LI. Memahami dan Menjelaskan tentang Kapiler DarahLO 1.1 Definisi Kapiler DarahKapiler darah adlaah pembuluh darah yang halusdan berukuran kecil yang berhubungan langsung dengan sel-sel jaringan tubuh. Kapiler merupakan saluran mikroskopik untuk pertukaran nutrirent dan zat sisa diantara darah dan jaringan. Dindingnya bersifat semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi.

LO 1.2 Struktur dan Susunan Pembuluh DarahDinding Kapiler tersusun atas satu lapisan uniselular sel-sel endotel dan terdapat suatu membrane dasar yang tipis di sisi luar kapiler. Ketebalan dinding kapiler hanya 0,5 mikrometer dan interna kapilernya 4-9 mikrometer. Pada dinding kapiler terdapat dua jalan penghubung kecil yang menghubungkan bagian dalam kapiler dengan baguan luar. Salah satu penghubung ini adalah celah intraseluler yang merupakan celah tipis yang terletak diantara sel endotial yang saling berdekatan.Celah tersebut berisi air yang disebut sebagai pori. Pori memungkinkan lewatnya bahan larut air. Sedangkan sel endotel dapat secara aktif berubah unutk mengatur permeabilitas kapiler sebagai respon terhadap sinyal yang sesuai. Jadi, derajat kebocoran tidak selalu sama untuk jaringan kapiler terntentu. Contohnya, histamine dapat meningkatkan permeabilitas kapiler dengan memicu respon kontraktil di sel endotel untuk memperlebar celah antarsel. Karena pori-pori membesar protein-protei plasma yang noralnya tertahan di dalam pembuluh keluar ke jaringan sekitar dan menimbuolkan efek osmnotik dan peningkatan cairan interstisial yang menyebabkan bengkak.Kapiler biasanya bercabang baik secara langsung dari arteriol atau dari saluran utama yang disebut metarteriol (arteriol terminalis) yang dikelilingi oleh sedikit sel otot polos spiral yang membentuk sfingter prakapiler yang terdiri dari suatu cincin otot polos disekitar pintu masuk kapiler ketika pembuluh ini muncul dari metarteriol. Sfingter bekerja sebagai keran yang mengatur aliran darah melalui kapiler terntentu yang dujaganya. (Sherwood: 389-390)Struktur dinding kapiler Dinding kapiler : selapis endotel Tebal dinding kapiler : 0,5 mikrometer Diameter kapiler : 4-9 mikrometer Pori-pori : celah interseluler Banyak ventrikel plasmalemal : terdapat pada sel endotel dengan membentuk pada salah satu permukaan sel dengan menyerap paket-paket plasma kecil atau cairan ekstraseluler. Adanya penghubung celah antarsel untuk menghubungkan kapiler bagian dalam dengan bagian luar.

Kapiler dibagi menjadi 3 jenis utama : Kapiler sempurna Banyak dijumpai pada jaringan termasuk otot paru, susunan saraf pusat dan kulit. Sitoplasma sel endotel menebal ditempat yang berinti dan menipis di bagian lainnya. Kapiler bertingkat Kapiler bertingkat dijumpai pada mukosa usus, glomerulus ginjal dan pankreas. Sitoplasma tipis dan tempat pori-pori. Kapiler sinusidal Mempunyai garis tengah, lumen lebih besar dari normal.LO 1.3 Fungsi Kapiletr DarahKapiler Darah berfungsi untuk mengalirkan oksigen, zat makanan, hormone, dan zat-zat lain yang terkandung dalam darah. Kapiler juga berfungsi untuk alat penghubung darah arteri dan vena, sebagai medium untuk mengangkat bahan buangan, mengambil hasil-hasil dari kelenjar dan mendistribusikan darah yang kaya oksigen ke jaringan tubuh.

LO 1.4 Mekanisme Sirkulasi Kapiler DarahPada rangkaian mesentrium, aliran darah keluar dari jantung melalui aorta dan menuju arteri. Kemudian aliran darah di arteri menuju ke arteriol. Darah yang berasal dari arteriol akan memasuki metarteriol atau arteriol terminalis dan yang mempunyai struktur pertengahan antara arteriol dan kapiler. Sesudah meninggalkan metarteriol, darah memasuki kapiler yang berukuran besar disebut saluran istimewa (arteriol kapiler) dan yang berukuran kecil disebut kapiler murni (kapiler). Sesudah melalui kapiler, darah kembali kedalam sistem melalui venula dan kemudian menuju ke vena dan kembali ke jantung.

