54 感染症学雑誌 第58巻 第1号

高 齢 者 に 発 症 したWaterhouse-Friderichsen症 候 群 の 一 例

和泉市立病院内科

高 松 健次 宮 本 修 西 本 正紀 古 川 宏太 郎

同 病理科

田 中 勲

(昭和58年5月23日 受付)

(昭和58年9月20日 受理)

Key words: Waterhouse-Friderichsen syndrome, Fulminant meningococcemia

Septic shock

要 旨

通常 の 日常生 活 を送 って いた64歳 の男 性が,突 然 シ ョックに陥 り入院1時 間40分 後 に死 亡 した.当 初

よ り発熱 や皮 下 出血 はみ られず,CTscanに て クモ膜 下 出血 の像 を認 めた ので,死 因 を クモ膜下 出血 と考

え,死 後1時 間半 後 に剖検 を行 な った.剖 検 に よ りク モ膜,肺,胸 膜,心 内膜下,胃 腸管 粘膜 と共 に両

側 副腎皮 質 に 肉眼的 出血 を認 めた.組 織 像 にお いて,流 行 性脳 脊髄 膜炎 菌 と考 え られ るグ ラ ム陰 性双球

菌 が,一 部 は末梢 血 中の好 中球 胞体 内 に貧食 され なが ら,大 量 に全 身諸 臓器 の 小血管 内 に充満 して い る

像 が認 め られた.し か しなが ら各組 織 の炎 症反応 はほ とん ど見 られず,髄 膜 炎 も認 め られ なか った.以

上 の所 見 よ り,激 症型 髄 膜炎 菌敗血 症(fulminantmeningococcemia)に よるWaterhouse-Friderichsen

症 候群(以 下WFSと 略)と 判 明 した.WFSの 成人 例 は少 な く本 邦 にお いて は60歳 以上 の発 症例 は未 だ

報 告 は な く,高 齢者 で あ る本 症例 の臨 床像 は非 典型 的 で,か つ きわ めて激 烈 であ り,そ の病 理 像 も特異

で あ った.

緒 言

化 学 療 法 を は じめ とす る諸 治 療 の 発 展 に伴 な い

近 年 の感 染 症 の 様 相 は 変 遷 し,何 らか の基 礎 疾 患

や 治 療 手 技 に 乗 じ て 発 症 す る 弱 毒 菌 に よ る

opportunisticinfectionが も っぱ ら注 目 され,従

来 の法 定 あ る い は 届 出 伝 染 病 の 類 い の感 染 症 はや

や もす れ ば 過 去 の 疾 患 と し て 忘 れ ら れ が ち で あ

る.事 実,流 行 性 脳 脊 髄 膜 炎 菌(Neisseriamenin-

gitidis以 下Nmeningitidisと 略)の 感 染 症 は 昭

和21年 の1,426例 か ら昭 和56年25例 と著 減 し,そ の

死 亡 も剖 検 輯 報 に よ る と54年1例(0歳),55年4

例(20歳 ～54歳)と 少 な い.し か しNmeningitidis

に よ る感 染 は 稀 に 激 症 型 髄 膜 炎 菌 敗 血 症(fu1-

minantmeningococcemia)の 形 を と り,き わ め て

激 烈 な 症 状 で 短 時 間 に死 亡 し,WFSの 原 因 と し

て重要である.著 者 らは,大 した基礎疾患な く通

常の日常生活を送っていたが突然シ ョックにて発

症 し短時間で死亡,剖 検にてNmeningitidisに

よるWFSと 判明した64歳 という比較的高齢者の

例を経験 した.そ してその臨床像,病 理像から改

めてこの疾患の激烈 さに目をみは り,実 地臨床に

おいて今後 とも注意すべき必要性を痛感 し,こ こ

に報告する.

