Edición y Coordinación general - Gobierno de Chile · de la Salud estuvo a cargo de la Dra. Jannette Vega (Coordinadora del Secretariado de la Comisión de Determinantes Sociales

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Esta publicación ha sido realizada por el Programa de Gerencia Social y Políticas Públicas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales FLACSO - Sede Chile, con el apoyo y financiamiento de la Organización Panamericana de Salud – OPS, la Organización Mundial de la Salud – OMS y el Ministerio de Salud de Chile. Edición y Coordinación general: Alejandra Faúndez. Edición de estilo: Carolina Contreras. Edición de capítulos: Protección Social con enfoque de derechos: Patricia Frenz y Augusto Quintana. Protección Social de la Infancia: Verónica Silva. Protección Social de los/as Trabajadores/as: Claudio Santibáñez. Protección Social de los/as Adultos/as Mayores: Clara Bustos y Alicia Villalobos. Gestión Intersectorial y Territorial: Alejandra Faúndez. Participación ciudadana: Daniela Moreno y María Eliana Arntz. Diciembre de 2005

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INDICE

Presentación.....................................................................................................5 I. APERTURA DEL SEMINARIO .................................................................................7

Claudio Fuentes, Director de FLACSO-Chile.............................................................. 7 Juan Manuel Sotelo, Representante de OPS/OMS Chile................................................ 8 Yasna Provoste, Ministra de Planificación y Cooperación.............................................. 9 Pedro García, Ministro de Salud ..........................................................................12

II. MARCO GENERAL DEL CICLO ............................................................................ 15 III. PRESENTACIONES DEL SEMINARIO ..................................................................... 16

1. Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la Agenda Social 16 2. Aprendiendo de la experiencia del Reino Unido..............................................20 3. Grupo Protección Social con Enfoque de Derechos durante el ciclo de vida ............20 4. Comentario de Clarisa Hardy ....................................................................22 5. Grupo Gestión Intersectorial y Territorial.....................................................25 6. Comentario de Antonio Infante .................................................................28 7. Grupo Participación Ciudadana .................................................................29 8. Comentario de Francisco Estévez...............................................................31 9. Comentario de Hernán Sandoval ................................................................33 10. Palabras de cierre de Cecilia Villavicencio....................................................35 11. Palabras de Alicia Muñoz .........................................................................36 12. Aportes de las Regiones ..........................................................................36

IV. DOCUMENTOS DE PROPUESTAS ........................................................................ 38 PROTECCION SOCIAL CON ENFOQUE DE DERECHOS DURANTE EL CICLO DE VIDA................ 38

1. Antecedentes ......................................................................................38 2. Un nuevo concepto de protección social ......................................................39 3. El alcance de protección/potenciación social durante el ciclo de vida ..................40 4. Significado del Enfoque de Derecho............................................................41 5. Enfoque de Determinantes Sociales de Salud y las prioridades ............................43 6. Reflexión final .....................................................................................44

PROTECCIÓN SOCIAL DE LA INFANCIA .................................................................... 45

1. Contexto ............................................................................................45 2. Sistema de Protección Social más que programas ...........................................47 3. Herramientas de Protección Social en infancia y adolescencia............................48

PROTECCIÓN SOCIAL DE LOS/AS TRABAJADORES ...................................................... 50

1. Importancia del trabajo para la salud y el bienestar ........................................50 2. Los determinantes estructurales de la dimensión del trabajo hoy ........................51 3. Las propuestas a considerar .....................................................................57

PROTECCIÓN SOCIAL PARA ADULTOS/AS MAYORES .................................................... 63

1. Antecedentes ......................................................................................63 2. Determinantes del envejecimiento saludable ................................................68 3. Desafíos .............................................................................................83 4. Palabras finales ....................................................................................87

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GESTIÓN INTERSECTORIAL Y TERRITORIAL .............................................................. 88 1. Presentación .......................................................................................88 2. Gestión y alianzas intersectoriales: un nuevo modo de gobernar .........................89 3. Desafíos y propuestas.............................................................................96 4. Criterios orientadores y principios rectores................................................. 105

PARTICIPACIÓN CIUDADANA ...............................................................................107

1. Presentación ..................................................................................... 107 2. Referencias conceptuales ...................................................................... 108 3. Los avances del período ........................................................................ 111 4. Los grandes temas ha enfrentar en el período ............................................. 114 5. Marco de acción ................................................................................. 117

V. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA ...........................................................................119 VI. ANEXOS ....................................................................................................123

1. Siglas usadas en el documento ................................................................ 123 2. Tablas del Capítulo Protección Social para Trabajadores/as............................. 125 3. Listado de participantes del Seminario ...................................................... 127 4. Presentaciones Power Point del Seminario.................................................. 129

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Presentación El ciclo de diálogos democráticos “Construyendo la nueva agenda social” es una iniciativa impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) y la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales Sede Chile (FLACSO-Chile), en colaboración con un conjunto de destacados profesionales y expertos de instituciones académicas, agencias públicas y organizaciones no gubernamentales, cuyo propósito es reflexionar y discutir el marco y contenido de políticas públicas efectivas para los propósitos del desarrollo, el bienestar social y la calidad de vida de la población y la reducción de la pobreza. Reafirma el objetivo de disminuir las desigualdades sociales enfrentando sus causas profundas. En Chile esto ha tenido relación con la configuración de un Sistema de Protección Social con enfoque de derechos y, a nivel internacional, con el compromiso de los Objetivos del Milenio y de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, lanzada este año en Santiago de Chile por el Presidente Ricardo Lagos Escobar y el Director General del organismo global, Dr. Jong-wook Lee. Desde este objetivo, hemos propuesto generar un espacio de reflexión sobre preguntas relevantes para enfrentar desigualdades sociales. Al mismo tiempo queremos contribuir a la construcción y al éxito de la nueva agenda social con propuestas concretas en temas relevantes y, finalmente, nos hemos propuesto socializar y discutir las propuestas con actores claves; todo a través de un Ciclo de Diálogos que hemos denominado “Construyendo la nueva agenda social”. Para el desarrollo de la iniciativa se conformaron tres grupos de trabajo en torno a las siguientes temáticas: “Protección Social en el ciclo de vida”, “Participación” y “Gestión Intersectorial y Territorial”. El primer grupo se subdividió en tres subgrupos: “Protección Social de la Infancia”, “Protección Social de los/as trabajadores/as” y “Protección Social de adultos/as mayores”. Los grupos se reunieron, discutieron, intercambiaron documentos y acordaron propuestas durante tres meses. La metodología que utilizó cada grupo para la reflexión y el debate fue definida por sus participantes. Sin embargo, cada grupo tuvo -al menos- un coordinador y un relator (editor) de documentos de trabajo para motivar la discusión. Los borradores de documentos contienen básicamente: un breve diagnóstico de cada temática particular con la evolución del debate en torno al tema (las tendencias y problemas actuales) y algunas sugerencias claves para las políticas y programas sociales concretos que se han ejecutado en el país en los últimos años. El eje de las propuestas estuvo centrado en indicar los desafíos futuros y las propuestas que contribuyen a un mejoramiento significativo en torno a cada temática. Un hito en este proceso lo constituye el Seminario realizado el 29 de noviembre en el cual se presentaron los principales resultados de los trabajos de los grupos. Este Seminario contó –además- con la participación de dos destacados profesionales extranjeros: la Dra. Maggie Rae (Department of Health del Reino Unido) y el Dr. Harry Burns (Chief Medical Officer de Escocia), cuyas presentaciones se anexan en el presente documento.

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En este evento la presentación del marco general del Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud estuvo a cargo de la Dra. Jannette Vega (Coordinadora del Secretariado de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS). Los principales aportes de los grupos fueron presentados por uno de sus integrantes y comentados por destacados especialistas en cada una de las áreas temáticas. Finalmente, las palabras de cierre fueron planteadas por el Dr. Hernán Sandoval, Embajador de Chile en Francia y por la Dra. Cecilia Villavicencio, Subsecretaria de Salud Pública. Desde la sociedad civil, Alicia Muñoz, de la Asociación Nacional de Mujeres Rurales e Indígenas (ANAMURI), nos planteó un emotivo testimonio con sus impresiones sobre las temáticas tratadas. Otras reuniones se sumaron a esta iniciativa, en las cuales se involucraron especialistas y autoridades regionales de salud, lo cual también se sintetiza en este documento. Queda pendiente, como un desafío futuro, retomar los aportes de los grupos y los comentarios del Seminario para ampliar aún más el debate, e invitar a que otros actores se sumen en este proceso. Todos los trabajos, su discusión y los comentarios realizados por destacados profesionales durante el Seminario, han sido compilados en el presente documento esperando que contribuyan a profundizar la mirada a las causas sociales de desigualdades en el país y a la búsqueda colectiva de propuestas y mejoramientos.

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I. APERTURA DEL SEMINARIO Claudio Fuentes, Director de FLACSO-Chile Les damos la más cordial bienvenida a este Seminario. En primer lugar saludar a las autoridades que nos acompañan: el Ministro de Salud, Dr. Pedro García; la Ministra de Planificación, Sra. Yasna Provoste; la Subsecretaria de Salud Pública, Sra. Cecilia Villavicencio; el representante de la OPS/OMS en Chile, Dr. Juan Manuel Sotelo; por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, la Dra. Jeanette Vega; a los distinguidos invitados del Reino Unido, Dr. Harry Burns y la Sra. Maggi Ray; al Embajador de Chile en Francia; el Dr. Hernán Sandoval; el director de Fondo de Solidaridad e Inversión Social (FOSIS), Sr. Mario Ossandón y a todos los presentes, especialmente aquellos que trabajaron en este proceso. Gracias por haber acudido a esta convocatoria. Para FLACSO-Chile ha sido un privilegio estar trabajando en esta iniciativa. La OMS y la OPS nos invitaron en julio de este año a Washington para participar en un proceso de Consulta Regional sobre el tema de determinantes sociales de la salud. A partir de ahí, y en conversaciones con el MINSAL en Chile, se propuso generar un espacio de diálogo para abordar los principales temas de país vinculados con los determinantes sociales de la salud. Para nosotros esta invitación ha sido muy relevante. Desde entonces, en el transcurso de tres meses, y con la participación de mucha gente que se ha ido incorporando -cerca de setenta profesionales de distintas instituciones, tanto agencias del Estado como instituciones académicas-, nos hemos propuesto no sólo reflexionar sino también generar propuestas específicas sobre estos temas. Empezamos estas conversaciones en esta misma sala -un primero de septiembre-, discutiendo desde la metodología de trabajo hasta los contenidos temáticos que se podrían abordar. Creo que ha sido un trabajo muy intenso y destacable. Para nosotros como institución es relevante porque nos da la posibilidad de discutir estos temas de la agenda social desde una perspectiva académica y acercarnos a los problemas de política pública desde una reflexión más atemporal, más de largo plazo. En segundo lugar, nos permite también incidir en el debate público a partir de discusiones que abren la oportunidad a distintos sectores de la sociedad de conversar temas centrales de la agenda en el día de hoy y, además, genera la oportunidad de abrir espacios de encuentro entre sectores y profesionales con diferentes miradas acerca de la situación del país, sobre sus necesidades y sus posibles soluciones, y esto es muy valioso. Entonces, frente a la pregunta: ¿cómo poder incluir sectores distintos -diferentes ámbitos sociales, académicos, intelectuales que están realizando o analizando la política pública- en un proceso de reflexión y diálogo? Pensamos que esta oportunidad nos permite -a todos los involucrados al menos- detenernos un momento a reflexionar y proponer enfoques y perspectivas nuevas, y también, desde la perspectiva institucional, nos permite apoyar y poner al servicio del país el expertise que tiene FLACSO en temas sociales y que ha venido desarrollando en algunas áreas específicas como pobreza, participación, gestión pública, equidad y género. Hoy estamos en un período de cierre de una etapa en donde se van a presentar algunos de los resultados de este trabajo, pero también estamos abriendo una nueva; puesto que queremos que la ciudadanía se incorpore ampliamente en estos diálogos a través de procesos de consulta con sus organizaciones sobre los contenidos y propuestas aquí abordadas y ya estamos diseñando ese segundo momento. Finalmente, quisiera darle la bienvenida a las personas que nos acompañan desde fuera del país, a los invitados extranjeros particularmente, porque nos permitirán conocer su experiencia de trabajo y compartir la propia en un diálogo que nos permita avanzar hacia un modelo que pueda ser recogido por instancias como la OMS y otras de nivel regional e internacional. Muchas gracias y bienvenidos.

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Juan Manuel Sotelo, Representante de OPS/OMS Chile La salud en el Siglo XXI cobra una importancia sin precedentes en la historia de la humanidad y digo esto por tres razones. Por un lado, está tomando una dimensión muy especial en cuanto a seguridad respecta. La salud, como tema de seguridad, ha ascendido en la escala de los intereses en todo el mundo, y cuando hablamos de seguridad me estoy refiriendo a la amenaza de las epidemias, el bioterrorismo y se ha priorizado el tema de salud significativamente. Otra dimensión interesante es el tema de los derechos humanos y la justicia social. Más que nunca la salud está asociándose con el tema de un derecho humano fundamental. Antes se hablaba de que los derechos humanos eran aquellos que podían garantizar el Estado, y en el tema de la salud mucho depende de la actitud de las personas, pues ya no hay Estado que resuelva por sí sólo y ante sí. El Estado le puede decir a las personas que no fumen, pero si la persona fuma esta siendo responsable de su propia salud. Otra área interesante es que ahora, más que nunca, estamos convencidos de que salud es mucho más que atención médica. La salud tiene una importancia capital en lo económico, en lo industrial. Por ejemplo en el Reino Unido, el Nacional Health Service es el principal empleador, o sea que el sector salud es tremendamente importante para la economía y; si vamos a ver sus capitales, por ejemplo, son objeto de una gran concentración del capital. Nueve empresas farmacéuticas concentran casi el 100% de la industria farmacéutica mundial y estamos hablando de una industria altamente redituable, con una ganancia del 45% anual. Entonces salud, desde el punto de vista económico-industrial, también es muy importante. Y por otro lado, lo ético. Estamos defendiendo la vida. Yo creo que es importante que esa dimensión ética esté presente en todo lo que hacemos. Entonces con todas estas consideraciones, la salud está tomando cada vez más interés en todo el mundo y en los que toman decisiones políticas. Ahora bien, estamos convocados en torno al tema de determinantes sociales de la salud, y éste es un desarrollo conceptual, una evolución conceptual de la antigua intersectorialidad. Yo creo que es muy interesante cómo esta intersectorialidad se está dando en varias dimensiones de salud que son de capital importancia. Una es la protección social, en que vemos cada vez más sufrir a los ciudadanos en forma significativa cuando se enferman, cuando tienen situaciones de su vida cotidiana imprevistas, y frente a eventos importantes de su ciclo de vida que no necesariamente son traumáticos y que, sin embargo, les afectan de manera radical. Ahora más que nunca queremos avanzar en torno los objetivos de desarrollo del milenio. Por otra parte, qué bueno que nos acompañen autoridades del Reino Unido. Justamente la presidencia de la Unión Europea está en manos del Reino Unido, y están colocando en ese continente a la salud en una posición muy estelar, lo que creo es de capital importancia y es bueno para Chile esta relación con el Reino Unido en esta línea conducente a la salud para todos los chilenos. Quisiera destacar el esfuerzo que está realizando Chile y su gobierno que, en forma expedita y novedosa, en muy pocos meses ha logrado hacer una diferencia al trabajar propuestas en torno a este enfoque de determinantes sociales. Hace algunas semanas estaba en una reunión de gerentes de una organización con funcionarios también del nivel global y me hacían una pregunta de cómo se traduce esto de los determinantes sociales de la salud prácticamente, cómo podemos realizar una buena cooperación en torno a los determinantes sociales. Entonces yo dije: en torno a tres cosas. Primero, la gestión intersectorial. Segundo, revisar una buena participación social y, tercero, revisar qué tipo de protección podemos dar al ciudadano para que avance y mejore su calidad de vida, de allí es sencillo plantearse el tema de una agenda social. Y así repetí el programa de esta reunión del día

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de hoy, y no se imaginan cómo se quedaron sorprendidos con la respuesta y la forma de cómo estamos instrumentalizando en el país, con buena cooperación técnica, vamos avanzando y seguramente dando una pauta para todo el mundo. En este camino, la asociación con FLACSO ha sido tremendamente útil. Tenemos que agradecer mucho su punto de vista porque aportan otra perspectiva. Estamos preparados para una gran jornada, gracias a todos por su respuesta a esta convocatoria y éxito. Ha sido un placer estar con ustedes ahora. Yasna Provoste, Ministra de Planificación y Cooperación Cuando el Presidente Ricardo Lagos anunció, el año 2002, la instalación en nuestro país de un Sistema de Protección Social que alcanzara a las familias más pobres de nuestro país; creo que se culminaba una larga etapa de reflexión, pero a la vez, se inauguraba una nueva que ha implicado llevar a cabo una tarea compleja, llena de desafíos y en que hoy estamos muy cerca de alcanzar los objetivos planteados. Nos hemos comprometido con 225 mil familias participando activamente en el Sistema de Protección Social, y hace algunas semanas atrás participamos -junto al Presidente- del ingreso al Programa de la familia 200 mil en la comuna de Talca. Esto nos lleva también reflexionar y profundizar en los diversos aspectos pendientes y desafíos que el trabajo realizado hasta hoy nos ponen en evidencia. En primer lugar, digo que se culminó una etapa de reflexión, pues el Sistema de Protección Social Chile Solidario implicó -como lo exponen los trabajos que hoy se van a discutir en este seminario- una transformación fundamental en la manera de enfocar las políticas públicas orientadas a la erradicación de la extrema pobreza, tanto en términos del sustrato legal, su sustento y permanencia, así como por los enfoques que se incorporan para una adecuada gestión. Desde el punto de vista legal, se dispone hoy de la existencia de un sistema permanente que permite, además, proyectarse en el tiempo al margen de las administraciones que se encuentren ejerciendo en nuestro país. Y desde el punto de vista del sistema en su conjunto y los enfoques con que se ha gestionado, hemos procurado que las intervenciones sean sistémicas, no sólo a nivel de las familias beneficiadas sino también de las instituciones, de los programas, de los servicios sociales públicos e incluso de las iniciativas y agentes de sectores privados. En esta perspectiva se ha buscado, entonces, ordenar el quehacer de las instituciones en torno a objetivos, indicadores de impacto, resultados y productos, tales como las condiciones mínimas que se buscan lograr con las familias y con las personas integradas al Sistema de Protección Social. Complementariamente, hemos procurado realizar una gestión en red que se ha traducido, en primer lugar, en la identificación de todos los actores involucrados a lo largo de los objetivos de Chile Solidario; desarrollando una dinámica de colaboración y de reconocimiento del aporte de cada uno. Esto se ha hecho a nivel nacional, regional y local, con particular énfasis en el rol de los municipios respecto de las familias integradas al Sistema. El modelo presupuestario es importante; porque ahí se refleja la vocación de que una idea, no sólo se transforma en discurso, sino también en acción permanente; nos ha permitido asegurar una oferta pública para dar cumplimiento a las condiciones mínimas de calidad de vida de las familias, así como también un acceso garantizado a un conjunto de subsidios, transferencias monetarias, acceso preferente a diversos programas de promoción social que son los componentes que constituyen Chile Solidario. Esta breve descripción, que da cuenta de algunos de los elementos centrales de este modelo con el que hemos abordado la implementación de nuestro Sistema, nos permite también afirmar que hemos avanzado en la resolución de algunas dificultades que imponen la necesidad de una

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coordinación interinstitucional, el abordaje intersectorial en la gestión política, pero también de considerar que en un fenómeno como éste deben contribuir todos. Debemos entender que hay múltiples dimensiones que es necesario enfrentar y requieren de la integralidad de las intervenciones que se lleven a cabo. Hoy, desde la perspectiva del Sistema de Chile Solidario, los desafíos a los que nos enfrentamos se relacionan con sus componentes permanentes: subsidios monetarios y acceso preferente a la oferta pública, de manera de que éstos sigan disponibles para las familias durante los 36 meses siguientes al Programa Puente que es la puerta de entrada a Chile Solidario. Además, el desafío es que se mantenga el vínculo de las familias en el seguimiento con las redes locales a través de gestores territoriales, que la red de servicios que ejecuta la oferta preferente concurra presupuestariamente con recursos propios e informe al Ministerio de Planificación y Cooperación (MIDEPLAN) -tal como lo establece la Ley que ha dado cuerpo a esta iniciativa- lo que nos permite, desde una mirada más amplia, poder reflexionar acerca de cuál es el camino que debemos emprender para poder ampliar y profundizar la protección social. Se trata de ampliarla a sectores más extensos de la población, no sólo a aquellas familias en extrema pobreza que con más o menos frecuencia son vulnerables a riesgos que afectan considerablemente su calidad de vida y que amenazan en diversos grados y maneras su subsistencia, sino profundizarlas también entre aquellos que hoy -a pesar de estar incluidos en las políticas de seguridad social contributivas y no contributivas, en las políticas universales de salud, educación, o bien en sistemas de protección integral como es el caso de Chile Solidario- no alcanzan a superar los déficit iniciales o no logran, de acuerdo a los consensos alcanzados como sociedad, acceder en forma a todas las oportunidades que debieran estar disponibles para todos los miembros de la sociedad. En esta perspectiva se hace muy relevante la consideración del enfoque de ciclos de vida y su vinculación con los riesgos sociales a los que están expuestas a lo largo de toda su existencia las personas, de acuerdo a su posición social y económica. Básicamente porque no podemos olvidar que los riesgos a los que se exponen no son los mismos ni afectan con la misma intensidad a todos. Los determinantes sociales son fundamentales, tanto como los sistemas que somos capaces de construir para mitigar estos impactos en la calidad de vida. Ello fundamenta la relevancia de las interesantes propuestas que han elaborado los grupos de trabajo y que hoy discutirán aquí. Las propuestas para avanzar en la protección de la población económicamente activa en ámbitos como la precariedad laboral, la previsión, el desempleo, los salarios y los ingresos nos parecen fundamentales, así como también las iniciativas que plantean la necesidad de importantes avances en la protección social para los adultos/as mayores, relacionando la formación de recursos humanos y la entrega de garantías a aquellos que viven en situación de pobreza y en relaciones de dependencia. Sin embargo, quisiera compartir en este espacio tan privilegiado una experiencia que hemos comenzado a trabajar con Mario Ossandón. El año pasado él veía la necesidad de recoger la experiencia que ha significado Chile Solidario y poder instalar también un Sistema de Protección Social con enfoque de derechos en materia de infancia. Así, durante todo este año, hemos iniciado un largo trabajo desde el MIDEPLAN y el FOSIS, donde también han participado activamente el MINSAL y el Ministerio de Educación (MINEDUC) para poder instalar este Sistema de Protección Social en la Infancia. Para nosotros, como se expresa en el documento que va a guiar la discusión durante este seminario, parte importante de la capacidad para enfrentar en forma exitosa los riesgos a los cuales las personas se verán enfrentadas durante su vida se construye desde la infancia temprana. Es en esa etapa donde se cimientan las desigualdades económicas y sociales entre las personas y las diferencias en las capacidades que se construyen en esta etapa, difícilmente pueden ser revertidas posteriormente. Por lo tanto, recogiendo la experiencia del Sistema de Protección Social en nuestro país, los compromisos que Chile ha mantenido tras la Ratificación de la Convención de los Derechos del Niño, e insertándose en esta lógica modular (que hemos ido construyendo como país, avanzando en los sistemas de protección de carácter progresivo que alcance a todos los ciudadanos desde la perspectiva de derechos), nos hemos puesto como propósito asegurar a la población infantil un sistema integrado de intervenciones y servicios

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sociales que promuevan el fortalecimiento y la adquisición de herramientas para manejar los riesgos a los que son vulnerables. Asimismo pretende integrar a la familia como un eje fundamental de la intervención, dada la responsabilidad primordial que le cabe respecto a la protección, a la asistencia en la crianza y el desarrollo de niñas y niños. La idea es proveer a los niños y niñas un acceso garantizado a los servicios y prestaciones de carácter universal que atienden a sus necesidades de desarrollo para cada etapa de su ciclo vital, generando condiciones básicas garantizadas para el entorno psico-emocional y físico en que se desenvuelven a lo largo del ciclo vital. Esta lógica de intervención considera ese enfoque de poder garantizar condiciones mínimas definidas según las condiciones específicas de cada una de las etapas, comenzando desde la gestación. Hemos logrado identificar, para cada una de las dimensiones, los objetivos a lograr, las condiciones mínimas que debemos garantizar para cada niño o niña y a su familia para que alcance el objetivo propuesto para cada dimensión infantil. Las etapas del ciclo de vida que hemos considerado es desde el bebe en gestación a los tres meses, de tres meses a tres años, de cuatro a cinco años y luego de seis a diez años o más. La intervención abordará dimensiones relacionadas con los temas de salud, aprendizaje, entorno familiar, vida activa, ingresos, trabajo, entendiendo que todas ellas contribuyen a un desarrollo integral del niño y de la niña. Y por lo tanto, lo que nosotros esperamos es poder avanzar de manera progresiva en un primer momento; la experiencia piloto que estamos desarrollando con mujeres embarazadas adscritas al sistema público de salud del Fondo Nacional de Salud (FONASA) a las cuales se les ofrecerá un conjunto de prestaciones y servicios que engloba este programa. Durante este tiempo hemos estado realizando los estudios pre-inversionales que nos permitan implementar una iniciativa tan ambiciosa pero tan necesaria en nuestro país. Estamos convencidos de que la ampliación y la profundización de la protección social que significa llevar a cabo estrategias como ésta nos va a permitir desplegar un abanico de oportunidades necesarias para que todos los niños y niñas de nuestro país puedan desarrollar sus capacidades en un marco ético y político respetuoso de sus derechos; pero, por sobre todo, con la esperanza puesta en construir un país con menos desigualdades. Muchas gracias.

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Pedro García, Ministro de Salud Hace ocho meses nos reunimos con muchos de los aquí presentes en el edificio de Comisión Económica para América Latina (CEPAL) para el lanzamiento de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, una especie de Cumbre Mundial de la Salud Pública que fue encabezada por el Presidente de la República Ricardo Lagos y por el Director General de la OMS, el Dr. Lee Jong-wook. Participaron además dos ex directores de la OMS, el Dr. Hiroshi Nakajima y el Dr. Halfdan T. Mahler, conocidos por la iniciativa de Salud para Todos. Estuvieron presentes nueve ministros de salud de todo el mundo y catorce de los 21 miembros de la Comisión de Determinantes Sociales de a Salud, todos líderes mundiales en materias de salud, desarrollo y equidad social. El lanzamiento no se limitó solamente a la ceremonia oficial sino que se desarrollaron trabajos en terreno para conocer algunos de nuestros programas que abordan diferentes dimensiones sociales. Fuimos a tres comunas de Santiago para ver en el espacio local y, junto con los profesionales y usuarios, el funcionamiento del programa de salud familiar, el programa de Chile Solidario y el programa de educación preescolar de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) y la Fundación Integra. Podríamos haber incluido muchísimos más programas del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), del Chile Barrio, de la Vivienda Social Progresiva, de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) y tantos otros que abundan en nuestro repertorio de políticas públicas, lo que hace de alguna manera a este país extraordinariamente atractivo para estos fines, y eso a través de los programas diversos en el área de salud y de otros sectores que se abordan desde el gobierno para mejorar las condiciones sociales que afectan la salud, como también de otros ámbitos de los ciudadanos. En esa mañana en terreno queríamos mostrar qué se entiende por los Determinantes Sociales (que es un desafío de país) porque la salud de la sociedad y, en especial, las diferencias en salud de los distintos grupos sociales son un reflejo de cómo nuestra sociedad trata a sus miembros; y en el fondo busca una mejor justicia social. Ciertamente teníamos muchas cosas que mostrar, las cuales fueron muy reconocidas por quienes nos visitaban en esa oportunidad. La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud dio sus primeros pasos en el año 2005, cuando en Chile nos encontrábamos abocados a la implementación de la Reforma de Salud. La Reforma chilena se destaca en el mundo, entre otras reformas de la última década, por ser motivada principalmente por desafíos sanitarios más que económicos, sin desconocer que ciertamente hay un compromiso económico en esta materia y no se deben ver contradictorios. La salud no debe ser enfocada como un gasto, sino como una fuente de desarrollo. Esa ha sido una de las mayores voluntades de este proceso que como fundamento básico busca generara mayor equidad entre las personas. En las palabras del Presidente Lagos “La equidad salud es un imperativo moral que está en la raíz de la voluntad de reforma”, reconociendo como objetivo estratégico reducir las desigualdades en salud evitables e injustas. Este imperativo social también implica una nueva valoración de la salud en nuestro país: que el derecho a la salud no se limita solamente a una declaración de principios, un par de frases en la Constitución, sino que a un conjunto de derechos exigibles. En estos meses hemos trabajado para entregar garantías de salud. Más que meses, en estos últimos años se ha ido desarrollando todo el proceso de la Reforma de la Salud, donde en estos últimos meses se ha resuelto esto en términos jurídicos y legislativos, en donde se han generado garantías asociadas a 25 problemas de salud; las que van a aumentar a 40 patologías el próximo año y a 56 el año 2007. Esos 56 problemas con garantías pretenden dar cuenta de cerca del 80% de la demanda asistencial, de la demanda de salud de la población, lo que demuestra el impacto que esto está teniendo en todo el sistema. También se han hecho grandes inversiones en infraestructura y equipamiento para cumplir las garantías y entregar una salud de calidad.

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Quizás aún más importante es la puesta en marcha de un nuevo modelo de atención de salud integral con un enfoque preventivo y promocional, con énfasis en el cuidado de la salud y la anticipación del daño. Este programa considera a la persona, la familia y la comunidad como protagonistas en el cuidado del ciclo de salud y enfermedad en una mirada intersectorial. El equipo de salud tiene un rol asesor y acompañador de este proceso. No somos, necesariamente, los más importantes en este proceso. Este modelo se refleja en que -para el 2006- aproximadamente el 30% del gasto del sistema de redes asistenciales (del sistema de provisión de salud del sector público) va a estar destinado a la atención primaria; que es donde se hace el mayor trabajo intersectorial y la mejor anticipación del daño de la población. Por otra parte, la reforma crea una nueva institucionalidad a través de la Ley de Autoridad Sanitaria, con la generación de dos subsecretarias y, en particular, con la creación de la Subsecretaría de Salud Pública y su consecuente generación de autoridades sanitarias regionales que tienen consejos asesores intersectoriales y representativos de la sociedad civil, para potenciar y desarrollar un conjunto de acciones de salud colectiva. Por primera vez se tienen planes de salud pública para cada una de las regiones que responden a las prioridades de los objetivos sanitarios nacionales adaptados a la realidad regional. El compromiso del gobierno de Chile con la Comisión para los Determinantes Sociales de Salud se ha expresado en acciones concretas desde el lanzamiento de ésta en marzo. Hemos hecho esfuerzos para integrar este enfoque en la implementación de la reforma en todos los programas y actividades del MINSAL. También hemos impulsado su integración en las agendas regionales, en diversas instancias de las Américas y en nuestro trabajo con la OPS, con quienes tenemos un extraordinario vínculo a través del Dr. Juan Manuel Sotelo, además de haber participado activamente con la Comisión en diversos eventos a nivel internacional. Vemos a la Comisión como una oportunidad de avanzar más en nuestro país para lograr una mejor salud, con mayor equidad, pero también reconocemos que éste es un desafío global en donde Chile puede y debe colaborar. Si queremos realmente dejar atrás décadas de desigualdades sociales y avanzar más rápido, abreviando sufrimientos y aprendiendo unos de otros; si queremos que todos los países alcancen los objetivos del desarrollo del milenio, que en cuanto a salud están al menos ya superados en Chile; es necesario desarrollar acciones decisivas y radicales, como fue la Reforma de la Salud y el programa Chile Solidario en nuestro país, para generar un conjunto de intervenciones integrales con el fin de abordar holísticamente los desafíos sociales. Esperamos que la Comisión nos pueda entregar recomendaciones para implementar acciones informadas y sustentadas con la evidencia. También esperamos compartir nuestras experiencias y aprender de otros países comprometidos con este enfoque, como es en particular el Reino Unido. A la vez considero importante agilizar la agenda internacional en torno a estos desafíos. La presencia del Presidente Lagos en la Comisión a partir de marzo del 2006, sin desmerecer las actividades que ha hecho el doctor Hernán Sandoval - su representante desde el lanzamiento-, le da un impulso muy importante desde la óptica de un líder de carácter mundial. En el Reino Unido entendemos que se concibe la salud publica -en particular la preocupación por los determinantes sociales y las desigualdades de salud- como una política colectiva que involucra todos los sectores de gobierno y la sociedad civil con objetivos comunes pero con responsabilidades y metas precisas para cada actor. Esperamos que la presencia de nuestros invitados hoy día pueda orientar a los próximos pasos que estamos fortaleciendo en nuestro país.

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En este marco, el MINSAL en conjunto con la OMS, la OPS y FLACSO-Chile han invitado a expertos de diferentes sectores a una reflexión conjunta sobre la nueva agenda social para potenciar los logros alcanzados y redoblar los esfuerzos para enfrentar los desafíos sociales pendientes. Hoy día se cumple un hito en este ciclo de diálogos que están traducidos en este documento “Construyendo la nueva a agenda social, ciclo de diálogos democráticos” -que felicitamos- con la presentación para la discusión de propuestas concretas sobre un Sistema de Protección Social con garantías durante el ciclo de vida, la gestión intersectorial y territorial y la participación ciudadana. Se ha convocado en este seminario a expertos en el desarrollo de políticas públicas para conocer y discutir las propuestas y estoy convencido de que ustedes seguirán aportando en una segunda etapa de discusión social más amplia; en términos de que aquí se incorporan otros actores como la Subsecretaría del Ministerio Secretaría General de Gobierno (SEGEGOB), donde se pretende que estos temas ingresen en la discusión de todos los actores a nivel nacional. La salud es parte de una integralidad, no es un ente aislado, no se agota dentro de un pabellón o dentro de una sala de un consultorio. Salud es mucho más que eso y nos interesa ser parte. Nos interesa que esa integralidad reconozca la salud como un elemento fuerte de desarrollo; no como un estorbo, un gasto, un conflicto, sino como un elemento de desarrollo. También depende de los actores de salud, ciertamente, dar esa visión más moderna de nuestros desafíos. No nos queda más que felicitar a todos quienes han organizado este evento, felicitar a quienes trabajan diariamente en estas políticas, a quienes han desarrollado estas estrategias a nivel mundial y no nos queda más que decirles que cuenten con nosotros en estas materias. Esto es algo en lo cual Chile, pese al enorme déficit que exhibe en algunos aspectos, tiene también muchas cosas que mostrar tanto a su propia población (que no siempre reconoce lo que aquí se hace) y también al mundo. Muchas gracias y les deseo el mayor de los éxitos.

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II. MARCO GENERAL DEL CICLO Chile sigue creciendo; se inserta crecientemente en el campo internacional desde el punto de vista económico, comercial y político; controla su inflación en índices de un dígito; presenta altos grados de estabilidad política; aumenta la provisión de servicios y coberturas de prestaciones sociales y disminuye sistemáticamente la pobreza y –en menor medida- la desocupación. Es evidente que, en estos últimos años, Chile ha diseñado estrategias complementarias1 que han tenido resultados positivos en la reducción de la pobreza y muchos son los avances logrados en consolidar una red de protección social basada en derechos: Chile Solidario, las reformas laborales, educación media obligatoria, la reforma procesal penal, el AUGE y la nueva Autoridad Sanitaria, son sólo algunas de las políticas públicas introducidas en los últimos seis años. Todo esto ha sido posible junto al impacto sistemático de la implementación de políticas sociales sectoriales para que tales desarrollos fueran posibles (Olavarría, 2005). Todo lo anterior nos sitúa como uno de los países con mayor crecimiento en América Latina; lo que nos puede llevar a la autocomplacencia, a no dar cuenta de las brechas y retrocesos en la distribución del ingreso, a no encarar el problema del acceso desigual a prestaciones sociales y servicios de calidad, a no generar mecanismos para la igualdad de oportunidades y de capacidades y a convertir la participación sólo en un discurso que no tiene expresión o impacto en las decisiones políticas respecto de ámbitos importantes que afectan la vida de las personas. En esta perspectiva, las políticas sociales constituyen al mismo tiempo un imperativo económico, social y ético. Se requiere proponer y visibilizar estrategias coherentes y sistemáticas en el plano de lo social ya que, pese a que el crecimiento económico generó una oportunidad para el país, quienes lo aprovecharon (y aprovechan) son principalmente quienes tienen mayor ingreso, mejores trabajos, mejor educación, son más saludables y reciben atención médica oportuna. Los que no pudieron tomar las oportunidades han sido los que siguen al margen de los impactos de las políticas sociales. Esta situación hace necesario abordar los determinantes sociales causantes de estas diferencias y el Sistema de Protección Social para abordarlos, para lo cual proponemos tener en consideración estos marcos de referencia como son: el enfoque de determinantes sociales -para entender los procesos que conducen a las desigualdades- y el enfoque de protección social basado en derechos como una visión comprensiva e integral de las condiciones necesarias para el desarrollo de capacidades humanas, que persigue la igualdad de oportunidades, apoyando a los grupos más desvalidos a alcanzar sus capacidades y ampliar sus elecciones a fin de permitir una verdadera libertad de opciones en la vida.

1 Entendiendo que la política social actúa en tres niveles complementarios (a) políticas sectoriales, (b) políticas de desarrollo social y superación de la pobreza, y (c) políticas de asistencia social focalizados. Las políticas sociales aplicadas en Chile durante los últimos años constituyen un conjunto bastante amplio y heterogéneo de instrumentos, medidas y programas que se fueron institucionalizando paulatinamente a lo largo del tiempo en ministerios y servicios públicos. Éstas han estado marcadas por diferencias en sus objetivos, cobertura y, especialmente, en el rol asignado al Estado en la producción, distribución y financiamiento de las mismas.

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III. PRESENTACIONES DEL SEMINARIO 1. Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la

Agenda Social Dra. Jeannette Vega Coordinadora del Secretariado de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS.

Revisaré algunos puntos críticos que tienen que ver con el enfoque de Determinantes Sociales de Salud y mostraré algunas experiencias de países que pueden ser utilizadas para avanzar en este tema. Lo primero que quiero compartir con ustedes es que cuando uno habla de nivel de salud de una población, en realidad está hablando de distintos factores. Pero si se dan cuenta, la mitad de los factores que influyen sobre cuán saludable es una población tienen que ver con factores sociales. Los factores biológicos son solamente el 15%, los factores ambientales un 10% y los asociados a atención de salud en todas su gamas no más que el 25%. Por lo tanto, la mitad de los efectos en salud se deben a determinantes sociales que están fuera del sector salud. Sin embargo, menos del 2% de los gobiernos del mundo han desarrollado políticas de salud coherentes que incorporen determinantes sociales, el actuar sobre éstos y, además, que el sistema de salud actúe per se como un determinante adicional. Por ejemplo, un 1% de las familias en el mundo experimenta gastos de salud catastróficos anualmente, y esto es hasta el 5% en algunos países. Esto significa que el sistema de salud genera empobrecimiento de la población, pero además significa que nosotros no tenemos conciencia de que el sistema de salud es más que atención médica, que no basta con atender, si no que tienen también un papel redistributivo que tenemos que hacer. Ese papel redistributivo es fundamentalmente de acceso equitativo a la atención de salud. No basta con tener acceso universal, el acceso a la atención de salud debe ser privilegiando a los grupos más desposeídos. Quiero definir brevemente cuál es la diferencia entre equidad y desigualdad en salud. Equidad en salud es la ausencia de diferencia en el nivel de salud entre personas o grupos que están definidos de acuerdo a su nivel social o económico. Sin embargo, es sólo una diferencia, sin la connotación de injusta y evitable. Lo que quiero recalcar implica que hay un marco valórico detrás. Éste tiene que ver con la convención y los tratados en torno a los derechos humanos; por lo tanto implica reconocer que la salud es un derecho y que ese derecho es para todos. Un ejemplo: aquí están las diferencias entre mortalidad infantil entre madres indígenas y otras en Australia, y lo que ustedes ven es que hay una diferencia muy importante. Esta diferencia nadie podría negar que tiene que ver con factores que son distintos a los factores biológicos. Los factores que hacen esta diferencia son asociados a la condición social de estas madres; por lo tanto, esta diferencia en mortalidad infantil es una inequidad y no una desigualdad. ¿Cuál es el problema cuando hablamos de equidad en salud? Primero, en relación a inequidades de salud sabemos que hay una relación entre determinantes sociales y niveles de equidad. El tema es que sabemos bastante menos de cómo se producen, cuáles son los mecanismos por los cuales los factores sociales producen salud diferencial pero, lo que es peor, sabemos muy poco en relación de intervenciones específicas; porque estas intervenciones, en general, no han sido evaluadas y porque estas intervenciones tienen problemas que son importantes como, por ejemplo, el tiempo de latencia entre que uno genera una intervención y cuánto uno puede atribuir a distintas políticas de lo que pasa en relación a niveles de salud.

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Existen muy pocas experiencia en intervenciones que vayan específicamente a tratar de disminuir inequidades en salud. La mayoría de nuestras políticas de salud están orientadas a mejorar los niveles promedio de salud pero no hay intervenciones, que es bastante distinto que intervenciones específicas a disminuir las brechas. De las pocas que hay, muy pocas han sido evaluadas. Las que han sido evaluadas tienen un problema metodológico de cómo lo hacemos para evaluar, porque no hay experiencias y, cuando hay experiencias de evaluación, esas no están disponibles porque la gente que está haciendo la gestión en salud en general no publica en “The Lancet”, por lo que el acceso a esta experiencia es muy limitado. Por lo tanto en el tema de la equidad en salud tenemos desafíos que tienen que ver con medición, con explorar de mejor manera los mecanismos causales, con cómo implementar políticas multifacéticas y multisectoriales de manera coordinada y con cómo evaluamos el impacto de esas intervenciones. Otra cosa importante es que cuando uno habla de determinantes de salud es importante separar y tener claridad de que una cosa son los determinantes del promedio de salud y otra son los determinantes en las brechas de salud. Necesariamente estos promedios son los mismos. Probablemente el ingreso no tiene la misma fuerza o el mismo valor en términos de determinantes a nivel promedio de salud que las brechas. ¿Cuáles son los desafíos para hacer políticas de salud con enfoque de determinantes sociales? Desde mi punto de vista dos: cómo avanzamos desde el discurso a mecanismos concretos para desarrollar políticas de salud y no políticas para mejorar la enfermedad, para que las políticas sean una prioridad corporativa del Estado en su totalidad. Así como la Defensa es una prioridad del Estado en su totalidad y no sólo de los ejércitos; la salud debería ser una política corporativa del Estado en su totalidad y no del sector salud. El segundo desafío desde mi punto de vista es cómo cambiamos el enfoque del sector salud hacia políticas que intervengan a nivel anterior; primero a través de intervención en poblaciones y en promoción y prevención. Por ejemplo en Chile, el desafío del próximo gobierno en salud -a mi juicio- tiene que ver con la implementación de la segunda parte de la reforma que es el Plan de Salud Pública. En términos de los países, uno podría decir que hay distintos puntos de entrada para generar políticas de salud en base a determinantes sociales y nosotros, de alguna manera en Chile, estamos viendo este proceso. La primera parte tiene que ver con crear cierto entendimiento sobre de que se trata esto, cuál es el marco conceptual y generar un proceso político de que la gente quiera hacer cosas al respecto. Yo creo que el proceso que estamos viviendo en Chile responde a esa parte. Lo segundo tiene que ver con empezar a mirar qué programas se pueden implementar que tengan alguna capacidad de ser una especie de piloto. Lo tercero es ya empezar a aumentar la cobertura para que salud se transforme en un tema que tenga que ver con el Estado. ¿Cuáles son los ejemplos en el mundo? En Sri Lanka los indicadores per cápita son comparables a los de países mucho más desarrollados, con un income per cápita de mil dólares; es decir, cinco veces menos de lo que tenemos nosotros. ¿Cuáles son los temas? En primer lugar ellos tienen salud gratis, en segundo lugar tienen educación gratis, en tercer lugar tienen programas corporativos de movilización social y desarrollo rural, en cuarto lugar tiene implementados programas de subsidios alimentarios y en quinto lugar tiene que ver con programas corporativos que incluyen al Estado. Sri Lanka es uno de los países que ha desarrolladlo sostenidamente una política de protección social para sus ciudadanos, impermeable a todos los últimos desarrollos del tipo de reformas clásicas.

