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和光市保健福祉部長 東内京一
1
超高齢社会に対応する 地域包括ケアシステム構築を念頭においた 介護保険事業運営（公民協働）について
マクロの政策とミクロのケアマネジメント
高齢者個別の課題及び地域の課題を把握（圏域ニーズ調査等）
介護保険事業計画等へ反映・長寿あんしんプラン策定会議及び介護保険運営協議会
わがまちの高齢者等の課題の解決を図る支援基盤等を構築 （地域包括支援ネットワークの構築）
地域包括支援
ネットワーク
総合相談支援
権利擁護 介護予防ケアマネジメント
包括的・継続的ケアマネジメント
・サービス付き高齢者住宅
住宅
・見守り・声かけ ・配食・会食・送迎 ・買い物・緊急通報等
介護保険外サービス等 （生活支援）
・かかりつけ医 ・在宅療養支援診療 ・訪問看護 等
医療系サービス ・法定後見 ・任意後見 ・地域市民後見人等 ・生活保護 等
福祉・権利擁護
課題抽出・解決ネットワークへの地域住民等の参加推進（社協事業等との協同）
地域包括ケアの普及啓発（地域力アッ
プ）
保険者機能
長寿あんしん課
・介護予防
・訪問介護 ・通所介護 ・特養・老健 等
介護保険サービス
・
要支援・要介護者に対する：家族介護者も含めた要介護者以外への支援
ネットワークへの参加
地域包括支援センター（地域包括ケアのコーディネート）
和光市コミュニティケア会議 チームケアの支援
他職種・他制度連結調整
和光市の地域包括ケアシステムの構築
2
3
○基本目標 地域包括ケアシステムの構築による介護保障と自立支援の確立を目指して ○基本方針 ①介護予防及び要介護度の重症化予防の一層の推進 ②在宅介護と在宅医療の連携強化及び施設や病院における入退院 時の効果的連携 ③地域密着型サービスの効果的な整備 ④自立支援を基本とした地域包括支援センターによる包括ケアマ ネジメントの推進
認知症リスク等の状況（ニーズ調査）
グランドデザイン北エリア
7.5% 8.0%
1.4%
15.5%
7.2%
0%
5%
10%
15%
20%
「
虚
弱
リ
ス
ク
」
あ
り
「
尿
失
禁
リ
ス
ク
」
あ
り
「
軽
認
知
症
リ
ス
ク
」
あ
り
「
足
の
ト
ラ
ブ
ル
リ
ス
ク
」
あ
り
「
口
腔
ケ
ア
リ
ス
ク
」
あ
り
グランドデザイン中央エリア
12.7%15.4%
3.8%
13.0%
8.1%
0%
5%
10%
15%
20%
「
虚
弱
リ
ス
ク
」
あ
り
「
尿
失
禁
リ
ス
ク
」
あ
り
「
軽
認
知
症
リ
ス
ク
」
あ
り
「
足
の
ト
ラ
ブ
ル
リ
ス
ク
」
あ
り
「
口
腔
ケ
ア
リ
ス
ク
」
あ
り
グランドデザイン南エリア
9.1%12.3%
2.0%
13.0%
6.6%
0%
5%
10%
15%
20%
「
虚
弱
リ
ス
ク
」
あ
り
「
尿
失
禁
リ
ス
ク
」
あ
り
「
軽
認
知
症
リ
ス
ク
」
あ
り
「
足
の
ト
ラ
ブ
ル
リ
ス
ク
」
あ
り
「
口
腔
ケ
ア
リ
ス
ク
」
あ
り
回答者数人数 ％ 人数 ％ 人数 ％ 人数 ％ 人数 ％ 人数
グランドデザイン北エリア 27 7.5% 29 8.0% 5 1.4% 56 15.5% 26 7.2% 361グランドデザイン中央エリア 47 12.7% 57 15.4% 14 3.8% 48 13.0% 30 8.1% 369グランドデザイン南エリア 37 9.1% 50 12.3% 8 2.0% 53 13.0% 27 6.6% 407総計 111 9.8% 136 12.0% 27 2.4% 157 13.8% 83 7.3% 1137
「足のトラブルリスク」あり 「口腔ケアリスク」あり日常生活圏域
「虚弱リスク」あり 「尿失禁リスク」あり 「軽認知症リスク」あり
和光市の市町村特別給付と一般高齢者施策
○特別給付（法定給付同様に指定基準による事業者指定） • 食の自立栄養改善サービス（栄養マネジメント付き配食等） • 地域送迎サービス（有償運送特区活用 ベッドからベッド） • 紙おむつ等サービス（パッド、フラット型、周辺商品）
○地域支援事業 介護予防・総合生活支援事業導入（１０月） ○一般高齢者施策（介護保険制度を効果的に支援する） • 住宅改修支援事業（法定住宅改修に50万円の上乗せ横だし） • 家賃助成事業（ＧＨ、計画に位置づけたサ高住等） • その他（利用料助成、住み替え家賃差額助成等）
和光市長寿あんしんグランドデザイン 日常生活圏域におけるサービス基盤整備
サービス付き高齢者住宅（地域拠点型）
２４時間定期巡回型訪問介護看護 通所介護・在宅支援診療所・調剤薬局（ＨＩＴ）
日常生活圏域 住み慣れた地域
居宅介護の限界点を高める （居宅：施設の選択肢の拡大）
・サービス付き高齢者住宅
サービス拠点
地域包括支援センター 地域マネジメント
