내과전공의를위한진료지침 - dr4y.com · 약물방응 6. 전신질환 대변백혈구잠혈반응, s결장경및생검 위장조영술대장조영술, 비정상 정상 염증성장질환

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내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침

소화기분과 3

복통의 접근

개요1.

복통은 생명을 위협하는 긴급 상황에서 만성적 기능 장애 까지 다양한

질환에서 볼 수 있는데 이중 빠른 시간 내에 진단과 치료에 임하지 않으면,

사망률과 이환율이 높은 질환을 먼저 감별 진단한다.

진단2.

병력1)

가 복통의 양상과 부위 복통은 내장통증 몸통증 과) : (visceral), (somatic)

연관통증 가지로 분류(referred pain) 3

내장통증 몸통증 통증양상은 둔통이고 대부분 한곳에 국한(1) , :

되지 않고 배 전체에 통증을 느끼는 경우가 많다.

① 돌막창자판막 상부(ileocecal valve) : 배꼽주위혹은배꼽상부

대장 두등부위 혹은 하복부: (hypogastrium)②

소화성 궤양과 위 식도 역류 심와부나 흉골 뒤 작열통:③

벽쪽 복막과 복벽 지속적이며 보다 예리하고 국소적: ,④

연관통증(2)

담낭 결석 우측 어깨부위:①

비장 질환 좌측 어깨부위:②

췌장질환 중간 등:③

근위부 요도계 질환 옆구리:④

생식계 혹은 하부 요도계 질환 사타구니:⑤

나) 통증의 악화와 경감시키는 요소 : 먹는 것 상부위장관 질환 허혈성( ,

장질환 담췌관 질환 배변 대장질환 소변 방광질환 대장질환, ), ( ), ( , ),

호흡 간담도질환 늑막 폐질환 체위 장천공 췌장질환 위식도 역( , - ), ( , ,

류 근골격계 질환 초경이나 월경 주기 자궁내막 증식증 나팔관, ), ( , -

난소질환 운동 관상동맥질환 허혈성 장질환 근골격계 질환 특), ( , , ),

별한 약제나 음식 장운동 장애 음식 불내성 위식도 역류성 포르( , , ,

피린증 부신기능부족 케톤산증 기침 복벽 질환 스트레스 기능성, , ), ( ), (

위장관 질환)

기본 검사2)

가 일반검사 전체혈구계산 전해질 혈액응고 검사 혈당 소변) : (CBC), , , ,

검사 간 신장 혈중 와, , , amylase lipase

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내과전공의메뉴얼4

나) 방사선 검사 흉부 선 사진 폐 늑막 종격동 심장과 심낭의: X- ( , , , 이상

여부 복부 단순 촬영 복강내 유리공기 장 변위 장 팽만 액체와), ( , , ,

공기 양상 복강 내 결석 담도 뇨도 만성 췌장염 결석 심전도, ( , , )),

표 복통의 주요원인표 복통의 주요원인표 복통의 주요원인표 복통의 주요원인1.1.1.1.

복부에서 유발된 통증1.벽측복막염1)가 세균오염 예 충수염천공 골반염 질환) ( : , )나 화학적 자극 예 궤양천공 췌장염) ( : , )속빈내장 의 기계적 폐쇄2) (hollow viscera)가 소장 혹은 대장 폐쇄)나 담관폐쇄)다 요관폐쇄)혈관장애3)가 색전증 혹은 혈전증)나 혈관파열)다 압박성 혹은 염전폐쇄)라 낫적혈구 빈혈) (sickle cell anemia)복벽4) r

가 장간막염좌 혹은 견인)

나 근육손상 혹은 감염)장기표면의 팽창 예 간 혹은 신장피막5) ( : )

복부이외 부위로부터의 연관통2.흉부 예 폐렴 관상동맥폐쇄에 의한 연관통1) ( : , )척추 예 신경근염2) ( : )생식기관 예 고환염전3) ( : )

대사성 원인3.

외인성1)

가 거미에 물림) (black widow spider)

나 납중독증)

내인성2)

가 요독증)

나 당뇨병성 케톤혈증)

다 포르피린증)

라 알레르기성 인자 억제인자 결핍증) (CI esterase )

신경성 원인4.기질적1)

가 척수로) (tabes dorsalis)

나 대상포진)

다 작열통 과 기타) (causalgia)

기능적2)

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소화기분과 5

치료3.

탈수증을 보이면 정맥내 수액을 주사하고 산 염기 이상과 전해질을 교-

정함과 동시에 빨리 검사해서 응급 수술을 해야 하는 질환인지를 먼저 감

별 진단하고 각 질환에 따른 치료를 해야 한다.

구토의 접근

오심 또는 구토

임신 국소 통증, 대뇌질환 항암제,

급성구토 주미만(1 ) 만성구토 주이상(1 )

열이나 탈수가

없는경우

열과 탈수

동반

기상후 즉시

나타나는 구토

식후에

나타나는 구토

식후3-8

시간

보존적 치료 단순복부 촬영 알코올성

위염

위궤양 위염

의심

위배출구폐색

Air fluid levels (+)

장관의 확장이나

배변성의 구토 나 상부위장관 내시경 검사UGI series구토 증상의

지속

만성구토(-) (+)

보존적 치료

장관폐색

구조적 이상 정상

다른 장관질환 고려하거나 마비현상

경우는 중추신경이나 정신적 질환 고려(-)

위정체

그림그림그림그림 1.1.1.1. 구토환자의 진단 과정

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개요1.

정신성 구토 약물 유발성 구토 상부 위장관 폐색 대뇌 질환 임신성 구, , , ,

토 바이러스성 위장관염 대사성 장애 및 질환 독소 및 독물의 섭취 염증, , , ,

및 허혈 복강내 질환 등이 연수내의 구토 중추를 자극하여 발생,

진단2.

구토의 시기1)

가) 이른 아침 식전의 구토 임신 알코올성 위염 요독증 만성 기관지염: , , ,

나 식후의 즉각적인 구토 정신적 구토 위유문부의 궤양) : ,

다) 식후 시간 이상 반복 구토 위유문부 폐색 급성 췌장염 위운동장애1 - , ,

구토와 통증 구토뒤에 복통이 사라지는 경우는 소화성 궤양의 소견2) :

분출성 구토 뇌압이 상승되어 있거나 위 배출구 폐색이 있는 경우3) :

치료3.

표표표표 1.1.1.1. 항구토제의 종류

경구용 비경구용

Antihistamines

Meclizine

Promethazine

+ (25 mg qid)

+ (12.5~25 mg qid)

-

+

Phenothiazines

Prochlorperazine

Promethazine

+ (5~10 mg tid-qid)

+ (12.5~25 mg qid)

+ (10 mg IM or IV q 6h)

+ (12.5~25 mg IM or IV qid)

Benzamides

Metoclopramide

Domperidone

+ (5~20 mg, 30 min before meal, bed)

+ (5~20 mg, 30 min before meal, bed)

+

-

5-HT3antagonists

Ondansetron

Granisetron

+ (4~8 mg tid)

+ (1 mg bid)

+ (0.15 mg/kg IV q 4h)

+

Benzodiazepines

Lorazepam

Alprazolam

+

+

-

+

Corticosteroids

Dexamethasone

Methylprednisolone

-

-

+

+

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소화기분과 7

설사의 접근

개요1.

정의 일반적으로 변의 횟수가 하루 회 이상 또는 대변양이 하루1) : 4

이상의 묽은 변이 있을 때 보통 설사로 지칭 주 이상 지200~250 gm . 4

속되는 설사를 만성 설사라 하고 그 이하, 를 급성 설사로 정의

대변 삼투압2) : 290~(Na+K)×2 mOsm/kg

원인 및 병태생리 급성 설사인 경우에는 이상이 병원성 생물체에3) : 90%

의한 설사가 주 만성 설사의 원인은 매우 다양하며 과민성 증후군 약, ,

제에 의한 설사 염증성 장 질환 종양 흡수장애 병원성 생물체에 의, , , ,

한 설사 등

진단2.

병력1)

가 급성과 만성을 구별)

나 대변양과 횟수)

다 금) 식 후 설사가 호전되는 경우에는 분비성 설사보다는 삼투성 설사

라 역학적 특성 여행력 집단발병 당뇨병 병원내 설사) ( , , , AIDS, )

마 대변의 양상이 수양성 혈성 지방성인지를 구분) , ,

표 삼투성 설사와 분비성 설사표 삼투성 설사와 분비성 설사표 삼투성 설사와 분비성 설사표 삼투성 설사와 분비성 설사1.1.1.1.

삼투성설사 분비성설사

대변량 일/

금식의 영향

대변검사

Osmolality

2 (Na+K)

Solute gap

<1 liter

설사가 멈춤

400 mOsm

120 mEq

>100 mOsm

>1 liter

설사가 지속

290 mOsm

280 mEq

<50 mOsm

신체검사2)

대변검사3)

가 대변내 백혈구가 없이 잠혈반응만 양성 대장종양 허혈성 장질환) : ,

나 백혈구와 잠혈반응 모두 양성 감염성 장염 염증성 장질환) : ,

다 원충 및 기생충 검사) : E. histolytica, G. lamblia, S. stercoralis

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라 세균배양검사 설사가 지속되거나 심한 탈수를 동반한 경우 발) : , ,

열 혈변이 동반된 경우 대변 백혈구가 양성인 경우 등에서 시행, ,

복부단순촬4) 영 독성 대장염이 의심되는 환자에게서 필수적:

상결장경 설사가 지속되거나 혈변 독성 대장염이 의심되는 경우5) S : ,

만성설사

배제 급성설사: 1. 유당불내증2.

위 및 장절제3. 기생충질환4.

약물방응5. 전신질환6.

대변 백혈구 잠혈반응,

결장경 및 생검s

위장조영술 대장조영술,

비정상 정상

염증성장질환 대변전해질, osmolality,

대변량 지방,

대장암

증가Osmotic gap

정상 osmotic gap

대변지방 증가 정상대변 지방정상 대변량 대변량 증가흡수장애 증후군

췌장 기능부전세균증식

유당 불내용

하제남용 과민성 장증후군

작위적설사

분비성설사

하제남용

그림그림그림그림 1.1.1.1. 만성 설사를 평가하기 위한 흐름도

치료3.

수분 및 전해질 요법1)

가) 체중이 이내로 감소한 경증 환자 전해질 및 수분 경구 섭취3~5% :

나) 오심 구토가 심하거나 체중이 이상 감소한 심한 탈수, 10% : normal

또는 을 의 속도로 환자saline lactated Ringer's solution 20 mL/kg/hr

의 증상 의식 및 생명징후 에 호전이 있을때까지 투여( )

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소화기분과 9

비특이적 대중 요법2)

가) Loperamide

장내 운동을 지연시켜 점막의 수분 및 전해질 흡수를 촉진(1)

성인에서 처음에는 을 투여한 다음 매 설사 후(2) 2T (4 mg) , 1T

를 투여하며 설사가 호전되면 투여량을 줄이며 일 을, 1 16 mg

넘지 않도록 조절

금기 발열 환자 이질형 혈성 설사 또는 위막성 대장염(3) : ,

급성 설사인 경우 일 이상 만성 설사인 경우 일 이상 투여(4) 2 , 10

금지

나) Bismuth subsalicylate

구토를 주증상으로 하는 독소에 의한 설사환자(1)

일 동안 보통 씩 분마다 회 투여(2) 2 30 mL 30 8

항생제 요법3)

가) Enterotoxigenic E. coli, enteropathogenic E. coli, Shigella, Salmonella,

또는Campylobacter, Yersinia : ciprofloxacin 500 mg bid, norfloxacin

또는 일간400 mg bid, ofloxacin 300 mg bid, 3~5

나 일간) Entamoeba histolytica : metronidazole 750 mg tid, 5 +iodoquinol

일간650 mg, 20

다 일간) Giardia : metronidazole 250 mg qid, 10

소화불량의 접근

소화불량증의 원인1.

증상을 유발시킨 기질적인 원인이 있는 경우1) : 음식 불내증(food intole-

약물 복용 차단제 등 소화성 궤양 소화기 종양rance), (NSAID, ACE ), , ,

위식도 역류질환 췌장 및 담도계 질환,

임상적인 연관성이 불확실한 병태생리학적 이상소견이나 미생물학적2)

원인 : Helicobacter pylori 위염 담석 내장과민성 위십이지장 운동이상, , ,

증상을 일으킬만한 뚜렷한 원인이 없는 경우3)

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기능성 소화불량2. (functional dyspepsia)

소화불량을 호소하는 환자의 약 반수에서는 어떠한 검사에서도 기질적

인 원인을 발견할 수 없거나 임상적인 연관성이 불확실한 경우가 많으며,

이러한 경우를 기능성 소화불량이라 정의

소화불량 환자에 대한 접근3.

기능성소화불량의 분류1)

가 궤양형 심와부 동통 공복시 속쓰림) (ulcer like) : ,

나 운동 이상형 식후 포만감 구토 팽만감) (dysmotility like) : , ,

기능성소화불량의 접근2)

소화불량증

연령 세(30-45

이상 혹은)

해당사항 무

H. pylori 검사상부위장관내시경

제균치료

경험적약물치료

+

-기능성소화불량

위궤양,역류성식도염위암

증상지속

증상지속

복수의 접근

개요1.

간경변증이 원인질환인 경우가1) 80%

복수의 성상 분석으로 대개 진단 가능2)

가 있으면 적어도 이상의 복수가 있음을 의미3) Flank dullness 1500 cc

초음파 검사 이상이면 확인 가능4) : 100 cc

복수의 원인 감별에 유용한 이학적 소견5)

가 거미상 혈관 비장종대 확장된 복부의 우회정맥 간경변증) , , →

나 경정맥의 확장 수축기 경정맥의 박동 심부전) , →

다 악성종양) Sister Mary Joseph node and Virchow's node →

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소화기분과 11

복수천자2.

복수의 원인 진단을 위한 가장 빠른 방법

1) Routine screening test : cell count, total protein, albumin and culture

백혈구 수보다 다핵구 의 수가 감염여부 진단2) Cell count : (WBC) (PMN)

을 위한 더 신뢰할 만한 지표

PMN>250/mm3 자발성 세균성 복막염으로 치료 시작→

인 경우는 개에 의 수를 뺀다Traumatic tap RBC 250 PMN 1

증가 복막의 암전이 결핵성 복막염 심장질환으로 인한3) Total protein : , ,

경변증에 의한 복수 증후군 갑상선 기능 저하증, Budd-Chiari ,

는 복수의 감별진단 에4) Albumin : SAAG (serum ascite albimin gradient)

유용 표 문맥고혈압과 관련된 질환( 1), SAAG>1.1 g/dL ( )

가 자발성 흔한 원인균5) Culture : E.coli, streptococcus, Klebsiella

암성복수인6) Optional test : glucose, LDH, amylase, TG, bilirubin cytology (

경우 이상에서 양성90% )

7) Unusal test

가 암성복수의 진단을 위해 검사) CEA

나 간경변성 복수에 대개 증가되어 있으므로 암성복수를 위) CA-125 :

한 표지자로는 사용하지 않음

다 결핵성 복막염)

복수내 확인(1) Adenosine deaminase (ADA)

(2) Cut-off value >50 U/L (Sensitivity 100%, Specificity 95%)

양성율 이하 양성율 이하(3) AFB smear( 3% ), AFB culture ( 20% )

복강경을 이용한 조직검사 에서 진단 가능(4) (85~90% )

표 에 의한 복수의 원인 감별표 에 의한 복수의 원인 감별표 에 의한 복수의 원인 감별표 에 의한 복수의 원인 감별1. Serum-ascites albumin gradient (SAAG)1. Serum-ascites albumin gradient (SAAG)1. Serum-ascites albumin gradient (SAAG)1. Serum-ascites albumin gradient (SAAG)

High gradient ( 1.1 gm/dL)≥ Low gradient (<1.1 gm/dL)

Cirrhosis

Alcoholic hepatitis

Cardiac ascites

“Mixed” ascites

Massive liver metastasis

Fulminant hepatic failure

Budd-Chiari syndrome

Portal vein thrombosis

Veno-occulsive disease

Myxedema

Fatty liver of pregnancy

Peritoneal carcinomatosis

Tuberculous peritonitis

Pancreatic ascites

Bowel obstruction

Biliary ascites

Nephrotic syndrome

Postoperative lymphatic leak

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황달의 접근

간질환과 간외담도 폐쇄를 감별하는 것이 가장 중요1.

발열 오한 및2. , 우상복부 통증은 담도폐쇄에 의한 담도염 시사

담석질환이나 악성 담도 종양은 대개 고령자에 더 흔하다3.