症 例

患者:64歳,男 性,織 物工場経営

主訴:意 識障害

既往歴:16歳 虫垂炎,53歳 狭心症疑い

現病歴:昭 和57年3月27日 軽度の咽頭痛あるも

放置.28日 午前10時 より午後4時 まで近所の会合

に出席 し,帰 宅後通常通 り夕食を食べ機嫌よく床

についた.29日 朝起床時よ り強い全身倦怠を訴 え

起 きられず,両 膝の痛みがあ り家人にさす っても

別刷請求先:(〒594)和 泉市府中町780番地

和泉市立病院内科 高松 健次

昭和59年1月20日 55

Table 1 Laboratory data on admission

ら っ て い た,そ の うち 体 動 激 し く昏 迷 状 態 とな り,

午 後 よ り近 医 の 往 診 を 受 け1血圧 測 定 が不 能 で あ る

との事 で,同 日午 後4時 当 科ICUへ 搬 送 入 院 とな

る.

入 院 時 現 症:受 動 的 臥位,身 長172cm,体 重63

kg,体 温35.6℃,栄 養 良,昏 睡 状 態 で対 光 反 射 わ

ず か,瞳 孔 左 右 同 大,項 部 硬 直 な し,脈 拍 数116/

分 整,微 弱,血 圧70/PmmHg,呼 吸 数48/分,眼

瞼 結 膜 貧 血 な し,眼 球 結 膜 黄 疸 な し,胸 部 は全 肺

野 に湿 性 ラ音 聴 取 し,異 常 心 雑 音 は聴 取 せ ず,腹

部 は 平 担 で 肝 脾 腎 を 触 知 せ ず,四 肢 病 的 反 射 は な

し.

入 院 時 検 査 成 績:Table1に 示 す 様 に 検 尿 で は

蛋 白尿 と顕 微 鏡 的 血 尿 を 認 め,末 梢 血 で は 白 血 球

数3,100,血 小 板 数6.4×104と そ れ ぞ れ減 少 し,血

沈 は1時 間 値1mm,2時 間 値2mmと む し ろ 遅 延

して い た.生 化 学 的 検 査 に て はGOT60KU,LDH

513Wro.U,BUN27.2mg/dl,Creatinine3.3mg/

dlと 高 値 を示 す も電 解 質,血 糖 は 正 常 で あ った.

Fig. 1 CTscan revealed subarachnoid hemorrhage

しかし死後 に判明 したCRPは8+と 異常高値で

あ り,唯 一炎症の存在を示唆す るものであった.

胸部 レ線は肺 うっ血像を示 し,心 電図は洞性頻脈

でQRS,ST,Tに は異常を認めず.

入院後経過:入 院後間もなく呼吸も浅 くな り回

数 も減少,血 圧は更に下隆し(30/2mmHg)瞳 孔

左右不同も出現 した.そ こで,Alnbubagに て用

手的人工呼吸を行ないつつ,さ らに強力な昇圧剤

により血圧を50/PmmHgま で戻 しなが ら,頭 部

CTscanを 施行 しクモ膜下出血の像(Fig.1)を

確認 した.午 後5時10分 からはベンチレーターを

装着 し,呼 吸管理,循 環管理を試みるも血圧は全

く反応せず,午 後5時40分 すなわち入院1時 間40

分後に死亡 した.こ の間発熱,皮 下 出血,吐 下血

は認めなかった.以 上の臨床経過 より,死 因をク

モ膜下出血並びにそれに伴 う呼吸循環不全 と考

え,死 後1時 間半後に剖検を行なった.尚,こ の

時点では感染症は全 く疑われる事な く,経 過中や

剖検時に血液培養は実施 されていない.ま た抗生

物質の投与 ももちろん行なわれていない.

剖検所見:主 要所見は,出 血傾向の存在を示唆

すべ く,脳 表面の軟膜クモ膜(Fig.2),肺,胸 膜,

心内膜下,胃 粘膜,腸 粘膜,両 側副腎皮質(Fig.3)

に肉眼的出血が見 られた.脳 内出血は認め られな

かった.又,髄 膜炎の所見はな く他の感染巣 も認

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Fig. 2 Subarachnoid hemorrhage

