라쉬분석을 이용한이용한 뇌졸중뇌졸중 환자용환자용 · 국내에서는 이종하 등(1995)이 mbi와 fim으로 비교연구하였다. 정찬영 등(1999)은 뇌졸중

라쉬분석을라쉬분석을라쉬분석을라쉬분석을 이용한이용한이용한이용한 뇌졸중뇌졸중뇌졸중뇌졸중 환자용환자용환자용환자용

일상생활수행일상생활수행일상생활수행일상생활수행 평가도구평가도구평가도구평가도구 개발개발개발개발

연세대학교연세대학교연세대학교연세대학교 대학원대학원대학원대학원

재재재재 활활활활 학학학학 과과과과

이이이이 재재재재 신신신신

라쉬분석을라쉬분석을라쉬분석을라쉬분석을 이용한이용한이용한이용한 뇌졸중뇌졸중뇌졸중뇌졸중 환자용환자용환자용환자용

일상생활수행일상생활수행일상생활수행일상생활수행 평가도구평가도구평가도구평가도구 개발개발개발개발

지도지도지도지도 이이이이 충충충충 휘휘휘휘 교수교수교수교수

이이이이 논문을논문을논문을논문을 박사박사박사박사 학위논문으로학위논문으로학위논문으로학위논문으로 제출함제출함제출함제출함

2005200520052005년년년년 12 12 12 12월월월월 일일일일

연세대학교연세대학교연세대학교연세대학교 대학원대학원대학원대학원

재재재재 활활활활 학학학학 과과과과

이이이이 재재재재 신신신신

이재신의 박사 학 논문을 인 함

심사 원

심사 원

심사 원

심사 원

심사 원

연세 학교 학원

2005년 12월 일

- i -

차 례

그림 차례 ························································································ iii

표 차례 ··························································································· iv

국문 요약 ························································································· v

제1장 서론 ······················································································· 1

1.1 연구의 필요성 ········································································· 1

1.2 이론적 배경 ············································································ 5

1.2.1 고전검사이론의 제한점 ························································ 5

1.2.2 문항반응이론 ····································································· 6

1.2.2.1 라쉬모형 ········································································ 7

1.2.2.2 모형 적합도 ···································································· 9

1.2.2.3 난이도 ··········································································· 10

1.2.2.4 라쉬모형의 장점 ······························································ 11

1.2.2.5 재활분야에서 라쉬모형의 활용 ··········································· 12

제2장 연구 방법 ··············································································· 15

2.1 자료수집 ················································································· 15

2.2 연구 대상자 ············································································ 15

2.3 연구 과정 ··············································································· 18

2.3.1 1단계 : 기존 일상생활수행 평가항목 수집 및 1차 선택 ··········· 20

2.3.2 2단계 : 중요도 조사 ··························································· 20

2.3.3 3단계 : 예비항목 선택 ························································ 22

- ii -

2.3.4 4단계 : 일상생활수행 평가항목을 사용한 자료수집 ·················· 23

2.3.5 5단계 : 평가항목과 환자에 대한 분석 ···································· 23

2.3.6 6단계 : 최종 평가도구 완성 ················································· 24

2.4 분석방법 ················································································· 25

제3장 결과 ······················································································· 26

3.1 분석결과 ················································································· 26

3.2 입원환자를 위한 일상생활수행 평가도구 ······································ 26

3.2.1 적합도 판정 ······································································· 26

3.2.2 난이도 ·············································································· 28

3.2.3 평정 척도 분석 ·································································· 30

3.2.4 분리 신뢰도 ······································································· 31

3.3 외래환자를 위한 일상생활수행 평가도구 ······································ 32

3.3.1 적합도 판정 ······································································· 32

3.3.2 난이도 ·············································································· 34

3.3.3 평정 척도 분석 ·································································· 36

3.3.4 분리 신뢰도 ······································································· 37

제4장 고찰 ······················································································· 38

제5장 결론 ······················································································· 45

참고문헌 ·························································································· 47

부 록 ······························································································ 62

영문 요약 ························································································ 73

- iii -

그림 차례

그림 1. 단계별 연구 과정 ································································· 19

그림 2. 입원환자와 항목분포도 ·························································· 29

그림 3. 입원환자의 일상생활수행 수준을 평가한 점수 척도의 배열 ········· 30

그림 4. 외래환자와 항목분포도 ·························································· 35

그림 5. 외래환자의 일상생활수행 수준을 평가한 점수 척도의 배열 ········· 36

- iv -

표 차례

표 1. 연구 대상자의 특성 ·································································· 17

표 2. 중요도 점수체계 ······································································· 21

표 3. 입원환자의 일상생활수행 평가도구 항목의 적합도 판정 ················· 27

표 4. 입원환자의 일상생활수행 평가도구 항목의 분리 신뢰도 ················· 31

표 5. 외래환자의 일상생활수행 평가도구 항목의 적합도 판정 ················· 33

표 6. 외래환자의 일상생활수행 평가도구 항목의 분리 신뢰도 ················· 37

- v -

국문요약국문요약국문요약국문요약

라쉬분석을라쉬분석을라쉬분석을라쉬분석을 이용한이용한이용한이용한 뇌졸중뇌졸중뇌졸중뇌졸중 환자용환자용환자용환자용 일상생활수행일상생활수행일상생활수행일상생활수행

평가도구평가도구평가도구평가도구 개발개발개발개발

본 연구의 목적은 문항반응이론에 기초한 라쉬모형을 적용하여 뇌졸중 환자의

일상생활수행 평가도구를 개발하는 것이다. 연구대상자는 총 477명의 뇌졸중

환자로 입원환자 308명, 외래환자 169명이었다. 조사방법은 사전연구에서 항목의

중요도로 수집된 23개의 일상생활수행 평가항목으로 구성된 설문지를 사용하였다.

조사자료는 전국 18개 재활기관에서 작업치료사가 평가한 결과를 수집하여

Winsteps 프로그램으로 라쉬분석을 하였으며, 연구 결과는 다음과 같다.

1. 입원환자에서는 3개 항목이 부적합한 항목으로 판정되었으며, 20개

항목이 적절한 항목으로 채택되었다. 뇌졸중 입원환자의 일상생활

수행능력은 -6.77~6.73 로짓으로 표시할 수 있으며, 표준화점수로

표시하기 위한 변환식은 “점수=(로짓점수+6.77)/(6.77+6.73)×100”

이었다.

2. 외래환자에서는 7개 항목이 부적합한 항목으로 판정되었으며, 16개

항목이 적절한 항목으로 채택되었다. 뇌졸중 외래환자의 일상생활

수행능력은 -6.32~6.23 로짓으로 표시할 수 있으며, 표준화점수로

표시하기 위한 변환식은 “점수=(로짓점수+6.32)/(6.32+6.23)×100”

이었다.

- vi -

3. 입원환자와 외래환자의 일상생활 수행능력을 평가하기위한 항목을 난이도

순서에 따라 배열하였다. 입원과 외래에서 동일하게 가장 어려운 항목은

보행영역의 ‘계단 오르내리기’ 항목이었으며, 가장 쉬운 항목은 식사하기

영역의 ‘음료 마시기’항목이었다.

이 연구에서 개발된 뇌졸중 환자의 일상생활수행 평가도구는 신뢰도와

타당도가 입증된 도구로 평가 및 치료의 자료로 유용하게 사용될 것으로

기대한다.

핵심되는 말 : 뇌졸중, 라쉬분석, 일상생활수행, 평가도구.

- 1 -

제제제제1111장장장장 서론서론서론서론

1.1 1.1 1.1 1.1 연구의연구의연구의연구의 필요성필요성필요성필요성

뇌졸중은 우리나라에서 단일질환으로서는 두 번째로 높은 사망원인이다(통계청

2004). 또한 뇌졸중 후 생존하는 경우라도 편마비, 보행장애, 일상생활수행(Activities

of Daily Living : ADL)의 부분적 또는 완전의존, 언어장애, 우울증 등의

합병증을 동반하므로 재활치료가 필요한 질환이다. 뇌졸중 재활에서의

작업치료는 중환자실의 치료에서부터 지역사회 프로그램까지 다양한 분야에서

이루어진다. 작업치료사는 일상생활의 독립성과 기능을 최대로 증진시키기

위하여, 문제점을 파악하고 적절한 치료방법을 계획하여 실행하게 된다(Foti

2001; Gillen 2001).

일상생활수행이란 작업수행 영역중의 하나로, 기본 일상생활수행(Basic

Activity of Daily Living : BADL)과 수단적 일상생활수행(Instrumental Activity

of Daily Living : IADL)으로 분류한다. 기본 일상생활수행은 식사하기, 옷입고

벗기, 기능적으로 이동하기, 목욕하기 등 자신의 몸을 관리하기 위한 필수적인

활동을 말하며, 수단적 일상생활수행은 쇼핑하기, 음식준비하기, 세탁하기,

집안관리하기, 지역사회에서 이동하기와 같이 문제해결력과 주변환경과의

상호작용에 필요한 선택적인 활동을 말한다(AOTA 2002).

일상생활수행 능력은 신체부위와 근육 사이의 협응력, 근력, 강직,

관절가동범위, 통증, 속도 등의 다양한 움직임 요소와 관련이 있다. 그러나

기능장애 환자의 경우에는 특정한 움직임 요소에 관한 손상의 평가보다는

실질적인 일상생활과제의 수행여부를 정확하게 확인하는 평가가 더

적합하다(Kopp et al. 1997). 일상생활과제 수행능력에 대한 평가결과는 환자의

상태나 진전(progress) 정도를 알 수 있어 재활치료의 결과측정(outcome

measure) 자료로 광범위하게 사용된다(Gosman-Hedstrom, and Svensson

- 2 -

2000). 또한 치료내용 변경, 퇴원계획, 치료종료 등의 임상적 결정은 물론,

가족이나 치료구성원간의 의사소통자료로도 도움이 된다(Edmans, and Webster

1997; Kornetti et al. 2004; White et al. 2004).

일상생활수행 평가도구는 일상생활 항목의 내용이나 형태, 민감도, 항목수,

수행단계별 척도에 따라 유의한 차이가 있다(Coster et al. 2004b). 평가도구의

기준은 타당도, 신뢰도, 민감도에 관한 연구가 이루어져야 하고, 문화적 편견이

없어야 한다(Fisher et al. 1992). 왜냐하면 다른 문화권에서 개발된 평가도구를

번역해서 사용할 경우 의미전달이나 해석의 차이를 보일 수도 있기

때문이다(Caradoc-Davies, and Dixon 1991; Fisher et al. 1992; Katz et al.

1963). 또한 역번역, 전문위원들의 검토, 문법 및 단어 확인 등의 과정을 거쳐

타당도, 신뢰도 조사를 하더라도 언어와 문화적 차이는 여전히 남게

된다(McKenna, and Doward 2005). 그러므로 다른 문화권에서 표준화할 경우

문화적 변수에 대한 중요성을 고려하여 평가하기 위해서는 평가자가 연구집단과

동일한 문화적 배경을 가져야 하고(Hickey 1980; Teresi et al. 1989; Tripp-

Reimer et al. 1984), 특정한 문화권에 해당하는 기능적인 수행과제를 포함하여

그 문화권의 환자를 대상으로 표준화되어야 한다(Fisher et al. 1992).

현재 국내에서는 대부분이 외국에서 개발된 평가도구를 그대로 혹은

부분적으로 변형하여 사용하고 있어서, 환경이나 문화적 차이를 반영한 항목을

포함하지 않고 있다고 지적하였다(오윤택 등 2000). Unsworth(2000)는

작업치료사들이 임상에서 재활결과 측정도구로 추천하거나 연구에 사용하는

대표적인 일상생활수행 평가도구로 바텔지표(Barthel Index : BI), Functional

Independence Measure(FIM), 운동기술과 수행기술 평가(Assessment of Motor

and Process Skills : AMPS)를 제시하였다. 박소연과 유은영(2002)은 국내

작업치료사들이 사용하는 평가도구의 사용에 관한 연구에서, 일상생활수행

평가도구로 사용하는 도구 중에서 FIM 이 56.3%로 가장 많은 사용빈도를

보였고, Modified Barthel Index(MBI)가 35.4%, 기타가 5.2%순이라고

- 3 -

보고하였다. 사용빈도가 높은 평가도구를 이용한 연구로는, Gosman-

Hedstrom와 Svensson(2000)은 뇌졸중 환자를 대상으로 BI와 FIM을,

국내에서는 이종하 등(1995)이 MBI와 FIM으로 비교연구하였다. 정찬영

등(1999)은 뇌졸중 환자를 대상으로 재활의학과 의사, 간호사, 작업치료사,

물리치료사가 포함된 FIM 검사자 신뢰도 분석을, 박주현 등(1998)은 뇌졸중

환자 대상으로 활동지표의 타당도에 관한 연구를 시행하였다. 또 김수영

등(2004)은 노인을 대상으로 번역 타당도를 검증한 한국어판 카츠지표를

개발하였다. 이처럼 일상생활수행에 관련된 여러 평가도구가 사용되고 그에 대한

연구가 이루어지고 있는 것은 아직도 이상적인 평가도구를 찾기가 어려운 현실을

반증한다(Edman, and Webstar 1997).

국내 작업치료사들의 사용빈도가 높은 기존의 평가도구가 지닌 문제점으로,

BI는 재활기관에서는 유용한 활동의 평가가 가능하나 손상 정도가 약한

환자에게서는 천장효과(ceiling effect)가 있다고 지적하였다(Pedersen 1996).

그리고 고관절 전치환술, 뇌졸중 환자, 노인을 대상으로 한 연구에서 세 집단간

평가항목의 요인부하값이 다르게 나타나 대상자에 따라 점수의 구성요인(factor

structure)이 다르기 때문에 총점을 사용하는 것은 부정확하다고 지적하였다(Laake

et al. 1995). 세계적으로 널리 사용하고 있는 FIM은 타당도 검증을 거쳐 개발된

도구이지만, 평가항목 중 인지와 관련된 항목이 포함되어 단일구성의 측면을

평가할 수 없는 점이 평가항목의 부적합성으로 지적되었다(Linacre et al. 1994).

