認識實證醫學 (2)

如何找到最佳證據 TRACK DOWN THE BEST EVIDENCE

嘉義長庚藥劑科 林佩姿

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認識實證醫學系列課程1) 實證醫學簡介2) 如何找到最佳證據3) 常用的研究設計簡介4) 隨機對照試驗的評讀5) 統合分析的評讀6) 實證醫學於臨床的應用-實際演練

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執行實證醫學五大步驟• 提出問題(Ask: PICO)

• Formulate an answerable question• 搜尋證據(Acquire)

• Track down the best evidence• 嚴格評讀(Appraisal: VIP)

• Critically appraise the evidence• 恰當應用(Apply: 3E)

• Integrate with clinical expertise and patient values• 評估結果(Audit)

• Monitoring your performance

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提出問題(ASK: PICO)

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背景問題

前景問題(前瞻性問題)

詢問某情況、檢查或治療的一般知識1.加上動詞的問題根源(5W1H)2.一個特別的狀況或值得注意的事心衰竭如何引發肋膜積液?教科書

與處置與臨床決定相關的特定知識包含PICO心衰竭病人使用同步調節器是不是

可以降低死亡率?醫學文獻

提出問題(ASK: PICO)• Patient / Problem : 病人基本資料/問題

• 例如年齡、性別、疾病情況…等• Intervention: 想介入的治療是什麼？• Comparison: 與什麼治療相比較？• Outcome: 結果為何？

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PICO可以協助我~~~1.聚焦問題、找到搜尋關鍵字2.分辨臨床問題的型態3.找尋最佳的研究設計的文獻

提出問題(ASK: PICO)• 一位 72 歲女性，因為腳部經常晚上抽筋來到門

診。她抱怨最近幾週以來，每天晚上睡覺時，小 腿總會抽筋好幾次，讓她睡眠品質變得很差。詢 問過去病史及用藥，她表示以前健康狀況不錯， 並沒有重大疾病，但並沒有作過仔細的身體檢

查。她不喜歡吃藥，目前也沒有服用什麼藥物。 理學檢查時發現，她的腳部有一些凹陷性水腫

(pitting edema)，血壓、呼吸、心跳正常。• 她的先生陪在一旁，說最近好像有看到報上說補

充鈣跟鎂會有幫助，不知道是不是有效？如果有 效，要怎麼吃？吃多少才會有效？

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我的 PICO

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PatientPatient 72 歲女性，腳部經常晚上抽筋，沒有重大疾病

InterventionIntervention 鎂的補充

ComparisonComparison 沒有補充鎂

OutcomeOutcome 抽筋改善、改善睡眠品質、改善生活品質

■治療型

□傷害型

□診斷型 □預後型

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搜尋證據(ACQUIRE) • 檢索策略

• 2 1: 不要只搜尋1個資料庫• 你需要的答案大部分在方法和結果

• 檢索技巧

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如何找到最佳證據 TRACK DOWN THE BEST EVIDENCE

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常用的資料庫• 41資料庫

• 7個中文資料庫(含法規)

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• Access pharmacy• Uptodate, Dynamed, Micromedex, Clinical key

背景資訊

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New

ACCESS pharmacy• Access Pharmacy

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書籍資料、教科書

內容資訊更新

DynaMed

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最新資訊

輸入查詢關鍵字會自動校正錯誤拼字

DynaMed

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搜尋相關主題瀏 覽

主題和大綱預 覽

DynaMed

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縮合面板大綱呈現

條列式說明，清楚指示證據等級與來源 出

處，可直接連結至全文電子期刊

UpToDate

18

其他查詢功 能

輸入查詢關鍵字會自動校正錯誤拼字

可選擇查詢主 題

UpToDate

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搜尋相關主題瀏覽 主題和大綱預覽

UpToDate (步驟1 →

2 →

3)

20

先看Summary對搜尋主體有概括性瞭 解

再看要查詢的細 項

最後細讀整篇文章， 可以有更深入的了解

UpToDate

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CLINICAL KEY

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我所獲得的背景知識.....• Leg cramp的原因