Pertukaran zat antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari 2 tahap: a. Difusi pasif Dinding kapiler tidak ada sistem transportasi, sehingga zat terlarut berpindah melalui proses difusi menuruni gradien konsentrasi mereka. Gradien konsentrasi adalah perbedaan konsentrasi antara 2 zat yang berdampingan.Difusi zat terlarut terus berlangsung independen hingga tak ada lagi perbedaan konsentrasi antara darah dan sel di sekitarnya. b. Bulk flow Merupakan suatu volume cairan bebas protein yang tersaring ke luar kapiler, bercampur dengan cairan interstisium disekitarnya, dan kemudian direabsorpsi.Bulk flow sangat penting untuk mengatur distribusi CES antara plasma dan cairan interstisium. Proses ini disebut bulk flow karena berbagai konstituen cairan berpindah bersama sama sebagai satu kesatuan.

Tekanan di dalam kapiler melebihi tekanan diluar sehingga cairan terdorong keluar melalui pori-pori tersebut dalam suatu proses yang disebut ultrafiltrasi

Tekanan yang mengarah ke dalam melebihi tekanan keluar, terjadi perpindahan netto cairan dari kompartemen interstitium ke dalam kapiler melalui pori-pori, yang disebut dengan reabsorpsi. Bulk flow terjadi karena perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid antara plasma dan cairan interstitium.

Empat gaya yang mempengaruhi perpindahan cairan menembus dinding kapiler adalah : Tekanan darah kapiler Yaitu tekanan hidrostatik yang mendorong cairan keluar dari kapiler ke cairan interstisium.

Tekanan osmotik koloid plasma Yaitu tekanan onkotik yang berasal dari protein plasma yang mendorong perpindahan cairan dari interstisium ke dalam kapiler. 3.

Tekanan hidrostatik cairan interstitium Yaitu tekanan yang ditimbulkan oleh cairan interstisium yang medorong cairan interstisium masuk ke dalam kapiler. 4.

Tekanan osmotik koloid cairan interstitium Normalnya tekanan osmotic koloid cairan interstisium mendekati nol karena kandungan protein plasma pada interstisium sangat rendah.Namun,jika protein plasma secara patologis bocor ke dalam cairan interstisium maka akan meningkatkan tekanan osmotik koloid interstisium yang menimbulkan edema.(Sherwood:392-394)

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Keseimbangan Cairan (Biokimia & Fisiologis) Secara Fisiologis

Homeostatis AirPerubahan volume cairan ekstrasel dalam jumlah kecil tidak akan memberi reaksi fisiologik. Keseimbangan cairan dipertahankan dengan mengatur volume dan osmolaritas cairan ekstrasel. Bila terjadi peningkatan volume dalam jumlah besar akan timbul mekanisme koreksi yang serupa dengan pengaturan volume dan tekanan darah.Peningkatan volume cairan ekstrasel akan meningkatkan volume dan tekanan darah; demikian pula sebaliknya. Jadi, pengaturan volume cairan ekstrasel sangat penting dalam pengaturan tekanan darah. Oleh karena itu, pemantauan jumlah cairan ekstrasel dilakukan dengan melakukan tekanan darah.Bila asupan (intake) air terlalu banyak, akan segera dikeluarkan dengan mengurangi seksresi anti diuretic hormone (ADH) dari hipfisis posterior, yang mengurangi reabsorbsi air ditubulus distal dan duktus koligentes nefron ginjal. Peningkatan volume plasmaakan diikuti oleh berkurangnya venous retum yang akan meregang dinding atrium. Pada keaadan hipovolemia (dehidrasi) baik karena kekurangan intake atau pengeluaran berlebihan seperti pada diare dan muntah-muntah, tubuh berusaha menghambat pengeluaran air berkelanjutan dengan cara meningkatkan sekresi ADH, yang selanjutnya akan meningkatkan reabsorbsi air di ginjal. Bersamaan dengan peristiwa tersebut, juga timbul rasa haus dan dorongan untuk minum, agar kekurangan segera teratasi. Pada saat terjadi oenurunan volume cairan ekstrasel, volume dan tekanan darah akan berukurang. Hal ini akan menimbulkan rangsangan pada system rennin-angiotensin sehingga timbul respons berupa pengurangan produksi urin (restriksi pengeluaran cairan), rangsang yang haus yang disertai denganm meningkatnya pemasukan cairan yang selanutnya akan meningkatkan volume cairan ekstrasel. Keseimbangan cairan dipertahankan dengan mengatur volume dan osmolaritas cairan ekstrasel.Mekanisme homeostatis air dan elektrolit bertujuan untuk mempertahankan volume dan osmolaritas cairan ekstrasel dalam batas normal, dengan mengatur keseimbangan antara absorbsi diet (makanan dan minuman) dan eksresi ginjal yang melibatkan juga system hormonal.