간질환의 위험인자 간염 노출 수혈 마약사용자 과량의 음주등 나 간경4. ( , , , )

변증의 이학적 소견 거미상 혈관 여성형 유방 복수 비장종대 등이 있( , , , )

으면 간질환에 의한 황달 시사

간기능 검사상 치만 높은 경우 의 대사장애 질환을 고려5. bilirubin bilirubin

예( , Gilbert's syndrome)

담즙정체인 경우 와 함께 대개 가 증가6. ALP GGT

그림그림그림그림 1.1.1.1. 황달의 원인감별을 위한 흐름도

History(focus on medication/drug exposure)Physical examinationLab tests ’ Bilirubin fractionation

AST,ALT,alkaline phosphatase,Prothrombin time and albumin

DirectHyperbilirubinemia(Direct>15%)아래 2번 참조

Inherited disorderDubin-Johnson

syndromeRotor’s syndrome

IndirectHyperbilirubinemia(Direct<15%)아래 2번 참조

Cholestatic pattern:Alkaline phosphaseout of proportion AST/ALT

Hepatocellular pattern:AST/ALT elevates out of proportion to alkaline phosphatase

Isolated elevationof the bilirubin

Bilirubin and otherliver tests elevated

1.Viral serologiesHepatitis A IGMHepatitis B surface antigen and core antibodyHepatitis C RNA2. Toxicology screenAcetaminophen level3. Ceruloplasmin(if Patient less than 40 years of age)4. ANA, SMA,LKM,SPEP

Ultrasound

CT/ERCP

ERCP/Liver biopsy Liver biopsyLiver biopsy

Dilated ductsExtrahepatic cholestasis

DrugRifampicinProbenecid

Ducts not dilatedintratrahepatic cholestasis

Serologic testingAMAHepatitis serologyHepatitis A,CMV,EBV

Review drugs(아래 4번표 참조)

Inherited disordersGilbert’s syndrome

Crigler-Najjar syndromes

Hemolytic disordersIneffective erythropoiesis

Additional viologic testingCMV DNA, EBV capsid antigenHepatitis D antibody(if indicated)Hepatitis E IgM(if indicated)

Result negative

AMA positive

Result negative

Result negative

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소화기분과 13

위식도역류질환

개요1.

정의1) : 여러 원인 약물 생활방식 비만 임신 식도열공 근육질환등 으( , , , , , )

로 일어나는 식도하부괄약근 약화와 이로인한 위산의 역류로 증상을

발생시키는 질환

분류2)

가 미란성 위식도역류 내시경상 점막 결손 동반시) (ERD) :

나 비미란) 성위식도역류 내시경상 점막 결손 없이 전형적증상(NERD) :

다 합) 병증동반 위식도역류 궤양 협착 바렛식도 식도선암등을 동반시: , , ,

표 로스앤젤레스 분류법 미란성 위식도역류의 내시경적 분류표 로스앤젤레스 분류법 미란성 위식도역류의 내시경적 분류표 로스앤젤레스 분류법 미란성 위식도역류의 내시경적 분류표 로스앤젤레스 분류법 미란성 위식도역류의 내시경적 분류1. ( )1. ( )1. ( )1. ( )

Grade A 길이가 미만인 식도의 점막 결손이 한 개 또는 그 이상있을 때5 mm

Grade B 길이가 이상인 식도의 점막 결손이 한 개 또는 그 이상있을 때5 mm

Grade C 식도의 점막 결손이 합쳐져 있으나 식도 둘레의 이하일 때75%

Grade D 식도의 점막 결손이 합쳐져 있으며 식도 둘레의 이상일 때75%

임상양상3)

가 전형적인인 증상 흉부작열감 역류) : (m/c),

나 비전형) 적인 증상 흉통 연하곤란 인두이물감 소화불량 천식 목쉼: , , , , ,

임상적의의4)

가 협심증 심근경색증등과 감별이 어려운 흉통을 유발) ,

나 후비루 증후군 기관지 천식등과 함께 만성 기침의 대 원인) , 3

다 만성적 역류로 인한 바렛식도의 발생시 약 에서 식도선암 이행) 5%

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진단2.

점막손상의 증명 식도내시경 및 조직검사 식도 조영술1) : , , Bernstein

Test, PPI 제제의 시험적 투여

역류의 증명 시간 측정2) : 24 pH (Ambulatory 24-hr pH recording)

가 적응증)

상부 위장관 내시경상 정상 소견을 보이나 투여에도 지속(1) PPI

적인 증상이 있을 때

(2) 외과적 항역류 치료고려 시 혹은 수술 후 지속되는 역류 의심 시

나 검사방법)

최소 시간 금식(1) 6

제산제는 시간전 는 일전 는 일전 끊을 것(2) 24 , H2RA 2 , PPI 7

전극은 하부식도괄약근 상부 부위에 위치(3) pH 5 cm

다 결과 해석)

병적 산역류(1) : pH<4 (95th 이내를 정상으로 평가percentile )

(2) D 종합점수eMeester : % total time pH<4, % upright time pH <4,

% supine time pH <4, No. of reflux episode, No. of reflux

의 개 항목에 대하여 점epsode>5min, Longest reflux episode 6

수를 매겨 점 이상시 역류를 의심14.7

치료3.

양전자 펌프 억제재1) (proton pump inhibitor, PPI) : Omeprazole 40 mg/d,

Lansoprazole 30 mg/d, Pantoprazole 40 mg/d, Rabeprazole 20 mg/d, Esome-

prazole 40 mg/d

히스2) 타민 수용체길항제-2 (histamine receptor-2 antagonist, H2RA) : Raniti-

dine 300 mg/d, Nizatidine 300 mg/d, Famotidine 40 mg/d

장운동 촉진제3) (motility modulator) : Metoclopramide 30 mg/d, Bethane-

chol 30 mg/d, Domperidone30 mg/d, Moapride, Levosulpiride, Itopride

의 효과가 가장 우수 간의 효과는 거의 유사 하며 식전에 투여4) PPI (PPI )

하며 한번 투여로 효과가 적을시는 아침 저녁으로 증량하여 두번 투,

여한다 단독 사용시 현상이 발생할 수 있는데 이. PPI “Break-Through”

때는 야간에 를 추가하여 병용투여한다 강한약제부터 사용후 약H2RA .

한약제로 진행하는 방법이 추천된다“Step-down” .

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소화기분과 15

그림그림그림그림 1.1.1.1. 위식도역류질환 치료적 접근

NERD, LA-A,B

High dose PPI, 1-2주

High dose PPI, 2-4주

LA-C,D

PH monitoring

Double dose PPI, 8주

Full dose PPI, 8주

Step down 장기치료

치료종결

Anti-reflux op

이전치료반복

치료성공

치료성공

재발

치료실패

치료실패

식도의 운동질환

발생빈도1.

비특이성 식도운동장애 고압> 성 하부식도괄약근 호두까기 식도 아칼라> >

지아 미만성 식도 경련>

식도 내압검사 소견2.

아칼라지아 하부식도괄약근 이완부전 식도체부의1) : (LES) (>45 mmHg)+

무연동운동

미만성 식도경련 고진폭 비연동 동시수축파2) : , >30%

호두까기 식도 정상연동운동 하부식도 진폭 증가3) : + >160 mmHg

비특이성 식도운동장애 다른 식도운동장애에 해당되지 않고 식도체4) : ,

부에서 이상 비진행성 수축파 저진폭 수축파 다중정20% , <30 mmHg, 점

및 반복파 역행성 수축파 수축기간연장 등이 보일 때, , >6 sec

공피증 식도 하부식도괄약근압 저하 하부식도의 연동운동 저하5) : +

고압성 하부식도괄약근 하부식도괄약근압6) : >45 mmHg

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그림그림그림그림 1.1.1.1. 식도운동질환의 식도내압검사 소견

<Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Fig 284-3, 1644>

하부식도괄약근 이완불능증3. (Achalasia)

개요 식도내압검사상 하부식도괄약근1) : (lower esophageal spincter : LES)

의 불완전한 이완 식도 체부의 무연동 운동의 특징적인 소견을 가지,

는 대표적인 식도운동질환으로 고형 및 액상 음식물에 대한 진행적인,

연하 곤란 및 음식물의 역류가 특징적이며 식도 내강의 확장에 따른,

압박감과 흉통을 호소

2 진단 바륨 식도조형술 식도 체부의 확장과 부위의 새부리 모양 식) : LES ,

도내압검사 상부위장관 내시경 위식도 접합부의 병변 확인, , CT or EUS ( )

치료 약물 요법은 일시적이고 부분적인 효과 및 부작용 등으로 인해3) :

장기 투여에는 적절치 못하므로 동반 중병이 있는 경우 풍선 확장술, ,

이나 수술적 치료가 불가능한 경우에 사용할 수 있으며 지속적인 증,

상 호전을 위해서는 풍선 확장술을 우선적으로 고려

표 하부괄약근 이완불능의 치료표 하부괄약근 이완불능의 치료표 하부괄약근 이완불능의 치료표 하부괄약근 이완불능의 치료1.1.1.1.

근이완제 보튤리움 주사 풍선 확장술

Response

Initial

Later

Advantage

50~70%

<50% at 1 yr

Rapidly initiated;

well accepted

90% at 1 mo

60% at 1 yr

Low morbidity; modest response

durability; well accepted

60~90% at 1 yr

60% at 5 yrs

Good response

durability

소

화

기

소화기분과 17

미만성 식도 경련증4. (Diffuse esophageal spasm : DES)

개요 및 진단 식도내압검사상 물연하 시 이상의 동시1) : (wet swallow) 10%

수축이 간헐적으로 정상 연동사이에서 관찰되는 것으로 협심증과 감,

별이 안될 정도의 흉통과 연하곤란을 호소하며 간헐적으로 발생

치료 표2) ( 2)

표 식도 경련성 질환의 치료표 식도 경련성 질환의 치료표 식도 경련성 질환의 치료표 식도 경련성 질환의 치료2.2.2.2.

식도 경련성 질환의 치료

Reassurance

Treat underlying gastroesophageal reflux

Smooth-muscle relaxantsNitroglycerin 04 mg sublingual before meal

Isosorbide dinitrate 10~30 mg twice daily

Calcium-channel blockersNifedipine 10~30 mg four times daily

Diltiazem 90 mg four times daily

Psychotropic drugsTrazodone, 100~150 mg once daily

Imipramine 50 mg once daily

Botulinum toxin, Static bougie dilation, Pneumatic dilation, Oesophageal myotomy

5. Hypercontracting esophagus

호두까기 식도 와 고압성 하부식도괄약근증(Nutcracker esophagus) (Hyper-

tensive LES)

개요 및 진단 호두까기 식도는 식도내압검사에서 하부식도 수축압이1) :

이상인 경우로 정의 내리며 고압성 하부식도괄약근증은 해180 mmHg ,

부학적 실체가 아닌 기능적인 의미를 가지는 구조물인 하부식도괄약

근의 평균 압력이 인 경우로 정의 흉통과 연하장애가 임상45 mmHg . 양상

치료 미만성 식도 경련증 치료와 유사2) :

소

화

기


식도염 및 종양

식도염1.

1) Candida Esophagitis : 가장 흔한 식도감염으로 면역기능이 정상인 경우

에도 감염이 가능 특히 항생제 스테로이드 제산제 등의 사용 저산. , , ,

증 당뇨 만성 음주자 영양결핍 고령 방사선 치료 식도운동장애와, , , , , ,

관련되어 흔히 발생

가 증상 때로 무증상 증상은 연하장애나 연하통) : ,

나 내시경소견 다발성의 하얀 혹은 노란) : plaques

다 조직진단 예민도 혹은 조직검사) : brush cytology ( 100%)

은2) Herpes Simplex Esophagitis : Herpes simplex virus type 1 (HSV-1)

다음으로 흔한 식도감염으로 면역기능이 정상인 경우에도 감candida

염이 가능함

가 증상 연하곤란 및 연하통) :

나 내시) 경 소견 경계가 명확한 다발성의 얕은 미란 혹은 궤양:

다 조직진단 조직검사가 가장 효과적인 진단법으로 궤양 변연에서) :

채취. 다핵세포 가 특징적(multinucleated cell)

3) Cytomegalovirus (CMV) Esophagitis : 면역기능이 저하된 경우의 기회감

염으로 면역기능이 정상인 경우는 드뭄

가 증상 연하통이 대부분 존재) :

나 내시경 소견 비교적 큰 다발성의 경계가 명확한 궤양) :

다 조직진단 조직검사가 가장 효과적인 진단법으로 궤양 저부에서) :

채취. 핵내 혹은 세포질내 큰 가 특징적inclusions

표 감염성 식도염의 치료표 감염성 식도염의 치료표 감염성 식도염의 치료표 감염성 식도염의 치료1.1.1.1.

원인 바이러스 치료약제 치료기간

Candida

Ketoconazole 200~400 mg/d, po

Fluconazole 100 mg/d, po/iv

Itraconazole 200 mg/d, po

Amphotericin B 0.5 mg/kg/d, po/iv

7~14 d

7~14 d

7~14 d

7 d

CMVGanciclovir, 5 mg/kg bid, iv

Foscarnet 90 mg/kg bid, iv

2~4 wk

2~4 wk

HSV

Acyclovir 400 mg 5x/d, po/iv

Valacyclovir 1 g tid, po

Famciclovir 500 mg tid, po

14 d

14 d

14 d

소

화

기

소화기분과 19

식도암2.

1) 위험인자 흡연 과다한 음주 비타민 혹은 미네랄 결핍 점막손상 뜨: , , , ( 거운

차 아칼라시아 위식도역류질환 양잿물 방사선 치료, , , , )

증상 초기에는 무증상 진행성의 연2) : , 하곤란 혹은 연하통

진단 내시경적 조직검사3) :

병기결정 적합한 치료법의 선택 및 예후를 알기 위해 필요 내시경4) : . ,

흉부 및 복부 전산화단층촬영술 내시경적 초음파검사,

예후 생존율이 개월5) : median 10

수술적 치료 초기의 전신전이 비교적 높은 수술에 따르는 사망률 및6) : ,

이환율이 문제 수술 위험율을 높이는 조건이 없으면서 임파절 전이가.

없는 혹은 병변인 경우는 수술적 처치의 대상 완치율T1 T2 ( 60% 이상)

임파절 전이가 있거나 이상인 경우에는 항암7) Neoadjuvant therapy : T3

제 및 방사선 복합치료를 우선 시행한 후 수술적 처치를 고려

고령이나 수술적 치료에 적합하지 않은 조건을8) Photodynamic therapy :

가진 초기 식도암에 수술 대신 선택 가능

표 식도암의표 식도암의표 식도암의표 식도암의2. TNM stage2. TNM stage2. TNM stage2. TNM stage

Primary Tumor (T)

TX

TO

Tis

T1

T2

T3

T4

Primary tumor cannot be assessed

No evidence of primary tumor

Carcinoma in situ

Tumor invades lamina propria or submucosa

Tumor invades muscularis propria

Tumor invades adventitia

Tumor invades adjacent structures

Lymph Node (N)

NX

NO

N1

Regional lymph nodes cannot be assessed

No regional lymph node metastasis

Regional lymph node metastasis

Distant Metastasis (M)

MX

MO

M1

Presence of distant metastasis cannot be assessed

No distant metastasis

Distant metastasis

소

화

기


0

Ⅰ

AⅡ

BⅡ

Ⅲ

Ⅳ

Tis

T1

T2

T3

T1

T2

T3

T4

Any T

N0

N0

N0

N0

N1

N1

N1

N1

Any N

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1

위염과 헬리코박터 감염

개요1.

정의 위염은 병리학적으로 확인된 위의 염증을 의미한다 이는 내시1) : .

경적 발적이나 소화불량증과는 다르다 즉 임상 증상과 내시경적 소견.

및 병리학적 염증의 정도는 일치하지 않는다 따라서 위염의 임상적인.

의의는 크지 않으며 기능성 소화불량증 의 한 부분을 차지한다' '

원인2)

가 급성 위염) : H. pylori이외의 세균, H. helmani, Mycobacterium, Syphilis,

등의Virus, Parasite 미생물과 약제 알코홀 신체적스트레스, ,

나 만성 위염 형 위축성 위염 자가면역성 질환 형) : A - , B -H. pylori 연관

분류 보편적으로 분류를 사용3) : Sydney

임상양상 위염이 소화불량 증상을 초래하는지에 대한 논란은 계속되4) :

고 있다 기능성 소화불량증에서. H. pylori제균의 효과가 비관적이어서

더욱이 위염의 임상적 의의를 정하기가 어렵다 스트레스성 유발 급성.

출혈성 위염의 경우는 무증상의 출혈을 보인다.