• Structural disorders、prolonged sitting 、 inappropriate leg position 、extracellular volume depletion 、pregnancy-related leg cramps 、neurologic disorders 、metabolic diseases 、

exercise-associated muscle cramping (EAMC)、other causes of leg cramps include various medications and other medical conditions

• 治療• 非藥物治療• 藥物治療

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前景資訊

• 二級資料庫: Cochrane, ACP Journal Club (1991~)• 一級資料庫: Pubmed , Medline

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由ACP Journal Club與 Evidence-Based Medicine編 輯群定期(每月)篩選臨床核心期刊(>130本)的

原始與評論性文章，結構化整理摘要評論並 摘錄文章中的相關實證，以內科期刊為主。

檢索基本技巧~ Boolean operators• Boolean operators (布林邏輯)

• AND：縮小檢索範圍，前後兩組要素之「交集」

• OR ：擴大檢索範圍，前後兩組要素之「聯集」

• NOT：排除不相關的範圍

• 由左運算到右，加括號先運算• Magnesium and (leg cramp or leg spasm)

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檢索基本技巧• * (星號)

• 切截符號，放字尾表示字尾任意變化• depress *: depress, depressive, depressants, depressor

• 有限切截• depress * 3: depressive, depression

• “ “ (引號)• 當關鍵詞不想被拆開查詢時，可用引號前後包覆，

系統不會自動比對找尋同義字• 例如「”Social Marketing”」不會查到「Social Media

Marketing」

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MeSH term• Medical Subject Heading

• NLM 針對生物醫學領域整理的一個標準詞彙控制表• 架構

• MESH共有近20,000個標題，分為16大類每大類採樹狀 結構(tree structure)呈現下依層級細分小標題，最多可

達9個層級此可顯示標題之間的類屬關係• 用途

• 除提供醫學圖書館主題編目之外，亦可做為使用者查 尋資料庫時，選用正確主題詞彙的參考。

• 使用MESH 查詢，可同時找到相關同義詞的文獻，並 可依需要作 廣義詞、義詞的選擇查詢。

• 例如：查尋有關癌症相關資料時，用cancer, carcinoma, oncology, tumor 找→neoplasm

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Cochrane

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34

CENTRAL- RCT form MEDLINE and EMBASE。和Cochrane Groups相關文獻定期更新。呈

現方式為簡短書目內容。

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輸入一般的用詞, 輸入後會轉跳成 MeSH

選擇副標題

定義

同義字

增加至搜尋策略

Pubmed

37不含動物和細胞等基礎研究

1

2

38

拼字錯誤不會自動校正

39

內建filter

個人化filter

系統性回顧文獻

我的Pubmed filter ~ FREE!!!! 設定個人化filter

40

需要先申請帳號

我的Pubmed filter ~ FREE!!!! 設定個人化filter

41

預設filter，可先挑選

可依據需要再做增設

我的Pubmed filter ~ FREE!!!! 設定個人化filter

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MeSH的使用

43

輸入欲搜尋的關鍵字

MeSH term的相關描述

MeSH的使用

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可選定欲尋的副標題範圍

有助於篩選出最相關的文獻容易漏失相關的下層主題

MeSH的使用

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試試看~其他搜尋方法

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KeywordsKeywordsP (( "Muscle Cramp/drug effects"[Mesh] OR "Muscle Cramp/therapy"[Mesh] )) OR ( "Spasm/drug therapy"[Mesh] OR "Spasm/therapy"[Mesh] ) I Magnesium

善用FILTER更快找出文獻 (SR)

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善用FILTER更快找出文獻 (RCT)

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還可以這樣找喔~~~

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KeywordsKeywordsP Muscle cramp or muscle spasm or leg cramp

I Magnesium or [Magnsium]MeeSH /[Therapeutic use - TU]

CO

42使用 MeSH term

50

KeywordsKeywordsP Muscle cramp or muscle spasm or leg cramp

I Magnesium

CO

關鍵字和PICO符合

使用同義字搜尋

使用布林字元

Affiliation to Taiwan

Limitation :humans, English, SR

3

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KeywordsKeywords

P (( "Muscle Cramp/drug effects"[Mesh] OR "Muscle Cramp/therapy"[Mesh] )) OR ( "Spasm/drug therapy"[Mesh] OR "Spasm/therapy"[Mesh] )

