONA 40 MG VO

D1 D2 D3 D4 D9 D10 D11 D12

D17 D18 D19 D20



57

31.5. BORTEZOMIBE

• Terceira linha em doença refratária

BORTEZOMIBE 1,3 MG/M2 EV EM BOLO D1 D4 D8 D11

21/21 DIAS X 6-8 CICLOS

BAIXO RISCO DE ÊMESE

3311.. NNEEUURROOEENNDDÓÓCCRRIINNOO IINNDDIIFFEERREENNCCIIAADDOO




ETOPOSIDE 100 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3

21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

3322.. OOVVÁÁRRIIOO,, TTRROOMMPPAA DDEE FFAALLÓÓPPIIOO EE PPEERRIITTÔÔNNIIOO

33.1. PACLITAXEL + CARBOPLATINA *

• Adjuvante para estádios IC, II e III.

• Neoadjuvante em estadios III e IV (cirurgia de intervalo após 3-4 ciclos).

• Primeira linha em doença metastática.

• Recidiva após 6 meses do término do protocolo de primeira linha (platina-sensível).



21/21 DIAS X 4 - 6 CICLOS


58

33.2. DOCETAXEL + CARBOPLATINA:

• Protocolo alternativo com mesmas indicações ao esquema anterior.


CARBOPLATINA AUC 5 EM 30 MINUTOS D1

21/21 DIAS X 4- 6 CICLOS


* Poderá ser usado CISPLATINA na dose de 80-100mg/m².

33.3. CARBOPLATINA:

• Adjuvante para estádios IC, II e III em pacientes intolerantes a taxano.

• Primeira linha em doença metastática* em pacientes intolerantes a taxano.

• Recidiva após 6 meses do término do protocolo de primeira linha (platina-sensível).


21/21 OU 28/28 DIAS X 6 CICLOS (* Nº INDEFINIDO EM TRATAMENTO PALIATIVO.)


33.4. PACLITAXEL

• Segunda linha em platina-resistente e taxano-sensível.




59

33.5. DOCETAXEL

• Segunda linha em platina-resistente e taxano-sensível.

DOCETAXEL 100 - 75 MG/M² EV D1



33.6. TOPOTECANO:

• Segunda linha em platina e taxano-resistente.

TOPOTECANO 1 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5

21/21 DIAS ATÉ RESISTÊNCIA OU TOXICIDADE


33.7. GEMCITABINA:

• Segunda linha em platina e taxano-sensível.

GEMCITABINA 1000 MG/M² EV D1 D8 D15

28/28 DIAS ENQUANTO RESPOSTA


33.8. DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGUILADA:

• Segunda linha em platina e taxano-sensível.

DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGUILADA

40 MG/M² EV D1

28/28 DIAS


60

3333.. PPÂÂNNCCRREEAASS

34.1. GEMCITABINA:

• Adjuvância e primeira linha em doença irressecável ou metastática.


28/28 DIAS X 6 CICLOS EM ADJUVÂNCIA; SEM CICLOS DEFINIDOS QUANDO PALIATIVO


3344.. PPRRÓÓSSTTAATTAA

35.1. GOSERELINA:

� Neoadjuvante e concomitante com radioterapia para T3, T4 ou N+.

GOSERELINA 3.6 MG SC D1

28/28 DIAS X 3 CICLOS TERCEIRA APLICAÇÃO CONCOMITANTE COM A RADIOTERAPIA


35.2. GOSERELINA:

� Adjuvante e em risco intermediário e alto por 2 anos. (TABELA 7).

� Primeira linha em recidiva bioquímica após radioterapia ou prostatectomia em

pacientes de alto risco (TABELA 7).

� Primeira linha em doença metastática.

GOSERELINA 10,8 MG SC D1

3/3 MESES

61

35.3. DOCETAXEL + PREDNISONA:

� Primeira linha em doença metastática hormônio-refratária.


PREDNISONA 10 MG VO 1 X DIA

21/21 DIAS


35.4. MITOXANTRONA + PREDNISONA:

� Primeira linha em doença metastática hormônio-refratária.

MITOXANTRONA 12 MG/M² EV D1

PREDNISONA 10 MG VO 1 X DIA



35.5. ZOLEDRONATO:

� Progressão óssea durante primeira linha hormonal.