5) H. pylori 감염

가 그람음성간균으로 점막의 점액층에 생존하며 점막내로는 침투하)

지 않음

나 를 생산하여 위의 강산내에서 생존) urease

다 중요 항원) : cagA, vacA, iceA, babA, oipA, ureaseB, ureaseA

라 관련 질환)

소

화

기

소화기분과 21

분문부를 제외한 위선암(1)

급성 위염 만성 위염 장상피화생(2) , ,

소화성 궤양 위궤양 십이(3) ( 70%, 지장궤양 30~60%)

(4) MALT lymphoma

표표표표 1.1.1.1. H pyloriH pyloriH pyloriH pylori 의 검사방법의 검사방법의 검사방법의 검사방법

방법 민감도 특이도 장단점

침습적 방법

Rapod Urease (CLO)

Histology

Culture

비침습적 방법

혈청내 항체

UBT

80~95

80~90

>80

>90

95~100

>95

>90

>90

간단 항생제 사용시 위음성 내시경 필요, PPI, ,

고비용 복잡,

간단 저비용 추적검사에 부적당, ,

간단 나 항생제 사용시 위음성, PPI

<Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 285-5, 1655>

및(5) CLO UBT

시행시 분문부와 체부에서 최소 군데 이상씩 시행CLO 1①

최근 위산억제제를 사용하였거나 궤양의 과거력이 있을시②

에는 분문부와 체부에서 각각 군데 이상씩 시행2

위궤양은 치료 주후 내시경과 로 추적하고 십이지8 CLO③

장궤양은 치료 주후 로 추적한다4 UBT

마 제균 요법)

현재 가장 문제는 항생제 내성이며 과(1) Metronidazole Clarithro-

이 가장 높은 내성률mycin

초기 삼제요법 일 으로 의 제균(2) (7~10 ) 95%

초치료 실패시 사제요법으로 주이상 치료(3) 2

제균의 적응증 대한 헬리코박터 연구회(4) ( )

헬리코박터가 감염된 반흔을 포함한 모든 궤양 환자①

조기위암의 내시경적 절제후②

초기병기의 위 저악성도 세포 림프종B- MALT③

소

화

기


표표표표 2.2.2.2. H pyloriH pyloriH pyloriH pylori 의 치료의 치료의 치료의 치료

약제명 용량

삼제 요법

1. Bismuth subsalicylate plusMetronidazole plusTetracycline

2 tablets qid

250 mg qid

500 mg qid

2. Ranitidine bismuth citrate plusTetracycline plusClarithromycin or metronidazole

400 mg bid

500 mg bid

500 mg bid

3. Omeprazole (lansoprazole) plusClarithromycin plusMetronidazole

Amoxicillin

20 mg bid (30 mg bid)

250 or 500 mg bid

500 mg bid

1 g bid

사제 요법

Omeprazole (lansoprazole)

Bismuth subsalicylate

Metronidazole

Tetracycline

20 mg (30 mg) daily

2 tablets qid

250 mg qid

500 mg qid


진단2.

위염의 진단은 내시경 검사를 통하여 육안적인 염증의 유무를 확인한

후 조직검사를 시행하여 진단한다 복잡하고 다양한 내시경적 분류에 따라.

서 위염을 구분하지만 그 임상적 의의가 분명치 않으므로 어떤 경우에 조

직검사를 시행하여야 하는지 별도로 정해진 바는 없다 주로 위암이나 위.

선종등과의 구분 목적이 크다고 할 수 있다.

치료3.

스트레스 유발성 급성 위염을 제외하면 증상이 있는 경우에 한하여 증

상 치료를 하는 것이 우선이다 만성 위축성 위염이 심할수록 위암의 발생.

이 증가할 수 있으므로 유의해야 한다.

소

화

기

소화기분과 23

소화성 궤양

개요1.

정의1)

가 위궤양과 십이지장궤양 모두를 총칭하며 점막소실의 크기가) 5 mm

이상이며 점막하층까지 도달한 경우로 정의

나 궤양의 발생은 궤양에 대) 한 공격적인 요인 과 궤(aggressive factor)

양에 대한 점막방어 간의 부조화에 기인(defense power)

다) H pylori 와 비스테로이드성 소염제가 가장 중요한 관련 인자

임상양상2)

가 가장 흔한 증상은 예리하고 타는 듯한 심와부 통증)

나 십이지장궤양의 통증 식후 분에서 시간 사이에 발생하며 음) : 90 3

식물 섭취나 제산제에 의해 가라앉는 양상 잠에서 깨어날 정도의,

통증 주로 자정에서 오전 시 사이( 3 )

다) 위궤양의 통증 식후 통증의 완화가 없거나 음식물등이 통증을 유발:

진단2.

내시경적 진단 가장 예민하며 특이도가 높은 검사법1) ( )

가 내시경적 분류 활동기 치유기 반흔기) : (A1, A2), (H1, H2), (S1, S2)

나 조기위암의 주름 변연 특징 절단 융합 곤봉상) , : (cutting), (fusion),

벌레먹은상(clubbing), (moth-eaten appearance)

그림그림그림그림 1.1.1.1. 소화성 궤양의 병기

상부위장관내시경 민영일 등 그림< , , 6-2, 188>

소

화

기


다) 십이지장궤양의 경우 악성이 드물게 관찰되므로 조직 생검 불필요

라) H. pylori 검사는 모든 궤양 환자에서 시행

치료3.

소화성 궤양 환자의 정도가 파이로리균에 감염1) 90%

주치료2) : H. pylori 제균 제재 일반적 소화성 궤양은 경구치료+PPI . PPI

주가 일반적8

난치성 궤양 치료 주 위궤양 주 십이지장 궤양 에도 치료가3) : PPI 12 ( ), 8 ( )

안될시 고농도의 로 주 추가치료시 치PPI (Omeprazole 40 mg/d) 8 90%

유되며 반응이 없으면 악성궤양, H. pylori 지속 사용 졸링거, NSAIDs , -

엘리슨씨 증후군 등의 감별이 필요

추적검사4)

가 위궤양 치료 주후에 추적내시경 및) : 8 H. pylori 검사

나) 십이지장궤양 추적내시경 불필요: , H. pylori는 주 후 추적UBT (4~6 )

비스테로이드성 소염제 관련 소화성 궤양5) (NSAIDs)

가 위험인자 고령 궤양의 과거력 스테로이드 혹은 혈전억제재 병) : , ,

합 고용량 혹은 다종의 사용 만성질환 동반, NSAIDs ,

나 치료 중단 사용) : NSAIDs +PPI or H2RA . 중단이 어려운 경NSAIDs

우는 사용PPI

다 예방 사용) : misoprostol or PPI +Selective COX-inhibitor(celecoxib, ro-

로 대치 는 예방 효과가 없음fecoxib) , H2RA

표 소화성궤양의 치료표 소화성궤양의 치료표 소화성궤양의 치료표 소화성궤양의 치료1.1.1.1.

분류 작용기전/ 약제명 용량

위산도를 낮추는 약물

제산제(1)

수용제 길항제(2) H2

(H2RA)

양성자 펌프 억제제(3)

(PPI)

Mylanta, Maalox,

Tums, Gaviscon

Cimetidine

Ranitidine

Famotidine

Nizatidine

Omeprazole

Lansoprazole

Rabeprazole

Pantoprazole

100-140 meq/L

식후 시간 취침시1, 3 ,

취침시 800 mg

취침시 300 mg

취침시 40 mg

취침시 300 mg

20 mg/d

30 mg/d

20 mg/d

40 mg/d

소

화

기

소화기분과 25

점막 저항성 항진제

슈크랄페이트(1)

(2) 프로스타글란딘 유도체

비스무스 제재(3)

Sucralfate

Misoprostol

Bismuth subsalicylate (BSS)

하루 회1 g 4

하루 회200 mg 4

스트레스 관련 소화성 궤양6)

가 원인 쇽 패혈증 심한 화상 두부 손상) : , , ,

나 특징 병변은 주로 위저부 체부에 위치) : ,

다 고위험군 인공호흡기 사) : 용 응고장애 다기관손상 심한 화상, , ,

라 예방 로 지속적인 위산도 억제) : H2RA+Sucralfate

위용종 선종 이형성증, ,

위용종1. (gastirc polyp)

이상이 과증식성용종1) 90% (hyperplastic polyp)

이상의 용종중 만이 선종을 거쳐 암으로 이행2) 1cm 1%

3) 치료 과증식성 용종은 출혈등의 합병증이 없으면 관찰 가능하며: 1.5 cm

이상의 크기에서는 악성 완전 배제가 어려워 내시경적 용종제거술 추천

위선종2. (gastric adenoma)

점막 표면 측으로 돌출한 주변 정상조직과 구분되는 이형성의 병변으1)

로 정의된다 전체 위용종의 를 차지하며 대개는 서서히 자라고 대. 8%

부분 단일 병변으로 전정부와 위각에 호발한다 이형성증은 종양에 의.

한 비침습성 상피세포의 변화로 위선종과 중복되는 개념이다

년내 에서 암으로 이행 이상 고도 이형성 다발성 세 이2) 4 10% (2 cm , , , 50

상에서 암동반 가능성이 많으므로 적극적 조직검사 필요)

이형성증3) (dysplasia)

가 저도 중등도 이형성증 에서 고도 이형성증으로 이행) , : 10~40%

나 고도 이형성증 년내 에서 암으로 이행) : 2 75~100%

소

화

기


그림그림그림그림 1.1.1.1. 위용종의 내시경적 분류(Yamada classification)

상부위장관내시경 민영일 등 그림< , 7-1, 215>

치료4)

가 저도) 나 중등도 이형성증 개월 간격의 추적후 고도 이형성증: 6~12

발생시 점막절제술이나 수술을 시행

나 고도이형성증 점막절제술이나 수술을 시행) :

위암 및 기타 종양

개요1.

빈도 위선암 림프종 및 기타 악성종양1) : 85%, 15%

위선암의 위험인자2)

가 만성위축성 위염)

나 장상피화생) (intestinal metaplasia) : incomplete type

다 위이형성증 고도 이형성증의 경우는 년내) (gastric dysplasia) : 2

에서 암으로 변화하므로 수술이나 필요75~100% EMR

라 위선종 년내 약 에서 로 이행하므로 되) (gastric adenoma) : 4 10% CIS

도록 내시경적 제거 추천

마 위절제술)

진단2.

조기위암과 진행성위암 그림1) ( 1)

소

화

기

소화기분과 27

<Sleisenger's Gastrointestinal and liver disease, 7thedition, Fig 44-7, 840>

조기위암은 임파선 전이여부와 상관없이 점막하층까지로 국한된 경우

표 와 의 위암 병기 결정의 정확도 와표 와 의 위암 병기 결정의 정확도 와표 와 의 위암 병기 결정의 정확도 와표 와 의 위암 병기 결정의 정확도 와1. CT EUS TNM stage1. CT EUS TNM stage1. CT EUS TNM stage1. CT EUS TNM stage

T staging N staging

복부전산화 단층촬영내시경 초음파

60~70%

80~90%

70%

50~80%

PRIMARY TUMOR (T)PRIMARY TUMOR (T)PRIMARY TUMOR (T)PRIMARY TUMOR (T)T1 Tumor limited to mucosa and submucosa.T2 Tumor involves the mucularis propria,T3 Tumor penetrates through the serosaT4 invades the contiguous structures.

NODAL INVOLVEMENT (N)NODAL INVOLVEMENT (N)NODAL INVOLVEMENT (N)NODAL INVOLVEMENT (N)

N0 No metastases to regional lymph nodes.N1 Involvement of perigastric lymph nodes within 3 cm of the primary

tumor along the lesser or greater curvature.N2 Involvement of the regional lymph nodes, more than 3 cm from

the primary tumor, which are removable at operation, includingsplenic, celiac, and common hepatic nodes.

N3 Involvement of other intra-abdominal lymph nodes which are notremovable at operation, such as the para-aortic, hepatoduodenal,retropancreatic, and mesenteric nodes.

DISTANT METASTASIS (M)DISTANT METASTASIS (M)DISTANT METASTASIS (M)DISTANT METASTASIS (M)

M0 No (known) distant metastasis.M1 Distant metastasis present.

소

화

기


병기결정2)

내시경적3) 분류 그림( 2)

EGC typeEGC typeEGC typeEGC type polypoidpolypoidpolypoidpolypoidⅠⅠⅠⅠ

a elevateda elevateda elevateda elevatedⅡⅡⅡⅡ

b flatb flatb flatb flatⅡⅡⅡⅡ

c depressedc depressedc depressedc depressedⅡⅡⅡⅡ

excavatedexcavatedexcavatedexcavatedⅢⅢⅢⅢ

AGC type polypoidAGC type polypoidAGC type polypoidAGC type polypoidⅠⅠⅠⅠ

ulcerativeulcerativeulcerativeulcerativeⅡⅡⅡⅡ

ulceroinfiltrativeulceroinfiltrativeulceroinfiltrativeulceroinfiltrativeⅢⅢⅢⅢ

diffuse infiltrativediffuse infiltrativediffuse infiltrativediffuse infiltrativeⅣⅣⅣⅣ

치료3.

수술적 제거가 원칙이며 수술로 완치가 불가능하더라도 종양의 제거1)

로 증상의 완화와 이후 항암치료 및 방사선치료의 효과를 높이는 역할

을 한다.

내시경적 점막제거술 참조2) : EMR

위림프종4.

종류1)

가) Diffuse large B-cell (50%)

나) MALT (mucosa associated lymphoid tissue) lymphoma (40%)

병기 진단2)

소

화

기

소화기분과 29

가) EUS to assess the extent of stomach wall involvement,

나) Abdomiopelvic CT, Chest X-ray or CT

다) Bone marrow aspiration and biopsy

라) Serum LDH

의 치료3) Stage-I MALToma (Restricted to the mucosa or submucosa)

가) Eradication of H. pylori

나 주후 내시경 및 조직검사 이) 6~8 , 후는 년간 개월마다 추적검사2 6

기능성 소화불량

개요1.

정의 란 와 소화를 뜻하는 의 합성어로 위증1) : Dyspepsia Dys(bad) peptein ,

위통 또는 소화불량이라 번역되며 이중 기능성 위증(functional dyspep-

이란 기질적 질환이 배제된 경우를 말함sia) .

원인 및 병태생리 발병기전은 아직까지 정확히 밝혀져 있지 않으며2) :

여러 가지의 원인 인자가 단독 또는 복합적으로 작용하리라 추정됨

가 위산 분비) (Gastric acid)

나 헬리코박타 감염) (Helicobacter pylori 감염)

다 위장관 운동기능 장애)

라 스트레스 및 우울증 등의 감정장애)

분류 기능성 소화불량의 아형3) : (Rome II, 1999)

궤양형B1a.

운동이상형B1b.

비특이형 소화불량증B1c.

빈도 유병율이 약 년에 이상의 발생율4) : 20~30%, 1 1%

임상증상 식후 만복감 식후 포만감 식후 불쾌감 상복부 팽만감 상5) : , , , ,

복부 이물감 상복부 종괴감 조기만복감 조기 포만감 구역 오심 구, , , , , ,

토 식후 상복부 통증 속쓰림 식욕부진 등, , , .

진단2.

기간 연속적일 필요는 없으나 개월간 주 이상: 12 12

지속적이거나 재발성의 상복부 중심부의 통증 혹은 불쾌감1)

내시경 등의 검사로 증상을 설명 할 수 있는 기질적인 질환이 없음2)

소

화

기


위증이 전적으로 배변 후 완화되지 않거나 대변의 빈도나 묽기의 변화3)

와 관련이 없음 과민성 장의 배제 조건( ) 흉부작열감 산역류가 주된 증,

상인 환자들은 위식도역류질환으로 진단함

가 진단 기질적 병변을 배제하기 위하여 상부 소화관 내시경 검사) :

및 방사선 검사가 기본적으로 포함되며 간기능검사를 포함한 생,

화학 검사와 담낭검사도 부수적으로 필요함

나 소화불) 량환자에서 내시경검사가 필요한 경우

세 이상 소화불량증 환자(1) 45

(2) 경고징후위장출혈 구토 체중감소 연하곤란 황달 복부종괴 빈혈( , , , , , , )

치료3.

증상의 완화목적을 위한 대증 치료가 주종

비약물 치료 생활 습관의 변화 및 식이요법 정신과적인 치료를 병1) : ,

행함 술 담배를 삼가며 커피등 탄산가스가 포함된 음료수의 과음을. ,

금함 맵고 자극성이 심한 음식을 피하며 지방이 많은 음식을 삼가도.

록 함 스트레스를 해소하는 것도 필요함. .

약물치료 대부분의 환자들은 증상이 소실되더라도 대증치료 약물을2) :

몇주 또는 몇개월동안 계속 복용하려고 하는 경향이 있으나 가능하면

약물에 의존하지 말고 증상이 심할 경우에 투약하는 것이 바람직함.

기능성 소화불량 환자에서 H. pylori 감염의 치료효과는 이견이 많음.

가 위산 분비 억제제 및 제산제)

나 위장운동 촉진제 기능성 소화불량 특히 운동이상 아형) : ,

기전에 따른 분류 용량 특이사항

Dopamin receptor blocker

Metoclopramid

Levosulpride

Domperidone

Itopride

5~10 mg tid

25 mg tid

10 mg tid

50 mg tid

가능 흔하다IV , EPS

적다EPS

통과가 안되어 부작용이 없다BBB CNS

차단 효과 동반ACH esterase

5HT4 agonist

Cisapride

Mosapride

5~10 mg tid

5~10 mg tid

으로 사용 금지QT prolongation

없다Cardiac complication

Motilin agonist

Erythromycin 1~3 mg/kg 에 효과적DM & post op gastoparesis

소

화

기

소화기분과 31

초음파내시경

내시경적 초음파단층촬영술 은 초음파(Endoscopic Ultrasonography, EUS)

검사와 내시경검사를 조합시킨 진단장치로서 고주파의 초음파진동자를 내

시경을 이용하여 체강내로 삽입하여 복벽의 지방조직이나 소화관 가스로,

인하여 통상의 체외식 초음파검사로는 관찰이 곤란한 소화관 및 그 주변장

기의 병변을 진단

내시경적 초음파단층촬영술의 종류1.

방사성 주사방식 선형주사방식 세경초음(radial scanning), (linear scanning),

파탐촉자 가 주로 사용되며 그 외 초음파도플러내시경 차원(minprobe US) , 3

초음파내시경 등이 있다.

초음파내시경의 적응증2.