家族世帯 （介護３） 日中独居
家族世帯 （介護４）
家族世帯 （介護５）
１人世帯 （介護２） サービス提供
１人世帯 （介護１）
※各種生活支援サービスは地域においても不可欠、食事（配食等）・安否確認 ＩＴシステム・地域送迎・見守りネット・家賃助成等を位置づけ実施。
２人世帯 （介護３） （支援１）
・ボランティア ・認知症 サポーター ・住民団体
小規模多機能 グループホーム
サービス提供
互助的支援
・住まいとケアの分離 ・地域完結型 ・地域住民による インフォーマルの活用 ・なじみの人間関係 の維持充実
緊急通報 安否確認 システム
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
②ケアハウス（地域密着型特定施設入居者生活介護） ※特養・老健：既存施設あり
⑤サービス付高齢者住宅等（２４時間定期巡回・随時対応型訪問介護看護）在宅療養支援診療・通所介護・訪問介護・薬局
⑭サービス付き 高齢者住宅 宅療養支援診 療・訪問看護・薬局
新倉北地域センターでの介護予防事業実施
⑥グループホーム
⑩小規模多機能型居宅介護・グループホーム
南地域センターでの介護予防事業実施
⑪第四小学校ふれあいプラザ（介護予防事業・地域交流実施）
⑫グループホーム
⑬介護予防通所介護（高齢者福祉センター）
Ｃ 中央地域包括支援センター 本町１５－５１ ２階
⑨本町小学校ふれあいプラザ（介護予防事業・地域交流実施）
①介護予防小規模多機能型居宅介護（新倉高齢者福祉センター）
Ａ 北地域包括支援センター 新倉２－５－１２
坂下公民館での介護予防事業実施
③小規模多機能型居宅 介護・グループホーム
⑦サービス付き（地域密着型特定施設入居者生活介護）在宅療養支援診療・訪問看護・薬局 白子コミセン
での介護予防事業実施
Ｂ 北第２地域包括支援センター 白子３－１６－２
⑧小規模多機能型居宅介護・グループホーム
中央公民館での介護予防事業
④認知症デイサービス･グループホーム
Ｄ南地域包括支援センター南１－２３－１ （総合福祉会館内）
長寿あんしんプラン（日常生活圏域・地域包括ケアデザイン：サービス基盤整備）
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・保険者機能が介護保険事業計画の策定と事業運営を行うマクロな政策の視点は、個々のケアマネジメントのミクロ的な支援のあり方を考えることが重要である。そのポイントは、地域ケア会議（和光市コミュニティケア会議）機能である。
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介護保険事業計画とケアマネジメントの関係 （コミュニティケア会議が政策機能の核）
マクロ的な政策
・介護保険事業計画
・サービス必要量 ・サービス供給量
・基盤整備
ミクロ的な支援
・ケアマネジメント ・自立支援・予防
・重度化防止 ・人材育成
和光市
コミュニティケア会議
・保険者
↓ ・地域包括
・支援センター
出典：介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会 第２回 東内構成員提出資料
8
9
和光市のケアマネジメントの機能強化概要
高齢者（市民）尊厳とQOLの向上のために
高齢者（市民）制度周知・理解
法第１条・２条・４条を中心とした広報 出前講座 等
ケアマネージャーの 育成（専門性の向上）
自立支援の認識 予防・重症化遅延 保険者の独自研修
介護サービス 事業者育成
（専門性の向上） 自立支援の認識 予防・重症化遅延 保険者の独自研修
和光市コミュニティケア会議 ・・・ケースの調整、他制度他職種の連結及びＯＪＴ（ケアマネ・サービス事業者 等）の場 ・・・アセスメント統一、訪問介護や通所介護等の個別サービス計画書様式の統一（ＩＣＴ） ※ 独自研修の座学は、知識習得はもとよりＯＪＴに耐えうる考えを学ぶこと。
専門性の高いケアマネジメントの提供 →→→ 高齢者（市民）の幸福 9 出典：介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後
のあり方に関する検討会 第２回 東内構成員提出資料
和光市地域包括支援センターの事業運営体制 和光市 保健福祉部 長寿あんしん課 保険者（地域包括支援センター機能管理担当）
本庁コミュニティケア会議
理学療法士・管理栄養士・歯科衛生士・薬剤師
Ａ 南地域包括支援センター ・ＭＲ主任介護支援専門員 ・看護師（ケアマネ） ・社会福祉士（ケアマネ） ・介護支援専門員 ・管理栄養士 ※地域コミュニティケア会議
Ｂ 中央地域包括支援センター ・ＭＲ看護師（ケアマネ） ・社会福祉士（ケアマネ） ・主任介護支援専門員 ・介護支援専門員 （認知担当） ・介護支援専門員 ※地域コミュニティケア会議