또한 평가도구의 대부분이 서열척도로 이루어져 있어서 총점은 각 항목에서

의미하는 기능수준을 반영하지 못한다. 재평가 결과도 단지 변화된 기능상태만을

파악할 수 있으며, 집단간이나 도구간의 비교를 할 수 없다(Chang, and Chan

1995). 이와 같이 서열척도로 된 평가로는 순서비교는 되지만 환자간 차이는

비교할 수 없기 때문에 총점을 사용하는 평가도구의 경우 등간척도가 전제되어야

한다(이충휘 2004).

- 4 -

라쉬분석(Rasch analysis)은 서열척도를 등간척도로 변환시켜주고, 일차원적인

구성(unidimensionality)에 관한 적합도 분석으로 평가도구의 타당성을 정확하게

분석할 수 있어(Fisher 2003; Nilsson et al. 2005), 최근 평가도구개발에서

사용되는 방법 중 질적으로 검정력이 가장 우수한 분석으로 주목받고있다(Chang,

and Chan 1995; Downing 2003). Andresen(2000)은 장애에 대한

결과측정도구에서 평가도구와 항목의 편견이 최소화된 상위수준의 평가도구는

라쉬분석을 이용한 것이라 하였다. 최근 재활분야에서 결과측정에 관한 평가도구

연구에 라쉬분석의 사용빈도가 점차 증가하고 있다(Bond, and Fox 2001).

라쉬분석의 활용이 활발하지 않았던 1980년대에 개발된 FIM을 분석하는 많은

연구가 이어지고있다(Chang, and Chan 1995). Linacre 등(1994)은 FIM의

구성타당도와 척도를 재구성하는 분석으로 라쉬분석의 장점을 보고하였으며,

Chang과 Chan(1995)은 뇌졸중 환자대상으로 FIM항목의 난이도와 환자의

능력추정에 관한 연구결과를 발표하였다. Doctor 등(2003)은 재활전문가

집단간의 FIM항목평정에 관한 정확성을 비교하였고, Coster 등(2004b)은

재활결과측정 개념을 정립하고 응용인지(applied cognition) 척도개발을 위하여

FIM에 라쉬분석을 이용하였다. 또한 FIM척도분석으로 7점 단계에서 4점 단계의

대안을 제시한 연구도 있었으며(Nilsson et al. 2005), 평가항목의 일차원적인

구성과 범위, 분포에서는 척도 1~7점 중에 2~6점의 구분이 어렵다고

지적하였다(Granger et al. 1998). New(2005)는 비외상성 척수손상 환자의

기능적인 재활결과측정을 위해 FIM항목에 라쉬분석을 활용하였다. 그리고, 아동의

일상생활수행 항목의 특성과 발달단계별 차이는 WeeFIM(Functional

Independence Measure for children)으로 분석하였다(Chen et al. 2005).

또한 작업치료사에 의하여 라쉬분석으로 개발된 AMPS의 연구는 지속적으로

이어지고 있으며, 인종, 성별, 문화, 진단별 일상생활수행의 운동기술과

처리기술의 손상이나 차이에 관한 다양한 연구결과도 보고되었다(Bernspang,

and Fisher 1995; Duran, and Fisher 1996; Fisher 2003; Hayase et al. 2004;

- 5 -

Kottorp et al. 2003; Merritt, and Fisher 2003). 이러한 연구결과는

일상생활수행의 개념을 확립하고 치료에 필요한 재활치료 전략과 중재에도

효과적으로 활용할 수 있게 되었다.

이와 같이 국외에서 라쉬분석을 이용한 평가도구의 개발이나 분석이

활발하지만, 국내 재활분야에서 라쉬분석을 적용하여 뇌졸중 환자의

일상생활수행 평가도구를 개발한 예는 전무한 형편이다. 따라서 국내의 뇌졸중

환자를 대상으로 사전 연구(박경영 등 2002; 이재신 등 2003)를 통해 파악된

일상생활 평가항목에 라쉬분석을 적용하면 신뢰도와 타당도에 대한 검증작업이

가능하고 객관적인 뇌졸중 환자용 일상생활수행의 평가도구가 개발될 수 있을

것이다.

이 연구의 목적은 뇌졸중 환자의 일상생활수행을 서열척도 수준으로 측정한 후

라쉬모형을 적용하여 환자와 평가항목의 적합성과 항목의 난이도를 분석하고

등간척도 수준으로 변환하여 개개인의 일상생활 수행능력을 추정할 수 있는

평가도구를 개발하는 데 있다.

1.2 1.2 1.2 1.2 이론적이론적이론적이론적 배경배경배경배경

1.2.1 1.2.1 1.2.1 1.2.1 고전검사이론의고전검사이론의고전검사이론의고전검사이론의 제한점제한점제한점제한점

검사이론이란 평가도구의 질을 평가하기위한 것으로, 신뢰도와 타당도를

검증하기위한 방법과 절차에 대한 이론이다. 일반적으로 널리 활용되고 있는

측정방법은 수리적이고 통계적인 면을 강조하는 전통적인 측정이론에 의한 양적

접근법의 고전검사이론을 사용하고 있다. 고전검사이론은 평가도구에서 획득한

점수를 개인이나 집단별로 비교하여 얼마나 능력이 많고 적은지, 또는 시간이

- 6 -

지남에 따라 변하는 향상 정도가 통계학적으로 유의한 차이를 보인 결과에 따라

임상적인 의의가 있다고 해석한다. 고전검사이론은 수리적으로 직관적인 정확성

때문에 익숙하고 통계에 대한 이해가 쉽다는 장점을 가지고 있다(Downing

2003).

그러나 고전검사이론은 항목이나 개인보다는 검사 및 집단을 중시하여

성별이나 지역, 계층, 문화, 인종별 표본대상에 따라 다르고, 환자의 능력도

비교집단에 따라 달라진다. 또한 신뢰도를 모든 집단에 동일하게 보고, 점수의

총점으로 능력을 추정할 때 오차를 동일하다고 본다. 이러한 총점은 검사에

포함되는 항목의 난이도 수준과 분포에 따라 능력 비교가 다르고, 총점은

동일하더라도 서로 다른 구성요소를 포함하므로 수행 정도를 기술하는 것이

제한적이고 도구간의 연계도 부족하다(Velozo, and Peterson 2001). 또한

임상에서 평가도구별 항목점수의 합으로 중요한 임상적 결정을 하지만

임상중재가이드에는 제한된 정보를 가지고 있다. 왜냐하면 일차원적인 구성을

보여주는 것이 부족하고, 그 의미가 불명확하기 때문이다(Chang, and Chan

1995; Downing 2003).

1.2.2 1.2.2 1.2.2 1.2.2 문항반응이론문항반응이론문항반응이론문항반응이론

이러한 고전검사이론의 제한점을 보완할 수 있는 것으로 대두된 것이 현대적

검사이론으로 불리는 문항반응이론(item-response theory)이다. 고전검사이론이

표본집단 전체와 검사의 총점으로 항목특성과 환자능력을 추정하는 것에 비해

문항반응이론은 각각의 평가항목과 그 항목에 대한 반응을 근거로 항목의

특성과 환자능력에 관한 정보를 추정한다(Piquero et al. 2001).

- 7 -

문항반응이론은 환자의 잠재적 특성을 각 평가항목에 보인 반응으로 예측할

수 있다고 가정하여, 환자의 평가항목에 대한 반응과 잠재적 특성 사이의

관계를 확률에 의하여 모형화한 것이다. 항목에 대한 반응은 이분척도나

다분척도로 이루어진 서열척도의 평가도구와 동일한 척도로 관찰된다. 측정한

항목에 보이는 반응을 관찰하여 직접 측정하지 않은 항목에 대한 잠재적 특성을

확률적으로 분석하여 추정하고, 추정결과에 따라 측정하고자 하는 특성을

환자간에 비교할 수 있다(지은림과 채선희 2000; Alphen et al. 1994).

문항반응이론을 적용하기 위해서는 국소독립성과 일차원적인 구성을 충족시켜야

한다. 국소독립성이란 환자가 어떤 평가항목에 보인 반응이 다른 항목에 대한

반응에 영향을 주지 않는 상호 독립적이라는 의미이며, 일차원적인 구성은

측정하고자 하는 고유한 특성만을 측정한다는 것이다. 문항반응이론을 적용하면

서열척도로 측정한 항목의 결과를 등간척도의 형태로 변환할 수 있다.

문항반응이론의 커다란 장점 중의 하나는, 추정치의 불변성으로 측정의 객관성을

가장 잘 만족시켜 준다는 것이다(Cella, and Chang 2000; Downing 2003).

1.2.2.11.2.2.11.2.2.11.2.2.1 라쉬모형라쉬모형라쉬모형라쉬모형

문항반응이론을 근거로 한 라쉬모형은 최근 재활치료 과정에서 사용하는 여러

평가도구에 적용되어 기존 평가도구의 단점을 보완하고 환자의 변화를 측정하는

데 유용하게 사용되고 있다(Nilsson et al. 2005). 라쉬모형은 환자가 지니고

있는 능력이나 항목의 난이도에 따라 반응이 다양하게 나타나는 것을 실제

측정에서는 완벽하게 예측할 수 없기 때문에 로지스틱 함수를 이용하여

측정치산출로 추정한다(지은림과 채선희 2000).

- 8 -

라쉬모형은 환자가 평가항목에 성공할 확률을 수식으로 나타낸 것으로, 환자

반응(Χvi)은 환자 능력(βv)과 항목의 난이도(δI) 중 어느 것이 얼마나 더

높은가에 의해 결정되는데 이 차이(βv-δI)에 따라 성공할 확률이 어떻게 변할

것인가를 나타낸 것이다(Alphen et al. 1994; Antonucci et al. 2002; Nilsson et

al. 2005).

<<<<라쉬모형라쉬모형라쉬모형라쉬모형>>>>

P(Χvi) = exp(βv-δI) /{1+ exp(βv-δI)}

라쉬모형은 항목의 난이도에 따라 환자능력별로 다른 반응을 보인다고

가정하므로, 난이도만을 고려한 1모수 로지스틱 모형과 동일하다. 1모수 모형에서

정답을 맞출 확률은 문항특성곡선에 의해 계산되고, 각 문항에서의 난이도상

기울기는 동일한 S자형의 곡선형태로 표시된다. 이것은 불가능한 능력수준과

검사반응간의 확률관계를 규명할 수 있다. 라쉬모형에서 환자 능력과 항목의

난이도 수준이 동일할 때 성공할 확률은 0.5가 된다. 환자의 능력이 항목의

난이도보다 높으면 0.5보다 높아지고, 능력이 낮을수록 0.5보다 낮아 0에

가까워진다. 다음 수식은 환자와 항목의 수준이 동일한 경우 성공할 확률을

보여주는 것이다(지은림과 채선희 2000; MacKnight, and Rockwood 2000).

βv-δI = 0-0 = 0

exp(βv-δI) = exp0 = 1

P(Χvi) = exp(βv-δI)/{1+exp(βv-δI)} = 1/(1+1) = 0.5

- 9 -

라쉬모형을 평가도구에 적용하면 평가환자와 평가항목에 대한 적합도 검증이

가능하여 평가항목에 대한 부적합한 대상자와 부적합한 항목을 제거하고 적합한

대상자에서 관찰된 항목의 반응을 재분석할 수 있다. 재분석에서는 환자 능력과

항목 난이도 차이를 산출하여, 환자가 성공할 확률을 추정한 로짓(logit) 점수로

변환한다(MacKnight, and Rockwood 2000; Tennant et al. 2004a).

1.2.2.2 1.2.2.2 1.2.2.2 1.2.2.2 모형모형모형모형 적합도적합도적합도적합도(Goodness(Goodness(Goodness(Goodness----ofofofof----fit) fit) fit) fit)

라쉬모형은 관찰된 항목의 반응이 정답을 맞출 확률에 대한 이론적인 반응유형과

얼마나 다른지를 평가할 수 있다. 이것은 적합도 지수라는 잔차분석으로 가능하다.

즉 모형 적합도를 나타내는 통계치(fit statistic)인 평균자승잔차(mean square

residual : MNSQ)는 라쉬모형에 적용가능성을 나타내는 지수로서, 관찰된 점수와

모형에 의해 예측되는 점수차를 말하는 것이다(Nilsson et al. 2005).

적합도 지수는 일차원적인 구성을 평가하는지에 대한 타당도를 평가하는

지표로서, 내적합 지수(information-weighted fit statistics : infit)와 외적합

지수(outlier sensitive fit : outfit)로 나타낸다. 내적합 지수는 환자의 능력수준과

가까운 항목에 영향을 주는 반응에서 예기치 못한 행동에 더 민감한 지수이고,

외적합 지수는 환자의 능력수준과 동떨어진 항목에서 예기치 못한 행동에 더 민감한

지수라 할 수 있다. 이러한 적합도 지수를 이용하여 모형에 부적합한 항목이나

환자를 선별할 수 있다(Handa, and Massof 2004; McHorney et al. 1997; Nilsson

et al. 2005; Wright, and Linacre 1992).

환자나 항목의 모형이 기대로부터 벗어난 정도를 나타내는 관찰치와 예측치는

1에 가까울수록 적합도가 높은 것으로 해석된다. 2.0 이상일 때 부적합

- 10 -

항목이나 부적합 환자로 판정을 내리게 된다. 2.0 이상이라는 것은 통계적 가설

검정 원리에 의하여 관찰될 확률이 0.05 이하라는 의미이다. 즉, 측정 결과

환자나 항목의 적합도 통계치가 2.0 이상으로 부적합 판정을 할 때는 적합한

자료가 아니라는 의미이다. 적합도 판정은 일차원적 자료의 종류나 연구자에

따라 판정기준이 다르다(Bond, and Fox 2001).

항목이 부적합으로 판정되는 이유는 부적절한 용어 사용이나 애매한 표현으로

이해하기 어렵거나 측정하고자 하는 특성 이외에 다른 영향을 받는 내용을

포함하고있기 때문이다. 부적합한 환자로 판정되는 원인에는 검사자의 추측이나

잘못된 판단, 환자의 불안상태 또는 경험 부족에 의한 문제, 특정분야의 다른

문제를 가지고 있는 경우 등이 있다. 이러한 진단결과는 반응형태분석으로

문제점을 발견하고 해결해주는 데 도움이 된다(지은림과 채선희 2000; Wolfe

et al. 2004b)

1.2.2.3 1.2.2.3 1.2.2.3 1.2.2.3 난이도난이도난이도난이도

라쉬모형을 적용하면, 리커트 척도로 평가한 서열척도인 원점수를

등간척도화시켜 일직선상에서 어느 위치에 있는지를 확인하여 환자들이 지닌

특성이나 능력을 규명할 수 있다. 즉, 서열척도가 등간척도로 변환된 로짓점수를

통해서 단순히 항목들의 난이도 순서뿐 아니라 항목들간의 간격을 알 수 있기

때문에, 항목특성간 간격에 따라 능력 차이를 비교해 볼 수 있다(Duncan et al.