Esophagus

Esophageal carcinoma: staging, follow-up

Submucosal tumors and extraesophageal impressions Achalasia

Portal hypertension-Esophageal varix

Stomach

Gastric carcinoma : staging, follow-up

Gastric lymphoma : diagnosis, staging, follow-up

Submucosal tumors and extragastric impressions

Prominent gastric folds of unclear origin

Portal hypertension-Gastric varix

Pancreas

Carcinoma: diagnosis, staging (not for early diagnosis)

Endocrine tumors : preoperative location, staging

Papillary tumors : staging

Chronic pancreatitis : diagnosis

Biliary tract Diagnosis and staging of tumors

정상 소화관벽의 소견3. EUS

소

화

기


로 이미 진행성위암으로 진단된 경우 가 필요한가4. CT EUS ?

상 이미 주위혈관이나 췌장등의 전이가 분명하여 수술이 불가능한1) CT

경우는 필요없으나 수술이 가능한 진행성위암의 경우 필요

췌장침윤이나 한 복수를 진단하는데 보다 유용하다2) scanty CT .

내시경적 치료술

내시경적 점막절제술1. (Endoscopic Mucosal Resection)

개요1)

가 의 장점 외과적 수술치료와 비교) EMR ( )

덜 침습(1) 적 이고(less invasive)

의료비용 효과면에서 우수(2) -

환자의 삶의 질의 향상(3)

나 적응증)

세포의 분화도가 좋은 경우(1) (well differentiated type)

병변의 크기가 미만의 형 조기위암(2) 2 cm IIa

병변의 크기가 미만의 궤양을 동반하지 않은 형 조(3) 1 cm IIc

기위암

병변이 점막층에 국한(4)

시술2)

가 내시경적 점막절제술의 시술전 준비)

병변의 분석 크기 침윤도 위치 숫자 및 병기판정 색소내시(1) ( , , , ) (

경 내시경적 조직검사, EUS, , CT)

환자와 보호자에게 설명 및 동의(2)

수기에 대한 계획수립(3)

나 내시경적 점막절제술의 시술후 처치)

(1) 환자의 생징후 및 통증 등을 파악하여 합병증 여부를 예측한다.

항궤양제를 사용하여야 하며 특히 시술 중 출혈이 있었던 경(2) ,

우는 나 제제를 로 투여한다H2 antagonist PPI IV .

(3) Diaphragm을 포함한 를 찍어 여부를 확인Chest X-ray perforation

다음날 내시경 검사를 시행하여 출혈여부 등을 확인한다(4) .

다) 방법 생리식염수와 에피네프린 혼합액등을 점막하층에 주사한: 후

소

화

기

소화기분과 33

등을 이용하여 점막과 점막하 근육층needle knife, snare, band, cap

을 포함하여 내시경적으로 병변을 절제 그림( 1)

라 내시경적 점막절제술의 유발증 우발증으로는 출혈 천공 전처지) : , ,

약물에 의한 부작용 미주신경성 쇼크 전기적 화상 등이 있으며, ,

가장 흔히 접하게 되는 우발증은 출혈 과 천공(<5%) (<0.5%)

치료 효과 판단 및 추적 검사3)

가 완전 절제 외측면 에 이상 세포 침윤 점막하층) : (lateral margin) (-) +

침입(-)

나 추적 검사 일반적의 개월 추적 내시경후 년마다 추적) : 2, 4, 6, 12 1

내시경 시행

경피내시경하 위루술2. (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)

경피내시경하 위루술의 적응증 위장관의 소화흡수기능은 정상 연하1) : +

가 불가능한 환자

가 질식 뇌졸중 뇌종양 두부손상 뇌염 등의 중추신경계) Birth injury, , , , ,

장애로 인한 연하곤란

나 구강 인후부두 식도의 해부학적 장애로 인한 연하곤란) , ,

다 식도천공 기관지 식도 누공 등과 같이 음식이 식도를 통과해서는) ,

안되는 경우

경피내시경하 위루술의 금기증2)

가 내시경이 통과하지 못할 정도의 식도협착 위장관 폐쇄나 누공 위) , ,

정맥류나 암 등으로 위루술 시행이 곤란하거나 위험성이 있는 경우

나 혈액응고장애 폐혈증 심한 심폐기능장애 등) , ,

다 심한 비만이나 복수 위절제술 등 상대적 금기증) , :

경피내시경하 위루술 후 환자관리3)

가 시술 후 시간 동안은 금식을 시키고 혈압 맥박수를 자주 검사하) 24 ,

고 발열이나 호흡이상 복부의 이상 발생 유무를 관찰, ,

소

화

기


나 당뇨병이 있거나 감염의 우려가 있는 환자에서 일차) cephalosporin

계 항생제를 일간 투여4~5

다 영양관을 통한 영양법의 시작은 보통 시술 시간 이후에 시행하) 24

며 처음에는 미지근한 온, 수 정도를 분 간격으로 차례50 mL 30 4

투여해보고 이상이 없으면 준비된 유동식을 시작

라 일이 경과한 후에 당겨져 있는 고정판을 약간 느슨하게 조절) 3

표표표표 소화기 시술시의 예방적 항생제 사용지침 미국 소화기 내시경학회 지침소화기 시술시의 예방적 항생제 사용지침 미국 소화기 내시경학회 지침소화기 시술시의 예방적 항생제 사용지침 미국 소화기 내시경학회 지침소화기 시술시의 예방적 항생제 사용지침 미국 소화기 내시경학회 지침1. ( )1. ( )1. ( )1. ( )

Antibiotics definitely recommanded

High-risk procedure (stricture dilatation, varix sclerosis, ERCP) in high-risk conditions (prosthe-

tic valve, previous endocarditis, synthetic vascular graft<1yr old, systemic pulmonary shunt)

Endoscopic feeding tube placement

ERCP for obstructed bile duct or pancreatic pseudocyst

Insufficient data to make firm recommendation

Low-risk procedure (colonoscopy, esophagogastroduodenoscopy, varix ligation) in high-risk con-

dition

High-risk procedure in intermediate-risk conditions (rheumatic disease, mitral valve prolapse

with regurgitation, hypertrophic cardiomyopathy, congenital heart disease)

Antibiotics not recommended

Low-risk procedure in intermediate-risk conditions

Any endoscopic procedure in low-risk cardiac conditions (coronary artery bypass grafting, pace-

maker, automatic implantable cardioverter-defibrillator)

Any endoscopic procedure in patients with prosthetic joints

<The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 25-2, 155>

상부위장관 출혈

개요1.

정의 상부의 출혈로 일반적으로 식도 위 십이지장 출1) : Treitz ligament , ,

혈이 대부분

원인 표2) ( 1)

소

화

기

소화기분과 35

원인 비율

소화성 궤양

정맥류

파열Mallory-Weiss

기타 미란성 식도염 미란성 위염등(AGML, , )

50%

5~30%

5~15%

< 10%

진단2.

환자의 평가1)

가 비위관 삽입과 직장 수지) 검사

나) 흑색변은 일이상 지속가능 정상대변후에도 잠혈반응 일이상 양성7 , 7

다 가장 민감한 비 침습적 검사 기립성 저혈압 빈맥) : ,

라 급성 출혈시 시간 이후 이 일어나므로 측정은 실) 8 hemodilution Hct

혈 정도의 평가가 되지 못함

마 중등도 실혈 유효 순환량 기립시 저혈압 기립시 수축기) ( 10~20%) : (

혈압 감소 혹은 맥박수 분당 회 증가10 mmHg 15 )

바 중증 실혈 유효 순환량 이상 앙와위의 저혈압) ( 20% ) :

검사 혈역학적으로 안정되고 충분한 혈관 내액 보충후 시행2) :

가 상부위장관 내시경 가장 먼저 시행 치료 병행 가능) : ,

나 혈관 조영술 출혈 속도 시에 시행 활동성인 경우만) : >0.5 cc/min ,

양성 소견

다 동위원소 주사법 출혈 속도 활동성) (Tagged RBC scan) : <0.1 cc/min,

인 경우만 양성 소견

치료3.

응급 치료1)

가 수축기 혈압 미만 빈맥이 관찰되면 즉각적인 응급 혈) 100 mmHg ,

관 내액 보충이 필요

나 게이지의 개의 정맥라인 혹은 중심도관 확보) 14~18 2

다 등장성 생리식염수 링거액의 즉각적 주입) ,

라 지속적 출혈 심한 출혈 생리식염수나 링거액으로 유효 순환량 확) , ,

보가 어려울시 즉각적인 수혈

마 농축적혈구를 이상이나 혈역학적 안정시까지 투여) Hct 25%

바) 응고장애시 신선동결혈장 당(2~4 unit), Protamine (heparin 100 u 1 mg),

사용Vit K (10 mg)

소

화

기


사 혈소판수가 만개 이하시 혈소판 수혈) 5

아 의식 상태가 불안정하거나 다량의 출혈시 기관내 삽관)

소화성 궤양 출혈의 치료2)

가 내시경적 시술이전까지 고용량 사용) PPI (Omeprazole 40 mg bid)

나 내시경적 시술이후에는 일반적 용량의) PPI (Omeprazole 20 mg bid)

다 내시경적 시술의 적응증 동맥 용출 혈관 노출) : (arterial spurting),

(visible vessel)

라 내시경적 시술 클립법 전기응고법) : (hemoclip), (electric coagulation),

레이저 소작술 아르곤 플라스마 응고법 고농도 생리식염수, (APC),

및 에피네프린 주입법 등 복합요법이 효과가 우수(sclerotherapy) ( )

마 수술의 적응증 내시경적 치료실패 재발성출혈 다량의 수혈 필) : , ,

요시

바 혈관색전술의 적응증 수술에 따른 위험도가 높을시) :

기타 병변의 치료3)

가 파열 대부분 저절로 지혈 지속적 출혈시 혈관색전) Mallory-Weiss : ,

술이나 내시경적 지혈술 시행

나) 혈관 이형성이나 병변 혈관색전술이나 내시경적 지혈술Dieulafoy :

다 급성 위점막 병변 대부분 등의 내과적 치료에 반응) (AGML) : PPI

그림그림그림그림 1.1.1.1. 상부위장관 출혈환자의 접근

VS

소

화

기

소화기분과 37

표 소화기 출혈의 포레스트 분류법표 소화기 출혈의 포레스트 분류법표 소화기 출혈의 포레스트 분류법표 소화기 출혈의 포레스트 분류법1.1.1.1.

a: spurtingⅠ

b: oozingⅠ

재출혈a: visible vessel ( : 43%)Ⅱ

재출혈b: adherent clot ( : 22%)Ⅱ

재출혈c: black ulcer base ( : 10%)Ⅱ

재출혈: clean ulcer base ( : 5%)Ⅲ

는 내시경적 치료의 한 이며 는 상황에 따라 판단한다Ia, Ib, IIa definite indication IIb→

하부 위장관 출혈

개요1.

하부 위장관 출혈은 인대 이하 부위 소화관에서의 비정상적 출Treitz 혈로

정의된다 상부 위장관 출혈의 정도의 빈도로 발생하며 상부보다 경. 1/5~1/3

한 경과를 보인다 최근 연령의 증가에 따. 라 결장 게실과 동정맥 기형등의

원인으로 빈도가 증가하고 있으나 이상 대부분의 환자에서 자연 지혈80%

원인2.

소장 출혈1)

가 소장 출혈의 경우 진단이 어려우며 원인 불명의 소화관 출혈의 많)

은 원인을 차지하지만 최근 개발된 캡슐 내시경이 진단에 기여

나 하부소화관 출혈의 가장 많은 원인으로 혈관이형성증) 3~5%, (angio-

이 대 이하 젊은 층에서는 소장 종양이dysplasia) 70~80%, 40~50 ,

대 이상 고령에서는 혈관 질환이 흔함50~60

결장 출혈2) : 성인의 대원인 대장게실 내치핵 허혈성 장염 기타 혈3 ( , , ),

관이형성증 감염성 또는 염증성 장질환 등,

가 대장게실 게실 출혈은 무통성으로 갑자기 발생하며 간헐적이며) :

미량의 흑색변에서 심한 생명을 위협하는 혈변까지 다양하며 약

에서는 저절로 지혈된다 응급 대장내시경시 약 에서80% . 20~25%

출혈 징후가 발견되며 재출혈의 빈도는 두번째 출혈 후 다, 35%,

시 출혈 가능성은 에 이른다 자연지혈이 흔하므로 고령인 경50% .

우 보존적으로 치료하는 것이 우선이다.

나 동정맥 기형 혈관 확장증 혈관이형성증) : (vascular ectasia), (angiodys-

소

화

기


등으로 불리며 위장관의 퇴행성 병변으로 하부위장관 출혈plasia)

의 의 원인으3~12% 로 알려져 있다 진단은 혈관조영술과 대장내시.

경이 있으나 혈관조영술로도 찾지 못하는 경우가 많으며 수술전

응급 대장 내시경으로 비교적 정확한 출혈 부위를 찾을 수 있다.

대개 다발성이며 우측결장 특히 맹장에 빈번하다 이상의 환. 85%

자에서 자연 지혈되지만 반복 출혈이 흔하므로 내시경적 응고 소

작술이 가장 적합한 치료법이다.

표 하부위장관 출혈의 주요원인표 하부위장관 출혈의 주요원인표 하부위장관 출혈의 주요원인표 하부위장관 출혈의 주요원인1.1.1.1.

병변 빈도(%)

Diverticular disease

Colonic vascular ectasia

Colitis(ischemic, infectious, inflammatory bowel disease, radiation)

Colonic neoplasm/postpolypectomy

Anorectal source

Upper GI source

Small bowel site

17~40

2~30

9~21

4~10

4~10

0~11

2~9

진단3.

Acute Lower Gl

Bleeding

No gemodymanic

changeHemodymanic change

Elective colonoscopy EGD

Sigmoidoscopy

Elective colonoscopy Urgent colonoscopy

Enteroclysis or Enteroscopy 99m Tc-RBC scan

Angiography

Intraoperabice

endoscopy그림그림그림그림 1.1.1.1. 하부위장관 출혈의 접근

소

화

기

소화기분과 39

내시경 검사1) : 대부분의 하부 위장관 출혈은 자연 지혈되므로 출혈이

어느 정도 멈추면 전처치 후 대장 내시경 검사를 하는 것이 바람직하

다 출혈이 심하고 긴급 상황시에는. 가능한 한 신속히 응급 대장 내시

경 검사를 시행

가 상부소화관 내시경 심한 하부 위장관 출혈의 경우 는 상) : 10~15%

부 위장관에 원인

나 대장 내시경 출혈이 계속되고 긴급히 출혈의 원인을 찾아야 할) :

경우 응급내시경을 시행하며 응급 내시경시 관심을 두어야 할 곳

은 항문 및 직장 부위이며 관찰시 출혈의 범위를 파악하는 것이

중요

혈관 조영술2) : 대장 내시경으로 원인 진단과 치료에 실패하거나 수술

의 위험성이 높은 경우 출혈을 일으키는 혈관을 색전술로 치료하고자

할 때 유용하며 분당 이상의 출혈이 있을 때 출혈 부위를0.5~1.5 mL

찾을 수 있으며 활동성 출혈을 보이는 게실 혈관이형성증에서는70%,

약 에서 출혈 확인이 가능20%

염증성 장질환

개요1.

염증성 장질환은 원인불명의 만성적인 장의 염증을 유발하는 질환으로

궤양성 대장염과 크론병이 대표적 병형이다.

임상양상2.

궤양성 대장염1)

가 주요증상)

설사 직장출혈 후중 점액성 변 경련성 복부통증 등 증상의(1) , , , ,

경중은 질환의 이환범위와 관련되며 수주 수개월 동안 지속, ~

되는 만성경과

직장염이 동반시 직장출혈 후중 변긴급 및 불완전 배변감(2) : , ,

등의 증상이 우세하고 복부통증은 흔하지 않음

대장 원위부 침범시 염증이 직장보다 근위부 쪽으로 확대시(3) :

소

화

기


혈성설사 동반가능 장운동 감소로 변비증상 동반,

약 의 환자에(4) 1% 서는 대량출혈을 동반 가능 대개 내과적 치료,

후 출혈은 감소 시간 이내에 이상의 수혈을 요(24~48 6~8 pints

할시 대장절제술을 고려)

나 검사실 소견 급성 활동기의 질환의 경우 등의) : C-reactive protein,

급성기 반응물질과 혈소판수 이 증가되고 혈색소는 감소, ESR ,

다 진단 환자의 병력 임상증상 대변검사 내시경 소견 및 조직병리) : , , ,

소견을 종합하여 진단

라 독성 거대결장)

빈도 중증의 궤양성 대장염 환자에서 발생(1) : 5%

진단 횡행결장의 직경이 이상 확장되고 결장팽기가(2) : 5~6 cm

소실

유발인자 전해질 불균형이나 마약성 진통제(3) :

치료 의 환자에서 내과적 치료 후 호전되나 내과적 치료(4) : 50%

에 반응이 좋지 않은 경우 응급 대장절제술 시행

크론병2) : 크론병에서의 장염증의 양상은 섬유성협착에 의한 장폐색형

과 침투 누공형성형의 두가지로 나뉜다 염증이 침범하는 장의 부위에- .

따라 다양한 임상양상을 보인다 염증이 가장 흔히 이환되는 부위는.