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Otro ejemplo interesante es Timor-Leste. Lo que tienen ellos ahí es que su principal área de gestión es la acción intersectorial organizada desde la gente y las comunidades. Lo que hacen es generar políticas de salud desde la gente, las que son finalmente sancionadas por el gobierno y generan mecanismos de accountability, de modo que el gobierno sea auditado respecto a estas políticas generadas. Aquí se manifiestan todas las estructuras que están asociadas a este proceso de generación de política. Otro ejemplo es Bután. Ellos definieron como su principal objetivo de salud lo que ellos llaman un Índice de Felicidad Nacional. El principal objetivo de salud del gobierno en Bután es que su gente sea feliz y han definido cuatro áreas para que esto ocurra. Un área de desarrollo sustentable, un área de promoción de la herencia cultural, un área de preservación del ambiente y el área que ellos llaman buen gobierno; y han definido estrategias, objetivos e indicadores de monitoreo para cada una de estas áreas. Otra experiencia tiene que ver con iniciativas basadas en el desarrollo comunitario, que son iniciativas en que se juntan todos los distintos sectores a nivel comunitario y algunas de éstas tienen que ver con ciudad saludable, otras con barrios saludables, etc. Irán es una experiencia muy interesante. Ellos generan los Consejos para la Salud que incluyen la estructuración de consejos para resolver problemas, los que tienen miembros de todos los ministerios que generan esta estructura pero que además tienen que generar un plan de acción que comprometa todos los distintos sectores para resolver los problemas concretos. Ellos han trabajado coordinadamente para disminuir los accidentes de tránsito; básicamente focos en las zonas rurales. Algunas de las cosas que han definido como objetivos son el aumento de 5 a 7% del financiamiento, tienen un índice de contribución equitativa, etc. Esta es la manera como ellos están pensando en establecer su estrategia para determinantes sociales; que es ir básicamente hacia lo que nosotros llamamos hacia la izquierda, es decir, hacia políticas que están más atrás de la atención médica. En Brasil el ejemplo tiene mucho que ver con Chile Solidario, pero con una diferencia fundamental que es que el programa chileno es único con respecto a todos los programas de conditional benefit transfer; en que el objetivo fundamental no es generar beneficio económico sino que generar a través de este proceso la cohesión social. Canadá tiene una larga historia en determinantes sociales de la salud y lo que quiero resaltar es que el proceso canadiense funciona a través de la generación de objetivos de la salud pública que son en base a determinantes sociales. En otro caso –en un ejercicio liderado por Wanless- se hizo una revisión de todos los sectores y se definieron objetivos para salud. Se les pidió a cada uno de los sectores que dijeran cómo iban a participar en este objetivo; entonces, por ejemplo, si el tema era disminuir el número de accidentes de tránsito: el Ministerio de Transporte, el Ministerio de Vivienda y Urbanismo (MINVU), el MINEDUC, etc., tenían que definir metas específicas al respecto y con financiamiento específico. En ese sentido, la salud es la prioridad corporativa del gobierno. En Suecia, toda la política de salud está basada en otros sectores. Ellos tienen como su política de salud aumentar primero el capital social en el país; segundo, mejorar las condiciones de trabajo; tercero, mejorar las condiciones de protección social para niños y jóvenes; cuarto, mejorar el ambiente físico; quinto, promover los estilos de viuda saludable y sexto, proveer condiciones estructurales para promover el trabajo de salud a nivel poblacional. Lo que sobresale de las políticas de salud en Suecia es, primero, que los objetivos de salud son pocos y con estructura muy simple. Segundo, los objetivos de salud se formulan en base a intervenciones sobre determinantes sociales y, tercero, la definición de estos objetivos se hace en base a un proceso estructurado que asegura la participación de toda la sociedad. Además tienen mecanismos claros de monitoreo y evaluación.

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¿Qué es lo que hemos recopilado, cuáles son las lecciones de lo que hemos ido viendo en OMS en este proceso de consulta mundial? Lo primero es que, para un país pueda hacer políticas de salud en base a determinantes sociales, tiene que haber soporte político al más alto nivel: presidente. Si no es así, no funciona. Lo segundo es que tiene que haber mecanismos de contribución financiera local y nacional, pero también del sector salud y otros sectores. Tercero, que haya un proceso estructurado de participación y, cuarto, que hayan procesos estructurados de partnership con los sectores en los cuales no haya un sector que está mas arriba que otro, sino que es en base a resolver problemas. Lo que está pasando en el ambiente internacional es que este discurso está empezando a prender. Aquí tienen una entrevista a Jean Louis Sarbib en la cual él dice que el Banco Mundial (BM) tiene que cambiar sus políticas y tiene que empezar a pensar en la relación entre salud, crecimiento y desarrollo; y que los hechos de salud que están muy relacionados con desarrollo son hechos que no pueden quedar al libre albedrío del sector salud. Esta es una manera economista de decir las cosas y probablemente en salud lo diríamos distinto. Desde el punto de vista de los desafíos en Chile, creo que las siguientes son algunas cosas importantes. Primero, tenemos que afinar el diagnóstico de qué determinantes sociales están generando inequidad en salud. Segundo, tenemos que avanzar en estudiar cómo estos factores se relacionan entre sí para ver si hay factores críticos que son los que tenemos que prevenir. Tercero, definir claramente las prioridades y, cuarto, avanzar en traducir esto en objetivos y propuestas específicas. Ejemplo: algunas de las cosas que hemos estado haciendo en la OMS es que hemos observado a través de datos de rutina cómo uno puede calcular cuál es el impacto de los distintos factores en la inequidad en mortalidad infantil. Ahí tienen un ejemplo de que es perfectamente posible definir algunos factores con los datos de rutina. Esto es muy importante porque permite orientar sobre lo que hay que intervenir si es que uno quiere intervenir en inequidades, que no es lo mismo que si uno quiere bajar la mortalidad infantil, o si uno quiere disminuir la brecha que no es lo mismo. Desde el punto de vista de potenciales políticas que uno pudiera plantear con enfoque de determinantes sociales, uno podría decir que hay por lo menos tres grupos. Las primeras son aquellas políticas que disminuyen la mayor exposición a factores de riesgo en sectores más desposeídos. Las segundas son políticas para disminuir la vulnerabilidad de las personas y las terceras son políticas para disminuir las consecuencias diferenciales entre grupos. Por ejemplo: políticas para disminuir una mayor exposición a factores de riesgo por razones de género. Se podrían generar consejos consultivos intersectoriales que plantearan objetivos, metas, actividades y presupuestos para las distintas carteras en el país que contribuyan, por ejemplo, a alcanzar los objetivos nacionales de salud planteados para el 2020. Se podría avanzar en incorporar una evaluación de impacto en salud de programas y proyectos en otros sectores que tienen efecto potencial en salud. También uno podría incluir metas en el Sistema Enfoque de género del Programa de Mejoramiento de Gestión (PMG) del Ministerio de Hacienda de Chile, que tengan que ver con metas intersectoriales en términos de disminuir la vulnerabilidad y las consecuencias diferenciales. Obviamente al avanzar en políticas de financiamiento equitativo y solidario aun tenemos ahí mucho que avanzar desde mi punto de vista. Se podría ampliar la cobertura del aporte obligatorio a todas aquellas personas que pagan impuestos, implementar cobertura universal de prevención y atención de salud a los trabajadores informales, etc., eliminar algunas preexigencias para grupos específicos de población, continuar con el proceso de readecuación de la atención de adultos/as mayores para agregar atención domiciliaria, etc. Hay múltiples políticas que se pueden implementar y que podemos seguir avanzando. Yo creo que en Chile tenemos -dado que es un país único por el Sistema de Protección Social que tiene, con acceso universal a la salud, por ejemplo que es muy raro- no solamente la responsabilidad de avanzar por nosotros sino que también para mostrar al resto de los países cómo se puede de verdad transformar este discurso en políticas de salud que al final hagan la diferencia para la gente que está en la calle, la más desposeída.

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2. Aprendiendo de la experiencia del Reino Unido En esta parte del Seminario, participaron la Dra. Maggie Rae y el Dr. Harry Burns ambos destacadas autoridades del Reino Unido. Sus presentaciones se anexan al final de este documento y se encuentran disponibles sólo en inglés. 3. Grupo Protección Social con Enfoque de Derechos durante el ciclo de vida Fernanda Melis Profesional de MIDEPLAN Me corresponde presentar los contenidos del documento en relación a “Protección Social con Enfoque de Derechos Durante el Ciclo de Vida”. El documento enfatiza, en primer lugar, la necesidad de un Sistema de Protección Social que establezca un conjunto de resguardos a lo largo del ciclo de vida para enfrentar riesgos sociales con garantías asociadas a aspectos fundamentales para el desarrollo de capacidades individuales. El objetivo es lograr una mayor igualdad de oportunidades mediante un enfoque de inversión social. Por otra parte, el planteamiento indica que es necesario un sistema de este tipo con garantías y condiciones mínimas; pero que también estén asociadas a dimensiones fundamentales del desarrollo humano a lo largo del ciclo de vida. Por eso es importante la distinción de infancia -que abarca hasta los 18 años de vida-, adulto/a trabajador/a y adulto/a mayor. Se hace una opción por distinguir estos tres grupos considerando que, tanto las condiciones mínimas que se requiere garantizar como los riesgos a los cuales están expuestos estos grupos, son diferentes a lo largo del ciclo de vida. Por otra parte, hay un énfasis muy importante en que esta mirada de un Sistema de Protección Social basada en derechos con garantías, implica un nuevo concepto tanto de políticas sociales como de la responsabilidad del Estado en este campo. También en el documento se reconocen avances con respecto al Plan AUGE, el Seguro de Cesantía, el programa Chile Solidario y otras iniciativas que se han desarrollado; pero considera que es fundamental avanzar aún más. Con respecto al grupo de trabajo de infancia, se plantea con fuerza la necesidad de diseñar e implementar herramientas de protección social a la infancia, así como de generar un sistema mayor que supere la lógica programática de programas sectoriales, que ordene, organice y haga una oferta eficaz dirigida a niñas, niños y adolescentes. Esta oferta -y este sistema- tendría que tener un acento muy importante en la integralidad, en la sincronía y en la coordinación institucional. La idea es que el sistema atienda a un mismo niño o niña con distinto tipo de servicios. Ese es uno de los ejes principales. Por otra parte, en el documento se plantea el enfoque de manejo social de riesgo como un marco orientador apropiado para avanzar en una lógica de protección social hacia niños y niñas. Éste permite identificar a lo largo de la infancia los distintos riesgos a los cuales están expuestos y las condiciones para mitigarlos o prevenirlos. También se considera que un sistema de este tipo constituye un avance en el cumplimiento de la ratificación de la Convención de los Derechos del Niño y una continuidad tanto de la Política nacional y del Plan Integrado de Infancia.

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Hay algunos elementos que son centrales en la propuesta. Lo primero es que un sistema de protección a la infancia es para todos los niños y niñas y no sólo para los que se encuentran en una situación de pobreza o mayor vulnerabilidad. La idea de garantizar ciertas condiciones a todos los niños y niñas es un cambio muy importante con respecto a políticas más centradas en la focalización o en grupos vulnerables. Por otra parte, se describe la idea de una concepción integral de las acciones y también la necesidad de que, para proteger a los niños y niñas, es necesario identificar en cada etapa de desarrollo las dimensiones específicas, sus objetivos y las condiciones mínimas que hay que resguardar y garantizar. En relación a este tema me parece importante mencionar que el FOSIS, en conjunto con MIDEPLAN y con un apoyo muy importante del MINSAL y del MINEDUC, se encuentran diseñando un sistema de protección a la infancia que comparte muchos de estos principios. Luego, el documento centra la atención en la protección de los trabajadores, que es el grupo más adulto. En el documento se analiza cómo, a través de un Sistema de Protección Social, se pueden abordar temas de seguridad y promoción al trabajador como un sistema de potenciamiento del desarrollo humano. Se plantean un conjunto de propuestas específicas, hay una muy buena revisión de indicadores de empleo, cobertura previsional y propuestas de cómo mejorar las condiciones de salud y bienestar a través de garantías que permitan perfeccionar competencias laborales, cobertura previsional y salud ocupacional. En el documento se clasifican distintos determinantes sociales asociados a la dimensión del trabajo, precariedad del empleo, condiciones laborales, fomento de acciones de emprendimiento, acceso a la capacitación, cobertura provisional y otros mecanismos de protección social y prácticas de salud y seguridad en el trabajo. También se distinguen determinantes estructurales que tienen que ver con condiciones de empleo y determinantes intermedias. Se plantean propuestas en relación al sistema previsional, a facilitar el ahorro, a garantizar pensiones mínimas, al tema de ampliación del seguro de desempleo, a aumentar el acceso a capacitación y también a aumentar el apoyo a la mujer y a la protección universal de la salud ocupacional. Además en el documento están los objetivos, el universo -que es la población económicamente activa- pero también algunos grupos vulnerables, como personas en situación de pobreza o adultos/as mayores. Se establecen objetivos que tienen que ver con mejorar condiciones de vida, asegurar posibilidades de generación de ingresos sobre los umbrales de la línea de pobreza, mejores condiciones económicas y mayores oportunidades de generación inmediatamente posteriores, aumento de oportunidades de empleo. En los temas específicos: incentivar el emprendimiento, aumentar la empleabilidad, incentivar el ahorro previsional y universalizar la protección de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Luego hay un diagrama que señala los ámbitos más importantes de la propuesta. En él se plantea aumentar las competencial laborales y empresariales en que el acento está puesto en garantías para acceder a la capacitación y formación continua. Con respecto al Seguro de Cesantía, se requiere una garantía de acceso para todos los trabajadores superando el esquema actual -elementos para una reforma provisional- que tiene que ver con formalizar a los informales y con garantías de pensiones mínimas y asistenciales a una mayor cantidad de población. En el caso de la participación de las mujeres, se debe garantizar el acceso al mercado laboral así como también se necesitan medidas con respecto a la protección universal en la salud ocupacional. Respecto del acápite dedicado a adultos/as mayores, hay una revisión de indicadores y datos sobre la situación particular de este grupo. Se parte con un planeamiento en cuanto a la necesidad de asumir el tema del envejecimiento como una cuestión social y central, que afecta a

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toda nuestra sociedad. De no ser considerado así ¿cómo se pretende enfrentar el desarrollo humano de Chile considerando el actual avance en el envejecimiento de la población? A través del documento se muestra cómo enfrentamos en la actualidad al acelerado envejecimiento de la población en Chile, lo que implica desafíos de políticas que tienen que ver con cómo tener una actitud más adecuada y poder afrontar los desafíos que implica. Con respecto a la concepción de derechos de la vejez, se plantea la necesidad de un reconocimiento de que las personas adultos/as mayores son sujetos de derecho. Por otra parte se proyecta la necesidad de formación de recursos humanos, tanto en los adultos/as mayores como acerca del impacto del envejecimiento y el cuidado de los adultos/as mayores para su familia. También se analiza la necesidad de universalizar las pensiones asistenciales a los adultos/as mayores sin recursos y se reconoce que es fundamental establecer garantías que aseguren a los adultos/as mayores vivir sus últimos años con dignidad y no en el abandono. Hoy día los adultos/as mayores de mayor pobreza están asegurados con la Pensión Asistencial (PASIS), pero se puede observar también que hay adultos/as mayores que no la reciben y que están en situación de pobreza. Finalmente, con respecto a las propuestas del documento, uno de los temas eje tiene que ver con las garantías que permitan avalar el apoyo a las familias que cuidan a los adultos/as mayores, el sustento a quienes viven solos y el soporte a la institucionalización del/a adulto/a mayor con dependencia severa. 4. Comentario de Clarisa Hardy2 Lo primero es decir que se ha instalado un sentido común, una cuestión que conversábamos como parte de la discusión que nos ha acompañado durante varios años y voy a expresarlo en una anécdota. Al término del último foro presidencial le preguntaron al actor Francisco Reyes su opinión sobre el foro. Él planteó que se acababa de enfrentar a cuatro candidatos socialdemócratas. Con esto quiero decir que se ha instalado una manera de mirar al país que hace que uno pudiera decir, finalmente, que genera pocas identidades. Pero considero que genera, tal vez, el éxito de haber instalado y posicionado como un sentido, como política de Estado y de país, cuestiones que no eran sentido común hasta hace muy poco tiempo atrás. Creo que esa es la ventaja que permitirá hacer algo: la única señal de éxito de una política en este tipo tiene que ver con la inclaudicable permanencia e institucionalización de ellas –tal como lo señaló el Dr. Burns anteriormente-. Yo creo que estamos en un momento político en que eso es posible. El segundo lugar, y aquí voy a tener un pequeño matiz, no creo que sea cierto decir que en Chile existe un Sistema de Protección Social. Creo que tenemos -a partir de dos hechos que son francamente ejemplares y lecciones- la manera en que es necesario plantearse el tema de la protección social en Chile. La primera sin duda es la Reforma de la Salud. Creo que quienes plantearon esta reforma, en el momento de hacerlo, ni siquiera previeron que estaban generando una inflexión en lo que eran las políticas de salud en América Latina, y que se acerca probablemente al modelo de lo que se llama establecer la judicialización del derecho y pasar, por lo tanto, desde las retóricas constitucionales que establecen los derechos políticos, económicos y sociales de la población, a darles condiciones de exigibilidad por parte de la ciudadanía. Eso es lo que hace la gran diferencia con otras reformas que existen en la región y lo segundo es la red o el programa de protección hacia la extrema pobreza: el Chile Solidario, que también intenta generar la exigibilidad de los derechos de los más pobres. No existe en Chile una institucionalidad. Existe una ley que garantiza recursos para hacer lo que ese programa dice, pero no existe una institucionalidad que instale un Sistema de Protección

2 Secretaria Ejecutiva Fundación Chile 21.

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Social en Chile. Lo que está pendiente, que es la diferencia con la Reforma de la Salud, no sólo generó un modelo de garantías de derechos de la salud, sino que legisló una institucionalidad capaz de llevarlo a cabo y eso es lo que va a garantizar su continuidad. Este es entonces, uno de los primeros elementos de cómo se construyen las bases institucionales que permiten darle continuidad, permanencia en el tiempo a las políticas que son las que finalmente resultan en tener éxito. Un tercer eje en la discusión es qué significa tener un Sistema de Protección Social, lo que quedó hoy muy claro gracias a la intervención del Dr. Harry. Mirado desde el punto de vista de la elaboración de políticas públicas, no sólo de la política de salud, cuando él señala que en el ámbito de la construcción de políticas es el conjunto de fenómenos o determinantes que hacen al éxito de una política tiene que ver no sólo con lo que son las circunstancias, sino también con lo que son los determinantes del individuo. En ese sentido estableció un elemento del que tal vez hemos hablado muy poco y que tal vez se ha puesto más vigente desde que hay un debate relacionado con la globalización, y que tiene que ver con un eje central que hace a la autonomía y a la libertad de las personas, que es el control de las situaciones de la vida de cada quien. Si hay algo que es intrínseco a un sistema de protección es que define la necesidad de que una sociedad le garantice a toda su población la indefensión frente al riesgo. La posibilidad de que una población prospere, genere innovación y la gente asuma el riesgo del desarrollo y del progreso, es porque esa misma sociedad le provee a quienes tienen que asumir ese riesgo algunas certezas respecto de su vida, para sí mismos, para su familia, para su comunidad. Eso es en definitiva un Sistema de Protección Social. Es generar los colchones, la manera en que la sociedad y sus miembros son capaces de asumir el riesgo de su propia vida; porque tiene garantizadas ciertas protecciones frente a dicho riesgo. Esta es la lectura que tenemos que tener respecto al conjunto de la política social definida como sistema de protección y hemos eludido nombrarla por cómo hay que hacerlo, qué significa el cómo las sociedades -particularmente la nuestra- construyen un bienestar que no tiene. Eso es lo que se instaló desde la posguerra en el debate europeo cuando instalan sus estados de bienestar, el asegurar frente a los riesgos más permanentes de las personas (desempleo, enfermedad, vejez y enfrentamiento a la muerte) la provisión de instrumentos y herramientas para que quien libremente decida asumir el riesgo de su propia vida, tenga protección asegurada. Eso es un Sistema de Protección Social. Y si de algo no tenemos precisamente constituido como sistema institucionalizado en Chile, es una red de esa naturaleza que permita a la gente enfrentar esto que se llama la complejidad de su ciclo vital. Hasta hace muy poco existían políticas diferenciadas para los pobres y los no pobres. La sociedad era concebida como aquellos que deben ser auxiliables o asistenciables, los que no pueden valerse por sí mismos y aquellos que no. Esto es una herencia desde la dictadura, que es cuando el Estado se resta de dar garantías a toda la sociedad. Lo poco que tiene lo utiliza para auxiliar a los asistenciables, el resto tendrá que buscar en el mercado la solución a sus problemas. ¿Qué pasa con la propia evolución de las políticas sociales, existen políticas proactivas intencionadas de protección a los más pobres? Hoy día si uno mira las propias estadísticas de MIDEPLAN (los sectores de menores ingresos) sobre la base de la transferencia, ya sea por la vía de subsidios o de prestaciones en salud o en educación, los sectores más pobres duplican sus ingresos respecto a los que son los ingresos generados por el trabajo. Los más ricos no necesitan ningún apoyo, pero empezamos a tener aquellos segmentos de la sociedad que no son asistenciables y que deben insertarse en el mercado, cada vez el dispositivo de protección social del Estado es más insuficiente. Tenemos, por lo tanto, un sector cuya vulnerabilidad está expresada en ese fenómeno, pues no están protegidos ante los riesgos de enfermar, de perder el empleo o envejecer y, por lo tanto, frente a sociedades que se definen por esencia en este mundo en donde lo que nos va a acompañar por el resto de nuestras vidas es la inseguridad es rol del Estado y de las políticas públicas: el generar algunas defensas frente a estos elementos de seguridad, lo que sería construir un sistema para el que estamos iniciando un camino.

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Un tercer elemento tiene que ver con las condiciones políticas que han hecho posible esto de construir un sistema basado en derechos. Esto es más fácil anunciarlo hace un par de años atrás que vivirlo hoy día. Si hoy en día lo que el sistema político ha compuesto precisamente es la constitución de ciudadanos desde el punto de vista cívico en potestad de sus derechos, y lo que tenemos respecto de ello es un rezago desde el punto de vista de cómo traducimos estos derechos de ciudadanía política constituidos en derechos económicos y sociales con igual peso; de lo que se trata, por lo tanto, es que el sistema político generó hoy en día una demanda y una existencia de políticas públicas para adecuarlo. Yo quería referirme a cuáles son los cambios de dinámicas sociales que son las que obligan a mirar un Sistema de Protección Social que se llama de ciclo vital, que debe tener lo que llamaban ustedes un target (que no es lo mismo que focalización) porque la universalidad de políticas no implica homogeneidad de acciones sino precisamente heterogeneidad y el target son precisamente definir selectivamente el tipo de acción. Creo que esto no puede ser solamente diferenciado por los grupos etéreos, como nos ha mencionado este trabajo, sino tiene que ver con un debate que los europeos han dado y que yo creo que aquí no se ha dado suficiente y tenemos todavía una deuda. Hay distintos sistemas de protección social y bienestar; pero hay uno que es un eje que parte las diferencias entre las distintas sociedades, lo que es muy claro entre los alemanes y los suecos, moviéndose el Reino Unido entremedio, entre lo que llamamos las políticas familiaristas y las políticas pro familia que son distintas. Las políticas familiaristas, que se asemejan mucho al modelo que tenemos hoy en día, hacen descansar en la familia la responsabilidad de la protección social y, por lo tanto, delegan buena parte de la provisión de servicios públicos en la realización del trabajo doméstico. Esto tiene una clara explicación en Chile con el bajo nivel de inserción laboral de la mujer en el país y baja cobertura de políticas públicas en la provisión de aquellas políticas que permiten a las mujeres salir al mercado de trabajo. Las políticas pro familia no familiaristas son aquellas que asumen que la mejor defensa de la familia es proveer en el espacio público lo que tradicionalmente ha sido entregado en el espacio doméstico. Este es un cambio drástico. Esto hace necesaria una discusión muy difícil de llevar a cabo en Chile y que la mejor demostración es que no pudo culminar exitosamente en la Reforma de Salud, que es el modelo de financiamiento solidario que esto significa. Esto es un debate político, no técnico. Yo me pregunto: cuando entren al número 50 (entiendo que para el año 2010 se habla de 80 enfermedades en el Plan AUGE, sin fondo solidario) cómo se va a hacer para financiar si esto es para la provisión de la atención en el mundo público y el privado. Si a esto le sumamos la reforma provisional que está prevista y que significa la automaticidad de las pensiones que ya está comprometida sin un debate sobre el modelo de financiamiento, este discurso de protección social va a ser mas retórico que real, y por lo tanto la universalidad va a tener que ser discutida finalmente; cuánto y qué de aquello vamos a garantizar, porque el resto será no sólo una promesa imposible de cumplir sino que, además, si se llega a legislar significa las largas colas junto a un sistema judicial de una ciudadanía exigiendo el cumplimiento de sus derechos y eso es políticamente inviable. Por lo tanto esa discusión hay que darla.

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5. Grupo Gestión Intersectorial y Territorial Mario Ossandón Director Nacional del Fondo de Solidaridad e Inversión Social – FOSIS Creo que lo más importante de la comisión de “Gestión Intersectorial y Territorial” es que pudieron conversar diferentes personas, lo que no es menor en Chile. Se juntaron personas de Salud, de MIDEPLAN, de FOSIS, de Vivienda lo que me parece un avance porque marca un estilo distinto a futuro. En general, en cuestiones gruesas uno siempre está de acuerdo, el gran problema es la gestión. El discurso puede ser común pero el problema está en cómo se gestiona y a qué resultado se llega. Ese es un punto crucial en la política, a la vez del cómo lograr ese resultado en cuatro años, que es lo que durará el próximo gobierno. Cuando uno trata de ubicar los principios en el tiempo, en la forma y con los recursos disponibles, claramente las cosas son más difíciles. El primero de los ejes prioritarios definidos por esta comisión es pensar en la coherencia estratégica de los objetivos gubernamentales. Este es un tema que nos ha perseguido bastante tiempo a todos los sectores ya que hay pocas instancias en que la discusión sobre lo estratégico es parte del trabajo. Más bien, las cosas programáticas hacen en general se toman como marco de referencia, pero surge un problema muy importante entre la coherencia y cómo se van reformulando estos procesos. Lo segundo es el tema relacionado a capital social e institucional -tema que es más o menos conocido-, la capacitación y los recursos humanos en el enfoque intersectorial, lo que considero el mayor problema. Yo diría que en Chile Solidario el principal obstáculo que se encontró fue que hay muy pocos cuadros técnicos formados en la capacidad de vincularse con otros. Nosotros hemos tenido, probablemente, una buena formación sectorial, pero las habilidades directivas y las relacionales son posiblemente -en el caso de nuestro gobierno- las menos desarrolladas, menos trabajadas y menos construidas en la práctica. En cuanto a la dimensión territorial del desarrollo -como factor estratégico- y los mecanismos de coordinación presupuestaria y de ejecución del gasto, en la medida que Chile siga teniendo un Estado que dirige y controla centralmente todo el gasto – a través de la Dirección de Presupuesto- las posibilidades -a nivel territorial- son limitadas. No es posible hacer una gestión moderna con un control centralizado y absoluto de los recursos, porque parte importante de la gestión territorial e intersectorial es que se combinen los recursos para aprovechar de mejor modo las oportunidades. Desde este punto de vista, consideramos como desafíos prioritarios: la gestión estratégica, la velocidad del cambio, las nuevas habilidades directivas, la capacidad de gobernar de los territorios y un presupuesto capaz de ponerse en función de lo que uno quiere lograr y no de lo que definen los técnicos financieros, que casi nunca saben de implementación de políticas sociales concretas. A mi me parece que, ordenados así los principios, hay un aspecto que hemos discutido poco. Yo creo que la gestión depende de cómo ordenemos estos tres componentes: el tema de los valores, el de las personas y el de los territorios. Del cómo se haga la combinación y el diagnóstico de estos tres elementos va a ordenar la relación intersectorial. No va a ser ordenar solamente a través de la concepción programática o genérica sino que, básicamente, por la mirada que tomemos sobre estos tres aspectos. Tengo la impresión de que esto es lo menos discutido en Chile y que hay muy poca reflexión compartida sobre estas materias.

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Trataré brevemente los tres temas de cambio que me parece que se han producido en la sociedad y que hay que abordar en esta conversación. Respecto a los valores compartidos, en mi opinión, lo que está ordenando las relaciones sociales en general son los valores. Cómo se hizo Chile Solidario, y en particular el programa PUENTE, dependió de la discusión valórica y no técnica; porque si hubiera dependido de la cuestión técnica, todavía estaríamos debatiendo sobre cuánta plata se necesitaba. Chile Solidario partió con cinco mil millones, ya vamos en cien mil millones y nadie se ha dado cuenta de dónde surgió el dinero. Pero, si hubiéramos partido discutiendo sobre cien mil millones, no habría ninguna familia pobre atendida. Cuando el Presidente planteó esto, sugirió cuatro elementos que, a mi parecer, estaban en la discusión estratégica, y que es la única que le hemos ganado al Ministerio de Hacienda. Y ganamos, precisamente, porque fue valórica y no financiera. Uno: no discriminación. La gente de Chile Solidario es atendida en su casa porque los servicios públicos no llegaban a los pobres, y eso tiene que ver con la superación de las discriminaciones. Si el elemento de superación de la discriminación no hubiera estado presente como valor, lo más probable es que Chile Solidario -y el PUENTE en particular- se habría montado en torno a las oficinas públicas y no en torno a la familia en su hogar. Eso es precisamente lo que teníamos que superar: la discriminación de la atención de las políticas públicas y cómo ellos eran segregados y no llegaban a los servicios públicos. Ese concepto valórico cambia totalmente el método. Dos: equidad. Esta fue una gran discusión en materia de generación de empleos. Nuestra lógica tiene que ver con la tasa de desocupación, pero introducir a los pobres en programas de empleo era aumentar la tasa de desocupación porque eran marginales. Sin generación de empleos era imposible salir de la pobreza, entonces, el concepto regente no fue la tasa de desocupación, sino la equidad. Por eso que Chile Solidario y PUENTE manejan hoy en día un cuarto de todos los programas de empleo del país. Es la única vez que en nuestro país hemos tenido un programa de protección a la extrema pobreza que no tiene que ver con la tasa de desocupación sino con los niveles de generación de ingreso propio. Por otro lado, el tema de la sostenibilidad no está basado en los recursos que manejen los sectores, sino en la capacidad de la gente de incorporarse a las redes sociales y en la solidaridad. Esto se da por algo básico: no está ordenado sobre la base de las respuestas políticas o ideológicas sino que en torno a que Chile es un país demasiado rico para tener tantos pobres. Otro aspecto que surge es el tema de las personas. Me parece que lo que ha cambiado radicalmente en la sociedad moderna tiene que ver con un nuevo lenguaje en las relaciones, tanto entre las personas como entre los servicios públicos. También creo que este es uno de los temas menos trabajados, desde el punto de vista de los análisis, para poder hacer una estrategia intersectorial. De partida, hablo de personas y no de clientes ni de usuarios ni de beneficiarios; lo que es un cambio fundamental. Si se asume que las personas a las que tiene que atender son usuarios, ahí hay un monólogo, pues se determina unilateralmente qué dar y qué no dar. Un cambio -del monólogo al diálogo- me parece fundamental, porque aquí hay una fuente de creación de riqueza, hay un principio para hacer las cosas totalmente distintas. Tengo la impresión de que casi toda la política pública chilena está hecha en torno al monólogo y no en el diálogo. Por ejemplo, en el sector de Vivienda (que es el único en Chile que no tiene clientes sino que simplemente tiene una oferta y el que la toma, la toma; y el que no, no) no hay ninguna posibilidad del usuario de ser interlocutor con el que hace la Política de Vivienda para, al menos, éste último acierte en el tamaño de su familia, el color de la casa o el tamaño del patio. No estamos hablando de cosas trascendentales sino básicas, en las que no se dan estos procesos de comunicación sino que todo está montado en torno a una oferta y no al diálogo. Me parece que está todo ordenado en torno a la transacción y no a la conversación, los expertos se enfocan en determinar cuánto cuestan las cosas y no evalúan cuánto cuestan en verdad los procesos de desarrollo de la gente.

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Otro tema es la singularidad. A mi juicio, en este elemento hay muy poco conocimiento respecto a quiénes son, qué desean y qué esperan las personas, rasgo fundamental de la nueva cultura. Es decir, los programas que más resultan -a mi juicio- son los que reconocen la singularidad de las personas con las que uno está trabajando. No es sólo con respecto a la universalidad, sino también en torno a la precisión de la singularidad, lo que requiere mucho trabajo y una base de datos totalmente distinta. Esto no tiene que ver con las prestaciones, sino con el conocimiento. Sobre el territorio. Me parece que en la gestión intersectorial está clara este tema. El problema es que veo es que nuestra cultura no tiene todavía una dimensión de la competitividad. Se sigue haciendo política de estimulación y desarrollo de la producción en torno a las empresas, pero hoy día toda economía moderna se da en función a territorios, porque es ahí donde están ubicados los factores de competitividad y no necesariamente en las empresas. Las claves fundamentales son elegir algo concreto, simple y reconocible. La gracia de Chile Solidario es que era simple: 53 metas y nada más. Creo que cuando entramos a cosas muy globales es muy complejo abordar todo. Aquí hay que afrontar cosas concretas, sencillas y en las que todos estemos de acuerdo, porque eso es lo que hace la atracción del cambio. El cambio no se produce porque uno modifica todo, sino que porque uno logra encontrar elementos particulares que hacen la transformación. Por eso me parece fundamental saber qué es que lo que hay que modificar en cada situación que queramos enfrentar. También es fundamental en la transformación el hecho de cambiar a las personas. Los cambios se producen en la cabeza de los individuos y no en los hechos materiales. En todas las evaluaciones que tenemos de Chile Solidario -que son muchas-, lo que más valora la gente es su cambio de expectativa, es decir, saber que es posible dejar de ser pobre. Si uno suma puras medias aguas, puras camas y puro empleo, pero la gente no se convence de que es posible dejar de ser pobre, no hay cambio. Me parece que los cambios culturales son los que hemos trabajado menos en Chile, lo que más hemos despreciado -incluso como proceso-, las propias dinámicas de las personas para hacer su propia transformación. Lo importante no es el tamaño de la ciudad. Los cambios se producen cuando uno encuentra una convergencia de sujetos capaces de hacer los cambios. Esto tiene una centralidad vinculada a las capacidades institucionales para hacer las innovaciones y no sólo de los per capita o de las estadísticas, sino en cómo juntamos gente que quiera hacer cambios. Me parece que eso es mucho más trascendental que las dimensiones globales y estratégicas que se programan desde arriba. Las mejores cosas que han resultado en fomentos productivos, en materia de empleos, en materia de educación, es cuando logramos juntar un profesor con un médico, o profesores y alumnos que quieran hacer cambios. Cuando logramos juntar a esas personas en una escuela de Quillota, logramos un mejoramiento educativo a un 150% en tres meses de estudio, porque todos convergen en el objetivo. Entonces, creo que este es un proceso fundamental en este tema. Finalmente ¿Por qué no es posible pensar en Salud como entrada al Sistema de Protección Social chileno? Los únicos Sistemas Universales que tiene Chile son Salud y Educación, al menos hasta los diez años. Si nosotros hacemos que la gente ingrese por Salud -ya no sólo a la prestación de salud, sino al Sistema de Protección Social chileno-, podríamos aprovechar la entrada de usuarios que es gratis y hacemos la modificación. Pero eso supone que Salud tiene que ser capaz de conversar con Educación para que, si esa es la entrada, Educación y Salud –en conjunto- sean la salida a los diez años. No que egresen niños de cuarto básico (eso lo tenemos logrado), sino que salgan niños en igualdad y equidad del conocimiento. Entonces, lo que Salud tiene que entregar no es sólo niños sanos, sino niños en condiciones de hacer la transición en equidad. Al formular así la meta, el tema no es materno-infantil, el tema es desarrollo y qué elementos tiene que incluir el resto de la conversación social en salud. La respuesta es proveer a todos de aquellas condiciones que evitan la inequidad. Pero Salud no va a poder contribuir con agua potable porque eso ya lo hizo en términos generales, el punto es que la conversación se torna muy sencilla si sabemos a qué familia le falta el agua potable. Entonces, estamos frente a un

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desafío de activación de las redes y ese concepto de redes tiene que ver con una noción de resultados, no solamente con el de prestaciones y oferta pública. 6. Comentario de Antonio Infante3 Quiero tomar un concepto de Luis Weinstein en una discusión que tuvimos el otro día: hemos estigmatizado a los pobres con nuestras políticas públicas. Hemos hablado de pobreza, de los pobres, de la focalización, pero nos hemos olvidado que dentro del mundo popular hay enormes riquezas y, por lo tanto, el planteamiento del doctor Weinstein es hablar de las riquezas y las pobrezas en el mundo popular. Eso lo juntaría con el planteamiento de los valores. Si nosotros estamos convencidos de que tenemos un mundo popular con capacidades y competencias, lo primero que tenemos que hacer es abrir los espacios de participación al mundo popular para que éste tenga algo que decir en la formulación de políticas, y eso es poner la planificación de hoy al revés. Esto ha sido una enorme carencia en los gobiernos de la Concertación, ya que el año 90 le dimos la espalda al mundo popular que había sido nuestro cómplice en la lucha por la democracia. Nos olvidamos de las competencias de los pobres porque privilegiamos una mirada lineal de lo que significaba la superación de la pobreza. Yo diría que hoy en día estamos sin avances sustantivos en ese campo. Reconociendo el valor del mundo popular; me suena mucho el planteamiento del Dr. Burns de Escocia: el concepto de desesperanza. En la medida que hemos desconocido al mundo popular, ésta ha cundido; y el modelo ayuda a que eso suceda: la desesperanza. La manera que tenemos de combatirla es abrir espacios de diálogo, de participación, de construcción social; en la medida que el mundo popular sienta que tiene protagonismo en la formulación de políticas, particularmente las que se desarrollan a nivel local, mejorará su estado de ánimo. Si uno mira las estadísticas de educación, se estima que el 50% de la población concurre a escuelas particulares subvencionadas en el mundo local. Se estima que en el año 2010 esa proporción va a ser de un 64%. En el sistema de salud hemos sido muy cerrados y directivos a que exista en nuestros usuarios la posibilidad de elegir el lugar donde reciban la política pública de salud. Yo diría que hemos puesto a las personas frente a municipios que hoy no son capaces de responder a lo que los usuarios necesitan, por lo que tendremos que revisar el tema. No se trata de municipalizar o no municipalizar, esa es una sobre simplificación. Tenemos que revisar cómo generamos una política pública que entienda que en el territorio pueden coexistir administraciones diversas. Una institucionalidad distinta atenta a las necesidades de las personas, eso lo podemos generar si confiamos en este mundo popular. En ese sentido creo que el planteamiento del agente comunitario entrenado que ustedes están planteando -como un interlocutor que ayuda a la población en su dialogo con la estructura y que además es financiado- nos pone en una perspectiva de mundo popular empoderado, que confía y ejerce sus derechos y que puede ser remunerado por las tareas que desempeña, tanto en el cuidado del hogar, en el cuidado infantil o en las distintas alternativas que se generen. Yo soy un desencantado. Después del recorrido en la administración del Estado creo que es muy difícil que un ente corporativo como salud, educación, etc. se ponga generoso respecto a sus atribuciones, pues siempre va a pensar en qué quien mejor lo hace es su sector. Alguna vez calculamos en la Junta de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) que de acuerdo a los estudios que disponíamos sobre necesidad de alimentación escolar llegaríamos a 600.000 raciones de desayuno y almuerzo en el país. Hoy pasan largamente el millón -en un país tres veces más rico- pero el ejecutivo de la Junta de Auxilio Escolar en este ejemplo mide su éxito en función de las raciones que da, no del bienestar que genera.

3 Ex Subsecretario de Salud del Gobierno de Chile y actual Presidente Consejo Consultivo Plan AUGE.

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Se produce así un aumento en la segmentación de las políticas públicas, porque cada ejecutivo lucha por que su sector sea privilegiado y en los convenios de desempeño que impone nuestra dirección de presupuesto está el conseguir metas de cobertura y eficacia, y no de resultados medidos a nivel territorial. Entonces yo trataría de caminar hacia políticas públicas que ofrezcan posibilidades de elegir a nivel local, tanto a la persona que vive en una población determinada, como a los directivos municipales que lo administran. El Estado Central debería ofrecer un menú de alternativas para ser implementadas en un territorio; y el municipio debería tener las capacidades, en función del conocimiento de su realidad y de la participación que tenga el mundo popular en esa gestión, para sintonizar necesidades y ofrecer un menú de alternativas de programas adaptados a la realidad local. Para concluir creo que todo esto requiere de un municipio que hoy día no tenemos. A mi juicio el gran desafío institucional en Chile no es potenciar la mirada del sector salud. No nos vayamos al sector salud porque vamos a caer en la trampa de la tecnocracia y de la medicalización; pero sí desarrollemos un municipio más culto y competente. Eso parte por profesionalizar los cargos municipales de segundo nivel. Tenemos que llegar con el Servicio Civil a los cargos de segundo nivel municipal; que el alcalde sea elegido popularmente, pero que después el Servicio Civil le presenten ternas para que el directivo municipal sea una persona competente y que no reciba las órdenes de un alcalde que probablemente tenga mucha sensibilidad, pero que muchas veces no tiene competencia. Tenemos que llegar a un mundo municipal mucho más fuerte y complejo para que podamos implementar políticas públicas en el espacio local respondiendo a las necesidades reales de la gente. 7. Grupo Participación Ciudadana Marisa Weinstein Profesional de la Organización No Gubernamental AVINA Trabajamos en un grupo bastante diverso con personas provenientes de Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) y también de distintas reparticiones del Estado. En ese sentido, nuestro punto de partida fue cómo -en una mirada amplia de la participación ciudadana- podemos efectivamente hacer una contribución o mejorar lo que hasta aquí no hemos logrado como país en términos de equidad social y de mayor acceso de una igualdad de oportunidades. Me alegro de hacer esta presentación después de la comisión anterior porque pareciera que ellos han expuesto los conceptos de participación ciudadana y el valor que ello tiene dentro de una mirada amplia de salud y de cómo enfrentar los desafíos de un país. Nuestro punto de partida es que la participación ciudadana es tanto un imperativo ético -es decir todo lo que sabemos, hemos comentado y es parte de un sentido común-, como la presión de ser un agente activo, mucho más cercano y cotidiano. Es por lo tanto un imperativo ético el cómo ampliamos la democracia. Por otro lado, también hay distintas experiencias -como nos contaba Jeannette Vega y las otras exposiciones- que también son un camino eficaz para hacer más pertinentes las políticas públicas, para lograr mayores impactos, para hacer un enfrentamiento más contundente y más eficaz de los problemas públicos que afrontamos. En el fondo, lo que nosotros planteamos es que una perspectiva de promoción de un Sistema de Protección Social –como el que aquí se ha esbozado- implica mirar de nuevo la relación entre la

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ciudadanía y el Estado, es decir, que es necesario que exista un mayor poder ciudadano del que existe hoy en las decisiones de políticas sociales; pero, más allá de ello, sobre los asuntos de interés público. Eso porque entendemos que los problemas que enfrentamos son de una complejidad que, como decía Jeannette Vega, sabemos diagnosticar pero no cómo resolverlo. Por lo tanto, entendemos que la manera de hacer y de generar las transformaciones que necesitamos requiere de las energías, de los conocimientos, de las voluntades y de la disposición de muchas más personas que meramente los técnicos o quienes están en el gobierno. Por otra parte, en el último informe del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) sobre el Poder en Chile, se consolida de alguna manera una disposición ciudadana a querer ser más influyente y desarrollar el propio poder personal. Sin embargo, en ese estudio se documenta muy bien cómo las instituciones no están desarrollando esa demanda social de mayor protagonismo de una manera acorde a lo que ahí se esta pidiendo. Nosotros consideramos la participación ciudadana asociada al ejercicio de derechos, es decir, queremos concebir a los ciudadanos como interlocutores de las políticas públicas que tengan capacidad de decidir, proponer y controlar respecto de asuntos de interés público. Quisiéramos profundizar en eso, entonces, reconociendo los indudables avances en un esfuerzo de hacer una política pública de participación ciudadana. Nos parece que la experiencia que ha habido -que hoy día hay un proyecto de ley en el Parlamento que consagra una cantidad de derechos- da una mirada de participación ciudadana que fortalece la sociedad civil. Nos parece importante -como desafío- profundizar esta concepción más amplia, más allá de una visión gerencial, más allá de que cada sector vea cómo pone en operación una cantidad de instrumentos que pueden estar a la mano o de cómo se ha hecho tradicionalmente participación ciudadana, ya sea a través de mecanismos de participación o de consulta. Es decir, salir de la idea de mecanismos a una visión más integral de tener interlocutores, lo que puede hacer variar las formas de concretarlo; pero lo interesante es que se recoja la idea de tener partners con los cuales hacer política, sobre todo en situaciones tan complejas y que requieren una transformación bastante profunda de la situación. Reconocemos -en este sentido- que ha habido buenas prácticas que son de alguna manera también indicios, como es el caso del Programa de Salud con la Gente que trabaja todo lo que es promoción en salud a nivel de promoción y prevención o como también ha sido toda la formulación y puesta en práctica de la política para enfrentar el VIH (donde hay ya un comité país que co-gestiona y que a su vez la sociedad civil es también controlador de esos compromisos que se han acordado). Quisiéramos destacar también este círculo virtuoso, porque de alguna manera nos muestra -así como se mencionaba anteriormente la experiencia en otros países como Suecia y Escocia- que, en el fondo, también es parte de nuestro sentido común reconocer que el capital social es un factor gravitante para que las personas puedan transformar sus condiciones para que puedan vivir una vida mas digna. Ese capital social en general se mide respecto de los niveles de confianza de relaciones y de asociatividad que tiene una persona, pero también tiene un tercer elemento muy relevante: su confianza y actitud cívica, es decir, que también se ve dentro de su grupo, pero junto y perteneciendo a un contexto social más amplio. En ese sentido ese capital social indudablemente enriquece la participación ciudadana en la medida de que se trate de enfrentar asuntos de interés público. Indudablemente ese capital social va a ser capaz de ocupar esa interlocución y va generar respuestas más ricas a esos espacios de participación. La participación ciudadana, en tanto, va a hacer que la democracia sea mucho más visible, más cercana, con más actores y que tiene que ver con nuestra cotidianeidad. En ese sentido, lo que quisiéramos destacar es que nos parece interesante que el capital social tiene que ver con este nivel de vínculos que no solamente se deben mirar a nivel de un territorio o del grupo más inmediato. Creemos que la vinculación con participación ciudadana y con

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democracia nos permite mirar cómo, en la forma de en-redarse, de generar redes con distintos a mi, con personas que viven en situación distinta, hace también que yo pueda transformar mi vida de una manera mucho más dinámica. Se ha visto que también hay estudios sobre personas que han logrado ir superando sus condiciones de pobreza, donde sus redes son justamente con personas que no viven en su misma condición. Muchas veces se tiene una visión un poco parcial de fomentar la participación ciudadana a nivel de localidad, como si fuera un entrecruzamiento entre vecinos. Nos parece interesante fortalecer una visión más ligada a participación ciudadana, a la capacidad de ir justamente hasta los niveles de democracia. Finalmente, las grandes propuestas del documento tienen que ver con lo que aquí se ha establecido como una mirada común, que es la idea de construir un conjunto de derechos garantizables en la participación de los ciudadanos en políticas públicas. Es decir, hemos visto avances; pero necesitamos generar un piso de institucionalización, poder pasar más allá de la voluntad de quien está a cargo de determinados programas y que puede tener la disposición y disponibilidad para proponer participación, aunque otro no lo tenga. Por lo tanto, nos parece que la idea de generar ciertos acuerdos sociales sobre los espacios posibles y los derechos que se pueden exigir es un desafío de ahora. Lo segundo tiene que ver con otorgarle prioridad a la participación ciudadana en aquellas políticas cuyos objetivos sean resolver cuestiones de inequidad. Lo que queremos resaltar es la invitación al dialogo, al debate, no sólo a la ejecución de las políticas, no sólo a poner en marcha ciertos acuerdos. En la medida en que estas políticas pasan a ser un problema de agenda pública y que nos damos cuenta que nos ha costado tanto enfrentar de una manera profunda y sostenible los problemas de inequidad, lo que es un problema de todos, pensamos que esa participación debiera ser no sólo a nivel de ejecución de programas sino que a nivel de diseño, de diálogos de futuro y sobre todo de control ciudadano respecto a compromisos asumidos. Finalmente proponemos también desarrollar sistemas de apoyo a la participación a través del uso de tecnologías, las que indudablemente facilitan, ayudan y que por otro lado también son una herramienta que presiona sobre la transparencia: implementar observatorios ciudadanos. Nos parece que eso es una manera en que podemos expresar este rol de la ciudadanía de ser interlocutor efectivo, es decir, de poder determinar qué compromisos se han cumplido y cuáles no y, por otra parte, también abre espacios de propuesta. Para culminar, el fortalecer y reconocer las OSC porque en la medida de que no tengamos interlocutores con capacidad de generar propuestas, de ser transparentes frente al resto de los actores de la sociedad, va a ser difícil que avancemos en esta propuesta de participación. 8. Comentario de Francisco Estévez4 Vamos a hablar de participación y voy a aprovechar para abrir conversaciones a partir de tres dilemas. El primer dilema ¿Usuarios o partícipes? Cuando el enfoque de participación enfatiza sólo en los usuarios estamos olvidando la dimensión de los partícipes. Se puede ser usuario sin poner énfasis en la ciudadanía, y se puede incluso invitar a la participación en un esquema no democrático. El énfasis lo queremos poner en una ciudadanía provista de derechos en una democracia solidaria. Un usuario con derechos ciudadanos es distinto del que no los tiene, pero no es suficiente quedarse en el tema de que las personas reciban prestaciones de calidad y garantizadas en las políticas públicas. Además de ello, es indispensable que se participe de una manera democrática.

