Pulmonary embolism Embolia de pulmón para estudiantes de Medicina

Embolia PulmonarDr. Vladimir Rosa SalazarUnidad de Corta Estancia.Servicio de Medicina Interna.Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.Todo lo que un estudiante de Medicina debe saber sobre la Embolia Pulmonar

Qu es la Enfermedad TromboemblicaVenosa?

N Engl J Med 2008;358:1037-52.Trombosis Venosa Profunda (TVP)Embolia Pulmonar (EP)Enfermedad Tromboemblica Venosa

40% TVP tienen EP silente

Fisiopatologa

Estasis venoso. Hipercoagulabilidad. Dao endotelial.N Engl J Med 2010;363:266-74.1862Triada de Virchow

PlaquetasTromboColgenoFactor TisularESTASIS SANGREEN VLVULASCAMBIOS PAREDVASCULARENLENTECIMIENTOFLUJO SANGUNEOFibrina

PLAQUETASFIBRINAAntiagregantesAnticoagulantes

Qu pasa con el trombo?

Fibrinolisis: 10 dasExtensin proximal: EPDesestructuracin valvular: SPT

Sangre no oxigenada procedente del cuerpo por vena cava llega a ADSangre oxigenada hacia el cuerpo sale por VI hacia arteria aorta

Espacio muertoDesequilibrio V/Q

Sangre no oxigenada procedente del cuerpo por vena cavaSangre oxigenada hacia el cuerpo por arteria aorta

Espacio muertoDesequilibrio V/QDisfuncin de VDFracaso VD: muerte

Sangre oxigenada hacia el cuerpo por arteria aortaSangre no oxigenada procedente del cuerpo por vena cava

Cul es su frecuencia?Cul es su mortalidad?

Incidencia: 154/100.000 habitantes.

Mortalidad: Con tratamiento: 13-17%. Sin tratamiento: 30-40%. Por el tratamiento: 3%.Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.N Engl J Med 2010;363:266-74.

En Europa se mueren ms por?

Cncer de mamaCncer de prstataSIDAAccidentes de trficoEP

En Europa, mayor mortalidad por ETEV que:Cancer de mama, prstata, SIDA y accidentes de trfico juntos.Thromb Haemost 2007;98:756-64.

Factores predisponentes

Factores de riesgo adquiridos

Ciruga. Inmovilizacin (>3d). Traumatismos en EEII. Embarazo/puerperio. Anticonceptivos. Estrgenos. Viajes prolongados (>6h). ETEV previa. Varices. Edad (>40 aos). Obesidad. Catteres. Procesos mdicos.Thromb Haemost 1999;82:610-619.

Factores de riesgo asociados a procesos mdicos Cardiopata isqumica. Insuficiencia cardaca. EPOC. Patologa respiratoria aguda. Patologa infecciosa aguda. Lesiones neurolgicas. Sndrome antifosfolpido. Sndrome nefrtico. Cualquier proceso mdico agudo con inmovilizacin en cama >3-4 das. Diabetes. Cncer. Tratamiento del cncer (hormonal, quimioterapia o radioterapia). Algunas hemopatas malignas (SMP, HPN y otras). Enfermedad inflamatoria intestinal. Hiperhomocisteinemia adquirida.N Engl J Med 1999;341:793-801.

N Engl J Med 1999;341:793-801.Antecedente de ETEVInmovilizacinCiruga previaACV recienteCncer

Ciruga: 25%Mdico: 75%Inmovilizacin y cncerProfilaxisProtocolosGuijarro et al.Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.