Secara BiokimiaKontrol keseimbangan H2O bebas enting untuk mengatur osmolaritas CES. Peningkatan H2O menyebabkan urin encer dan deficit H2O menyebabkan urin pekat. Untuk mempertahankan dan menghindari perpindahan osmotic cairan masuk atau keluar sel yang membahayakan, maka stabilitas keseimbangan H2O harus dipertahankan dan input harus sama dnegan output.Sumber pemasukan bisa melalui minum, menyantap makanan padat dan melalui proses metabolism di dalam tubuh. Sedangkan sumber pengeluaran H2O bisa melalui insensible loss (kehilangan yang tidak dirasakan) yang terjadi dari paru dan kulit yang tidak berkeringat.. Ketika bernafas, H2O dikeluarkan ketika udara di ekspirasikan. Sedangkan pengeluaranketika kulit tidak berkeringat terjadi karena molekul air dapat berdifusi menembus sel kulit dan menguap tanpa disadari. Pengeluaran juga dapat terjadi melalui keringat, tinja dan sekresi urine. Hampir di sepanjang nefron, reabsorpsi H2O penting untuk mengatur volume CES karena reabsorpsi garam dan reabsorpsi H2O harus dalam jumlah seimbang. Namun, ditubulus disral dan koligentesm, data terjadi reabsorpsi H2O bebas tanpa adanya reabsorpsi garam. Hal tersebut terjadi karena gradient osmotic vertical di medulla ginjal, tempat dari sebagian tubulus ini terpajan. Vasopressin meningkatkan permeabiliras bagian akhir tubulus ini terhadap H2O. Jumlah H2O yang direabsorpsi dapat disesuaikan untuk memulihkan osmolaritas CES ke normal, bergantung pada jumlah vasopressin yang ada. Jadi control keseimbangan air oleh vasopressin memang penting unutk mengatur osmolaritas CES dan mengatasi fluktuasi osmolaritas CES.LI.3 Memahmi dan Menjealskan Kelebihan CairanLO 3.1 Penyebab Kelebihan CairanKelebihan cairan biasanya berkaitan dengan hidrasi berlebihan, yaitu kelebihan H2O bebas. Penyebabnya yaitu : Pasien dengan gagal ginjal tidak bisa mengeksresikan urin encer dan akan mengalami kelebihan cairan jika mereka mengkonsumsi lebih banyak H2 daripada zat terlarut H2O masuks secara cepat dalam jumlah sedemikian besar sehingga ginjal tidak dapat berespons dengan cepat untuk mengeluarkan kelebihan H2OLO.3.2 Dampak Kelebihan Cairan

LO.3.3 Hubungan antara tekanan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic Tekanan osmotik koloid plasma atau tekanan onkotik adalah suatu gaya yang disebabkan oleh dispersi koloid protein-protein plasma. Tekana ini mendorong pergerakan cairan kedalam kapiler. Tekanan onkotik rata-rata adalah 25 mmHg.

Tekanan hidrostatik cairan interstisium adalah tekanan cairan yang bekerja di bagian luar dinding kapiler oleh cairan interstisium. Tekanan ini cenderung mendorong cairan masuk kedalam kapiler.

Hukum starting kapiler, yang menyatakan bahwa kecepatan dan arah pertukaran cairan diantara kapiler dan ISF ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid dari kedua cairan 1. 1. Tekanan Hidrostatik Kapiler (HPc) Tekanan cairan atau hidrostatik darah yang bekerja pada bagian dalam dinding kapiler. Tekanan ini cenderung mendorong cairan keluar kapiler untuk masuk kedalam cairan interstisium. Secara rata-rata, tekanan hidrostatik diujung arteriol kapilr jaringan adalah 37 mmHg dan semakin menurun menjadi 17 mmHg diujung venula. 2.

2. Tekanan Osmitok Kapiler (OPc) Dikenal juga sebagai tekanan onkotik, adalah suatu gaya yang disebabkan oleh dispersi koloid protein-protein plasma, tekanan ini mendorong pergerakan cairan dalam kapiler. Plasma memiliki konsentrasi protein yag lebih besar dan konsentrasi air yang lebih kecil daripada di cairan interstisium. Perbedaan ini menimbulkan efek osmotik yang cenderung mendorong air dari daerah dengan konsentrasi air tinggi di cairan interstisium kedaerah dengan konsentrasi air rendah (atau konsentrasi protein lebih tinggi) di plasma. Tekanan osmotik koloid plasma rata-rata 25 mmHg

3. Tekana Hidrostatik Cairan Interstisium (HPi) Tekanan cairan yang bekerja di bagian luar dinding kapiler oleh cairan interstisium. Tekanan ini cenderung mendorong cairan masuk kedalam kapiler. Tekanan hidrostatik cairan interstisium dianggap 1 mmHg. 4.