말단부 회장으로 회대장염 은 만성적인 반복되는 우하복부(ileocolitis) ,

통증과 설사를 보인다 고열이 있는 경우 복강내 농양형성을 의심하여.

야 한다.

표 와 비교표 와 비교표 와 비교표 와 비교1. Crohn's disease Ulcerative colitis1. Crohn's disease Ulcerative colitis1. Crohn's disease Ulcerative colitis1. Crohn's disease Ulcerative colitis

Crohn's disease Ulcerative colitis

ClinicalfindingsEndoscopy

Radiology

Histology

Abdominal pain, diarrhea, weight loss

vomiting, perianal disease, abdominal mass

Patchy involvement, rectal sparing,

aphthous ulcers, ileal ulcers

Stricture, fistula, terminal ileal

disease (string sign)

Transmural disease, aphthous ulcer,

granuloma

Rectal bleeding, diarrhea

Rectal involvement with continuous

superficial ulceration

Loss of haustra, continuous ulceration

Abnormal crypt architecture, superficial

inflammation

소

화

기

소화기분과 41

치료3.

항염증약제1)

가 제재) 5-Aminosalicylate (ASA)

궤양성 대장염 혹은 크론 대장염의 일차치료 또는 관해유지(1)

요법

(2) 용량 : 0.5 g PO bid. 0.5~1.5 까지 증량가능g PO qid , Sulfasala-

은 엽산의 흡수를 저해하므로 엽산의 보충이 필요하다zine , .

부작용 두통 오심 구토 복통 과민성 반응은 흔하지 않고(3) : , , , , ,

피부발진 발열 호중구 감소증 간독성 및 재생 불량성 빈혈, , ,

등으로 나타남

은 몇가지 제재 형태로 이용할 수 있는데(4) Mesalamine (5-ASA) ,

은 이상에서 약제가 배출되Asacol (800~1,600 mg PO tid) pH 7

므로 궤양성 대장염 회맹장 혹은 대장 크론병에 효과적이고, ,

는 전위장관을 통해 시간 의존Pentasa (0.5~1.0 g PO qid) -, pH-

적으로 약제가 배출되므로 소장을 침범하는 크론병이나 궤양,

성 대장염에 효과적

나 스테로이드)

활동성 크론병과 궤양성 대장염의 관해에 효과적(1)

다른 약제와 병용하여 가능 안구병변 피부병변 관절염 등의(2) , , ,

장외 증상의 치료에도 효과적

용량 시작용량으로 을 아침에 회 경구(3) : prednisone 40~60 mg 1

투여 치료반응을 살피면서 일에 씩 감량 경구투여, 5~10 10 mg .

가 불가능한 중증 환자의 경우 스테로이드 정주, (methylpred-

가 단기간 필요nisolone 20~40 mg qd-bid)

스테로이드는 관해유지 요법으로는 추천되지 않음(4)

다 면역억제제)

(1) 6-Mercaptopurine, azathioprine

용량(2) : 1.0~1.5 mg/kg

스테로이드에 비해 부작용이 적으므로 중증 혹은 치료불응성(3)

염증성장질환에서 스테로이드를 대체할 수 있는 약제

부작용 가역성 골수억제 췌장염 및 알러지(4) : ,

정주 치료불응성 크론병 혹은 궤양성대장염 및(5) Cyclosporin :

누공형성 크론병에서 이용

소

화

기


라 항생제)

경증 혹은 중등(1) 도의 크론병에서 대체성 일차치료 및 보조적

치료

크론병의 항문침범시 유용(2)

(3) Metronidazo (250~500 mg PO tid), Ciprofloxacin (500 mg PO

bid)

마) Infliximab

에 대한 단원성 항체(1) Tumor necrosis factor alpha

(2) 누공형성 크론병 주 간격으로 회까지 가능 과 염(5 mg/kg, 4~6 , 3 )

증형 크론병 회 정주 에 효과가 입증(5 mg/kg, 1 )

바 국소적 치료)

직장 혹은 좌측 대장에 국한된 궤양성대장염의 경우 하루(1) 1~2

회의 스테로이드 관장 및 좌약이 효과적5-ASA/

크론병의 항문침범의 경우 좌욕 진통제와 연고(2) , hydrocortisone

가 증상의 완화에 효과적

사 외과적 수술) : 염증성 장질환에서 누공형성 장폐색 농양형성 천, , ,

공 출혈 치료불응성 혹은 악성변화가 있는 경우 외과적 수술의, ,

적응증이 된다.

혈관성 장질환

개요1.

장간막 허혈의 기전1)

가 혈관분포 소장 복강 및 상장간막 동맥 대장 상 하장간막) : ( [celiac] ), ( ,

동맥)

나 폐색성 색전 심방세동 심장판막질환 동맥 혈전 동맥경화증 정) : ( , ), ( ),

맥 혈전증 외상 종양 감염 간경변 경구피임제 기타 과응고 질( , , , , ,

환 혈관염 홍반성 루푸스 결절성 다발성 동맥염 류마치스양 혈), ( , ,

관염, H-S purpura)

다 비폐색성 저혈압 심부전 심부정맥 탈수 내독소혈증) : , , , digitalis, ,

소

화

기

소화기분과 43

급성 장간막 허혈2. (acute mesenteric ischemia)

증상 심한 복통 초기엔 배꼽주변으로 산통적 양상 진행에 따라 미만1) : ( ,

성 지속성 복통 오심 구토 복부팽만 소량의 장관출혈 잠혈반응 양), , , , (

성 육안적 출혈은 드뭄 설사 및 변비, ),

이학적 소견 압통 및 복부팽만 심한 복통에도 불구하고 정상소견을2) : (

보일 수도 있음 장음 비교적 정상), ( ), 질환의 진행에 따라 장관의 괴저

와 함께 미만성 복막염 패혈증 및 숔의 소견에 이르게 됨,

검사 소견 복부 선 촬영 장관확장 공기 수면상 점막하 부종에 의3) : X ( , - ,

한 소견 초기에는 정상 복부 전산화 단층 촬영 장관팽thumbprinting , ), (

창 장관벽 비후 및 부종 색전 및 동맥혈전 등 혈관조영술 색전 및, , ), (

동맥혈전 위치 확인)

치료 높은 이환율과 사망률의 질환으로 즉각적인 치료가 필요함4) ( )

가 혈역학적 안정 확보 혈관수축제 및 는 피할 것) ( digitalis )

나 조기에 혈관조영술을 통한 위치 확인)

다 수술적 치료 색전 및 혈전 제거술 비가역적 괴사시 장관의 절제) ( , )

라 혐기성 영역을 포함한 항생제 투여 항응고제 투여) ,

만성 장간막 부전3. (chr mesenteric insufficiency, "abdominal angina")

급성 장간막 허혈로 진행될 수 있는 선행 질환

증상 및 이학적 소견 식후 분에 발생하는 복부 중간 부분의 간1) : 15~30

헐적인 둔통 및 경련성 통증으로 수시간 지속 체중 감소 간혹 설사, ,

검사 소견 혈관조영술 혈전 등2) : ( )

치료 혈전제거수술 풍선 혈관확장술 우회 동맥이식술3) : , ,

허혈성 대장염4. (ischemic colitis)

대부분 혈관 질환이 많은 고령의 환자에서 대장점막으로부터 혈액의 단

락에 의한 비폐색성 허혈에 기인함.

증상 및 이학적 소견 허혈의 정도에 따라 다양함 심한 경우 급성 전1) : . (

격성 허혈성 대장염 심한 하복부 통증 혈변 저혈압 대장확장 및 복) , , ,

막염의 소견 대부분 아급성 허혈성 대장염으로 경한 상기 증상을 보임.

검사 소견 복수 선 촬영 대장 확장 소견 상 결장2) : X ( , thumbprinting ), S

및 대장내시경 점막하출혈 부종 파쇄성 궤양 대부분 직장은 침범하( , , , ,

지 않음 혈관조영술은 도움 안됨), .

치료 대부분 보존적 치료 금식 수액투여 등 로 호전 수술적 치료 심3) : ( , ) , (

소

화

기


한 허혈로 인한 장관 괴저 합병증으로서 협착과 장관 폐쇄, )

대장의 혈관이형성증5. (angiodysplasia)

고령의 환자에서 주로 우측대장에 있는 국소적 혈관확장으로 만성 반복

성 하부위장관 출혈의 원인이 됨 대동맥 협착과 관련될 수도 있음( )

증상 및 이학적 소견 혈변1) :

검사 소견 대장내시경 별모양의 점막하 혈관분지 혈관조영술2) : ( ),

치료 내시경적 치료 응고소작술 등 혈관조영술에 의한 색전술 수술3) : ( ), ,

적 치료 다발성 대량 출혈 치료에 일부 반응( ), estrogen-progesterone

대장용종 및 용종 절제술

개요1.

대장암은 상피세포가 바로 암으로 진행할 수도 있으나 가설 현(De Novo )

재까지는 암 발생 과정이 비교적 상세히 알려져 있는 adenoma-carcinoma 과정

을 통해 발생하는 경우가 대부분으로 알려지고 있다 따라서 이러한 전암.

성 병변의 내시경적 제거가 가능해졌으며 임상적 중요성이 증대되고 있다.

선종성 용종이 전체 용종의 을 차지하며 관상선종보다는 융모2/3~3/4 선종

성인 경우 크기가 크고 표면이 불규칙해지며 악성 변화의 위험성이 높다

진단2.

방사선학적인 대장 조영술이나 대장내시경을 통하여 진단하며 약 30%

에서 동시성 병변이 존재하므로 전대장의 내시경 검사가 추천

대장내시경 직접 조직검사를 시행할 수 있으며 또 작은 용종인 경우1) :

바로 절제가 가능하기 때문에 유용

내시경적 분류 야마다 분류 위용종편 참조2) ( , )

대장용종의 분류3)

선종성 용종(Adenomatous polyp) Serrated adenoma

관상선종(Tubular adenoma)

관상융모선종(Tubulovillous adenoma)

융모선종(Villous adenoma)

과형성성 용종(Hyperplastic polyp)

연소성 용종(Juvenile polyp)

염증성 용종(Inflammatory polyp)

소

화

기

소화기분과 45

악성변화 증가4)

가) Sessile type

나) Villous nature

다) >2.5 cm

치료3.

발견시 제거가 원칙1)

미만의 크기는 나 이용하여 제거2) 5 mm biopsy hot biopsy

일반적으로는 올가미를 이용한 용종제거술을 이용3)

제거후 선암 발견시 추가적 수술의 적응증4)

가 분화도가 나쁜 조기 선암)

나 점막하층으로의 침범)

다 절제면 이나 혈관 림프절 침범) (resection margin) ,

추적검사4.

표 대장용종의 추적검사표 대장용종의 추적검사표 대장용종의 추적검사표 대장용종의 추적검사2.2.2.2.

Risk Repeat colonoscopy

Single adenoma, <1 cm low-grade dysplasia

Multiple adenomas, >1 cm villous architecture, high-grade dyspasia

Malignant polyps, large sessile adenoma, multiple adenomas

Hyperplastic polyps

Low

Moderate

High

None

5 yrs

3 yrs

6~12 mos

10 yrs


대장암

개요1.

원인1) : 대장암의 원인은 아직 잘 알려져 있지 않으나 환경적 요인과 유

전적 요인 모두 작용하는 것으로 생각됨 위험 인자로는 동물성 지방.

과다 섭취 섬유질 섭취가 적은 경우 가족성 대장 용종증, , (familial

유전성 비용종증 대장암polyosis coli), (hereditary nonpolyposis colon

염증성 장질환 등cancer),

소

화

기


증상2)

가 맹장 상행결장 폐색) , : 증상이나 배변 습관의 변화를 일으키지 않

고도 장관을 폐색할 수 있는 정도의 크기로 성장 가능 철분결핍성,

빈혈

나 횡행결장 하행결장 경련성 복통과 장폐색이나 천공) , :

다 직장 상 결장 혈변이나 훗증 대변 굵기의 감소 장의) , S : (tenesmus), ,

부분 폐색으로 인한 설사

진단3)

가 검사)

치료 후 추적 검사 시 유용(1) CEA :

흉부 선 검사 폐전이 평가(2) X :

복부 및 골반부 전산화 단층 촬영 주(3) (computed tomography) :

변 조직 침윤 임파절 전이 및 간전이를 평가,

대장경 검사 또는 대장조영술 대장내 동시성(4) (barium enema) :

병변

초음파 내시경 직장암에서 침범 깊이를 평가(5) :

나 병기)

Primary Tumor (T)

TX Primay tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria

T1 Tumor invades submucosa

T2 Tumor invades muscularis propria

T3 Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa,

or into non-peritonealized pericolic or perirectal tissues

T4 Tumor directly invades other organs or structures,

and/or perforates visceral peritoneum

Regional lymph nodes (N)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes

N2 Metastasis in 4 or more regional lymph nodes

Distant Metastasis (M)

MX Distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

소

화

기

소화기분과 47

Stage Grouping

Stage T N M Dukes MAC

0 Tis N0 M0 - -

Ⅰ T1 N0 M0 A A

T2 N0 M0 A B1

AⅡ T3 N0 M0 B B2

BⅡ T4 N0 M0 B B3

AⅢ T1-2 N1 M0 C C1

BⅢ T3-4 N1 M0 C C2/C3

CⅢ Any T N2 M0 C C1/C2/C3

Ⅳ Any T Any N M1 - D

치료4)

가 내시경적 점막절제술) : 크기가 이하의 함몰형 이하의1 cm , 2 cm

편평형 또는 융기형 조기 대장암

나 수술 대장암의 치료 원칙은 수술 단독 간전이 동반시나 폐색증) : ,

상시 수술 시행

다 화학항암요법 수술 후) : stage III, 5-FU based adjuvant chemotherapy

재발률 감소( 40% )

라 방사선 치료 의 직장암의 경우 수술 후 방사선 치료) : Stage II, III

국소 재발 감소( )

예후5) : 이상Stage I (90% ), stage II (70~85%), stage III (35~65%), stage

IV (5%)

예방6)

가) 선별 검사 방법 직장수지검사 대변잠혈검: , 사(fecal occult blood test),

상결장경검사 또는 대장내시경검사S (sigmoidosocopy) (colonoscopy)

나 미국 암학회 권고안)

세 이후 매년 직장수지검사(1) 40 :

세 이후 매년 대변잠혈검사를 년에 상결장경 검사(2) 50 : , 3~5 S

7) HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal cancer)

표 유전성 비용종증성 대장암의 암스테르담 정의표 유전성 비용종증성 대장암의 암스테르담 정의표 유전성 비용종증성 대장암의 암스테르담 정의표 유전성 비용종증성 대장암의 암스테르담 정의2.2.2.2.

Three relatives with colon cancer, two of whom must be first-degree relatives of the third

Colon cancer in two consecutive generation

One case diagnosed before age 50 yrs


소

화

기


간기능 검사의 해석

기본적 검사1.

콜레스테롤 총 단백 및 알부민 빌리루빈, , , alkaline phosphatase (ALP),

aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), Gamma-glutamyl trans-

프로트롬peptidase, 빈 시간(prothrombin time, PT)

간기능검사 이상소견의 해석2.

1) Aminotransferase

가 증가는 간세포 손상과 괴사를 나타낸다 는 간 이외에 심근 골) . AST ,

격근 신장 적혈구 뇌 등에도 존재하는데 의 상승 없이, , , ALT AST

만의 상승은 간질환보다는 이들 장기의 질환을 의미한다 이에 비.

해 는 거의 전적으로 간에만 존재하므로 간세포 손상의 더 좋ALT

은 지표이다.

나 이상 급성 간세포 손상 바이러스성 간독성 허혈성) 1,000 U/L : ( , , )

다 경도 혹은 중등도의 상승 급 만성 간세포 손상 침윤성 질환 담) : , , ,

관폐쇄성 질환등 다양한 원인

라 와 의 비 특정 간질환을 진단하는데 유용) AST ALT ( )

알코올성 간염 가 보다 더 높게 증가 와 는(1) : AST ALT . AST ALT

대개 를 넘지 않고300 IU/L AST/ALT>2.0

(2) 바이러스성 간염 비알코올성 지방간염, (NASH) : AST/ALT<1.0

간경변증(3) : AST/ALT>1.0

2) Alkaline phosphatase (ALP)

가 정상적 상승 청소년기와 임신 말기) :

나 상승시 간에서 유래함을 밝혀야 하는데 간세포의 담소관 세포막) ,

에서 유리되는 다른 효소들 즉 혹은, 5'-nucleotidase (5'-NT) gamma-

등을 동시에 측정glutamyl transpeptidase (GGT or GT)γ

다 상승 담관폐쇄 간내 종괴 침윤성 질환 간내 담즙정체 원발성 담) : , , , (

즙성 간경변증 원발성 경화성 담관염 약물에 의한 담즙 정체, , )

배 이하의 경한 상승 비특이적 모든 간질환(1) 3 : ,

배 이상 지속적인 담즙정체성 질환이 있는 환자에서 정상(2) 4 :

치를 보이는 경우는 드물고 대부분 배 이상의 상승4

배 이상 거의 간외 담도 폐쇄나 간내 담즙정체에 기인(3) 10 :

상승 정도는 담즙정체의 위치나 원인을 나타내지는 못한다(4) .