Fig. 3 Bilateral adrenal hemorrhage

め られなかった.た だ,今 回最 も侵入門戸 として

疑われ る咽頭 と扁桃については,残 念ながら詳 し

くは調べ られてなく問題を残す点である.組 織学

的に最 も目立つ所見は,肺 においてFig-4の 如 く

認め られる様に,細 小血管内にきわめて大量の細

菌が,一 部は好中球に貧食 されつつ他のほとんど

は遊離の状態でびっし りと充満 している像 であ

る.に も拘わらずそれら血管の周囲には好中球浸

潤 などの炎症反応はほとんどな く,正 常の組織像

といえるものであった.同様の所見は肺以外にも,

脳,心 筋,肝,消 化管,腎 などの血管にも認めら

れた.血 管内の細菌はグラム染色では陰性に染 ま

り,1,000倍 の強拡大ではFig.5の 如 く,半球形の

2個 の菌が平面で相対 して配列する双球菌である

ことがはっき りと確認する事が出来た.Neisseria

属に合致する形態像であ り,臨 床所見と合わせて

みれぽNmeningitidisと 考 えられる-髄 膜には

Fig. 4 Bacteria filled vessels in the lung . No

inflammatory reaction observed. (H.E stain X

100)

Fig. 5 Gram-negative diplococci in the vessel

seemed to be Neisseria meningitidis (H.E stain X

1,000)

Fig. 6 Phagocyted N. meningitidis by a neutrophil

in the peripheral blood smear. (Giemsa stain X

1,000)

組織学的にも炎症を認めず,副 腎皮質には出血の

他に球状帯索状帯細胞の膨化 と空胞化を認めた.

昭和59年1月20日 57

全身の血管内には血栓の存在はみ られなかった.

後 日あ らためて入院時の末梢血塗抹標本を見直

す と,病 理組織像で血管内に認め られたの と同じ

形態を示す双球菌を,胞 体内に多数貧食している

好中球が認め られた(Fig-6).

考 察

WFSは1911年Weterhouse1),1918年

Friderichsen2)ら により報告 された.臨 床的病理学

的一疾患単位である.高 熱,全 身皮下出血,チ ア

ノーゼを主徴 とし,重 篤なシ ョックに陥 り電撃的

経過で死の転帰をとり,剖 検で両側副腎の肉眼的

出血が見 られるのが特徴 とされ,死 因 と関連づけ

て重視 される.そ の本態は敗血症あるいはエン ド

トキシン血症により惹起される病態であり,起 炎

菌 として N. meningitidis が最 も多 く,重 要 とさ

れている.本 例では血液培養がなされていずN

meningitidis の発育は確認 されていないが,末 梢

血塗抹標本での好中球胞体内や,病 理組織像で血

管内に充満して認められるグラム陰性双球菌の存

在 と,そ の臨床像を考えあわせると,N. menin-

gitidis に よる敗血 症が存在 し且つ それ に よ る

シ ョックにて死亡 した事には異論はないと思われ

る.そ して剖検により両側副腎出血を確認した こ

とから,本 例はWFSに 合致する.

病理学者Waterhouseが 報告 した1例 目が8

ヵ月男児であり,Friderichsenが 小児科医である

ことか らも解るように,WFSは 小児に多 く成人

例は少ない.井 林による本邦に於ける集計では3),

1953年 から1980年 の間に149例 を数えたとし,年齢

分布 の判 明 して いる1953年 か ら1975年 の143例

中4)では105例(78%)が15歳 以下の小児に発症 し,

残 りは16歳 より60歳 まで分布 し,そ して16歳 以上

の発症は死亡率のより高い事を指摘している.又

著者 らが剖検輯報から検索 したその後の例におい

ても,60歳 以上の発症は見当らない.本 例の臨床

経過は,過 去の成人例の報告5)6)と較べてもより激

烈であ り,通 常最 も多 く見 られる皮下出血や発熱

を欠 くなど症状について も非典型的 と思われる.

64歳 とい う本邦で も最高齢 と思われるその年齢

と,何 らかの関連があるのかも知れない.