Trombofilia

TrombofiliasBr J Haematol 2001;114:512-528.N Engl J Med 2008;358:1037-52. Dficit de protena S. Dficit de protena C. Deficit de antitrombina III. Resistencia a la proteina C activada (Factor V Leiden). Disprotrombinemia familiar (mutacin gen protrombina G20210A). Disfibrinogenemia. Deficiencia del plasmingeno. Deficiencia del cofactor 2 de la heparina. Hiperhomocistinemia (mutacin MTHFR). Deficiencia de factor XII (factor Hageman)

Br J Haematol 2001;114:512-528.N Engl J Med 2008;358:1037-52.Resistencia protena C activada: Factor V LeidenDficit de antitrombina IIIMs trombognicaMs frecuente

30 % pacientes ETEV5 % poblacin normal 1 de cada 20 personas Quen de vosotros ?

Clnica

N Engl J Med 2010;363:266-74.

Edema unilateral. Flogosis: Tumefaccin. Calor. Rubor. Dolor. Signo de Homans.

Signo de Homans

Diagnstico diferencial

Insuficiencia arterial aguda.Insuficiencia venosa crnica.Tromboflebitis superficial.Celulitis.Linfangitis.Quiste de Baker.Edema por IC, IR o IH.Rotura muscular o tendinosa.Artritis, sinovitis, bursitis, miositis

Diagnosticaras o excluiras una TVP por su clnica?

Por qu?

50 % pacientes con TVP50 % pacientes con sospecha TVPAsintomticosNo la tienenS (68%), E (58%)Modelo probabilidad de WellsEscasa utilidad en el diagnsticoLancet 1997;350:1795-98.

Lancet 1997;350:1795-98.Modelo de prediccin clnica de TVPCaractersticas clnicasPuntos11111111-2Alta 3 puntosModerada = 1-2 puntosBaja < 1 punto

Neoplasia activa (T en curso o en los ltimos 6 meses o paliativo) Parlisis, paresia o reciente inmovilizacin de las EE.II. Reciente encamamiento > 3 das o ciruga mayor (< 4 semanas) Hipersensibilidad localizada a nivel de las venas profundas Edema en toda la extremidad Edema pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomticaEdema (con fovea) en la pierna sintomticaVenas superficiales colaterales (no varicosas)Diagnstico alternativo verosmil

Sospecha de TVPPositivoBajo grado probabilidadModerada y alta grado probabilidadRepetir Eco en 5-7 dasNegativoNo TVPPositivoTVP J Thromb Haemost 2002;645-651.Br J Haematol 2004;124:15-25Dimero DNegativoNo TVPECO DopplerTVPEco dopplerPositivoNegativoTVP

Caso Clnico

Varn 54 aos. Dolor en gemelo sin traumatismo previo. No edema ni flogosis. GEA la semana previa estando en cama 2 das. Qu hara?

Varn 54 aos. Neoplasia de colon en tratamiento con QMT. Dolor en gemelo sin traumatismo previo. No edema ni flogosis. GEA la semana previa estando en cama 4 das. Qu hara?

Diagnstico

Pletismografa de impedancia. Ecografa Doppler. Dmero D. Angio-RMN/TAC. Flebografa convencional.Pruebas diagnsticasN Engl J Med 2008;358:1037-52.DxTVP

Qu es el Dimero D?

Producto degradacin fibrinaFase aguda TVPElevada S y VPN (99%)InfeccionesNeoplasiasInsuficiencia cardacaInsuficiencia renalACV, IAM, CID, etc...

Dimero DArch Intern Med 2002;162:747-756.N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Tratamiento TVP

No hay que hacer reposoTerapia compresivaAnticoagulacinHeparina de bajo peso molecularAcenocumarol / warfarinaChest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.Nuevos: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

Cunto tiempo ?

FR transitorioFR permanente3 mesesIndefinidoChest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.Idioptico6-12 meses-indefinido

Tromboflebitis

Sistema venoso superficial. MMII, asociada a varices. Benigno y autolimitado. Resolucin espontnea 10 d. Edema, eritema y dolor a lo largo del trayecto venoso afectado. Si afectacin extensa o proximal, descartar TVP. Chest 2012;133:454S-545S.N Engl J Med 2010;363:122-32.