소

화

기

소화기분과 49

3) Gamma-glutamyl transpeptidase

가 간 신장 췌장 비장 심장 뇌 등 많은 조직의 세포막에 존재) , , , , ,

나 주) 된 임상적 가치는 상승된 의 근원 장기가 간인지 뼈인지를 확인ALP ,

다) 다른 간기능 검사치가 정상이면서 만 증가 만성음주자나 특GGT : 정

약물 을 복용 중인 경우(barbiturates, phenytoin, warfarin) (GGT/ALP>3)

라 변화추이는 만성음주자의 경과 관찰에서 최근 음주여부를 반영)

혈청 빌리루빈4)

가 직접 반응형 빌리루빈의 상승)

대부분 간실질의 장애(1) (간염 간경변증 간부전 담즙정체, , , )

간내 및 간외 담도폐쇄의 존재(2)

패혈증이나 다량의 수혈이 필요했던 수술(3)

유전성 질환(4) : Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome

나 만성적 간접 빌리루빈만 증가 총 빌리루빈의 이상 빌리루빈) ( 80% ) :

의 생성이 증가하거나 또는 간으로의 빌리루빈 운반장애나 간에,

서 빌리루빈의 섭취 포합이 감소하는 때에 나타날 수 있다 예 간, ( ,

경변증)

다 간접고빌리루빈혈증의 원인)

길버트 증후군(1) (Gilbert's syndrome) : 68%

용혈성 질환(2) : 12%

간경변증에 의한 문맥체순환(3) shunt : 12%

혈청 알부민5)

가 알부민은 전적으로 간에서만 합성)

나 알부민은 약 일의 긴 반감기를 가지고 있고 간의 알부민 합성능) 20

력은 상당한 여분이 있기 때문에 급성 또는 경증 간 손상에서 알

부민 수치는 정상일 수 있다.

다 간질환의 만성도를 반영하며 혈청 치의 감소와 더불어) cholesterol

예후 판정적 가치가 있다.

라) 기타질환 영양장애나 신증후군 단백소실성 질환 만성 소모성 질환: , , ,

프로트롬빈 시간6)

가 간합성 혈액 응고 인자) : , , , , , , ,Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ ⅩⅢ등

나 혈액인자들의 혈청 반감기는 대부분 일 이내로서 알부민보다 훨) 1

씬 짧기 때문에 특히 급성 간질환의 경과 관찰과 예후의 예견에

좋은 지표

다 간질환 없이 증가하는 경우 관련) (Vit K )

소

화

기


영양실조(1)

담도 폐쇄나 만성 췌장염 등 지방 흡수장애가 있는 경우(2)

항생제에 의해 장내세균의 성장이 억제된 경우(3)

계(4) Wafarin 항응고제를 사용한 경우

구별법 비타민 를 정주하고 시간 내에 프로(5) : K 5~10 mg 24~48

트롬빈 시간이 이상 호전됨을 봄으로써 간기능 부전과 구30% 별

콜레스테롤7) : 진행된 간질환에서 낮은 콜레스테롤 수치를 보일 수 있

고 이는 예후 판정적 의미를 갖는다 원발성 담즙성 간경변증등의 담.

즙 정체시에 콜레스테롤은 매우 높이 상승될 수 있다.

급성 바이러스성 간염

개요1.

급성간염 유발1) : HAV, HBV, HCV, EBV, HEV

만성간염 유발2) : HBV (10%), HCV (50%), HDV

임상 분류3) stage

가 주 일반적 전구증상) Preicteric stage (1~2 ) :

나 주 황달기 없으면 좋은 예후) Icteric stage (2~3 ) :

다 주) Recovery stage (2~12 )

진단2.

혈청 검사1)

가 내원시 검사) sceening

(1) HBs Ag

(2) IgM anti HBc Ab

(3) IgM HAV Ab

음성시 검사(4) Anti HCV ( , HCV RNA )

소

화

기

소화기분과 51

<Harrison's Principles of Internal Medicine

15th edition Fig 195-2, 1722>

<Harrison's Principles of Internal Medicine 15th

edition Fig 195-7, 1726>

그림그림그림그림 1.1.1.1. 의 혈청 변화HAV, HCV marker

표 바이러스성 간염 의 해석표 바이러스성 간염 의 해석표 바이러스성 간염 의 해석표 바이러스성 간염 의 해석1. marker1. marker1. marker1. marker

HBsAgIgM

Anti-HAV

IgM

Anti-HBc

Anti-

HCVDiagnostic Interpretation

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

+

+

+

+

-

-

+

-

-

+

-

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

+

Acute hepatitis B

Chronic hepatitis B

Acute hepatitis A superimposed on chronic hepatitis B

Acute hepatitis A and B

Acute hepatitis A

Acute hepatitis A and B (HBsAg below detection

threshold)

Acute hepatitis B (HBsAg below detection threshold)

Acute hepatitis C


나 간기능) 검사 간손상의 지표가 아님: Aminotransferase ( !!), PT prolonga-

가장 중요한 예후 인자 이상시 예후 불량tion ( ) Jaundice (20 ), Albumin

합병증 없다면 정상( )

급성 형 간염3. A

급성기 개월에 소실 확진법 에서 양성1) IgM anti-HAV : (3~4 ), , 90%

IgG anti-HAV : protective Ab

감염경로 대부분 경구를 통한 간염 잠복기 평균 일2) : , 25

이상에서 별다른 후유증없이 회복 소수에서 전격성 재발성 간염3) 95% , ,

소

화

기


치료 보존적 치료 격리 필요없고 의료진 손세척 시행4) : ,

급성 형 간염유일한4. B ( DNA virus)

바이러스의 구성 및 혈청내 표지자1)

3 particles HBs Ag, HBc Ag, Dane particle (HBs Ag+HBc Ag)

4 genes S(HBs Ag)+C(HBe&HBc Ag)+P(DNA polymerase)+X

HBs Ag 급성감염 또는 만성보균자 만성간염,

HBc Ag 에서 발견되지 않고 내에서만 발견serum hepatocyte

HBe Ag 양성시에만Active replication & high infectivity (HBs Ag )

Anti-HBs Ab protective Ab

Anti HBc

첫 개월동안 급성간염의 표지자 시의not protective, IgM ( 6 , window period

표지자 만성 간염의 재활성화 개월 이후 만 양성시는 과거감, ), IgG (6 , IgG

염 낮은 농도의 보균자, Hbs Ag )

Anti HBe Ag

낮은 감염성의 표지자not protective,

나타나는 순서(HBs Ag HBe Ag IgM anti HBc anti HBe anti HBs)→ → → →

사라지는 순서(HBe Ag Hbs Ag IgM anti HBc anti HBe anti HBs)→ → → →

표지자HBV replication activity : HBe Ag, IgM anti HBc, HBV DNA

<Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Fig 295-4, 5, 1724>

그림그림그림그림 2.2.2.2. 의 혈청 변화HAV marker

감염경로 비경구적 주산기 경구적 잠복기 개월2) : (m/c), (labor stage), , 1~6

치료 보존적 치료3) :

예후 일반적으로 개월 이내 완전 회복 소수에서 전격성 간염4) : 6 , , 1~2%

에서 만성간염으로 진행 생후 년 이내의 감염 대부분 무증상 만성화( 1 - ,

소

화

기

소화기분과 53

율은 이상 성인 간염증세 만성화율은 미만80% , 40%, 5% )

노출시의 치료 항체가 없는 사람이 형 간염 환자의 혈액 성적 접촉5) ( B , )

가 시간 이내에 최대 을 근육 주사) 48 HBIG 0.05~0.07 mL/Kg ( 5 mL)

나 다른 부위에 백신을 접종 혈장백신) ( 또는 유전자재조합백신20 g

하고 이후 개월 회 백신 접종 완료10 g) 0, 1, 6 , 3 .

급성 형 간염5. C

아님 법1) Anti-HCV (protective Ab , EIA ) : 양성을 나타내는 경우

가 보균자) (HCV-RNA+)

나 과거의 감염 회복상태) ( )

다 위양성) (antoimmune hepatitis, ALD, RA)

조기에 가장 민감한 의 지표2) HCV-RNA (RT-PCR) : , Window period

혈청 소견 변화 증가3) : HCV-RNA (+) ALT anti-HCV (+)→ →

4) 감염경로 불명 수혈관련간염의 성행위 주산기: (m/c), percutaneous( 90%), ,

특징 수치의 급격한 변화 이상 만성화되지만 전5) : Anicteric, ALT , 85%

격성으로 진행은 거의 없음 으로 불가능, genomic variation vaccination

치료 및 예후 보전적 치료6) : , Chr hepatitis (>85%), LC (>20%), HCC

표 의 해석표 의 해석표 의 해석표 의 해석3. HBV marker3. HBV marker3. HBV marker3. HBV marker

HBsAgAnti-

HBs

Anti-

HBcHBeAg

Anti-

HBeInterpretation

+ - IgM + - Acute HBV infection, high infectivity

+ - IgG + - Chronic HBV infection, high infectivity

+ - + - + Late-acute or chronic HBV infection, low infectivity

+ + IgM +/- +/-1. HBsAg of one subtype and heterotypic anti-HBs (common)

2. Process of seroconversion from HBsAg to anti-HBs (rare)

- - IgG +/- +/-1. Acute HBV infection

2. Anti-HBc window

- - IgG - +/-1. Low-level HBsAg carrier

2. Remote past infection

- - - +/- Recovery from HBV infection

- + - - -

1. Immunization with HBsAg (after vaccination)

2. Remote past infection (?)

3. False-positive


소

화

기


만성 바이러스성 간염

만성 형 간염B

단계별 특징1.

증식기1) 높은 감염력 간손상: HBe Ag (+), HBV DNA (+), HBc Ag (+), ,

2) 비증식기 : HBe Ag (-), HBV DNA (-), HBc Ag (-), anti-HBe AB (+), 낮은

감염력 간손상 없다,

2. Seroconversion

증식기에서 비증식기로 전환 매년 에서 발생, 10~15% , 수치의 일시적ALT

상승(cell-mediated hepatocyte clearance)

급성 악화시 고려 상황3.

비증식기에서 증식기로 전환1) Reactivation ( )

2) Seroconversion

약제나 다른 바이러스 감염3)

4) Precore mutation

항바이러스 치료4.

항바이러스 치료의 적응증1)

가) HBe Ag (+)

나) HBV DNA (+) by hybridization method

다 상승 배 이상) ALT (2 )

라 조직검사상 만성간염 증명되고 면역체계 정상인 환자)

인터페론 치료2)

가 용량 만 만 주 회 개월간) : 500 unit, SC, qd or 1,000 unit, SC, 3 , 6

나 반응이 좋은 경우 낮은 와 지속적인 상승) : HBV DNA titer ALT

다) 반응이 나쁜 경우 주산기 감염: , decompensated liver, precore mutant,

아시아인 우리나라에서는 주산기 간염이 많아 비추천( )

라 치료목표 정상) : HBe Ag (-) & HBV DNA (-) & ALT

마 장기효과 생존률 증가와 간암발생 감소) :

바 부작용) : systemic flu-like sx, BM supression, Emotional lability, rash,

alopecia, autoimmune thyroiditis, tingling sense

소

화

기

소화기분과 55

라미부딘 치료3) (nucleoside analogue)

가 작용기전 억제) : reverse transcriptase

나 용량 매일 경구투여) : 100 mg

다 중단 시점 아닐경우 지속적 투여 여부는 논란) : HBe Ag (-),

라 적) 응증 소아 면역저하자 인터페론에 실패시: Decompensated liver, , , ,

precore mutanat (HBe Ag (-) & DNA (+))

마 부작용)

일시적 상승 과 유사(1) ALT (seroconversion )

치료 중단시 급격한 상승(2) Posttreatment flare ( ALT )

(3) YMDD mutation (long-term monotherapy lamivudine resisit) :→

지속적 투여를 하거나 로 교체adefovir

표 과 의 특징 비교표 과 의 특징 비교표 과 의 특징 비교표 과 의 특징 비교1. IFN lamivudine1. IFN lamivudine1. IFN lamivudine1. IFN lamivudine

Comparison of Interferon and Lamivudine

Therapy for Chronic Hepatitis BInterferon Lamivudine

Route of administration Injection Oral

Duration of therapy 4 months >1 year

Tolerability Poorlytolerated Welltorerated

HBeAg loss 33% 33%

HBeAg seroconversion 18~20% 18~20%

Normalization of ALT Confined to HBeAg

responders>40%

HBsAg loss during therapy 3~8% 2~4%

HBsAg loss after therapy80% over

9 yearsTo be determinated

Histologic improvementConfined to HBeAg

responders>50%

Retardation of fibrosisNot

demonstrated20%

Viral resistance None 15~30%

Natural history Reduced mortality,

decompensation, HCCTo be determinated

Pre-core mutant hepatitis B Limited response >60% response

Candidate rangea Narrow Broad

<Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 297-5, 1746><Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 297-5, 1746><Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 297-5, 1746><Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 297-5, 1746>

소

화

기


4) Adefovir dipivoxil

가) Nucleotide analogue

나 용량 치료가 권장) : 10 mg PO qd

다 대상) 에 저항성인 변이 바이러스: lamivudine YMDD

라 부작용 신기능의 감소 임신 중 금기) : ,

만성 형 간염의 치료5. C

현재 만성 형 간염에서는 특별한 금기증이 없는 한 과 복C IFN ribavirin

합 치료가 표준 치료 최근 개발된 은 고분자 물질을, pegylated interferon

에 붙여 반감기를 배 이상 연장시킴로써 더욱 강력한 항바이러interferon 10

스 효과를 나타내며 기존의 대신 사용 가능IFN

1) 치료 대상 지속적인 치 상승 혈청 양성 간조직 검: ALT , HCV RNA , 사상

중등도 혹은 고도 이상의 염증을 가진 만성 간염이나 섬유화의 존재

투여 용량2)

가 혹은 만) Interferon alfa-2b alfa-2a, alfa-n1 : 300 unit SQ tiw

나) peginterferon alfa-2a (Pegasys®) 180 g qwμ

다) peginterferon alfa-2b (PEGIntron®) 1.5 g/kg qwμ

라) Ribavirin : 13~15 mg/kg (minimum dose 800 mg) # 2. 대개 이75 kg

상시 이하시 의 경우600 mg bid, 75 kg 500 mg bid. Genotype 2, 3

는 을 사용400 mg bid

치료 기간 주 주3) : Genotype 1, 4~48 , genotype 2, 3~24

효과가 좋은 경우 낮은 세 미만 여성4) : HCV RNA, Genotype 2, 3, 40 ,

부작용 용혈성 빈혈 소양증 신부전5) Ribavirin : , Gout, ,

감량 혹은 치료 중단6)

가 반으로 감량) WBC<1,500 or ANC<750/ L or Plt<50 K/ L: IFNμ μ

나 시 로 감량) Hgb<10 g/dL ribavirin 300 mg bid

다 치료 중단) WBC<1,000 or ANC<500/ L or Plt<25 K/ L: IFNμ μ

약제 및 기타 간염

자가면역성 간염1.

젊거나 중년 여성에서 흔히 발생1)

소

화

기

소화기분과 57

검사실 소견2)

가 만성 바이러스성 간염과 유사)

나) Hyper-gammaglobulinemia (>2.5 g/dL)

다 류마토이드 인자) (+)

라) AutoAb : ANA (+, homogenous pattern), Anti-sm-Ab, Anti-LKM

분류3)

가 젊은 여성) Type : ANA (+), Anti-sm-Ab (+), , lupoid featureⅠ

나) Type : Anti-LKM-Ab (+), associated HCVⅡ

다) Type : Anti-soluble liver-AgⅢ

치료4)

가) Prednisolone 20 mg daily

나 에서 반응하지만 진행은 막지 못함) 80% LC

다 불량한 예후 년뒤 에서 로 진행) (10 40% LC )

약제유발성 간염2.

분류1)

가 용량의존성 짧은 잠복기로 수시간내 발생 가능) Direct toxic : ,

나 용량비의존성 드물며 발생 예측 불가능) Idiosyncratic : ,

간이외의 증상이 많다 근육통 발열( , , eosinophilia ...... 50%)

표 직접 독성형과 특이반응형의 임상 양상표 직접 독성형과 특이반응형의 임상 양상표 직접 독성형과 특이반응형의 임상 양상표 직접 독성형과 특이반응형의 임상 양상1.1.1.1.

양상

직접 독성 특이반응 기타

CCl4Acetamino

phenHalothane Isoniazid

Chrorpro

mazine

경구

피임제

예측가능성과

용량의존성+ + - - - +

증상전기(latent period) 짧다 짧다 다양하다 다양하다 다양하다 다양하다

피부발진 발열 호산구증, , ,

관절통- - + - + -

치료 약제 중단과 보존적치료 단 은 예외2) : ( , acetaminophen )

중독3) Acetaminophen

가 용량의존성 한번에 복용시 발생) : >10 to 15 g

전격성 간염 발생> 25 g →

술에 의해 급격히 악화(toxic dose>2 g)

소

화

기


나 치료) : 복용후gastric lavage, activated chacoal or cholestyramine, 24~36

시간이내 N-acetyl-cysteine (140 mg/kg loading, 70 mg/kg every 4 hrs)

간염4) Isoniazid

가 에서 투여 수주내 상승) 10% ALT

나 수주내 정상화 미만시) (ALT 200 )

다 알코) 올과 에 의하여 악하rifampicin

라 중단 기준) : GPT>200 or jaundice (+)

표 간기능 저하를 유발하는 약물표 간기능 저하를 유발하는 약물표 간기능 저하를 유발하는 약물표 간기능 저하를 유발하는 약물2.2.2.2.