4 Director Ejecutivo Fundación IDEAS.

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Participación y democracia no son sinónimas. Hay un tipo de participación en modelos autoritarios (sociedades verticales, modelos corporativos, comités de vigilancia, etc.); y hay participaciones en modelos elitarios que están vacías de contenidos y son más bien nominales y no decisorias. La auténtica participación en un sistema democrático va acompañada de derechos ciudadanos. No es suficiente con que digamos participación si no caracterizamos a la participación con una determinada calidad. Creo que tenemos contradicciones respecto del modo en cómo entendemos participación en nuestro tiempo, en nuestra sociedad, en el gobierno. Segundo dilema: ¿Conocimiento experto o conocimiento experiencial? Ambos están presentes y aquí hay una disputa permanente. Está el conocimiento experto, el técnico político, y el conocimiento social ciudadano. El punto es cómo ambos conocimientos dialogan. Una política pública si no se pregunta por el tipo de conocimiento que está elaborando, parte de supuestos que son débiles. Entonces la pregunta epistemológica es cómo vamos a construir conocimiento democrático. Es una pregunta fundamental para pensar una agenda social. Los determinantes sociales son el principal tema de este Seminario. Estos determinantes están obviamente relacionados con la desigualdad y en eso nosotros podemos compartir que, cuando las determinaciones de desigualdad en el contexto social están presentes, indudablemente afectan áreas tan sustantivas como la salud. Pero a mí me gustaría que consideráramos también otra dimensión, que probablemente quienes han trabajado más el tema de determinantes sociales de la desigualdad lo tienen incluido, pero quisiera relevarlos de una manera diferente. Me refiero a los condicionantes culturales de la diversidad. Una política social que se funda únicamente en los determinantes sociales de la desigualdad está bien, pero es insuficiente si es que no atiende esta otra dimensión, que se refiere a la democracia con diversidad, porque finalmente uno no se enfrenta a personas individuales, sino a comunidades. Estoy seguro, por ejemplo, que para poder trabajar el tema del VIH necesitamos ahí tener presente, en la formulación de esa política social, el condicionante cultural de la diversidad; pero lo mismo pasa en salud mental y en todos los otros ámbitos. ¿Cómo construimos una política social que sea sensible a la diversidad cultural en la regulación del tema de las desigualdades sociales? Evidentemente hay una correlación entre desigualdad social y marginación cultural en Chile, y en todas partes, pero son componentes que en la formulación de las políticas sociales son igualmente importantes. Tercer dilema ¿Participación como función instrumental o deber ético? Creo que no necesitamos irnos a resolver este dilema escogiendo uno u otro camino, porque finalmente la participación -y ahí creo que estamos entendiendo un proceso de ciudadanía- significa siempre transferencia de poder. Si eso no ocurre no hay participación democrática. La participación no es sólo invitarte a ser parte de una toma de decisiones, si es que eso no involucra un proceso de transferencia de poder. Ahora, el tema está, creo, en cómo derivamos, pensamos o concebimos políticas públicas estatales que se conviertan en políticas públicas societales institucionalizadas, donde se encuentre el Estado con la sociedad civil, con derechos ciudadanos garantizados. Tenemos, sin embargo, que hacer un esfuerzo por institucionalizar, en espacios intermedios, las políticas públicas. Si éstas siguen radicadas únicamente en los aparatos del Estado, la sociedad civil está condenada a subsumirse y desaparecer. Necesitamos un espacio de mayor libertad, y en ese espacio societal institucionalizado desarrollar las políticas publicas desde la participación. Todo mi comentario se reduce a abrir las puertas de la conversación. El enfoque de los determinantes sociales de la desigualdad, en un país como el nuestro es insustituible. Sólo tengamos en cuenta que debemos poner, a su lado, este otro enfoque complementario, el de los condicionantes culturales de la diversidad.

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9. Comentario de Hernán Sandoval5

Lo primero que tenemos que señalar y celebrar es que en esta reunión, donde se muestran las realizaciones en el terreno social, es la constatación que lo que ha sido parte de un diálogo o de un discurso se ha trasformado en acción. Este paso es tremendamente importante porque una de las preguntas que nos hacíamos en el trabajo de la Comisión de Reforma de la Salud era cómo transformamos el conocimiento en acción porque sabíamos muchas cosas que éramos incapaces de aplicar. Por eso tengo, realmente una sensación de optimismo al ver las realizaciones que se muestran hoy. Creo que los datos que se han entregado aquí en el Seminario son extraordinarios y convincentes. Sin embargo, pienso que hay un segundo discurso detrás de esto que hay que tratar de poner en evidencia. En primer lugar, para una Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, el punto de partida es ético; y eso hay que tenerlo claro porque aquí se trata de lo que mencionó el Ministro Pedro García: “se trata de Justicia Social”. Justicia Social de la cual estamos hablando hoy día ya con cierta facilidad, a pesar que era una noción que el dominio hegemónico del pensamiento neoliberal había excluido del lenguaje. Es extraordinario que cuando el triunfo del capitalismo parece evidente, también parece evidente que hay que ponerle freno, domesticarlo. Hay que plantear las cosas claramente. Nosotros no vivimos una economía de mercado, ni una economía social de mercado, vivimos un capitalismo puro y salvaje que lo único que busca es acrecentar las ganancias. Ese acrecentamiento de ganancias genera inequidad y exclusión social. Por lo tanto, si nosotros no queremos que resulte en ello, tenemos que actuar con políticas públicas voluntaristas que reconozcan los efectos de este capitalismo salvaje y que traten de domesticarlo. Si nosotros aceptamos que estamos en esta economía capitalista, tenemos que nuestro esfuerzo mayor va a ser para corregir los defectos y las incompetencias que tiene este capitalismo para solucionar los problemas de de muchas personas. Llamar las cosas por su nombre, es decir sin eufemismos, nada de economía de mercado: estamos viviendo el capitalismo y a éste hay que ponerle riendas. Y para ponerle riendas hay que generar opinión, conocimiento y capacidad política y técnica para identificar dónde se le pone rienda. Pienso que este punto de partida ético lo tenemos que tener muy claro en relación a la existencia de inequidad y exclusión, que tenemos que tratar de evitar. Lo segundo es que esto implica un cambio metodológico extraordinariamente importante, es decir, cuando nos preguntamos qué medimos, es muy claro, tenemos que medir cosas de una manera diferente a como lo hacemos hoy día y tenemos que buscar cómo medimos esas cosas. Este enfoque metodológico diferente es importante porque si no lo adoptamos, somos ciegos ante el surgimiento de las inequidades en la sociedad. Cuando miramos sólo los promedios, evidentemente hemos mejorado. Cuando descomponemos esos mismos promedios, vemos que hay sectores que han quedado atrás, incluso que situaciones comparativas han empeorado aunque el conjunto haya mejorado y esto a su vez tiene una explicación. En los años 60 del siglo pasado se discutía intensamente el tema, planteado por Carlos Marx, de la alienación. Ésta, en términos de Marx, era la pérdida del sentido de su vida que experimentaban los trabajadores, sometidos al ritmo de la máquina, de los horarios de trabajo y de la vida de la sociedad industrial, además de la ausencia de realización a través del producto del trabajo, que era la forma de satisfacción personal de los artesanos. Esto que Marx llamaba alienación, hoy día tiene una base científica porque hay evidencia que mientras más bajo es el lugar que ocupa en la sociedad una persona, menor control tiene sobre su vida, más sufre de enfermedades y su esperanza de vida es menor que la de otras personas en posición social más elevada. El profesor Michael Marmot de la Universidad de Londres publicó un libro muy 5 Embajador de Chile en Francia bajo la administración del Presidente Ricardo Lagos Escobar.

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importante sobre este tema llamado Status Syndrome (Marmot, 2004) en el cual demuestra que hay una gradiente en el estado de salud de las personas relacionada con la capacidad de control y señala que mientras más bajo uno esté en la escala social, menos control tiene sobre su vida. Esta gradiente va desde el más bajo nivel de los empleados públicos británicos, que tienen trabajo estable con una serie de condiciones favorables, a pesar de las cuales hay una organización jerárquica que hace que los que están más abajo se enfermen más y mueran antes que los que están más arriba. Aquí se dio evidencia científica a la genial intuición de Marx cuando creó su concepto de alienación. Por esto, estos conceptos metodológicos tenemos que adoptarlos en todas las maneras de mirar el tema de las inequidades y particularmente inequidades en salud. El tercer tema importante es básicamente político. Cuando uno trata de cambiar el modelo hegemónico en salud tropieza con intereses muy claros. Según el Informe de Salud Mundial de la OMS del año 2003, el giro de negocios del sector salud (el complejo médico industrial) en el mundo es de 8200 millones de dólares al día,. Cambiar cualquier cosa en la práctica de un sector que maneja esa cantidad de dinero es complejo y se tocan intereses poderosos. Francisco Estévez señalaba que hay un tema de que cuando se transfiere poder a alguien se le quita a otro. Cuando nosotros propusimos el tema de la garantía en salud, lo hicimos con una razón muy clara: teníamos objetivos sanitarios, plan de salud garantizado (AUGE), una nueva autoridad sanitaria, modelo de gestión de redes asistenciales, que eran los elementos más importantes de la Reforma, sin embargo nos preguntamos quién va a garantizar que todo este aparato institucional siga el curso que nosotros pensamos que debería seguir. Entonces tuvimos ese viejo reflejo -algo anarquista- en que dijimos que el único que puede garantizar esto es el pueblo. ¿Y cómo? Entregándole poder ¿Y cómo se le entrega poder al pueblo? Se le entrega poder a cada una de las personas respecto de aquellas cosas a las cuales se les confieren derechos. El tema de las garantías fue total y absolutamente intencionado para generar un mecanismo que permitiera que el diseño persistiera por encima de contingencias y tendencias políticas y en particular frente al intento de erosión de las garantías que tratarán de producir los grupos de interés del complejo médico industrial. El Colegio Médico fue el primero que entendió esto. Entendió que si nosotros generábamos un plan garantizado que le daba poder a las personas para requerir atención integral sobre ciertas patologías y que le impone protocolos para el manejo de las mismas, los que perdían el poder eran ellos, y yo sostuve a lo largo de los cuatro años que estuvimos trabajando por el tema de la reforma que era falso que a los médicos les importaba el tema de la plata; porque a los médicos al final les va a llegar más plata porque saben que se está gastando más plata con la reforma. Sin embargo, el tema que realmente les importaba era el tema del poder, porque al transferir poder a las personas se les estaba quitando a ellos. Lo que quiero ilustrar con esto es que el tema de los determinantes sociales, y cualquier intervención que uno haga en el sistema hegemónico de salud que mueve tanta plata, es un tema básicamente político. Por eso Jeannette Vega decía que aquí se necesita decisión política y el respaldo de las más altas autoridades de un país si uno quiere realmente entrar en este tema. Y por último, hay un cuarto punto de importancia que es el de la necesidad de un cambio organizativo profundo, porque los sectores pretenden mantenerse en el monólogo de que: Yo soy el que doy. Si yo soy el que doy, por lo tanto, el que tiene el conocimiento soy yo, por lo tanto, esto de que vengan a decirme que tengo que repartir mi conocimiento con otros sectores, con otra gente, significa también una pérdida de poder. Por lo tanto el reflejo de los empleados sectoriales, de los burócratas de los sectores es no cambiar nada. Esto es particularmente importante en un sector de tanta tradición y peso sociológico como el sector salud. Tenemos un tema ético en relación al funcionamiento de la sociedad capitalista. Tenemos un tema metodológico en relación a qué medimos, cómo lo medimos y qué estamos mirando. Tenemos un tema político, porque uno no puede avanzar hacia una nueva visión de organización de cómo se hace salud en el país o en el mundo sin herir intereses poderosos, y tenemos un tema

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organizativo porque las burocracias tienden a mantener status quo y a no cambiar, y las burocracias son poderosas, son las que están en el día a día de la relación con la gente y que transmiten los mensajes que ellos creen que son convenientes para la persistencia del sistema y no para su cambio. Finalmente la consecuencia: Este planteamiento de los determinantes sociales de la salud implica vencer una serie de desafíos, de barreras, y no es un camino fácil. Los que hemos estado acompañando a esta comisión realmente nos damos cuenta de que éste es un discurso que es fácilmente acogido y que a la gente le gusta. Pero la pregunta es ¿y cómo? porque se dan cuenta de que es tremendamente difícil en nuestras sociedades tratar de implantar esta mirada hacia la resolución de los problemas de salud, y que por lo demás se puede aplicar a cualquier otro problema social. Pensamos que colocar a la salud en el centro de la acción social es prioritario no para estrechar el campo de la acción sino precisamente para ampliarlo porque la salud de la población es un resultado del conjunto de la políticas sociales que refleja el comportamiento de una sociedad en su conjunto para cada uno de sus miembros y que se expresa justamente en cuán saludables son los habitantes de una determinada sociedad y sobre todo en que las diferencias entre un grupo social y otro dentro de ésta misma son cada vez menores, en lugar de incrementarse como sucede hoy. 10. Palabras de cierre de Cecilia Villavicencio6 Quiero agradecer a todos los invitados por participar en esta jornada que ha superado nuestras expectativas. Quiero agradecer a Hernán Sandoval, porque él es uno de los protagonistas de la creación de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud que vimos en marzo y del proceso de Reforma de la Salud en Chile. Quiero decir solamente que este trabajo se inscribe dentro del quehacer de la Subsecretaría de Salud Pública, que desde el 1 de enero de este año (2005) marca un hito en nuestro ministerio con la puesta en marcha de la Ley Nº 19.937 de Autoridad Sanitaria que separa claramente la atención de la enfermedad de lo que es construcción de salud. En eso estamos empeñados, hemos estado trabajando todo este año en distintos ámbitos. Uno de estos es la salud pública con sus dos componentes: un plan de salud pública de nivel nacional y planes de salud pública en las trece regiones del país donde están nuestros Secretarios Regionales Ministeriales (SEREMIS) empoderados, en un nuevo rol como Autoridades Sanitarias Regionales también a partir del 1 de enero. La mirada de los determinantes sociales nos permite profundizar en acciones que buscan enfrentar las causas de los procesos de salud y enfermedad. También hace evidente que el quehacer de la salud pública es de responsabilidad del conjunto de los sectores del gobierno y de la sociedad civil. Les agradecemos su participación hoy día y esperamos seguir avanzando en este sendero de los determinantes sociales en búsqueda de mejor salud con mayor equidad para toda la población.

6 Actual Subsecretaria de Salud Pública del Ministerio de Salud del Gobierno de Chile.

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11. Palabras de Alicia Muñoz7 Les agradezco a todos la posibilidad de estar participando. Soy dirigente de las mujeres rurales de ANAMURI, represento a las asalariadas temporeras y mi motivación por estar en estos temas es precisamente la precariedad en la que viven y trabajan las mujeres en este país en un mercado tan importante que tiene que ver con la fruta de exportación. Por eso es que me ha motivado mucho hacer seguimiento a lo que se plantea y seguir por los caminos para poder tener claro cómo nosotros, desde nuestra propia particularidad, con nuestros conocimientos, con nuestros valores, podemos acceder a las salud laboral. Ustedes deben saber que antiguamente en una negociación colectiva nunca se hablaba del tema de la salud de los trabajadores y nadie me puede decir que el tema de la salud laboral no es lo más importante para los seres humanos para poder desarrollarnos mejor en nuestras capacidades laborales. Desde ese punto de vista, mi preocupación es de siempre. Primero por el tema de los plaguicidas en Chile, cómo nuestras mujeres han vivido profundamente el tema de parir hijos malformados por enfrentar un mundo de trabajo demasiado perverso. También desde esa perspectiva, mi sensibilidad es porque desde los años ochenta que le estuvimos diciendo al dictador que nuestras mujeres estaban pariendo hijos con malformaciones congénitas. Desde entonces seguí luchando hasta el día de hoy. Doy las gracias a quienes nos invitaron como organización a esta comisión; para que nosotros, las mujeres rurales, participemos en una reunión latinoamericana. Ella nos invitó a participar y representar esta red en Ginebra, y desde entonces le hemos hecho seguimiento a esto y queremos ser protagonistas. También queremos que el tema de la salud laboral de nuestras mujeres y de nuestros jóvenes esté presente en todas las materias de planificación del gobierno. Yo le dije al Presidente Lagos que voy a ser exigente con este gobierno y con el que venga, en función de que nuestra gente, los trabajadores y trabajadoras, tengamos de verdad un reconocimiento a lo que somos, a lo que le entregamos, a la fuerza del trabajo en nuestro país. Quiero agradecer esta invitación porque hoy realmente he sentido que me ha llegado lo que han planteado todos los que han participado. Realmente estoy viendo cómo se está abriendo una forma en que las trabajadoras y trabajadores tengamos participación y cómo plantear esta problemática que ha sido tan dura en nuestro país y que de verdad, cuando uno va al consultorio ustedes puedan ver cómo somos atendidas. Creo que eso es lo que hay que cambiar. 12. Aportes de las Regiones El día después del Seminario, el 30 de Noviembre por la tarde, se abrió un espacio para recibir propuestas de los equipos regionales. Se realizó una videoconferencia en 15 lugares del país donde se reunieron actores regionales relevantes, incluyendo las autoridades regionales de salud y OSC, representadas en los Consejos Asesores y de otros sectores, para analizar estrategias de acción. En la videoconferencia participaron autoridades del más alto nivel de salud del Reino Unido, como es el caso de Harry Burns de Escocia, Maggie Rae de Inglaterra, Fiona Adshead de Inglaterra (con quien se tuvo contacto desde Londres vía videoconferencia) y Jeannette Vega del Secretariado de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS. Esta discusión permitió intercambiar estrategias y desafíos en el abordaje de determinantes sociales de la salud. Esta colaboración virtuosa debe seguir. Un mecanismo es el compromiso de firmar un acuerdo de cooperación entre el Ministerio de Salud de Chile, el Departamento de Salud de Inglaterra y el Departamento Ejecutivo de Salud de Escocia. Este acuerdo tendrá como objetivo el intercambio

7 Dirigente Social de ANAMURI.

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de experiencias para impulsar acción informada sobre determinantes sociales en los países respectivos y en apoyo a otros países. Principales estrategias de acción en Determinantes Sociales propuestas por las regiones:

• El enfoque de determinantes sociales facilita las intervenciones en salud de los trabajadores, infancia, factores de riesgo individual, condiciones de vivienda, calidad ambiental con enfoque de género y pertinencia étnica.

• Para ello, es necesario establecer alianzas intersectoriales para el desarrollo social integral de la región.

• Fortalecer las instancias de participación de la ciudadanía a través de los Consejos Consultivos Regionales.

• Impulsar iniciativas regionales en las localidades (gestión territorial integrada con otros sectores).

• Proyectar las experiencias locales exitosas tanto en la región como en el nivel nacional.

• Reforzar las competencias de las Autoridades Sanitarias Regionales y de otros sectores.

• Desarrollar una plataforma tecnológica e informática para facilitar la acción, el monitoreo y la evaluación de los resultados.

• Incorporar intervenciones sobre determinantes sociales en el Plan de Salud Regional.

• Proponer el establecimiento de compromisos de gestión orientados a acción intersectorial, siguiendo el ejemplo de Chile Solidario.

• Sustentar las acciones en evidencia de efectividad.

• Utilizar el monitoreo de la equidad en salud para iniciar acciones, generar el compromiso intersectorial, monitorear y evaluar el impacto.

• Reconocer que este enfoque es consistente con iniciativas históricas en salud pública en nuestro país y permite profundizar aún más en el objetivo de mejorar salud con mayor equidad.

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IV. DOCUMENTOS DE PROPUESTAS PROTECCION SOCIAL CON ENFOQUE DE DERECHOS DURANTE EL CICLO DE VIDA

1. Antecedentes El presente capítulo forma parte de las discusiones del ciclo de diálogos democráticos8 “Construyendo la nueva agenda social” y su objetivo es sustentar, desde el derecho y la filosofía moral, la propuesta de crear -como obligación del Estado- un Sistema de Protección Social que establezca un conjunto de garantías a lo largo del ciclo de vida para enfrentar riesgos sociales; pero, más importantemente, garantías asociadas a aspectos fundamentales para el desarrollo de capacidades individuales en la perspectiva de optimizar la igualdad de oportunidades mediante en un enfoque de inversión social. Hoy día en Chile es posible plantear un sistema de esta naturaleza no sólo por los avances concretos logrados en los últimos quince años de gestión pública en materias sociales, sino también gracias a la valoración histórica de la justicia social. Los avances del país en materia de protección social; junto al desarrollo de políticas, programas e instrumentos innovadores que han permitido lograr una mayor eficiencia y eficacia social, la acumulación de expertise y competencias en los profesionales y así como la instalación de mayores espacios de participación ciudadana; configura un concepto de Estado de Bienestar que permitirá a los ciudadanos, en particular a los más desaventajados, alcanzar mejores condiciones de vida y de trabajo y, en últimos términos, mayores niveles de salud y bienestar. De esta forma nuestra sociedad avanzará en la meta de lograr una mayor equidad social. Todo lo anterior nos puede llevar a la autocomplacencia, a no dar cuenta de las brechas y retrocesos en la distribución del ingreso, a no encarar problemas persistentes de acceso desigual a prestaciones sociales y servicios de calidad, a no generar mayores mecanismos para la igualdad de oportunidades y de capacidades y a limitar la participación a una dimensión informativa que tiene poca expresión e impacto en las decisiones políticas respecto de ámbitos importantes que afectan la vida de las personas. En esta perspectiva, las políticas sociales constituyen al mismo tiempo un imperativo económico, social y ético. Se requiere proponer y visibilizar estrategias coherentes y sistemáticas en el plano de lo social ya que pese, a que el crecimiento económico generó una oportunidad para el país, quienes lo aprovecharon (y aprovechan) son principalmente quienes tienen mayor educación, son más saludables, reciben atención médica oportuna y mayor protección ante riesgos sociales. Los que no pudieron tomar las oportunidades han sido los que siguen al margen de los impactos de las políticas sociales. Esta situación hace necesario abordar los determinantes sociales causantes de estas diferencias, para lo cual proponemos tener en consideración como marcos de referencia: el enfoque de determinantes sociales de la salud, para entender los procesos que conducen a las desigualdades, y el enfoque de protección social basado en derechos, para generar una visión comprensiva e integral de las condiciones necesarias para el desarrollo de capacidades humanas que persigue la igualdad de oportunidades, apoyando a los grupos más desvalidos, pero también reconociendo la

8 Ha editado este capítulo Patricia Frenz y Augusto Quintana. Participaron en esta discusión Mauricio Olavarría, Augusto Quintana, Alejandra Faúndez, Verónica Silva, Ana María Farías, Alicia Villalobos, Nella Marchetti, Claudio Santibáñez, Rubén Alvarado y Patricia Frenz.

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realidad de una gradiente social de inequidad en cuanto a las posibilidades de alcanzar sus capacidades y ampliar sus elecciones, a fin de permitir una verdadera libertad de opciones en la vida. Hoy día es posible y necesario ampliar el concepto de protección social en consideración al impacto sistemático de la implementación de políticas sociales sectoriales y porque se ha configurado un creciente acuerdo social en estas materias (Olavarría, 2005).

2. Un nuevo concepto de protección social El análisis de muchos grupos de investigadores de universidades, centros de estudios y otros organismos —que sin duda han moldeado las políticas sociales— sugiere que los consistentes esfuerzos en educación, salud y protección permitirían la acumulación del capital humano necesario para aprovechar las oportunidades que da el crecimiento con mayor igualdad. La idea de un Sistema de Protección Social con enfoque de derechos durante el ciclo de vida se sustenta en un nuevo concepto de políticas sociales y de la responsabilidad del Estado, en que el objetivo central es de inversión social, al apoyar el desarrollo de capacidades a través de la educación, la salud, protección ante riesgos sociales, relaciones sociales y programas que abordan otras dimensiones de la vida consideradas esenciales. Su objetivo es lograr un escenario de igualdad de oportunidades mediante la garantía de condiciones mínimas en los ámbitos señalados que permitan a todas las personas desarrollar competencias y capacidades esenciales para poder elegir su plan de vida -entre las opciones deseables- que concuerde con su concepción de una buena vida. Se plantea un Sistema de Protección Social basado en derechos con garantías respecto a condiciones mínimas asociadas a dimensiones fundamentales para el desarrollo humano durante el ciclo de vida: infancia y juventud (0 a 18 años), adulto/a trabajador/a9 y adulto/a mayor. El programa de transferencias condicionadas, conocido como Chile Solidario, que genera garantías respecto a mínimos sociales básicos es un cambio que implica un avance en el sentido de esta propuesta, porque no sólo entrega subsidios monetarios o bienes, sino que abre oportunidades para que las personas que viven en condiciones de extrema pobreza mejoren su situación y se integren a nuestra sociedad en calidad de ciudadanos plenos. No obstante, esta propuesta va más allá y busca garantizar derechos sociales para todos los ciudadanos que involucren todas aquellas condiciones consideradas por el conjunto de la sociedad como esenciales para el desarrollo humano y el ejercicio libre de oportunidades. Incluso es más preciso hablar de un sistema de protección y promoción o potenciación social. El argumento es que los llamados “derechos sociales”; como la salud, la educación, la vivienda y otros, impone a los Estados “una obligación de hacer”. ¿En qué consiste esta obligación de hacer? En la obligación de diseñar e implementar políticas públicas inclusivas y equitativas que permitan a quienes no gozan de los bienes jurídicos que la comunidad considera fundamentales, acceder a ellos en forma progresiva, según las disponibilidades presupuestarias y conforme a criterios técnicos que determinan la prioridad de las coberturas.

9 Si bien se el sistema de protección social propuesto debe abordar de manera integral todas las dimensiones de la vida del adulto; tales como la familia, la participación e influencia en la sociedad, la recreación, la salud, habitabilidad y la educación; la discusión se concentra en el tema de trabajo, debido a su centralidad en esta etapa. En todo caso, la propuesta abarca a la población potencialmente activa y no sólo la fuerza laboral. Adicionalmente, el foco de las garantías para la infancia y juventud son del individuo y su grupo familiar.

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A su vez, es coherente que, en la selección de las políticas públicas, se prefiera aquella que busque la realización de un derecho fundamental respecto de otras que, sin desmerecer su importancia, conveniencia o bondad, no pretenden un fin semejante.

3. El alcance de protección/potenciación social durante el ciclo de vida Plantear como objetivo central del Sistema de Protección Social el de potenciar el desarrollo humano lleva a considerar una mirada integral de las dimensiones fundamentales y las condiciones consideradas básicas para ello desde la perspectiva del individuo y su grupo familiar. El enfoque de ciclo de vida engloba la teoría del efecto acumulado de condiciones y experiencias sobre el estado de salud, en particular el impacto durante toda la vida de las experiencias, hábitos y conductas formadas durante la infancia y la adolescencia. Por tanto, existe consenso sobre la importancia del buen comienzo en la vida para enfrentar desigualdades sociales. No obstante, es importante considerar las necesidades de los cohortes o generaciones previos que no han sido beneficiados por los mismos derechos y programas sociales existentes actualmente. Por ejemplo, se sabe que el nivel de estudios alcanzados determina la capacidad de encontrar un buen trabajo o, en el caso de los adultos/as mayores, de mantener la reserva cognitiva. Pero hay adultos/as que no han podido completar estudios o que no tuvieron acceso a programas de capacitación laboral y existen números importantes de adultos/as mayores analfabetos, en particular mujeres que viven en zonas rurales. Para estos grupos, el acceso garantizado a programas de aprendizaje específicos significaría mayor competitividad laboral o la posibilidad de insertar al mundo a través de la lectura. La mirada a la protección social desde el desarrollo social a lo largo del ciclo de vida sugiere un marco de acción basado en los espacios donde se desarrollan los individuos, desde el centro de salud, el jardín infantil, la escuela, el lugar de trabajo; asimismo de los hitos y las transiciones vitales, inicio y fin de los estudios, inicio y fin de la actividad laboral y jubilación. El gráfico a continuación ilustra el desarrollo de capacidades y funcionalidad a lo largo de la vida. Este esquema es adaptado del planteamiento de los autores Kaleche y Kickbusch, que se referían a la capacidad funcional física. Pero también es relevante para una mirada más integral del desarrollo humano en sus dimensiones sociales y psicológicas, que siguen una curva similar pero con una maduración más tardía. Las capacidades y el rendimiento aumentan en la infancia, llega al máximo en la edad adulta y declinan a continuación. Sin embargo el ritmo, tanto del crecimiento como del declive, viene condicionado en gran medida por factores determinantes sociales: conductas, incluyendo los estilos de vida, el ambiente y otros. Es posible influir sobre la curva, por ejemplo garantizando las condiciones mínimas relevantes para optimizar su alcance durante el ciclo de vida, para aumentar las posibilidades de acercarse a la curva superior y no caer en niveles de discapacidad, física y social producto de brechas de equidad.

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Gráfico 1: Protección Social y funcionalidad durante el Ciclo de vida

Fuente: Elaboración propia.

En este marco, los tres subgrupos que reflexionan sobre el sistema de protección y potenciación social —infancia y juventud, adulto/a trabajador/a y adulto/a mayor— analizan las dimensiones fundamentales para el desarrollo humano en la etapa correspondiente dentro del ciclo vital y las condiciones mínimas a considerar como garantías en un enfoque de derechos.

4. Significado del Enfoque de Derecho Recién en los últimos años se ha venido instalando una nueva mirada y acción en torno a la generación de respuestas basadas en un enfoque de derechos que, a partir del reconocimiento de la existencia en Chile de una red de protección social, comienza a comprometer la orientación de los programas, sus prestaciones, la generación de oportunidades, de acceso a beneficios y capacidades desde esta nueva perspectiva. Esta perspectiva de derechos en políticas públicas se entiende principalmente como derechos sociales, pero pueden conformar una noción de “derecho al desarrollo” (Quintana, 2005). Este debate está de algún modo vinculado a la generación de actuales tendencias en el plano de los derechos humanos y la incorporación de nuevas generaciones de derechos, dentro de las cuales están precisamente los derechos sociales y culturales. Existe un cierto consenso en fortalecer el enfoque de derechos en la política pública, como el marco general emergente que permite incorporar la noción de ciudadano, de participación y de garantías básicas en torno a temas de desarrollo social. Esta nueva visión de ciudadanía se está instalando en el último período y considera la participación en los distintos aspectos y momentos de la formación de la política pública, es decir, tanto en el diseño y formulación de políticas, como en la gestión, evaluación y control de los programas específicos. Involucra, además, una perspectiva participativa de los procesos de implementación y gestión, no sólo en el discurso sino a través de canales concretos para tal efecto, lo que puede llegar a tener consecuencias específicas respecto de los incentivos, instrumentos y dinámicas institucionales en el espacio local, regional y nacional.

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En el ámbito de las políticas públicas, cuando se habla de la “perspectiva de los derechos”, generalmente se emplea esa expresión para enunciar que el diseño e implementación de una política pública no puede ni debe ser una concesión graciosa de la autoridad sino que ha de responder a una pretensión legítima de las personas o colectivos beneficiados. Desde la doctrina jurídica, para hablar de “derechos” es preciso que exista una atribución subjetiva, eventualmente exigible ante los tribunales. Así, existirá perspectiva de derechos en una política pública si, frente a una omisión o a la prestación insuficiente, tardía o de mala calidad del servicio respectivo, los particulares están dotados de “acción” para provocar la actividad jurisdiccional de los tribunales. De manera que el enfoque de derechos implica que si un derecho no es exigible frente a los tribunales o una instancia administrativa pierde connotación como tal y será, a lo sumo, una pretensión o expectativa de un sujeto en armonía con la visión ética de la comunidad a la cual pertenece. Esta exigibilidad deviene de un razonamiento ético, cual es que el mínimo ético que ordena la convivencia social no puede quedar al libre arbitrio de sus miembros. El derecho es el mínimo ético de la convivencia y sólo al margen de ese mínimo los sujetos pueden optar libremente por la diversidad y la disidencia. La creación de un conjunto de expectativas socialmente acordadas cumple la función de identificar el futuro deseado por esa comunidad. De esta forma, el diseño de políticas públicas posee el horizonte que aspira alcanzar. Sin embargo, sólo algunas de estas pretensiones podrán transformarse en derechos exigibles con el carácter descrito en el párrafo anterior. En los últimos años la Reforma de Salud, con las garantías AUGE y el Programa Chile Solidario, han establecido este tipo de derecho exigible por ley y no meramente declarativa en relación a beneficios y condiciones precisas. Es importante señalar que los programas respectivos comenzaron a plantear garantías en una perspectiva de gradualidad en una fase piloto antes del establecimiento de las disposiciones legales respectivas. Quizás esta modalidad de instalación de las garantías —sobre la base de realizaciones concretas y con gradualidad— permitió despejar dudas sobre su factibilidad, incluyendo el temor ante una supuesta expectativa o demanda ciudadana incontenible, facilitando la tramitación legislativa acotada al período de 12 a 18 meses y no años de discusión. Ambos programas exigen el seguimiento del individuo para asegurar el cumplimiento de las garantías. Es decir, a diferencia de otros programas sociales, el objetivo es tomar todas las acciones necesarias para entregar los beneficios de acuerdo a las condiciones de satisfacción del derecho.10 Por otra parte, a la hora de asegurar los denominados “derechos sociales”, es necesario dilucidar con precisión el contenido del eventual derecho que informe eventualmente una política pública. De manera que, si la comunidad atribuye a un sujeto una determinada pretensión, por ejemplo mediante la aseveración de que “toda persona tiene derecho a la salud”, es necesario precisar los contenidos exigibles para que sea un derecho efectivo y no meramente declarativo. Este es el salto jurídico que establece el AUGE y Chile Solidario al definir garantías explícitas de acceso a prestaciones, con tiempos máximos de espera (oportunidad) y montos máximos de co-pagos (protección financiera), además de las condiciones de calidad. Naturalmente es posible diseñar e implementar de buena fe una política pública sin necesidad de ajustarla a una perspectiva de derecho, que es más una tendencia sólo de los últimos tiempos. Sin embargo, las políticas públicas de última generación incorporan elementos que surgen desde

10 En este caso son derechos sociales de los individuos o su grupo familiar exigibles por los individuos. Es posible y deseable en salud pública, considerar garantías colectivas – una extensión de la responsabilidad de hacer del Estado, pero exigible por un individuo en beneficio de la comunidad. La jurisprudencia reconoce este tipo de derecho también, por ejemplo, en temas ambientales.

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la ciencia jurídica y que le dan valor agregado y vigor al concepto de derechos sociales, como se constata en el AUGE y Chile Solidario. Adicionalmente, la perspectiva de derechos entiende que la política social no puede estar entregada a los vaivenes de la economía y menos aún rezagada en épocas de crisis. En este sentido se habla de un tipo de “política anti-cíclica”, es decir, que actúa de manera preventiva frente a la agudización de la contingencia y condicionantes sociales de la pobreza, ya que asegura garantías que no se afectan por las restricciones presupuestarias temporales. Al mismo tiempo, este enfoque permite que los aspectos centrales de la política estén regulados de manera permanente y, por lo tanto, reducen la discrecionalidad de quien la implementa; lo que se denomina “normatividad en sentido fuerte” (Quintana, 2004) al generar derechos permanentes para el ejercicio efectivo de ellos por parte de los beneficiarios de la política.

5. Enfoque de Determinantes Sociales de Salud y las prioridades Bajo el concepto de “la salud es lo primero”, se expresa el entendimiento común de las personas sobre la importancia de la salud para el desarrollo de una vida productiva y autónoma. Explica la prioridad que hoy día asignan las personas a la salud en las encuestas y, también, porque históricamente la salud encabezaba las demandas sociales y los cambios en protección social en Chile. No es más que el sentido común que reconoce, al igual que pensadores como Anand (Anand, 2004), la categoría de “bien especial” de la salud, al considerarse un prerrequisito al funcionamiento pleno de un individuo. De manera que desigualdades en el nivel de salud constituyen desigualdades en la capacidad de funcionar y así una negación de la igualdad de oportunidades (Anand y Peter, 2000). Incluso se ha postulado que una sociedad justa —en el sentido de una justa igualdad de oportunidades— es buena para la salud (Daniels, 1985). El correlato parece ser que la mala salud —o mejor dicho, desigualdades en los niveles de salud entre grupos de individuos— revelan una sociedad injusta. Tan esencial es considerada la salud para el desarrollo de una buena vida, que Amartya Sen ha señalado que “la equidad en salud no concierne únicamente a salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, prestando la debida atención al papel de salud en la vida y la libertad humana. Ciertamente, la equidad en salud no trata sólo de la distribución de la salud, por no hablar del campo todavía más limitado de la distribución de la asistencia sanitaria. En efecto, la equidad en salud tiene un alcance y una relevancia enormemente amplios” (Daniels, 1985). Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan y que impactan sobre la salud. También se ha fraseado como “las características sociales en que la vida se desarrolla” (Tarlov, 1996). De manera que los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud. Este enfoque facilita el entendimiento de los procesos sociales en la salud de las personas con el fin de orientar intervenciones y traza el camino a partir del contexto social y político, incluyendo las instituciones y los procesos económicos. Es decir, es la estructura social que determina quienes tendrán educación, un buen trabajo y el grado de protección social. La estratificación de los grupos sociales por ingreso, educación, ocupación, género y otros factores lleva a la creación de inequidades sociales en condiciones de vida y de trabajo. Los mecanismos de estratificación socioeconómica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades para la salud y el bienestar, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos. Quiere decir que la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, como la calidad de

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vivienda y circunstancias psicosociales, incluyendo el estrés y los comportamientos como el hábito de fumar o de alimentarse mal (OMS, 2005). Como lo refrenda lo anteriormente expuesto, el enfoque de determinantes sociales de la salud refuerza la obligación ética y el concepto de integralidad del Sistema de Protección Social propuesta. Pero además puede ser de utilidad en orientar las prioridades en cuanto a condiciones mínimos a garantizar. El concepto de determinantes sociales de salud puede proporcionar un marco conceptual para ponderar el significado para la comunidad de una determinada condición en la realización de un derecho fundamental. La salud es un derecho humano universal y factor clave del desarrollo sustentable de las sociedades, que el Estado debe garantizar. Pero asegurar este derecho no se limita al acceso equitativo a los servicios de atención de salud, sino a un conjunto de condiciones de vida y de trabajo que son relevantes para la salud y/o para explicar desigualdades en salud. El ejercicio efectivo de los derechos contemplados en el sistema de protección implica la necesidad de precisar sus contenidos y de asegurar un respaldo organizativo y financiero, que a su vez exige la fijación de prioridades, debido a que de manera realista no es posible garantizar todo. Por consiguiente, es coherente que -en la selección de las políticas públicas- se prefiera aquella que busque la realización de un derecho fundamental respecto de otras que, sin desmerecer su importancia, conveniencia o bondad, no pretenden un fin semejante. La ciencia jurídica puede ser empleada para sustentar esta selección, es decir, que anime al agente público a discernir, entre numerosas posibilidades de acción, aquella que presenta evidencia de impacto positivo en la salud que significa que al interior de una comunidad goza de preferencia. Ello también lleva a la necesidad de ampliar los espacios de participación e ingerencia de la ciudadana a fin de que exprese sus preferencias.

6. Reflexión final Todavía hay mucho que hacer para configurar un Sistema de Protección Social integral y comprensivo que asegure a todos/as los/as ciudadanos/as un conjunto de garantías esenciales para lograr una vida plena, productiva, autónoma y solidaria. Si no se hace, la misma existencia del sistema restringido a garantías parciales y básicas podrá, contradictoriamente, vulnerar sin querer el concepto de derechos sociales al reducirlo a su mínima expresión. Es preciso, en este marco, recoger algunos aprendizajes transversales en política social de estas últimas décadas como son: (a) la necesidad de intervenciones sostenidas en políticas sociales sectoriales, especialmente en capital humano a través de la salud y la educación y que, por lo tanto, no se pueden detener o reducir; (b) la necesaria articulación de políticas económicas y sociales en los niveles macro, meso y micro; (c) que los instrumentos y espacios de articulación intersectorial –del nivel político y técnico- se deben profundizar y mejorar; (d) que es preciso reforzar los sistemas de protección social; (e) que son necesarias las acciones focalizadas en los más pobres; (f) que es importante y necesario generar espacios y mecanismos para la participación y el empoderamiento de los/as ciudadanos/as; y (g) que es necesario avanzar en mecanismos de intervención local con enfoques innovadores y con énfasis en las dinámicas territoriales específicas. Esperamos que las reflexiones y propuestas de este documento y, en particular, las propuestas específicas del conjunto de documentos que configuran la propuesta global de protección social con enfoque de derechos durante el ciclo de vida contribuyan a la construcción de la nueva agenda social.