2003; Fisher 2003).

대상자와 항목간의 관계를 나타낸 그림(items and persons map)의 중심선

왼쪽에는 환자의 능력에 대한 분포를 표시하고, 오른쪽에는 항목의 난이도에

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대한 분포를 표시한다. 환자의 능력은 가장 능력이 낮은 사람이 맨 아래에

위치하고 가장 능력이 좋은 사람은 최상위에 위치한다. 그리고 가장 쉬운

항목은 맨 아래에 위치하며 가장 어려운 항목은 최상위에 위치하여 환자의

분포와 항목의 로짓점수를 구분하여 알 수 있다. +와 -로 표시되는 로짓점수로

환자의 능력이나 항목의 난이도를 알 수 있으며, 0은 평균점수이다(Chang, and

Chan 1995; Downing 2003).

1.2.2.4 1.2.2.4 1.2.2.4 1.2.2.4 라쉬모형의라쉬모형의라쉬모형의라쉬모형의 장점장점장점장점

라쉬분석이 수리적으로 매우 복잡한 모형을 거쳐야 하는 단점에도 불구하고

지속적으로 사용되고 있는 이유는 다음과 같은 장점을 가지고 있기 때문이다.

첫째, 환자의 개인별 잠재적 능력의 수준을 정확하게 분석할 수 있다. 둘째,

잠재능력을 분석하여 수행가능한 평가항목을 추정할 수 있다. 셋째, 추정된

항목특성은 환자집단의 특성에 영향을 받지 않는다. 즉, 항목을 분석하면 능력이

높은 환자집단에서 평가가 실시되었든, 능력이 낮은 집단에서 실시되었든

추정된 항목의 특성은 변하지 않는다는 것이다. 넷째, 평가항목의 난이도에

상관없이 환자능력 추정이 가능하여, 환자의 응답에 대한 각각의 신뢰도를

추정할 수 있다. 다섯째, 다수의 영역을 적절하게 이용할 수 있도록 평가영역의

선택이 가능하다. 마지막으로 다른 척도모형과 직접적인 비교가 가능하다.

이러한 객관성으로 최근 라쉬모형의 활용이 증가하고 있다(Piquero et al.

2001).

- 12 -

1.2.2.5 1.2.2.5 1.2.2.5 1.2.2.5 재활분야에서재활분야에서재활분야에서재활분야에서 라쉬모형의라쉬모형의라쉬모형의라쉬모형의 활용활용활용활용

라쉬모형은 1960년 덴마크의 수학자 Georg Rasch에 의해 발표되었고, 미국

시카고 대학 교육학과의 Benjamin D. Wright교수에 의하여 실용화되고 이론적

발전을 거듭하였다(이충휘 2004; 지은림과 채선희 2000).

문항반응이론에 기초한 라쉬모형은 평가도구의 항목이나 척도의 제작 및 분석,

환자 능력 추정, 다른 평가도구로 평가한 환자의 능력이 비교 가능한

검사동등화(test equating) 등에 사용된다. 그리고 적은 수의 문항으로도 타당한

점수 획득이 가능한 컴퓨터 개별화 검사(Computerized Adaptive Testing),

문제은행의 항목 제작, 운동경기의 결과판정이나 경기단의 성공과 실패 확률

예측, 의학적 임상진단, 물리치료 평가도구 개발에의 적용 등 다양한

인간과학분야에서 활용되고 있다(Bond, and Fox 2001). 또한 세계적으로

의학교육분야에서도 널리 사용된다. 예를 들면, 미국의 의사면허시험을 관리하는

National Board of Medical Examiner(NBME)에서는 시험에 관한 검증과

개발자에게 기본적인 심리측정 정보를 제공하는 데 이용하며, 아울러 간호를

비롯한 몇몇 전문의료분야의 면허시험에도 활용된다(Downing 2003).

라쉬모형은 재활치료 과정 동안 임상적인 변화를 알아보기 위하여

반복측정하는 평가도구를 분석하는 데에도 활용되고 있다(Chang, and Chan

1995). 최근 재활결과를 측정하는 평가도구에 라쉬모형을 활용한 연구의 예는

다음과 같다. Physical Functioning(McHorney et al. 1997; Siebens et al.

2005), Community Ambulatory Physical Performance Scale(CAPPS : White

et al. 2004), Stroke Impact Scale(SIS : Duncan et al. 2003), Rivermead

Mobility Index(RMI : Antonucci et al. 2002), Berg Balance Scale(BBT :

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Kornetti et al. 2004), Hierarchical Assessment of Balance and

Mobility(MacKnight, and Rockwood 2000), Titlle’s control balance

ratio(Piquero et al. 2001), Incontinence Impact Questionnaire(Handa, and

Massof 2004), Mayo-Portland Participation Index(Malec 2004), Examination

of the Perception of Facial Affect(Gumpel, and Wilson 1996), Level of

Rehabilitation Scale-III(Velozo et al. 1995), Medical Rehabilitation Follow

Along(MRFA : Baker et al. 1997), Oswestry Classification Scheme(White,

and Velozo 2002).

국가별 문화와 언어의 차이를 비교한 평가도구의 타당도에 관한 연구는 주로

유럽에서 연구가 시행되었다. 유럽 3개국간에 간이정신상태검사(Mini Mental

State Examination : MMSE)와 FIM의 운동능력을 비교(Tennant et al.

2004b)한 연구와, 유럽 10개국을 대상으로 삶의 질(EuroQoL-5D)을 비교한

연구(Prieto et al. 2003)에서 뇌졸중 환자의 재활기능 손상과 활동 제한에 대한

항목별 차이가 보고되었다. Kjellberg 등(2003)은 스웨덴에서 인간과학모델(Model

of Human Occupation : MOHO)이론이 기본개념으로 구성된 의사소통과

상호관계기술 평가(Assessment of communication and interaction skill :

ACIS)에 대한 타당도 검증으로 효과적인 척도임을 확인하였다. Prieto

등(2004)은 스페인에서 정신분열증 환자대상으로 약물복용의 안정성지표(Global

Index of Safety : GIS)에 대한 평가도구의 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 그

외에도 터키에서 간이정신상태검사(Kucukdeveci et al. 2005), 스칸디나비아에서

FIM(Nillson et al. 2005), 일본에서 WeeFIM(Tsuji et al. 1999)을 적용한

번역 타당도의 연구가 보고되었다.

- 14 -

평가도구 개발을 위한 연구에 라쉬모형이 활용된 예는 다음과 같다; 삶의

질(Quality of Life Instrument; Tennant et al. 2004a), 응용 인지척도(Applied

Cognition Scale; Coster et al. 2004b), 간단 관절염 평가척도(Short Arthritis

Assessment Scale; Wolfe et al. 2004a), 건강기능상태(Functional Health

Status; Hart, and Wright 2002), 건강평가 설문지 개정판(Health Assessment

Questionnaire II; Wolfe et al. 2004b), 낙상에 대한 공포(University of

Illinois at Chicago Fear of Falling Measure; Velozo, and Peterson 2001).

또한 Fujiwara 등(2004)의 체간손상척도(Trunk Impairment Scale : TIS)와

Engberg 등(1995)의 이동성 척도(Mobility Scale)에 대한 연구는 뇌졸중

환자를 대상으로 평가도구를 개발한 것들이다.

이처럼 라쉬분석은 재활분야에서 많이 사용하고 있는 리커트 척도에 적용될

수 있어 기존 평가도구의 타당성 연구와 새로운 평가도구의 개발에 따른 항목의

일차원적 구성과 항목의 난이도를 확인하는 데 유용하다. 또한 각각의 문항에

대한 개인별 정보를 얻을 수 있어 개인 비교연구에 유용하며, 의학교육에서

해부학 및 임상실습 평가척도(Downing 2003)에도 활용된다. 국내의 의료 및

재활분야에서는, 최근 뇌성마비아동을 대상으로 실시한 한국판 대동작 기능

평가도구에 라쉬분석을 활용한 연구가 처음 보고되었으며(박소연 2005),

간호사국가시험 문항분석에 문항반응이론의 적용타당성에 관한 연구(정금희와

임미경 2005)가 있었다.

- 15 -

제제제제2222장장장장 연구연구연구연구 방법방법방법방법

2.1 2.1 2.1 2.1 자료수집자료수집자료수집자료수집

자료수집에 사용된 도구는 뇌졸중 환자의 일상생활수행 평가에 필요한 항목의

신뢰도와 중요도 지수 비교로 사전연구에서 제작된 5단계 리커트 척도 형식의

6개 영역의 23개 항목으로 구성된 평가질문지이다. 평가대상은 뇌졸중으로 진단

받고 재활치료 중인 환자로 하였다. 평가기관은 전국의 10개 대학병원, 5개

종합병원, 3개 재활전문기관을 포함한 총 18개 기관이었다. 각 기관에

평가용지와 평가지침서를 직접 전달하거나 우편 발송한 뒤 작업치료사들이

평가하였다. 자료수집 기간은 2002년 8월 5일부터 2005년 4월 20일까지 였다.

평가가 완료된 자료의 회수는 우편 혹은 방문을 하여 수거하였다.

발송된 설문지 수는 640부이었고, 회수된 설문지는 535부(84%)이었으며, 그

중 응답이 불성실한 설문지가 58부(10%)발견되었다. 응답이 불성실한 자료를

제외하고 분석에 사용된 평가설문지는 총 477부로, 입원환자 308명, 외래환자

169명으로부터 얻은 것이었다.

2.2 2.2 2.2 2.2 연구연구연구연구 대상자대상자대상자대상자

연구 대상자는 전국 18개 기관에서 재활치료중인 뇌졸중 환자로 입원환자가

308명, 외래환자가 169명으로 총 477명이었다. 입원환자 중 남자는

189명(61.4%), 여자는 119명(38.6%)이었으며, 가족이 간병하는 경우는

- 16 -

324명(67.9%), 간병인이 돌보는 경우는 103명(33.4%)이었다. 입원환자의

275명(89.3%)이 처음 발병한 환자들이었고, 두 번째 발병한 환자는

23명(7.5%)이었다. 외래환자 중 남자는 105명(62.1%), 여자는 64명(37.9%)였고,

가족이 간병하는 경우는 137명(81.1%), 간병하는 사람이 없는 경우는

12명(7.1%)였다. 외래환자의 151명(89.3%)이 처음 발병한 경우이었고,

14명(8.3%)이 두 번째 발병한 환자였다(표 1).

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표표표표 1 1 1 1. 연구 대상자의 특성

특 성 입원환자

(n1=308) 빈도(%)

외래환자 (n2=169) 빈도(%)

전 체 (N=477) 빈도(%)

성 별 남 189(61.4) 105 (62.1) 294 (61.6) 녀 119(38.6) 64 (37.9) 183 (38.4)

연 령 30세 이하 31(10.1) 25 (15.4) 56 (11.7) 31~40세 38(12.3) 22 (13.0) 60 (12.6) 41~50세 92(29.9) 59 (34.9) 151 (31.7) 51~60세 103(33.4) 42 (24.9) 145 (30.4) 61~70세 40(13.0) 19 (11.2) 59 (12.4) 71세 이상 4(11.3) 0 (10.0) 4 (10.8) 무응답 0(10.0) 2 (11.2) 2 (10.4)

환자간호 간병인 없음 2(10.6) 12 (17.1) 14 (12.9) 가족 187(60.7) 137 (81.1) 324 (67.9) 간병인 103(33.4) 10 (15.9) 113 (23.7) 기타 8(12.6) 5 (13.0) 13 (12.7) 무응답 8(12.6) 5 (13.0) 13 (12.7)

발병횟수 1회 275(89.3) 151 (89.3) 426 (89.3) 2회 23(17.5) 14 (18.3) 37 (17.8) 3회 이상 3(10.9) 2 (11.2) 5 (11.0) 무응답 7(12.3) 2 (11.2) 9 (11.9)

치료기간 29일 이하 69(22.4) 6 (13.6) 75 (15.7) 30~59일 67(21.8) 17 (10.1) 84 (17.6) 60일 이상 170(55.2) 140 (82.8) 310 (65.0) 무응답 2(10.6) 6 (13.6) 8 (11.7)

환 측 마비 없음 1(10.3) 0 (10.0) 1 (10.2) 오른쪽 157(51.0) 86 (50.9) 243 (50.9) 왼쪽 132(42.9) 75 (44.4) 207 (43.4) 사지마비 14(14.5) 6 (13.6) 20 (14.2) 무응답 4(11.3) 2 (11.2) 6 (11.3)

교육수준 무학 7(12.3) 1 (10.6) 8 (11.7) 초등졸 78(25.3) 19 (11.2) 97 (20.3) 중졸 51(16.6) 20 (11.8) 71 (14.9) 고졸 92(29.9) 63 (37.3) 155 (32.5) 대졸 69(22.4) 62 (36.7) 131 (27.5) 대학원 이상 3(11.0) 0 (10.0) 3 (10.6) 무응답 8(12.6) 4 (12.4) 12 (12.5)

- 18 -

2.32.32.32.3 연구연구연구연구 과정과정과정과정

뇌졸중 환자의 일상생활수행 평가도구를 개발하기 위하여 예비항목을

선택하는 사전연구 3단계(박경영 등 2002; 이재신 등 2003)와 라쉬모형을

적용하여 평가도구를 개발하는 3단계로 총 6단계를 거쳤다.

이중 1~3단계는 박경영 등(2002)과 이재신 등(2003)이 수행한 사전연구이다.

1단계는 평가항목에 대한 자료수집 단계로, 기존의 일상생활수행 평가도구와

작업치료 문헌을 이용하여 평가항목을 수집하였다. 뇌졸중 환자에 대한

작업치료 경력이 3년 이상 된 작업치료사에게 수집된 평가항목 중 부적절한

항목을 삭제하여 줄 것을 의뢰하여 1차 항목을 선택하였다. 2단계는 중요도

조사 단계로, 1차 선택된 항목에 대하여 작업치료사와 뇌졸중 환자를 대상으로

일상생활수행 항목을 Q 표본분류방법을 실시하여 중요도 순위별 34개의 항목을

선택하였다. 3단계는 예비항목 선택 단계로, 평가항목의 채점기준을 정하고,

작업치료사 2명에게 10명의 뇌졸중 환자를 대상으로 검사자간 신뢰도를 구하여

신뢰도가 낮은 항목을 제외하였다. 수정된 평가도구항목에 대하여 다시

검사자간 신뢰도를 구하여 6개 영역의 23개 항목을 예비항목으로 선택하였다.