4. Tekanan Osmitik Cairan Interstisium (OPi) Sebagai kecil protein plasma yang bocor keluar dinding kapiler dan mesuk ke ruang interstisium dalam keadaan normal dikembalikan kedarah melalui sistem limfe. Namun, apabila protein plasma secara patologis bocor kedalam cairan interstisium, misalnya ketika histamin memperlebar celah antarsel selama cedera jaringan. Protein-protein yang bocor mrnimbulkan efek osmosis yang cenderung mendorong perpindahan cairan keluar dari kapiler kedalam cairan interstisium.

Dengan demikian, dua tekanan yang cenderung mendorong cairan keluar kapiler adalah tekanan darah kapiler dan tekanan osmotik koloid cairan interstisium. Dua tekanan yang cenderung mendorong cairan masuk kedalam kapiler adalah tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidrostatik cairan interstisium.LI 4. Memahami dan Menjelaskan EdemaLO 4.1 Definisi EdemaEdema merupakan suatu keadaan dengan akumulasi atau penumpukan cairan di jaringan interstisium secara berlebih akibat penambahan volume yang melalui kapasitaspenyerapan pembuluh limfe. Akumulasidi jaringan interstisium dapat di deteksi secara klinis sebagai suatu pembengkakan. Pembengkakan akibat akumlasi cairan ini disertai atau tanpa adanya penurunan volume intravascular (sirkulasi).LO.4.2 Klasifikasi EdemaEdema dapat dibedakan menjadi : a. Edema lokalisata (edema lokal) Hanya tebatas pada organ/pembuluh darah tertentu. Terdiri dari : Ekstremitas (unilateral), pada vena atau pembuluh darah limfe Ekstremitas (bilateral), biasanya pada ekstremitas bawah Muka (facial edema) Asites (cairan di rongga peritoneal) Hidrotoraks (cairan di rongga pleura)

b. Edema Generalisata ( edema umum ) Pembengkakan yang terjadi pada seluruh tubuh atau sebagian besar tubuh pasien. Biasanya pada : Gagal jantung Sirosis hepatis Gangguan ekskresi

c. Edema Organ, adalah suatu pembengkakan yang terjadi di dalam organ, misalnya, hati, jantung, ataupun ginjal. Edema akan terjadi di organ-organ tertentu sebagai bagian dari peradangan, seperti dalam faringitis, tendonitis atau pancreatitis, sebagai contoh. Organ-organ tertentu mengembangkan edema melalui mekanisme jaringan tertentu Dehidrasi adalah keaadan yang terjadi akibat kehilangan cairan tubuh secara berlebihan ( Kamus Dorland) Dehidrasi adalah hilangnya cairan dari semua pangkalan cairan tubuh (Guyton) Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam keseimbangan cairan yang disertai dengan output yang melebihi intaks sehingga jumlah air dalam tubuh berkurang ( Drs. Syaifuddin)

