LINFOCITOSI

ed altre Alterazioni della Formula Leucocitaria:

Inquadramento Nosologico

Dr. Giovanni Riva Sez. Ematologia, Dip. Scienze Mediche e Chirurgiche, UNIMORE

(Direttore: Prof. M. Luppi)

Ambulatorio Ematologia EM11 - «Progetto MGUS», AUSL Modena

L’EMATOLOGIA AMBULATORIALE COME MODELLO DI INTEGRAZIONE FRA

MEDICINA DEL TERRITORIO E SPECIALISTI

Auditorium di Medolla, 14 novembre 2015

46%

15%

22%

15%1%

Linfocitosi B (MBL/LLC)

Linfocitosi LGL (T/NK)

Leucocitosi neutrofila

(+/- monocitosi)

Neutropenia

altro (eosinofilia, linfopenia,

monocitosi, basofilia)

Prevalenza delle alterazioni della formula leucocitaria

(Ambulatorio EM011, maggio 2014 – aprile 2015)

Altro (eosinofilia,

monocitosi, ecc.)

Inquadramento nosologico essenziale delle più

frequenti alterazioni della formula leucocitaria:

1) Linfocitosi reattiva

2) Linfocitosi B monoclonale (MBL)

3) Leucemia Linfatica Cronica (LLC)

4) Linfocitosi LGL (T/NK)

5) Leucocitosi neutrofila (reattiva vs neoplastica)

6) Neutropenia (lieve/moderata vs severa)

«LINFOCITOSI ASSOLUTA» = aumento del numero dei linfociti circolanti

con valori di ALC > 4.000/mmc

vs «LINFOCITOSI RELATIVA» («inversione della formula») :

= aumento solo della percentuale dei linfociti nella formula leucocitaria, cioè

linfociti >40% dei leucociti (quindi L% > N%), ma ALC entro il range di normalità

si verifica solitamente quando il numero dei neutrofili è ridotto (neutropenia)

è una condizione fisiologica nel bambino

LINFOCITOSI: definizione

Conta Linfocitaria Assoluta (ALC): v.n. 900 – 3.500/mmc

% Linfociti nella formula leucocitaria: v.n. 20 - 40%

(George, Hematology 2012)

La linfocitosi può essere SECONDARIA oppure PRIMARIA

LINFOCITOSI REATTIVA: rappresenta una risposta infiammatoria fisiologica

(«attivazione immunitaria»), solitamente transitoria, che può essere secondaria

a diverse cause (spec. infezioni virali e batteriche, traumi/stress/fumo, malattie

autoimmuni e altre patologie croniche)

LINFOCITOSI CLONALE (NEOPLASTICA): causata dall’espansione di un clone

linfocitario, più o meno indolente, che può già rappresentare (o evolversi nel

tempo) una franca patologia linfoproliferativa (leucemie e linfomi)

La probabilità che la linfocitosi sia segno della presenza di una malattia

neoplastica (+ freq. MBL/LLC) aumenta con l’età del paziente (>60aa).

LINFOCITOSI: …Reattiva o Clonale/Neoplastica ?

LINFOCITOSI REATTIVA

• molto frequente (causa + comune di linfocitosi!), tipicamente transitoria

• di grado lieve/moderato (L<15.000/mmc), con morfologia pleiomorfica

• SSP: presenza di «linfociti attivati», «linfociti citotossici», occasionalmente anche di

«immunoblasti» ed «elementi linfoplasmocitoidi» (spec. Sdr. Mononucleosiche)

• EO/anamnesi suggestivi, spec. se infezione virale acuta

• anche associata a lieve piastrinopenia (>100.000/μL), neutropenia e/o monocitosi

Sdr. Mononucleosica

(infezione primaria EBV)

, Leishmaniosi, Strongiloidiasi

, punture di insetto

1

(George, Hematology 2012)

LINFOCITOSI B MONOCLONALE (MBL)

Tipizzazione linfocitaria (citofluorimetria): evidenza di una

popolazione B linfocitaria clonale, con immunofenotipo spesso caratteristico,

che rappresenta una bassa % del totale dei linfociti circolanti,

con numero assoluto di Linfociti B clonali < 5.000/mmc

• Emocromo: linfocitosi lieve (o anche assente), spesso segnalata la presenza di

«linfociti atipici/atipie linfocitarie», «ombre linfocitarie»

• SSP: linfociti monomorfi possono essere rari, al limite di sensibilità della metodica

Non altre anomalie suggestive di disordine linfoproliferativo:

• Eco addome (+ Rx torace se sintomi): per confermare l’assenza di reperti obiettivi

(non splenomegalia, non linfoadenomegalie profonde; non masse mediastiniche)

• In precedenza definita «MLUS»

• Incidenza aumenta con l’età (frequente >60 aa: prevalenza circa 5%)

• Rischio di evoluzione a franca patologia linfoproliferativa circa 3-10%

• Condizione cronica, indolente => monitoraggio ogni 6-12 mesi

2

vedi

MGUS

1

2

s 2 requisiti necessari:

LINFOCITOSI MBL: immunofenotipo clonale

A (+freq.) B C

evoluzione a Leucemia Linfatica Cronica (LLC)

presenza/evoluzione a Linfoma Marginale

escludere Linfoma Mantellare (CD23neg)

N° anticorpi usati e N° eventi acquisiti

Basso (2 ab / 100.000 ev.)

Intermedio (4 ab / 200.000 ev.)

Alto (5-8 ab /500.000 ev.)

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) 3

Marasca R.

SSP: linfociti piccoli, monomorfi, con elevato rapporto N/C, con cromatina addensata a zolle regolari + ombre linfocitarie di Gumprecht

LLC: caratteristiche immunofenotipiche

Diagnosi => Linfociti «B-LLC» >5.000/mmc

Fattori

prognostici:

- CD38

- CD49d

LLC: classificazione

STADI INIZIALI => trattamento immediato NON indicato (solo osservazione,

con monitoraggio clinico-laboratoristico simile a quello per MBL)

LLC: criteri di trattamento

( = malattia attiva, in progressione)

Almeno 1 evento tra:

Progressione midollare, documentata dall’insorgenza di citopenia

Splenomegalia massiva (>6 cm dall’arcata costale) o progressiva o sintomatica

Linfoadenomegalie massive (>10 cm) o progressive o sintomatiche

Linfocitosi progressiva, con una crescita >50% in 2 mesi oppure

con tempo di raddoppiamento (LDT) <6 mesi

Citopenie autoimmuni (anemia/piastrinopenia), non responsive a tp steroidea

1 o più sintomi correlati alla malattia:

- perdita di peso >10% in 6 mesi

- astenia

- febbre

- sudorazioni notturne

(Hallek, Blood 2008)

SSP + Tipizzazione linfocitaria

=> diagnosi di altri LNH-B, con clone circolante

s

Hairy Cell

Leukemia

(HCL)

LINFOCITOSI LGL (Large Granular Lymphocytes) 4

SSP: espansione di una popolazione di linfociti «LGL»

grandi, con ampio citoplasma granulare (granuli azurofili)

Tipizzazione linfocitaria: espansione (>500/mmc) di

una popolazione di Linfociti T (CD3+, CD8+/CD4+),

oppure di Linfociti NK (CD3-, CD16+, CD56+)

Normalmente le popolazioni di linfociti nel SP sono rappresentate da:

- Linfociti T: v.n. 60-70% (CD3+)

- Linfociti T helper v.n. 35-55% (CD3+, CD4+)

- Linfociti T citotossici v.n. 20-40% (CD3+, CD8+)

- Linfociti Natural Killer (NK): v.n. 5-10% (CD3-, CD16+, CD56+)

- Linfociti B: v.n. 5-25% (CD3-, CD19+, CD20+)

LINFOCITOSI LGL (Large Granular Lymphocytes) 4

LINFOCITOSI LGL «transitoria» (<6 mesi): espansione reattiva acuta,

verosimilmente sempre policlonale (con aumento sia di T CD8+ sia T CD4+),

spesso associata ad una virosi (sdr. mononucleosiche) o altra infezione

LINFOCITOSI LGL «cronica» (>6 mesi): espansione reattiva persistente,

ma comunque senza evidenza di:

- altre citopenie (neutropenia, anemia, piastrinopenia)

- splenomegalia, epatomegalia, linfoadenomegalie (E.O./Eco addome neg)

- astenia, febbre/febbricola, sintomi costituzionali

- artrite reumatoide (AR) o altra patologia autoimmune

…condizione spesso stazionaria, associata a stimolazione cronica (ad es. fumo)

…espansione verosimilmente policlonale (spesso aumento sia CD8+ sia CD4+)

LINFOCITOSI LGL (Large Granular Lymphocytes) 4

T-LGL LEUKEMIA:

- Evidenza dell’espansione clonale di una popolazione di linfociti T neoplastici

(solitamente >2.000/mmc), tipicamente CD3+, CD8+, CD57+, TCR α/β+ (85%).