4단계는 자료수집 단계로, 전국 18개 기관에서 재활치료 중인 뇌졸중 환자를

대상으로 일상생활수행에 대한 평가자료를 수집하였다. 5단계는 자료분석 단계로,

수집된 평가결과를 입원환자와 외래환자로 구분하여 Winsteps 프로그램을

이용한 라쉬분석을 하였다. 각 항목과 환자가 일상생활수행 평가도구에

적합한지를 판정하고, 항목을 난이도 순서로 배열하였다. 마지막 6단계에서는

최종적으로 입원환자와 외래환자용으로 구분한 평가항목을 최종 선택하여

- 19 -

평가도구를 완성하고 각 환자의 일상생활수행능력을 추정하는 공식을 구하였다.

단계별 연구과정은 그림 1과 같다.

1단계 : 기존평가항목

자료수집 및 1차 선택

Medline, NDSL 검색 :

델파이 연구(39개)

↓

2단계 : 중요도 조사

Q표본분류(34개)

↓

사

전

연

구

3단계 : 예비항목 선택

검사자간 신뢰도 조사

6개 영역의 23개 항목

↓

4단계 : 자료수집

뇌졸중 환자

일상생활수행 평가

↓

5단계 : 자료분석(입원/외래);

환자 및 항목의 적합도 검증

항목의 난이도

라쉬분석

↓

평

가

도

구

개

발

6단계 : 입원/외래환자용

일상생활수행 평가도구 확정

입원환자용 20개 항목

외래환자용 16개 항목

그림그림그림그림 1 1 1 1. 단계별 연구과정

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2.3.1 12.3.1 12.3.1 12.3.1 1단계단계단계단계 : : : : 기존기존기존기존 일상생활수행일상생활수행일상생활수행일상생활수행 평가항목평가항목평가항목평가항목 수집수집수집수집 및및및및 1 1 1 1차차차차 선택선택선택선택

기존 일상생활수행 평가도구의 항목을 수집하기 위하여 일상생활수행과

관련된 용어로 메드라인(Medline)과 국가과학기술전자도서관(National Digital

Science Library : NDSL)에서 검색하여 평가도구의 원문 자료를 수집하였다.

항목 선택의 핵심은 뇌졸중 환자가 가정에서의 독립적인 생활에 필요한 활동과

치료 도중에 진전을 보이는 활동을 중심으로 연구된 일상생활수행 평가항목을

비교하여 공통적으로 포함된 항목이다(Edman, and Webster 1997). 또한

Willard & Spackman’s Occupational Therapy(Rogers, and Holm 1998),

Occupational therapy for physical dysfunction(Law 2001)에서 평가도구별

항목 비교문헌을 근거로 항목내용이 유사하여 중복되는 항목을 삭제하거나

문구를 수정하는 작업을 통해 1차로 39개의 항목을 선택하였다.

선택된 항목은 전문가의 검토를 위하여, 뇌졸중 환자를 치료한 임상경력이

3년 이상인 작업치료 전문가 5명에게 의뢰하여 뇌졸중 환자의 일상생활수행

평가항목으로 부적절한 항목을 선택하도록 하여 일치율이 80% 이상인 항목들은

제외하였다. 또한 80% 미만인 항목은 세분화하여 델파이 조사를 실시한 뒤

34개 항목을 선택하였다.

2.3.2 22.3.2 22.3.2 22.3.2 2단계단계단계단계 : : : : 중요도중요도중요도중요도 조사조사조사조사

평가 항목의 중요도 조사는 작업치료사와 뇌졸중 환자 또는 보호자를

대상으로 실시하였다. 서울에 소재한 병원급의 18개 기관에서 임상경력 3년

이상의 작업치료사 36명과 강원 및 대전지역에서 재활치료중인 뇌졸중 환자중

입원환자 29명과 외래환자 9명을 대상으로 방문 조사하였다. 조사대상자의

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작업치료사 연령범위는 26~43세이며, 임상경력은 평균 7년 6개월이고, 환자의

발병후 기간은 입원환자가 평균 3개월이고 외래환자는 평균 22.2개월을

나타냈다. Q 표본분류방법에 따라 강제적 정규분포를 이루도록 1, 9, 15, 9, 1

평가항목별 카드의 수를 정하였다. 중요도의 점수체계는 표 2와 같다(Chiou,

and Burnett 1985). 각 평가항목의 중요도 순위를 결정하기 위해 분류조사에서

얻어진 각 평가항목의 Q점수에 대한 평균값을 구하고 순위를 정하였다.

일상생활수행 평가항목의 중요도를 조사한 결과, 입원환자를 대상으로 한 경우

중요도가 높은 항목은‘옮겨앉기’항목과‘침대에서의 이동’이었으며, 외래환자를

대상으로 중요도를 조사한 경우에는‘기능적 보행’과‘옮겨앉기’항목이 매우

중요한 항목으로 나타났다. 그 결과 일상생활수행 평가항목의 작업치료사와 환자 및

보호자 중요도 순위가 34위까지인 항목을 입원환자와 외래환자로 분류하여

제시하였다(박경영 등 2002; 이재신 등 2003).

표표표표 2 2 2 2. 중요도 점수체계

분류(일상생활수행 중요도) 점수

전혀 중요하지 않다 1

별로 중요하지 않다 2

보통이다 3

조금 중요하다 4

매우 중요하다 5

- 22 -

2.3.3 32.3.3 32.3.3 32.3.3 3단계단계단계단계 : : : : 예비항목예비항목예비항목예비항목 선택선택선택선택

선택된 평가항목은 중요도 순서에 따라 채점기준을 정하였으며, 작업치료사

2명에게 뇌졸중 환자 10명을 대상으로 평가하여 검사자간 신뢰도를 구하였다.

신뢰도가 낮은 항목을 삭제하고 구성된 항목에 대한 검사자간 신뢰도를 통하여

6개 영역의 23개 항목을 예비항목으로 선택하였다. 선택한 항목을 영역별로

구성한 일상생활수행 평가도구의 채점기준은 5단계 리커트 형식의 평가지로

4점(독립수행), 3점(최소의 도움 필요), 2점(중간정도의 도움 필요), 1점(최대의

도움 필요), 0점(수행불능)으로 점수가 높을수록 독립적임을 나타낸다. 즉 4점은

보조도구를 사용하더라도 안전하게 적절한 시간 내에 혼자서 완전히 수행

가능한 경우이며, 3점은 안전의 문제로 감독이나 언어적 도움이 필요한 경우,

용품을 준비하기 위해 도움을 받는 경우, 수행하는 활동의 50% 미만에서

신체적 도움을 받는 경우이다. 2점은 수행하는 활동의 50~75% 정도 신체적

도움을 받는 경우이거나 할 수 있다고 하더라도 소요시간이 너무 길어

보호자에게 50~75%의 도움을 받는 것을 포함한다. 1점은 수행하는 활동의

75% 이상 신체적 도움을 받는 경우 혹은 할 수 있다고 하더라도 소요시간이

너무 길어 보호자에게 75% 이상의 도움을 받는 경우이다. 마지막으로 0점은

전혀 수행하지 못하거나 할 수 없는 경우이다. 각 영역별 항목과 척도의

채점기준에 관한 지침서를 부록에 첨부하였다(부록).

- 23 -

2.3.4 42.3.4 42.3.4 42.3.4 4단계단계단계단계 : : : : 일상생활수행일상생활수행일상생활수행일상생활수행 평가항목을평가항목을평가항목을평가항목을 사용한사용한사용한사용한 자료수집자료수집자료수집자료수집

자료수집은 2002년 8월 5일부터 2005년 4월 20일까지 전국의 18개 병원에서

6개 영역의 23개 예비항목으로 구성된 일상생활수행 평가도구를 작업치료중인

뇌졸중 환자를 대상으로 사용하여 평가자료를 수집하였다. 평가용지와 평가도구의

항목별 척도 지침에 대한 사용설명서를 동봉하여 사전에 허락된 각 병원으로

우편 발송하거나 직접 전달하였다. 우편발송은 도착 확인과 평가완료를 전화로

확인하였으며, 평가가 완료된 자료는 우편 혹은 방문 두 가지 방법으로

수거하였다.

2.3.5 52.3.5 52.3.5 52.3.5 5단계단계단계단계 : : : : 평가항목과평가항목과평가항목과평가항목과 환자에환자에환자에환자에 대한대한대한대한 분석분석분석분석

문항반응이론에 근거한 라쉬모형을 분석하기 위하여 Winsteps(Chicago, IL,

USA) 3.57.1 version을 이용하였다. 수집된 자료는 입원환자와 외래환자로

분류하여 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences)에 입력하고

자료의 모형 적합도 분석을 위해 분석하려는 자료가 라쉬모형에 적합한지를

알아보았다. 라쉬모형의 원리에 의하여 각 항목에 대한 응답자의 반응을

확률적으로 분석하여 부적합 지수로 각 항목과 환자가 일상생활수행 평가도구에

적합한지를 알아보았다. 그리고 일차원적 구성개념을 평가하는 데 부적합한

항목과 환자는 제외하고, 라쉬분석에 적합한 자료만으로 재분석하였다. 그 결과

리커트 척도로 수집된 서열척도인 원점수를 등간척도로 변환한 로짓점수를

산출하여 각 항목의 난이도와 환자의 능력별 분포에 관한 연속선상의 위치를

확인하였다. 또한 뇌졸중 환자의 능력 추정을 위한 변환식을 구하였으며, 연구에

사용된 측정도구의 분리 신뢰도를 환자와 항목에 대하여 각각 산출하였다.

- 24 -

2.3.6 62.3.6 62.3.6 62.3.6 6단계단계단계단계 : : : : 최종최종최종최종 평가도구평가도구평가도구평가도구 완성완성완성완성

분석 결과에 따라 6개 영역으로 분류된 20개 항목의 뇌졸중 입원환자용

평가도구와 16개 항목의 뇌졸중 외래환자용 일상생활수행 평가도구의 항목을

최종 선택하여 평가표를 작성하였다(부록).

또한 최종분석결과에서 얻어진 변환식으로 뇌졸중 환자의 일상생활

수행능력을 추정할 수 있어서, 입원환자와 외래환자의 개인별 로짓점수를

변환식에 대입하여 얻은 점수로 0~100까지 뇌졸중 환자의 개별적인 능력을 알

수 있다. 환자의 능력점수가 0점은 일상생활 수행능력이 완전의존상태의 무능한

수준이고 100점은 완전독립적인 수행수준을 보이는 것이다(Ludlow, and Haley

1995). 본 연구에서의 완전의존상태는 0점이고, 완전독립적인 수행수준은

입원환자가 80점이며, 외래환자는 64점이 만점이다.

- 25 -

2.4 2.4 2.4 2.4 분석방법분석방법분석방법분석방법

각 항목과 환자가 일상생활수행 평가도구에 적합한지를 라쉬분석으로

알아보았다. 각 항목의 내적합 지수값이 0.6보다 작거나 1.4보다 큰 동시에

Z값이 -2보다 작거나 2보다 큰 경우에는 부적합한 항목(misfit item)으로

판정하였으며, 환자의 경우에는 내적합 지수가 -2보다 작거나 2보다 큰 동시에

Z값이 -2보다 작거나 2보다 큰 경우에는 부적합한 환자(misfit person)로

판정하였다(Bond, and Fox 2001; Kjellberg et al. 2003; Nilsson et al. 2005;

White et al. 2004).

평가 점수를 서열척도에서 등간척도로 변환하여 0~100점으로 환자의 능력을

표시하기 위하여 변환식을 구하였다. 환자들의 능력을 로짓값으로 모두 나타낸

후, 범위를 구한다. 가장 적은 로짓값을 a, 가장 큰 로짓값을 b라 할 때

변환식을 다음과 같이 나타낼 수 있다(Ludlow, and Haley 1995).

(환자의 로짓값+|a|) 변환식 =

(|a|+|b|) ×100

입원환자와 외래환자를 대상으로 일상생활수행수준을 평가한 후 각 변환식을

구하였다.

- 26 -

제제제제3333장장장장 결과결과결과결과

3.1 3.1 3.1 3.1 분석결과분석결과분석결과분석결과

문항반응이론의 라쉬모형을 적용하여 검사항목별 로짓점수 결과치와, 모형의

적합도를 나타내는 통계치인 내적합 지수와 외적합 지수로 대상자나 항목의

모형이 기대로부터 벗어난 정도에 대한 표준화 적합도를 나타내었다.

3.2 3.2 3.2 3.2 입원환자를입원환자를입원환자를입원환자를 위한위한위한위한 일상생활수행일상생활수행일상생활수행일상생활수행 평가도구평가도구평가도구평가도구

3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.1 적적적적합도합도합도합도 판정판정판정판정

적합도 분석결과 일상생활수행 수준을 평가한 환자 308명 중 48명(16%)을

부적합한 환자로 판정하였으며, 앞으로의 결과값에서 이 환자를 제외하고

적합한 환자 260명을 대상으로 평가항목에 대한 분석을 실시하였다.

평가도구의 일차원성 여부는 내적합 지수를 기준으로 판정하였다. 부적합

판정을 받은 평가항목은 식사하기 영역의 ‘먹기(씹고 삼키기)’ 항목과 기능적

이동성 영역의 ‘휠체어 이동’ 항목과 ‘휠체어, 의자에서 침대, 변기로 옮겨앉기’

항목의 총 3항목이었다(표 3).