ZOLEDRONATO 4 MG EV EM 15 MINUTOS D1



OU

PAMIDRONATO 90 MG D1 EV 28/28 DIAS.

62

3355.. PPUULLMMÃÃOO DDEE CCÉÉLLUULLAASS NNÃÃOO PPEEQQUUEENNAASS

36.1. RADIOTERAPIA + PACLITAXEL + CARBOPLATINA:

• Primeira linha em estadios IIIA e IIIB.





36.2. VINORELBINE + CISPLATINA:

• Adjuvante nos estadios II e IIIA.

• Primeira linha em estadios IIIA e IIIB.

VINORELBINE 25 MG/M² EV D1 D8 D15 D22


28/28 DIAS X 4 CICLOS (*SE EM ADJUVÂNCIA)

ALTO RISCO DE EMESE







63

36.4. GEMCITABINA + CISPLATINA:





ALTO RISCO DE EMESE

36.5. GEMCITABINA + CARBOPLATINA:




21/21 DIAS


36.6. VINORELBINE + CISPLATINA:


VINORELBINE 25 MG/M² EV D1 D8


21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

64

36.7. DOCETAXEL + CISPLATINA:




21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

36.8. GEMCITABINA, para pacientes que não usaram esta droga:



28/28 DIAS


36.9. VINORELBINE, para pacientes que não usaram esta droga


VINORELBINE 25 MG/M² EV D1 D8



36.10. DOCETAXEL, para pacientes que não usaram esta droga.

• Primeira ou segunda linhas como monoterapia.


21/21 DIAS


65

36.11. DOCETAXEL, para pacientes que não usaram esta droga.

• Primeira ou segunda linhas como monoterapia, pacientes idosos.

DOCETAXEL 36 MG/M² EV D1 D8 D15 D 22 D 29 D 36

8/8 SEMANAS


36.12. ERLOTINIB:

ERLOTINIB 150 MG/DIA CONTINUO, VO,

EM CARCINOMA NÃO-ESCAMOSO COM MUTAÇÃO DE EGFR, 3ª LINHA

36.13. PEMETREXEDE:

• Segunda linha como alternativa ao docetaxel, ou 1ª linha em pacientes debilitados.

PEMETREXEDE

500 MG/M² EV EM BOLUS D1

SUPLEMENTAÇÃO:

ÁCIDO FÓLICO: 1 MG VO POR DIA INICIO: 7 DIAS ANTES DO PRIMEIRO CICLO. TÉRMINO: 3 SEMANAS APÓS ÚLTIMO CICLO.

VITAMINA B12: 1000 MCG IM A CADA 9 SEMANAS INICIO: 7 DIAS ANTES DO PRIMEIRO CICLO. TÉRMINO: 3 SEMANAS APÓS ÚLTIMO CICLO.

DEXAMETASONA: 4 MG VO 12/12 HORAS POR 3 DIAS INICIANDO NO DIA ANTERIOR.



PAMIDRONATO 90 MG EV OU

ZOLEDRONATO 4 MG EV A CADA 28 DIAS EM MTS. ÓSSEAS

66

3366.. PPUULLMMÃÃOO PPEEQQUUEENNAASS CCÉÉLLUULLAASS

37.1. RADIOTERAPIA + CISPLATINA + ETOPOSIDE:

• Primeira linha em doença limitada.


ETOPOSIDE 120 MG/M² EV D1 D2 D 3


ALTO RISCO DE EMESE


• Primeira linha em doença extensa.

• Segunda linha (recidiva após 6 meses).




ALTO RISCO DE EMESE

37.3. CARBOPLATINA + ETOPOSIDE:

• Primeira linha em doença limitada ou extensa.






67

37.4. TOPOTECANO:


TOPOTECANO 1 MG/M² EV D1 D2 D 3 D 4 D 5

21/21 DIAS


37.5. CAV:


CICLOFOSFAMIDA 1000 MG/M² EV D 1


VINCRISTINA 1.4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG)

D1



37.6. DOCETAXEL:

• Segunda linha.


21/21 DIAS


68

37.7. PACLITAXEL:

• Segunda linha.




3377.. RREETTOO

38.1. RADIOTERAPIA + FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO:

• Néo-adjuvante para tumores do reto baixo estádio II e III.