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PROTECCIÓN SOCIAL DE LA INFANCIA11

1. Contexto Chile cuenta con un conjunto de políticas y programas sociales que, con sus limitaciones, componen una oferta amplia y diversificada, tanto en lo que se refiere a políticas de carácter universal como a aquellas selectivas o frecuentemente llamadas focalizadas. Es posible identificar un Sistema de Protección Social, todavía incompleto, pero que ha seguido una lógica modular para su construcción a lo largo de muchos años. Por una parte, la seguridad social contributiva es un módulo claramente identificable del Sistema de Protección Social que se comenta, que protege a los/as trabajadores/as afiliados/as y sus cargas familiares, a los mecanismos de previsión social y salud que existen para ellos12. La cobertura de este módulo está limitada a aquellos que realizan periódicamente sus cotizaciones en los sistemas previsionales a los que están afiliados. Recientemente se incorporó el Subsidio de Cesantía como una prestación que protege, por un tiempo determinado, a los trabajadores y trabajadoras que pierden su fuente laboral. Por otra parte, la seguridad social no contributiva es otro módulo de protección social disponible, dirigido a aquellos que se encuentran en situación de pobreza y que, por sus condiciones laborales, no están cubiertos por los sistemas de previsión social. Este módulo podría decirse que es selectivo o focalizado ya que no todos los que se encuentran en esta situación tienen acceso a sus beneficios y deben postular a las prestaciones de las que se dispone. Se trata, de alguna manera, de homologar las prestaciones que ofrece la seguridad social contributiva. Es así como el Subsidio Único Familiar (SUF) tiene su homólogo en la Asignación Familiar y las PASIS se homologan a las jubilaciones o pensiones mínimas (no en sus montos sino en el sentido de la prestación). La cobertura de este módulo es limitada por los recursos disponibles anualmente y por las barreras de acceso que determinan los requisitos para postular a estos beneficios. Si bien las PASIS son de carácter vitalicio, el SUF debe repostularse cada tres años. Esta característica del SUF implica que si una familia ha logrado mejorar sus condiciones de vida, entre otros factores por ser beneficiaria de esta prestación, al postular nuevamente le será rechazado el beneficio a favor de otra familia en inferiores condiciones de vida. Esta medida tiene lógica en la limitación de los recursos disponibles para este beneficio, pero no la tiene en función de un enfoque de protección. En realidad debería perderse únicamente si la familia se afilió a la seguridad social contributiva y quedó inserta, entonces, en un mecanismo más seguro de protección. De otro lado, las políticas universales de educación y de salud también pueden considerarse como módulos de un Sistema de Protección Social, en la medida que el Estado debe garantizar matrícula escolar y atención de salud. En el primer caso, la protección social puede verse limitada por las barreras de acceso y retención de los niños y niñas en el sistema educacional. En el segundo caso, la política de salud actúa como un adecuado protector social en la atención primaria de salud, pero presenta barreras de acceso y limitaciones importantes de cobertura en los niveles secundarias y terciarias. De hecho, el AUGE se puede entender como un módulo adicional del Sistema de Protección Social que aborda las limitaciones señaladas en el párrafo anterior. Sin embargo, el AUGE va más allá de

11 El presente trabajo ha sido discutido en el grupo de Protección Social de la Infancia en el que participaron: Ana María Farías, Verónica Silva, Patricia Núñez, Fernando Muñoz, Loreto Martínez, Ana Cáceres, Carmen Andrade, Nadra Fajardin, Elisa Araya, Cristián Martínez. El presente capítulo ha sido editado por Verónica Silva. 12 La expresión de estos mecanismos son las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) y las Cajas de Compensación.

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tener disponible una oferta y se acerca significativamente a la protección social óptima en materia de salud. Ofrece garantías explícitas de atención, exigibles por los usuarios o destinatarios e incluso fija plazos para la atención de las necesidades de salud, en una lógica de derechos del paciente. La limitación de recursos para hacer extendible el sistema a todas las patologías existentes en el país se aborda a través de la progresividad de las enfermedades cubiertas por el AUGE y no por la selección de grupos a proteger con la totalidad de las patologías. Es un interesante ejemplo de política pública universal, progresiva. Un módulo adicional del Sistema de Protección Social chileno es el Sistema Chile Solidario, que se denomina Sistema de Protección Social integral. Está dirigido a las familias más vulnerables del país, aquellas que se encuentran en situación de extrema pobreza. No obstante los avances, permanece una excesiva sectorialidad de las políticas y programas sociales, expresada tanto institucional como temáticamente, lo que ha limitado las posibilidades de combatir de forma más rápida y eficaz la desigualdad de oportunidades que persiste en Chile. Nuestras instituciones son altamente especializadas y saben hacer muy bien su trabajo; pero, para abordar cualquier problemática social, se requiere que las diferentes especializaciones se pongan a disposición de manera sincrónica en los mismos sujetos. Y no nos referimos a los mismos tipos de sujeto, sino a las mismas personas, con nombre y apellido. Por ejemplo, para apoyar el adecuado desempeño escolar de los niños y niñas es posible encontrar varios programas, pero lo importante es que lleguen al mismo universo y al mismo tiempo. Ese niño o niña particular requiere simultáneamente textos y útiles escolares, alimentación, salud, apoyo en sus tareas, acceso a la biblioteca y a los computadores disponibles, cuidado infantil mientras sus padres trabajan fuera del hogar, etc. Es a esto, concretamente, a lo que llamamos integralidad. Entonces, estrategias de intervención integrales requieren de modelos de gestión intersectorial. En el caso del desarrollo del niño o niña, se requiere que las distintas políticas y programas sociales disponibles, deban ponerse al servicio de los mismos y de sus familias, superando en la gestión la fragmentación propia de la institucionalidad responsable de los distintos beneficios, servicios y prestaciones que existen. Es aquí donde la intersectorialidad adquiere sentido y la coordinación interinstitucional es una condición necesaria, pero insuficiente, para que dicha intersectorialidad funcione. En los últimos años se han hecho importantes esfuerzos de coordinación interinstitucional. Han abundado las mesas de trabajo intersectorial, las comisiones de trabajo, las mesas territoriales, las redes interinstitucionales, entre otras iniciativas. Estos esfuerzos siempre son bienvenidos, pero han adolecido de un elemento central: resultados comunes. Es verdad que estas instancias de coordinación se han planteado objetivos comunes, pero lo que se requiere son resultados comunes, donde el trabajo de cada actor es indispensable para lograr el resultado compartido. De este modo, es necesario generar acuerdos respecto de los resultados concretos y evaluables, que se expresarán en los diferentes ámbitos del desarrollo de niños, niñas, adolescentes y sus familias. Cada sector pondrá a disposición lo que tiene, algo que aportará a un determinado ámbito, pero el resultado deberá manifestarse integralmente. Esta manera de trabajar intersectorialmente se parece más a una lógica de trabajo en red que a la simple coordinación interinstitucional. Para la operación de una red efectiva, sin duda, el nivel local de la administración del Estado presenta ventajas comparativas; no sólo por la cercanía con los destinatarios sino también por la escala de las intervenciones y el resguardo de la pertinencia de las intervenciones sociales que se realicen.

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2. Sistema de Protección Social más que programas Esta constatación implica avanzar hacia enfoques de protección social de los niños, niñas, adolescentes y sus familias; más que desarrollar, únicamente, programas sociales de corte sectorial y/o compensatorio. Por cierto, estos programas son recursos indispensables de poner a disposición en cualquier iniciativa de protección social. En el enfoque de Manejo Social del Riesgo13, desarrollado y propuesto por el BM, es posible encontrar un marco orientador apropiado para avanzar en una lógica de protección social hacia niños, niñas y adolescentes. En Chile, el FOSIS a contar del año 2001 adoptó y adaptó este enfoque para efectos de fundamentar sus decisiones de inversión social, dirigidas a los territorios de mayor concentración de pobreza. La aplicación de este enfoque está, además, a la base del diseño e implementación del Sistema de Protección Social Chile Solidario, en ejecución desde el año 2002. Dicho enfoque asume que todas las personas, familias y comunidades son vulnerables a múltiples riesgos a lo largo de su vida. El riesgo se entiende como un evento externo, de origen natural o producido por el ser humano, que afecta la calidad de vida de las personas y que amenaza en diversos grados y de distinta manera su subsistencia. Los riesgos están relacionados, por una parte, con situaciones propias del ciclo de vida de las personas y, por la otra, con condiciones de las familias, de la comunidad y del entorno donde las personas se desenvuelven. La Gestión de Manejo Social del Riesgo consiste en la selección adecuada de estrategias para la prevención, mitigación y manejo de los riesgos sociales, de modo tal que el impacto de los mismos sea mínimo. En general, es menos costoso para la sociedad prevenir estos riesgos que lidiar con las consecuencias que los mismos acarrean a posteriori. Dado que una parte importante de los riesgos dicen relación con el ciclo de vida de las personas, es posible hacer corresponder como grupos objetivo las etapas claves del desarrollo del ser humano. De esta forma, es necesario distinguir entre:

Niños y niñas entre 0 y 3 años de edad Niños y niñas entre 4 y 5 años de edad Niños, niñas y pre-adolescentes entre 6 y 14 años de edad Adolescentes y jóvenes entre 15 y 18 años de edad

Abordar a las personas desde una perspectiva individual (aun cuando están agrupados por rangos de edades) permite visualizar las necesidades particulares de cada uno de ellos de acuerdo a las características de la etapa del ciclo vital en que se encuentran. Esto quiere decir que a cada edad o etapa corresponde el logro de un conjunto de aprendizajes básicos y la adquisición de destrezas y habilidades específicas que les permiten enfrentar con éxito las tareas centrales de su desarrollo. Utilizando este esquema de análisis es posible diseñar estrategias de intervención en la línea de la protección social de los grupos objetivo que se definan. Este enfoque permite una mirada integral de las situaciones a abordar; no sólo en el diagnóstico de ellas sino, sobre todo, en las estrategias de intervención que se diseñen e implementen para los grupos objetivo que se definan.

13 Para estudiar con detalle el enfoque Manejo Social del Riesgo, se recomienda revisar el documento de Robert Holzmann y Steen Jorgensen “Manejo Social del Riesgo: un nuevo marco para la protección social y más allá”, Departamento Protección Social, Red de Desarrollo Humano, Banco Mundial, Febrero 2000.

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3. Herramientas de Protección Social en infancia y adolescencia La adopción del enfoque de manejo social del riesgo, por parte de las políticas públicas, será un avance significativo en la ampliación de la lógica de Protección Social a los distintos ámbitos de las Políticas Sociales. Su aplicación requiere entrenamiento y un cambio de tipo paradigmático tanto en los diseñadores como en los ejecutores de programas de protección social. Un esfuerzo que vale la pena emprender, en materia de protección social, es el diseño y la implementación de herramientas de protección social a la infancia, en tanto dicho grupo objetivo constituye una prioridad estratégica para el desarrollo del país. Medidas como la ampliación de la cobertura preescolar, la disponibilidad de modalidades de cuidado infantil para favorecer y estimular la inserción laboral de las mujeres, el apoyo familiar para la desinternación de niños y niñas de hogares de menores en riesgo social y otras medidas equivalentes son pasos importantes en la protección integral a la infancia; pero totalmente insuficientes si no forman parte de un sistema mayor que ordene, organice y haga eficaz dicha oferta en las familias que la requieren. De este modo, además, se estaría dando cumplimiento al compromiso asumido por el Estado chileno respecto a la Convención de los Derechos del Niño -aprobados por el Estado de Chile en 1990- y que orientan la Política Nacional y Plan de Acción Integrado a favor de la Infancia y la Adolescencia, 2001-2010 (Gobierno de Chile, 2001), instrumento público que entrega un marco ético y político para la integración de la perspectiva de derechos. De la Política de Infancia se desprende la exigencia de asegurar políticas universales a toda la población infantil, la necesidad de utilizar una mirada integral de los procesos de desarrollo del niño o niña y, por último, el compromiso de asegurar la igualdad de oportunidades para todos los niños y niñas. El principio de la universalidad de las políticas implica que éstas deben ser diseñadas para el conjunto de los niños y niñas del país. En este sentido, cualquier herramienta de protección social a la Infancia deberá incluir a todos los niños y niñas y no sólo a aquellos que se encuentren en situación de vulnerabilidad o riesgo social. Implementar una política pública en código de protección implica adoptar una concepción integral de las acciones, asegurando a la población infantil un sistema articulado de intervenciones y servicios sociales que promuevan el fortalecimiento y la adquisición de herramientas que les permita activar sus capacidades para manejar exitosamente los riesgos a los que son vulnerables y con ello avanzar hacia la igualdad de oportunidades.

Para abordar el desarrollo infantil desde un enfoque integral se deberá intervenir sobre los diversos ámbitos que inciden en el crecimiento del niño o niña. Desde el ámbito de la educación, por ejemplo, las investigaciones han hecho cada vez más evidente que la vulnerabilidad escolar está relacionada con variables del entorno social familiar del niño o niña, tales como: ocupación de los padres, habitabilidad, clima afectivo familiar, alimentación y salud, calidad de la enseñanza preescolar, entre otros. En tal sentido, cualquier herramienta de protección social deberá identificar para cada etapa del ciclo de vida de los niños, niñas y adolescentes, las dimensiones específicas de su desarrollo, los objetivos centrales en cada una de ellas y las condiciones mínimas para que se alcance el objetivo propuesto para cada dimensión del desarrollo infantil.

Para que las acciones tengan mayor efectividad se deberá considerar a la familia en cualquier acción que se lleve a cabo. Esto cobra especial relevancia en las intervenciones destinadas a la infancia, dado que cualquier tentativa para crear mecanismos de protección a la población infantil sería infértil si no se acompaña de acciones que favorezcan y apoyen también a sus familias.

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Un enfoque integral que permite poner sobre la mesa temas comunes posibilita el trabajo intersectorial. En general, la oferta pública ha mostrado una tendencia a generar programas específicos para los niños y niñas con necesidades “especiales” por fuera de las políticas universales, operando todo esto con una lógica más “exclusiva” que “inclusiva”. Se propone transitar de una mirada tutelar y sectorial a una concepción integral en código de protección social que incorpore la dimensión multicausal de los fenómenos y que se sustente sobre la idea de universalidad de la oferta. Una orientación integral de las políticas públicas significa un esfuerzo por coordinar y administrar de forma más eficiente y en una institucionalidad más flexible y descentralizada, las distintas prestaciones y subsidios que ofrece el Estado actualmente, y de este modo, avanzar en la instalación de sistemas de protección social con perspectiva de derechos para todos los ciudadanos del país.

Parte importante de los riesgos a los cuales se enfrentarán las personas en el transcurso de su vida se gestan en la primera infancia, estableciéndose en esta etapa los cimientos de las manifestaciones de desigualdad social y económica entre la población. Diversas investigaciones dan cuenta que la desigualdad en las capacidades que se provoca en esta etapa no logra ser reparada posteriormente. Los primeros años de vida parecen ser cruciales. Diferentes investigaciones científicas y del ámbito educacional han demostrado que el desarrollo de la inteligencia, la personalidad y el comportamiento social se potencia principalmente durante la primera infancia; llegando a establecer, incluso, que la mitad del potencial del desarrollo intelectual queda determinado a la edad de cuatro años. No obstante, la infancia es uno de los grupos más vulnerables de la sociedad debido a que actualmente no cuenta con las garantías suficientes que aseguren los recursos y apoyos específicos que les permita a todos los niños y niñas desarrollarse plenamente.

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PROTECCIÓN SOCIAL DE LOS/AS TRABAJADORES14

1. Importancia del trabajo para la salud y el bienestar El trabajo tiene un significado para el desarrollo humano que va mas allá de un ingreso adecuado. Implica una posición en la jerarquía social y económica y una red de relaciones que aseguran un mejor uso de las capacidades de las personas y, por tanto, la posibilidad de acceder a un mayor nivel de desarrollo. El posicionamiento socio-económico determina aquellas condiciones de vida y de trabajo que a su vez establecen los diferenciales de exposición a agentes nocivos y vulnerabilidades a enfermedades. De esta manera se va conformando una gradiente social que explica diferencias y desigualdades en materia de salud. Distintos estudios establecen que dentro de los determinantes más relevantes se identifican algunos que se relacionan con el ámbito del trabajo de la persona15. Vale decir, al desarrollar una mirada a la persona desde su rol como hombre o mujer trabajadora nos permite levantar con claridad un grupo de características sociales de la dimensión del trabajo y que, a su vez, constituyen determinantes sociales de su salud. Es así como se puede detectar qué variables -como las oportunidades de empleo, las condiciones laborales (los niveles de salario y condiciones contractuales), la seguridad laboral (referida a la precariedad del empleo y materias previsionales, y las características relativas al desempleo), la seguridad en el trabajo (referida a evitar accidentes y enfermedades laborales, incluyendo la dimensión psicosocial que explica el grado de control laboral)- conforman determinantes sociales de la salud de la persona y su grupo familiar. Detrás de variables como las anteriores existen también otros determinantes que no competen exclusivamente a la dimensión del trabajo, pero que en tal espacio se pueden seguir nutriendo inadecuadamente, tal como es el caso de las desigualdades en condiciones de vida, exclusión social y las prácticas de discriminación. En este documento se analiza específicamente cómo, a través del desarrollo de un Sistema de Protección Social, se pueden abordar aspectos de seguridad y promoción al trabajador como parte de un sistema más amplio de potenciamiento del desarrollo humano16. Para ello se formula un conjunto de propuestas específicas, desde una perspectiva de mínimos y derechos, que estén al servicio de mejorar las condiciones de salud y bienestar de éstos a través de garantías de competencias laborales, cobertura previsional y salud ocupacional. De esta manera podremos encontrar y clasificar distintas determinantes sociales asociadas a la dimensión de trabajo, como las siguientes:

Condiciones de precariedad del empleo y condiciones laborales, Fomento de acciones de emprendimiento, Acceso a capacitación y educación continua, Cobertura provisional, Mecanismos de protección social al momento de quedar cesante, Generación de ingresos y niveles de salarios, o Legislación y prácticas de salud y seguridad en el trabajo.

14 Participaron de la discusión y análisis: Nella Marchetti, Claudio Santibáñez, Patricia Frenz, Santiago Mansilla, Guillermo Larraín, Fabio Bertranou. Se agradece particularmente el aporte y apoyo recibido de Rafael del Campo. El capítulo ha sido editado por Claudio Santibáñez. 15 Ver http://www.who.int/social_determinants/en/ y estudios y publicaciones citadas en tal sitio. 16 Ver los otros documentos sobre protección social: el documento marco del sistema propuesto, el de la infancia y el del adulto mayor. Este conjunto de documentos proponen un nuevo concepto de protección social, cuyo objetivo principal es apoyar al desarrollo humano para lograr una mayor igualdad de oportunidades mediante garantías asociadas a dimensiones consideradas esenciales.

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2. Los determinantes estructurales de la dimensión del trabajo hoy Variables como las señaladas en el punto anterior pueden agruparse por distintos ejes de preocupación. Estos ejes se conforman a su vez por el interés de definir propuestas en torno a mejorar aspectos de la realidad de la dimensión del trabajo para afectar positivamente a las determinantes sociales de la salud y su distribución. En otras palabras, en esta sección identificaremos aspectos relevantes del mercado del trabajo y del posicionamiento social que explican diferencias de bienestar entre los chilenos y chilenas y que, por lo tanto, debieran ser sujetos de análisis y discusión. a) Precariedad del empleo y seguridad laboral: Hoy día existe una mayor demanda económica hacia la flexibilización laboral. Las relaciones económicas producto de la globalización y la apuesta del país por un mayor intercambio comercial con el resto del mundo traen como aspectos positivos el aumento en la tasa de creación de empleos, de la productividad y los salarios. Pero los aspectos de cuidado tienen que ver con aumento en la tasa de destrucción de empleos (con énfasis en los tradicionales y con menores ventajas competitivas), baja tasa de participación laboral femenina, mayor rotación del empleo y frecuencia en estados de desempleo, discriminaciones salariales, contratos de más corto plazo y menos estabilidad laboral. Según los datos de ‘estatus ocupacional’ de la Encuesta CASEN 2003, la población con empleo se divide en una relación independientes/asalariados, equivalente a 1:3. Dentro de los asalariados, los contratos indefinidos (que se estiman como los menos precarios) corresponden a más del 50% de aquel subtotal. Por su parte, existe una tendencia al aumento de la participación de los trabajadores independientes dentro del total de trabajadores y a disminuir la participación de los trabajadores con contrato. Por ejemplo, según datos de la Encuesta CASEN 2003 respecto a empleos nuevos e iniciados dentro del año anterior a la encuesta, se establece un notorio aumento de asalariados sin contrato (pasando de un 22% a un 38% de la fuerza de trabajo). Al analizar el estatus ocupacional por distintas caracterizaciones de la población se establece que mientras menores son los niveles de educación, edad o ingresos, mayor es la precariedad contractual. Por ejemplo, vemos que la población más joven (15 a 24 años) representa natural y mayoritariamente, la mayoría de contratos de aprendizaje (62,5%) y mayor representación que la que le corresponde a su distribución en los tipos ‘sin contrato’ y total de asalariados17. Respecto a la caracterización por distribución de ingresos, las personas sin contrato se concentran en los primeros 4 deciles. En el caso del primer decil, casi triplican su participación dentro de la distribución (llegando a un 29,2%) (Sehnbruch, 2005). En materia previsional, los resultados de la Encuesta de Protección Social que realiza el gobierno han mostrado aspectos preocupantes como el hecho que sólo el 50% de los que cotizan en el sistema de AFP va a completar los 20 años de aporte exigidos por ley para acceder a una pensión mínima garantizada por el Estado18. Respecto a la densidad previsional, este estudio advierte que en promedio los chilenos sólo cotizan poco más del 52% de su vida, existiendo diferencias relativamente importantes entre hombres y mujeres. Mientras los varones tienen una densidad de 60%, las mujeres llegan al 43%. Por último, otro dato relevante es que, del total de afiliados con baja densidad de cotización, el 21% es independiente y el restante 79% dependiente, lo que indica una muy baja protección previsional del trabajador independiente. Finalmente, la siguiente tabla muestra la cobertura de seguridad social por tipo de trabajador. Vemos que el trabajador menos cubierto es aquel por cuenta propia. Vemos también que existen grandes diferencias entre los afiliados cotizantes y no cotizantes a medida que se ‘precariza’ el

17 La población joven es, además, la que representa mayores tasas de desocupación. 18 Ver www.proteccionsocial.cl .

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contrato. Por ejemplo, para el caso de funcionarios de las FFAA o empleados u obreros del sector público, el porcentaje entre afiliados cotizantes y cotizantes y no cotizantes es casi el mismo; en cambio, en el otro lado de la medalla se encuentran el empleador y el trabajador por cuenta propia, dónde el 20% y el 33% de los totales respectivos están afiliados pero no cotizan.

Tabla 1. Cobertura de la seguridad social por tipo de trabajador (%) 2003 Tipo de trabajador Afiliado y

cotiza Afiliado no

cotiza No está afiliado

% del total

Patrón o empleador 54,82 20,19 24,99 3,88 Trabajador por cuenta propia 18,59 33,32 48,09 20,40 Empleado u obrero del sector público 89,89 4,07 6,04 7,20 Empleado u obrero de empresas públicas 91,13 2,34 6,53 2,18 Empleado u obrero del sector privado 78,23 9,75 12,02 57,42 Servicio doméstico puertas adentro 74,30 8,18 17,52 1,40 Servicio doméstico puertas afuera 39,70 20,05 40,25 4,75 Familiar no remunerado 9,28 20,91 69,81 1,45 Fuerzas Armadas (FFAA) y de orden 98,40 0,23 1,37 1,31 Total

63,65

14,90

21,45

100,0

Fuente: Elaboración de Claudio Santibáñez (2005) sobre la base de Encuesta CASEN 2003.

b) Aspectos del emprendimiento: En una economía de mayores oportunidades para todos también debe existir preocupación para otorgar igualdad de accesos a proyectos empresariales, lo que equivale a mejorar las condiciones de competencia de las empresas más pequeñas (medianas, pequeñas y micro) que cuentan con más restricciones en materias financieras y crediticias, acceso a capacitación de sus funcionarios, aspectos de la promoción de sus productos y servicios y trabas administrativas. Todo lo anterior hace aumentar los costos de creación de proyectos rentables económicamente. También los hace más vulnerables frente a shocks externos. El sector de las micro, pequeñas y medianas empresas es, por condiciones estructurales, bastante dinámico. Se crean muchas empresas y proyectos de emprendimiento que no necesariamente están pensados para mantenerse en el mediano o largo plazo. Se realizan proyectos que dependen también de variables muy específicas, que pueden sufrir cambios que hagan desaparecer la rentabilidad y oportunidad del mismo en forma bastante inmediata. Ejemplos de lo anterior pueden ser los casos de dependencia de un sólo o un grupo reducido de compradores, de factores climáticos, o de modas o tendencias locales de escasa duración. Relacionado con lo anterior se puede señalar que, en un estudio sobre el sector de las pequeñas y medianas empresas (Cabrera, de la Cuadra y otros, 2002), establecen que -independientemente del ciclo económico- existe un alto dinamismo de entrada y salida de pequeñas y medianas empresas (PYMES) y una alta diferencia en materias de productividad entre ellas. Lo anterior indica la inexistencia de evidencia de que este sector esté en crisis; sólo se detecta que, tanto en períodos de auge como de contracción, existen PYMES que “están bien” y otras que “están mal”. Señalan también que las PYMES deben operar con costos fijos relativamente bajos para procurar su sobrevivencia. Por lo tanto, en materia de costos por regulaciones, existe un amplio margen de mejoras a realizar en el país. Por ejemplo: que los trámites de instalación se simplifiquen y disminuyan sus costos. Igualmente, debe ponerse particular atención a los incentivos que pueden señalar los programas de fomento, pues se puede tender al desperdicio de importantes recursos al apoyar a muchas empresas que, por dinámica propia de este sector, tenderán a fracasar o desaparecer de igual modo.

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c) Salud y seguridad en el trabajo: El sistema de seguridad social de salud de los trabajadores está dirigido principalmente a los grupos de la economía formal. Es así como el seguro obligatorio para trabajadores dependientes -definido en la Ley Nº 16.744 que se reconoce como potencialmente universal al no hacer distinción entre trabajadores y al proporcionar idéntica cobertura de beneficios a todos sus afiliados- otorga, sin embargo, cobertura a aproximadamente un 68% de la población ocupada (trabajadores dependientes e independientes), quedando un 32% sin cobertura (según cifras de la Superintendencia de Seguridad Social para el 2005). Junto con lo anterior, tal ley, que data de 1968, no ha sido repensada en función de los significativos cambios que han acontecido en la sociedad en Chile en cuanto a la composición del trabajo (incluyendo actividad económica, fuerza laboral, cambios demográficos, cambios epidemiológicos, etc.). Es así como hoy día el seguro está administrado por un sistema que incluye a las mutualidades de empleadores, creadas para el efecto por la propia Ley (72% de los afiliados); Instituto de Normalización Previsional (INP)/Servicios de Salud (26% de los afiliados) y empresas con administración delegada, lo que corresponde a un autoseguro respecto de todas las prestaciones menos las pensiones (2% de los afiliados). Sin embargo, esta composición de prestadores no alcanza a cubrir al total de trabajadores, tal como se señaló en el párrafo anterior, ni a impedir las inequidades en el acceso y prevención de los riesgos de accidentes y enfermedades hoy día existentes. Se puede establecer que las empresas más grandes y con más recursos están en mutualidades, mientras que las empresas con salarios inferiores y un promedio de menor de trabajadores están en el binomio INP/Servicios de Salud, con la consecuente desigualdad en la calidad de las prestaciones tanto médicas como preventivas que reciben. Por último, existen barreras para crear nuevas mutualidades, lo que lleva a la mantención en el tiempo de un sistema constituido por tres grandes entidades que dominan el mercado. En definitiva, en el contexto del sistema de seguridad social chileno, el subsistema de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales tiende a reproducir las desigualdades estructurales del sistema de salud global. La normativa para condiciones de trabajo seguro no ha evolucionado siguiendo los nuevos perfiles de riesgo de las actividades productivas, así como el sistema fiscalizador no alcanza a cubrir a todo el universo de empresas; por lo que se desconoce la real magnitud y gravedad de los problemas de salud asociados al trabajo.19 d) Desempleo e Ingresos: Por último, el desempleo ha aumentado luego del ajuste por la “crisis asiática” y hoy permanece relativamente estable alrededor de 9%. Uno de los grandes riesgos sociales que deben estar sujetos a protección son los de bajas abruptas en el nivel de ingresos de la familia. Es por ello que debe existir preocupación sobre políticas de protección para aquellas familias con personas que pasan a estar desempleadas. El Seguro de Cesantía se ve como una herramienta que va en la línea correcta pero que, sin embargo, debe mejorar aspectos en su cobertura y profundidad, tal como se propondrá más adelante. Un elemento importante en cuanto a protección social tiene que ver con disminuir las probabilidades de bajar las condiciones de vida abruptamente por efectos de algún shock de ingresos. La situación de desempleo ciertamente corresponde a un shock de este tipo. Para actuar preventivamente sobre condiciones de desempleo debemos realizar un diagnóstico sobre las condiciones de empleo en el país. La serie histórica de desocupación del gráfico 2 muestra cómo la tasa de desocupación ha podido ir bajando levemente luego de las consecuencias de la así denominada “crisis asiática”, cuyos efectos directos en materia de senda de crecimiento se dejaron ver hasta el 2002. Sin embargo,

19 Ver datos en Anexo.

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detrás de este comportamiento, existen condiciones que afectan en mayor o menor medida a grupos particulares de trabajadores y sectores ocupacionales que es adecuado revisar antes de realizar propuestas en esta dimensión.

Gráfico 2: Tasa de desocupación en Chile (series de tiempo)

Fuente: Elaboración propia con datos INE.

Es así como -en materias de coyuntura- el último “Informe de Empleo (Primer Semestre del 2005)” que realiza periódicamente la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en Chile (OIT, 2005) muestra que durante 2004, aun cuando el crecimiento económico (6.1%) mostró síntomas de recuperar el ritmo observado en la primera mitad de los noventa, la tasa de desempleo aumentó de 8.5% (en 2003) a 8.8%, lo que muestra lo difícil que será reducirla a los niveles anteriores a la ‘crisis asiática’, aún fijándonos en una situación de expansión económica. Confirmando lo anterior, se vio que durante el primer semestre de 2005 el nivel de crecimiento aumentó ligeramente (6.3%), con una caída del desempleo (0.9 décimas el segundo trimestre) (Reinecke y Velasco, 2005). Tal informe muestra que desde fines de 2004 se aprecia una fuerte recuperación de la generación de empleo que se mantiene en el primer semestre del 2005. Entre el primer semestre de 2004 y el primer semestre de 2005, el empleo creció 3.6% y la Población Económicamente Activa (PEA) un 3%. Sin embargo, este comportamiento difiere entre hombres y mujeres. Mientras que entre los primeros las tasas de participación (TP) y ocupación (TO) han caído en 2004, entre las mujeres han aumentado. Respecto a otro grupo vulnerable, se aprecia la persistencia del alto nivel de la tasa de desempleo juvenil, que más que duplica la tasa de desempleo total (entre 2.2 y 2.6 veces). Respecto al aumento de los salarios, el informe señala que durante 2004 se observa un mayor dinamismo de las remuneraciones reales tanto por hora como mensuales. Si se compara este año con 2003, el aumento de los salarios reales mensuales fue de 1.8%, mayor que la variación de 0.6% entre 2003 y 2002. Respecto a las principales tendencias del empleo en el mediano plazo, el informe de la OIT señala que, entre 1997 y 2004, la mayor parte del incremento neto de la fuerza laboral (56%) y del empleo (64%) ha sido femenina. Para el futuro es probable que la tasa de participación femenina siga aumentando. Por otro lado, entre iguales años, se observa una destrucción neta de

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empleo (-116 mil) en el sector de bienes y una fuerte generación neta de empleo (488 mil) en el sector de servicios. A nivel de los segmentos ocupacionales, se aprecia un incremento del empleo significativamente mayor en el sector informal (243 mil) respecto del sector formal (139 mil). Ello significó que, entre 1997 y 2004, aproximadamente 2 de cada 3 empleos netos fueron generados en el sector informal. El país tiene también una alta rotación del empleo que tiene que ver con la alta creación y destrucción de empleos. “Por lo menos uno de cada cuatro puestos de trabajo asalariado en Chile es creado o destruido cada año, [siendo este] nivel de rotación es relativamente alto en comparación internacional” (OIT, 2005). Lo anterior es síntoma de la flexibilidad laboral existente y, si lo conjugamos con el aumento de los salarios reales, es un factor importante en el aumento de la productividad de la economía. Sin embargo, tal rotación de empleo plantea también costos sociales de los cuales hay que hacerse cargo. Por último, respecto al análisis de la situación de empleo hoy día, se puede agregar la importancia que significa contar con al menos un generador de ingresos dentro del hogar para salir de las condiciones de pobreza. La tasa de participación del hogar también aparece como un determinante muy relevante para definir la probabilidad que el hogar sea pobre. Esto se confirma en un estudio que analiza los determinantes de la probabilidad que un hogar sea pobre a partir de información de las últimas CASEN (Santibáñez, 2005). Un hogar desocupado plantea una relativa alta probabilidad de caer en la pobreza. Sin embargo, una mayor tasa de participación ayuda fuertemente en sentido contrario (y casi en la misma magnitud). Existen otros estudios que muestran características del mercado laboral chileno ‘post-crisis asiática’ que confirman lo mostrado en el análisis de OIT, por lo que no se cree necesario realizar una enumeración de estos factores. En definitiva, estamos frente a un mercado dinámico en cuanto a destrucción y creación de empleos, con una rotación laboral importante, con niveles de desempleo que se concentran más fuertemente en los jóvenes, mujeres, regiones de mayor pobreza y hogares de menor educación e ingreso (Cowan y otros, 2005; Cowan y otros, 2004; Céspedes y Tokman, 2005). Al análisis anterior respecto a la realidad del empleo y el desempleo en Chile debe agregársele la existencia de un nuevo Seguro de Cesantía, instrumento de protección laboral que fue creado por ley en mayo del 200120, con el objetivo de proteger a los trabajadores cuando éstos quedan cesantes. La ley establece que cada trabajador dependiente regido por el Código del Trabajo tendrá una cuenta individual donde, tanto él como su empleador, deberán cotizar mensualmente una fracción o porcentaje de su remuneración. Al momento de perder su trabajo (por causa voluntaria o despido), el trabajador, cesante al momento, podrá retirar los recursos acumulados en su cuenta individual y, de ser necesario, recurrir a un Fondo Solidario. Este será constituido con parte de los aportes de los empleadores y del Estado. Al perder su empleo la persona tendrá derecho a retirar giros mensuales de la cuenta individual, siempre y cuando tenga acreditadas doce o más cotizaciones en forma continua o discontinua a favor del fondo. La tabla 2 siguiente resume el avance de cobertura del seguro desde el 2004. Los afiliados al Seguro de Cesantía se están acercando al total de asalariados, lo que en términos de cobertura significa que existen posibilidades de acceder niveles máximos durante los próximos años. Respecto a los cotizantes, éstos alcanzan sólo la mitad de los afiliados. Esto es algo más preocupante, pues el seguro tiene restricciones de cotización mínima (12 meses) para poder hacer uso del componente de seguro del instrumento: el Fondo Solidario. Finalmente, debido a las propias condiciones vinculadas al del tipo de trabajador que puede cotizar (con contrato indefinido o contrato de lago plazo fijo), este beneficio sólo abarca un porcentaje menor del total de la fuerza de trabajo. Por ejemplo, a abril del 2005, el total de ocupados no asalariados correspondió a alrededor del 35% del total de ocupados. 20 Ley Nº 19.278, publicada en el Diario Oficial el 14 de mayo del 2001.

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Tabla 2. Cobertura del Seguro de Cesantía (SC) 2004-2005 Ocupados

Mes Afiliados al SC (1)

Cotizantes del SC (2)

Total FT Total

(3) Asalariados

(4)

(1)/(2) (1)/(3) (2)/(3) (2)/(4)

Enero 2.219,5 1.195,4 6.120,5 5.665,4 3.649,0 53,9% 39,2% 21,1% 32,8%

Febrero 2.327,5 1.047,9 6.139,5 5.639,7 3.641,3 45,0% 41,3% 18,6% 28,8%

Marzo 2.424,0 1.280,3 6.160,9 5.622,6 3.600,3 52,8% 43,1% 22,8% 35,6%

Abril 2.516,2 1.282,6 6.159,3 5.578,4 3.601,4 51,0% 45,1% 23,0% 35,6%

Mayo 2.584,8 1.167,9 6.140,2 5.549,9 3.602,0 45,2% 46,6% 21,0% 32,4%

Junio 2.661,8 1.287,4 6.097,0 5.508,0 3.628,9 48,4% 48,3% 23,4% 35,5%

Julio 2.735,6 1.351,8 6.135,7 5.530,2 3.598,6 49,4% 49,5% 24,4% 37,6%

Agosto 2.806,7 1.427,5 6.157,3 5.557,8 3.589,1 50,9% 50,5% 25,7% 39,8%

Septiembre 2.875,4 1.454,4 6.238,9 5.649,9 3.609,8 50,6% 50,9% 25,7% 40,3%

Octubre 2.944,9 1.474,2 6.285,4 5.746,2 3.667,4 50,1% 51,2% 25,7% 40,2%

Noviembre 3.019,7 1.569,0 6.357,6 5.862,9 3.729,2 52,0% 51,5% 26,8% 42,1%

2004

Diciembre 3.113,0 1.647,7 6.352,9 5.873,7 3.784,9 52,9% 53,0% 28,1% 43,5%

Enero 3.202,7 1.712,7 6.328,1 5.845,5 3.804,8 53,5% 54,8% 29,3% 45,0%

Febrero 3.300,8 1.756,3 6.335,3 5.834,4 3.811,2 53,2% 56,6% 30,1% 46,1%

Marzo 3.374,1 1.787,3 6.345,8 5.826,9 3.784,7 53,0% 57,9% 30,7% 47,2% 2005

Abril 3.452,1 1.851,4 6.346,0 5.817,9 3.754,5 53,6% 59,3% 31,8% 49,3%

Fuente: Elaboración propia en base a información de Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones (SAFP) e INE (empleo mensual sobre la base de promedios móviles trimestrales), 2005.

e) Cuadro resumen de los hechos relevantes: A continuación se presenta una tabla que resume algunos de los hechos más relevantes de tomar en cuenta para efectos de hacer propuestas en materia de políticas laborales y de empleo.

Tabla 3. Resumen de hechos relevantes en la dimensión del Trabajo

Ámbitos del Trabajo Algunos Hechos Relevantes

o Desigualdades en estatus ocupacional, dónde contratos más precarios se concentran en jóvenes, los con menor educación y en los deciles más pobres.

Precariedad o Aumento sostenido de condiciones contractuales más precarias: La relación entre

independientes/asalariados es de 1 a 3, y decreciente en los últimos años.

Ámbitos del Trabajo Algunos Hechos Relevantes

o Según la Encuesta de Protección Social, sólo el 50% de los que cotizan en el sistema de AFP va a completar los 20 años de aporte exigidos por ley para acceder a una pensión mínima garantizada por el Estado. Según datos de la CASEN 2003, sólo el 64% de los trabajadores están afiliados y cotizan. Por lo tanto, alrededor de sólo el 32% de la fuerza de trabajo estaría en condiciones de acceder a recursos sobre la pensión mínima.

Previsión

o El 50% de los trabajadores por cuenta propia (independientes) no está afiliado a ningún sistema de seguridad social. Este segmento de trabajadores corresponde a 1/5 de toda la fuerza de trabajo y mantiene una participación creciente.

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o El ahorro previsional cuenta con mayor cobertura y facilidades para trabajadores asalariados: el 32% de la población laboralmente activa no tiene cobertura del seguro contra accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y 1,5% de los cotizantes al sistema AFP son independientes.

Desempleo

o El Seguro de Cesantía sólo considera a trabajadores asalariados, dejando sin cobertura a un grupo de trabajadores cada vez más importante. Las condiciones para acceder al Fondo Solidario hace que, en los hechos, un porcentaje menor aún de trabajadores pueda beneficiarse de la parte no contributiva del seguro.

o La tasa de participación femenina es del 37,5%, relativamente baja dentro de la región, aun cuando con tendencia creciente. Empleo

o Desempleo se concentra en los jóvenes y las mujeres.

o Salarios reales han presentado un aumento. Salarios e Ingresos

o La salida de la condición de pobreza de un hogar está relacionada con el número de generadores de ingreso. (Un hogar sin ocupados cae en la pobreza, pero también el riesgo es alto con un sólo ingreso.)

Salud o Muere en promedio un trabajador al día por un accidente de trabajo. La discapacidad

temporal (ausencia laboral y necesidad de atención en salud) y permanente es importante, pero aún no está adecuadamente dimensionada en el país.

Fuente: Elaboración propia.

3. Las propuestas a considerar a) Definiendo la base institucional, el universo de acción y los objetivos En esta parte se enumerarán las distintas propuestas para una agenda social de Chile de los próximos años. Estas propuestas toman en cuenta el diagnóstico institucional, económico y social que ha sido sintetizado en las dos secciones anteriores. En primer lugar, es interesante mostrar lo ya existente en materia institucional respecto a la protección social relacionada con la dimensión del trabajo. Es así como el siguiente cuadro muestra que, en materia programática, existe una amplia gama de acciones en torno a al protección del trabajador21. El país, entonces, enfrenta desafíos futuros sobre una base y una experiencia que ya lleva bastantes años de ejecución; por lo que en muchos casos las propuestas deben remitirse más bien a perfeccionamientos de cobertura y profundidad de los programas actualmente en ejecución y cambios en materia de focalización de éstos. Sin embargo, en otros tantos casos, como veremos más adelante, se está proponiendo un cambio de enfoque más integrador y comprehensivo que el existente hoy día, incluyendo entonces aspectos de modificaciones institucionales y presupuestarias que van más allá de perfeccionamientos al actual ‘listado’ de programas.

21 No se presentan en este cuadro acciones de protección del eje de “emprendimiento” pues, en estricto rigor, aquellas acciones son más bien de promoción y desarrollo, por lo que tradicionalmente se clasifican dentro de los presupuestos y planificaciones de fomento. Sin embargo, se puede señalar que -dentro de las labores de emprendimiento que puede cubrir necesidades de desarrollo empresarial como salida sustentable que financie aspectos de protección social- se valoran las acciones y orientación del programa Chile Emprende.

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Tabla 4. Programas Presupuestarios de Protección Social relacionados con la dimensión del Trabajo

Área de política Programas relacionados a la dimensión del Trabajo

Edad Avanzada

1. Instituto de Normalización Previsional 2. Caja de Previsión de la Defensa Nacional 3. Dirección de Previsión de Carabineros de Chile 4. Fondo Nacional de Pensiones Asistenciales 5. Servicio Nacional del Adulto Mayor 6. Prestaciones Previsionales Fiscales 7. Intereses Devengados Bono de Reconocimiento 8. Anticipo Desahucios

Desempleo

9. Empresa de los Ferrocarriles del Estado, Fondos para Indemnizaciones

10. Fondo Único de Prestaciones Familiares, Subsidio Cesantía 11. Subsidio de Cesantía Art. 69 Decreto con Fuerza de Ley (DFL)

Nº 150/81 12. Aporte Fondo Cesantía Solidario 13. Fondo de Contingencia Contra el Desempleo 14. Programas Generación de Empleo

Otros Protección Social

15. Fundación para la Promoción y Desarrollo de la Mujer 16. Fundación Nacional Superación de la Pobreza 17. Fondo Social 18. Subsecretaría de Previsión Social 19. Servicio Nacional de Capacitación y Empleo 20. Superintendencia de Seguridad Social 21. Superintendencia de Administradora de Fondos de Pensiones 22. Sistema Chile Solidario 23. Fondo de Solidaridad e Inversión Social 24. Servicio Nacional de la Mujer 25. Instituto Nacional de la Juventud 26. Corporación Nacional de Desarrollo Indígena 27. Fondo Nacional de la Discapacidad 28. Subvenciones

Fuente: Elaboración propia en base a Estadísticas de las Finanzas Públicas 1995-2004, 2004, Dirección de Presupuestos.