Antiarrhythmics Analgesics

Amiodarone Acetaminophen

NSAIDsAntibiotics

SulfonylureasSythetic penicillins

Ciprofloxacin

Nitrofurantoin

Ketoconazole

Fluconazole

Isoniazid

Erythromycin

Glipizide

Homeopathic substance

Ephedra

Ji bu huan

Chaparral

Drugs of abuse

Antihypertensives Anabolic steroids

Cocaine

3, 4-Methylelenedioxy-methamphetamine

(“ecstasy”)

Phencyclidine

Toluene-containing glues

Chloroform

Trichloroethylene

Methyldopa

Captopril

Enalapril

Antiepileptics

Phenytoin

Carbamazepine

Hydroxymethylglutaryl coenzyme A

Reductase inhibitor

Lovastatin

Simvastatin

소

화

기

소화기분과 59

알코올성 간질환

위험인자1.

1) 총알코올섭취량 매일(amount and duration of alcohol ingestion) : 60~80 g 맥(

주한잔 년 이상시12 g), 10

나 등 간염 바이러2) HBV HCV 스의 감염 여부

영양상태3) (nutritional status)

성별 여자 남자4) (gender) : >

유전적 요인5)

병리학적 분류2.

알코올성 지방간1) (Alcoholic fatty liver, macrovesicular, Steatosis)

알코올성 간염2) (Alcoholic hepatitis)

알코올성 간질환 환자에서는 간경변으로의 진행이3) Perivenular fibrosis :

되기 전에도 문맥압 항진증에 의한 임상소견 즉 복수 식도 정맥류 및, ,

비장종대 등의 임상증상이 나타날 수 있음

알코올성 간경변4) (Alcoholic cirrhosis, Laennec's cirrhosis) : Micronodular

cirrhosis → panlobular, macronodular cirrhosis

진단3.

조직학적 진단 간경변으로의 진행여부 다른 원인배제해야 하는 경1) : ,

우(Mallory body, ballooning degeneration, spotty necrosis, fibrosis)

임상적 진단 충분한 음주력과 바이러스 검사 음성 다른 질환 배제시2) : ,

치료4.

금주 는 가장 중요한 치료이다1) (alcohol abstinence)

2) Diet : at least 1 g protein/kg of body weight, 2,000~3,000 kcal/day

치료3) Fluid (glucose infusion)

으로 진정시킨다4) Benzodiazepines

등의 증상이 있을 때(tachycardia, hypertension, agitation )

등 투여5) Multivitamins (thiamine, folate, vitamin K, pyridoxine )

주6) Methylprednisolone 32~40 mg/d, 4

심한 상태의 알코올성 간염 환자나 간성 혼수 환자에( life-threatening 서

소

화

기


투여할 수 있으나 위장출혈이나 세균감염 등이 동반된 경우에는 금기)

예후5.

Discriminant function value

4.6×(prothrombin time control time)+serum bilirubin (um/L)/17

를 기준32→ 으로 예후 판정 이상시 치료 고려. steroid

표 알코올성 간질환 환자에서 흔히 보이는 임상소견표 알코올성 간질환 환자에서 흔히 보이는 임상소견표 알코올성 간질환 환자에서 흔히 보이는 임상소견표 알코올성 간질환 환자에서 흔히 보이는 임상소견1.1.1.1.

Physical signs

low grade fever (<38.3 )℃

tender hepatomegaly

feminization

Lab. abnormality

증가AST/ALT ratio (>2)

증가r-GT

증가MCV

leukocytosis

electrolyte abnormalities

anemia*

*Causes of anemia in ALD

a. Acute and chronic GI bleeding

b. Nutritional deficiency (folic acid, Vitamin B12)

c. Hypersplenismd. Direct suppressive effect of alcohol on bone marrow

e. Hemolytic anemia (acanthocytosis)

간경화 및 합병증

개요1.

간경변증은 광범위한 간세포 괴사가 장기간 발생하여 정상 간 구조 대

신 간섬유화와 재생 결절이 간에 생기는 질환이다 형 및 형 간염 바이. B C

러스 그리고 알코올이 주 원인이며 주된 합병증은 간경변으로 인한 문맥,

압 항진증이다 문맥압 항진증으로 인한 합병증들은 정맥류 출혈 복수 간. , ,

성뇌증 자발성 복막염 간신증후군 등이 있다, , .

소

화

기

소화기분과 61

진단2.

문맥압 항진증의 발생을 확인 혈액학적 검사에서는 비장 종대에 의해,

혈소판 감소 빈혈 간기능 검사에서는 말기 간경변증으로 진행할수록 알부, ,

민 수치가 감소하고 총 빌리루빈 수치, 가 상승 간경변의 경중도 및 예후 평(

가를 위해 점수 및 분류가 일반적으로 사용Child-Pugh )

표 간경변증의 분류표 간경변증의 분류표 간경변증의 분류표 간경변증의 분류1. Child-Pugh1. Child-Pugh1. Child-Pugh1. Child-Pugh

Points scored

1 2 3

Ascites

Encephalopathy

None

None

Easily controlled

Grade I or II

Poorly controlled

Grade III or IV

Bilirubin(mg/dl)

Albumin(g/dl)

PT(sec>control)

<2.0

>3.5

<4

2.0~3.0

2.8~3.5

4~6

>3.0

<2.8

>6

Classification

A B C

Total points 5~6 7~9 10~15

<The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 22-3, 130><The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 22-3, 130><The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 22-3, 130><The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 22-3, 130>

치료3.

일반적 치료 영양소가 균형적으로 배합된 식사 금주 칼로리 섭취는1) : , ,

체중 당 당 단백질 이 포함된 식사1 kg 30~35 kcal, kg 1 g

정맥류 출혈2)

가 급성 출혈인 경우 를 삽관하여 위세척) L-tube , vasopressin+nitrogly-

또는 을 정맥주사cerin, glypressin(terlipressin)

나 초회 을 정주 후 시간마) Glypressin (vasopressin analogue) : 2 mg 4~6

다 씩 정주1 mg

다 을 정주한 후 을 지속 투여) Somatostain : 250 g 250 g/hourμ μ

라 식도 정맥류 내시경적 결찰술이 이상의 성공률) : 90%

마 위 정맥류 을 정맥류내로 투입) : histoacryl

바) 내시경적인 치료 실패 경경정맥 간내 문맥 간정맥 단락술: (TIPS 나)

풍선화 역행성 경정맥 색전술(balloon-occluded retregrade transvenous

를 시행obliteration of gastric varix, B-RTO)

사 정맥류 출혈 재출혈 예방 비선택적 차단제인 사용) , : propranololβ

소

화

기


기저 맥박수의 이상 감소시키거나 절대값 회까지 감소시( 25% 55

킬 때까지 증량 초회 후 증량, 20 mg bid )

복수3) : SAAG > 1.1 g/dl

가 저염식 소금을 이하로 제한) : 5 g

나 이뇨제)

와 을 병용(1) Furosemide Spironolactone

(2) 용량 하루에 는 은: furosemide 40~160 mg, spironolactone 100 mg~400

까지 사용 하루 의 체중 감소가 있는 것이 이상적mg , 1~2 kg

복수가 많을 경우 이상의 대량복수 천자(3) 4 L

무반응성 복수(4) : Shunt op, TIPs

자발성 복막염4)

가 전형적 증상 발열 오한 복통 반발 압통) : , , ,

나 치료하지 자발성 복막염은 치사율이 높으므로 의심되는 경우에) ,

진단적 복수 천자와 함께 즉시 항생제 투여

다 복수 백혈구 개) : exudates, >500 /mm3 중성구 개, >250 /mm3

라 원인균 대부분 그람 음성간균) : (M/C E. coli)

마 치료 일간 투여) : Cefotaxime (Cetriaxone) or 2 g, q 8hrs, 5

바 재발성 복막염의 예방 주 회 투여) : Ciprofloxacin 500 mg, 3

간신증후군5)

가 말기 간경변증에서 유효 혈장량의 감소에 의해 신장 혈류의 저하)

가 초래되어 핍뇨와 질소혈중의 악화 저혈압을 보이는 증후군,

나 지표) : Azotemia+Hyponatremia+Oliguria+Hypotension

다) 치료 알부민과 같은 혈장 증량제와 혈관활성제를 투여하여 혈: 압을

유지하며 소변이 나오도록 유지 최근 알부민과 의 병용투( glypressin

여가 효과적이라고 보고)

간성뇌증6)

가 의식 장애와 행동 및 성격 변화가 나타나는 복합적 신경정신학적)

증후군으로 암모니아를 비롯한 여러 가지 독성물질에 의해 유발되

는데 여러 가지의 호발 인자가 존재

나 치료)

락튤로즈 대장에서 박테리아에 의해 분해되면서 장 내용물(1) :

을 산성화 암모니아를 암모니움으로 전환시켜 암모니아가(→

뇌로 유입되지 못하게 하여 간성 뇌증을 호전 하루 회), 2~3

대변을 볼 수 있게 맞추어 용량을 조절(45~90 g)

경구 투여(2) Neomycin, Metronidazole

소

화

기

소화기분과 63

표 간성뇌증의 유발요인표 간성뇌증의 유발요인표 간성뇌증의 유발요인표 간성뇌증의 유발요인2.2.2.2.

질소 부하 증가

위장관 출혈

고단백 식이

변비

약물 신경안정제( )

전해질 및 대사 불균형

저칼륨성 알칼리혈증 구토 설사 이뇨제( , , )

탈수 이뇨제 복수천자 하제( , , )

저나트륨혈증

저산소증

기타 감염 수술 급성 간염 및 알콜성 간염의 중복 간부전, , ,

표 간성혼수의 단계표 간성혼수의 단계표 간성혼수의 단계표 간성혼수의 단계3.3.3.3.

Grade Charateristics

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Sleep reversal pattern, mild confusion, irritability, tremor

Lethargy, disorientation, inappropriate behavior, asterixis

Somnolence, severe confusion, aggressive behavior, asterixis

Comatose


간의 양성 종양

해면 혈관종1. (cavernous hemangioma)

개요1)

가 가장 흔한 간의 양성 종양) (0.4~20%)

나 세의 여성에 흔함) 30~50 (60~80%)

다 무증상이 가장 흔함)

진단2)

가 초음파 경계가 좋은 균일한 고에코성 병변 약) : ( 70%)

나) 컴퓨터 단층 촬영 초기 경계성 결절성 조영증강 및 후기: central-fill-in

다) MRI : low on T1, high on T2, very long echo T2, gadolinium enhan-

cement similar to CT

라 대개 출혈의 위험성 때문에 조직 생검은 시행하지 않음) .

소

화

기


치료3)

가 대개 치료가 필요 없음) .

나 간암의 위험군에서는 영상의학적으로 혈관종에 특징적인 소견을)

보이더라도 반드시 추적 관찰이 필요

국소성 결절성 과형성2. (focal nodular hyperplasia, FNH)

개요1)

가 두번째 흔한 간의 양성 종양) (0.3~0.6%)

나 세의 여성에 호발) 20~50

다 대) 개 무증상이나 피임제 복용하는 여성에게는 복부 통증 발생 가능

진단2)

가 간의 원발성 또는 전이성 암과의 감별이 중요)

나 대개 단일 결절로 우엽의 피막하에 호발)

다 가 특징적 에서 에서 관찰 가능) Central scar (CT, MR 60 80% )

라) Do 또는 에서ppler contrast enhanced ultrasonography central feed-

를 찾으면 에 특이적ing artery FNH

마 나 를 찾지 못할 경우 간조직 검사) Central scar feeding artery

치료 악성화하지 않으므로 치료는 불필요 주기적인 이 필요3) : , follow-up

간 선종3. (hepatic adenoma)

개요1)

가 가임기의 여성에 호발하는 매우 드문 간의 양성 종양)

나 장기간 피임제를 복용한 경우 호발)

다 복통이 가장 흔한 증상 종양괴사와 연관됨) ( )

라 복강내 출혈과 간세포암으로의 진행 가능)

진단2)

가) 간세포암과 유사하나 출혈과 괴사 소견이 더 흔하게 보임CT, MR :

나 의심되면 조직 검사를 시행하는 것이 원칙)

다 상승시 간세포암으로의 진행 가능성을 염두) Alpha-fetoprotein

치료3)

가 수술적 제거가 원칙)

나 수술이 불가능한 경우 간이식이나 등을 고려) TACE

소

화

기

소화기분과 65

간농양

화농성 간농양1.

개요 최근 간동맥 색전술이나 고주파 열치료와 같은 침습적 시술의1) : ,

실시가 증가하고 담도 폐쇄 등에 연관된 시술의 확대로 그 빈도가 증가

원인2)

가 담도 담도 감염) :

나 간동맥 간동맥 조영술 및 색전술) :

다 문맥 충수돌기염 게실염 췌장염 세균성 대장염) : , , ,

라 경피적 시술 고주파 열치료술) :

마 원인 미상 약) : 20%

증3) 상 발열 및 오한 우상복부 동통 체중 감소 황달: (90%), (70%), (50%), (50%)

검사실 소견4) 상승 및 상승: Alkaline phosphatase (70%), AST ALT (60%),

백혈구 상승 상승 감소(75%), bilirubin (50%), albumin (71%)

원인균 복수의 원인균이 동정되는 경우가 흔함5) :

가 그람 음성균) (70%) : Klebsiella, E. coli, Pseudomonas, Proteus

나 그람 양성균) (28%) : Streptococci, Staphylococci

다 혐기성) (25%) : Bacteroides, Clostridia

영상학적 진단6)

가 초음파 검사 와 를 포함한 의 감별이 용이하며) : solid mass fluid mass

동시에 을 할 수 있는 장점이 있음asiration

나) CT : well-demarcated lesions with low density compared with normal

악성 종양과의 감별이 용이liver parenchyma,

치료7)

가) 임상적으로 안정적인 환자 항생제 평균 회의: +aspiration ( 2~3 aspira-

필요tion )

나) 임상적으로 불안정하거나 패혈증 으로 효과가 없는 경우( ) aspiration :

항생제+percutaneous dranage (PCD)

다 담도 폐쇄가 동반된 경우 추가) : biliary drainage procedure

라 수술적 로 실패한 경우 기저 질환으로 수술을 해야) drainage : PCD ,

하는 경우 여러 개의 커다란 농양이 있는 경우에 고려,

마 항생제 배양검사 결과가 나올 때까지 광범위 항생제를 사용한다) : .

(1) 초기 항생제 세대: 3 cephalosporins aminoglycoside+metronidazole

을 사용한다.

고령이나 간경변증 동반 를 피한다(2) : aminoglycoside

소

화

기


(3) 항생제 감수성 검사가 나오면 이에 따라 항생제를 조절하한다.

사용 기간은 총 주 인데 보통 증상의 소실 및(4) 4~6 leukocytosis

의 정상화가 있을 때까지는 정맥 항생제를 사용

아메바성 간농양2. (amebic liver abscess)

개요 간 우엽에 호발하며 단발성 증상은 화농성 농양과 유사1) : ,

진단2)

가 천자) 시 색의 농이 특징적이며 농에서 를 관찰할anchovy prophozite

수 있으나 진단을 위해 천자가 꼭 필요하지는 않음

나 또는 진단에 가장 중요) Anti-amebic antibody (IHA ELISA): : 90%

이상에서 양성 첫주에는 음성 가능 그 이후에(cut-off value 1:512), ,

를 관찰할 수 있으며 개월째 최대치rising titer 2~3

치료3)

가 경구 로 일간 치료) metronidazle 750 mg tid 10

나 대개 치료 시작 후 일 내에 증상이 호전) 3

다 삽입 복강 흉막 또는 심막으로의 파열의 위험성시) PCD : , ,

간암

개요1.

간의 해부학1) : Couinaud segments

소

화

기

소화기분과 67

간암 발생의 위험 인자2)

간염바이러스 감염B

형 간염바이러스 감염C

간경변

남성

고령

음주

흡연

아플라톡신

경구피임약

진단2.

영상학적 진단1)

가) 3 phase spiral CT

조영제의 정맥 주입후 동맥기 문맥기 지연기의 영상을 얻어(1) , ,

조영 양상 비교

(2) Arterial enhancement & delayed wash out

간내 결절 특히 동맥 혈관 분포가 적거나 크기가 작은 결절(3) ,

발견의 예민도가 떨어진다는 제한점이 있음

나) 간동맥조영술 시 을 주입하고 주 경과 촬영lipiodol CT : Lipiodol , 2~4

다) CTAP-CTHA

(1) 는 카테터를 상장간막동맥이나 비동맥에 위치시키고 조영CTAP

제를 주입한 후 영상을 얻고 는 카테터를 고유간동맥 혹, CTHA

은 총간동맥에 위치시키고 조영제를 주입한 후 영상을 얻는다.