HBPM dosis profilcticas 30-45 das. No antibiticos. No anticoagulacin. Tratamiento sintomtico. AINEs. Evitar el reposo. Calor local. Medias de compresin elstica. Chest 2012;133:454S-545S.N Engl J Med 2010;363:122-32.

Mujer 65 aos. Dolor en cordn varicoso palpable en muslo derecho. Ecografa privada: trombosis femoral superficial. Qu diagnstico pensara?. Qu actitud?. Qu tratamiento?.

Por qu?

Embolia Pulmonar

1 causa muerte hospitalaria. Infradiagnosticado. No clnica patognomnica. Sospecha disgnstica.EPN Engl J Med 2010;363:266-74.

Dolor torcico (88%). Disnea (84%). Estupor (59%). Tos (53%). Hemoptisis (30%). Diaforesis (27%). Sncope (13%).SntomasN Engl J Med 2010;363:266-74.

SntomasN Engl J Med 2010;363:266-74. Disnea sbita Dolor torcico sbito

Taquipnea (88%). Crepitantes (84%). Taquicardia (59%). Fiebre (43%). Roce pleural (15%). Cianosis (13%).SignosN Engl J Med 2010;363:266-74.

SignosN Engl J Med 2010;363:266-74. Taquicardia Taquipnea

Dimero D: VPN. Hipoxemia. Normo/hipocapnia. Tr T y proBNP: pronstico.AnalticaN Engl J Med 2010;363:266-74.

Normal (>50%). Atelectasia/Infiltrados (49%). Derrame pleural (46%). Oligoemia pulmonar (36%): signo de Westermark. Opacidad pleural (23%): joroba de Hampton.Rx TraxN Engl J Med 2010;363:266-74.

HipoperfusinInfarto pulmonar

N Engl J Med 2010;363:266-74.ECGTaquicardia sinusalT negativas en V1-V4BCRDHHPatrn S1Q3T3

N Engl J Med 2010;363:266-74.ECGS1Q3T3

Dimero D. TAC con contraste. Gammagrafa pulmonar. Arteriografa.Pruebas diagnsticasN Engl J Med 2008;358:1037-52.DxTEP

N Engl J Med 2010;363:266-74.TAC De eleccin S >80%, E >90% No: alergia contraste iodado No: insuficiencia renal

N Engl J Med 2010;363:266-74.TAC

N Engl J Med 2010;363:266-74.GammagrafaPerfusin pulmonar De 2 linea Cuando no TAC Baja probabilidad: no TEP Alta probabilidad: TEP Probabilidad intermedia: ?

N Engl J Med 2010;363:266-74.GammagrafaPerfusin pulmonar

N Engl J Med 2010;363:266-74.Arteriografa pulmonar Gold standard > S y E Embolectoma Trombolisis Alta sospecha con TAC normal

N Engl J Med 2010;363:266-74.Arteriografa pulmonar No: alergia contraste iodado No: insuficiencia renal Invasiva y cruenta Antes hacer eco doppler MMII

N Engl J Med 2010;363:266-74. Ecocardiograma Baja S La mayora normales Funcin VD Signo de McConnell Trombos intracardacos

ADAIVDVI1

ADAIAo3

Clasificacin

Masivo. No masivo. Submasivo.

Estable. Inestable.

Caso Clnico

Varn 75 aos. Sin AP de inters. Sncope. Asintomtico TA 120/70, FC: 75 lpm. Que pensara?. Que pruebas solicitaras?

Modelo de prediccin clnica de TEPCaractersticas clnicasPuntos31.51.51.5113Alta > 6 puntosModerada = 2-6 puntosBaja < 2 puntosAnn Intern Med 1998;129:997-1005.