FLUOROURACIL * 225 MG/M² EM INFUSÃO CONTINUA NAS

5 SEMANAS CONCOMITANTE A RT

* 350 MG/M2 EV D1 A D5 SEMANAS 1 E 5

ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5 SEMANAS 1 E 5

SE LINFONODOS + APÓS RESSECÇÃO: FOLFOX 6 EM ADJUVANCIA

38.2. IRINOTECANO:

• Primeira linha para pacientes que não tolerem regimes mais intensos.

IRINOTECANO 125 MG/M² EV EM 90 MINUTOS D1 D8 D15 D22

6/6 SEMANAS


69

3388.. RRIIMM

39.1. INTERLEUCINA:

�� Primeira linha em doença metastática.

INTERLEUCINA 18 MU SC D1 D2 D3 D4 D5

INDUÇÃO: 1 SEMANAL

INTERLEUCINA 9 MU SC D1 D2 D3 D4 D5

MANUTENÇÃO: 5 SEMANAS


OU

SUNITINIB 50 MG/DIA, VO X 6 SEMANAS 1A. E 2ª LINHAS / CÉLULAS CLARAS

SORAFENIBE 800 MG/DIA, VO CONTINUO 2ª. LINHA / CÉLULAS CLARAS

TEMSIROLIMO 25 MG/EV / SEMANA ALTO RISCO / CÉLULAS CLARAS OU NÃO

3399.. SSAARRCCOOMMAA DDEE KKAAPPOOSSII

40.1. DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL:

• Primeira linha em doença cutânea extensa ou visceral.

DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGILADA 20 MG/M² EV D1

14/14 OU 21/21 DIAS X 6 CICLOS


70

4400.. SSAARRCCOOMMAA DDEE PPAARRTTEESS MMOOLLEESS


• Adjuvante em tumores de extremidades de alto risco (alto grau; histologia

desfavorável; > 5 cm)

• Primeira linha em doença avançada.

DOXORRUBICINA 60 A 75 MG/M² EV EM BOLUS

(DOSE MÁXIMA CUMULATIVA DE 375 MG/M²) D1



41.2. IFOSFAMIDA:

• Segunda linha.


MESNA



D1 D2 D3 D4 D5



71

41.3. DOXORRUBICINA + IFOSFAMIDA:

• Neoadjuvante em tumores localmente avançados irressecáveis

DOXORRUBICINA 25 MG/ M² EV EM BOLUS D1 D2 D3

IFOSFAMIDA 2500 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3

MESNA



D1 D2 D3



41.4. DACARBAZINA:

• Segunda linha.

DACARBAZINA 250 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5

28/28 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

4411.. SSEEMMIINNOOMMAA

42.1. CARBOPLATINA:

� Adjuvante em seminoma de testículo estadio I

CARBOPLATINA AUC 7 EV

D1



72

42.2. BEP:

� Adjuvante e primeira linha em baixo risco ou intermediário (TABELA 8).




21/21 DIAS X 3 CICLOS COM USO DE BLEOMICINA. 4 CICLOS SEM BLEOMICINA

ALTO RISCO DE EMESE

42.3. VIP:

� Segunda linha; resgate.

ETOPOSIDE 75 MG/M² EV D1 D2 D3 D4D D5

IFOSFAMIDA 1200 MG/M² D1 D2 D3 D4 D5

MESNA



D1 D2 D3 D4 D5

CISPLATINA 20 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5


ALTO RISCO DE EMESE

Ou

73

42.4. VeIP:

VINBLASTINA 0,11 MG/M2 D1 D2

IFOSFAMIDA + MESMA + CISPLATINA

42.5. TIP:

� Segunda linha (etoposide – resistente).

PACLITAXEL 175 MG/M² EV EM 3 HORAS

D1 (*) OU 250MG/M² EM 24 HORAS

IFOSFAMIDA 1000 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5

MESNA



D1 D2 D3 D4 D5

CISPLATINA 20 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5


ALTO RISCO DE EMESE

4422.. SSIISSTTEEMMAA NNEERRVVOOSSOO CCEENNTTRRAALL ((GGLLIIOOMMAASS // AALLTTOO GGRRAAUU // GGLLIIOOBBLLAASSTTOOMMAA MMUULLTTIIFFOORRMMEE))

43.1. CARMUSTINA:

• Primeira linha em tumor recorrente.