Las propuestas a considerar contienen un universo de preocupación que va más allá de la fuerza de trabajo y llega a toda la PEA. Esto es así pues se considera que deben incluirse al mundo de los estudiantes e incluso aquellos sectores que por edad o condiciones físicas se sienten marginados de la fuerza de trabajo, pero que igualmente tienen capacidades que pueden verterse en el ámbito laboral. El caso de los estudiantes es claro, ya que se entiende que un porcentaje no despreciable de ellos (en particular aquellos en educación secundaria) comparten sus estudios con actividades remuneradas, por lo que una mirada a los determinantes sociales de la salud desde el trabajo también debiera incluirlos. Ahora, la preocupación especial de un Sistema de Protección Social debe ser enfocada hacia aquellos con mayor riesgo social. Dentro del universo seleccionado existe una población más vulnerable. Se pueden identificar tres grupos principales que corresponden a las mujeres, jóvenes y adultos/as mayores. Existen otros grupos vulnerables que también deben ser de preocupación para un Sistema de Protección Social: los pueblos originarios, las personas con discapacidad o las personas en trabajos con mayor riesgo de enfrentar eventos de salud catastróficos. Estos grupos,

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por cierto, sobrepasan a las personas en riesgo social; vale decir, dentro de ellos existen personas que están bien cubiertas en materias de riesgos sociales

Lo anterior se puede agrupar en el siguiente cuadro de consideraciones para el establecimiento de las propuestas:

Tabla 5. Consideraciones para el establecimiento de las propuestas Nuestro Universo:

PEA (lo que incluye personas que tienen potencial de trabajo aun cuando hoy no están en la fuerza de trabajo, tales como adultos/as mayores, jóvenes o mujeres).

Nuestros grupos vulnerables:

Personas en situación de pobreza, adultos/as mayores, jóvenes, mujeres, trabajadores con riesgo de salud en el trabajo.

Nuestros objetivos:

General:

• Mejorar las condiciones de vida de todas las personas a lo largo de su ciclo de vida.

• Asegurar posibilidades de generación de ingresos sobre los umbrales de pobreza.

• Asegurar mejores condiciones económicas y mayores oportunidades a las generaciones inmediatamente posteriores.

• Aumentar las oportunidades de empleo tanto dependiente como independiente y la participación de los hogares, en particular los jóvenes y mujeres, en el empleo.

Específicos:

• Incentivar el emprendimiento.

• Aumentar la empleabilidad de la población en todas las edades mediante el desarrollo de competencias laborales y empresariales.

• Incentivar el ahorro previsional, según el nivel de ingresos del grupo familiar, tanto para el trabajador dependiente como independiente y asegurar pensiones mínimas y asistenciales.

• Universalizar la protección ante los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Fuente: Elaboración propia. Finalmente, se puede ver en tal dibujo que las propuestas sugeridas, al estar basadas en un enfoque de garantías y con carácter universal, alcanzan a todas las personas dentro del universo: a toda la PEA. Las propuestas se detallan a continuación. b) Las propuestas A continuación se detallan aspectos de 5 propuestas que tiene el objetivo de mejorar las condiciones y desigualdades de salud existentes en la población a partir de abordar las determinantes sociales que se desarrollan y se establecen dentro de la dimensión del trabajo. En materia institucional, estas propuestas pueden ser gatilladas, monitoreadas y evaluadas dentro de la institucionalidad que provee el Sistema de Protección Social. Propuesta 1 Aumentar las competencias laborales y empresariales: Garantías para acceder a capacitación y formación continua

Generar un programa de seguimiento de certificación de competencias técnicas de los

adultos/as en condición de trabajar (la población económicamente activa) a lo largo de su vida laboral. Se acentuará las funciones de la Oficina Municipal de Intermediación Laboral (OMIL) en la entrega de información de ofertas de capacitación y educación disponibles en función de los antecedentes de competencias laborales de las personas. Por lo tanto, se desarrollará una base de datos que contenga tanto la información de la demanda (currículo de los interesados) como de la oferta. Se centrará en el desarrollo de capacidades laborales de los jóvenes, las mujeres y los adultos/as mayores.

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Establecimiento de un fondo, desde los recursos provisionales, que sirva para el desarrollo de programas de capacitación para la reinserción laboral de adultos/as mayores en labores como:

Servicios turísticos y de esparcimiento (operadores de oficinas de turismo, guías turísticos),

Catering (proveedores a establecimientos de comidas y productos alimenticios como galletas, tortas),

Jardinería, Tutoría o apoyo a escolares, o Cualquier otro oficio que se detecte tengan posibilidad competitiva.

Programa Chile Emprende: se adosarán a esta iniciativa programas de apoyo técnico y de información que acerquen a los micros y pequeños empresarios a oportunidades de financiamiento existentes.

Se incluirán también acciones de emprendimiento con énfasis asociativo local (aprovechamiento de externalidades positivas de reunir un grupo de emprendimiento con cercanía vecinal) y carácter comunitario.

Propuesta 2 Aumentar la cobertura y los beneficios del Seguro de Cesantía: Garantías de acceso a todos los trabajadores

Al Seguro de Cesantía actual se le debe incluir un enfoque de previsión que otorgue una mirada desde el empleo. Pensar entonces en un “Seguro de Empleo” donde (a diferencia del tradicional Seguro de Cesantía) se trabaje con el probable futuro desempleado desde el espacio laboral; capacitando, reconvirtiendo y evitando así su caída al desempleo o, por último, preparándole para que utilice mejor las herramientas y redes existentes para conseguir trabajo mientras esté desempleado (política de prevención), evitando así mayores costos sociales. El Seguro de Cesantía debe ir unido al programa anterior.

Ampliar la cobertura del seguro a aquellos que hoy no califican por tener contratos más precarios (temporeros, independientes, etc.). Establecer, en tales casos, criterios de mecanismos de cotización voluntaria.

Cambiar la forma y porcentajes de aporte al Fondo Solidario del Seguro de Cesantía por un mecanismo más ‘solidario’ y menos exigente. Al día de hoy un 98% de los trabajadores no califica al Fondo (por tener contratos menores a 1 año de duración).

Para el caso de cotizantes en las instituciones de salud previsional -y respecto a los gastos de salud que deben mantenerse (enfermedad en curso, crónica o evento inesperado)- se plantea que se masifique un Seguro de Cesantía que permita mantener las condiciones del seguro de salud previsional durante el período de cesantía.

Junto a lo anterior se debe enfocar en políticas más amplias para disminuir condiciones de informalidad y precariedad en el empleo.

Propuesta 3 Aumentar la cobertura y protección del sistema previsional

a) Garantías a la cotización previsional: Formalizando a los Informales

Desvincular el ahorro con el trabajo activo y disminuir trámites mediante un sistema de tarjeta bancaria.

"Anualizar" los ingresos de los temporeros. En vez de pagar cotizaciones por los cuatro meses que trabajan en verano: dividir ese salario en 12 e imponer durante el año completo.

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Retener parte o todas las devoluciones de impuestos a la renta de los independientes cuando no hayan realizado cotizaciones durante el año, destinando ese dinero al ahorro previsional.

Mejorar la precariedad del empleo estableciendo contratos que aseguren la cobertura previsional y de salud de todos los trabajadores.

Establecimiento de mayores multas a los empleadores que no imponen ni cotizan los montos establecidos por ley.

Mejor monitoreo de lo anterior a través de la integración de las bases de datos previsionales y tributarias.

Aumento de los incentivos de cotización en salud de trabajadores no cubiertos.

b) Garantías de pensiones mínimas y asistenciales

Establecimiento de pensiones mínimas y asistenciales universales. Las primeras deben elevarse en un monto que se acerque más al salario mínimo. Se entregarán pensiones asistenciales a todos los hombres y mujeres en edad de jubilar y a discapacitados carentes de ingresos y previsión. Las jubilaciones mínimas, además, deberán ser graduadas de acuerdo a cuánto haya ahorrado el trabajador previamente.

Propuesta 4 Aumentar la participación de las mujeres: Garantías de acceso al mercado laboral

Flexibilización de la legislación y normativa sobre trabajo femenino (crear modalidades de contratación flexibles y de tiempo parcial) con protección social.

Expandir la oferta de cuidado infantil fuera de la casa, en particular del sistema de jardines infantiles. Las garantías en educación preescolar del sistema de protección infantil benefician a todo el grupo familiar, en particular la mujer.

Pagar a las madres cuidadoras por capacitarse y participar en programas comunitarios de cuidado a sus hijos/as.

Subsidio a las madres para capacitación y apoyo en la búsqueda de trabajo fuera de casa.

El Estado aportará un subsidio de cotización previsional durante un año completo por cada hijo que tenga.

Reevaluar la edad de jubilación de la mujer, hoy en 60 años, considerando la mayor expectativa de vida.

Propuesta 5 Acceder a una protección universal en Salud Ocupacional

Se debe responder a las necesidades de salud laboral de los diferentes grupos de trabajadores. Para ello se deben definir estrategias para trabajadores independientes (en particular) y no cubiertas por protección social o seguros y sin acceso a servicios de salud ocupacional (en general), de forma de dar cobertura a todos los trabajadores y con un fuerte enfoque preventivo.

Revisar y adecuar la legislación vigente -relativa a la administración del seguro y cobertura- a las reales necesidades actuales de acuerdo al perfil de las nuevas formas de producción y organización de las actividades productivas. Se debe responder a las necesidades de salud laboral de los diferentes grupos de trabajadores. Para ello, es necesario definir estrategias para trabajadores independientes (en particular) y aquellos no cubiertos por instrumentos de protección social o seguros y que no tengan acceso a servicios de salud ocupacional (en general); de tal manera de procurar la cobertura en salud a todos los trabajadores. Esta estrategia, por lo demás, debe tener un fuerte enfoque preventivo, lo que permite tanto una menor exposición a tal riesgo social como un menor gasto presupuestario al evitar que el evento se produzca.

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Revisar el sistema de salud ocupacional actual, las funciones que corresponden a cada institución del Estado y su coordinación; a fin de optimizar los resultados.

Establecer un “Programa Nacional de Salud Ocupacional” considerando las diferenciales de exposición y vulnerabilidad a riesgos de los trabajadores. De esta manera se puede responder más eficiente y equitativamente en materia de asistencia y, además, se puede ajustar un plan de acción intersectorial para mejorar el estado de salud, actuando preventivamente sobre los determinantes intermedios.

Fortalecer la participación de los trabajadores en la gestión de la protección de su salud en el trabajo.

PROTECCIÓN SOCIAL PARA ADULTOS/AS MAYORES22

El envejecimiento poblacional no es un tema del futuro. Por el contrario, constituye uno de los temas centrales a tener en cuenta si queremos pensar el desarrollo humano de Chile. Aspectos como cuáles son nuestras visiones culturales de la vejez, cuál es la realidad de nuestros mayores, cuál es el accionar institucional respecto a la vejez, cuáles son los arreglos residenciales de los adultos/as mayores o cuál es el soporte social con que contamos para enfrentar este envejecimiento son cruciales para clarificar la manera en que estamos seguiremos envejeciendo como sociedad. El presente capítulo -que ha contado con los aportes de la Dra. Juana Silva, directora del Instituto Nacional de Geriatría; de Pamela Acevedo del Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA) y de Pilar Cot, de MIDEPLAN- pretende sentar bases para, en primer lugar, mirar críticamente desde la intersectorialidad lo que estamos haciendo como país y, en segundo lugar, delinear el futuro que queremos. Crucial es decidir qué queremos para nuestros mayores del presente y para las generaciones futuras. Los países hoy día más envejecidos que el nuestro ya han hecho ese proceso, por lo tanto existen elementos probados en otras realidades; no hay cabida a mecanicismos en este inspirarse en experiencias ajenas. ¿Es la dignidad de las personas el nudo central de la política de envejecimiento que queremos construir como sociedad? Si la respuesta es afirmativa, enfrentemos los desafíos que nos trae el envejecimiento poblacional. Aún estamos a tiempo. El país debe integrar a los adultos/as mayores en todas las áreas del quehacer nacional ya este grupo etáreo dispone de un gran capital humano que no sólo puede y debe aportar en la continuidad del desarrollo y crecimiento de nuestro país, sino que también puede ser un importante puente de comunicación entre los diferentes grupos etáreos (participando e influyendo al interior de las familias, comunidades, país, etc.), dado que continúan siendo un grupo humano que inspira confianza a los demás.

1. Antecedentes Una nueva realidad demográfica El envejecimiento de la población es una de las más importantes expresiones de la transición demográfica, la que se produce cuando bajan fuertemente las tasas de natalidad y se reduce la proporción de niños/as y de jóvenes en la población. Esto tiene como complemento necesario un gradual incremento del peso relativo de los adultos/as mayores. Este es un fenómeno prácticamente global que en América Latina y el Caribe, al igual que en Chile, comienza a despegar a partir del final del siglo recién pasado. La particularidad del envejecimiento Latinoamericano y por ende en nuestro país, en comparación con el proceso europeo, reside en que este último constituyó una transición gradual. En cambio el envejecimiento Latinoamericano y chileno, constituye una transición comprimida. De este hecho se desprende la urgencia de las tareas que rodean al envejecimiento.

22 Este documento fue editado por Clara Bustos y Alicia Villalobos.

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En términos de la transición demográfica en Latinoamérica, Chile se encuentra en el nivel avanzado junto a Cuba, Uruguay y Argentina. Por otra parte, la esperanza de vida en Chile ha crecido sostenidamente en el último medio siglo y seguirá subiendo de una manera menos pronunciada en los próximos cuarenta años. A la par la tasa de fecundidad comenzó a descender abruptamente a partir del comienzo de los años sesenta.

Gráfico 3: Evolución de la estructura de población chilena por grandes grupos de edad 1950-2050 (en porcentajes)

Fuente: INE - CEPAL, 2005. Chile.

Resumen de los indicadores demográficos Las siguientes tablas nos muestran resumidamente los indicadores demográficos más importantes para visibilizar la situación que estamos evidenciando.

Tabla 6. Componentes del cambio de población, Chile 1982-2002

Años Tasa de natalidad (*)

Tasa de mortalidad general (*)

Tasa Global de fecundidad

Tasa de Crecimiento natural (**)

Tasa mortalidad

infantil (***)

1982 23,9 6,1 3,1 1,8 23,6

1992 21,7 5,5 2,4 1,6 14,3

2002 16,1 5,2 2,0 1,2 7,8

(*) por cada 1.000 habitantes; (**) por cada 100 habitantes; (***) por cada 1.000 nacidos vivos. Fuente: C. Albala, Universidad de Chile.

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Población de 60 años y más Refiriéndonos ahora exclusivamente a la población mayor de 60 años, tenemos que el aumento del grupo de edad de 60 a 69 años entre los años 1960 y 2002 fue de un 40 %, mientras que el aumento del grupo de edad de 70 a 80 años y más fue de un 112 %; como lo muestra la tabla 7. Este dato es importante en la medida que las discapacidades se asientan frecuentemente después de los 70 años.

Tabla 7. Estructura de la población chilena 60 años y más. Censos 1960-1982-1992-2002 (en porcentajes)

Tramos de edad

1960 1982 1992 2002

60-64 2,5 2,6 3,2 3,3

65-69 1,7 2,2 2,3 2,6

70-74 1,1 1,6 1,7 2,3

75-79 0,7 1,0 1,2 1,5

80 y + 0,8 1,1 1,4 1,7

Total 6,8 8,5 9,8 11,4

Fuente: C. Albala, Universidad de Chile.

La tabla 8 muestra la esperanza de vida a los 65 años. Vemos que estamos enfrentados a casi 20 años de vida después de los 65, años que deberían estar lo más libres posible de discapacidad.

Tabla 8. Esperanza de vida a los 65 años

Hombres Mujeres Total

1980 13.6 16.4 15.2

2000 15.5 18.9 17.5

2020 16.7 20.5 18.9

2040 17.6 21.8 20.0

Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE), Estimaciones y proyecciones de población, 2002.

Epidemiología del envejecimiento a. Mortalidad Al observar las siguientes tablas vemos que las tasas de mortalidad en el grupo 45-59 bajaron prácticamente a la mitad. También descendió la mortalidad en el grupo 60-79 y en el grupo mayor de 80.

Tabla 9. Mortalidad por grandes grupos de edad en adultos/as (tasas por 1.000 habitantes) Grupos de edad 1990 2000 2003

45-59 7,21 4,83 3,85

60-79 31,42 23,74 23,12

80 y + 134,36 124,99 123,12

Total 7,86 5,2 5,3

Fuente: C. Albala, Universidad de Chile.

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Sobre las causas de muertes, observamos que el grupo entre 65 y 79 años muere principalmente de enfermedades cardiovasculares: isquémicas del corazón y cerebrovasculares (22,3%). En el grupo de 80 años y más aparecen las mismas patologías que el grupo anterior (con un 22,7%) y la neumonía (en tercer lugar) con un 8,3%.

Tabla 10. Mortalidad por las Principales Causas Específicas de Defunción, 65 a 79 años, ambos sexos.

CIE-10 Causa de Defunción Nº Tasa %

I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 3.214 350,8 11,7

I60-I69 Enfermedades cerebrovasculares 2.929 319,7 10,6

E10-E14 Diabetes mellitus 1.433 156,4 5,2

C16 Tumor maligno del estómago 1.384 151,1 5,0

K70-K77 Enfermedades del hígado 1.328 144,9 4,8

J40-J47 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 1.086 118,5 3,9

I30-I52 Otras formas de enfermedades del corazón 1.045 114,1 3,8

J12-J18 Neumonía 1.032 112,6 3,8

I10-I13 Enfermedades hipertensivas 1.009 110,1 3,7

C33-C34 Tumor maligno de la tráquea, de los bronquios y del pulmón 969 105,8 3,5

Fuente: INE, Anuario de Estadísticas Vitales, 2001.

Tabla 11. Mortalidad por las Principales Causas Específicas de Defunción, 80 años y más, ambos sexos.

CIE-10 Causa de Defunción Nº Tasa %

I60-I69 Enfermedades cerebrovasculares 2.959 1.431,1 11,5

I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 2.885 1.395,4 11,2

J12-J18 Neumonía 2.139 1.034,5 8,3

I30-I52 Otras formas de enfermedades del corazón 1.531 740,5 6,0

I10-I13 Enfermedades hipertensivas 1.437 695,0 5,6

J40-J47 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 1.348 652,0 5,3

F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento 1.327 641,8 5,2

E10-E14 Diabetes mellitas 847 409,7 3,3

R99 Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad

751 363,2 2,9

R54 Senilidad 705 341,0 2,7

Fuente: INE, Anuario de Estadísticas Vitales, 2001. La tabla siguiente es reveladora de las inequidades del sistema: las mortalidades prematuras son mayores en los quintiles de menores ingresos. La diferencia se mantiene en los otros tramos de edad; con excepción en las mujeres mayores de 80 años, donde mueren más las de los quintiles superiores, es decir, viven el máximo de acuerdo a la expectativa de vida.

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Tabla 12. Tasas de Mortalidad por quintil de ingreso en el Gran Santiago año 2002 (tasas por 1.000 habitantes)

45-64 años

65-79 años

80 años o más Quintil

ingreso por hogar

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

I 7,5 4,4 38,5 22,3 142 105,3

II 8,1 4,6 41,5 23,8 133,6 99,1

III 8,1 4 42,4 23,5 147,5 119,1

IV 6,7 3,7 33,3 20,9 122,1 111,5

V 5 2,8 29,3 15,4 139,4 109,9

Razón I/V IC (95%)

1,5 (1,3-1,7) 1,6 (1,3-1,8) 1,3 (1,2-1,4) 1,4 (1,3-1,6) 1,02 (0,9-1,1)

0,96 (0,87-1,04)

Fuente: Sánchez y Albala. Revista Médica. Chile Abril 2004. b. Morbilidad Las patologías más frecuentes del adulto/a mayor son la Hipertensión Arterial (52,3%), en segundo lugar la Artrosis y Artritis (31,7%), en tercer lugar la Enfermedad Coronaria (18,6%): Luego se ubican la Diabetes (13,4%), Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crónica (EBOC) (12,6%), Enfermedad Cerebro Vascular (6,9%) y algún tipo de Cáncer (4,5%) (Albala y otros, 2001). Profundizando un poco más en la Hipertensión Arterial, como riesgo cardiovascular, tenemos que los aspectos conductuales que más inciden son la obesidad y el sedentarismo.

Tabla 13. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (en porcentajes)

Hombres Mujeres

64-74 75 y más 64-74 75 y más

TOTAL

Hipertensión 42,9 51,6 54,6 58,3 53,2

Obesidad Índice de Masa Corporal (IMC) 30 o más 24,2 19,1 39,0 25,3 30,2

Circunferencia Cintura23 29,9 28,7 70,7 66,8

Sedentarismo 70,7 77,4 72,5 79,4 77,2

Fuma 21,3 7,3 12,4 4,1 12,1

Fuente: Albala. Estudio Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) 2004. Universidad de Chile. Déficit Cognitivo El gráfico 9 nos muestra la relación entre nivel educacional y deterioro cognitivo: a menor educación mayor probabilidad de trastorno cognitivo.

23 Mujeres con más de 88 centímetros y hombres con más de 102 centímetros.

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Gráfico 4: Deterioro cognitivo según nivel educacional

Fuente: Albala. Estudio Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) 2004. Universidad de Chile.

2. Determinantes del envejecimiento saludable

a. Políticas Gubernamentales Política Nacional del Adulto Mayor24 El año 1995, el Presidente de la República de la época, Eduardo Ruiz Tagle, constituyó la Comisión Nacional del Adulto Mayor; a la que le solicitó la elaboración de una propuesta para generar una Política para este grupo etáreo. Ésta fue aprobada por el Comité de Ministros del Área Social en marzo de 1996. El objetivo general de la Política del Adulto Mayor de Chile (SEGPRES, 2005) es “Lograr un cambio cultural de toda la población que signifique un mejor trato y valoración de los adultos/as mayores en nuestra sociedad, lo cual implica una percepción distinta sobre el envejecimiento y la vejez, y así alcanzar mejores niveles de calidad de vida para todos los adultos/as mayores” Los objetivos específicos de la Política son:

1. Fomentar la participación e integración social de los adultos/as mayores, 2. Incentivar la formación de recursos humanos en el área, 3. Mejorar el potencial de los adultos/as mayores, 4. Crear acciones y programas de prevención, 5. Focalizar los subsidios estatales en los sectores más carenciados de adultos/as mayores, 6. Fortalecer la responsabilidad intergeneracional en la familia y comunidad, 7. Fomentar el uso adecuado y creativo del tiempo libre y la recreación, y 8. Perfeccionar las normativas y programas referidos a la Seguridad Social.

Además se incorporaron en la Política: objetivos instrumentales, valores y principios que apoyan el cambio de la visión de los adultos/as mayores y favorecen brindarles una mejor calidad de vida.

24 Aporte Dra. Juana Silva

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En septiembre del año 2002 se crea y constituye por Ley25 el SENAMA, cuyos principales objetivos son:

Velar por la plena integración de los adultos/as mayores a la sociedad, Proteger a los adultos/as mayores ante el abandono e indigencia, Promover la imagen de los adultos/as mayores activos y con participación, Hacer valer los derechos que la Constitución y las leyes le reconocen a los adultos/as

mayores, y Velar por la no discriminación y marginación de los adultos/as mayores.

Para lo que debe realizar las funciones de:

Proponer políticas y coordinar acciones, especialmente del sector público, que faciliten la integración de los adulto/as mayores en todos los ámbitos sociales, ya sea en la familia, en la educación, en el trabajo y en la recreación, entre otros;

Coordinar acciones y programas entre el sector privado y público; y Prestar asistencia técnica y supervisar a organismos privados con y sin fines de lucro

que brinden acogida y atención integral a los adultos/as mayores. En enero del 2004, el Presidente de la República, Ricardo Lagos Escobar, crea el Comité de Ministros para el Adulto Mayor, presidido por el Ministro Secretario General de la Presidencia y cuya Secretaría Ejecutiva le corresponde al SENAMA. Este organismo permitirá -sin duda- avanzar con mayor rapidez y eficiencia en la generación e implementación de políticas, programas y diversas actividades en los diferentes sectores del quehacer nacional en temas relacionados con vejez y envejecimiento de nuestro país. Sistema de atención de salud26 Nuestro país se encuentra en plena implementación de la Reforma de Sistema de Salud. El MINSAL convocó a diferentes actores que prepararon el documento denominado “Objetivos Sanitarios para la Década 2000–2010” (MINSAL, 2002), el que ha sido considerado en la reforma sectorial contenida en la Ley de Reforma de Autoridad Sanitaria27 y la Ley de Garantías Explicitas28. En los Objetivos Sanitarios para la década 2000–2010 el tema de envejecimiento tuvo una participación importante. Esto se ve reflejado en los objetivos formulados que son:

Mejorar los Logros Sanitarios alcanzados, Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad, Disminuir las desigualdades, y Prestar servicios acordes a las expectativas de la población.

Para la atención de salud, la población trabajadora -igualmente que para la previsión social- debe cotizar por Ley un 7% de sus ingresos al sistema que el trabajador elija. En el sistema público sus fondos van a FONASA y en sistema privado van a alguna de las ISAPREs. Los resultados de la encuesta CASEN 2000 mostraron29 que el 64,7% de la población menor de 60 años está adscrita al Sistema Público de Salud (FONASA), cifra que para los adultos/as mayores aumenta al 80,4%. Esta situación se muestra en el siguiente gráfico.

25 Ley Nº 19.828 crea el Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA). Santiago Chile, septiembre 2002. 26 Aporte Dra. Juana Silva 27 Ley Nº 19.937 Ley de Autoridad Sanitaria. Diario Oficial Santiago Chile. 28 de febrero 2004. 28 Ley Nº 19.996 Ley de Garantías Explícitas en Salud. 29 CASEN 2000, mostró que 21,4% de la población menor de 60 años pertenece a ISAPREs, los trabajadores que pertenecen a las FFAA lo hacen para su propio sistema de salud y un 70% cotiza en FONASA.

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Gráfico 5: Distribución de la población por Tramos de Edad según Sistema Previsional de Salud, 2003 (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN 2003.

Al analizar el gráfico anterior, desagregando de acuerdo al quintil de ingresos, se observa que los adultos/as mayores mayoritariamente hacen uso del sistema público, lo que es aún mayor en el grupo de menores ingresos (con un 91,5% utilizando dicho régimen). De esta forma, para las personas de 65 años y más, a contar de mayo de 2000 les corresponde gratuidad de atención independiente de su nivel de ingresos por determinación del Presidente de la República. El año 1998 el MNSAL formuló la Política de Salud del Adulto Mayor. En ella se plantea: “Mantener o recuperar la autonomía constituye el objetivo principal del cuidado de la salud de los adultos/as mayores. En consideración a la alta prevalencia de enfermedades crónicas o de secuelas invalidantes en este grupo etáreo, el propósito de los cuidados de salud es evitar que ellas se conviertan en factores limitantes en el desarrollo de las actividades que el adulto/a mayor necesite realizar”. El otro objetivo general es: “disminuir la mortalidad por causas prevenibles o evitables y contribuir de esta manera a prolongar la vida”. El Programa del Adulto Mayor del MINSAL, en un esfuerzo conjunto con el Instituto Nacional de Geriatría y la colaboración de la Pontificia Universidad Católica de Chile, han desarrollado una intensiva actividad de capacitación de los equipos de atención primaria del país en la transferencia de conocimientos que les permita aplicar y utilizar el instrumento de Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM)–Chile para detectar a la población con riesgo funcional y, al mismo tiempo, mejorar los conocimientos básicos de geriatría y gerontología. Chile no cuenta a la fecha con servicios de geriatría en los hospitales del sistema público, lo que ha sido recomendado por todas las Entidades Públicas del Adulto Mayor. Sólo se dispone de dos hospitales geriátricos, de los cuales uno es el Instituto Nacional de Geriatría “Presidente Eduardo Frei Montalva”, el que se encuentra instalado en una infraestructura antigua aunque organizada con los niveles asistenciales recomendados internacionalmente para un servicio de especialidad hospitalaria de esta naturaleza. Otras instituciones del país que otorgan atención de especialidad de geriatría en forma ambulatoria u hospitalizada en la Región Metropolitana (no organizados como un servicio y con una baja cobertura en relación al total de población adulta mayor) son: el Hospital de la

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Pontificia Universidad Católica, el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, uno de los Hospitales de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA), el Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile y el Hospital de Carabineros de Chile. En otras regiones del país existen algunos proyectos de implementación. La población adulta mayor beneficiaria del sistema público, en la modalidad institucional en la Atención Primaria, accede a su atención a través del Programa del Adulto y del Programa del Adulto Mayor (MINSAL, 2002). Las prestaciones específicas para este grupo etáreo son:

Control de salud, evaluación funcional, pesquisa de factores de riesgo y Plan de Atención de salud por el equipo del consultorio;

Consultas de morbilidad, atendido dentro de las 48 horas, desde que solicita atención; Programa cardiovascular; tratamiento, control, exámenes y medicamentos de

hipertensión, diabetes, dislipidemias, tabaquismo y obesidad; Programa de Alimentación Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM)30; Vacunación anti-influenza una vez al año para la población de 65 y más; y Promoción de actividades educativas grupales tales como educación física y otros.

Las atenciones de mayor complejidad que son entregadas en los niveles secundario y terciario son:

Seguro catastrófico, para el que se ha establecido gratuidad de atención y comprende las cirugías de: fotocoagulación en retinopatía diabética, osteosíntesis de fractura de cuello de fémur y prótesis de rodilla;

Programa de Oportunidad de la Atención para cirugías electivas, el que establece que estas cirugías deben ser efectuadas en los tres primeros meses desde que fue indicada y comprende a: colelitiasis, hernia abdominal, hiperplasia de próstata y prolapso uterino;

Atención Ambulatoria de Especialidades, que comprende: atención oftalmológica con la entrega de lentes ópticos, atención otorrinolaringológica con la entrega de audífonos, atención odontológica con una atención integral que incluye prótesis y ayudas técnicas como sillas de ruedas, bastones, andadores, colchones y cojines antiescaras; y

Atención en hospitales, que comprende las cirugías del Seguro Catastrófico y hospitalización por neumonía grave.

La Ley de Acceso Universal con Garantías Explicitas31 que establece derechos tanto para beneficiarios de FONASA e ISAPRE -a contar del 1 de Julio de 2005- garantiza la atención de salud oportuna, de calidad y con protección financiera. Aunque por ahora contempla 25 enfermedades, de las cuales 16 pueden afectar a los adultos/as mayores, el número de enfermedades se ampliará hasta llegar a 56 en el año 2007. Servicios Sociales32

Respecto a la Previsión Social, coexisten dos sistemas en la actualidad en los que los trabajadores efectúan sus cotizaciones previsionales. En mayo de 1981, se puso en funcionamiento el Nuevo Sistema de Pensiones33 derivado de capitalización individual. Éste dispone que, a contar de esa fecha, todo trabajador deberá efectuar su cotización previsional a una AFP. Al jubilar, el trabajador puede optar por: Retiro Programado o Renta Vitalicia (administrada por una Compañía de Seguros). Los trabajadores que a la fecha (1981) cotizaban en diferentes cajas de previsión

30 PACAM; consiste en la entrega de un kilo de crema Años Dorados y la entrega de un kilo de Bebida Instantánea a personas de 70 y más y 65 y más si presentan tuberculosis, siendo requisito para acceder a este beneficio el estar con los controles de salud al día. 31 Ley Nº 19.996 Ley de Garantías Explícitas en Salud, AUGE. 32 Aporte Dra. Juana Silva. 33 Decreto Ley N° 3500. Nuevo Sistema de Pensiones. Diario Oficial 13 de Noviembre 1980. Se basa en la capitalización individual, la pensión de vejez dependerá de lo que el trabajador aporta en su vida laboral activa. Para pensiones de invalidez y sobrevivencia causada por activos se contempla un tipo de seguro privado no relacionado con el monto acumulado en la cuenta de capitalización individual.

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pudieron optar por cambiarse al nuevo sistema o permanecer en el antiguo (de base solidaria), en cuyo caso continuaron efectuando la cotización previsional en el INP34. El nuevo Sistema de Pensiones otorga tres clases de pensiones o beneficios:

Pensión de Vejez, a la que tienen derecho las mujeres afiliadas cuando cumplen 60 años de edad y los hombres cuando cumplen 65 años de edad. La pensión de vejez puede obtenerse en forma adelantada (Pensión Anticipada de Vejez), lo que exige cumplir ciertos requisitos;

Pensión de Invalidez, condición que es calificada por una comisión médica y puede ser de invalidez parcial o total. Estas pensiones se financian con cargo a el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia que contrata la AFP con una Compañía de Seguros; y

Pensión de Sobrevivencia, la que es generada cuando un afiliado, ya sea pensionado o trabajador, fallece. Ésta puede ser de viudez u orfandad.

El Estado ha asumido, dentro de este nuevo sistema, el rol de asegurar una pensión mínima a los trabajadores cuando los fondos individuales acumulados no alcanzan para financiar una pensión de monto mínimo o éstos se agoten. A su vez garantiza el pago de pensiones de renta vitalicia, contratada con Compañías de Seguros, frente a una declaración de quiebra. El universo de trabajadores que en el mes de mayo del 2005 efectúan su cotización provisional en AFP son 7.139.213, de los cuales 288.324 son personas jubiladas con un monto de jubilación mensual promedio de 5,32 Unidades de Fomento (UF)35 (Superintendencia de AFP, 2005); los trabajadores que permanecen cotizando en el INP son 227.496 y además son beneficiarias como jubiladas 835.593 personas con una pensión mínima de $77.076,54 (INP, 2004). De acuerdo a la encuesta CASEN 2000, los adultos/as mayores pensionados mayoritariamente pertenecen a INP y sólo un 12% a AFP.

Gráfico 6: Población adulta mayor que recibe pensión por institución que paga la pensión (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2000 y 2003.

34 Decreto Ley Nº 3.502 crea el INP, organismo autónomo con personalidad jurídica y patrimonio propio. Se relaciona con el Supremo Gobierno a través del Ministerio del Trabajo y Previsión Social (MINTRAB), continuador legal de las Ex – Cajas, entre las que se encuentran la Caja de Empleados Públicos, la Caja del Servicio de Seguro social, la Caja de Empleados Particulares, entre otras. 35 1UF ($17.563,69) , dólar observado $559,42

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Existen además las PASIS reguladas por el Decreto Ley Nº 869 de 1975 (Lizama, 2004). Ésta se otorga a las personas mayores de 65 años de edad que carezcan de recursos y tengan una residencia mínima de tres años en el país, o a personas que no tiene ingresos propios o que de tenerlos son inferiores al 50% de la pensión mínima36.

Gráfico 7: Adultos/as mayores beneficiarios de PASIS de vejez y ancianidad por quintil de ingreso (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2003.

Estudios del MINTRAB muestran que un 67% cuenta con una jubilación contributiva y un 23% no cuenta con esta pensión (MINTRAB, 2003). Otro estudio muestra que, en general, el monto de las pensiones es menor para las mujeres, atribuyendo como factor principal la diferencia de edad de jubilación: 60 años para las mujeres y 65 para los hombres sumado a la esperanza de vida a los 60 y 65 años respectivamente, superior para las mujeres; lo que lleva a menos años de cotización o aporte a su fondo de capitalización y luego de jubilar a una probabilidad de vivir mas años. Estas diferencias entre la vida activa entre hombres y mujeres afectan la razón de ingresos de la vida pasiva de las personas (MINTRAB, 2005). b. Factores Materiales

Ingresos A partir del año 1990 se observa una disminución sostenida de la pobreza de los adultos/as mayores, mientras que en el año 2003 se registra un aumento de la misma, subiendo del 8% en 2000 al 9,7% en el 2003. En parte, la pobreza se ha focalizado en personas mayores.

36 Decreto Ley Nº 15.386 establece que, a contar de 1 de diciembre de 2004, el monto de la pensión mínima asciende a la suma de $77.076 para menores de 70 años, $84.277,26 entre 70 y 74 años; y de $88.213,76 para los mayores de 75 años.

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Gráfico 8: Distribución de la población Adulta Mayor por situación de pobreza (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 1990, 2000 y 2003.

Creemos que ha habido falta de atención hacia los adultos/as mayores pobres y solos. Esto constituiría un factor que estaría influyendo en el cambio de la tendencia de la pobreza en este segmento de población. Un factor importante a considerar es el hecho que en nuestro país existen alrededor de 15.675 adultos/as mayores pobres e indigentes que viven solos y, sin embargo, no han existido estrategias de intervención focalizadas hacia este sector. De hecho, esta población quedó excluida del Programa Puente, el que posteriormente sería la puerta de entrada al Sistema Chile Solidario. A su vez, este Sistema considera sólo a aquellos adultos/as mayores que forman parte de las familias participantes y el único beneficio que la intervención considera para ellos es la PASIS. De esta forma, la preocupación del Estado por los adultos/as mayores pobres y solos se ha reducido a la asignación de este subsidio (MIDEPLAN y otros, 2004). Como forma de corregir el vacío existente, y en el marco del Sistema de Protección Social Chile Solidario, se constituyó en el año 2003 una Mesa de Trabajo Intersectorial, liderada por MIDEPLAN e integrada por MINSAL, División de Organizaciones Sociales, INP y SENAMA, con el fin de establecer una estrategia de intervención que se focalizara en 15.834 adultos/as mayores en extrema pobreza que viven solos. Resultado del trabajo de esta Mesa fue una estrategia de intervención hacia este grupo, la cual fue implementada con carácter de Proyecto Piloto a partir de abril de 2003 en dos comunas del país (Tomé y Valparaíso). Tomando como base este Piloto, se decidió expandir este proyecto, instaurándose el Programa Integral del Adulto Mayor (PIAM) en 26 comunas, con 2.450 beneficiarios a partir de octubre 2005. En relación a la Previsión Social o el tema jubilaciones, es urgente que el país revise y busque opciones respecto a la jubilación por vejez. Por un lado debemos considerar que a contar del 2007 comenzarán a jubilar las primeras personas que sólo han cotizado en las AFP (los jubilados de AFP actuales cuentan con el bono compensatorio que les traspasaron las antiguas cajas de previsión a quienes optaron por este sistema). Debemos prestar especial atención al tema de pensión de vejez en las mujeres por las razones ya mencionadas en el acápite Servicios Sociales. El país debe ofrecer posibilidades a los adultos/as mayores que se encuentran en condiciones y deseen continuar trabajando, especialmente aquellos que tienen menores ingresos. Es importante incorporar en el debate el tema de los trabajadores informales que no efectúan cotización provisional ni para su atención de salud.

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Educación La educación de nuestros adultos/as mayores aumenta con el nivel de ingresos. El analfabetismo, si bien muestra una tendencia a disminuir, es aún alto. Este es un tema muy relevante ya que la educación constituye un protector fundamental para la vida.

Gráfico 9: Promedio de escolaridad de la población adulta mayor por quintil de ingreso (en años de estudio)


Gráfico 10: Población adulta mayor analfabeta 1990 y 2003 (en porcentaje)


c. Factores Ambientales Vivienda

La propiedad de la vivienda es algo que cruza los niveles socio económicos. El tema aquí es el estado en que se encuentran estas viviendas, en el caso de los adultos/as mayores pobres. Como se vio en múltiples casos en el Proyecto Piloto de Chile Solidario:

“Igual las condiciones allá en el campo son distintas, ellos tienen piso de tierra, pero para ellos no es tan importante tener piso de madera, porque su punto de vista es así. A ellos les interesaba más el techo, para no mojarse, pero nosotros veíamos, no es tan malo el techo, está más malo el barro del piso, pero para ellos era mucho más importante el techo.” (Voluntaria Joven, Programa Integral para el Adulto Mayor, Tomé) (Silva y otros, 2004).

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O este otro testimonio: “Yo quedé pero pasmado cuando llegué y me hicieron entrar a la casa y todo y él me dice, “no, si yo no vivo acá, vivo... “ y era como un ranchito, donde tenía ... yo vi como un cuartito de dos por dos, más no era y me causó cuidado y la última vez que lo fui a visitar ahora me mostró por dentro y tiene lleno de bolsas, donde tiene la ropa guardada y ahí vive él. Y yo quedé pero... como pa’ dentro que cómo una persona, un adulto mayor puede vivir así, cómo la familia puede tenerlo viviendo así.” (Voluntario Joven, Piloto Valparaíso, Chile Solidario para Adultos Mayores, 2004) (Silva y otros, 2004).

Tabla 14. Población adulta mayor por situación de la vivienda que ocupa según quintil de ingreso

(en porcentaje)

Situación de vivienda Quintiles de ingreso Total

I II III IV V

Propia pagada 79,6 79,4 80,6 77,4 74,6 78,4

Propia pagándose 5,9 7,2 6,3 7 9,2 7,1

Cedida por familiar u otro 7,7 5,7 5,4 4,1 3,2 5,1

Otra 6,8 7,7 7,7 11,5 13 9,4

Total 100 100 100 100 100 100 Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2003.

d. Factores de Relacionamiento Arreglos Residenciales Existe una tendencia al aumento de los hogares unipersonales de personas adultas mayores. Los hogares con jefes adultos/as mayores estarían creciendo más rápidamente que la población y que los hogares en general. Estas circunstancias generan un grupo humano de alto riesgo al que aún no hemos tomado en cuenta seriamente (Neupert, 2002).

Gráfico 11: Población que reside en hogares unipersonales por grupo de edad y sexo (en porcentaje)


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Gráfico 12: Distribución de Jefes de Hogar por Grupos de Edad y Sexo (en porcentaje)


Redes ¿Que rol juega la familia en la vejez? La familia -aparte de cumplir las funciones de regulación sexual, reproductiva, de socialización, de definición de status y económicas- desempeña las funciones de protección y afectivas. Abundan pruebas de que la necesidad social más intensa es la compañía, la intimidad, la respuesta humana afectiva. Estas necesidades se satisfacen en gran parte mediante la familia la que, al mismo tiempo, ofrece protección física, económica y sicológica a sus miembros. Un estudio de Barros encontró que el 75% de los entrevistados puede contar con su familia en caso de necesitarla (Barros y Muñoz, 2001). ¿Qué pasa cuando la red familiar falla? He aquí algunos testimonios que muestran la debilidad o inexistencia de los apoyos familiares:

“Nosotros encontramos mucho cariño, mucho cariño, nos levantamos, como yo tengo muchos problemas en mi casa, yo tengo un hijo enfermo que es drogadicto, que me hace rabiar y cuando llegaban ellas yo no hallaba la hora que fuera el día Sábado pa’ conversar con ellas.” (Participante Adulta Mayor, Programa Integral para el Adulto Mayor, Tomé) (Silva y otros, 2004). “El hijo mío hay veces que se pone muy difícil y no me da comprensión a la edad mía... ahora que me vio tan enferma se allegó un poco más, pero antes era poco lo que él se preocupaba de mí. Y es el único hijo que tengo. Y entonces yo pensaba mucho en él, que tan olvidá que me tenía porque yo soy depresiva también.” (Participante Adulta Mayor, Programa Integral para el Adulto Mayor, Tomé) (Silva y otros, 2004).

Cuando existe fortaleza de redes es notoria:

“La vecina es la que a veces me compra, cuando yo no puedo salir, porque yo no puedo salir, entonces ella me compra el pan, me compra, todo me compra ella.... Yo pertenezco a los Testigos de Jehová y me tiene que pasar a buscar, Martes abajo en calle Aldunate, ahí me reúno y el día Sábado también y una hermana me pasa a buscar, un día se reúnen aquí, el día Jueves. Cuando yo llegué aquí el año 58, entonces comencé a conocer la verdad y subíamos cerros, bajábamos cerros, predicando, ahora echo de menos, hago cartas nomás, donde no salen las colocan...” (Participante Adulta Mayor, Programa Integral para el Adulto Mayor, Valparaíso) (Silva y otros, 2004).

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Actividad y Aislamiento

“Yo remiendo las redes, me entretengo ahí... arreglando las redes no más. Yo se las paso [a los pescadores] y la dejo en pesca, me dan un par de pesos. Estoy solo en mi casa ahí nomás... porque no me gusta estar tallando por ahí. [Con el voluntario] Los hicimos amigos. (Participante Adulto Mayor, Programa Integral para el Adulto Mayor, Tomé) (Silva y otros, 2004).

Organización37 El tema de la adultez mayor en Chile comenzó a ser abordado a inicios del siglo XX por instituciones relacionadas con la Iglesia Católica y cuyas acciones se centraban en la mantención de establecimientos de larga estadía. Posteriormente, en la década del 50, surgieron los primeros clubes de ancianos/as al alero de la iglesia y sólo a fines de la década del 70 el Estado aborda la temática con la creación del Consejo Nacional de Protección a la Ancianidad (CONAPRAN). Hasta ese momento todas las acciones tenían un carácter fuertemente asistencialista, cuyos objetivos eran la protección y resolución de necesidades básicas, considerando al adulto/a mayor sólo como receptor de beneficios. En los años 90, en el gobierno del Presidente de la República Patricio Aylwin, se definieron grupos vulnerables y prioritarios para la aplicación de políticas públicas hacia los adultos/as mayores; luego de lo cual algunos municipios iniciaron acciones hacia este grupo etáreo llegando en la actualidad a estar presentes en todos a comunas del país. En estos años el tema de la vejez ha sido tratado prioritariamente desde dos perspectivas: INDIVIDUAL: Referido a bienes o servicios directos que se proporcionan a un/a adulto/a mayor, de acuerdo a la problemática que presente. GRUPAL: El núcleo de trabajo lo constituyen las organizaciones de adultos/as mayores, ya sea ligado a la iglesia, junta de vecinos o instituciones privadas. Existe un apoyo explícito a la organización en el sentido de reconocer estas instancias de acción colectiva y de apoyo entre iguales. Ante una sociedad que tiende a discriminar a los adultos/as mayores, la organización aparece como un espacio de solidaridad, compañía, comunicación y de relación entre pares. Los principales ejes temáticos de los Programas hacia los adultos/as mayores son:

Fomento de la organización social,

Actividades de autocuidado y prevención,

Actividades recreativas y artístico-culturales, y

Trabajo en redes con instituciones relacionadas con el tema. En los últimos 10 años, la temática del adulto mayor -liderada en un principio por el Comité Nacional del Adulto Mayor (cuyo fin era la integración social de este grupo etáreo)- tuvo un fuerte componente de promoción de participación social que tendió a generar espacios de asociatividad a través de los cuales se podía informar, capacitar y prevenir situaciones de aislamiento social y pérdida de funcionalidad. En el presente, siglo el Servicio Nacional del Adulto Mayor ha continuado con estas líneas; introduciendo el concepto de ciudadanía plena, es decir, otorgando a los adultos/as mayores mejores herramientas y canales para una participación, entendida como deber y como derecho. Según datos de la encuesta CASEN 2000, el 36,8 % de la población adulta mayor participa en algún tipo de organización social. Principalmente pertenecen a juntas de vecinos (15.2% de hombres y 9.9% de mujeres) y en segundo lugar en organizaciones religiosas (7.7% de hombres y 12.7% de mujeres). 37 Aporte de la Sra. Pamela Acevedo, SENAMA.