病理組織像において最 も目を引 く所見は,全 身

諸臓器の細小血管内に充満する大量の細菌の存在

であ り,そ の血管周辺の組織にす ら欠如する炎症

所見である.死 後1時 間半後に剖検が行なわれて

いる事から,死 後の増殖はあった としてもごく僅

かであ り,こ の所見はとりもなおさず生前におい

て血管内に非常に大量の細菌が侵入増殖していた

事を物語るものである.通 常の敗血症の剖検例に

おいては,感 染巣以外の全身諸臓器血管内に細菌

の姿を認める事はめったにない.WFSの 病理像

に関 してRobbinsの 病理学書7)では,そ の皮膚病

変についての記載のなかで,血 管周囲に好中球浸

潤や出血を伴ない血管壁内に細菌がみられる事が

時々あるが,普 通は細菌を確認する事は困難であ

ると書かれている.Cahalaneら8)は,小 児におけ

る12例 の fulminant meningococcemia の う ち3

例のみに,皮 膚病変において血管内に細菌の集籏

が見られたと報告 している.し かしいずれ も皮膚

病変にのみ限られてお り,他 の成書9)10),本邦にお

ける報告例5)6)11)では皮膚病変においてす ら述べ

られていない.本 例の如 く全身諸臓器の血管内に

か くもいらない大量の細菌が認め られた所見は,

非常に稀 なものと考えられる.本 患者はステロイ

ド剤などの薬剤を服用する事 もなく通常の 日常生

活を送 っていた もので,決 して免疫抑制状態 に

あった とは考えられない.に も拘わ らずなぜ炎症

反応が欠如 しているかという点については,残 念

ながら不明と言わざるを得ない.た だ,Niklasson

ら12)は髄膜炎菌感染症の うち髄膜炎のみ られない

ものほど予後は悪かったと報告 してお り,大 量の

細菌やエン ドトキシンの血中への侵入により臨床

経過が早い と,生 体が炎症反応を発揮する間 もな

く死亡する為かとも思われる.

WFSに 於ける副腎出血の機序については諸説

があり,現 時点でもまだ明確な結論は得 られてい

ない.近 年DICの 概念が確立 し,副 腎出血をDIC

の一部分症状と考える考え方が台頭してきた.本

例においては,血管内血栓は認め られなかったが,

典型的なDICで も血栓がみ られない事 はしぼし

ばあるとされ13),血小板減少,血 沈遅延 などからも

考えてDICが 発現していたと考えられ,ク モ膜を

はじめとする諸臓器の出血はその為 と思われる.

58 感染症学雑誌 第58巻 第1号

一方村上14)の検討では,DICを 来た した敗血症45

例の うちWFSは1例 しかな く,DICと 副腎出血

は結びつかない と述べている.Levinら15)は,前

もって副腎を刺激状態にしておき次いでエン ドト

キシンを投与すると高率に副腎出血を来たす と述

べ,エ ン ドトキシンの直接作用を強調してお り,

本例の副腎にも認められた球状帯,索 状帯の膨化,

空胞化は江端 ら16)によれぽ,実 験的にエン ドトキ

シンの直接作用により惹起す る事が出来 るとされ

る.DICの ご く一部 にしか起 こらない副腎出血

が,何 故WFSに 生 じるかは依然として今後の問

題である.

最後に診断上の問題 として,文 田ら17)も指摘す

るように,原 因不明のシ ョック患者を診た場合は

発熱などがなくても敗血症性ショックも考え,速

やかに血液培養を実施 し適切な処置を講ずべ きで

あ り,末 梢血塗抹標本を慎重に観察 し菌を貧食 し

た好中球を見つける事が,迅 速診断とい う意味で

特に重要 と考 える.

結 語

基礎疾患な く通常の日常生活を送っていた64歳

の男性が,発 熱を来す事なく突然 ショックにて発

症し短時間で死亡,剖 検 にて N. meningitidis に

よるWFSと 判明した症例を報告 した.臨 床経過

の激烈 さと,病 理組織像で全身諸臓器の細小血管

内に認められた大量の細菌像,炎 症所見の欠如が

注 目された.64歳 とい う本邦で最高齢 と思われる

年齢 との関連性が示唆される症例であった.

(本論文の要旨は第57回感染症学会総会ならびに第72回

日本病理学会春季総会に於いて発表した.)

文 献

1) Waterhouse, R.: A case of suprarenal apo-

plexy. Lancet, 1: 577-578, 1911.2) Friderichsen, C.: Nebennierenapoplexie bei

kleinen Kindern.Jahrb. F. Kinderh., 87: 109-125, 1918.