- Raramente può invece essere CD4+, o con riarrangiamento clonale TCR γ/δ,

oppure una NK-LGL leukemia (CD3-, CD16+, CD56+).

Deve essere sospettata (utile V. Ematologica) in presenza di linfocitosi LGL

ingravescente e/o associata ad 1 o più condizioni:

Neutropenia* (80%)

Artrite reumatoide* (30%)

Altre citopenie: anemia (50%: autoimmune, aplastica, MDS), piastrinopenia (20%)

Splenomegalia*, epatomegalia, linfoadenopatie

Sintomi costituzionali (astenia, febbre/febbricola, calo ponderale)

Solitamente patologia indolente, dg tra i 60-70 aa con 1/3 dei pz asintomatico,

sopravvivenza 85% a 3aa, a volte comunque necessario trattamento CHT/IS

[*Sdr. di Felty]

Rara!

LINFOCITOSI LGL (Large Granular Lymphocytes) 4

(Loughran, 2012)

FREQUENTI RARE (RARISSIME)

> <

Inquadramento nosologico essenziale delle più

frequenti alterazioni della formula leucocitaria:

1) Linfocitosi reattiva

2) Linfocitosi B monoclonale (MBL)

3) Leucemia Linfatica Cronica (LLC)

4) Linfocitosi LGL (T/NK)

5) Leucocitosi neutrofila (reattiva vs neoplastica)

6) Neutropenia (lieve/moderata vs severa)

LEUCOCITOSI NEUTROFILA

LEUCOCITOSI NEUTROFILA (o NEUTROFILIA) = aumento del numero totale dei

leucociti circolanti nel sangue periferico (GB >10.000/mmc), legato all’aumento del

numero di granulociti neutrofili (N >8.000/mmc) circolanti nel sangue periferico.

La condizione più frequente è la neutrofilia reattiva (secondaria), cioè la risposta

fisiologica ad uno stato di flogosi acuta/cronica o ad altro stimolo midollare;

comunemente riscontrabile in corso di:

- infezioni acute o croniche (batteri, virus, micobatteri, funghi, treponema/spirochete)

- malattie infiammatorie croniche (patologie autoimmuni, IBDs, sinusiti, BPCO)

- dopo trauma/ustione, intervento chirurgico, frattura, emorragia, IMA, epilessia

- fumo, stress, intensa attività fisica

- terapia con corticosteroidi, fattori di crescita (G-CSF), sali di litio

- post-splenectomia

- gravidanza

- masse tumorali (polmone, intestino, Hodgkin, etc.)

Raramente, può essere segno di una patologia neoplastica del midollo (primaria),

tipicamente Malattia Mieloproliferativa Cronica: Leucemia Mieloide Cronica (LMC),

Policitemia Vera (PV), Trombocitemia Essenziale (TE), Mielofibrosi idiopatica (MFI).

[Conta Neutrofila Assoluta (ANC): v.n. 2.000 – 7.700/mmc]

5

(George, Hematology 2012)

INGRAVESCENTE

GB >20.000/mmc (N >15.000/mmc)

associata a: [1 o più condizioni]

Cellule immature circolanti: blasti mieloidi,

eritroblasti, mielociti, metamielociti;

granulociti a bastoncino (band cells +++);

segni di displasia/disgranulocitopoiesi

Altre anomalie emocromocitometriche:

basofilia, eosinofilia, anemia, poliglobulia,

trombocitosi ingravescente, dacriociti

FAL «non elevate» allo SSP

Splenomegalia all’E.O. / Eco addome

In anamnesi: calo ponderale, altri sintomi

sistemici (astenia, febbre/febbricola, etc)

VISITA EMATOLOGICA per indagare:

Patologie Mieloproliferative Croniche (LMC, PV, TE, MFI)

Eventualmente, anche altri tumori solidi/ematologici

Leucocitosi neutrofila…Pat. Mieloproliferativa Cronica ?

indagini iniziali

• analisi molecolari (BCR-ABL, JAK2)

• BOM

• altri approfondimenti diagnostici

laboratoristici e strumentali

indagini successive

• Emocromo con FL,

anche ripetuto a

distanza

• SSP (con FAL)

• E.O. + Eco addome

• Anamnesi

CRONICA, STAZIONARIA con GB <15.000/mmc (N 8.000-12.000/mmc)

isolata, senza evidenza di:

─ Forme immature circolanti (*)

─ Altre anomalie dell’emocromo (*)

─ Splenomegalia marcata

─ Calo ponderale significativo o altri sintomi sistemici

verosimile NEUTROFILIA REATTIVA, secondaria a flogosi acuta/cronica:

Bassa probabilità di pat. Ematologica (v. ematologica NON immediatamente indicata)

Osservazione/monitoraggio, trattamento per risolvere lo stato infiammatorio

Se il quadro risulta persistente e se presente/sospetta una causa flogistica,

utile altra visita specialistica: reumatologica (PMR? LES? vasculiti? AR?),

pneumologica/ORL (BPCO, bronchite cronica? Sinusite? Cavo orale? Fumatore?), G/E

(IBDs?), endrocrino (malattia metabolica? Obesità?), dermatologica/chirurgica (lesioni

cute/ulcere/LdD?), nefrologica (glomerulonefrite?), infettivologica (sifilide?)

(*) Un lieve aumento di forme immature circolanti ‘‘band cells +’’ (reazione leucemoide), una modesta

trombocitosi (<600.000/mmc) ed una lieve monocitosi (<2.000/mmc) possono spesso associarsi alla

neutrofilia reattiva

Associata a segni di attivazione neutrofila (corpi di Dohle, vacuoli citoplasmatici, granulazioni tossiche)

Fosfatasi Alcaline Leucocitarie (FAL): elevate

Leucocitosi neutrofila…secondaria, reattiva ?

• Emocromo con FL,

anche ripetuto a

distanza

• SSP (con FAL)

• E.O. + Eco addome

• Anamnesi

indagini iniziali

FAL «non elevate» FAL «elevate»

NEUTROFILIA REATTIVA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

SSP: analisi Fosfatasi Alcaline Leucocitarie (FAL) (colorazione citoistochimica)

NEUTROPENIA

Gr. Neutrofili 1.500-1.000/mmc => NEUTROPENIA LIEVE

Gr. Neutrofili 1.000-500/mmc => NEUTROPENIA MODERATA

Gr. Neutrofili < 500/mmc => NEUTROPENIA SEVERA

[Conta Neutrofila Assoluta (ANC): v.n. 2.000 – 7.700/mmc]

6

…NEUTROPENIA LIEVE/MODERATA tipicamente ben tollerata (asintomatica)

…NEUTROPENIA SEVERA può associarsi ad infezioni ricorrenti, anche gravi (sepsi)

s

(Gibson & Berliner, Blood 2014)

NEUTROPENIA: cause principali

frequente in Ghanesi, Nigeriani, Etiopi

SSP: gr. neutrofili con nucleo IPERsegmentato (+ anemia megaloblastica)

Se splenomegalia

ad es. in epatopatia HCV+:

«neutropenia da ipersplenismo»

(spesso leucopiastrinopenia)

SSP: gr. neutrofili con nucleo IPOsegmentato

Neutropenia da farmaci

(Gibson & Berliner, Blood 2014)

Proposta di schemi operativi per una gestione

razionale, condivisa tra specialisti ed MMG,

dei pazienti ambulatoriali con:

# Linfocitosi

# Leucocitosi neutrofila

# Neutropenia

TAKE-HOME MESSAGES

Associata ad un evidente/sospetto evento

infettivo/flogistico, acuto o cronico?

verosimile LINFOCITOSI REATTIVA

V. Ematologica NON necessaria

utile SSP + screening siero/virologico (EBV, CMV, Toxo; HIV, HCV, HBV)

Riscontro di L >4.500/mmc

Se riscontro di (anche con L < 4.500/mmc):

«linfociti atipici», «ombre linfocitarie», («blasti»)

Altre anomalie significative dell’emocromo (*)

E.O./Eco addome: splenomegalia,

linfoadenomegalie superficiali o profonde

Anamnesi: calo peso, febbre/febbricola, astenia,

sudorazioni notturne (sintomi B costituzionali) (*) lieve piastrinopenia (>100.000/uL) può associarsi alla linfocitosi reattiva ad una virosi

LINFOCITOSI:

VISITA

EMATOLOGICA

Tipizzazione Linfocitaria

per «sospetta patologia

linfoproliferativa»

Persistente dopo controllo a distanza di 1 mese?