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Gráfico 13: Población que participa en organizaciones sociales según edad y sexo (en porcentaje)


De acuerdo a lo anterior, el crecimiento de las organizaciones de adultos/as mayores ha sido superior al resto de las organizaciones comunitarias existentes en el país. Prueba de esto son las cifras publicadas por el Comité Nacional para el Adulto Mayor, donde en el año 1998 existían en Chile un total de 3.435 organizaciones de adultos/as mayores, mientras que en el año 2001 esta cifra alcanzaba un número de 6.094 organizaciones y en el año 2003 llega a ser 7.668 clubes o talleres para adultos/as mayores; con un total de 254.624 personas mayores de 60 años (SENAMA, 2003).

Gráfico 14: Crecimiento de las organizaciones de adultos/as mayores

Fuente: Comité Nacional para el Adulto Mayor y PNUD, 2003.

Las políticas de gobierno, junto con fomentar la asociatividad de los adultos/as mayores a través de los clubes, también ha promovido la formación de Uniones Comunales de Clubes de Adultos Mayores. La Unión Comunal de Adulto Mayor (UCAM) es una organización comunitaria funcional constituida a lo menos por el 20% de las organizaciones de adultos/as mayores con personalidad jurídica existentes en una comuna (Ley Nº 19.418 sobre Juntas de Vecinos y demás organizaciones comunitarias).

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Esta organización tiene como fines (Comité Nacional para el Adulto Mayor y PNUD, 2003):

Representar y promover valores e intereses específicos de la tercera edad o del adulto/a mayor y de la comunidad de la respectiva comuna;

Representar a los socios, ante cualquier autoridad, institución o persona, para celebrar o realizar actos, contratos, convenios o gestiones conducentes al desarrollo integral de la organización y de sus asociados;

Gestionar la solución de los asuntos o problemas que afecten a la organización, representado las inquietudes e intereses de sus miembros en estas materias o a través de los mecanismos que la ley establezca;

Promover el mejoramiento moral e intelectual de sus miembros; y Promover la participación de la comunidad en el desarrollo social y cultural de los

adultos/as mayores. En los últimos seis años, este tipo de organización comunal se ha incrementado notoriamente como se puede apreciar en el siguiente gráfico.

Gráfico 15: Crecimiento del Número de Uniones Comunales de Adultos Mayores

Fuente: Comité Nacional para el Adulto Mayor y PNUD, 2003.

Recreación38 Uno de los principales beneficios que conlleva el turismo es la recreación, situación ampliamente reconocida por los especialistas del área quienes coinciden en que éste incide favorablemente en la mantención de la autovalencia y la calidad de vida de las personas. La experiencia en países desarrollados, en donde existen programas permanentes de turismo dirigidos a la tercera edad, ha demostrado incidir sustancialmente en el mejoramiento de la calidad de vida de los adultos/as mayores ya que, a través de él, sus participantes pueden utilizar creativa y enriquecedoramente el tiempo libre, reducir el consumo de fármacos y de atención sanitaria, aumentar y potenciar sus capacidades y actividades físicas y participar de procesos que estimulan su interacción con otras personas. Por otro lado, a través del turismo social, los Estados obtienen un importante nivel de ahorro en materia de salud al tiempo que estimulan la generación de empleos a través de la activación

38 Aporte de Pamela Acevedo, SENAMA

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económica de sectores con baja productividad en determinados períodos del año. Finalmente, la actividad turística permite el acceso de los adultos/as mayores a la cultura, al desarrollo de la identidad local y regional y al conocimiento del patrimonio cultural y geográfico del país. El turismo para adultos/as mayores en Chile En relación al turismo dirigido a adultos/as mayores, Chile tiene una experiencia de doce años. A través de ellos se ha ido avanzando en conocimiento y experticia en el tema y, a la vez, se ha demostrado el gran impacto que esta actividad provoca en los adultos/as mayores.

Al respecto es necesario recordar que Servicio Nacional de Turismo (SERNATUR) inició en el año 1991 el Programa “Turismo para el Adulto Mayor”, bajo los fundamentos de estimular, promover y consolidar un turismo organizado para las personas mayores de 60 años. Para ello se elaboró un Plan de Acción que significaba cubrir los desafíos de dar una respuesta al proceso de envejecimiento poblacional, transformando al turismo en un elemento importante en el mejoramiento de la calidad de vida de este grupo etáreo. SERNATUR cuenta hoy, con un área especial de Turismo para el Adulto Mayor, la que comprende el desarrollo de cuatro programas:

Programa de guías de descuentos que reúnen a alrededor de 1.000 empresas que ofrecen servicios turísticos en el país;

Encuentro Anual de Turismo, el que reúne alrededor de 1.700 personas adultas mayores -desde Arica a Punta Arenas- con el fin de intercambiar experiencias y adquirir conocimientos;

Talleres de capacitación turística para el adulto/a mayor, el cual ha capacitado a más de 5.500 monitores adultos/as mayores desde el año 1991; y

Programa Vacaciones Tercera Edad Vacaciones Tercera Edad En efecto, en el año 2001 se inició una nueva etapa que incorpora la participación del Estado chileno en un programa de turismo social dirigido a los adultos/as mayores denominado “Vacaciones Tercera Edad”. Las evaluaciones realizadas a este programa arrojan como resultado que no sólo se produce un impacto importante en la industria turística sino que, además y especialmente, en los adultos/as mayores participantes; quienes de manera abrumadora responden que el programa mejoró, en algún aspecto, su calidad de vida. El resultado obtenido a través del mencionado programa ha llevado a mantenerlo en el tiempo con un aumento del aporte estatal. Esto ha permitido no sólo aumentar el número de usuarios sino que también el número de destinos y prestaciones, todo lo cual evidentemente ha significado un mayor impacto tanto en la reactivación de las zonas de destino como en la calidad de servicio brindada a los beneficiarios. Actualmente “Vacaciones Tercera Edad”, en su cuarta temporada, otorga la posibilidad de vacacionar en once destinos turísticos. La modalidad utilizada consiste en que el Estado aporta el 40% del total del valor del programa y los beneficiarios aportan el 60% restante, para lo cual puede optar por alguno de los sistemas de pago que se contemplan (pago al contado, con tarjeta de crédito o de casa comerciales y si el beneficiario es pensionado del INP, a través del descuento por planilla en hasta en 10 cuotas sin interés).

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Tabla 15. Número de beneficiarios y aporte según aporte en Turismo

Año Beneficiarios Aporte estatal Aporte beneficiarios

Valor total

2001 10.408 601.374.240 902.061.360 1.503.435.600

2002 20.326 1.650.499.200 2.475.748.800 4.126.248.000

2003 25.000 2.029.228.000 2.882.097.000 4.803.495.000

2004 26.501 2.118.264.000 2.948.076.000 4.913.460.000

Fuente: SERNATUR Otros organismos estatales han explorado también en el ámbito del turismo, como las Municipalidades y el INP. Ellas han incentivado el uso del tiempo libre en actividades turísticas dirigidas, generalmente, a permitir el acceso a adultos/as mayores de menores ingresos. A contar de 1998 hay corporaciones de derecho privado, como las Cajas de Compensación y Asignación Familiar que ofrecen programas de vacaciones a los pensionados asociados a ellas. e. Bienestar subjetivo: el estado de salud funcional La autopercepción de salud puede considerarse un indicador que apunta a medir bienestar subjetivo. En este sentido, podemos ver que la autopercepción de salud de las personas mayores va haciéndose más negativa a medida que bajan los ingresos. Dadas las características propias del envejecimiento del individuo, los adultos/as mayores tienen mayor riesgo de presentar enfermedades, por lo que indicadores de salud relacionados estrictamente con la morbilidad no constituyen un buen indicador de salud para este grupo etáreo. Las complicaciones generadas por una morbilidad crónica constituyen un indicador de salud para este grupo, por ejemplo: las discapacidades. Es por esta razón que para este grupo etáreo se ha recomendado como el indicador del estado de salud más representativo el “Estado de Salud Funcional” (OPS/OMS, 1974). En el contexto de este nuevo indicador, la OPS/OMS define al envejecimiento del individuo como: “Un proceso de integración entre el individuo que envejece y una realidad contextual en proceso permanente de cambio. Así el individuo hace esfuerzos constantes por alcanzar un nivel adecuado de adaptación y equilibrio entre sus propios cambios bio–fisiológicos y aquellos otros que ocurren en los medios ambientes socio-económicos y cultural más amplios.” Desde una perspectiva funcional, “el anciano sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal” (OPS/OMS, 1984). Con relación al Estado de Salud Funcional, nuestro país ha participado en dos grandes estudios efectuados por la OPS. Uno de ellos fue realizado en 1985, el cual mostró que el 67% de la población adulta mayor se encontraba autovalente, el 30% se encontraba en condición de frágil (o sea requería ayuda parcial para realizar los Actos de la Vida Diaria- AVD) y un 3% estaba totalmente dependiente (Domínguez, 1985). El otro fue desarrollado en el 2003, en el que mostró que el 60% de esta población está autovalente, un 35% se encuentra frágil y un 5% está totalmente dependiente (Albala, 2003). De la población adulta mayor atendida en el nivel primario de atención, de acuerdo a los estudios previos, a lo menos el 60% se encuentra autovalente, siendo el objetivo principal del MINSAL mantener a este grupo en esta condición de autovalencia.

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El Instituto Nacional de Geriatría “Presidente Eduardo Frei Montalva”, junto a un equipo de profesionales de MINSAL y expertos internacionales, desarrollaron el instrumento EFAM–Chile, el que permite clasificar a los adultos/as mayores como: dependientes, autovalentes sin riesgo de comprometer la funcionalidad en un año y autovalentes con riesgo de comprometer la funcionalidad en un año. Este instrumento fue adoptado por el MINSAL para ser aplicado a todos los adultos/as mayores en la Atención Primaria y para cada grupo se están desarrollando protocolos de intervención específica (MINSAL, 2002).

3. Desafíos a. Desde una cultura que no acepta el envejecimiento hacia una concepción de derechos Propuesta 1 Necesidad de sensibilizar a la sociedad toda Creemos que el atributo de la vejez aún constituye un estigma. Construimos razones para alejarnos de quienes viven la vejez. Es por esto que la aparición de los signos de vejez: años, arrugas, canas, nos producen profunda angustia. Construimos una teoría del estigma, una ideología para explicar la inferioridad de quien porta el estigma en aras del peligro que representa esa persona, racionalizando animosidad contra ella y ejerciendo variadas discriminaciones a través de las cuales, en forma efectiva pero no conciente, reducimos sus posibilidades de vida. Es exactamente eso lo que hacemos con la vejez y, por lo tanto, con los viejos. Desacreditamos tanto la vejez que, quienes la viven, ya no aparecen como completamente humanos (Bustos, 2002). Hemos cancelado los derechos en la vejez y concebimos a los mayores como menores de edad. La vejez concebida como minoría de edad permite mirar a los viejos como si fueran niños/as. De hecho, a la vejez se la llama segunda infancia y se dice de los viejos/as que son como niños/as. Esta concepción trae como consecuencia la privación de hecho de sus derechos civiles, ya que lo característico de la minoría de edad es no poder ser sujeto jurídico al carecer de responsabilidad legal (Gil, 1992).

“Concebir la vejez como nueva minoría de edad significa inhibir la capacidad de los ancianos como sujetos autónomos: no se les entiende como sujetos de su propia vida (protagonistas de su destino personal como responsables de sus actos) sino como sujetos a otras vidas ajenas de las que se encuentran necesariamente en dependencia (sus familiares, sus convecinos, sus funcionarios públicos), lo cual resulta particularmente grave, por bienintencionado que parezca, pues impide concebir la ancianidad como proyecto y proceso de emancipación personal” (Gil, 1992).

Múltiples testimonios avalan lo expresado anteriormente, todos apuntando a la angustia de los adultos/as mayores por la incomprensión de la sociedad al no verlos como sujetos de derecho, sino apéndices de sus familias.

“Y la otra señorita que fue primero, que se llama Mónica de la Municipalidad, me dijo ¿Porqué su casa está tan mala? Le dije, porque no tengo quien me la arregle... -¿y cuántos hijos tiene?- Yo tengo 10 hijos, una fallecida. Me dijo -ellos la pueden ayudar- no tienen situación porque todos tienen hijos. Sentí como impotencia. Es que están criando ellos.” (Adulta Mayor Usuaria, Piloto Valparaíso, Chile Solidario para Adultos Mayores, 2004) (Silva y otros, 2004). “Cuando yo me quedé viuda, yo me quedé de brazos cruzados, porque mi marido a mi no me dejó nada, los hijos nomás. Entonces yo, me dijeron que me fuera a inscribir al empleo mínimo y el Presidente de la Junta de Vecinos me dijo –tú no tienes derecho porque tienes hijos que te mantengan- así. Entonces yo le dije –cómo se le ocurre decirme eso, voy a estar yendo a quitarle el

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pan a los niños de mis hijos, siendo que yo todavía puedo trabajar...” (Adulta Mayor Usuaria, Piloto Valparaíso, Chile Solidario para Adultos Mayores, 2004) (Silva y otros, 2004).

Es esta concepción la que tenemos que cambiar: las personas mayores son ciudadanos con plenos derechos. Propuesta 2 Necesidad de Formación de Recursos Humanos39

En relación a la formación de recursos humanos, sólo en los últimos tres años se ha incluido en el currículum de pre-grado de las carreras del área de la salud (como medicina, enfermería, kinesiología, terapia ocupacional y otras) los conceptos básicos de geriatría y gerontología. Respecto de la formación nacional de médicos especialistas en geriatría, sólo recientemente la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM) ha reconocido la especialidad de geriatría y como una sub-especialidad de medicina interna; es decir, tres años de formación para medicina interna más dos años de formación en la sub-especialidad de geriatría. Actualmente dictan esta sub-especialidad: la Universidad de Chile, con 5 médicos egresados; la Pontificia Universidad Católica de Chile, con 2 médicos especialistas egresados y la Universidad de Santiago ha iniciado la formación de especialistas en geriatría como una especialidad básica con cuatro años de formación, de la que aún no hay egresados. La formación de especialistas en geriatría y en gerontología y la incorporación del conocimiento del envejecimiento a las carreras de las ciencias de la salud y las ciencias sociales constituyen una necesidad urgente. A lo menos en una primera etapa, el Estado debe hacerse responsable y procurar los recursos que le garanticen al país contar con una cantidad de profesionales que apoyen y contribuyan a la creación y desarrollo de servicios para los adultos/as mayores, los que podrán ser de carácter público o privado con estándares básicos de calidad. La Universidad de Concepción dicta un Diplomado en Geriatría y Gerontología, programa que lleva a lo menos cinco años con cerca de 100 egresados en esta modalidad de formación académica. También dictan Diplomados en Geriatría y Gerontología: la Pontificia Universidad Católica de Chile, la Universidad de Chile y la Universidad de Valparaíso. Existen programas de formación para los adultos/as mayores en la Universidad de Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad de Concepción, Universidad de Santiago y varias municipalidades ofrecen diversos cursos y actividades específicas. Con relación a salud, si bien es cierto en los Objetivos Sanitarios de la década 2000 - 2010 están incorporados y representados temas esenciales relacionados con el envejecimiento de población, si no se aborda el tema en el corto plazo -en relación al riesgo del progresivo compromiso del Estado de Salud Funcional, especialmente para los grupos de mayor edad- la población con dependencias aumentará, con los costos económicos y sociales que esto significa. Es urgente el cambio del modelo curativo utilizado mayoritariamente en el país a un modelo que permita introducir precozmente la prevención y que incorpore mayores elementos de humanización que, si bien es cierto en la reforma son contemplados, la implementación de ésta tomará un tiempo que el país no puede esperar en relación a la población adulta mayor. Es necesario continuar potenciando y fortaleciendo la atención primaria, pero también es fundamental crear e implementar servicios de geriatría en los hospitales y establecimientos de mayor complejidad del sistema público de salud, para garantizar un sistema de atención preventiva, continuada, progresiva e integral.

39 Aporte Dra. Juana Silva.

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b. Garantías en torno a la vejez en pobreza El envejecimiento demográfico se está produciendo más rápidamente de lo que ocurrió en los países desarrollados. ¿Cuál es y cuál será la condición de vida de la población adulta mayor? Ya hemos visto que existen inequidades importantes. “En América Latina el envejecimiento de la población está ocurriendo en un contexto de desarrollo económico, social e institucional demasiado limitado como para hacerle frente apropiadamente a los desafíos que acompañan a este proceso socio-demográfico” (Neupert, 2002). Concordamos completamente con la aseveración anterior y creemos que la situación de Chile calza completamente. Queremos agregar que la cultura dominante aún no abandona el prejuicio y estigma en torno a la vejez. Falta información y también una actitud adecuada frente al envejecimiento. Es por esto que creemos que, sin una mirada fuerte del Estado, los adultos/as mayores con necesidades específicas seguirán viviendo en condiciones deplorables. Es necesario establecer garantías que aseguren que las personas vivirán sus últimos años con dignidad y no en el abandono. Propuesta 3 Universalización de la PASIS a adultos/as mayores sin recursos En el periodo junio 2002 y agosto 2005, posterior al anuncio del Presidente de la República en el mensaje presidencial del 21 de mayo del año 2002, sobre la creación del Sistema de Protección Social: 7.322 adultos/as mayores de 65 años pasaron a ser beneficiarios PASIS, obteniendo el subsidio entre el período junio 2002 y agosto del 2005. Los beneficiarios se distribuyen por región de la siguiente forma: Tabla 16. Beneficiarios de Pensiones Asistenciales Familias Unipersonales Adultos/as Mayores de 65 años

(período junio 2002- agosto 2005) Región N° Beneficiarios PASIS

Adultos/as Mayores

Tarapacá 203

Antofagasta 151

Atacama 205

Coquimbo 254

Valparaíso 780

O´Higgins 399

Maule 565

Bío-Bío 919

Araucanía 702

Los Lagos 783

Aysén 73

Magallanes 60

Metropolitana 2.228

Total 7.322

Fuente: MIDEPLAN Consolidado CAS 2000-2005; INP, Archivo beneficiarios PASIS, 2005. La PASIS debe transformarse en un derecho universal para todo adulto/a mayor sin ingresos.

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Propuesta 4 Reparación de la vivienda Investigaciones muestran que quienes viven solos, aparte de la vulnerabilidad que implica la soledad, viven en peores condiciones habitacionales (Neupert, 2002). La reparación de viviendas de adultos/as mayores pobres es una necesidad muy sentida. Una vivienda con condiciones mínimas de habitabilidad constituye un elemento indispensable para que la vida de estos adultos/as mayores pueda desarrollarse sin estar expuesto a agresiones climáticas, por ejemplo, con todas las repercusiones que esto tiene para su salud. c. Garantías en Torno a la Dependencia

Propuesta 5 Apoyo a quienes viven solos La sociedad chilena necesita asumir el cuidado de sus adultos/as mayores. Esta constituye una de las tareas sociales pendientes más urgentes. Creemos que debe generarse un gran acuerdo nacional en torno a este tema, donde participen las instituciones relevantes y las organizaciones sociales. El acuerdo debe establecer el marco ético en el cual deben asentarse las medidas concretas a tomar, las que deberán considerar: la prevención de la discapacidad, los cuidados de las personas dependientes y la rehabilitación de ellas. Por otro lado se debe contemplar la sensibilización a la población en general, la capacitación a quienes están en contacto directo con los adultos/as mayores con pérdida de autonomía y el apoyo a los cuidadores familiares de personas con pérdida de autonomía. Indudablemente que el sector salud tiene un rol crucial en todas estas acciones, pero no exclusivo. Las municipalidades, con sus distintos programas; las organizaciones vecinales, desde juntas de vecinos hasta grupos de adultos/as mayores -por nombrar sólo algunas entidades- también tienen roles importantes que cumplir. Por ejemplo, podemos pensar en una coordinación entre las oficinas de empleo municipales y servicios domiciliarios subvencionados para adultos/as mayores con pérdida de funcionalidad. Rehabilitación comunitaria en una acción conjunta entre municipio, grupos de adultos/as mayores y consultorios de atención primaria. Sin el concurso de todos los sectores sociales, la sociedad no será capaz de enfrentar esta gran tarea pendiente.

d. Apoyo a la institucionalización del adulto/a mayor con dependencia severa. Los Establecimientos de Larga Estadía Para los adultos/as mayores que por diversas razones, principalmente limitaciones funcionales, requieren de un “Techo Protegido”, el Estado no otorga beneficios. Sólo recientemente FONASA ha efectuado un convenio con el Hogar de Cristo el que permite que adultos/as mayores catalogados como indigentes y que reúnan ciertos requisitos sean trasladados en forma temporal o permanente a un Establecimiento de Larga Estadía de dicha institución de beneficencia. Las instituciones de larga estadía son privadas, la mayoría sin fines de lucro y administradas por instituciones religiosas, con un incremento progresivo de casas de reposo con fines de lucro. Todas estas instituciones deben ser autorizadas por el Servicio de Salud para su instalación. Para efectuar la autorización y posterior supervisión existe un Reglamento que establece los requerimientos básicos. La supervisión está en manos de profesionales del Servicio de Salud, el

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que se efectúa con una frecuencia menor que la recomendada dado el poco personal disponible para esta tarea. Uno de los temas más urgentes a enfrentar en relación al envejecimiento de la población chilena es el del cuidado de los adultos/as mayores con pérdida de autonomía, ya sea mental o física. Muchos de estos adultos/as mayores no podrán ser cuidados por sus familias y deben por lo tanto existir alternativas dignas para estas personas con serias limitaciones físicas y/o mentales. Existen en la actualidad instituciones de larga trayectoria en el tema del cuidado de personas mayores dependientes. Instituciones que ya saben cómo hacerlo y que con el apoyo del Estado podrán mejorar la calidad de sus servicios. Propuesta 6 Apoyo a las familias que cuidan Debe tenerse muy presente el dato paradójico revelado por la Encuesta PNUD 2001: mientras, por una parte, la familia es lo que define las identidades de la inmensa mayoría de los chilenos, cerca del 60% de ellos cree que su forma actual es una fuente de problemas y tensiones o que está en crisis (PNUD, 2001).

Las debilidades de la sociedad se vuelven así, sobre-exigencias para la familia. Parte importante de la percepción de esta crisis que muestran los estudios se debe al agobio que produce esta sobrecarga en el ambiente familiar, así como a la experiencia de la dificultad funcional de ésta para enfrentar las nuevas tareas que el cambio cultural le ha asignado. Para que las familias sean protagonistas en el cuidado de los adultos/as mayores deben recibir apoyo externo. 4. Palabras finales Hemos visto que las inequidades del curso de vida se expresan fuertemente en la vejez. En esta etapa se resume lo que ha sido una vida y, si esa vida ha estado expuesta a inequidades, es eso justamente lo que expresará: el producto de las inequidades. No nos asombremos entonces, como muchas veces lo hacemos como sociedad, de lo que encontramos en este momento del ciclo de vida. La vejez es hoy día una caja negra que por muchísimo tiempo nos hemos negado a abrir. Evidentemente una sociedad no puede abrir de golpe esta caja negra, sería demasiado chocante. El proceso ha empezado pero falta mucho aún. Sobre todo falta la humanidad en los recursos humanos de todos los sectores para hacer este proceso de mirar y corregir. Como nos enseña un joven voluntario de Valparaíso del Programa Chile Solidario para Adultos Mayores, que aunque su dolor ante lo que veía era inmenso no abandonó:

“... eso fue uno de mis grandes problemas, no estar preparado en la parte psicológica pa’ enfrentar todo eso. Quise abandonar el proyecto, porque no me sentía preparado psicológicamente pa’ seguir viendo realidades tan, tan fuertes, tan como que uno no se lo puede imaginar realmente. Yo no me lo imaginaba que podían existir realidades así y yo había decidido abandonar el proyecto porque –dije yo- si esto es el principio, que quedará para más adelante, y de ahí dije yo, “yo no, yo abandono”. Como me gusta lo que hago, decidí seguir y aquí estoy. Acá es muy profunda la realidad, son puras tomas de terreno, puro hacinamiento...” (Voluntario joven, Valparaíso) (Silva y otros, 2004).

No abandonemos a nuestros adultos/as mayores, aunque duela.

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GESTIÓN INTERSECTORIAL Y TERRITORIAL40

1. Presentación En la última década, Chile ha implementado políticas públicas capaces de disminuir algunos déficit heredados de inequidades presentes en la sociedad chilena. Son evidentes los avances en materia de reducción de la indigencia y pobreza; en los niveles de cobertura educacional por sobre el 92%; en implementar una reforma en salud que permite acceso garantizado a un conjunto de prestaciones; en lograr llevar adelante la reforma procesal penal que garantiza un acceso más expedito a la justicia por parte de los ciudadanos. No obstante, es importante reconocer otras realidades que también están presentes en el país y que evidencian la extrema concentración del ingreso y sus consecuentes brechas entre grupos sociales lo cual es un tema pendiente en el país (Ministerio de Hacienda, 2005). De allí que, en los últimos años, ha surgido un fuerte debate no sólo respecto de cuál debe ser el modelo de protección social que se debe adoptar para el actual escenario, sino también qué estilo gerencial es el más apropiado para el desarrollo de estrategias consistentes con el abordaje de estos problemas. En consecuencia, el Estado está enfrentando transformaciones en su papel, en su organización, en sus relaciones con el mundo privado y la sociedad civil y en sus relaciones con la comunidad internacional, que son desafiantes para los años que vienen41. En este contexto, uno de los ejes de intervención debería ser un proceso de profundización en la transformación de la gestión de los servicios públicos, de manera de ponerla efectivamente al servicio de los usuarios y dar respuestas efectivas y eficientes a los viejos y nuevos problemas sociales. Una política de gerencia adecuada a las nuevas realidades se debe sustentar sobre el principio del “buen gobierno”, es decir, la búsqueda de resultados cercanos a los óptimos (Lahera, 2000), los ciudadanos/as no podrán esperar que sea de otro modo. Algunos estudios y evaluaciones recientes de programas públicos resaltan en sus diagnósticos la presencia de “fallas de coordinación” al interior del aparato público, tanto transversalmente entre autoridades ministeriales, directivos de servicios, implementadores de programas o encargados de políticas sectoriales específicas, como verticalmente entre niveles nacionales y sub-nacionales de gobierno (nación/región/provincias/municipios). En otras palabras, los problemas y desafíos de coordinación en el Estado, tanto entre sectores como entre niveles de gobierno, limitan seriamente la capacidad de desplegar y ejecutar con eficacia y realismo respuestas de política pública consistente con las metas del desarrollo al alcance de todos. La tarea que tenemos por delante es de tal complejidad y envergadura que demanda y presiona –cada vez más- por la integración coherente de acciones simultáneas por parte de distintos sectores del aparato público y niveles de gobierno involucrados en un esfuerzo de mediano y largo plazo. Estas exigencias requieren probados y eficientes mecanismos de coordinación, de participación y de provisión de bienes y servicios al tiempo que la movilización concertada y alineada de todo el conjunto de actores públicos, privados y de la sociedad civil -que tienen como incentivo el logro de metas y objetivos colectivos de protección social de forma integrada y efectiva- será un objetivo a perseguir. No obstante, en Chile en estos años se han puesto en marcha procesos significativos en función de modernizar la administración pública en el plano de lo social y se aprecian avances evidentes en torno a una mayor responsividad del Estado a las demandas y necesidades de las personas, 40 Este trabajo sintetiza las reflexiones y aportes de los siguientes profesionales: Lorenzo Agar, Jaime Crispi, Alberto Etchegaray, Alejandra Faúndez, Patricia Frenz, Cristina Girardi, Marcela Guzmán, Clarisa Hardy, Antonio Infante, María Pía Martín, Mario Ossandón, Andrés Palma, Fernando Pérez, Gustavo Rayo, Julio Ruiz, Marcelo Tokman y Soledad Ubilla. La edición del capítulo fue realizada por Alejandra Faúndez. 41 Marco de Acuerdos de la VI Conferencia Iberoamericana de Ministros de Administración Pública y Reforma del Estado (San José, Costa Rica, 8 y 9 de julio de 2004).

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particularmente con la orientación de los sistemas de gestión por resultados que han generado un clima apropiado para otro conjunto de iniciativas de distinto alcance (Marcel y Tohá, 1998). Sin embargo, estos esfuerzos han sido insuficientes y surgen nuevos debates en torno al enfoque y mecanismos de la gestión pública a través de instancias transversales de decisión y de gestión de programas intersectoriales y de intervención territorial específica que merecen no sólo ser destacados y visibilizados sino también releídos, reforzados y profundizados a partir de los aprendizajes que se generan. De allí que uno de los objetivos de este trabajo es avanzar en la respuesta a algunas preguntas claves que respondan a los desafíos de un sistema de protección-promoción social con enfoque de derechos. Al mismo tiempo que se trata de configurar un marco conceptual que nos permita comprender y orientar el sentido de los cambios; se intenta, en segundo lugar, generar algunas propuestas más específicas de mecanismos o mejoramientos llamados a constituir un lenguaje común sobre la función pública para los nuevos tiempos. Finalmente se incluye, además, una propuesta de ciertos principios rectores de la gestión bajo este enfoque intersectorial y territorial de Programas de promoción/protección social de alta complejidad e impacto.

2. Gestión y alianzas intersectoriales: un nuevo modo de gobernar La calidad de vida de la población y su bienestar precisa del concurso de varios sectores para conseguir los objetivos planteados. La complejidad actual de los problemas sociales y la necesidad de profundizar en respuestas cada vez más eficaces y eficientes, hacen necesario el desarrollo de fórmulas organizativas que permitan sumar las acciones de varios sectores y actores. Entramos así en la dimensión del trabajo intersectorial, como uno de los instrumentos que permiten mejorar las respuestas a los determinantes sociales de la salud en sus distintas dimensiones. Se ha planteado que la gestión intersectorial constituye un instrumento de gobernar y bajo este enfoque de gobernanza42 es que surge la preocupación por la gestión en una mirada que incluye

42 La Gobernanza según el Diccionario de la Real Academia Española es “la manera de gobernar que se propone como objetivo el logro de un desarrollo económico, social e institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la economía”.

ALGUNAS VENTAJAS DE LA INTERSECTORIALIDAD

La intersectorialidad aporta nuevos recursos a las iniciativas de reducción de la pobreza y de promoción social.

Aporta con ganancias cuantitativas y cualitativas en rendimiento de los servicios públicos. Las sinergias y complementariedades de los distintos involucrados aumentan la productividad de

las instituciones y permite compartir responsabilidades, recursos e instrumentos disponibles. Amplía las capacidades institucionales, especialmente las relacionadas con capital humano y

social, lo cual crea condiciones para lograr efectos multiplicadores. Tiene el potencial de generar patrones de cambio que se refuerzan a sí mismos. Una alianza intersectorial es más que la suma de todas las partes para la gestión de un Programa

público. El trabajo intersectorial supera los espacios de cada sector, reduce los intereses localistas y jerarquiza los objetivos frente a visiones exclusivamente sectoriales.

Conduce a la corresponsabilidad porque permite superar el hábito de delegar la responsabilidad en otro sector para compartir los compromisos.

Se refuerzan las actuaciones de sectores que se encuentran especialmente saturados con la responsabilidad de responder a multitud de problemas. El enfoque intersectorial permite compartir los problemas y abordarlos conjuntamente.

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no sólo a los distintos sectores de un gobierno, sino también a distintos actores públicos, de la sociedad civil y privados y en distintas escalas de intervención. La intersectorialidad, entendida entonces como un eje transversal para mejorar las intervenciones públicas, genera una serie de ventajas y valores tanto en la organización del trabajo como en los procesos que gerencian los servicios públicos y en sus resultados finales. En este sentido, el desarrollo de capacidades intersectoriales nos permite abordar dos dimensiones importantes: que el desarrollo de capacidades es en gran parte un proceso de crecimiento y desarrollo de las instituciones y de las personas en su interior y que los esfuerzos para desarrollar las capacidades deben estar orientados hacia los resultados (Morgan, 1997). 2.1. La coherencia estratégica La calidad de las intervenciones públicas no puede ser juzgada sólo desde una supuesta visión técnica o neutral, al margen de su conexión con la estrategia perseguida en cada caso por los servicios en particular y por el Estado en su dimensión agregada. La gestión, por lo tanto, sólo crea valor en la medida en que resulta coherente con las prioridades y finalidades más amplias en su nivel de políticas públicas. En este sentido, la efectividad de los programas sociales de carácter intersectorial y territorial deberá considerar permanentemente: la claridad de sus propósitos y su difusión entre los involucrados. Esta cuestión que parece obvia se convierte muchas veces en uno de los principales problemas que enfrentan los programas de este tipo, que se expresan en la falta de visión compartida del problema, de la opción de cambio y de la estrategia programática de intervención. Algunos de ellos suelen tener tantos objetivos como funcionarios o directivos implementadores del mismo. Ocurre también que un número importante de las actuales coordinaciones institucionales en el país -en el nivel central y con capacidad para definir políticas- no tienen una expresión orgánica en territorio ni operativa que permita implementar y evaluar adecuadamente tales desarrollos. Esto sucede especialmente con los Consejos para la Igualdad de Oportunidades, para la Infancia y la Adolescencia, el Comité Gubernamental para la Acción Estatal en Materias de Juventud, etc.43. Al constituirse el Comité Gubernamental para la Acción Estatal en Materia de Juventud, la demanda para participar en esta instancia superaba con creces la capacidad operativa de un comité de este tipo, reflejando en ello no sólo la positiva actitud de las autoridades respecto al tema, sino también la dispersión de iniciativas en el aparato del Estado (Palma, 2004). No puede desconocerse que también existen áreas superpuestas de trabajo en políticas de infancia, adultos/as mayores, lucha contra la pobreza, vivienda, apoyo al desarrollo productivo, cultura, cooperación y relaciones internacionales, descentralización y regionalización, evaluación y control de gestión, desarrollo de sistemas de información, investigación científica, por sólo mencionar algunas. La existencia de estas diferentes acciones no siempre tiene una connotación negativa. La multiplicidad de iniciativas es algo que refleja dinamismo, creatividad y disponibilidad para enfrentar problemas emergentes, todo lo cual es muy positivo. Sin embargo, la permanencia de estas iniciativas en paralelo, a veces sin diálogo entre ellas, es algo que no resulta valioso ni positivo. De allí la importancia de generar no sólo articulaciones en los más altos niveles decisionales si aquello no va acompañado de esquemas de ejecución operativa adecuados a las necesidades y capacidades institucionales reales en sus distintos niveles de ejecución.

43 El Ministerio de Economía realizó un completo catastro de los programas de apoyo a la empresa de menor tamaño, constatando que el número de programas superaba la cincuentena y el número de instituciones involucradas superaba las quince.

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En este sentido, y desde el punto de vista más operativo, tanto la teoría como la propia práctica nos plantea que es absolutamente relevante considerar:

En el contexto interno: la estructura de la organización o conjunto de formas que se utilizan para dividir y coordinar el trabajo; sus dispositivos organizativos, la cultura organizativa o conjunto de convicciones tácitas, valores y modelos mentales compartidos por las personas; los presupuestos involucrados y los sistemas de transferencia de recursos; los sistemas de toma de decisiones; los liderazgos técnico-políticos de los procesos de implementación; los sistemas de información y monitoreo y las capacidades institucionales, por mencionar algunos.

En el entorno: el marco jurídico de aplicación, el sistema político, los mercados, los acuerdos internacionales, etc., como los principales factores situacionales.

Este conjunto de factores es una condición de éxito de las políticas y programas públicos de carácter intersectorial en cualquier entorno institucional. De allí la importancia de plantearse preguntas sobre cómo fomentar una mayor coherencia institucional desde el nivel de los objetivos programáticos hasta los mecanismos más concretos de ejecución en el nivel local, considerando tanto los factores internos como externos que puedan ayudar al éxito de las iniciativas. 2.2. Fortalecimiento del Capital Social institucional La gestión intersectorial incrementa o debilita el capital social realmente existente, ya que moviliza algunos componentes fundamentales que el capital social contiene (Kliksberg, 2004). Desde esta perspectiva de capital social y cultural se sostienen muchas de las consideraciones realizadas con anterioridad: los valores éticos dominantes y compartidos por las personas e instituciones; luego están la capacidad asociativa y la generación de redes (densidad organizativa, diversidad organizativa, capacidad de movilización, etc.); el grado de confianza en la institucionalidad (generación de reglas del juego claras, arreglos institucionales de suma cero, confianza en las capacidades de las instituciones públicas, responsabilidad social, etc.);

ALGUNOS DE LOS PROBLEMAS MÁS FRECUENTES DE LA GESTION INTERSECTORIAL EN

PROGRAMAS SOCIALES La incompatibilidad directa con otros compromisos institucionales. Los involucrados

pueden estar de acuerdo en los méritos de un determinado programa, no obstante pueden descubrir incompatibilidades con otras metas de la organización.

No existe incompatibilidad directa pero sí preferencia por otros programas. Existencia de compromisos simultáneos con otros programas que exigen preocupación,

tiempo y dedicación. Subordinación a otras entidades que no ven la urgencia del programa. Marcadas diferencias legales y de procedimientos entre las instituciones vinculadas Capacidad de llegar a acuerdos interinstitucionales pero falta de poder y de mecanismos

para implementarlos. Multiplicidad y/o rotación de interlocutores que dificulta la toma de decisiones y los

avances del programa. Falta de claridad en las funciones y responsabilidades interinstitucionales y/o en los

niveles subnacionales de implementación del programa. La complejidad de los entornos autorizantes en la toma de decisiones que

frecuentemente implican la necesidad de obtener numerosas aprobaciones y autorizaciones de todo tipo.

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participación ciudadana en tanto generación de espacios de consulta y toma de decisiones, acceso a la información y rendición de cuentas, etc. Corresponde entonces preguntarse ¿de qué manera las prácticas concretas y mecanismos de gestión de programas sociales contribuyen a la creación, desarrollo y/o fortalecimiento del capital social para que las instituciones y sus directivos –y también sus funcionarios en la relación cara a cara con los usuarios/as- puedan hacer uso de él para responder de modo más efectivo a las necesidades de las personas? En este sentido, debemos concentrar la mirada en aquellas prácticas de gestión que contribuyen a la formación o fortalecimiento de capital social que permita actuar sobre las instituciones y las estructuras y no sólo sobre los activos de los sujetos. De allí podemos contar con una mirada más inclusiva de acción pública que considera, por ejemplo, el enfoque territorial de las políticas públicas como un foco de atención y acción permanente y relevante para la efectividad de las mismas y que tiene un valor tanto discursivo como práctico. 2.3. La adecuación del capital humano de las instituciones Muchos de los resultados esperados por las organizaciones públicas dependen finalmente de las personas y son consecuencia de las conductas observadas por éstas en su trabajo, las cuales, a su vez, dependen de dos cuestiones básicas:

las competencias o conjuntos de cualidades poseídas por las personas, que determinan la idoneidad de éstas para el desempeño de la tarea; y

la motivación o grado de esfuerzo que las personas estén dispuestas a aplicar a la realización de su trabajo.

Por ello, el ámbito de los principios orientadores de los programas intersectoriales, sus normas, mecanismos y procesos deben proponerse desarrollar una influencia positiva sobre el comportamiento de los servidores públicos, actuando, en el sentido más adecuado en cada caso, sobre las competencias y la voluntad de las personas en el trabajo. De igual modo, la generación de competencias específicas en los recursos humanos para intervenir en realidades sociales complejas, requiere de permanente entrenamiento, actualización y adecuación, así como de soportes de asistencia técnica adecuados a las dinámicas de los programas y definidos previamente a la intervención. La calidad de atención y de los servicios se juega –la mayoría de las veces- en la relación de los funcionarios/as con los usuarios/as; de allí la relevancia de no descuidar bajo ningún punto de vista esta dimensión de la gestión por su carácter estratégico y crítico en la cadena de valor de la gestión pública. 2.4. La dimensión territorial Consistente con este enfoque, la gestión de las políticas sociales también requiere de una mirada territorial. De hecho, en la acción intersectorial, toda la cadena de trabajo está orientada a fortalecer su realización en un territorio determinado (las unidades escolares, los municipios, los servicios de salud, etc. se ubican en un espacio territorial particular). Eso se enfrenta permanentemente con la orientación centralista de la operación de las políticas sociales y los programas públicos -que a su vez se expresa de manera sectorial- y que padece de indiferencia respecto de los efectos e impactos de la cuestión espacial en la implementación de las mismas (Arenas, 2004). La gestión en escala territorial propicia un tipo de desarrollo centrado en la sinergia entre el mejoramiento de las condiciones de vida en situaciones de bienes escasos con los sistemas socioculturales propios de cada territorio, donde existen relaciones sociales, económicas y

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culturales construidas históricamente; por lo tanto, debería ser un tipo de gestión más articulada y territorializada de la oferta pública y, al mismo tiempo, más sensible a las demandas de los/as ciudadanos. Con estos argumentos fue presentada la segunda fase de la descentralización que anunció el Presidente Lagos, la cual fue efectuada por el Ministro del Interior en la Comisión de Gobierno Interior de la Cámara de Diputados el 8 de julio de 2003. Allí se establecía que el Buen Gobierno consistía en el despliegue de “capacidades efectivas de desarrollar definiciones y aplicaciones de políticas que impulsen procesos articulados de desarrollo en territorios y comunidades, haciendo un uso efectivo del conjunto de instrumentos y recursos públicos, concertados con el sector privado, lo cual contribuya a gestar mayor legitimidad política y adhesión ciudadana” orientado en una estrategia de desarrollo territorial y regional que se sustente en al menos 6 políticas fundamentales: desarrollo de la infraestructura, desarrollo productivo, desarrollo social, desarrollo cultural, desarrollo científico y tecnológico y desarrollo de internacionalización regional (Ampuero, 2005). Durante muchos años se ha entendido la dimensión territorial de la gestión como la demarcación de territorios de acuerdo a criterios fundamentalmente de vocación productiva. Este enfoque fue redimensionado y volvió a alcanzar notoriedad a raíz de los impactos de la globalización de la economía que requieren de microterritorios funcionales a las dinámicas del mercado mundial. Este enfoque, sin embargo, no distinguía particularidades sociales y culturales en dichos territorios y contribuyó, en alguna medida, a consolidar lógicas tradicionales de planificación y gestión tendientes a la homogenización de las respuestas y mecanismos de gestión, sólo que a escalas diferentes de la nacional y regional. Los territorios necesitan de políticas que ayuden a construir y a explotar las capacidades endógenas para competir en una economía globalizada y la descentralización aumenta y fomenta el poder de decisión y autonomía, la generación de excedentes, conocimiento e innovación y el desarrollo de prácticas sociales propias. Existe evidencia lamentable de las implicancias que tiene el modelo centralizado de diseño e implementación de políticas: “la política educacional de nivel básico y medio es una manifestación elocuente de esa impronta de políticas públicas; las políticas y principales inversiones de Obras Públicas han sido una manifestación de lo mismo; igualmente la diversidad de políticas y programas e instrumentos de fomento productivo, etc. En fin, la variedad de políticas, programas e instrumentos “nacionales” diseñados desde el centro y trasladado a las regiones -cuyos beneficiarios y localizaciones habitualmente son determinadas por las autoridades centrales o las sectoriales desconcentradas- obtienen como efecto: dispersión territorial y pérdida de efectividad” (Ruiz, 2005). Desde el punto de vista formal, en Chile se ha estado incorporando lentamente -aunque de modo progresivo- las dimensiones territoriales del desarrollo. Ya en el año 2001 se incorporó un objetivo específico en el Programa Marco de Mejoramiento de la Gestión en el ámbito de la desconcentración: “Adoptar y ejecutar políticas y medidas orientadas a crear capacidades y condiciones que permitan fortalecer la institucionalidad regional, y de este modo favorecer el proceso de desconcentración”, el que posteriormente fue incorporado en el PMG de Gestión Territorial Integrada que –a partir del 2004- vienen desarrollando las instituciones públicas. Pese a todos los esfuerzos nos movemos aún en la precariedad; no existen modelos de gestión integrada del territorio más allá de algunas experiencias muy particulares y desconocidas. En los últimos años se han probado un sinnúmero de instrumentos, mecanismos y programas, muchos de los cuales se diseñaron desde el centro y han “bajado” a las regiones y localidades. Esta asimetría en la relación entre lo central y lo territorial se expresó, entonces, en un crecimiento desordenado, desarticulado e inequitativo que no es sostenible en el tiempo. Al caracterizar el modo en que el gobierno central se relaciona con las regiones, provincias y comunas, destaca no sólo la falta de coordinación entre los ministerios sociales (que muchas veces compiten por los recursos y los protagonismos públicos en sus distintos niveles) sino también la misma falta de incentivos que mencionamos anteriormente y que tiene expresiones concretas en cada una de las relaciones referidas a determinados programas sociales

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intersectoriales, como por ejemplo entre el o los Ministerios y la Región, Ministerios y la Comuna, Región y Provincias, Provincia y Comunas, Comunas y Ministerios, etc. Algunos espacios subnacionales han ido desarrollando una creciente capacidad para aprovechar las fisuras de una estrategia común gubernamental central y así generar lecturas y objetivos propios de la política social en su expresión local; lo cual se traduce, finalmente, en ineficiencias en la asignación de los recursos globales y debilidad del enfoque y estrategia de largo plazo. Son esos mismos instrumentos los que están en un proceso de agotamiento paulatino y desafían a la osadía de los gobiernos subnacionales en sus distintas escalas para reinventar nuevas formas de gobernar y generar iniciativas que instalen el protagonismo en múltiples y variados territorios (Ruiz, 2005). Si la práctica teórica que hemos desarrollado se consolida como tendencia y se proyecta tendríamos que avanzar por los carriles de lo que Brugué y Gomá (1998) denominan los ejes de: (a) La revalorización de lo local, como escenario emergente y relevante en las complejas condiciones del desarrollo actual y; (b) La revalorización de la naturaleza política de los gobiernos subnacionales con todas sus implicancias. Se podría agregar un tercer eje relativo al (c) posicionamiento de una gestión pública subnacional democrática, descentralizada y participativa. Algunas de las capacidades que se requieren para trabajar bajo este nuevo enfoque desde los servicios desconcentrados son44:

Contar con equipos técnicos estables a nivel nacional y contrapartes equivalentes en regiones.