- 27 -

표표표표 3 3 3 3. 입원환자의 일상생활수행 평가도구 항목의 적합도 판정

내적합지수 외적합지수 항목 * 로짓값

MnSqa Z-값 MnSq Z-값

세수하기 0.44 0.96 -0.5 1.25 2.1

양치질하기 -7.72 0.92 -1.0 0.88 -0.9

머리손질하기 -15.33 1.03 0.3 0.95 -0.2

비누질하고씻기 15.19 1.08 1.0 1.24 1.4

목욕자세유지하기 -4.22 1.10 1.2 1.21 1.6

용변-옷관리하기 5.86 0.68 -4.2 0.62 -3.7

용변자세유지하기 -9.75 0.99 -0.1 0.87 -0.9

용변뒷처리하기 0.70 0.61 -5.3 0.56 -4.5

용변후서기 6.71 0.88 -1.5 0.76 -2.0

옷입고벗기 3.41 0.80 -2.6 0.81 -1.7

양말신고벗기 8.62 0.92 -0.9 0.90 -0.8

식사도구사용하기 -13.56 1.26 2.7 1.45 2.5

음료마시기 -16.41 1.24 2.4 1.23 1.3

흘린음식닦기 -15.99 0.93 -0.7 0.83 -0.9

먹기(씹고삼키기)* -35.22 2.06 6.7 1.87 1.7

침상에서이동하기 1.10 0.89 -1.3 0.87 -1.1

휠체어이동하기* 7.41 1.64 6.3 1.37 2.6

침대로 옮겨앉기* -0.76 0.52 -6.8 0.47 -5.6

자동차로옮겨앉기 9.49 1.03 0.4 1.05 0.4

바닥으로옮겨앉기 10.58 0.97 -0.3 0.90 -0.7

실내보행하기 7.17 0.92 -0.9 0.81 -1.6

실외보행하기 18.00 0.97 -0.3 0.90 -0.5

계단오르내리기 24.29 1.19 2.0 0.91 -0.3

aMnsq : mean squares.

*내적합지수의 MnSq의 범위가 0.6보다 작거나 1.4보다 큰 동시에 Z값이 -2보다 작거나

2보다 큰 경우로 부적합한 항목을 나타낸다.

- 28 -

3.2.2 3.2.2 3.2.2 3.2.2 난이도난이도난이도난이도

입원환자의 일상생활수행수준을 평가하는데 부적합하다고 판정된 3개의 항목을

제외한 20항목을 난이도 순서대로 배열하였다(그림 2). 항목이 아래에 위치할수록

난이도는 쉬운 항목이며, 위에 위치할수록 난이도는 어려운 항목이다. 평가항목의

난이도를 알아본 결과, 가장 어려운 항목은 보행영역의 ‘계단 오르내리기’

항목이었으며, 가장 쉬운 항목은 식사하기 영역의 ‘음료 마시기’항목이었다

입원환자의 일상생활수행 수준을 평가하는데 적합한 20항목과 적합한 환자

260명으로 평가한 결과를 라쉬분석 하였을 때, 환자의 능력은 -6.77~6.73

로짓으로 표시할 수 있으며, 평가 점수를 서열척도에서 등간척도로 변환하는

식을 다음과 같이 완성하였다.

(logit score+6.77) Score =

(6.77+6.73) ×100

- 29 -

<more>|<rare> 7 + # | | | 6 ### + T| # | | 5 ## + .# | # | .# | 4 # + # | .# | .### | 3 .## S+T 계단 오르내리기 .## | .#### | #### | 실외보행 2 ## + .#### | .#### |S 신체에 비누질, 수건사용 ###### | 1 .### + 양말신발 바닥으로 옮겨앉기 ######## | 용변뒷처리 자동차로 옮겨앉기 실내보행 #### | 용변 옷처리 .##### M| 옷입기 0 ####### +M 세수하기 용변후서기 바닥, 침대이동 .###### | ##### | .### | 목욕자세유지 -1 ## + 양치질하기 .#### | ## |S 용변자세유지 #### | -2 .## + 입주변닦기 수저사용 #### | 음료마시기 흘린음식닦기 # S| .#### | -3 .## +T . | | # | -4 .# + . | .# | # | -5 ## T+ | | | -6 ## + | | .# | -7 + <less>|<frequ> EACH '#' IS 2.

그림그림그림그림 2 2 2 2. 입원환자와 항목분포도(Items and persons map)

- 30 -

3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 평정평정평정평정 척도척도척도척도 분석분석분석분석

라쉬모형으로 일상생활수행 항목을 측정하고자 설계된 5점 척도 즉, 0, 1, 2, 3,

4로 범주곡선을 그린 결과이다(그림 3). 그림의 범주가 적정한 질서를 갖추고

있고, 각각의 범주가 다른 범주와 완전하게 구별되는 영역이다. 또한 두 척도간

교차점이 일정한 간격을 이루고 있어, 측정된 특성들은 난이도가 분명하고

독립적으로 구분됨을 보여준다.

CATEGORY PROBABILITIES : MODES - Structure measures at intersections

P ++-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----++ R 1.0 + + O | | B |0 4| A | 00 444 | B .8 + 00 4 + I | 00 44 | L | 0 4 | I | 0 44 | T .6 + 0 11 4 + Y | 0 111 11 22222 33333 4 | .5 + 0 11 11 22 22 33 33 4 + O | 1*0 12 2*3 *3 | F .4 + 1 0 2211 3 2 4 33 + | 11 0 2 1 3 2 4 3 | R | 1 0 2 1 33 22 4 33 | E | 11 0 22 1 3 244 3 | S .2 + 11 *0 *1 42 33 + P | 11 22 0 33 11 44 22 333 | O |1 22 000 33 11 44 222 3| N | 22222 33**00 444*111 2222 | S .0 +**********************444444*****0000000*********************+ E ++-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----++ -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

person [MINUS] item MEASURE

그림그림그림그림 3 3 3 3. 입원환자의 일상생활수행 수준을 평가한 점수 척도의 배열

- 31 -

3.2.4 3.2.4 3.2.4 3.2.4 분리분리분리분리 신뢰도신뢰도신뢰도신뢰도

라쉬분석에서 표본집단과는 독립적으로 모든 능력수준에 따라 측정의

표준오차가 산출되며, 대상자 분리지수와 항목 분리지수의 두 가지로 추정한다.

이러한 추정의 분리지수는 표준오차개념이며, 지수가 클수록 측정기능수준이

정확하다는 의미이다. 즉, 항목이나 환자의 차이가 잘 구분되었거나

독립적이라는 의미이다. 분리 신뢰도는 Chronbach’s alpha와 같은 개념이며,

범위는 0~1 사이이다. 신뢰도는 분리 신뢰도 계수 0.70 범위에 분리지수가

1.5이면 수용 가능한 수준(acceptable), 분리 신뢰도 계수 0.80에 분리지수

2는 양호한 수준(good), 분리 신뢰도 계수 0.90에 분리지수 3은 우수한

수준(excellent)이라는 의미로 해석한다(Bond, and Fox 2001; Duncan et al.

2003; Nillson et al. 2005). 본 연구결과는 대상자(환자) 신뢰도는 0.97에

분리지수 5.87이며, 평가항목에 대한 신뢰도 0.99에 분리지수는 13.72로

나타났다(표 4).

표표표표 4 4 4 4. 입원환자의 일상생활수행 평가도구 항목의 분리 신뢰도

SEa of Mean Separation

Index

Separation

Reliability

Persons 0.17 5.87 0.97

Items 0.33 13.72 0.99

aSE : standard error

- 32 -

3.3 3.3 3.3 3.3 외래환자를외래환자를외래환자를외래환자를 위한위한위한위한 일상생활수행일상생활수행일상생활수행일상생활수행 평가도구평가도구평가도구평가도구

3.3.1 3.3.1 3.3.1 3.3.1 적합도적합도적합도적합도 판정판정판정판정

외래환자의 일상생활수행을 평가한 환자 169명 중 44명(26%)을 부적합한

환자로 판정하였으며, 앞으로의 결과값에서 이 환자를 제외하고 적합한 환자

125명을 대상으로 분석을 실시하였다.

평가도구의 일차원성 여부는 내적합 지수를 기준으로 판정하였다. 부적합

판정을 받은 평가항목은 몸단장하기 영역의‘양치질하기’항목, 샤워/목욕하기

영역의‘신체 각 부위에 대해 비누질한 후 씻고 수건으로 닦기’, 용변 위생

영역의‘용변 후 일어서기’항목, 식사하기 영역의‘먹기(씹고 삼키기)’항목,

기능적 이동성 영역의‘휠체어 이동’항목과 ‘휠체어, 의자에서 침대, 변기로

옮겨앉기’항목,‘자동차로 옮겨앉기’의 총 7항목이었다(표 5).

- 33 -

표표표표 5 5 5 5. 외래환자의 일상생활수행 평가도구 항목의 적합도 판정

내적합지수 외적합지수 항목* 로짓값

MnSqa Z-값 MnSq Z-값

세수하기 0.61 1.29 2.1 1.35 2.0

양치질하기* -0.58 0.57 -3.3 0.77 -0.8

머리손질하기 -1.37 0.95 -0.2 1.28 0.8

몸비누로씻기* 2.38 1.45 3.4 1.43 2.7

목욕자세유지하기 -0.40 1.28 1.8 1.95 3.1

용변-옷관리하기 0.33 0.67 -2.8 0.69 -1.8

용변자세유지하기 -1.44 0.82 -1.0 0.51 -1.3

용변뒷처리하기 -0.48 0.57 -3.4 0.47 -2.5

용변후서기* 0.29 1.05 0.4 0.80 -1.1

옷입고벗기 0.98 0.80 -1.6 0.79 -1.4

양말신고벗기 1.41 0.99 0.0 0.93 -0.4

식사도구사용하기 -1.27 1.25 1.4 1.69 1.7

음료마시기 -1.55 1.11 0.7 0.88 -0.1

흘린음식닦기 -1.27 0.98 0.0 1.24 0.7

먹기(씹고삼키기)* -2.95 2.00 3.0 2.95 1.8

침상에서이동하기 0.46 0.88 -0.8 0.85 -0.9

휠체어이동하기* -0.15 1.47 2.9 0.95 -0.1

침대로 옮겨앉기* -0.08 0.58 -3.4 0.46 -3.0

자동차로옮겨앉기* 0.50 0.59 -3.6 0.69 -1.9

바닥으로옮겨앉기 0.95 0.85 -1.2 0.94 -0.4

실내보행하기 0.07 0.80 -1.5 0.60 -2.2

실외보행하기 1.38 1.05 0.5 0.99 -0.1

계단오르내리기 2.17 1.26 2.1 1.25 1.7

aMnsq : mean squares *내적합지수의 MnSq의 범위가 0.6보다 작거나 1.4보다 큰 동시에 Z값이 -2보다 작거나 2보다 큰 경우로 부적합한 항목을 나타낸다.

- 34 -

3.3.2 3.3.2 3.3.2 3.3.2 난이도난이도난이도난이도

외래환자의 일상생활수행을 평가하는데 부적합하다고 판정된 7개의 항목을

제외한 16항목을 난이도 순서대로 배열하였다(그림 4). 평가항목의 난이도를

알아본 결과, 가장 어려운 항목은 보행영역의 ‘계단 오르내리기’ 항목이었으며,

가장 쉬운 항목은 식사하기 영역의 ‘음료 마시기’ 항목 이었다.

외래환자의 일상생활수행 수준을 평가하는데 적합한 환자 125명의 적합한

16항목으로 평가한 결과를 라쉬분석 하였을 때, 환자의 능력은 -6.32~6.23

로짓으로 표시할 수 있으며, 평가 점수를 서열척도에서 등간척도로 변환하는 식을

다음과 같이 완성하였다.


(6.32+6.23) ×100

- 35 -

<more>|<rare> 7 + | | XXXXXXXXXXXX | 6 + | XXXXXXX | S| 5 XXXX + X | XXXXXXXXXXXX | XXXXXXXXXXXX | 4 XXXXXX + XXXXXX | XXXX | XXX | 3 X + XX M|T XXXXX | 계단 오르내리기 XX | 2 XXXXXXXXX + X | XXX | 양말신발 실외보행 XXXXXXX |S 1 XXXX + 옷입기 바닥으로 옮겨앉기 XXXXX | XXXX S| 바닥침대이동 XXX | 세수하기 용변 옷처리 용변뒷처리 0 X +M 실내보행 X | XX | 목욕자세유지 X | -1 + |S | 입주변닦기 흘린음식닦기 | 용변자세유지 수저사용 -2 XX T+ 음료마시기 | X | |T -3 XX + | | | -4 + | X | | -5 + | | | -6 + X | | | -7 + <less>|<freq.>

그림그림그림그림 4. 4. 4. 4. 외래환자와 항목분포도(Items and persons map)

- 36 -

3.3.3 3.3.3 3.3.3 3.3.3 평정평정평정평정 척도척도척도척도 분석분석분석분석

외래환자의 일상생활수행 항목을 측정하고자 설계된 5점 척도 즉, 0, 1, 2, 3,

4로 범주곡선을 그린 결과이다(그림 5). 그림의 범주가 적정한 질서를 갖추고

있고, 각각의 범주가 다른 범주와 완전하게 구별되는 영역으로 갖추어져 있어,

측정된 특성들은 분명하고 독립적으로 구분됨을 보여준다. 각 항목에서

난이도간의 차이가 일정하여 환자의 반응이 단계들간의 차이도 일정하다.

CATEGORY PROBABILITIES: MODES - Structure measures at intersections

P ++-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----++ R 1.0 + + O | | B |0 | A | 000 | B .8 + 0 + I | 00 44| L | 0 4 | I | 00 4 | T .6 + 0 111 4 + Y | 0 11 111 22 333333 4 | .5 + 011 11 222 222 33 33 4 + O | 10 *2 23 4* | F .4 + 11 0 2 1 322 4 33 + | 1 0 2 1 33 2 4 3 | R | 11 0 22 11 3 2 4 33 | E | 1 00 2 13 2 4 33| S .2 + 11 2* 31 4*2 + P | 111 2 00 33 11 4 22 | O |1 222 00 33 11 44 22 | N | 2222 33**00 444*111 2222 | S .0 +**********************444444*****0000000***************+ E ++-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----++ -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

그림그림그림그림 5. 5. 5. 5. 외래환자의 일상생활수행 수준을 평가한 점수 척도의 배열

- 37 -

3.3.4 3.3.4 3.3.4 3.3.4 분리분리분리분리 신뢰도신뢰도신뢰도신뢰도

본 연구결과는 대상자(환자) 신뢰도는 0.94에 분리지수 3.80이며, 평가항목에

대한 신뢰도 0.98에 분리지수는 7.38로 나타났다(표 6).