Ｃ 北地域包括支援センター ・ＭＲ主任介護支援専門員 ・看護師（ケアマネ） ・社会福祉士（ケアマネ） ・管理栄養士（特健） ・介護支援専門員 （認知担当） ※地域コミュニティケア会議
Ｄ 北第2地域包括支援センター ・ＭＲ主任介護支援専門員 ・看護師（ケアマネ） ・社会福祉士（ケアマネ） ・介護支援専門員 （認知担当） ・看護師（ケアマネ） ※地域コミュニティケア会議
医療
住まい
福祉・保健 権利擁護等
多様な地域生活 支援サービス
高齢者・住民に対する地域包括ケアマネジメントの提供
介護保険
介護保険事業計画に地域包括支援センターの機能を明確に位置づけ 10
12.9%
14.4%
15.7%16.3%
16.7% 16.4% 16.5% 16.5% 16.8%17.4%
12.4%13.0% 13.1% 13.1% 13.3%
13.8%
11 .6%11 .9% 12 .0%
11 .3%
10 .2% 10 .1% 10 .0% 10 .2%
11.4%
13.1%
8.9%
10.1%
11.3%
13.4%
11 .5%
10 .5%
9 .0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
18.0%
平成13年 14年 15年 16年 17年 18年 19年 20年 21年 22年 23年
全国
埼玉県
和光市
介護予防と自立支援型マネジメントの効果（和光市）
1,320
3,492
2,927
2,295
382
654
248 270 232171
110
46
18.8
41.3
60.7
45.9
68.0
1.33.8
7.56.3
13.7
2.6
26.9
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
65～69歳 70～74歳 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90歳以上
（人）
0
10
20
30
40
50
60
70
80
（％）
高齢者数 認定者数認定率 認定率（全国）
また、５歳刻みの各年齢別階層においても認定率は全国を下回っており、75歳以上においては▲5～▲8ポイ
ント以上の低い認定率となっている
図表：年齢階級別認定率
図表 要介護（要支援）認定率の推移 本市では、Ｈ15より全国に先駆
けて実施している介護予防の効果により要介護認定率は低く安定している。 年率で国平均より▲7ポイント以
上、県平均より▲３ポイント以上の低い認定率となっている。
特別給付等の投入効果
地域支援事業の効果等
和光における自立支援型
マネジメントの効果が顕著
に現れたと考察する
居宅・施設・地域密着型サービスの利用者数と一人当たり単価
576662 706 702
597 600 628 675
79 92115
148
164
185200 232 253740
847905
963909 944
9971,077
48
214254
255
0
200
400
600
800
1,000
1,200
平成
15年度
平成
16年度
平成
17年度
平成
18年度
平成
19年度
平成
20年度
平成
21年度
平成
22年度
総利用者数
施設
地域密着型
居宅
（人／月）
図表 居宅、施設、地域密着型サービス利用者数の推移 （月平均受給者数）
図表 居宅、施設、地域密着型サービス利用額割合の推移（月平均給付費）
【施設サービス】 この３年間で、利用者数は、ほぼ横ばいで、割合は低下傾向。 【地域密着型サービス】 Ｈ18創設より着実の伸びており、利用者及び割合も着実に伸びている。 【居宅サービス】 利用者はこの３年間では、 順調の伸びている。費用総額も伸びているものの一人当たりコストが低いため全体に占める割合は低下している
【参考】 Ｈ22年度１人当り平均給付額 施設サービス：27.8万円 地域密着型サービス：18.2万円 居宅サービス：9.4万円
46.5 50.6 53.849.0
42.6 41.2 40.0 39.5
7.311.7 12.2 13.6 16.8
53.5 49.4 46.2 43.7 45.7 46.6 43.746.4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
平成
15年度
平成
16年度
平成
17年度
平成
18年度
平成
19年度
平成
20年度
平成
21年度
平成
22年度
施設
地域密着型
居宅
77.8 78.2 78.0 72.865.7 63.5 63.0 62.7
8.7 9.7 11.5 13.7
22.2 21.8 22.0 22.2 25.6 26.8
4.9
23.625.5
0%
20%
40%
60%
80%
100%
平成
15年度
平成
16年度
平成
17年度
平成
18年度
平成
19年度
平成
20年度
平成
21年度
平成
22年度
図表 サービス分類別利用者割合の推移