Oferta flexible de sus productos, tanto en su diseño como en su provisión. Incorporación de las regiones en las distintas fases del proceso de formulación

presupuestaria, en algunos casos bajo la fórmula de anteproyecto. Sistemas de información de usuarios/clientes, productos y presupuestos desagregada

territorialmente. Conocimiento del perfil de sus clientes, sus principales demandas y el gasto que

genera la provisión de los productos en cada territorio. Consideración de la complementariedad y articulación con otros servicios de la región

como requisito de su efectividad en el territorio. Noción de territorio que pone el énfasis en la necesidad de “localizar la articulación

interinstitucional”. El servicio utiliza regularmente sus facultades para suscribir convenios (Convenio

Territorial). Si la experiencia y el análisis de la fortalezas de procesos de descentralización y de gestión territorial integrada nos arroja algunos aprendizajes -como hemos visto-, la pregunta que cabe entonces es ¿cómo fortalecemos o promovemos el desarrollo de esas capacidades al interior de los servicios públicos en los niveles regionales, provinciales y comunales? 2.5. La coordinación presupuestaria Parece relativamente sencillo llegar a arreglos entre instituciones para definir roles y responsabilidades; no obstante la posibilidad de compartir presupuestos y gestión presupuestaria son palabras mayores. De todos modos, hay algunos Programas intersectoriales en que la coordinación presupuestaria tiene características particulares como veremos a continuación: Chile Barrio, Chile Solidario y Chile Emprende.

44 Ver detalles en el Balance realizado por la Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo (SUBDERE) en torno a la experiencia del PMG en el Sistema de Gestión Territorial Integrada 2005.

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Tabla 17. Comparación de principales características de 3 programas públicos emblemáticos

Características Chile Solidario Chile Barrio Chile Emprende

Objetivo /misión Incorporar a las familias en extrema pobreza a la Red de Protección Social del Estado, de modo que éstas puedan acceder a mejores condiciones de vida.

Mejorar la calidad de vida de los habitantes de asentamientos precarios, mediante la ejecución de proyectos participativos destinados a resolver su precariedad habitacional y mejorar el entorno y las oportunidades.

Potenciar y fortalecer el desarrollo de las micro y pequeñas empresas, gestionando con una estrategia común y en forma articulada los instrumentos de fomento productivo que estas instituciones operan a nivel regional.

Estrategia Sistema de Protección Social que combina asistencia y promoción para abordar la extrema pobreza.

Formalmente, la existencia de Chile Solidario se ha establecido por ley, pero su estructura de operación corresponde a una definición autónoma de la administración.

Programa multisectorial con énfasis en el desarrollo de capacidades técnicas y operativas mediante la participación, interacción e intervención de todos los actores involucrados.

La estrategia es principalmente de carácter territorial y focalizada en determinados sistemas sectoriales-territoriales identificados en cada una de las regiones, reconociendo en las personas, comunidades, empresas y territorios la base de las capacidades y recursos que posibilitan el desarrollo.

Instituciones estatales involucradas

La coordinación abarca a prácticamente toda la estructura del Estado en sus distintos niveles. Chile Solidario se estructura bajo la conducción de un Comité Asesor del Presidente de la República, que está integrado por Ministros y Jefes de Servicio, con una Secretaría Ejecutiva que está radicada en MIDEPLAN.

Coordina a los Ministerios de Vivienda y Bienes Nacionales, del Interior y MIDEPLAN; y Servicios Autónomos, pasando por Gobiernos Regionales y Fundaciones a nivel regional y local.

Participan Servicio de Cooperación Técnica (SERCOTEC), FOSIS, Instituto de Desarrollo Agropecuario (INDAP), Servicio Nacional de Capacitación y Empleo (SENCE), Corporación de Fomento de la Producción (CORFO), el Ministerio de Economía y SUBDERE.

Gestión presupuestaria

Desde el punto de vista de la gestión presupuestaria, es un programa en la Subsecretaría del Ministerio de Planificación y Cooperación. Pero los recursos que allí se encuentran identificados no son la totalidad de los recursos que el Sistema moviliza, debido a que muchos de éstos se otorgan por programas generales (escolaridad, atención primaria de salud, vivienda, etc.) e inclusive algunos recursos que se definieron incrementalmente al crearse el Sistema de Protección Social se identifican en el presupuesto en las partidas y programas que los ejecutan regularmente (Pensiones Asistenciales y Subsidios Únicos Familiares).

El presupuesto está establecido en la Subsecretaría del Ministerio de Vivienda y Urbanismo, pero contempla transferencias de recursos para los Servicios de Vivienda y Urbanismo (SERVIU) en diferentes regiones; Gobiernos Regionales por la vía del Fondo Nacional de Desarrollo Regional. Para el FOSIS y la Fundación Promoción y Desarrollo de la Mujer (PRODEMU), a través de la transferencia de recursos al FOSIS.

Los recursos contemplados en Chile Barrio corresponden en parte importante a recursos asignados al programa desde fondos incrementales del Presupuesto de la Nación, pero también a recursos reasignados por cada una de las reparticiones para dar cumplimiento a los objetivos concertados.

Usa el mecanismo de las glosas específicas para concordar mecanismos presupuestarios entre instituciones. De esta manera se articulan los programas de desarrollo económico y fomento productivo sectoriales con los requerimientos y ejes estratégicos establecidos por los Gobiernos Regionales. Esta experiencia se ha ido constituyendo en un modelo de gestión que vincula varios temas emergentes, como por ejemplo: la experiencia nacional, sectorial e interinstitucional; la ejecución descentralizada a nivel regional; la orientación al desarrollo productivo de la pequeña y microempresa y generación de empleos; el desarrollo territorial en una perspectiva de planificación de largo plazo, entre otras cosas.

Fuente: Elaboración propia

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El modelo de gestión de Chile Emprende está vigente en más de 22 territorios o subterritorios, en los que se están desarrollando iniciativas de emprendimiento y se está convirtiendo en una iniciativa modelística como una forma de combinar el desarrollo productivo, el empleo, la planificación territorial, la gestión territorial integrada y, con ello, la articulación de la oferta pública en territorio (Ruiz, 2005). Cada uno de estos programas tiene una identificación presupuestaria especial que involucra y afecta no sólo a la repartición en la que se sitúa la administración de los recursos, sino afecta también a las demás instituciones públicas que participan de la ejecución de dichas propuestas, las que aportan y reciben recursos para las operaciones. En este ámbito se debe aprender de la experiencia para establecer con claridad cuál ha sido el mecanismo más efectivo y eficiente de gestión presupuestaria que mejore los procesos de asignación, de transferencias, de transparencia, de control y rendición del gasto público. Algunas de las evaluaciones de estos Programas “nuevos” señalan una debilidad en la gestión vinculada precisamente a su carácter innovador. El alto grado de institucionalidad e inercialidad de las políticas sociales en Chile genera tensiones en la ejecución de programas que utilizan nuevas metodologías de intervención, así como plazos más flexibles y modos de asignación y gestión de recursos diferentes a los tradicionales.

3. Desafíos y propuestas Una y otra vez hemos destacado la necesidad de coordinación entre instituciones públicas que trabajan en el ámbito de la protección social en sus distintos niveles. Estamos suponiendo que en el seno de estas instituciones existe no sólo interés, sino también iniciativa y responsabilidad para colaborar entre sí y por las tareas colectivas. Sin embargo, la colaboración tiende a ser percibida por las instituciones públicas como una pérdida de poder ya que implica una cierta disminución de la autonomía a favor de una acción colectiva. Esto llama a la necesidad de generar incentivos específicos para que estas instituciones colaboren; no basta con los gestos declarativos de buenas intenciones y dejar la posibilidad de una coordinación intersectorial eficiente al arbitrio y buena voluntad de las autoridades. Esto debería, a su vez, expresarse en los distintos niveles de actuación del Estado. A continuación algunas recomendaciones más específicas del grupo. 3.1. Recomendaciones en el nivel de la política Una de las problemáticas más abordadas en los años recientes en el campo de la política social tiene que ver con la posibilidad de conformar, en las áreas sociales del Estado, una fuerza equivalente a la que han adquirido los Ministerios de Hacienda y Economía. En este marco es necesario analizar, desde una perspectiva amplia, las capacidades que tienen los Ministerios Sociales tanto en el plano nacional como subnacional45, así como del modo en que las mismas repercuten en los procesos de gestión concretos de las políticas sociales. Asimismo es importante avanzar en la exploración de las capacidades de las áreas sociales en el nivel municipal, toda vez que un importante número de servicios y programas sociales se ejecutan en ese nivel. Por otra parte, el próximo período presidencial será de cuatro años -esa es una condición definida- y, en consecuencia, hay que distinguir entre aquellas propuestas que señalan la necesidad de cambios significativos en la estructura del Estado y que requieren de plazos mayores y lo que son propuestas de mayor viabilidad en torno a la gerencia de programas sociales de interés político para el nuevo periodo, con énfasis en el enfoque de determinantes sociales que es lo que nos ocupa.

45 Se refiere a la capacidad política, capacidad económica y capacidad organizacional/institucional.

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Este debate llevó al grupo a la discusión sobre la creación de un tipo de gerencia social de programas, lo que tiene implicancias respecto del rol de nuestras actuales instituciones y sobre cuáles de ellas son las llamadas a conformarla. A continuación las propuestas. Propuesta 1 Redefinición de funciones superiores del Estado vinculados a un Sistema de Protección Social bajo un enfoque intersectorial y de derechos En el marco de lo anterior se ha planteado en el grupo que la actual dinámica intersectorial está, en cierto modo, agotada. Se discutió sobre la necesidad de proponer transformaciones serias, profundas pero realistas antes del cambio de gobierno, de manera que la nueva administración pueda comenzar a gestionar bajo una lógica e institucionalidad responsiva a este nuevo enfoque de protección/promoción social ya que los intentos anteriores –con algunas excepciones- han sido dificultosos y parciales. No hemos sido capaces de avanzar en fórmulas institucionales más creativas y viables para gestionar programas públicos de alto impacto y complejidad. El peso y rigidez de los sectores sigue siendo una limitante para avanzar en este sentido. Surge entonces la discusión sobre nuevos arreglos institucionales en el nivel de Ministerios que puedan coordinar la acción pública en materias de interés global cuya acción específica está dispersa en varias instituciones. Algunos ejemplos que se dieron estaban referidos a Seguridad Social, Fomento Productivo y Medio Ambiente. Respecto de este punto, el grupo se planteó cuatro áreas de alternativas posibles:

a) Es preciso un nuevo Ministerio que asuma funciones específicas de gerenciar “lo social”. Se plantea por ejemplo, que la coordinación intersectorial esté a cargo de una sola institución en los temas transversales de desarrollo humano que se relaciona con las condiciones de salud; dado que -incluso en las regiones- la figura intersectorial se transforma en un funcionario/a que además de sus funciones particulares debe coordinar sino asistir a 6 o 10 mesas de trabajo que discuten separadamente los temas sociales transversales. Estas funciones hoy están desagregadas en varias instancias: planificación (MIDEPLAN); presupuestación (ministerios sectoriales y Dirección de Presupuestos - DIPRES); ejecución (Ministerios sectoriales y Programas particulares); evaluación (MIDEPLAN, Ministerio Secretaría General de la Presidencia - SEGPRES, DIPRES). De alguna manera esto se recoge en el programa de gobierno de Michele Bachelet como una nueva Agencia de Política Pública.

b) Otra posición -más escéptica respecto de la viabilidad de transformar las dinámicas

institucionales a nivel macro- sugiere que es preciso plantear este nuevo rol en un Ministerio en particular, pero sin la creación de una nueva institucionalidad. No se ha mencionado cuál institución podría ser. Se plantea sí la necesidad de readecuar ciertos patrones de gestión intersectorial para hacerlos más efectivos y eficientes.

En este sentido se propone como una medida inmediata la creación de una

“Gerencia Social” en la Dirección de Presupuestos, con el objetivo de reposicionar la autoridad social en las decisiones económicas y presupuestarias que a su vez conduzca la gerencia social del gasto y que pueda propiciar un contrapeso y articulación con las decisiones económicas. La tendencia es transformar a MIDEPLAN en Autoridad Social, pero básicamente debe ser una autoridad política y no técnica porque las especificidades sectoriales son lo que hacen las autoridades técnicas.

Como una alternativa distinta –pero con igual objetivo- se plantea dotar a algún Ministro del rol coordinador de estas políticas, o incluso de Programas emblemáticos como ha ocurrido a la fecha, de manera que cuente con la más amplia legitimidad y comprensión de los problemas sociales en el país frente a las discusiones presupuestarias con el Parlamento. En esta línea caben los programas

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de coordinación entre ministerios y servicios para un objetivo específico; como el Chile Emprende que, tal como se estipula en la última Ley de Presupuesto, crea el programa y traspasa recursos entre instituciones y entre distintos niveles de administración del Estado. En consecuencia, hay un margen amplio de concordancia de instituciones sin necesidad de modificaciones legales u ocupando instrumentos legales como es la propia Ley de Presupuesto para ejecutar programas de gran escala. Es importante eso sí considerar la radicación de ciertas competencias políticas de coordinación en alguna autoridad, de manera que ésta pueda trabajar coordinadamente con otras instituciones de carácter técnico más específico. Las áreas en que esta autoridad coordinadora es necesaria pueden ser: • Niñas y niños de 0 a 10 años. • Trabajo y programas de generación de empleo (Hoy la autoridad la tiene

Dirección de Presupuesto y la operación la tienen distintos ministerios y servicios).

• Pequeña empresa y fomento a la actividad económica. • Recuperación de barrio degradado (que es una dimensión más allá de Vivienda

y Urbanismos para transformarla en áreas de desarrollo). • Educación y capacitación de adultos.

Este es el esquema que se ocupó para Chile Solidario, donde no hubo necesidad de reforma al inicio del programa sino que la gerencia se entregó a FOSIS y la responsabilidad política a MIDEPLAN. Pero, a través de los mecanismos y transferencias financieras a MIDEPLAN, se asegura la concordancia de resultados entre distintos ministerios y entre distintos ámbitos de la administración pública: administración municipal, gobiernos regionales y gobierno central.

c) Otra alternativa plantea la necesidad de mantener el actual escenario institucional pero

con roles y atribuciones más precisas y transparentes respecto del aporte específico en el ciclo de políticas: Planificación (MIDEPLAN); Presupuestación (Gerencia Social DIPRES); Ejecución (FOSIS); Evaluación (nueva Agencia Pública).

d) Otro tipo de alternativa está dada por las potencialidades de la nueva Ley Regional que

permite la creación de Corporaciones Regionales de objetivos específicos y tiempo acotado, en las cuales pueden concurrir actores públicos y privados en función de un proyecto de desarrollo, incluyendo al propio gobierno regional como actor de la formación y la concordancia. Este puede ser un nuevo instrumento que permita, a nivel regional o interregional, desarrollar programas acotados y específicos con actores públicos y privados. La dificultad que presenta esta ley -que es una modificación importante que habría que hacer- es que dejó fuera de la opción de participar en estas corporaciones a los municipios, lo cual crea un problema de gestión. Para modificar esta ley se requiere cambiar la prohibición que tienen los municipios de formar corporaciones nuevas o formar parte de otras existentes, la limitación de la ley anterior hace imposible la participación de los municipios como actores locales. Estas instituciones que pueden administrar y agregar recursos en la dimensión de los acuerdos públicos y privados tienen esa gran ventaja.

En consecuencia, no hay que gastar demasiado esfuerzo ni discusión sobre los principios de reforma del Estado, sino que más bien ordenar las estructuras en torno a las tareas básicas que se concuerdan. Es posible hacer una ley general que autorice la concordancia de tareas entre distintos niveles del Estado y entre diferentes servicios, que reconozca la singularidad de los territorios, la especificidad de los problemas y la flexibilidad para manejar los tiempos y los sistemas de asignación de recursos de la zona. El mecanismo que se puede ocupar para esto son las autorizaciones previas a un proyecto de parte de la Contraloría General de la República, en el cual se fijan las condiciones de flexibilidad, de transferencia de recursos, de responsabilidades y de acuerdos.

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3.2. Generación de capacidades para la implementación de programas intersectoriales Propuesta 2 Necesidad de definir y comunicar claramente los objetivos colectivos Los programas intersectoriales muchas veces se han visto enfrentados a una amplitud y ambigüedad en la definición de sus objetivos colectivos, máxime cuando estos programas han sido diseñados e implementados por una multiplicidad de instituciones en el nivel central y que ha implicado un enorme esfuerzo de negociación e intercambio. En muchos casos esto se debe a la larga data y fuerte especialización sectorial de las instituciones y, por lo mismo, al peso de sus tradiciones y culturas organizacionales y/o también a la lógica de los procesos políticos; lo que resulta en una alta heterogeneidad de productos y beneficiarios que no logran encauzar adecuadamente y que termina afectando significativamente todo su ciclo de programaciones, la implementación misma de los Programas y, por cierto, sus resultados (Guzmán, 2003). Tanto la definición como la difusión adecuada de los objetivos programáticos son elementos claves para el éxito de cualquier proceso de gestión. Contar con equipos bien alineados con los propósitos finales del nivel de la política o programa es una condición indispensable para: no generar falsas expectativas en los beneficiarios, conducir el proceso, no perder o desviar recursos y definir metas específicas entre los actores involucrados, entre otras cosas46. Desarrollar esfuerzos por comunicar objetivos y logros de los programas emblemáticos en el campo de los objetivos sociales colectivos en salud debiera ser un eje estratégico de cualquier política pública, y este comunicar debiera ser no sólo hacia los funcionarios públicos sino hacia toda la ciudadanía. Propuesta 3 Necesidad de articular participación, responsabilidad e incentivo a la coordinación La promoción de una mayor participación organizada de la ciudadanía puede articularse con una mayor responsabilidad por parte de las organizaciones públicas. Los gerentes públicos deben promover aquellas prácticas que persigan ambos objetivos de manera simultánea y complementaria. Ello debido a que, en primer lugar, tales prácticas reducen significativamente los problemas de coordinación entre las iniciativas ligadas a ambos objetivos. En segundo lugar, debido a que dichas prácticas reducen la resistencia al cambio en las organizaciones públicas, pues hace de la participación ciudadana un elemento que presiona directamente por una mayor responsabilidad de los funcionarios y, por lo tanto, puede ser un poderoso incentivo para la coordinación intersectorial en el nivel local y también nacional. Se propone que todas las instancias del Estado deben contar con mecanismos que aseguren la opinión de los beneficiarios directos de los programas durante el ciclo de la política pública y en todos sus niveles. Se sugiere que la evaluación de los Programas tenga la obligación de considerar la opinión de los usuarios, lo cual debería condicionar su financiamiento en la siguiente Ley de Presupuesto. Las instancias que se generen para la participación de los beneficiarios pueden constituirse en espacios de control/monitoreo/fiscalización del cumplimiento e implementación de políticas nacionales de interés estratégico y también en los niveles subnacionales. ¿Quién sabe en qué se gasta el presupuesto de su Municipalidad, por ejemplo?, ¿cómo establecer contratos con los

46 Estudios realizados por la SUDBERE muestran que un número importante de direcciones regionales reconocen no contar con información detallada sobre los objetivos y los productos estratégicos del servicio ni acerca de las prioridades y la localización de todas las iniciativas del servicio en el territorio (Ampuero, 2005).

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Municipios para que sean responsables en el cumplimiento de metas nacionales y de responder al interés del país al mismo tiempo que dar cuenta de sus especificidades locales? A este respecto se propone la generación de una ventanilla única de reclamos a nivel local (para todos los servicios públicos al mismo tiempo). Se pueden redireccionar los recursos actualmente utilizados en las Oficinas de Información, Reclamos y Sugerencias (OIRS) y generar una Contraloría Social y Ciudadana a nivel de la región o de la comuna que a su vez cuente con respaldo técnico. El Contralor Social puede ser elegido por votación directa de los ciudadanos en las elecciones municipales. Propuesta 4 La definición de funciones de cada una de las instituciones y de la coordinación intersectorial Las descripciones de funciones y los esquemas de ejecución de los programas intersectoriales parecen ser un elemento obvio de definiciones previas a su puesta en marcha. Sin embargo, los diagnósticos y evaluaciones de algunos de estos programas nos evidencias las limitaciones de este aspecto en la práctica. Muchos organismos superponen o duplican funciones y tareas y desperdician recursos sin siquiera notarlo (para mayor detalle, el box de principales problemas de este documento rescata elementos de obstáculos reales en programas chilenos). Se propone establecer, si no revisar, los convenios interinstitucionales para acotarlos, definir roles y funciones institucionales claras, con esquemas de ejecución y responsabilidad definidos en sus distintos niveles. En este sentido es preciso lograr un equilibrio adecuado entre:

La precisión en la definición de las funciones de tal manera que existan los requisitos de especialización del trabajo que resulten necesarios en cada caso y la estructura de responsabilidades quede clara.

La flexibilidad imprescindible para la adaptación de la tarea ante circunstancias cambiantes. En especial, se deberá prever la posibilidad de enfrentar situaciones no previstas, así como a responder cooperativamente cuando se requiera.

La rápida evolución de las necesidades sociales, las tecnologías y los procesos de trabajo aconseja una revisión frecuente y flexible de las descripciones de tareas y funciones institucionales e interinstitucionales. 3.3. Recursos humanos en el Estado Por otra parte, la optimización de la asignación y utilización de los recursos públicos en programas intersectoriales de alto impacto dependerá, entre otros factores, de la calidad y buen desempeño de sus funcionarios47. Este es un factor crítico de la gestión a todo nivel que requiere un recurso humano distinto al tradicional, con nuevas habilidades y flexibilidad para adaptarse a las necesidades de gestión; por lo tanto, se debe considerar como uno de los ejes centrales el diseño y aplicación eficiente de una política de desarrollo de los recursos humanos para mejorar la calidad de las instituciones48 en vistas de los objetivos sociales colectivos.

47 El estudio del perfil de la desconcentración de funciones administrativas, financiero-presupuestaria y de administración de programas realizado por la SUBDERE e identificado por los servicios, demuestra que un número significativo de direcciones regionales reconocen debilidades en su capacidad de informar y proponer soluciones a sus superiores, generalmente la información es descendente más que ascendente, y en su capacidad de coordinar y coordinarse por iniciativa propia (Ampuero, 2005). 48 En 1997 el Banco Mundial realizó un estudio sobre la base de datos de 94 países durante más de tres décadas, y concluyó que además de las medidas económicas y de inversión en capital humano, la calidad de las instituciones es fundamental para los procesos de desarrollo sostenible (Arenas, 2005).

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Se propone terminar con la inamovilidad de los funcionarios públicos a partir de marzo del 2006 de manera de generar incentivos para la eficiencia, el logro de objetivos, la creación de valor público y el mejoramiento continuo de las tareas colectivas. En la misma línea de optimización de los recursos humanos se propone suprimir el 5to nivel del Estado e instalar en su lugar la compra de servicios (externalización). Al mismo tiempo será necesario reorientar a las personas hacia aquellos programas más emblemáticos y críticos respecto de las prioridades país. Se propone la formulación de una propuesta de Ley que establezca la facultad del/la Presidente para efectuar las reasignaciones de personal que se estimen necesarias en las distintas reparticiones públicas. Propuesta 5 Formación de los recursos humanos “Se requiere de una agresiva política de formación y capacitación de cuadros públicos para la alta dirección y gerencia pública subnacional, y de un programa de modernización territorial que no se quede sólo en las elecciones municipales y de consejeros regionales, sino que articule la dirección pública con la planificación estratégica y la planificación política; a la gestión pública subnacional con una política de recursos humanos de excelencia, donde las figuras del gerente público territorial y del administrador municipal o zonal, sean cuadros de línea y asesoría en la dirección político-técnica de esos escenarios; a la gestión de políticas sociales de servicios comunales y regionales, y de promoción local con la creación de sustentabilidad económica y financiera; y a la gestión participativa con las políticas, planes, programas y proyectos de desarrollo socio-económico y cultural” (Ruiz, 2005). Los funcionarios que trabajan en Programas intersectoriales de alto impacto deberán entonces recibir la capacitación adecuada para: complementar su formación inicial, adaptarse a la evolución de las tareas, hacer frente a déficit de rendimiento, apoyar su crecimiento profesional y afrontar los cambios organizativos. La formación deberá desarrollarse mediante planes diseñados para apoyar prioridades claras de la organización, en el marco de las políticas globales, y basarse en diagnósticos fiables de necesidades. La inversión en formación debe ser así mismo objeto de evaluación que se extenderá a la apreciación de los aprendizajes producidos, la satisfacción de los participantes, la relación entre resultados y costos y el impacto sobre el rendimiento de las personas en sus puestos de trabajo. Propuesta 6 Estabilidad de la inversión en recursos humanos La planificación en este ámbito convoca a revisar sistemáticamente la distribución del personal disponible, la redistribución flexible de las personas en función de las necesidades organizativas y un reparto adecuado de la carga de trabajo entre las diferentes unidades y ámbitos organizativos, así como también la generación de incentivos para el desarrollo del trabajo. Muchos de los Programas Intersectoriales –así lo demuestran las evaluaciones de los mismos- cuentan con recursos humanos que trabajan en condiciones laborales precarias e inestables: bajo un régimen de honorarios, con importantes cargas de trabajo y responsabilidad y con esquemas de empleo transitorio que generan una alta rotación de los mismos, lo que es preciso remirar y ordenar. ¿Estamos asignando recursos humanos adecuados a los programas de “protección/promoción” y les damos suficientes garantías de un trabajo digno?, ¿de qué manera se expresa el valor que la sociedad le asigna a este trabajo de promoción realmente? Aquí se sugieren algunas medidas concretas:

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Terminar con todos los contratos a honorarios y transformarlos en contratos laborales a tiempo parcial. Eso da una cierta seguridad al trabajador, aporta a la capacidad organizacional de los trabajadores que están fuera de los honorarios y a los beneficios que da un tipo de Contrata, como son las becas, las prestaciones de salud y los ahorros previsionales, como forma básica.

Flexibilizar los beneficios de formación. Se debe terminar con todas las barreras que existen para capacitación, especialmente aquellas que conducen a títulos profesionales. Al aumentar la capacidad de los trabajadores a tiempo parcial en el Estado, les permite hacer su proceso de calificación permanente, incluyendo la formación profesional, como un mecanismo que generar movilidad social y laboral, más que por la vía de los salarios.

El conjunto de los componentes de las remuneraciones deben constituir un todo respecto a los pagos previsionales, independiente que éstas se compongan de una serie de partidas flexibles, deberían constituir un todo desde el punto de vista de la remuneración. Es decir, se debe imponer por el conjunto de los ingresos del trabajador más que por el sueldo base.

La asignación de recursos presupuestarios para el ítem de remuneraciones debiera ser una partida general y no una partida específica. Es muy importante flexibilizar, en el sentido que cada servicio administre un recurso financiero fijo sobre puestos de trabajos flexibles de acuerdo a sus propias necesidades.

3.4. Sobre la evaluación Existe una creciente conciencia sobre la necesidad de evaluar la gestión de los organismos públicos, estableciendo para ello sistemas internos y externos que examinan el cumplimiento de las políticas, metas y objetivos propuestos y la calidad de los servicios prestados a la ciudadanía. En los últimos años esto ha traído como consecuencia un gran auge de los desarrollos teóricos y prácticos en relación a la evaluación y seguimiento del desempeño de la gestión. Al mismo tiempo, el creciente énfasis en el desarrollo de información de desempeño, en la forma de mediciones o evaluaciones, ha tenido por objeto cambiar el foco desde los insumos a los resultados de las acciones públicas sobre la población. De allí que la coherencia global de la política, la definición de objetivos -con su correspondiente nivel de planificación programática y operativa- tenga sentido en la medida que se orienta a lograr determinados resultados en función de la efectividad de los Programas de desarrollo. Propuesta 7 Necesidad de evaluar los recursos humanos Pese a que la evaluación del rendimiento de las personas en el trabajo forma parte de las políticas de gestión de recursos humanos incorporadas especialmente en los niveles directivos, los mecanismos y esfuerzos no han sido suficientes. Se requiere disponer de sistemas formales de evaluación que permita:

Obtener informaciones necesarias para adoptar decisiones en diferentes áreas de la gestión de las personas (remuneración, promoción, capacitación, etc.)

Validar políticas y prácticas de gestión de recursos humanos, contrastando y valorando su impacto sobre el comportamiento humano en el trabajo.

Orientar el desarrollo de las personas y su crecimiento profesional. Mejorar la motivación y el rendimiento de las personas en el puesto de trabajo.

Propuesta 8 Necesidad de innovar en la evaluación para el aprendizaje.

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La vinculación compleja entre productos y resultados (estos últimos en muchos casos diversos) con dimensiones cualitativas difíciles de objetivar, con efectos no siempre observables en períodos de tiempo compatibles con los tiempos que imponen los procesos administrativos o las agendas políticas, y en otros casos con efectos finales no completamente controlables producto de variables externas (Guzmán, 2003), nos indica la necesidad de explorar nuevas formas de evaluación complementarias a los esfuerzos desarrollados hasta el momento. Son evidentes los aportes de sistemas de evaluación y de medición del desempeño de modo estandarizado que permita hacer comparaciones de modo riguroso. Sin embargo, las propias dinámicas y dificultades enfrentadas en el desarrollo de mediciones de desempeños institucionales o programáticos implica nuevas tareas. Además confirma la necesidad de continuar con la aplicación de diferentes instrumentos para avanzar hacia una evaluación más integral y comprensiva no sólo del gasto, sino de los efectos y resultados que los Programas están produciendo en la sociedad. Se propone generar una mesa de trabajo que pueda identificar nuevos mecanismos de evaluación en programas sociales intersectoriales de alto impacto o, más específicamente, de un Sistema Integral de Protección/Promoción Social. En esta línea es fundamental contar con bases de datos comunes para los cruces de información relevante y para no duplicar esfuerzos en sistemas de información. Los beneficiarios deben ser incorporados en estas evaluaciones, apuntando hacia su grado de satisfacción, no sólo a la formación de la política. En este sentido la instancia de “Juntos Ganamos” del Programa Puente permite que los beneficiarios se reconozcan a la vez que emitan sus juicios de los programas sociales que están a su disposición. 3.5. Propuestas específicas desde la perspectiva territorial Propuesta 9 Fortalecer la articulación a nivel territorial Se sugiere incorporar una lógica de planificación e inversión en “zonas de empoderamiento o comunidades emprendedoras”. Se trata de generar una articulación entre lo social, lo político y lo económico en el territorio bajo cuatro pilares o principios básicos:

Oportunidad económica Alianzas basadas en la comunidad Desarrollo comunitario sostenible Visión estratégica para el cambio

Cada vez es más evidente la necesidad de contar con instrumentos específicos a nivel de los territorios que permitan mejorar la gestión y la oferta pública en ese nivel. Entre los instrumentos que han dado buenos resultados en este sentido está el “Convenio Territorial”, que ha implicado la articulación formalizada en cuanto a concurrencia de diversos servicios en un territorio durante un período determinado. Los servicios pueden ser locales, regionales o de nivel central; y sus materias de acuerdos pueden ser en torno a compromisos en materia de gestión o de inversiones49. En ambos casos proponemos fortalecer este mecanismo estimulando la coordinación a nivel territorial. El convenio territorial no es incompatible ni contradictorio con otras formulaciones contractuales, como por ejemplo los convenios-marco, los convenios de programación o los convenios locales, sino que es expresión de un modelo de gestión orientada a la complementariedad y la cooperación entre servicios públicos en espacios territoriales acotados. 49 Los compromisos en materias de gestión refieren al diseño, provisión o cobertura de productos, delegación de facultades a un servicio para operar en nombre de otro, o un mandato para que el representante del servicio se incorpore a una instancia de coordinación territorial, también para compartir información o colaborar al funcionamiento de un sistema de información común. Los compromisos en materias de inversión incluyen la ejecución de inversiones, y la búsqueda de complementariedad de los proyectos.

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Se requiere una decidida, sostenida y explicita voluntad de política gubernamental nacional de conducir estos procesos de modernización y descentralización de tercera generación con componentes de transparencia, participación ciudadana y articulación público privada. Propuesta 10 Espacios con autoridad respecto del uso de los recursos La creación de espacios como Consejos (experiencia de Chile Deporte, Consejo Económico y Social Comunal-CESCO, etc.) otorgan una gran posibilidad de enriquecer las decisiones de política en sus distintos niveles. Frente a ello, en el grupo algunos plantean la importancia de que sean vinculantes mientras otros sugieren que las decisiones deberían ser de quienes ejercen la responsabilidad política con mecanismos específicos que generen un incentivo para la toma en cuenta de las esas opiniones. Se sugiere que estas instancias cuenten con mecanismos que hagan costoso no seguir sus recomendaciones. Propuesta 11 Gestión más flexible de Fondos públicos destinados a lo social Se trata de identificar qué aspectos de los programas son posibles y deseables de descentralizar y de flexibilizar. Esto permitiría comprender los efectos de los programas en las dinámicas locales y viceversa, ya que se puede generar oferta pública de acciones precisas bajo opciones más flexibles y pertinentes, pero al mismo tiempo alineada con los objetivos colectivos. Al mismo tiempo, se requiere establecer previamente mecanismos que garanticen algún nivel de competencia, responsabilidad y accountability de los municipios antes de entregarles mayores atribuciones en la gestión de la política social para no tener los efectos indeseables conocidos. Se propone contar con una suerte de “per cápita social comunal” en función del diagnóstico de pobreza comunal y distinguir entre un menú de ofertas públicas que aseguren un gasto/inversión mínimo, pero también máximo, para no desperdiciar recursos que no atienden necesidades de las personas sino que cumplen con el gasto presupuestado. Esto puede estar acompañado de un proceso de creación de instancias específicas (con participación ciudadana y soporte técnico) que generan incentivos en –al menos- dos sentidos: permiten la consolidación de redes que fortalecen el capital social de las comunidades (consejos comunales, mesas técnicas, etc.) y, dos, pueden ser responsables de las decisiones sobre gestión de fondos (específicos y flexibles de los Programas emblemáticos) de manera de asegurar que se ofrezca un menú más amplio de opciones de inversión de acuerdo a las necesidades y características locales. Puede ser viable generar mecanismos de traspaso de atribuciones condicionadas a la demostración de cumplimiento de ciertas condiciones o metas, dejando abierta la alternativa de revertir el traspaso. Tampoco se trata de promover la discrecionalidad desproporcionada de las autoridades locales frente a intereses y objetivos globales y de largo plazo.

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Propuesta 12 Más apoyo técnico a nivel local Los Jefes de Departamento de los municipios pueden ser seleccionados por concurso público para contar -a nivel local- con un juicio experto, de modo de hacer contrapeso técnico a las autoridades políticas municipales en la implementación de las políticas y el diseño de iniciativas locales, así como de contar con un recurso humano altamente calificado para las tareas encomendadas. Las Gobernaciones por su parte, podrían transformarse en el nivel de administración del Estado que tiene por función la prestación de asistencia técnica a los municipios de pequeño tamaño poblacional o que tengan dificultades técnicas. Las suplencias técnicas debieran realizarse a una escala superior, no directamente a los municipios. Por lo tanto, los gobiernos regionales son los que pueden cumplir este rol de asistencia técnica. Más que fortalecer las capacidades técnicas de cada municipio, se trata de ampliar las escalas de prestaciones de asistencia técnica a nivel provincial a través de las gobernaciones. Así se puede separar el nivel de ejecución entre región y comuna y habría que tener un tamaño intermedio de administración de recursos y prestaciones técnicas a nivel de la escala provincial. Por último, es necesario encontrar un mecanismo que permita llegar a tareas concordadas entre distintos niveles de administración del Estado con los municipios.

4. Criterios orientadores y principios rectores 4.1. Como criterios50 (a) La preeminencia de las personas para el buen funcionamiento de las redes intersectoriales y

la necesidad de políticas que garanticen y desarrollen el máximo valor del capital humano disponible por las organizaciones del sector público.

(b) La responsabilidad de los funcionarios públicos por los resultados de su trabajo, así como su respeto e implicación en el desarrollo de las políticas públicas que dan sentido a las acciones intersectoriales definidas.

(c) Formación permanente y desarrollo de competencias y compromisos de los recursos humanos como garantía de la mayor calidad de los servicios públicos prestados a los ciudadanos.

(d) La flexibilidad en la organización y gestión de las redes intersectoriales, necesaria para adaptarse, con la mayor agilidad posible a las transformaciones del entorno y a las necesidades cambiantes de la sociedad.

(e) El protagonismo de los directivos públicos y la interiorización de su papel como principales responsables de la gestión y de los resultados producto de la misma.

(f) La promoción de la comunicación, la participación, el diálogo, la transacción y el consenso orientado al interés general, como instrumentos de relación entre los distintos actores involucrados en las redes intersectoriales, a fin de lograr el mayor grado de alineamiento entre los objetivos del trabajo intersectorial, de las organizaciones y los intereses y expectativas de los involucrados.

(g) El impulso de políticas activas para favorecer la descentralización y la consideración de las dimensiones territoriales y locales en los procesos de implementación de los Programas Intersectoriales.

(h) Favorecer y fortalecer la colaboración entre funcionarios de distintas disciplinas, de distintas instituciones y de diferentes niveles de implementación de los Programas Intersectoriales.

50 Con base en la Carta Iberoamericana de la Función Pública, aprobada por la V Conferencia Iberoamericana de Ministros de Administración Pública y Reforma del Estado en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 26-27 de junio de 2003 y respaldada por la XIII Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno (Resolución Nº 11 de la “Declaración de Santa Cruz de la Sierra”). Bolivia, 14-15 de noviembre de 2003; y en los principios fundamentales del buen servicio público, como fueron definidos por el Comité Interministerial de Organización de la Gestión Pública del Gobierno de Chile.

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(i) Promover el ejercicio de la evaluación sistemática de las acciones de los Programas Intersectoriales de manera de generar una cultura del desempeño orientada a la efectividad de los programas de desarrollo.

4.2. Principios rectores Eficacia, efectividad y eficiencia de la acción de los Programas Intersectoriales. Mérito, desempeño y capacidad como criterios orientadores en el ejercicio de cargos

de responsabilidad y de empleo en programas intersectoriales. Participación de los actores involucrados en las distintas fases del ciclo de los

programas intersectoriales. Definición de mecanismos de participación en la toma de decisiones sobre aspectos relevantes de los programas.

Transparencia y acceso a información relevante por parte de la comunidad y los beneficiarios de los programas Intersectoriales. Información amplia respecto del rol de las instituciones en la ejecución de los programas, del uso de los recursos públicos y acerca de los resultados de los programas.

Probidad en el manejo de los recursos públicos por parte de todos los funcionarios vinculados al desarrollo e implementación de los programas intersectoriales.

Es importante imprimir un sello en torno a la conducta de los funcionarios que gestionan los Programas intersectoriales de esta naturaleza, desarrollando una mayor conciencia acerca del valor de probidad no sólo en tanto ausencia de conductas deshonestas, sino que desde una perspectiva más amplia reforzar el trabajo bien hecho (de calidad), diligente y con amplio sentido de servicio y valor público. Se podría establecer un incentivo al trabajo -un premio simbólico o incluso remunerado- por las metas logradas en períodos de tiempo preestablecidos.

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PARTICIPACIÓN CIUDADANA51

1. Presentación Las desigualdades de oportunidades y posibilidades de desarrollo inciden de manera muy directa en lo que las personas están en condiciones de ser y hacer, es decir, en las capacidades de desplegarse como seres humanos. Ello alude indudablemente a consideraciones éticas de justicia social y que toda sociedad se ha planteado en términos de límites tolerables a las privaciones que pueden vivir algunos de sus integrantes. Por otra parte, también existen poderosas razones instrumentales por las cuales debemos preocuparnos de la desigualdad: las profundas disparidades fundadas en la riqueza, el género, la edad o el origen étnico son perniciosas tanto para el crecimiento como para la democracia y la cohesión social52. En efecto, el debate generado en nuestra agenda pública respecto de los desafíos que tenemos como país para alcanzar mayor equidad da cuenta de la preocupación de diversos actores sociales y políticos tanto por fundamentos valóricos como de amenaza a la gobernabilidad que esta situación puede acarrear. Este texto busca profundizar en la pregunta por cómo la participación ciudadana puede aportar a una mayor equidad en nuestro desarrollo o, dicho en otros términos, si el involucramiento activo de la ciudadanía en las decisiones de interés público es un camino eficaz para complementar lo que las políticas públicas no han podido generar en materia de equidad. Experiencias de otros países -como lo muestra el Informe de Desarrollo Humano 2005 del PNUD para el caso de Bangladesh- parecen demostrar que la magnitud del esfuerzo por transformar nuestra sociedad para alcanzar mayores niveles de equidad requieren del protagonismo y acción decidida de múltiples actores, incluidos por cierto los propios afectados. En este marco, la reflexión parte desde el enfoque de la promoción de un Sistema de Protección Social basada en derechos que tiene como objetivo apoyar a las personas para que puedan desplegar sus capacidades, para plantear que ello implica remirar también la relación entre la ciudadanía y el Estado. Cuando el objetivo es la eliminación de desigualdades sociales ¿es posible lograrlo sin igualar la influencia real de los diferentes grupos sociales en la sociedad? Reconociendo los innegables avances en la creación de espacios de participación en la gestión pública en los últimos años, incluyendo el Instructivo Presidencial sobre la materia, parece necesario avanzar más allá de un enfoque gerencial hacía la construcción de mayor poder ciudadano en las decisiones sobre políticas sociales. En este sentido, los y las autoras de este texto, que nos desempeñamos tanto en OSC como en diversos servicios públicos, proponemos profundizar en una concepción de la participación asociada al ejercicio de derechos que ponga a los ciudadanos como interlocutores de las políticas públicas, como actores con capacidad de decidir, proponer y controlar respecto de asuntos de interés público. De este modo reconocemos la disposición a una voluntad de ejercer poder entre la gente que se recoge en el último Informe de Desarrollo Humano del PNUD en Chile, donde se plantea que existen cambios culturales relativos a una mayor vocación de proactividad entre los ciudadanos que no se ven reflejados necesariamente en nuestro ordenamiento institucional ni en una apertura de las elites a incorporar estas nuevas capacidades. Por ello recogemos la invitación

51 En las discusiones e intercambios de este grupo participaron: María Eliana Arntz, Jorge Navarrete, Gonzalo de la Maza, Oriana Salazar, Marisa Weinstein, Jorge Lastra, Héctor Oyarce, Guillermo Pedroni, Nora Donoso, Judith Salinas, René Donoso, María Eugenia Fernández y Daniela Moreno. La edición del capítulo estuvo a cargo de Daniela Moreno y María Eliana Arntz. 52 El Informe de Desarrollo Humano 2005 elaborado por el PNUD plantea un documentado análisis respecto de las implicancias para el desarrollo de los países de altos índices de desigualdad.

