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口服抗凝血劑 warfarin（商品名可邁丁錠，Coumadin），在臨床上廣泛地用於各種栓塞疾病的預防與治療，如在心房纖維顫動病人預

防初次或再次中風、在心臟瓣膜置換病人預防

血栓的生成、治療或預防深層靜脈栓塞及肺栓

塞，以及在先天性凝血功能異常病人預防栓塞

疾病等等 1。然而，warfarin治療範圍狹窄，且療效受到疾病狀態、基因型、並用藥品、食

品、保健食品與中草藥的影響，需要密集地監

測凝血功能 INR（國際標準化凝血脢原時間比，international normalized ratio），並隨之精準地調整藥量，確保療效、避免併發症 1。研究顯

示，抗凝血藥師專責的諮詢門診介入後，可提

高病人 INR值落在目標範圍的時間比例，且減少 warfarin治療相關併發症的風險 2。

抗凝血藥師諮詢門診的建置與營運

臺大醫院自 2011年起規畫及籌備抗凝血藥師諮詢門診，包括行政管理與門診作業流程

的規劃、門診空間的設置以及人員的訓練。

臺大醫院藥劑部在教育部學海築夢計畫、臺

大醫院醫事人員海外培訓計畫及臺大藥學系

北美校友會的支持之下，培訓種子藥師，建

立抗凝血門診藥師標準化訓練流程與內容。

抗凝血藥師諮詢門診自 2012年 2月 1日開始營運。由門診臨床藥師、心臟內外科重症加

護與神經內科重症加護專責臨床藥師對病患

進行一對一諮詢。負責抗凝血門診的藥師都須

接受標準化訓練，包括抗凝血藥物治療、資訊

系統與諮詢技巧三個面向，並以臨床演練評

量（mini- clinical evaluation exercise，mini-CEX）評估成效。所有使用 warfarin的病人都建議轉介至抗凝血藥師諮詢門診，特別是近期

開始使用 warfarin（門診或住院初次使用）、長期使用 warfarin但 INR未達理想值、發生warfarin相關併發症或高診次（同時使用多種藥品）病人。即時 INR檢測以 CoaguChek® XS Plus system （Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany）執行。初次門診病人將接受由藥師提供約一小時的衛教、衛教手冊、

藥盒及劑量指導單張。每次門診藥師透過面對

面諮詢的方式評估病人的服藥順從性、疾病狀

態、warfarin相關併發症以及藥品、食品、保健食品與中草藥交互作用，並依據 INR檢驗數值以及「抗凝血藥品 warfarin使用準則」，與主治醫師溝通後，提出劑量調整建議並安排回

診追蹤時間（圖一）。

抗凝血藥師諮詢門診文 / 林欣儀老師

圖一、左上至右下：（1）海外種子培訓；（2）抗凝血藥師諮詢門診團隊；（3）warfarin 用藥教育手冊；（4）劑量指導單張與藥盒；（5）獨立診間與一對一的藥師 諮詢服務。

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專題報導│

抗凝血藥品 warfarin使用準則

抗凝血藥品使用準則由臨床專科醫師與臨

床藥師共同擬訂 3。一般而言，國外診療指引

將目標 INR值訂於 2-31,4,5，機械性半月瓣置

換，或高風險機械性主動脈瓣置換的病人，可

提高至 2.5-3.56。亞洲人相較於其他族群，較

容易產生 warfarin相關併發症 7。許多研究顯

示，將 INR控制在較低的範圍，即可有效地預防栓塞並減少出血 8-10，因此本準制定的 INR治療範圍較國外文獻低（1.5-2.5，或金屬瓣膜置換病人 1.8-3.0）3。在 warfarin起始劑量方面，一般為每日 2.5-5毫克，預期對藥物敏感的病人應降至 1-2.5毫克。門診病人在開始用藥後 3-7天應監測 INR。INR穩定的初期病人（即連續兩次 INR介於目標值）或長期使用warfarin的病人，每次調整劑量的幅度不應超過 5-20%，且調整後 1-2週應監測 INR。劑量穩定的病人，每 4-12週須監測 INR3。許多藥

品可能與warfarin產生交互作用，機轉包括（1）誘導或抑制肝臟酵素而影響 warfarin代謝，如rifampin、fl uconazole；（2）競爭蛋白結合導致游離態warfarin增加，如 valproic acid；（3）具有協同或加成的抗凝血作用，如 aspirin；以及（4）影響腸道菌叢的 vitamin K合成等 11，

根據資料庫檢索，本準則也訂立處置方式以及

後續 INR追蹤建議 3。

抗凝血藥師諮詢門診成效與推廣

自 2012年 2月 1日至 2015年 9月 30日止，抗凝血藥師門診共服務 489位病人，合計5367人次 ◦在接受 4次諮詢之後，超過 70%病人達到 INR落於治療範圍的目標 ◦自開辦以來，獲得許多獎勵與肯定，包括 2013年臺大醫院服務特殊優異團隊獎、2013年第 14屆醫療品質獎主題改善進階組銀獎，以及 2013年醫療安全品質提升提案獎勵計畫銀獎 ◦在門診的運作成熟後，也陸續於 2013年 12月、2014年 8月舉辦抗凝血門診工作坊，將經驗推廣至其他醫院，並進行知識交流，期許能讓抗凝血

藥師諮詢門診的服務更完善（圖二）◦另一方面，為評估病人在藥師諮詢門診介

入後對 warfarin認知程度的變化，以問卷調查的方式，評估病人知識的改變程度以及對藥師

諮詢門診的滿意度 ◦此外，收集病人加入抗凝血藥師諮詢門診前後的 INR數值，估計 INR落於目標值的時間百分比（time in therapeutic range，TTR），評估藥師介入後 TTR改變的情況 ◦這些數據可以幫助藥師找出需要加強衛教的病患族群，以及衛教過程中需要特別強調

的面向 ◦透過問卷分數與 TTR變化之間的關聯性，評估病人知識與行為之間的關係 ◦往後藥師在提供諮詢時，可依據問卷結果辨識潛在

INR控制不佳的族群，訂立更積極縝密的監測計畫以提高治療效果與安全性 ◦滿意度問卷部分，則可提供藥師諮詢門診經營模式的方向，

調整以提供最適切病人需求的服務 ◦

圖二、抗凝血門診工作坊

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結論與願景

新型抗凝血劑如dabigatran （Pradaxa®）、rivaroxaban （Xarelto®）、 與 apixaban（Eliquis®）的上市，使口服抗凝血劑的治療邁入新的紀元。其精準的療效與免除監測的需求

固然在臨床使用上相對簡單與方便，然而，仍

有其不適用之族群，如腎功能不全與心臟瓣膜

置換等 12。未來抗凝血藥師諮詢門診除了繼續

服務使用 warfarin的病人之外，也將拓展業務至新型抗凝血劑之衛教以及手術前後的處置，

期許讓所有使用口服抗凝血劑的病人，都能夠

達到安全與療效兼具的目標。

（編按：作者為本系新聘臨床講師）

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