3) 井林 博: W aterhouse- Friderichsen 症候群.日

本 臨 床, 40: 410-411, 1982.

4) 井 林 博: 副 腎 ク リーゼ. 診 断 と 治 療, 68:

1531-1546,1980.

5) 前 原 喜彦, 武 藤庸 一, 家 守光 雄, 古 山 正人: 多 彩

な臨床 経 過 を呈 した W aterhouse- Friderichsen

症 候 群 の一 成 人例. 臨 床 と研 究, 58: 2890-2894,

1980.

6) 塙 充 弘, 小 林 裕, 大 石正 晃, 藤 沢 弘芳: 摘 脾

が 関 与 し て 発 症 し た と 思 わ れ るWaterhouse-

Friderichsen症 候 群 の1剖 検 例. 臨 床 血 液, 20:

308-313, 1979.

7) Robbins, S.L.: Pathologic Basis of Disease.W.B. Saunders Co., Philadelphia, London &Tronto, 1974, p. 372.

8) Cahalane, S.F. & Waters, M.: Fulminantmeningococcal spticemia. Lancet, 2: 120-121,

1975.9) Anderson, W.A.D. & Kissane, J.M.: Path-

ology, Seventh ed., Mosby Co., Saint Louis,1977, p. 390.

10) Symmers, W.S.C.: Systemic Pathology, Sec-

ond ed., Churchill living stone, London & N.Y.,1978, p. 1937-1939.

11) 榊 原 秀夫, 松 木 茂, 椎 木 保人, 岡本 麺 男: 最 近

経 験 せ るWaterhouse-Friderichsen氏 症 候 群 の

一 症 例 につ いて. 診 断 と治 療, 54: 1653-1656,

1966.

12) Niklasson, P., Lundbergh, P. & Standell, T.:Prognostic factors in meningococcal disease.Scand. J. Infect. Dis., 3: 17-25, 1971.

13) 前 川 正: DIC研 究 の 進 歩. 日 本 臨 床, 39:

3813-3823, 1981.

14) 村 上 元 孝: 血 管 凝 固症 候 群. 日本 医 事 新報, 2692:

3-11, 1975.

15) Levin, J. & Cluff, L.E.: Endotoxemia and

adrenal hemorrhage. J. Exp. Med., 121: 247

-259, 1965.

16) 江 端 俊 彰, 小 林 謙二, 伝 野 隆一, 後 藤 幸夫: エ ン

ドトキ シ ソ シ ョック にお け る副腎 の変 化. 救 急 医

学, 5: 929-933, 1981.

17) 文 田裕 治, 武 田 勝文, 桂 田 菊 嗣: 劇 症 型 敗血 症.

綜 合 臨床, 31: 2897-2903, 1982.

昭和59年1月20日 59

A Case of Waterhouse-Friderichsen Syndrome Developed at an Old Age

Kenji TAKAMATSU, Osamu MIYAMOTO, Masaki NISHIMOTO & Kohtaro FURUKAWADepartment of Internal Medicine, Izumi Municipal Hospital

Isao TANAKADepartment of Pathology, Izumi Municipal Hospital

A 64-years-old man, who had been living a usual daily life, suddenly fell into the state of shock and

died almost two hours aftee admission to our hospital. The patient did not develop fever or subcutaneous

hemorrhage from the beginning. Since CT revealed subarachnoid hemorrhage, thecause of his death

was considered to be subarachnoid hemorrhage. Autopsy performed one hour and a half after death

disclosed that Gram-negative diplococci, which seemed to be Neisseria meningitidis, fulled the small

blood vessels of various organs in large quantities. A part of these microorganisms were phagocyted by

neutrophils in peripheral blood vessels.

However, each tissue presented extremely poor inflammatory reaction and meningitis was notobserved. Macroscopic hemorrhage was seen in the arachnoidea, lung, pleura, subendocardial layer,

gastrointestinal mucosa, and adrenal cortex. On the basis of the above findings, Waterhouse-Friderichsen syndrome (WFS) due to fulminant meningococcemia was proven.

In Japan, no authors have reported the onset of WFS above 60 years. The clinical picture of this oldaged patient was atypical and very fulminant, and the pathohistological picture was peculiar.