LO. 4.3 Penyebab Edema

1. Berkurangnya protein dari plasma gangguan hati, gangguan ginjal, malnutrisi protein tekanan onkotik (OPc) menurun 2. Meningkatnya tekanan hidrostatik kapiler gagal jantung, kegagalan pompa vena : paralisis otot, latihan, peningkatan curah jantung tekanan hidrostatik (HPc) meningkat3. Meningkatnya permeabilitas kapiler respon inflamasi, trauma peningkatan OPi dan penurunan OPc4. Hambatan pembuluh limfatik filariasis limfatik, sumbatan kelenjar getah bening Peningkatan Opi5.Pengurangan tekanan osmotik Hal ini diakibatkan oleh kehilangan albumin serum yang berlebihan ataupengurangan sintesis albumin serum. Penyebab terpenting peningkatan kehilanganalbumin adalah suatu penyakit ginjal tertentu yang disertai permeabilitas tidak normalpada albumin. Karena keseimbangan cairan tergantung pada sifat osmotik protein serummaka keadaan yang disertai oleh penurunan konsentrasi protein ini dapat mengakibatkanedema. Pada sindrom nefrotik sejumlah besar protein hilang dalam urin dan penderitamenjadi hipoproteinemia. Hipoproteinemia pada hepar dapat berupa sirosis hati.6. Retensi natrium dan airRetensi natrium terjadi jika ekskresi natrium dalam urine lebih kecil daripada yangmasuk. Karena konsentrasi natrium yang tingi akan terjadi hipertonik. Hipertonik akanmenyebabkan air ditahan sehingga jumlah CES bertambah dan terjadilah edemaLO.4.4 Gejala Edema Terjadi pembengkakan dibeberapa bagian tubuh Bagian yang bengkak jika ditekan tidak kembali seperti semula (membuat cekungan) Kulit terlihat berkilau namun kering jadi pori-porinya sangat terlihat Perut membesar atau buncit Adanya bendungan vena di leher Pemendekan nafas Abnormalitas tanda saraf Nyeri otot Efusi pleura Denyut nadi kuatLO.4.5 Pemeriksaan EdemaA. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pemeriksaan dilakukan dengan melihat pada daerah edema biasanya bentuk paru seperti kdok (abdomen cekung dan sedikit tegang), variesis di dekat usus , variesis di dekat tungkai bawah dan sebagainya Palpasi : Menekan dengan ibu jari bagian yang bengkak dan di amati waktu pengembaliannyaB. Pemeriksaan Laboratorium Penurunan Serum osmolalitas (280 mOsm/kg) Penurunan serum protein, albumin, ureum , Hb, dan Ht. Peningkatan tekanan vena sentralLO.4.6 Penatalaksanaan Edema Cari dan atasi penyebabnya2. Tirah baring3. Diet rendah Natrium : < 500 mg/hari4. Stoking suportif dan elevasi kaki5. Restriksi cairan : < 1500 ml/hari6. Diuretik Pada gagal jantung :- hindari overdiuresis karena dapat menurunkan curah jantung danmenyebabkan azotemia pre renal hindari diuretik yang bersifat hipokalemia karena dapat menyebabkanintoksikasi digitalis

Pada sirosis hati :- spironolakton dapat menyebabkan asidosis dan hiperkalemia- dapat pula ditambahkan diuretik golongan tiazid- deplesi volume yang berlebihan dapat menyebabkan gagal ginjal,hiponatremia dan alkalosisPada sindroma nefrotik : pemberian albumin dibatasi hanya pada kasus yang berat

JENIS-JENIS OBAT DIURETIK :1. #Loop diuretik : dapat diberikan per oral atau intra venaFurosemid : 40-120 mg (1-2 kali sehari masa kerja pendek, poten efektif pada laju filtrasi glomerulus (LFG) yang rendahBumetanide : 0,5 2 mg (1-2 kali sehari) digunakan bila alergi terhadap furosemidAsam etakrinat 50-200 mg (1 kali sehari) masa kerja panjang#Bekerja di tubulus distal, tidak hemat kalium (menyebabkan hipokalemia)Hidroklorotiazide (HCT) 25-200 mg (1 kali sehari) bekerja bila LFG > 25 ml/menitClortalidone 100 mg (1 hari atau 2 hari sekali) masa kerja panjang sampai 72 jam bekerja bila LFG > 25 ml/menitMetolazone masa kerja panjang efektif pada LFG yang rendah

#Bekerja di tubulus distal, tapi hemat kalium (tidak menyebabkan hipokalemia)Spironolakton 25-100 mg (4 kali sehari) dapat menyebabkan hiperkalemia, asidosis blok aldosteron ginekomastia, impotensi, amenorea onset 2-3 hari penggunaannya jangan bersamaan dengan ACE inhibitor dan kalium sebaiknya tidak digunakan pada pasien gagal ginjalAmiloride 5-10 mg (1-2 kali sehari) kurang poten dibanding spironolakton dapat menyebabkan hiperkalemiaTriamterene 100 mg (2 kali sehari) kurang poten dibanding spironolaktonLO. 4.7 Manifestasi Edema Bengkak, mengkilat, bila ditekan timbul cekungan dan lambat kembali seperti semula Berat badan naik, penambahan 2% kelebihan ringan, penambahan 5% kelebihan sedang, penambahan 8% kelebihan berat Adanya bendungan vena di leher Pemendekan nafas dan dalam, penyokong darah (pulmonary) Perubahan mendadak pada mental dan abnormalitas tanda saraf, penahanan pernapasna (pada edema cerebral yang berhubungan DKA) Nyeri otot yang berkaitan dengan pembengkakan Peningkatan tekanan vena (>11 cm H2O) Efusi pleura Denyut nadi kuat Edema perifer dan periorbita Asites