CARMUSTINA 80 MG/M² EV D1 D2 D3

6/6 SEMANAS

ALTO RISCO DE EMESE

43.2. RT + TEMODAL:

74

• Adjuvante, pós-cirurgia redutora.

RADIOTERAPIA POR 6 SEMANAS CONCOMITANTE A:

TEMOZOLAMIDA* 150-200 MG/M2 VO/DIA X 5 DIAS POR SEIS MESES A CADA 28 DIAS

* EV: mesma dose.

43.3. OLIGODENDIOMA / OLIGODENDRIOMA ANAPLÁSICO

CVP

CCNU 110 MG/M2 VO D1

VINCRISTINA 2 MG/ EV D8 E D29

PROCARBAZIDA 60 MG/M2 VO D8 AO D21

OU

TEMOZOLAMIDA 50 MG/M2 / DIA X 28 DIAS

* INCLUSÃO DE BEVACIZUMABE: INDIVIDUALIZADA

4433.. TTIIMMOOMMAA EE CCAARRCCIINNOOMMAA DDEE TTIIMMOO

44.1. OCTREOTIDE:

• Primeira linha em doença irressecável ou metastática que expresse receptores para

somatostatina (octreoscan positivo).

OCTREOTIDE 200 MCG/DIA SC

DIVIDIR A DOSE EM 2 APLICAÇÕES DIÁRIAS POR 2 A 4 SEMANAS




INCREMENTO DE DOSE SE NECESSÁRIO MG




75


CISPLATINA 60 MG/M2 EV D1


21/21 DIAS

ALTO RISCO DE EMESE

NEO-ADJUVANTE EM EST III E IVA

QT NEO X 3 - CIR – RT – QT X 3


EPIRUBICINA 70 MG/M2 D1

VP-16 120 MG/M2 D1 D2 D3

3/3 SEMANAS

ALTO RISCO DE EMESE

4444.. TTIIRREEÓÓIIDDEE ((CCAARRCCIINNOOMMAA AANNAAPPLLÁÁSSIICCOO EE MMEEDDUULLAARR))

6.1. DOXORRUBICINA:


DOXORRUBICINA 60 MG/M² EV EM BOLUD D1

21/21 DIAS, MÁXIMO 7 – 8 CICLOS


4455.. VVIIAASS BBIILLIIAARREESS

76

45.1. GEMCITABINA:



28/28 DIAS


Ou

45.2. GEMOX:

GEMCITABINE 1000 MG/M² D1

OXALOPLATINO 100 MG/M² D2

2/2 SEMANAS, MÁXIMO 12 CICLOS

77

TTAABBEELLAA 11 ––

Categorias de consenso baseadas em níveis de evidência.

1 CONSENSO BASEADO EM ALTO NÍVEL DE EVIDÊNCIA

2A CONSENSO BASEADO EM BAIXO NÍVEL DE EVIDÊNCIA

2B NÃO EXISTE CONSENSO

3 NÃO RECOMENDADO

-- TTAABBEELLAA 22 --

Antieméticos

RISCO DE EMESE PROFILAXIA

ALTO

ANTAGONISTA DA SEROTONINA

DOLASETRONA 100 MG EV OU

GRANISETRONA 1 MG EV OU

ONDANSETRONA 16 MG EV OU

PALONOSETRONA 0,25 MG +

DEXAMETASONA 20 MG EV

MODERADO

ANTAGONISTA DA SEROTONINA

DOLASETRONA 100 MG EV OU

GRANISETRONA 1 MG EV OU

ONDANSETRONA 8 MG EV +

DEXAMETASONA 10 MG EV

BAIXO METOCLOPRAMIDA 10 MG

OU DEXAMETASONA 10 MG EV

MÍNIMO NÃO INDICADA

• O uso de Palonosetrona – 0,25 mg antes da quimioterapia poderá ser

considerado em casos de resistência ao antieméricos básicos.