표표표표 6. 6. 6. 6. 외래환자의 일상생활수행 평가도구 항목의 분리 신뢰도

SEa of Mean Separation

Index

Separation

Reliability

Persons 0.22 3.80 0.94

Items 0.34 7.38 0.98

aSE : standard error

- 38 -

제제제제4444장장장장 고찰고찰고찰고찰

재활분야에서 결과측정에 사용되는 평가도구 개발에 라쉬분석의 유효함이

입증되면서(Velozo et al. 1995; Tennant et al. 2004a), 다양한 평가도구에 대한

연구가 계속 이어지고 있다. 본 연구에서도 뇌졸중 환자를 대상으로

일상생활수행의 항목을 분석한 결과 평가도구의 개발이나 척도분석에 라쉬모형이

유용함을 다시 한번 확인하였다. 본 연구는 국내에서 라쉬분석을 이용하여

뇌졸중 환자용 일상생활수행 평가도구를 개발한 첫 번째 연구이다. 또한 뇌졸중

환자의 재활수준별 능력과 평가수준별 난이도를 적절하게 선별하기 위해서

입원환자와 외래환자를 구분하였다. 입원환자와 외래환자별 응답자료들은

라쉬모형을 이용하여 분석하기에 적합한 자료이며, 대부분의 항목들은 뇌졸중

환자의 일상생활수행의 평가항목을 나타내는 것으로 결과가 나왔고, 분리

신뢰도는 매우 우수한 것으로 나타났다. 또한 각 항목이 일상생활수행의

구성요소라는 항목의 일차원성 여부를 정의하는데 기여함으로써 타당한 도구임을

입증하고, 서열척도를 로짓점수로 변환한 후 등간척도로 나타내어 객관성을

높여주었다.

본 연구에서 입원환자와 외래환자의 구분은 평가시점에서 환자의

재활치료상태로 분류하여 자료를 수집하였으며, 각각의 자료는 뇌졸중 환자의

일상생활 수행평가에 적합도를 분석하여 부적합 판정을 받은 환자의 자료들은

제외하였다. 입원환자에서 부적합 판정은 15.6%이고, 외래환자의 부적합 환자는

26%로 나타났다. 이러한 결과는 일상생활 수행상태가 급성기와 만성기로 구분된

결과와 차이가 있을 것으로 생각된다. 예를 들면, 만성 뇌졸중 환자로서 다른

합병증으로 인하여 재입원 된 사례들이 포함되었기 때문에 입원환자의

일상생활수행 평가항목에는 부적합한 사례로 판정된 경우도 있었으리라 생각된다.

그리고 외래환자의 26%가 부적합으로 판정된 것은 일상생활 수행항목이

외래환자에겐 너무 쉬운 능력에 해당되어 기본 일상생활수행보다는 수단적

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일상생활수행이 더 필요하기 때문으로 생각된다. 그러므로 지역사회에서

살아가는 대부분의 사람들은 기본 일상생활 수행만으로는 부족한 상태이기

때문에 좀더 복잡한 수단적 일상생활수행의 평가가 필요하다(Fisher 1993)고

지적한 바와 같이, 외래환자는 수단적 일상생활수행이 포함된 연구가 필요하다.

또한 여러 명의 작업치료사들에 의해 평가가 이루어진 만큼 평가지침의 명확성이

부족하여 평정 과정에서 일관성이 결여된 결과라 생각한다. 따라서 입원과

외래에서 부적합한 환자의 비율이 높게 나온 점은 추후의 연구에서 보완되어야

할 것이다.

뇌졸중 환자별 기능의 진전정도와 능력의 차이는 생활에 적응하는 환경이

다르기 때문에 입원환자와 외래환자별 구분된 일상생활수행의 평가가 중요하다고

지적하였다(New 2005; Velozo et al. 1995). 일상생활수행의 중요도에 관한

사전연구에서도 입원환자와 외래환자의 중요도 순서는 많은 차이를

보였으며(박경영 등 2002; 이재신 등 2003), 본 연구의 적합도 분석결과에서도

외래환자와 입원환자의 부적합 항목이 서로 다르게 나타나 환자별 중요도 순서의

차이점을 지지하였다.

수집된 환자와 항목 중에서 부적합으로 판정된 환자와 항목을 제외하고

라쉬분석을 한 결과 입원환자와 외래환자별 환자의 능력과 평가항목의 난이도

관계를 알 수 있었다. 환자의 능력을 표시할 수 있는 로짓점수와 서열척도를

등간척도로 변환하는 공식을 완성하였으며, 개인별 상태는 저장된 데이터베이스

공식에 입력하여 환자의 적합성 여부와 로짓점수에 따른 능력을 알 수 있다.

항목의 난이도와 환자의 능력을 일직선상에 나타내어, 각 그림의 왼쪽 면의

(+)표시는 환자의 평가결과에 대한 분포를 알 수 있고, 오른쪽면에는 평가항목의

범위를 보여주고 있다. 입원환자(그림 2)는 왼쪽면 그림에서 정규분포를

하고있는 모양을 볼 수 있고 모든 환자의 난이도가 포함된 것을 보여준다.

반면에 외래환자(그림 4)에서는 평가항목이 기능적인 독립성 정도가 높은

- 40 -

위쪽으로 치우쳐있는 것을 보여주고 있다. 이것은 외래환자에게는 쉬운 항목이

많은 천장효과를 보여 외래환자가 높은 기능수준을 가진 환자임을 알 수 있다.

항목의 난이도에 따른 분포결과를 보면, 전체 로짓점수의 범위가 입원환자는

가장 쉬운 항목인 식사하기 영역의 ‘음료 마시기’(-16.41)에서 가장 어려운

항목의 ‘계단 오르내리기’(24.29)간의 차이로 일상생활수행 범위가 40.70이다.

외래환자에서도 가장 쉬운 항목과 가장 어려운 항목은 같은 항목이지만 쉬운

항목이 -1.55에서 가장 어려운 항목은 2.17로 전체범위는 3.72이었다. 이처럼

입원환자의 범위가 큰 것은 입원환자의 능력과 항목의 난이도 정도가

외래환자보다 다양한 기능의 차이를 보여주고 있다고 생각된다. 이러한

연구결과에 따라 평가도중에 환자의 능력보다 난이도가 높은 수준의 항목을

시행하는 데는 각별한 주의를 필요로 한다. 또한 치료계획도 환자능력에 맞는

항목의 난이도에 따라 단기계획과 장기계획을 세우는 기준으로 항목의 분포를

활용할 수 있다.

뇌졸중 환자의 일상생활수행 평가도구에 적합한 항목에 관한 일차원성 여부를

판정하는 분석결과를 보면, Linacre 등(1994)의 FIM항목에 관한 연구에서 전체항목

분석결과에서는 ‘방광조절’이 부적합 항목으로, 운동영역만을 분석한 결과에서는

‘식사하기’, ‘방광조절’, ‘장조절’, ‘계단 오르내리기’ 항목이 부적합 항목으로

판정되었다. Velozo 등(1995)의 연구에서는 FIM항목의 ‘먹기’ 항목을 제외하고,

‘옷입기’, ‘몸단장하기’, ‘이동’, ‘목욕하기’, ‘용변위생’의 5개 항목이 입원과 퇴원환자

모두에게 적합하다는 보고가 있었다. 또한 Hsueh 등(2004)의 연구에서는

바텔지표(BI)의 항목은 일반노인에게는 너무 쉬운 항목들로 구성되어있어 부적합한

도구이지만 뇌졸중 환자에게는 일차원성 여부에 적합하다고 지적하였다. 본

연구에서는 23개 항목 중에서 입원에서 3항목, 외래에서 7항목이 부적합

항목으로 판정되어 대부분의 항목이 일상생활수행 평가항목으로 적합함을 알 수

있었다. 입원과 외래 모두에서 식사하기 영역의 ‘먹기(씹고 삼키기)’, 기능적

이동하기에 ‘휠체어 이동’과 ‘침대, 변기로 옮겨앉기’는 부적합한 항목으로

- 41 -

판정되었다. 이는 뇌졸중 환자에게 매우 쉬운 항목으로 모두 통과하였거나,

검사항목의 애매한 표현으로 정확하게 이해하지 못한 항목으로 생각된다. 또는

치료사가 평가지침과는 다르게 기존의 익숙한 평가항목으로 평정하였거나, 너무

세분화된 항목이라 수행에 직접적인 문제가 없어 부적합 항목에 판정된 것으로

생각된다. Nilsson 등(2005)의 진단별 FIM항목에 대한 연구결과는 뇌졸중에서

‘식사하기’,‘방광조절’, ‘장조절’, ‘계단 오르내리기’가 부적합 항목으로 판정되어

본 연구와 다소 차이가 있다. 이러한 결과는 ‘방광조절’과 ‘장조절’은 초기항목

부터 제외되어 부적합 항목과 일치되지만, ‘식사하기’는 가장 쉬운 항목이라 환자

전체가 통과하고, ‘계단 오르내리기’는 가장 어려운 항목이라서 통과한 환자가

없어 부적합 항목으로 판정되었으리라 생각한다.

그러므로 뇌졸중 환자의 일상생활수행 평가나 치료시에 너무 쉬운 항목은

치료의 가치나 필요성을 느끼지 못하고, 너무 어려운 항목은 수행하지 못하여

포기하거나 좌절감을 가질 수 있어 환자중심으로 세심한 고려가 필요하다. 특히

어려운 항목에서 연속적인 수행이 요구되며 난이도가 높은 평가항목은

세부적으로 분류하여서 치료를 계획하거나 단계적으로 적용하여야 한다.

뇌졸중 환자의 일상생활수행 항목의 난이도에 관한 분석결과는 다음과 같다.

본 연구에서 입원환자에서 가장 어려운 항목이‘계단 오르내리기’였으며, 두

번째로 어려운 항목은‘실외에서 보행하기’였으나, 외래환자에서는‘계단

오르내리기’가 가장 어려운 항목, 두 번째 어려운 항목은 ‘양말 신고벗기’로

약간의 차이가 있다. 외래환자는 이미 입원기간 중에 재활치료에 의하여

실외활동에 적응하였거나 서로 다른 환경에 노출되어있다는 차이점을 보여준다.

뇌졸중 환자에서의 BI나 FIM 항목의 난이도 분석결과는 가장 어려운 항목이

‘목욕하기’이고, 두 번째는 ‘계단 오르내리기’이거나 그 반대의 결과를

보였다(Chang, and Chan 1995; Hsueh et al. 2004; Linacre et al. 1994). 이와

같이 연구마다 차이를 보이는 것은 대상자의 문화적, 환경적 차이에 의한 것으로

비교연구가 이루어져야 될 것으로 생각한다. 이러한 결과는 기능적 이동성이

- 42 -

일상생활수행 항목의 중요도에 많이 포함된 바와 같이(박경영 등 2002; 이재신

등 2003), 앉아서 수행하는 항목이나 여러 단계로 세분화된 항목보다

연속적으로 이어지는 활동 과제와 기능적인 이동성이 뇌졸중 환자에게는

중요하고 어려운 과제임을 알 수 있다. 또한 Velozo 등(1995)의 연구에서는

가장 쉬운 항목은 ‘장조절’ 항목이지만 FIM의 일차원성 여부에서 부적합

항목으로 판정되었고, 그 다음이‘식사하기’가 쉬운 항목이지만 애매한

항목이라고 지적하였다. 그리고‘식사하기’ 항목의 척도가 애매하여 항목을

수정하거나 추가하여 평가척도의 질적인 면을 발전시켜야 한다고 지적한 바 있다.

그러므로 본 연구에서는 식사하는 활동이 여러 단계의 다양한 동작과 능력을

필요로 하기 때문에 식사영역을 4개의 항목으로 세분화하여 분석한 결과, 1개가

부적합 항목으로 3개는 적합한 항목으로 판정되었다. 세분화된 ‘식사하기’

영역에서 부적합 항목은‘먹기(씹고 삼키기)’로 구강기능에 관한 항목이고,

적합한 항목은 적절한‘식사도구 사용하기’,‘음료 마시기’, ‘얼굴, 손, 옷에 흘린

음식물 닦기’였다.‘식사하기’영역에서 난이도는 가장 쉬운 항목이‘음료

마시기’이고, 두 번째는‘얼굴, 손, 옷에 흘린 음식물 닦기’이며, 세

번째는‘식사도구 사용하기’순이었다. 아동의 일상생활수행 항목의 난이도에

관한 연구에서 3세 이하의 유아는‘이동하기’가 가장 쉬운 항목이고 ‘용변

위생’이 가장 어려운 항목인 반면, 3세 이상의 아동은 어려운 항목이‘계단

오르내리기’,‘목욕하기’순이며‘식사하기’가 가장 쉬운 항목으로 성인과 비슷한

결과를 보였다(Chen et al. 2005). 이러한 결과에 따라 쉬운 항목을 치료초기에

시작하여 좀 더 어려운 항목으로 진행하면서 퇴원시점에는 가장 어려운 항목을

수행하도록 난이도를 고려하여 치료목표를 정한다. Settle과 Holm(1993)은

개별적인 치료프로그램을 계획할 때 일상생활수행을 평가하면서 환자가

어려워하는 것이나 못하는 것, 도움의 요구 정도나 형태를 알 수 있는

일상생활수행 과제의 특정요소에 대한 정보를 얻는다고 하였다. 이처럼

평가결과에서 추정된 다음과제를 목표항목으로 설정하여 필요한 기초적인 활동을

- 43 -

증진시키는데 초점을 맞추거나, 도움의 정도나 형태를 조절하여 환자의 능력별

독립성을 갖는 정보로 활용할 수 있다.

작업치료에서 결과측정을 하면 치료를 가치 있게 보이는 것은 물론, 환자와

치료사간 상호 목표설정을 촉진시키고, 환자에게서 치료의 초점과 진전정도를 알

수 있어 매우 중요하다(Unsworth 2000). 따라서 본 연구결과는 뇌졸중 환자를

대상으로 작업치료를 적용하는데 필요한 일상생활능력의 평가와 목표설정,

치료의 진전정도 파악에 도움이 될 것이라 생각한다.