Clnica de TVP FC > 100 lpm Reciente encamamiento > 3 das o ciruga mayor (< 4 semanas) TVP o TEP previos Hemoptisis CncerPrimera posibilidad diagnstica de TEP

Sospecha de TEPPositivoBajo o moderado grado probabilidadAlto grado probabilidadEco doppler MMIINegativoNo TEPPositivoTEP Dimero DNegativoNo TEPAngioTACTEPAngioTACPositivoNegativoTEP N Engl J Med 2010;363:266-74.

Tratamiento

AnticoagulacinTrombolisis sistmicaHeparina de bajo peso molecular Acenocumarol / warfarina /NACOSChest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.Inestabilidad hemodinmicaR-TPA, urokinasa, estreptokinasa

RIESGO ALTORIESGO INTERMEDIORIESGO BAJOHipotensin o shock (inestable)Disfuncin VD o dao miocrdico con TA normal (submasivo)TA normal, VD normal. No dao miocrdicoMortalidad precoz> 15 %3 15 %TratamientoFibrinolisisIndividualizar: fibrinolisis vs anticoagulacinAnticoagulacin

FR transitorioFR permanente3 mesesIndefinidoChest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.Idioptico6-12 meses-indefinido

Inestabilidad Hemodinmica. Shock. Insuficiencia respiratoria grave.Avisar a UCI

Secuelas

30%2 primeros aos2 causa de invalidezMedias de compresinVenotnicosSndrome postrombtico

Embarazo

Mujer de 32 aos.Gestante 13 semanas.Acude por disnea y dolor torcico.ECG: R. sinusal a 100 lpm. Dimero D: elevado.Qu valor tiene el Dimero D?Aplicaras la escala de Wells?Qu pruebas realizaras? Qu tratamiento pautaras?

Sospecha de TEPPositivoNegativoNo TEPTEP Eco doppler MMIITEPAngioTACPositivoJ Thromb Haemost 2006;4:496-500.

Mujer de 25 aos. Gestante 37+2 semanas. Acude por flogosis MII. TVP iliaco-femoral izquierda. Qu tratamiento pautara?

HBPM. Control niveles de antiXa. Da +6: colocacin FVCI. Da +8: suspensin HBPM. Da +9: induccin parto. Da +12: retirada FVCI. Alta con HBPM.

Anticoagulantes orales contraindicados en el embarazoEmbarazo: utilizar HBPM o heparina sdica Puerperio: se puede utilizar anticoagulantes y heparinas

Filtro de vena cava inferior

Chest 2012;141:419S.IndicacionesETEV + contraindicacin de anticoagulacinETEV recurrente a pesar de anticoagulacin correcta

Chest 2012;141:419S.Disminuyen la EPAumentan la TVPAnticoagular mientras tantoRetirar cuando sea factible

Heparinas de Bajo Peso Molecular

Niveles de anti-Xa

Control nivel de HBPM Anticoagulacin: 0.5-1-Curr Opin Pulm Med 2004;10:366-370.-Arch Intern Med 2004;2:1-7. Nios Gestantes Pesos extremos: 100 Kg Insuficiencia renal: ClCr < 30 ml/min

Conclusiones

ETEV: muy frecuente. ETEV: grave. Mortalidad. Secuelas. FR: inmovilizacin, ciruga, cncer, ACV y ETEV. Disnea brusca y dolor torcico. Taquicardia y taquipnea. Anticoagulacin con heparina. Anticoagulacin con acenocumarol.

Mejor es prevenir que curarErasmo de Rotterdam (1469-1536)

www.balompedicamurciana.es

Muchas graciasLa trombosis no es ms que la hemostasia en el lugar equivocado.Macfarlane 1977.