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que en dicho Informe se realiza a “conversar sobre el poder”, es decir, a observar cómo se distribuye el poder respecto de las necesidades de protección social que debe brindar la sociedad a todos sus integrantes, poniendo a la participación ciudadana como una oportunidad para lograr las transformaciones que hoy requerimos (PNUD, 2005). Incrementar la participación ciudadana es un objetivo social clave para la democracia y el desarrollo del país, pero también debe ser un objetivo de salud pública. Como indica el enfoque de determinantes sociales de la salud, el grado de poder y control sobre su vida y la posibilidad de influir en la sociedad en la vida de los individuos y la red social en que están involucrados son importantes determinantes salud y calidad de vida, explicado en modelo psicosocial de salud o enfermedad. De esta manera, la participación se liga a lo más fundamental del desarrollo humano: la salud. Este hecho refuerza aún más la valoración de la participación desde la dimensión ética, no sólo es importante filosóficamente sino en lo más concreto. En definitiva, es tiempo de plantear garantías explícitas para la participación de los ciudadanos en nuestras políticas públicas.

2. Referencias conceptuales a) Participación Ciudadana La participación ciudadana es un concepto amplio con múltiples sentidos y connotaciones. Es un concepto en construcción ya que, al estar íntimamente ligado a la concepción de ciudadanía, expresa una lucha social por definir los actores participantes y los límites de los ámbitos y niveles donde podrán tener ingerencia para hacer valer sus derechos. Desde esta perspectiva, en este texto entendemos que, en una sociedad democrática, la participación ciudadana consiste en el derecho de las personas a definir las reglas del juego, sus derechos y deberes y a contar con mecanismos que garanticen que estos derechos se hagan efectivos. Si por participación entendemos el proceso de intervención de la sociedad civil, individuos y grupos organizados en las decisiones y acciones que los afectan a ellos y a su entorno; y por ciudadanía, la reivindicación de un sujeto de derechos y responsabilidades frente a un determinado poder; entonces la participación ciudadana corresponde a la movilización de estos intereses de la sociedad civil en actividades públicas. La participación ciudadana reconoce intereses públicos y políticos ante los que apela, pero lo que está demandando es precisamente el reconocimiento del carácter público que tiene su interés privado (SEGPRES , 2001). Se ha reconocido ampliamente la necesidad de la participación ciudadana como una dimensión de ampliación de la democracia ante la crisis de la democracia representativa que se vive a escala mundial. También se ha reconocido su dimensión instrumental, en términos que la participación ciudadana hace más eficientes y eficaces las políticas públicas en la medida que le aporta pertinencia, mayores recursos, innovaciones y sustentabilidad en el tiempo. Al mismo tiempo, también se ha valorado desde diversas instituciones (como organismos multilaterales, sociedad civil, gobiernos, etc.) el carácter clave del capital social para el desarrollo humano integral en nuestras sociedades. La participación ciudadana aporta a su fortalecimiento, en la medida que es un incentivo para la asociatividad y la confianza social. De este modo, es deseable que una sociedad cuente con una red amplia y diversa de organizaciones ciudadanas que constituyan su capital social, otorgándole densidad y profundidad democrática al modelo de desarrollo.

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b) Derechos Ciudadanos Pueden ser considerados como el resultado de un proceso de demandas, de reivindicaciones, de relaciones de fuerzas entre actores que van empujando hacia el reconocimiento de derechos. Suponen un cierto horizonte normativo, ético, acerca del tipo de sociedad que se quiere construir.

Ser ciudadano es una condición de ser sujeto de derechos reconocibles, dentro de una cierta comunidad y, por lo tanto, este estatus tiene distintas formas de manifestarse. La forma que mejor garantiza esa condición es el reconocimiento a través de un marco legal o una institucionalidad.

En este sentido la ciudadanía es un proceso histórico y en evolución, que contiene un referente ético de hacia dónde se quiere llegar. Este proceso social de construcción de la ciudadanía tiene que ver, por una parte, con el acceso igualitario a ciertas oportunidades de bienes y servicios en la sociedad y, por otra, con la participación activa en la construcción del “orden social” en el reconocimiento del otro y en la construcción de una comunidad ciudadana.

Los Derechos, entonces, son acuerdos sociales que representan los estándares de calidad de vida al que aspira una sociedad en un momento determinado de su historia.

En principio, puede hablarse de los derechos sociales básicos como el piso mínimo de ingreso y de acceso a ciertas condiciones materiales que permiten posteriormente hablar de derechos políticos, de participación, culturales, etc.

Jordi Borja afirma acertadamente que los derechos que configuran la ciudadanía son mucho más complejos que en el pasado y se tienen que adecuar a poblaciones cada vez más diversificadas e individualizadas y ejemplifica…

Del derecho a la vivienda al derecho a la ciudad Del derecho a la información pública al derecho a la comunicación y al

acceso a tecnologías de la información Del derecho a la lengua y la cultura propia al derecho a la identidad

colectiva y la autodeterminación.

c) Equidad y Crecimiento Económico Nuestro país ha crecido económicamente de modo sostenido durante los últimos veinte años, vale decir que la base material sobre la cual se puede pensar en la equidad se ha acrecentado consistentemente, al contrario de lo que ocurría en los años 70 cuando el conflicto redistributivo se agudizaba en torno a una economía prácticamente estancada, como señalara premonitoriamente Aníbal Pinto. Pero la nueva economía, en que por cierto Chile se inscribe, es –al decir de Manuel Castells- “por un lado, una economía de extraordinaria capacidad de generación de riqueza, pero es una economía centrada, en estos momentos, en el desarrollo de redes entre individuos y empresas extremadamente competitivas sin ninguna mirada al interés público, al bien común, a lo que sean valores que no puedan ser capitalizados en el mercado” (Castells, 1998).

Dentro de las “economías emergentes”, la chilena se destaca negativamente por su alta inequidad. La actual pauta de crecimiento tiene un sesgo de inequidad visible ya desde 1992.

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Desde ese año la economía crece más que el empleo y éste más que los salarios. En el 2004 la economía creció 6,1%, el empleo 1,8% y los salarios reales 1,8%. 53 Lo anterior indica que la desigualdad se reproduce en el mercado del trabajo. Los pobres no constituyen un “bolsón” de los que “están fuera”, problema que se resolvería si los hacemos “entrar al mercado”. Una encuesta panel (seguimiento a la misma familia en el tiempo) del Instituto Libertad y Desarrollo encargado por MIDEPLAN indicó que la extrema pobreza no es un conjunto cerrado de “pobreza dura”. Sólo una fracción permanece en esa situación por mucho tiempo (lo calculan en 80 mil hogares), mientras muchos más sobrepasan la línea de pobreza (principalmente porque un segundo miembro/a del hogar encuentra empleo) y otro grupo grande desciende (porque alguien perdió su empleo, porque sobrevinieron enfermedades, etc.). En un período de 4 años, cerca de 3 millones de personas han estado en algunas de esas tres situaciones, es decir, han padecido la “indigencia” en algún momento. Si consideramos que las mediciones se realizan en base a la Encuesta de Presupuestos Familiares de 1986, tenemos que concluir que, a pesar de los avances, i) Seguimos teniendo un alto porcentaje de compatriotas con menos ingresos de los que requieren para vivir decentemente y desarrollarse, y ii) Esta situación coexiste con la dinámica de crecimiento económico que manifiesta el país. Ello relaciona la agenda de la pobreza con la de la vulnerabilidad social y la desigualdad, condicionando la necesidad de una respuesta política más eficaz, integral y poderosa. El empleo es la principal herramienta para obtener ingresos y generar perspectivas de desarrollo personal, familiar y colectivo. Actualmente el empleo se concentra en las empresas pequeñas (30%) y micro (40%). Aún si se ha vuelto más asalariado que en el pasado, se trata de un empleo de muy baja productividad, generando apenas el 4% del producto, el que, además no se traslada a los ingresos. A diferencia de la empresa formal y productiva, para este sector no es suficiente el incremento salarial de sus trabajadores (como el caso del salario mínimo), porque no tiene condiciones de operación que le permita absorber ese costo (mientras las personas que ganan el mínimo en las grandes empresas son relativamente pocas). Adicionalmente hay que considerar que gran parte de la pequeña y microempresa y el trabajo por cuenta propia no son tampoco “grupos aparte”. Más bien lo que ocurre es que las cadenas productivas tienen eslabones fuertes (empresas formalizadas que comandan la cadena) y eslabones débiles (subcontratistas, trabajo a destajo, a domicilio, trabajo temporal). La regulación es débil, lo que deja a los eslabones débiles desprotegidos, de tal manera que las políticas integrales (fomento y protección social) hacia estos sectores pasan a ser un factor gravitante para la mayor equidad. En cuanto a las políticas sociales, hasta ahora se han enfocado hacia la pobreza con relativo éxito, toda vez que han contribuido a disminuir la cantidad de personas que carece de un ingreso suficiente para alimentarse, pero sin abordar el problema de la desigualdad. Las transferencias monetarias del gobierno representan el 31% del ingreso de los hogares de decil más pobre del país, pero le significan un aumento de apenas un 0,1% en su participación en el ingreso total. Ese decil –el más grande de todos, porque es el que tiene más personas por hogar- ha pasado de participar con un 1,5% a un 1,3% del ingreso total, recuperándose algo después del 2000. A pesar de que el gasto social se ha duplicado, que ha aumentado dos puntos del PIB y que representa las ¾ partes del gasto público, no logra revertir la desigualdad que se reproduce en el mercado de trabajo. Esto pone dos desafíos para una política de equidad: i) Acuerdo nacional para permitir una acción mayor del Estado, lo que significa cuestionar la idea de que éste no puede crecer, y ii) Mayor poder para la ciudadanía, cuestión que no significa necesariamente hacer crecer el Estado sino que crea condiciones para cambios en el sentido de la equidad. En otro ámbito, pero que también relata la desigualdad, el uso de las tecnologías de la información refleja que el mundo está siendo quebrado entre una tecno-elite, globalmente conectada, y las identidades comunitarias atrincheradas en lo local. 53 Cifras oficiales del Banco Central de Chile para los años citados.

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El gran desafío es “corregir los efectos desintegradores y destructores de una economía de redes sin ninguna referencia a valores sociales más amplios, más colectivos o no medibles en el mercado, como por ejemplo la conservación de la naturaleza o la identidad cultural” (Castells , 2000).

3. Los avances del período De acuerdo a lo señalado por el Ministerio Secretaría General de Gobierno (SEGEGOB), el Fortalecimiento de la Sociedad Civil y la Participación Ciudadana han sido, desde sus inicios, uno de los pilares del Gobierno del Presidente Ricardo Lagos. Dicho esfuerzo tuvo como ejes orientadores el buen trato, la transparencia de la gestión pública, la igualdad de oportunidades para la participación y la promoción de la autonomía de las OSC. A inicios del gobierno se promulgó el “Instructivo Presidencial sobre Participación Ciudadana” en el que se fijaron –junto a compromisos generales- medidas específicas que cada repartición pública debía cumplir en esta materia. Del mismo modo, el año 2001 se implementó el “Programa para Fortalecer Alianzas entre la Sociedad Civil y el Estado”, financiado con un préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo. El objetivo de este programa fue apoyar la generación de condiciones propicias para que la ciudadanía participara más activamente en el diseño y ejecución de acciones dirigidas al bienestar común. Dicho programa desarrolló acciones concretas para promover el aumento del número de organizaciones con autosuficiencia en la gestión, crear espacios de interlocución y comunicación entre el Estado y la Sociedad Civil y sensibilizar a la sociedad en una cultura de la cooperación, entre otros aspectos. Por otra parte, a partir del mismo año se implementó el “Plan para el Fortalecimiento de las Organizaciones de la Sociedad Civil”, a través del cual el Presidente de la República reivindicó un conjunto de propuestas formuladas por una comisión compuesta por representantes de la Sociedad Civil. En lo medular este plan contempló el impulso del desarrollo de: un marco jurídico adecuado y funcional, fórmulas de financiamiento y fortalecimiento institucional de las organizaciones sociales. En paralelo se envió al Congreso un proyecto de Ley de Participación Ciudadana que, entre otras cosas, simplifica y facilita la obtención de personalidad jurídica, institucionaliza el Fondo Concursable de Desarrollo de las Organizaciones de la Sociedad Civil, el que –administrado a nivel regional- transferirá recursos del Estado para que sean distribuidos con mejores niveles de focalización, control y participación de los ciudadanos. Como se observa, si bien estas iniciativas han permitido tanto la inclusión de la participación ciudadana en la agenda política como la realización de acciones directas en la mayoría de los Ministerios y Servicios Públicos coordinados por la SEGEGOB, lo cierto es que no han sido suficientes, pues no basta con fortalecer fragmentadamente a las OSC. Lo que se necesita es fortalecer la cadena de participación en la política pública, lo que involucra: mayores capacidades para la sociedad civil; autonomía como interlocutor y mecanismos institucionales de participación garantidos, transparentes y asociados a derechos establecidos). a) Participación Ciudadana en las Políticas y Programas Públicos El desafío aún pendiente para las políticas públicas en Chile sigue siendo la incorporación de procesos de participación ciudadana en todo el ciclo de planificación de las mismas: Diseño, Ejecución y Evaluación.

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Claramente, si se analizan los procesos de participación implementados por la distintas reparticiones públicas, se evidenciará la concentración de iniciativas que reconocen al ciudadano como beneficiario y usuario de las mismas en sus fase de ejecución; pero pocas de ellas han avanzado en generar involucramientos reales en el diseño o control de las mismas. En este mismo ámbito, una segunda limitación se observa en la alta fragmentación de las políticas y consecuentemente de las instancias de participación. Diseños de política integrada, concertación territorial, planificación plurianual, constitución de agencias mixtas de base local y regional, son eslabones débiles de la actual forma de ejecutar la política pública. Es precisamente en este punto, las buenas prácticas de planificación, donde se juega la voluntad de expresar un enfoque de derechos en el ejercicio de las políticas y programas públicos. Vale decir, si un programa incorporó en su programación la clara definición de los titulares de derechos y de deberes y las formas de reclamación por incumplimiento. Por otro lado, es indispensable que los programas evalúen la capacidad de los titulares de derechos a reclamar sus derechos y de los titulares de deberes a cumplir con sus obligaciones. Sólo en base a estas evaluaciones es posible desarrollar estrategias para crear estas capacidades. Es posible distinguir modos de involucramiento ciudadano que se diferencian según: la naturaleza de la política pública, el tipo de destinatario y el objetivo que se espera alcanzar. Estos modos se relacionan con: Información pública; Consultas ciudadanas; Co-ejecución; Decisión y Control o fiscalización. La experiencia nos ha señalado que se ha tendido a valorizar algunas formas de participación por sobre otras. En el debate se le otorga un valor simbólico mayor a la participación denominada resolutiva o que implica ejercer algún grado de control ciudadano. Pero es probable que esa experiencia nos lleve a afirmar que el desafío próximo radica, más que en la definición del “método participativo”, en la manera en que se definen los derechos y obligaciones de cada una de las partes y sus formas efectivas de reclamación. Finalmente, cuando se trata de enfrentar el tema de la equidad, se hace referencia a la definición de derechos. Allí adoptan relevancia los grandes acuerdos sociales que determinan los estándares que el país -y por lo tanto sus instituciones- se compromete a cumplir en materia de equidad. Ello debiera demandar, en materia de políticas de participación ciudadana, una tensión y exigencia mayor a todos aquellos programas ligados a las esferas de las políticas sociales. Son programas que se concentran en los grupos marginales, desfavorecidos y excluidos y cuya meta es reducir la disparidad. Así, los programas debieran evaluarse según si las personas son reconocidas como actores claves en su propio desarrollo en vez de beneficiarios pasivos de productos y servicios y si consideran estrategias de participación que empoderan a quienes participan y no los debilitan. En definitiva son programas que apoyan la responsabilidad de todos los actores y participantes. b) Participación en la Ejecución de Políticas Públicas El primer tema a abordar es la revalorización del rol de las OSC en la implementación de programas públicos. Las OSC son, en algunos casos, las proveedoras más importantes de determinados servicios en la esfera de los bienes públicos. Para los beneficiarios de estas actividades la presencia de estas organizaciones cubre necesidades que no podrían ser atendidas de otra manera. En efecto, ni el sector privado ni el estatal demuestran ser más eficientes en la provisión de estos servicios. Esto se explica en muchos casos por la rigidez que demuestra la estructura pública para adaptarse a los requerimientos de dinámicas territoriales muy diversas, a la falta de personal adecuadamente capacitado o a limitaciones financieras y de infraestructura.

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Del mismo modo, esta mayor eficiencia de las OSC se explica por la constante experimentación y formulación de iniciativas innovadoras que han expandido las áreas de interés ciudadano (antes acotadas sólo al ámbito social y hoy abiertas, por ejemplo, a temas ambientales o culturales) y que han permitido la reformulación de viejos modelos de intervención social. Si bien hasta ahora, en términos absolutos, el aporte ha sido más sustantivo en la operación de programas públicos previamente definidos, existe la tarea pendiente de construir sistemas de financiamiento abiertos a iniciativas que sean formulados por las propias organizaciones conforme a los criterios y evidencias que surgen de la experiencia acumulada por éstas en los temas y territorios en los que se encuentran insertos. Es evidente que toda estrategia destinada a resolver los problemas de inequidad que nuestra sociedad enfrenta requiere de una red de organizaciones numéricamente superior a la que hoy existe, además de una mayor desconcentración territorial que permita desarrollar programas de combate a la pobreza y marginalidad, con las ventajas comparativas que las OSC ofrecen. Un ejemplo de participación en la ejecución de políticas públicas es la estrategia de promoción en salud que MINSAL ha desarrollado con el objetivo de incidir en la mejor salud y calidad de vida de la población. La Promoción interviene sobre los condicionantes de la salud. Por lo tanto, su gestión es intersectorial, donde los distintos sectores de la política pública y de la sociedad aportan al mejoramiento de las condiciones de vida de la población. Al mismo tiempo reconoce como requisito esencial el desarrollo de la participación social, a objeto de habilitar a la población para un mayor control sobre su propia salud. El Plan Nacional de Promoción de la Salud contempla Planes Comunales orientados hacia una planificación local intersectorial, con la participación de las organizaciones sociales del nivel local. Las organizaciones sociales participan en la ejecución del Programa Salud con la Gente, donde reciben recursos para implementar las acciones que definen autónomamente, pero que se enmarcan en los objetivos del Plan Comunal de Promoción de Salud. El programa ha permitido:

aumentar el número de actividades de prevención y promoción; ha contribuido a mejorar la calidad de atención y satisfacción de los usuarios; ha legitimado en los equipos de salud la necesidad de trabajo conjunto con las organizaciones,

las que se han incorporado a las instancias de participación existentes; y se han constituido redes locales de organizaciones, valorizando y difundiendo sus actividades y

su experiencia a autoridades locales y comunidad

c) Participación en la Planificación y Formulación de Propuestas de Políticas Públicas No es fácil para las organizaciones ciudadanas incidir en el proceso de diseño de políticas públicas si se enfrenta cotidianamente a prácticas de los administradores públicos caracterizadas por el paternalismo, el clientelismo y la verticalidad. Es necesario recordar que la participación ciudadana depende de la implementación de un conjunto de mecanismos que la hagan posible. Esto es válido para el ciclo general de diseño, ejecución y evaluación de las políticas públicas. El acceso a la información y a la asesoría calificada tiene un rol fundamental. Hoy en día el uso de nuevas tecnologías de la información facilita una actitud proactiva de parte de las instituciones públicas.

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Del mismo modo la regulación de los sistemas de audiencia publica, iniciativa popular y consulta popular facilitarían la participación ciudadana en este ámbito. De lo que se trata es de disminuir la dependencia de un acto voluntario del gestor público para constituirse en un derecho adquirido.

Destaca la experiencia de formulación de políticas de salud en relación a nuestros pueblos originarios. Hoy en día existen:

Mesas Regionales y Provinciales de Salud Intercultural funcionando con participación sistemática de dirigencia social indígena.

Participación indígena en la elaboración, ejecución y evaluación de los planes de trabajo en salud intercultural.

Líderes y dirigentes con una disposición positiva frente a los esfuerzos que implica la construcción de un modelo de salud intercultural.

La proyección a futuro es la ampliación de espacios de participación de los pueblos indígenas en las distintas instancias de la estructura del sistema de salud, respetando sus protocolos y reconociendo sus autoridades para:

Definir Políticas de Salud y Pueblos Indígenas Definir estrategias y actividades en torno a reconocimiento de la medicina indígena y

fortalecimiento de la cultura. Definir Planes de Salud y Pueblos Indígenas en Servicios de Salud. Definir distribución de recursos y evaluación de proyectos.

d) Participación en la Evaluación y Fiscalización de las Políticas Públicas Sin duda es el ámbito con menor desarrollo comparativo. Se conocen pocas experiencias en que organizaciones ciudadanas sean convocadas a compartir y debatir acerca de la evaluación de resultado de un determinado programa público. Hasta ahora existe una conformidad con la consulta indirecta a los beneficiarios; eludiendo el debate con quienes, por representatividad o expertise, poseen un conocimiento más sistemático de la materia que se trata. Si los nuevos programas públicos con mayor frecuencia se fundan en un enfoque de derechos que, como ya señaláramos, reconozcan explícitamente quienes adquieren la titularidad de los mismos y la titularidad de las obligaciones, precisando el modo de ejercer el reclamo o queja por incumplimiento, se abrirá un nuevo escenario de confianza y legitimidad al ejercicio de la actividad pública.

4. Los grandes temas ha enfrentar en el período a) El Contexto Mundial y La Globalización Como sabemos, actualmente vivimos en un mundo que se mueve a gran velocidad, generando cambios económicos, políticos, culturales y tecnológicos que no sólo afectan a una zona específica del globo, sino que se extienden a todas partes y a cada uno de sus habitantes. Sin embargo, lo hacen de forma diferenciada, haciendo que algunos se beneficien de ellos y que muchos otros simplemente los padezcan. Este conjunto de transformaciones es lo que se ha denominado “globalización”, la que si bien se reconoce como un dato, aún no ha podido ser abordada eficientemente por los Estados en materia de políticas públicas. Así, por ejemplo, el uso de las nuevas tecnologías de la información en Chile puede ser tanto una oportunidad como una amenaza, pues si bien puede permitir un

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enorme desarrollo en los procesos de participación ciudadana, la brecha digital existente también puede incrementar las desigualdades de acceso a la participación en las políticas públicas. b) Participación y Política En términos sociales otro de los grandes efectos de la globalización es la tendencia creciente hacia la individualización de la sociedad; en otras palabras a una desvalorización el bien común. Este proceso de individuación se observa, por ejemplo, en los bajísimos grados de confianza interpersonal que existe entre los chilenos. De acuerdo a los resultados del Latinobarómetro del año 2004, sólo el 19% de los encuestados siente que “se puede confiar en la mayoría de las personas”, lo que trae asociado bajos niveles de confianza en las instituciones, especialmente las políticas, entra las que sobresalen los partidos políticos. Complementariamente, este proceso se observa también en el cada vez menor apoyo, satisfacción y valoración por la democracia, régimen político que por esencia reconoce y promueve la vida comunitaria. Así, a lo largo de la última década, el primer indicador se ha mantenido relativamente bajo, oscilando entre un 54% y un 57% de la población que sostiene que la democracia es preferible a cualquier otra forma de gobierno. De la misma forma, sólo un 40% sostiene que está satisfecho con la democracia y un 25% piensa que “la democracia tiene grandes problemas” o que la nuestra simplemente “no es una democracia”. Como puede desprenderse, esta baja valoración de la democracia, la desconfianza en las instituciones y el consabido desprestigio a la actividad política y a quienes asumen dicha actividad, ha planteado en Chile, como en el resto del mundo, el dilema de la representación. Así, los ciudadanos, al dejar de lado su participación política, contribuyen a otro fenómeno propio de la era de la información: la tecnocracia y elitización del proceso de toma de decisiones, agravando con ello la creciente desconexión de los partidos políticos con la población, los que optan por estrategias basadas en los criterios económicos de la eficiencia y la eficacia para sus resoluciones, sin considerar las demandas, necesidades y expectativas ciudadanas. Como es natural, bajo esta perspectiva se considera a la participación ciudadana como una idea romántica y poco efectiva que, lejos de aportar a la consecución de mejores resultados, más bien entorpece y atrasa el proceso decisorio pues no es capaz de entregar verdadero conocimiento, es decir, su aporte no es ni especializado ni académico. Además, estos nuevos actores políticos (los tecnócratas), al no contar con experiencia en el diálogo con la ciudadanía, temen adoptar estrategias que incentiven esa relación, cerrándose aún más a la posibilidad de obtener beneficios de la misma. Ahora bien, esta menor participación política no se condice con la mentada apatía con la que se ha intentado calificar a los miembros de nuestra sociedad; simplemente significa que: i) la disposición a participar es mayor que las oportunidades existentes (Encuesta Más Voces, 2005), y ii) se ha comenzado a optar por nuevas formas de participación, asociándose con sus pares en base a intereses particulares compartidos, generando estructuras, dando vida a una amplia gama de OSC de muy diverso tipo y no vinculadas entre sí (PNUD, 2000). De esta forma, a diferencia de lo que ocurría hace 30 ó 40 años atrás, hoy no es fácil encontrar liderazgos que representen a plenitud a grandes conglomerados de ciudadanos con proyectos también globales –como los partidos políticos de antaño-, sino que lo que se encuentra es un “archipiélago” de microorganizaciones con baja densidad asociativa, poca proyección en el tiempo y escasa incidencia en variables relevantes de la vida social y las decisiones colectivas.

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También existen importantes sectores donde predomina la atomización y una escasa trama asociativa.54 Finalmente, en este ámbito, la globalización –con su revolución en las tecnologías de la información y las comunicaciones-, así como la actual mayor capacidad de movilidad de la población, su heterogeneidad social, los distintos tiempos de uso de la ciudad y la existencia de relaciones sociales más extensas, pero al mismo tiempo más débiles, y de identidades y demandas ciudadanas mucho más diversificadas; también ha generado un proceso de desterritorialización de la población, por lo que las rígidas organizaciones territoriales del barrio, la junta de vecinos y la comuna han perdido su relación con las clásicas ofertas públicas. c) Nuestra herencia cultural Existe una distancia entre la autopercepción acerca de nuestra solidez democrática y la realidad que los recientes estudios nos entregan. A los datos ya mencionados acerca de la baja valoración y satisfacción con el régimen democrático, el Latinobarómetro 2004 nos entrega datos muy duros: en nuestro país la mitad de la población tiene una demanda de orden –base del autoritarismo cultural- y la otra, de libertad; 76% de la población sostiene que “un poco de mano dura del Gobierno no viene mal”; y 45% de los entrevistados sostiene que “no me importaría que un gobierno no democrático llegara al poder si pudiera resolver los problemas económicos”, por lo que el Informe concluye que es el autoritarismo la clave de nuestra cultura social. En este escenario, lo que se observa es una desvalorización del diálogo como forma de participación y como herramienta para la resolución de conflictos en una negociación. Coherentemente con la estructura de nuestro sistema político, en nuestro país se observa una clara tendencia a la centralización del poder político. Considerando que participación y descentralización son procesos íntimamente ligados, es muy probable que en Chile la profundización de la democracia y, por tanto, de la participación no evolucione en la medida que no se avance en una verdadera descentralización a nivel regional y local de la esfera pública y privada. Sin embargo, las consecuencias de lo anterior no sólo inhiben la participación sino que además constituyen un obstáculo para la pertinencia, eficiencia y eficacia de las decisiones tomadas por la autoridad. Es un lugar común escuchar que, a mayor interacción y conocimiento de las comunidades, mayores son las posibilidades de tomar decisiones correctas, y eso ocurre con mucha mayor frecuencia en el ámbito local. Por el contrario, en la medida que los gobiernos locales y regionales no incrementen su nivel de participación en el diseño y ejecución de las políticas públicas, el vínculo con los ciudadanos en la definición y control de dichas políticas resulta muy dificultoso. Es importante destacar, eso sí, que la descentralización se refiere tanto a las competencias y funciones en cuyo ejercicio se quiera potenciar la participación, cooperación y la integración de los ciudadanos, como a las capacidades de gestión y de recursos para que la participación sea real. De lo contrario, abrir espacios de participación en los cuales no se puede incidir efectivamente sólo atraen al gran enemigo de la participación: la frustración. Ahora bien, pese a este contexto, la sociedad civil chilena igualmente se ha ido nutriendo de múltiples OSC, las que se caracterizan de diversos modos: algunos por su representatividad, otros por su iniciativa para plantear temas de interés público y otros por su capacidad de gestión. 54 La Encuesta Más Voces de 2005 mostró un 25% de personas que manifiesta una alta disposición participativa, un 37% con baja disposición y un 33% que la entiende exclusivamente como relación con las autoridades. (www.masvoces.cl)

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d) Romper la inercia Que haya mayor o menor participación ciudadana es más un problema de Estado y de su gobierno que de la propia sociedad, pues mucho no puede esperarse de la participación de los ciudadanos si éstos no saben cómo, dónde, ni para qué participar. En este sentido, el primer paso para fomentar la participación es establecer un conjunto de derechos realmente ejercitables para evitar la frustración que se genera con el crecimiento de las expectativas ciudadanas. Este es el contenido formal de la participación y son las personas en situación de pobreza o de marginalidad social quienes más necesitan de esta institucionalización: el Derecho es el poder de los pobres, la posibilidad de justicia para los que sufren desigualdades. Si bien mucho se ha avanzado en nuestro país por perfeccionar los métodos que hagan posible la participación -contamos con una extensa gama de instrumentos, mecanismos y categorizaciones-, lo que realmente se necesita es que éstos se lleven a la práctica. Así, lo que se necesita, en primer lugar, es la convicción que la participación es un método de gobierno, un estilo de hacer política en el Estado y en la sociedad. Esto es sumamente relevante pues hemos sido testigos que, frente a iguales orientaciones (iguales instrucciones político-administrativas e idénticos instrumentos legales), distintas autoridades han puesto énfasis diferentes en la manera de desarrollar participación ciudadana. Así, innovadoras y audaces prácticas han quedado en el olvido con cambios de autoridades. Se requiere de voluntad política que rompa la inercia de una gestión pública no participativa. Los resultados de estos cambios serán evaluables cuando existan múltiples iniciativas del sector público dirigidas a OSC, sin generar ningún tipo de dependencia que atente contra su autonomía. De la misma forma, es necesario que el Estado avance haciendo posible la visibilización de la sociedad civil, pues sus organizaciones no sólo enfrentan problemas de sustentabilidad y autonomía; los temas de interés público que levantan prácticamente no logran permear los medios de comunicación y, por ende, no logran incidir en el debate público. Es necesario tener presente que la visibilización pública de los intereses y actividades de la sociedad civil no es sólo un problema de sus organizaciones. Lo que se requiere es hacer posible la deliberación colectiva con mayor presencia de los grupos e intereses subordinados e “invisibles”. En este sentido, es necesario introducir mecanismos de comunicación que cautelen y promuevan esa ampliación del espacio público, severamente restringido por la gran concentración actual de los medios masivos de comunicación. Finalmente, en este escenario debemos preguntarnos cuál es la relación que existe y si es que debiera existir una relación entre los partidos políticos y los grupos de interés, quién representa a quién e incluso si hay alguno de estos grupos que efectivamente represente a alguien, pues evidentemente existe una relación no resuelta entre sociedad civil y partidos políticos: ¿es ésta de subordinación, competencia o complementariedad? Obviamente las respuestas a estas interrogantes debieran insertarse en una política de fortalecimiento a la sociedad civil.

5. Marco de acción

1. Los principales esfuerzos de los próximos tiempos en materia de participación ciudadana deben estar orientados a construir un conjunto de derechos garantizables en la participación de los ciudadanos en las políticas públicas. Significa pasar de un estatus de cesión voluntaria de parte de la autoridad administrativa a un estatus de derechos exigibles por parte de los ciudadanos.

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2. Particular importancia adquiere el otorgarle prioridad a la participación en aquellas políticas cuyos objetivos sea el resolver las cuestiones de inequidad presentes en nuestra sociedad. Toda política social dirigida a personas en situación de pobreza, vulnerabilidad y marginalidad social debiera contemplar definiciones de derechos y deberes de participación en todo el ciclo de planificación y ejecución de los programas que la componen. Estas definiciones debieran estar dotadas de un marco normativo e institucional que las garanticen.

3. En términos procedimentales, una inversión indispensable es el desarrollo de sistemas

de apoyo a la participación a través del uso de nuevas tecnologías, como parte del proceso de modernización del Estado.

4. Del mismo modo, se propone la implementación de observatorios ciudadanos,

destinados a evaluar los resultados de las políticas de participación. Esto es válido tanto para la evaluación del mejoramiento de la calidad de las políticas como de la pertinencia de los procesos implementados para ello.

5. El reconocimiento y fortalecimiento de las OSC es un tema en el que país demuestra

un déficit que no es sostenible. Se requiere invertir en programas destinados a fortalecer la capacidad de interlocución y gestión de nuestras organizaciones y estructurar un sistema de financiamiento público y privado que garantice la sustentabilidad y autonomía de las mismas.

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123

VI. ANEXOS

1. Siglas usadas en el documento (AFP) Administradoras de Fondos de Pensiones (ANAMURI) Asociación Nacional de Mujeres Rurales e Indígenas (AUGE) Acceso Universal con Garantías Explícitas (AVD) Actos de la Vida Daria (BM) Banco Mundial (CAPREDENA) Caja de Previsión de la Defensa Nacional (CASEN) Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CELADE) Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CEPAL) Comisión Económica para América Latina (CESCO) Consejo Económico y Social Comunal (CONACEM) Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas (CONAPRAN) Consejo Nacional de Protección a la Ancianidad (CORFO) Corporación de Fomento de la Producción (DFL) Decreto con Fuerza de Ley (DIPRES) Dirección de Presupuestos (EBOC) Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crónica (EFAM) Examen Funcional del Adulto Mayor (FFAA) Fuerzas Armadas (FLACSO-Chile) Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales Sede Chile (FONASA) Fondo Nacional de Salud (FOSIS) Fondo de Solidaridad e Inversión Social (IMC) Índice de Masa Corporal (INDAP) Instituto de Desarrollo Agropecuario (INE) Instituto Nacional de Estadística (INP) Instituto de Normalización Previsional (ISAPRES) Instituciones de Salud Previsional (JUNAEB) Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNJI) Junta Nacional de Jardines Infantiles (MIDEPLAN) Ministerio de Planificación y Cooperación (MINEDUC) Ministerio de Educación (MINSAL) Ministerio de Salud de Chile (MINSEGPRES) Ministerio Secretaría General de la Presidencia (MINTRAB) Ministerio del Trabajo y Previsión Social (MINVU) Ministerio de Vivienda y Urbanismo (OIRS) Oficinas de Información, Reclamos y Sugerencias (OIT) Organización Internacional del Trabajo (OMIL) Oficina Municipal de Intermediación Laboral (OMS) Organización Mundial de la Salud (OPS) Organización Panamericana de la Salud (OSC) Organizaciones de la Sociedad Civil (PACAM) Programa de Alimentación Complementaria para el Adulto Mayor (PASIS) Pensión Asistencial (PEA) Población Económicamente Activa (PIAM) Programa Integral del Adulto Mayor (PMG) Programa de Mejoramiento de Gestión (PNUD) Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PRODEMU) Fundación Promoción y Desarrollo de la Mujer (PYMES) Pequeñas y medianas empresas (SABE) Salud Bienestar y Envejecimiento (SAFP) Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones

124

(SC) Seguro de Cesantía (SEGEGOB) Ministerio Secretaría General de Gobierno (SENAMA) Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENCE) Servicio Nacional de Capacitación y Empleo (SERCOTEC) Servicio de Cooperación Técnica (SEREMI) Secretario Regional Ministerial (SERNATUR) Servicio Nacional de Turismo (SERVIU) Servicio de Vivienda y Urbanismo (SUBDERE) Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo (SUF) Subsidio Único Familiar (TO) Tasa de ocupación (TP) Tasa de participación (UCAM) Unión Comunal de Adulto Mayor (UF) Unidad de Fomento (WHO) World Health Organization

125

2. Tablas del Capítulo Protección Social para Trabajadores/as

Tabla 18. Tasas de desocupación a nivel nacional por grupos de edad, según período 1/.

Fuente: Encuesta Nacional de Empleo. INE, 2004 y 2005.

Tabla 19. Tasas de desocupación a nivel nacional y regional, según período 1/.

Fuente: Encuesta Nacional de Empleo. INE, 2004 y 2005.

Período Grupos de edad 15 Años 15-24 15-19 20-24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 años y más y más

Jun - Ago 2004 9,9 22,2 29,3 20,5 12,4 7,9 5,7 4,7 2,1 Jul - Sep 9,7 21,4 27,2 20,2 12,0 7,7 6,3 4,9 2,0 Ago - Oct 9,4 21,4 25,8 20,4 11,5 7,3 6,2 4,6 1,8 Sep - Nov 8,6 19,6 22,4 18,9 10,6 6,5 5,6 4,2 1,4 Oct - Dic 7,8 18,4 20,9 17,8 9,6 6,0 4,6 3,7 1,3 Nov - Ene 7,5 17,0 19,8 16,3 9,5 5,9 4,4 3,7 1,4 Dic - Feb 7,6 17,5 20,3 16,8 9,5 5,7 4,5 3,6 1,6 Ene - Mar 7,9 18,4 21,9 17,5 10,1 5,8 4,7 3,4 1,5 Feb - Abr 8,2 19,6 23,1 18,6 10,4 6,1 4,7 3,4 1,7 Mar - May 8,3 20,3 25,4 19,1 10,1 6,1 4,9 4,1 2,1 Abr - Jun 8,7 21,2 27,5 19,7 10,1 6,3 5,3 4,8 2,3 May - Jul 8,6 21,5 28,9 19,7 10,0 6,1 5,4 4,8 2,0 Jun - Ago

8,7 22,0 30,3 20,1 10,3 6,2 5,4 4,4 1,3 1/ Cifras Preliminares

Período Nacional Regiones

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Jun - Ago 2004 9,9 8,8 10,5 10,1 10,3 12,0 9,6 10,7 9,5 6,6 7,0 8,2 8,7 10,3 Jul - Sep

9,7 8,7 9,6 8,5 10,1 12,3 10,2 9,9 9,4 5,9 7,0 9,0 8,5 10,2 Ago - Oct

9,4 9,2 8,6 9,2 9,0 11,6 9,7 8,5 9,5 4,8 6,9 8,9 7,2 10,2 Sep - Nov

8,6 8,6 7,5 8,3 7,5 11,1 8,2 7,8 9,1 4,2 6,6 6,7 7,2 9,1 Oct - Dic

7,8 8,2 7,4 8,2 6,4 10,7 6,5 6,1 8,5 4,5 5,6 4,8 7,2 8,2

Nov - Ene 2005 7,5 8,2 8,1 8,9 6,0 9,5 5,3 6,1 8,9 4,8 5,1 3,8 6,5 8,0 Dic - Feb

7,6 8,4 8,7 9,2 6,0 9,5 5,3 5,7 9,2 5,3 4,8 4,6 6,3 8,1 Ene - Mar

7,9 9,2 8,8 9,8 6,5 9,7 5,0 6,0 9,6 5,9 5,2 4,4 5,6 8,3 Feb - Abr

8,2 8,9 9,1 8,8 7,2 9,9 5,5 6,2 9,2 7,0 5,8 5,0 5,9 8,6 Mar - May

8,3 8,3 8,7 8,7 7,9 10,7 6,7 7,4 9,5 8,0 6,5 5,0 5,5 8,2 Abr - Jun

8,7 8,7 9,3 7,9 8,0 11,4 7,9 7,9 9,7 8,0 6,7 6,1 6,1 8,5 May - Jul

8,6 8,1 8,5 8,2 8,2 12,0 8,1 8,5 10,1 8,2 6,6 6,0 6,1 8,1 Jun - Ago 8,7 8,5 8,2 7,8 8,3 11,7 6,5 9,1 10,2 8,3 7,0 5,6 6,0 8,3 1/ Cifras Preliminares

126

Tabla 20. Estatus Ocupacional

CASEN 2003 Total de la Fuerza de

Trabajo Nuevos empleos

Tipo de relación contractual % Subtotales % Subtotales

Contrato indefinido 42.4 56.3 26.2 30.7

Contratos plazo fijo (a) 6.2 8.2 11.3 13.2

Contratos por obra o faena (b) 3.8 5.1 8.5 10.0

Contrato de aprendizaje (c) 0.1 0.1 0.2 0.2

Servicios transitorios (d) 0.3 0.4 0.5 0.6

Total de contratos atípicos (a+b+c+d) 10.4 13.8 20.5 24.1

Contratos a honorarios (e) 4.9 6.6 6.3 7.4

Sin contrato (f) 17.6 23.4 32.2 37.8

Total asalariados sin contrato (e+f) 22.6 29.9 38.4 45.1

Asa

lari

ados

Subtotal asalariados 75.4 100.0 85.2 100.0

Empleador 3.9 16.0 1.5 9.8

Profesional independiente 2.9 11.6 2.3 15.2

Independiente 17.8 72.3 11.1 75.0

Inde

pend

ient

es

Subtotal Independientes 24.6 100.0 14.8 100.0

Total Fuerza del Trabajo 100.0 100.0

Fuente: Santibáñez (2005), Sehnbruch (2005).

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3. Listado de participantes del Seminario

NOMBRE INSTITUCION CORREO ELECTRONICO

Clara Bustos MINSAL [email protected] María Bertina Díaz CRS Peñalolén CO [email protected] Carmen Mancilla FOSIS [email protected] Lorenzo Agar MINSAL [email protected] Elizabeth López SEREMI RM [email protected] Soledad Ubilla MINSAL [email protected] Pamela Chacaltana HPEP [email protected] Mauricio Zepeda FONADIS [email protected] Eliana Varas SSMOCC [email protected] Jorge Lastra SSMC [email protected] Eladio Recabarrentt FONADIS [email protected] Jaime Burrows O. SEREMI RM [email protected] Rodrigo Castro FONASA [email protected] Josiane Bonnefoy ICES [email protected] Iris Delgado ICES [email protected] Claudio Santibañez U. de Chile [email protected] Marisa Weinstein AVINA [email protected] Carmen Lopez MINSAL [email protected] Alicia Muñoz ANAMURI [email protected] Claudia Dides FLACSO [email protected] Camilo Cid Superintendencia de Salud [email protected] José Miguel Concha Ministerio RREE [email protected] Alex Alarcón MINSAL [email protected] Clarisa Hardy Chile 21 [email protected] Gustavo Rayo MIDEPLAN [email protected] Fernando Muñoz MINSAL [email protected] Héctor Oyarce FLACSO [email protected] Samuel Palma FLACSO [email protected] Alejandro Pinto Colegio Tecnólogos Médicos [email protected] Mario Parada U. de Valparaíso [email protected] Carla Gonzalez S. General de Gobierno [email protected] María Paz Guzmán JUNAEB [email protected] Danuta Rajs MINSAL [email protected] Carolina Vilches SEREMI Salud V Región [email protected] Judith Salinas MINSAL [email protected]

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Carla Jadue América Solidaria [email protected] Felipe Undurraga América Solidaria [email protected] Lorena Miranda SEREMI Salud Valparaíso [email protected] Antonio Infante Consultor [email protected] Juan Rapiman FENETS [email protected] Lilian Jadue U. del Desarrollo [email protected] Francisco Estévez Fundación Ideas [email protected] Angélica Marín SENAME [email protected] Sergio Zamorano SEREMI VI [email protected] Nella Marchetti Esc. Salud Pública U. Chile [email protected] Alina Trujillo Lamas Superintendencia de Seg. Social [email protected] Alicia Villalobos MINSAL [email protected] Luis Martínez USACH [email protected] Paula Agurto S SENCE [email protected] Ximena Aguilera MINSAL [email protected] Margarita Fernández U. de los Lagos [email protected]

Enrique Barilari SEREMI RM [email protected] Sylvia Galleguillos MINSAL [email protected] Carla Castillo MINSAL [email protected] Luz Amada Hant Colegio Psicólogos de Chile [email protected] Teresa Boj MINSAL [email protected] Mario Ossandón FOSIS [email protected] Carmen Ponce SERCOTEC [email protected] Hidalia Vargas Serv. Salud Occidente [email protected] Renato Vera MIDEPLAN [email protected] Alberto Minoletti MINSAL [email protected] Gonzalo Delamaza Corp. Innovación [email protected] Fernanda Melis MIDEPLAN [email protected] Santiago Mansilla MINSAL [email protected] Vincent Vor Borries SERNAM [email protected] Katherine Cuevas Lang U. de Valparaíso [email protected] Verónica Rosales Colegio Técnico Médicos [email protected] Julia Medel R. CEM [email protected] Roberto Tegtmeier Superintendencia de Salud [email protected]

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4. Presentaciones Power Point del Seminario

4.1. Presentación de Jeannette Vega (Organización Mundial de la Salud) 4.2. Presentación de Maggie Rae (Inglaterra) 4.3. Presentación de Harry Burns (Escocia) 4.4. Presentación de propuestas de los grupos

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Edición y Coordinación general - Gobierno de Chile · de la Salud estuvo a cargo de la Dra. Jannette Vega (Coordinadora del Secretariado de la Comisión de Determinantes Sociales