본 연구에서 라쉬분석을 이용하여 개발된 뇌졸중 환자의 일상생활수행

평가도구는 개인별 일상생활수행 능력에 대한 정보를 제공하는 데 의의가 있으며,

이러한 정보는 일상생활수행의 단계를 변화시키는데 주요한 단서로 제공될

것이다. 본 연구결과에서 제시한 정보는 작업치료를 수행하는데 특히,

일상생활수행에 관련된 활동적인 접근을 시도할 때 필요한 능력에 따른

기대항목을 선정하는데 도움이 될 것이다. 즉, 각 항목에서 제시한 정보는

독립적인 일상생활수행을 위한 맞춤정보로 활용되어 치료프로그램수립 및

적용에도 활용될 수 있을 것이다.

그러나 뇌졸중 환자용으로 개발된 평가도구의 항목과 변환식만으로는 환자의

능력을 추정하는데 일반인들이 직접 평가하고 해석하기에는 어려움이 있다. 본

연구에서 개발된 평가도구를 사용하여 평가한 다음 각 항목에 대한 서열척도의

점수를 연구자가 분석한 전체 연구 대상자들의 자료에 포함하여 분석하여야만

한다. 그 분석결과에서 로짓점수를 알아내고 로짓점수를 변환식에 대입하여

환자의 능력에 관한 백분율점수를 알아낼 수 있다. 본 연구의 제한점에 따른

후속연구에 대한 제안은 다음과 같다. 개발된 평가도구를 개별적으로 사용할 수

있고 활성화시키기 위한 소프트웨어를 개발하여 컴퓨터개별화 검사를 가능하게

하는 것이다. 또한 재활분야에서 라쉬분석에 대한 관심과 연구가 지속적으로

이어지고, 뇌졸중 재활에 구체적인 연구자료로 설정되어 실질적으로 활용된

- 44 -

연구결과는 물론, 다른 질환 또는 IADL이나 인지 등의 다양한 영역별 평가도구

개발로 확대되기를 기대한다.

- 45 -

제제제제5555장장장장 결론결론결론결론

뇌졸중 환자의 일상생활수행 평가도구를 개발하기 위하여, 신뢰도 검사와

중요도 순위에서 선택된 6개 영역의 23개 평가항목으로 구성된 평가도구를

이용하여 자료를 수집하였다. 전국의 18개 병원에서 재활치료중인 뇌졸중 환자

477명을 대상으로 작업치료사가 일상생활수행을 평가한 후에, 입원환자와

외래환자로 구분하여 라쉬분석한 결과 환자와 항목의 적합도를 판정하고 항목의

난이도를 환자의 분포와 함께 순서대로 배열하였다.

입원환자의 일상생활수행수준 평가에 적합한 환자 260명을 대상으로 분석을

실시한 결과 부적합 판정을 받은 3개의 항목을 제외한 20항목을 난이도

순서대로 배열하였다. 평가항목의 난이도 결과는, 가장 어려운 항목은

보행영역의 ‘계단 오르내리기’ 항목이었으며, 가장 쉬운 항목은 식사하기 영역의

‘음료 마시기’ 항목이었다. 또한 입원환자의 일상생활수행능력 추정결과, 환자의

능력은 -6.77~6.73 로짓으로 표시할 수 있으며, 평가 점수를 서열척도에서

등간척도로 변환하는 식을 완성하였다.


(6.77+6.73) ×100

부적합 환자를 제외한 외래환자 125명을 대상으로 분석을 실시하여 부적합

판정을 받은 7개의 항목을 제외한 16항목의 난이도 결과는 가장 쉬운 항목과

가장 어려운 항목이 입원환자 결과와 동일하였다. 환자의 능력은 -6.32~6.23

로짓으로 표시할 수 있으며, 평가 점수를 서열척도에서 등간척도로 변환하는

- 46 -

식을 다음과 같이 완성하였다.


(6.32+6.23) ×100

본 연구는 뇌졸중 환자의 일상생활수행을 평가하기 위한 평가도구의 하나로

최근의 측정이론인 문항반응이론에 근거한 라쉬분석을 적용하여 적합한 항목을

확인하였다. 그 결과 20개 항목의 입원환자용 일상생활수행 평가도구와 16개

항목의 외래환자용 평가도구를 제시하였다.

라쉬모형을 이용한 뇌졸중 환자의 일상생활수행 평가도구의 개발분석 과정은

수단적 일상생활수행으로 확대 적용될 가능성은 물론, 평가항목의 난이도에

따른 단계는 재활치료를 위한 향후치료목표를 설정하는데 유용하게 이용될

것이다. 또한 라쉬모형이 다양한 진단에 다양한 영역별 평가도구항목과 척도에

관한 분석에도 적용될 수 있기를 기대한다.

- 47 -

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- 62 -

부부부부 록록록록

뇌졸중뇌졸중뇌졸중뇌졸중 환자의환자의환자의환자의 일상생활일상생활일상생활일상생활 수행평가표수행평가표수행평가표수행평가표((((입원환자용입원환자용입원환자용입원환자용))))

진찰번호

이름 : 나이 : 성별 :

Ward : Room : Bed :

평가항목평가항목평가항목평가항목 점수점수점수점수

몸단장몸단장몸단장몸단장 하기하기하기하기

1. 세수하기, 손, 발 닦기 4 3 2 1 0 2. 양치질하기 4 3 2 1 0 3. 머리손질하기 4 3 2 1 0

샤워샤워샤워샤워 / / / / 목목목목욕하기욕하기욕하기욕하기

4. 비누질하고 씻기 4 3 2 1 0 5. 목욕자세 유지하기 4 3 2 1 0

화장실화장실화장실화장실 사용하기사용하기사용하기사용하기(* (* (* (* 양변기양변기양변기양변기 기준기준기준기준))))

6. 옷 벗고 다시 입기 4 3 2 1 0 7. 자세 유지하기 4 3 2 1 0 8. 뒷처리 하기 4 3 2 1 0 9. 일어서기 4 3 2 1 0

옷옷옷옷 입기입기입기입기

10. 옷 입고 벗기 4 3 2 1 0 11. 양말 신고 벗기 4 3 2 1 0

식사하기식사하기식사하기식사하기(* (* (* (* 일반식일반식일반식일반식 기준기준기준기준))))

12. 적절한 식사도구(숟가락,젓가락,포크)사용하기 4 3 2 1 0 13. 음료마시기 4 3 2 1 0 14. 얼굴, 손, 옷에 흘린 음식물 닦기 4 3 2 1 0

기능적으로기능적으로기능적으로기능적으로 이동하기이동하기이동하기이동하기

15. 방바닥, 침상에서 이동하기 4 3 2 1 0 16. 옮겨앉기

16-1 자동차로 옮겨앉기 4 3 2 1 0 16-2 바닥으로 옮겨앉기 4 3 2 1 0

17. 보행하기 17-1 실내에서 이동하기 4 3 2 1 0 17-2 실외에서 이동하기 4 3 2 1 0 17-3 계단 오르내리기 4 3 2 1 0

- 63 -

뇌졸중뇌졸중뇌졸중뇌졸중 환자의환자의환자의환자의 일상생활일상생활일상생활일상생활 수행평가표수행평가표수행평가표수행평가표((((외래환자용외래환자용외래환자용외래환자용))))

이름: 나이: 성별 :

진찰번호

평가항목평가항목평가항목평가항목 점수점수점수점수

몸단장몸단장몸단장몸단장 하기하기하기하기

1. 세수하기, 손, 발 닦기 4 3 2 1 0 2. 머리손질하기 4 3 2 1 0

샤워샤워샤워샤워 / / / / 목욕하기목욕하기목욕하기목욕하기

3. 목욕자세 유지하기 4 3 2 1 0

화장실화장실화장실화장실 사용하기사용하기사용하기사용하기(* (* (* (* 양변기양변기양변기양변기 기준기준기준기준))))

4. 옷 벗고 다시 입기 4 3 2 1 0 5. 자세 유지하기 4 3 2 1 0 6. 뒷처리 하기 4 3 2 1 0

옷옷옷옷 입기입기입기입기

7. 옷 입고 벗기 4 3 2 1 0 8. 양말 신고 벗기 4 3 2 1 0


9. 적절한 식사도구(숟가락, 젓가락, 포크)사용하기 4 3 2 1 0 10. 음료마시기 4 3 2 1 0 11. 얼굴, 손, 옷에 흘린 음식물 닦기 4 3 2 1 0


12. 방바닥, 침상에서 이동하기 4 3 2 1 0 13. 바닥으로 옮겨앉기 4 3 2 1 0 14. 보행하기

14-1 실내에서 이동하기 4 3 2 1 0 14-2 실외에서 이동하기 4 3 2 1 0 14-3 계단 오르내리기 4 3 2 1 0

- 64 -

뇌졸중뇌졸중뇌졸중뇌졸중 환자용환자용환자용환자용 일상생활수행일상생활수행일상생활수행일상생활수행 평가지침평가지침평가지침평가지침

1.1.1.1. 평가평가평가평가 방법방법방법방법

1) 0~4점 척도

2) 평가항목은 실제 수행하는지를 평가하나 직접 평가가 어려운 경우

면접을 통하여 평가가능(치료실이 아니고 집이나 병동과 같은

일상생활을 수행하는 환경을 기준으로 현재 하고 있는 상태를 평가함)

3) 여러 수행항목을 병행할 때는 좀 더 빈도가 높은 것을 기준으로 평가함

4(독립수행) : 안전하고도 적절한 시간 내에 혼자서 완전히 수행 가능한

경우(보조도구 사용 포함)

3(최소의 도움필요) : 감독이나 언어지시가 필요한 경우, 혹은 용품준비에

도움을 받는 경우, 수행하는 활동의 50%미만에서 일시적이거나

부분적으로 신체적 도움을 받는 경우

2(중간정도의 도움필요) : 수행하는 활동의 50~75%정도 신체적 도움을

받는 경우(소요시간이 너무 길어 보호자에게 50~75%의 도움을 받는 것

포함)

1(최대의 도움필요) : 수행하는 활동의 75%이상 신체적 도움을 받는 경우

(소요시간이 너무 길어 보호자에게 75%이상의 도움을 받는 것 포함)

0(수행불능) : 전혀 수행하지 못함

- 65 -

몸단장하기몸단장하기몸단장하기몸단장하기

1.1.1.1. 세수하기세수하기세수하기세수하기, , , , 손손손손, , , , 발발발발 닦기닦기닦기닦기

4(독립수행) : 적절한 시간 내에 혼자서 가능

3(최소의 도움필요) : 안전의 문제로 감독이 필요하거나 언어적 도움이 필요한

경우, 혹은 용품준비로 인해 도움을 받는 경우(보호자가 수건, 비누 등을

건네주거나 용품이 없는 경우 보호자에게 요구가능, 젖은 물수건을 주면

혼자서 닦는 경우)

2(중간정도의 도움필요) : 얼굴, 손은 혼자서 가능하나 발은 씻겨줌

1(최대의 도움필요) : 보호자가 씻기기 쉽도록 협조 가능함


2. 2. 2. 2. 양치질양치질양치질양치질 하기하기하기하기 : 물컵에 물을 채우고 칫솔에 치약을 묻힌 후 양치하고 입 헹구기

4(독립수행) : 적절한 시간 내에 혼자서 가능(전동칫솔 포함)

3(최소의 도움필요) : 칫솔에 치약을 묻혀주거나 물컵에 물을 받아주면(용품준비)

나머지는 혼자서 가능. 구강청정제를 혼자서 사용, 안전의 문제로 감독이

필요하거나, 신체적 도움은 없으나 계속적인 언어적 도움이 있으면 혼자서

가능

2(중간정도의 도움필요) : 깔끔한 양치질을 위해 보호자가 다시 한번 마무리 함

1(최대의 도움필요) : 보호자가 쉽게 양치할 수 있도록 협조하거나 보호자가

환자의 손을 잡고 수행함


3. 3. 3. 3. 머리손질하기머리손질하기머리손질하기머리손질하기 : : : : 머리감기, 말리기, 빗질하기, 모양내기 등의 머리손질에 필요한

활동 수행하기

4(독립수행) : 혼자서 완전히 수행 가능

3(최소의 도움필요) : 빗질하기는 가능하지만 언어적 도움이 필요한 경우

2(중간정도의 도움필요) : 깔끔한 마무리를 위해 보호자가 부분적으로 도와줌

1(최대의 도움필요) : 흉내는 낼 수 있거나 거의 대부분 도와줌


- 66 -

샤워샤워샤워샤워 / / / / 목욕하기목욕하기목욕하기목욕하기

4.4.4.4. 신체신체신체신체 각각각각 부위에부위에부위에부위에 대해대해대해대해 비누질비누질비누질비누질 한한한한 후후후후 씻고씻고씻고씻고 수건으로수건으로수건으로수건으로 닦기닦기닦기닦기

4(독립수행) : 등을 제외한 나머지 신체부위에 대한 샤워/목욕이 혼자서 가능

3(최소의 도움필요) : 언어적 도움이 필요하거나 용품준비로 인해 도움을 받는 경우

2(중간정도의 도움필요) : 건측 이용하여 환측은 가능하나 나머지는 도움 필요

1(최대의 도움필요) : 얼굴, 가슴, 배의 샤워/목욕은 가능하나 나머지는 도움

필요


5. 5. 5. 5. 목욕자세목욕자세목욕자세목욕자세 유지하기유지하기유지하기유지하기 : 샤워할 때 선 자세 유지하거나 목욕의자, 욕조에 앉은

자세 유지하기

4(독립수행) : 혼자서 완전히 수행 가능

3(최소의 도움필요) : 안전의 문제로 보호자의 감독 혹은 언어적 도움이 필요

2(중간정도의 도움필요) : 목욕자세 유지를 위해 벽면 혹은 의자등받이에 기댐

1(최대의 도움필요) : 목욕자세 유지하기 위해 보호자가 잡아줌

0(수행불능) : 전혀 수행하지 못함(누워서 목욕하는 경우도 해당됨)

용변용변용변용변 위생위생위생위생(* (* (* (* 양변기양변기양변기양변기 기준기준기준기준))))

6. 6. 6. 6. 용변을용변을용변을용변을 보기보기보기보기 위해위해위해위해 옷옷옷옷 벗고벗고벗고벗고 다시다시다시다시 입기입기입기입기

4(독립수행) : 안전하게 적절한 시간 내에 혼자서 완전히 수행 가능한

경우(보조도구 사용 포함), 고무줄 바지를 입고서 혼자서 가능

3(최소의 도움필요) : 용변이 급한 경우 옷 벗기만 도와주거나 단추, 지퍼,

바지끈 등은 보호자가 도와줌, 혹은 안전의 문제로 감독이 필요, 언어적

도움이 요구됨

2(중간정도의 도움필요) : 옷을 벗는 것은 혼자서 가능하나 옷을 입을 때는

보호자 도움필요

1(최대의 도움필요) : 보호자가 옷을 벗고 다시 입히기 쉽도록 자세유지만

가능

0(수행불능) : 전혀 수행하지 못함(성인용 기저귀만 사용하는 경우도 해당됨)