Fisiopatologia conocida de sobra por todos: trombosis que se forma en el sistema venoso profundo de las piernas y que a traves del torrente venoso cirucula hasta las arterias pulmonares.Tradicionalmente en la patogenia de la ETEV se han implicado tres factores, que fueron definidos hace muchos aos por Virchow y que constituyen su famosa trada.Estos tres factores son la activacin plasmtica de la coagulacin, el enlentecimiento del flujo sanguneo y la lesin de la pared del vaso. Este ltimo factor se pensaba que influa mucho ms en la gnesis de la trombosis arterial que en la trombosis venosa; sin embargo, hoy se sabe que la lesin del vaso y el consiguiente dao endotelial provocan liberacin de sustancias implicadas de manera significativa en la activacin de la coagulacin y la formacin del trombo.El enlentecimiento del flujo facilita la estasis de la sangre en las vlvulas, y all se favorece la activacin de la coagulacin. Esta activacin generalmente se inicia por la lesin de la pared del vaso, que pone al descubierto colgeno, con la consiguiente adhesin y posterior activacin plaquetar, y liberacin del factor tisular (FT) que activa la va extrnseca de la coagulacin provocando la formacin primero de trombina y despus de fibrina. Esta ltima, unida a plaquetas y hemates, constituye la estructura del trombo inicial, sobre el que se van depositando capas sucesivas.Fisiopatologia conocida de sobra por todos: trombosis que se forma en el sistema venoso profundo de las piernas y que a traves del torrente venoso cirucula hasta las arterias pulmonares.Fisiopatologia conocida de sobra por todos: trombosis que se forma en el sistema venoso profundo de las piernas y que a traves del torrente venoso cirucula hasta las arterias pulmonares.Fisiopatologia conocida de sobra por todos: trombosis que se forma en el sistema venoso profundo de las piernas y que a traves del torrente venoso cirucula hasta las arterias pulmonares.Es una enfermedad con un impacto poco conocido entre la mayoria de los mdicos.Alta incidencia y sus cifra de mortalidad nada despreciables con y sin tratameinto y el dato ms importante que mueren ms.Su alta prevalencia, sus cifra de mortalidad nada despreciables con y sin tratameinto y el dato ms importante que mueren ms.La ciruga ha cambiado mucho en los ultimos 100 aos como podemos ver en la serie the Knick que les recomiendoLa prediccin de una TVP basada exclusivamente en los sntomas y examen clnico es de poca utilidad. No obstante, combinando stos con los factores de riesgo, nos permiten estratificar los pacientes con sospecha de TVP en tres categoras: alta, moderada y baja probabilidad de TVP.Por supuesto ello no excluye el empleo de otras exploraciones, pero simplifica su uso. Entre los modelos clnicos predictivos de TVP, el ms sencillo y difundido es el de Wells PS et al, aparecido en 1995 y modificado en 1997. En nuestro pas, Ruiz- Gimnez N, et al (2002) han validado una modificacin del mismo.Su utilizacin en urgencias clasifica con seguridad a los pacientes con sospecha de TVP; ello posibilita retrasar (o excluir) la prctica de exploraciones complementarias por imagen que confirmen el diagnstico, siendo pues til en centros donde no se disponga de la posibilidad de realizar un eco-Doppler urgente.

Ruiz-Gimnez N et al. Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un servicio de urgencias. Utilidad de un modelo clnico de estratificacin de riesgo. Med Clin 2002;118:529-533.Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1798.La prediccin de una TVP basada exclusivamente en los sntomas y examen clnico es de poca utilidad. No obstante, combinando stos con los factores de riesgo, nos permiten estratificar los pacientes con sospecha de TVP en tres categoras: alta, moderada y baja probabilidad de TVP.Por supuesto ello no excluye el empleo de otras exploraciones, pero simplifica su uso. Entre los modelos clnicos predictivos de TVP, el ms sencillo y difundido es el de Wells PS et al, aparecido en 1995 y modificado en 1997. En nuestro pas, Ruiz- Gimnez N, et al (2002) han validado una modificacin del mismo.Su utilizacin en urgencias clasifica con seguridad a los pacientes con sospecha de TVP; ello posibilita retrasar (o excluir) la prctica de exploraciones complementarias por imagen que confirmen el diagnstico, siendo pues til en centros donde no se disponga de la posibilidad de realizar un eco-Doppler urgente.