I Magnesium

CO

關鍵字和PICO符合

使用同義字搜尋

使用布林字元

Affiliation to Taiwan

Limitation :humans, English, Clinical trial, RCT

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搜尋結果

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54

可以參考相關文獻

全文

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找到文獻後我該怎麼做…..• 提出問題(Ask: PICO)

• Formulate an answerable question• 搜尋證據(Acquire)

• Track down the best evidence• 嚴格評讀(Appraisal: VIP)

• Critically appraise the evidence• 恰當應用(Apply: 3E)

• Integrate with clinical expertise and patient values• 評估結果(Audit)

• Monitoring your performance

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試試看……• 個人化filter設定: Taiwan, English&human• 腸胃出血的患者，醫生處方nexium high dose for 3

dyas + tranexamic acid• 糖尿病患者使用metformin可以降低心血管風險• 缺血性中風的患者，可以使用cilostazol嗎?• Dpp4 inhibitor會增加心衰竭的風險嗎?

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KeywordsKeywordsP ( a OR b ) AND ( c OR d)

I ( a OR b ) AND ( c OR d)

C ( a OR b ) AND ( c OR d)O ( a OR b ) AND ( c OR d)

關鍵字和PICO符合

使用同義字搜尋

使用布林字元

Affiliation to Taiwan

Limitation :

使用 MeSH term

http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html

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KeywordsKeywordsP ( a OR b ) AND ( c OR d)

I ( a OR b ) AND ( c OR d)

C ( a OR b ) AND ( c OR d)O ( a OR b ) AND ( c OR d)

Limitation :

關鍵字和PICO符合

使用同義字搜尋

使用布林字元

Affiliation to Taiwan

使用 MeSH term

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謝謝聆聽!!下集待續……………………

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我的GOOGLE跟YAHOO呢??

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6S

62第一或數篇原始研究, 優點是更新最快, 缺點是必須練習搜尋技巧PubMed Clinical Queries , EMBASE , PsycINFO

精要: 一篇文章最精華的部分ACP journal club,EBM online (BMJ) Journal Watch (NEJM)

以實證為基礎的指引(guidelines)UpToDate,, National Guideline Clearinghouse , Dynamed"建議"或"證據等級"目前並沒有提供詳細的歷程

Systemic review, meta-analysis

電腦化決策系統

Pubmed, Medline, Cochrane中獲得

認識實證醫學 (2) ��如何找到最佳證據�TRACK DOWN THE BEST EVIDENCE認識實證醫學系列課程投影片編號 3執行實證醫學五大步驟提出問題(ASK: PICO)提出問題(ASK: PICO)提出問題(ASK: PICO)我的 PICO投影片編號 9搜尋證據(ACQUIRE) 如何找到最佳證據�TRACK DOWN THE BEST EVIDENCE��常用的資料庫背景資訊ACCESS pharmacyDynaMedDynaMedDynaMedUpToDateUpToDateUpToDate (步驟1 → 2 → 3)UpToDateCLINICAL KEY我所獲得的背景知識.....前景資訊檢索基本技巧~ Boolean operators檢索基本技巧MeSH termCochrane 投影片編號 32投影片編號 33投影片編號 34投影片編號 35Pubmed投影片編號 38投影片編號 39我的Pubmed filter ~ FREE!!!!�設定個人化filter我的Pubmed filter ~ FREE!!!!�設定個人化filter我的Pubmed filter ~ FREE!!!!�設定個人化filterMeSH的使用MeSH的使用MeSH的使用試試看~其他搜尋方法善用FILTER更快找出文獻 (SR)善用FILTER更快找出文獻 (RCT)還可以這樣找喔~~~投影片編號 50投影片編號 51投影片編號 52搜尋結果投影片編號 54投影片編號 55找到文獻後我該怎麼做…..試試看……投影片編號 58投影片編號 59投影片編號 60我的GOOGLE跟YAHOO呢??6S