OK (controllo emocromo periodico)

Sì

Sì

No

No

Sì

No

soprattutto

se evidenza di

linfocitosi B

clonale oppure di

espansione LGL

se

neg

CRONICA, STAZIONARIA

GB <15.000/mmc (N 8.000-12.000)

isolata, cioè senza evidenza di:

─ Forme immature circolanti (*)

─ Altre anomalie dell’emocromo (*)

─ Splenomegalia (EO/Ecoaddome neg)

─ Sintomi sistemici (Anamnesi neg)

verosimile NEUTROFILIA REATTIVA

secondaria a flogosi acuta/cronica:

Bassa probabilità di pat. ematologica (visita ematologica NON necessaria)

Monitoraggio semestrale, tp specifica

se persistente, utile SSP (con FAL) e

valutare altra visita specialistica

INGRAVESCENTE

GB >20.000/mmc (N >15.000/mmc)

associata a: [1 o più condizioni]

Cellule immature circolanti: blasti,

mielociti, metamielociti; granulociti a

bastoncino (band cells +++); segni di

displasia/disgranulocitopoiesi

Altre anomalie emocromocitometriche:

basofilia, eosinofilia, anemia, poliglobulia,

trombocitosi ingravescente; dacriociti

FAL «non elevate» allo SSP

Splenomegalia all’E.O./Eco addome

In anamnesi: calo ponderale, altri sint.

sistemici (astenia, febbre/febbricola, etc)

LEUCOCITOSI NEUTROFILA

(*) Un lieve aumento di forme immature circolanti (band

cells +), una modesta trombocitosi (<600.000/mmc)

ed una lieve monocitosi (<2.000/mmc) possono

spesso associarsi alla neutrofilia reattiva

VISITA EMATOLOGICA

sospetta Pat. Mieloproliferativa Cronica

(LMC, PV, TE, MFI) o altre neoplasie indagini 2° livello: esami molecolari, BOM

NEUTROPENIA

Riscontro di N 500-1.500/mmc

(Neutropenia lieve/moderata)

Riscontro di N <500/mmc

(Neutropenia severa)

isolata, cioè senza evidenza di:

─ Altre citopenie/forme immature

circolanti/atipie cellulari

─ Splenomegalia (E.O./Ecoaddome neg)

─ Infezioni ricorrenti

e/o presenza di:

Altre citopenie/forme immature

circolanti/atipie linf./disgranulocitosi

Agranulocitosi (leucopenia da farmaci)

Splenomegalia marcata

Infezioni ricorrenti (locali o sistemiche) Se primo riscontro (acuta)…

Ctrl emocromo+routine entro 1 mese

• se neg = Neutropenia transitoria (virosi) VISITA EMATOLOGICA (urgente) *

Terapia antibiotica ampio spettro

(spec. se pz febbrile)

Se cronica (stabile/ingravescente)…

SSP + Monitoraggio ematico (4-6 mesi)

• neutropenia congenita su base etnica?

• neutropenia da farmaci? (anamnesi)

• carenza vitamina B12 e acido folico?

screening virologico (epatopatia HCV+?) => V. Gastroenter. («Amb. Epatopatie Croniche»)

screening autoimmunità/FR/PCR, ANCA => V. Reumatologica (AR, altra pat. autoimmune)

tipizzazione linfocitaria (LGL?) => V. Ematologica *(per d.d. tra T-LGL vs MDS/Aplasia/LMA

vs rare N. congenite, ad es. N. ciclica)

[1 o più condizioni]

Approccio alle alterazioni della formula leucocitaria:

(linfocitosi, leucocitosi neutrofila, neutropenia)

MMG: indagini iniziali/follow-up

Tipizzazione Linfocitaria:

indagine citofluorimetrica per

caratterizzazione immunofenotipica

delle popolazioni linfocitarie B, T, NK

Striscio di Sangue Periferico (SSP):

indagine citomorfologica ed eventuale

indagine citoistochimica (FAL)

Ecografia addome completo:

indagine strumentale per indagare

epatomegalia, splenomegalia e

linfoadenomegalie profonde

VISITA EMATOLOGICA

AMBULATORIALE

+ eventuali approfondimenti diagnostici

in DH ematologico:

• Biopsia OsteoMidollare (BOM)

• An. molecolari (BCR-ABL, JAK2, r. Ig/TCR)

• An. citogenetiche (cariotipo, FISH)

• Altre indagini radiologiche (TC/PET/RMN)

Se patologia ematologica

sospetta

Se assenza di patologia o

trattamento non indicato: eventuale

follow-up ogni 4/6/12 mesi con

rivalutazione clinica + emocromo

+ es. bioumorali e strumentali