Ruiz-Gimnez N et al. Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un servicio de urgencias. Utilidad de un modelo clnico de estratificacin de riesgo. Med Clin 2002;118:529-533.Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1798.La prediccin de una TVP basada exclusivamente en los sntomas y examen clnico es de poca utilidad. No obstante, combinando stos con los factores de riesgo, nos permiten estratificar los pacientes con sospecha de TVP en tres categoras: alta, moderada y baja probabilidad de TVP.Por supuesto ello no excluye el empleo de otras exploraciones, pero simplifica su uso. Entre los modelos clnicos predictivos de TVP, el ms sencillo y difundido es el de Wells PS et al, aparecido en 1995 y modificado en 1997. En nuestro pas, Ruiz- Gimnez N, et al (2002) han validado una modificacin del mismo.Su utilizacin en urgencias clasifica con seguridad a los pacientes con sospecha de TVP; ello posibilita retrasar (o excluir) la prctica de exploraciones complementarias por imagen que confirmen el diagnstico, siendo pues til en centros donde no se disponga de la posibilidad de realizar un eco-Doppler urgente.

Ruiz-Gimnez N et al. Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un servicio de urgencias. Utilidad de un modelo clnico de estratificacin de riesgo. Med Clin 2002;118:529-533.Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1798.Ecografa Doppler: de eleccin, con alta S y E (96%).segura, no invasiva y permite identificar otras causas. La analtica bsica no aporta datos positivos en el TEP.Es frecuente la hipoxemia, asociada a normo o hipocapnia.La ausencia de hipoxemia no descarta la existencia de TEP (> 25%).El grado de hipoxemia es til en la valoracin de la gravedad del cuadro clnico. Las Troponinas y proBNP pueden elevarse en el paciente con TEP y tienen inters pronstico.El dimero D se utiliza por su VPN para descartar en pacientes con baja probabilidad.AngioTAC toracico: defectos de repleccin de arterias pulmoanres principales derechas e izquierdas y de las tres lobares izquierdas y derechas: TEP masivo. Discreto reflujo de contraste iv a VCI y venas suprahepticas como signo de sobrecarga VD.*Signo de McConnell: hipocinesia de las paredes libres del VD con movilidad normal del apex del VD, muy sugestiva de TEP.Cor pulmonale agudo se manifiesta ecocardiogrficamente como alteraciones de la contractilidad que afectan a la pared libre del VD sin afectar a la zona apical (signo de McConnell), en forma de hipocinesia o acinesia.4C TTETE grandes vasos: paso de trombo por septo interauriclar de AD a AI.**La prediccin de una TVP basada exclusivamente en los sntomas y examen clnico es de poca utilidad. No obstante, combinando stos con los factores de riesgo, nos permiten estratificar los pacientes con sospecha de TVP en tres categoras: alta, moderada y baja probabilidad de TVP.Por supuesto ello no excluye el empleo de otras exploraciones, pero simplifica su uso. Entre los modelos clnicos predictivos de TVP, el ms sencillo y difundido es el de Wells PS et al, aparecido en 1995 y modificado en 1997. En nuestro pas, Ruiz- Gimnez N, et al (2002) han validado una modificacin del mismo.Su utilizacin en urgencias clasifica con seguridad a los pacientes con sospecha de TVP; ello posibilita retrasar (o excluir) la prctica de exploraciones complementarias por imagen que confirmen el diagnstico, siendo pues til en centros donde no se disponga de la posibilidad de realizar un eco-Doppler urgente.

Ruiz-Gimnez N et al. Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un servicio de urgencias. Utilidad de un modelo clnico de estratificacin de riesgo. Med Clin 2002;118:529-533.Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1798.activador del plasmingeno tisular recombinante : rtPA*Y si he podido dar algo de luz en todo lo que se nos avecina me doy por satisfecho.Muchas gracias.*

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