78

TTAABBEELLAA 33 ––

Fatores prognósticos em colo de útero

Intermediário

TUMOR > 4 CM

INVASÃO LINFOVASCULAR

INVASÃO PROFUNDA DO ESTROMA CERVICAL

Alto risco (1 ou mais presentes)

METÁSTASES EM LINFONODOS

ENVOLVIMENTO MICROSCÓPICO DE PARAMÉTRIO

MARGEM CIRÚRGICA COMPROMETIDA

79


Fatores prognósticos em doença trofoblástica gestacional

Escore

FATORES PROGNÓSTICOS 00 11 22 44

IDADE ≤ 40 > 40 - -

GESTAÇÃO ANTECEDENTE MOLA ABORTO TERMO -

INTERVALO ENTRE A GESTAÇÃO E O INÍCIO DA QUIMIOTERAPIA (MESES)

<4 4E6 7 E 12 > 13

HCG PRÉ-TRATAMENTO <1.000 1.000 A

< 10.000 10.000 A

< 100.000 ≥ 100.000

MAIOR TUMOR -- 3 A < 5 CM ≥ 5 CM -

SÍTIO DE METÁSTASES PULMÃO BAÇO OU RIM GASTROINTESTINAL CÉREBRO OU FÍGADO

NÚMERO DE METÁSTASES -- 1A4 5A8 >8

QUIMIOTERAPIA PRÉVIA -- -- DROGA ÚNICA 2 OU MAIS DROGAS

Baixo risco (ambos presentes)

ESTADIO I OU II

ESCORE <7


ESTADIO III OU IV

ESCORE ≥ 7

80


Fatores prognósticos em cólon estadio II


NÚMERO INSUFICIENTE DE LINFONODOS (<12)

PT4

PERFURAÇÃO

TUMOR POUCO DIFERENCIADO

ENVOLVIMENTO LINFOVASCULAR PERITUMORAL


Fatores prognósticos em linfoma folicular (FLIPI)


IDADE: ≥ 60 ANOS

HEMOGLOBINA < 12 G/DL

LDH ELEVADO

ESTADIOS III OU IV

> 4 SÍTIOS NODAIS

81


Fatores prognósticos em próstata

Baixo risco (todos presentes)

PSA < 10 MG/ML

GLEASON < 7

T1 E T2A

Intermediário risco (2 ou mais presentes)

PSA ENTRE 10 E 20 MG/ML

GLEASON 7

T2B


PSA > 20 MG/ML

GLEASON ≥ 8

T2C, T3 E T4

82


Fatores prognósticos em seminoma

(International Germ Cell Cancer Collaborative Group)


QUALQUER SÍTIO PRIMÁRIO

SEM METÁSTASES VISCERAIS NÃO PULMONARES

AFP NORMAL - QUALQUER BETA-HCG OU LDH

Intermediário risco (todos presentes)

SÍTIO PRIMÁRIO TESTICULAR OU RETROPERITONIAL

METÁSTASES VISCERAIS NÃO PULMONARES

AFP NORMAL - QUALQUER BETA-HCG OU LDH

83


Fatores prognósticos em germinativo não seminomatoso

International Germ Cell Cancer Collaborative Group)


SÍTIO PRIMÁRIO TESTICULAR OU RETROPERITONIAL


AFP <1000 NG/ML BETA-HCG < 5000 MIU/ML LDH <1.5 X LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE

Intermediário risco (todos presentes)

SÍTIO PRIMÁRIO MEDIASTINAL


AFP 1.000 A 10.000 NG/ML BETA-HCG 5.000 A 50.000 MIU/ML LDH 1.5 TO 10 X LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE


SÍTIO PRIMÁRIO MEDIASTINAL

METÁSTASES VISCERAIS NÃO PULMONARES

AFP >10.000 NG/ML BETA-HCG >50.000 MIU/ML LDH > 10 X LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE

84


Fatores prognósticos em superficial de bexiga


MÚLTIPLAS RECORRÊNCIAS SUPERFICIAIS EM 1 ANO

GRAU 3

INVASÃO DA LAMINA PRÓPRIA

> DE 3 TUMORES

RESSECÇÃO INCOMPLETA

TIS DIFUSO

TUMOR SÉSSIL > 3 CM

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ECOMENDAÇÕES EM NCOLOGIA IPERGS... · 2011-08-24 · 5. canal anal 4.1. radioterapia + mitomicina + fluorouracil: • estádios ii e iii. mitomicina 10 mg /m² ev d1 e d 29 fluorouracil