- 67 -

7. 7. 7. 7. 용변용변용변용변 자세자세자세자세 유지하기유지하기유지하기유지하기

4(독립수행) : 안전하게 혼자서 완전히 수행가능

3(최소의 도움필요) : 안전의 문제로 감독이 필요하거나 언어적 도움이 요구됨

2(중간정도의 도움필요) : 용변자세를 유지하기 위해서는 보호자가 손이나

팔을 잡아줘야 함

1(최대의 도움필요) : 용변자세를 유지하기 위해 보호자가 몸통을 잡아줌


8. 8. 8. 8. 용변용변용변용변 후후후후 뒷처리뒷처리뒷처리뒷처리 하기하기하기하기

4(독립수행) : 안전하게 적절한 시간 내에 혼자서 완전히 수행 가능한 경우


경우, 혹은 용품준비(휴지)로 인해 도움을 받는 경우

2(중간정도의 도움필요) : 환자가 수행한 후 청결을 위해 보호자가 한 번 더

마무리함

1(최대의 도움필요) : 보호자가 신체부위를 닦기 쉽도록 환자는 선 자세만

유지 가능


9. 9. 9. 9. 용변용변용변용변 후후후후 일어서기일어서기일어서기일어서기

4(독립수행) : 안전하게 혼자서 완전히 수행 가능


경우

2(중간정도의 도움필요) : 용변 후 일어서기 위해 보호자가 팔을 잡아줘야 함

1(최대의 도움필요) : 용변 후 보호자가 일으키기 쉬운 자세를 취하거나

협조가능


- 68 -

옷옷옷옷 입고입고입고입고 벗기벗기벗기벗기

10. 10. 10. 10. 옷옷옷옷 입고입고입고입고 벗기벗기벗기벗기

4(독립수행) : 안전하게 혼자서 수행 가능, 헐렁한 평상복(고무줄바지, 큰

티셔츠 포함) 가능


경우, 옷의 단추, 지퍼, 끈 등은 보호자가 도와주는 경우, 일반인들의

정상시간보다 3배 이상 걸리거나, 수행하는 활동의 50%미만의 신체적

도움을 받는 경우

2(중간정도의 도움필요) : 옷을 벗는 것만 혼자서 가능한 경우, 상, 하의

입기시작이나 마무리는 보호자가 도와줌

1(최대의 도움필요) : 보호자가 입혀 주는데 협조적이거나 보호자가 입혀주기

쉽도록 앉은 자세만 유지 가능


11. 11. 11. 11. 양말양말양말양말 신고신고신고신고 벗기벗기벗기벗기

4(독립수행) : 적절한 시간 내 혼자서 수행 가능


경우, 혹은 준비(신발, 양말)로 인해 도움을 받는 경우, 시간이 여유로울

때는 혼자서 가능하나 시간이 촉박하거나 급할 때 수행하는 활동의

50%미만의 신체적 도움을 받는 경우

2(중간 정도의 도움필요) : 깔끔한 마무리를 위해 보호자가 도와주거나 양말,

신발을 신고 벗을 때 보호자나 벽에 지지함 혹은 양말, 신발을 벗는 것은

혼자서 가능하나 신을 때는 보호자가 도와줌

1(최대의 도움필요) : 시도 할 수는 있으나 시간이 너무 오래 걸리므로

보호자가 대신 해주거나 보호자가 도와주기 쉽도록 환자는 시작 자세만

유지함


- 69 -


12. 12. 12. 12. 적절한적절한적절한적절한 식사도구식사도구식사도구식사도구((((숟가락숟가락숟가락숟가락, , , , 젓가락젓가락젓가락젓가락, , , , 포크포크포크포크))))를를를를 사용하기사용하기사용하기사용하기

4(독립수행) : 적절한 식사도구 병행하여 혼자서 수행 가능


경우

2(중간 정도의 도움필요) : 사용중간에 간헐적으로 도움을 제공하거나 한

종류의 식사도구만 사용함

1(최대의 도움필요) : 할 수 있으나 시간이 너무 오래 걸리므로(일반인 속도의

3배 이상) 보호자가 대신 해줌

0(수행불능) : 전혀 수행하지 못함(NG tube, gastrostomy포함)

13. 13. 13. 13. 음료음료음료음료 마시기마시기마시기마시기

4(독립수행) : 적절한 시간 내에 혼자서 수행 가능


경우, 빨대로만 음료를 마심

2(중간정도의 도움필요) : 음료를 보호자가 집어줌

1(최대의 도움필요) : 흘리는 양이 많아서(절반이상) 보호자에게 의존하거나

손을 잡고 가이드 함. 혹은 보호자가 먹이기 쉽도록 자세유지만 가능

0 (수행불능) : 전혀 수행하지 못함(NG tube, gastrostomy포함)

14. 14. 14. 14. 얼굴얼굴얼굴얼굴, , , , 손손손손, , , , 옷에옷에옷에옷에 흘린흘린흘린흘린 음식물음식물음식물음식물 닦기닦기닦기닦기

4(독립수행) : 혼자서 수행 가능

3(최소의 도움필요) : 언어적 도움이 필요한 경우, 혹은 용품준비(휴지)에

도움을 받는 경우

2(중간정도의 도움필요) : 한 부위만 닦거나 깔끔한 마무리를 위해 보호자가

부분적으로 도와줌

1(최대의 도움필요) : 음식물을 닦으려는 시도는 하나 수행이 어려워 보호자가

손을 잡아주거나 전체적으로 도와줌


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15. 15. 15. 15. 먹기먹기먹기먹기((((씹고씹고씹고씹고 삼키기삼키기삼키기삼키기))))

4(독립수행) : 일반식을 먹는 경우

3(최소의 도움필요) : 일반식을 먹으나 음식을 먹기 좋게 준비해주는 경우

(음식 잘게 자르기 포함)

2(중간정도의 도움필요) : 반유동식(죽 등)을 먹는 경우

1(최대의 도움필요) : 유동식(미음 등)을 먹는 경우

0(수행불능) : 전혀 수행하지 못함(NG tube, gastrostomy)


16. 16. 16. 16. 침대침대침대침대, , , , 방바닥방바닥방바닥방바닥에서에서에서에서 이동하기이동하기이동하기이동하기 : 누운 자세에서 옆으로 돌아누워 바닥 집고

일어나 앉은 뒤 일어서기

4(독립수행) : 혼자서 가능

3(최소의 도움필요) : 안전의 문제로 보호자의 감독 혹은 언어적 도움필요

2(중간정도의 도움필요) : 옆으로 혼자 돌아누워 바닥 집고 일어나 앉을 수

있으나 앉은 자세에서 일어설 때 보호자가 도움

1(최대의 도움필요) : 옆으로 돌아누울 수 있으며 나머지는 도움을 필요로 함


17. 17. 17. 17. 휠체어휠체어휠체어휠체어 이동하기이동하기이동하기이동하기(*(*(*(*표준휠체어표준휠체어표준휠체어표준휠체어 기준기준기준기준)))) : 평지를 50m 이상 밀기, 낮은 턱(10cm 정도)과

경사로를 오르내릴 수 있음

4(독립수행) : 휠체어를 사용하지 않고 보행 가능함

3(최소의 도움필요) : 휠체어를 혼자서 사용 가능함

2(중간정도의 도움필요) : 낮은 턱과 경사로는 보호자가 도와줌

1(최대의 도움필요) : 평지에서도 보호자가 도움, 50m 이하 휠체어 밀기가능함

0(수행불능) : 전혀 수행하지 못함(제자리에서 휠체어가 한 방향으로 돌아감)

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18. 18. 18. 18. 옮겨앉기옮겨앉기옮겨앉기옮겨앉기

18181818----1 1 1 1 휠체어휠체어휠체어휠체어, , , , 의자의자의자의자에서에서에서에서 침대침대침대침대, , , , 변기로변기로변기로변기로 옮겨앉기옮겨앉기옮겨앉기옮겨앉기 : 휠체어, 의자, 침대에서

일어서서 옮겨 앉으려는 방향으로 엉덩이를 돌려 앉기

4(독립수행) : 혼자서 가능(보호자 없이 난간, 지지대 사용)

3(최소의 도움필요) : 안전의 문제로 보호자의 감독이나 언어적 도움 필요

2(중간정도의 도움필요) : 옮겨 앉으려는 방향으로 돌리지 못해 보호자가

엉덩이나 다리를 지지하여 옮겨줌

1(최대의 도움필요) : 휠체어, 의자, 침대에서 옮기기 쉽도록 책상 등에 손을

지지할 수 있으나 나머지는 모두 보호자가 도움


18181818----2 2 2 2 자동차로자동차로자동차로자동차로 옮겨앉기옮겨앉기옮겨앉기옮겨앉기


3(최소의 도움필요) : 안전의 문제로 보호자의 감독이나 언어적 도움 필요

2(중간정도의 도움필요) : 보호자가 엉덩이, 팔을 지지하여 옮겨 앉음

1(최대의 도움필요) : 보호자가 옮겨 앉히기 쉽도록 협조하려 하거나 체중지지

및 자세유지만 가능


18181818----3 3 3 3 바닥으로바닥으로바닥으로바닥으로 옮겨앉기옮겨앉기옮겨앉기옮겨앉기

4(독립수행) : 혼자서 가능, 보호자 없이 난간/지지대 사용, 벽면에 기대어

바닥으로 내려앉음

3(최소의 도움필요) : 안전의 문제로 보호자의 감독, 언어적 도움 필요

2(중간정도의 도움필요) : 보호자가 엉덩이나 다리를 지지해주면 바닥으로

내려앉음

1(최대의 도움필요) : 보호자가 옮겨 앉히기 쉽도록 협조하려 하거나 체중지지

및 자세유지만 가능


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19. 19. 19. 19. 보행하기보행하기보행하기보행하기

19191919----1 1 1 1 실내실내실내실내 보행하기보행하기보행하기보행하기 : 실내에서의 10m 보행(집 혹은 병동)

4(독립수행) : 혼자서 가능(보행 보조도구 사용)


2(중간정도의 도움필요) : 문턱이나 미끄러운 실내바닥 또는 방에서는

보호자가 옆에서 팔을 잡아줌

1(최대의 도움필요) : 보호자가 팔을 잡아주고 가야 할 방향쪽으로 이끌어

주거나, 안전한 보행을 위해 보조벨트사용 혹은 두 사람이 필요함

0(수행불능) : 전혀 수행하지 못함(실내에서 휠체어를 사용)

19191919----2 2 2 2 실외실외실외실외 보행보행보행보행하기하기하기하기 : 50m 이상 실외지역에서의 보행(거친 평지, 경사로, 턱,

횡단보도 포함)



2(중간정도의 도움필요) : 거친 평지, 경사로, 턱, 횡단보도를 보행할 시 보호자가

팔을 잡아줌

1(최대의 도움필요) : 평지 보행 시 보호자가 팔을 잡아주고 가야 할 방향

쪽으로 이끌어줌

0(수행불능) : 전혀 수행하지 못함(실외에서는 휠체어를 이용)

19191919----3 3 3 3 계단계단계단계단 오르내리기오르내리기오르내리기오르내리기 : 5계단 이상 오르내리기

4(독립수행) : 안전하게 적절한 시간 내 혼자서 가능

보호자 없이 난간 사용하여 계단 오르내리기 가능


2(중간정도의 도움필요) : 계단을 혼자 오를 수는 있으나 내려올 때는 옆에서

보호자가 팔을 잡아줌

1(최대의 도움필요) : 계단을 오르내릴 때 모두 보호자가 도와줌


- 73 -

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT

TTTThe Development of Korean Activities of Daily Living he Development of Korean Activities of Daily Living he Development of Korean Activities of Daily Living he Development of Korean Activities of Daily Living

Evaluation Tools for Persons WEvaluation Tools for Persons WEvaluation Tools for Persons WEvaluation Tools for Persons Withithithith Stroke by Stroke by Stroke by Stroke by

Using Rasch AnalysisUsing Rasch AnalysisUsing Rasch AnalysisUsing Rasch Analysis

Lee Jae-Shin

Dept. of Rehabilitation Therapy

(Occupational Therapy Major)

The Graduate School

Yonsei University

This study was designed to develop the Korean Activities of Daily Living

(ADL) evaluation tools for persons with stroke applying the Rasch model

based on item response theory. The total subjects for this study were 477

stroke patients, 308 inpatients and 169 outpatients, at 18 different

rehabilitation facilities in Korea. Questionnaires containing ADL evaluation

items selected in advance with the Q-sorting method from the preexisting

ADL related literatures were distributed to the subjects by mail or visit. Rasch

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analysis was then done by means of the Winsteps program to determine the

validity and reliability of the Korean ADL evaluation tools for persons with

stroke. The results were as follows :

1. In case of inpatients, three items were found to be misfits and the order

of item difficulty of the remaining 20 items was arranged. Stroke

inpatients' ADL ability is indicated by -6.77~6.73 logit, and the

transformation formula is “score=(logit score+6.77)/(6.77+6.73)×100.”

2. In case of outpatients, seven items were found to be misfits and the order

of item difficulty of the remaining 16 items was arranged. Stroke

outpatients' ADL ability is indicated by -6.32~6.23 logit, and the

transformation formula is “score=(logit score+6.32)/(6.32+6.23)×100.”

3. In the order of difficulty of evaluation items, inpatients and outpatients

responded equally. The most difficult item was “going up and down

stairs,” which was one from the functional mobility domain. And the

easiest item was “drinking,” which was one from the feeding domain.

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In conclusion, the Korean ADL evaluation tools for persons with stroke

have been proven reliable and valid. Therefore they are expected to be used

as effective tools for treatment planning and intervention for persons with

stroke.

Key Words : ADL, Evaluation tool, Rasch analysis, Stroke.

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라쉬분석을 이용한이용한 뇌졸중뇌졸중 환자용환자용 · 국내에서는 이종하 등(1995)이 mbi와 fim으로 비교연구하였다. 정찬영 등(1999)은 뇌졸중