문맥기와 동맥기에 따라 정확히 분리하여 시행할 수 있어 현(2)

재까지 알려진 간암의 진단 방법 중 가장 예민 이상(90% )

라 복부초음파)

소

화

기


마 복부) MRI

혈청학적 진단2)

가) AFP

에서 이상(1) HCC 70~80% 500

급만성 간염과 위 대장암 전이시에도 상승 가능(2) <500 : ,

강력 시사(3) >500~1,000 : HCC

나) PIVKA II

간암의 기능적 병기결정3)

가) Modified ChildPugh classification

나) ICG test (Indocyanine Green Test)

간암이 절제 가능한 상태이고 환자의 간기능이 등(1) Child-Pugh

급 와 초기 이면 검사를 시행A B ICG

은 유효 간 혈류량과 간세포의 색소 섭취 능력을 나(2) ICG R15

타내는 것으로 주입 후 분의 혈중 잔존 양을 시의 이15 ICG 0

론적인 혈중 농도에 대한 비율로 나타내며 간암 환자의 예비

간기능 평가에 유용

(3) order : midnight NPO, 18G IV cannula on oboth arms

후 를basal sampling 0.5mg/kg ICG iv over 30 sec

ICG 후 분에 반대쪽 팔에서 씩 채혈iv 5, 10, 15 4 cc

ICG (R15) 분 정체율ICG 15

<10%

11~20%

21~30%

31~40%

Rt. Lobectomy

Lt.lobectomy, Bisegmentectomy

Segmentectomy

Tumorectomy in selected cases

치료3.

간절제술1)

간이식2)

가 장점 간암의 위험 인자인 원발 질환도 동시에 치료할 수 있으며) :

간 절제술후 생존율에 영향을 미치는 인자의 하나인 간경변증을

치료

나 문제점 형 및 형 간염 바이러스 감염의 흔한 동반 높은 간암) : B C ,

재발율 수술전후의 높은 사망률 고비용 제한된 장기 공급, , ,

소

화

기

소화기분과 69

경도자 동맥 화학색전술3) (Transcatheter arterial chemoembolization)

가 의 적용기준) TACE

환자 인자

현저한 는 금기1) arterio-portal or venous shunt)

의 이상인 환자는 금기2) liver damage stage III

3) uncontrollable ascites, serum bilirubin>3.0 mg/dl→

이하 이상4) serum albumin : 3.0 g/dl , ICGR15: 40%

가 이상 금기5) sGOT, sGPT 300 IU/l

심기능 신기능 장해는 상대적 금기6) ,

과민증 환자는 금기7) iodine

금성 간염 환자는 상대적 금기8)

종양인자

종양점거부위가 전체간의 는 상대적 금기1) 60%

육안분류에서 형으로 가 다수 뱔견되면 금기2) diffuse AP shunt

혈관조영에서 종양 을 얻을 수 없는예는 적응 제외3) staining

으로 고분화형 간암은 적응 제외4) stage I

나 합병증)

동통 발열 오심 발열의 원인은(1) post-embolization syndrome: , , .

대부분 종양 괴사에 의한 훕수열이고 일간 지속되며 일2~3 7

이상 지속되는 경우는 매우 드물다.

간에 생기는 합병증 간기능저하 간부전 간경색 간(2) : , (1~2.5%), ,

내 담관 손상 간농양등,

간 이외의 장기에 생기는 합병증 담낭 경색 급성 담낭염 췌(3) : , ,

장염 비장 경색 식도정맥류 파열 위궤양 폐경색 폐부종 등, , , , ,

고주파 열치료4) (Radiofrequency ablation, RFA)

가 고주파 열치료의 적응증) :

수술이 불가능하거나 수술을 거부하는 경우(1)

종양이 개 이하 종양이 하나인 경우 크기가 종양이(2) 3 , 4 cm,

개인 경우는 모두 이하2~3 3 cm

초음파 검사에서 종양이 잘 보여야 함(3)

나) 합병증 혈복강 간농양 피부 화상 피하 혹은 복강내 전이 장 천공: , , , ,

소

화

기


표 간암의 치료에 영향을 주는 임상적 요인 및 종양 특성표 간암의 치료에 영향을 주는 임상적 요인 및 종양 특성표 간암의 치료에 영향을 주는 임상적 요인 및 종양 특성표 간암의 치료에 영향을 주는 임상적 요인 및 종양 특성1.1.1.1.

간 절제술 간이식 TACE PEIT RFA

복수 금기 큰 영향 없음 조절시 가능 조절시 가능 조절시 가능

출혈 경향 큰 영향 없음 큰 영향 없음 심하면 금기 심하면 금기 심하면 금기

종양의

크기와 수단일 결절

단일<5 cm

개<3 : <3 cm큰 영향 없음

가능하면

개<2 : <2 cm,

단일<4 cm

개<3 : <3 cm

종양의 위치 가급적 변연부 큰 영향 없음 큰 영향 없음 중심부도 가능 중심부도 가능

종양 혈관성 큰 영향 없음 큰 영향 없음 중요 큰 영향 없음 큰 영향 없음

그림그림그림그림 1.1.1.1. 간암의 치료법 결정을 위한 Flow Chart

소

화

기

소화기분과 71

간이식

질병의 특성을 고려하지 않는 일반적인 적응1.

전격성 간부전과 같이 즉시 간이식을 시행해야 하는 경우1)

년 기대 생존율이 이하인 경우2) 1 90%

점수 점 이상 또는 등급 이거나 점 미만이라3) Child-Turcotte-Pugh 7 (B C ) 7

도 정맥류 출혈이나 회라도 자발성 세균성 복막염이 발생된 경우1

전격성 간부전에서 간이식2.

아세트아미노펜 중독

동맥혈 또는1) pH<7.3

이고 혈청 크레아티닌2) INR>6.5 >3.4 mg/dL

아세트아미노펜 중독이 아닌 경우

또는1) INR>6.5

다음 중 가지 이상2) 3 :

연령 세 또는 세< 10 > 40

원인 간염 간염 특이 약물 반응에 의한 간염: non-A, non-B ; halothane ;

간성 뇌증 발생 전 황달의 지속 기간이 일 이상인 경우7

INR>3.5

혈청 빌리루빈>17.6 mg/dL

간경변에서 간이식3.

간경변에서는 점수가 점 이상인 경우1) Child-Turcotte-Pugh 7

자발성 세균성 복막염인 경2) 우는 점수에 관계없이Child-Turcotte-Pugh 1

회라도 발생되면 이식의 적응

형 간경변 수술 후 재발을 막기 위해 라미부딘 등을 투여하여 수술3) B :

전 혈청 를 음성화 시킨 후 수술하는 것을 원칙으로 하는데HBV DNA ,

만약 환자가 라미부딘 투여 후 등급 로 호전된 경우에는 이식Child A

을 시행하지 않는다

알코올성 간경변 중독의 재발을 막기 위하여 일반적으로 최소 개월4) : 6

간 금주를 시행한 경우에 이식

소

화

기


간세포암에서 이식4.

간 외 전이가 없으면서 이하의 단결절인 경우1) 6.5 cm

종양의 개수가 개 이하이면서 최대 종양의 직경이 이하인 경2) 3 4.5 cm

우 종양 직경의 합이 이하( 8 cm )

간생검 및 기타 시술

관 삽입술1. Sengstaken-Blakemore tube insertion (S-B )

코끝에서 인두 식도를 거쳐 위1) , 까지의 길이 표시 보통( 45~50 cm)

위장용과 식도용 풍선에서 공기를 완전히 뺀 상태에서 수평으로 삽입2)

위장용 풍선 의 공기 주입 분문부에 걸리도록 당김3) : 200~250 cc ,

4) 식도용 풍선 압력계를 이용하여 공기 주입 풍선의 압력: , 30~45 mmHg

침대주위에 반드시 가위를 두어 풍선 압박으로 인한 기도의 폐쇄가 의5)

심되면 지체 없이 관을 절단하도록 한 후 관을 제거S-B S-B

풍선의 과 제거 식도용 풍선부터 시키고 더 이상 출6) deflation : deflation

혈의 소견이 없으면 제거

복수천자2. Abdominal paracentesis ( )

복수의 양에 따라 등급의 복수에서는 누운 자세에서 천자 복수량이 적3 ,

은 경우에는 옆으로 눕혀 천자를 시행 복수의 양이 매우 적으면 환자를 엎,

드리게 한 상태에서 천자를 하거나 초음파 유도하에 시행

적절한 위치 좌하복부로1) : (Monro's point, counter Mcburney point)

천자부위를 소독한 후 피부와 피하조직을 국소마취2)

진단적 복수천자를 위해서는 천자침을 이용하여도 충분하나3) 22 gauge

대량복수천자를 위해서는 천자침을 이용14~18 gauge

피부와 직각이 되도록 유지하면서 씩 서서히 진입4) 5 mm

복수의 검사 일반적으로 알부민 총단백질 등이며 이외 복5) : cell count, ,

수 배양 아밀라제 그람염색 등을 시행, glucose, LDH, ,

대량복수천자 삽입관의 방향을 바꾸는데도 불구하고 더 이상 복수가6) :

나오지 않을 때 종료 대량복수천자후에는 혈장증량제를 투여하는데,

알부민이 반감기가 길어 가장 효과적 복수천자 리터당 알부민( 1 8 g)

대량복수천자가 끝난 후에는 시간 동안 천자 반대측으로 누워 있7) 2~3

소

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소화기분과 73

게 함으로써 누출을 예방

간조직생검3. Liver biopsy ( )

경피적 간조직생검1) Percutaneous liver biopsy ( )

가 금기 비협력적인 환자 출혈경향 응고장애 가 초 연장 즉) : , ( , PT 3~4 ,

이 이상 혈소판 만 이하 천자부위피부 흉막 우측하부INR 1.4 , 6 ), , ,

폐야 또는 복막 등에 감염 동반 복수 소량인 경우 시행가능 간외, ( ),

담도의 현저한 확장

나 술기)

를 이용하여 정맥주사를 유지(1) 18 gauge

초음파 유도하에 조직생검부위를 확인 대개 번째 늑간(2) ( 7~9 )

주사침으로 피부마취를 하고 주사침으로(3) 25 gauge 22 gauge

간피막까지 국소마취제를 주입하는데 주사침은 늑골의 상연

을 통과하도록 하고 간장내부까지 주사침이 들어가지 않도록

주의

늑간법에서는 완전호기 늑궁하부법에서는 완전 흡기상태에(4) ,

서 호흡을 멈추게 한 후 일정한 음압을 유지하도록 주사기의

내통을 당긴 상태에서 생검천자침을 간피막안으로 삽입

천자침을 밀었다가 당기고 연속동작으로 생검침을 피(5) 4~5 cm

부밖으로 빼내면 조직이 채취됨

환자는 시간 동안 우측으로 돌려 눕혀 환자의 체중으로 천자(6) 2

부위를 압박하도록 하거나 복대를 이용

2) Transvenous or transjugular liver biopsy

가 간조직 생검은 대부분) 경피적으로 시행할 수 있으나 혈소판 감소

등 출혈성 경향이 높은 경우 복수가 있는 경우에는 시행이 곤란하,

며 이러한 경우에는 경정맥을 통하여 초음파와 방사선 유도하에

간조직검사를 시행

나 술기)

시간이상의 금식후 우측 내경정맥을 천(1) 8 (internal jugular vein)

자하여 우측 또는 중앙 간정맥까지 도관을 삽입

(2) 특별히고안된 을이용간조직생검을시행transjugular cutting needle

도관의 제거후 경정맥 천자부위를 눌러 지혈하며 시간이상(3) 6

침상안정

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담낭 및 담도의 염증성 질환

담낭담석1. (Gallstone, cholelithiasis)

무증상 담낭담석 원칙은 경과 관찰1) :

증상을 동반한 담낭담석2)

가 증상 담도 산통 수시간 동안의 우상복부 동통 또는) : (biliary colic);

심와부 동통 등과 우측 어깨로 방사통 및 오심이나 구토 동반, .

나 합병증 급성 담낭염 담석성 췌장염 담도염) : , ,

다) 진단 복부초음파검사: (direct sign, acoustic shadow, positional change)

라 치료 합병증이 없는 담) : 낭담석의 주치료는 복강경적 담낭절제술

급성 담낭염2. (Acute cholecystitis)

1) 원인 담낭담석의 담낭 경부나 담낭관의 감돈에 의해 발생: (acute calcul-

등 일부는ous cholecystitis : E. coli, Klebsiella, Group D streptococcus )

담석이 없이도 발생 됨(acute acalculous cholecystitis)

진단2)

가 임상적 소견 우상복부 압통 발열 백혈구증가증) : , ,

나) Murphy's sign, ultrasonic Murphy's sign

다 초음파검사 주요소견 담낭내 담석 담낭의 팽창 담낭벽의 부종) : , ,

및 비후 담낭주위의 액체 저류 그 외소견 담낭벽내 가스상 담, . : ,

낭부위의 압통 담낭모양변화 둥근모양, ( )

합병증3)

가 패혈증)

나 축농 정체된 담즙에 농형성 세균이 중복감염) (empyema) :

다 괴저와 천공 팽팽하게 부은 담낭에 순환) (gangrene and perforation) :

장애가 생겨 발생 괴저 후 담낭 천공이 발생되나 없이도 천공은.

발생 가능 국소적 천공 유착이나 대망에 쌓이게 됨 개방성 천공( : . :

이상의 사망률을 보임 또는30% (surgical medical emergency))

라 누공형성 및 담석성 장 폐쇄) (fistula & gallstone ileus)

치료4)

가 광범위 항생제 정주 시행 후) (blood culture )

나 금식 수액 공급 및 전해질 불균형 교정) ,

다 전통제는 이나 사용 은 오) meperidine (Demerol) pentazocin (morphine

디괄약근의 경련을 일으켜 증상이 심해질 수 있음)

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소화기분과 75

라 담낭절제술 상태 및 병원에 따라 개복 또는 복강경 수술을 결정) ( )

마 경피경간적 담낭배액술 합병증이 심하고 환자 상태가) (PTGBD) :

당장 수술이 어려운 경우

바 심한 급성 담낭염시 담낭 천공의 동반 유무가 매우 중요하다) .

사 항생제 사용)

세대 예(1) Cepha 3 ( : ceftriaxone 2.0~3.0 g q 8~12 h)+AG

(2) 혐기성 세균 감염 동반 용량 추가 또는: metronidazole ( ) Aztreo-

nam (2.0 gm q 8h IV)+metronidazole

(3) Life-threatening: imipenem (0.5 g q 6h IV), meropenem (1.0 g q 8h)

급성 무결석성 담낭염3. (Acute acalculous cholecysitis)

급성 담낭염의 에 해당5~10%

1) 원인 심한 외상 화상 산욕기 대수술후 혈관염 담낭의 폐쇄성 선: , , , , , 암종,

당뇨병 담낭염전 담낭의 흔하지 않은 세균 감염, , (Leptospira, Salmonella,

또는 담낭내 기생충 감염 전신적 질환 유육종증 심혈관계 질Vibrio), , ( ,

환 결핵 매독 방선균증, , , )

진단 초음파검사2) : , EUS

치료 상태가 호전되면 상황에 따라 경과 관찰 호전이 안되면 담낭절3) : .

제술

기종성 담낭염4. (Emphysematous cholecystitis)

진단 단순 복부 촬영상 담낭벽 또는 담낭주위 조직 내에 기체성 고리1) :

확인 복부초음파 또는 컴퓨터 단층촬영(gaseous ring) , .

치료 즉각적인 외과적 수술 항균제2) : +

예후 와 가 높다3) : Morbidity mortality .

담관 결석증5. (Choledocholithiasis, bile duct stones)

원인 담낭담석이 담낭관을 통해 간외담관으로 빠져 나간 결석 이차1) : (

성 담관결석 이거나 담관 자체에서 발생된 결석 일차성 또는 원발성) ( ,

담관결석 원발성 담관결석은 주로 색소성 담석이고 선천성 담도 기).

형 담관의 확장 또는 협착 만성 용혈성 질환 담도내 기생충 감염 등, , ,

증상 담도 산통 또는 담관염 크기가 작은 경우는 무증상이거나 저절2) : ,

로 빠져나갈 수 있음

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진단 복부초음파3) : , ERCP, EUS, MRCP

치료4)

가) ERCP with stone removal after endoscopic sphincterotomy (ES)

나 담석이 클 경우에는 을 사용할 수도 있음) ESWL

다 담석증 환자에서 를 반드시 시행하여야 하는 경우) ERCP

황달이나 췌장염의 병력이 있는 경우(1)

간기능 검사상 이상소견을 보인 경우(2)

초음파상 총담관(3) 의 확장 및 결석이 의심되는 경우

급성담관염6. (Acute cholangitis)

1) 원인 또는: Choledocholithiasis, neoplasia (bile duct pancreatic cancer), sclero-

기생충 감염 등 주로는 담관결석의 감돈에 의해 발생sing cholangitis, .

(acute obstructive suppurative cholangitis)

합병증 간농양 간기능저하 패혈증2) : , , (DIC, multi-organ failure)

진단3)

가 임상적 소견) -Charcot's triad (RUQ pain, high spiking fever with chill,

당뇨병 등의 환자에서는 복부 통증이 심하지 않jaundice) -old age,

을 수도 있음 증상이 심해지면 의식장애 쇽 초래. ,

나 복부초음파) , EUS, ERCP, MRCP

치료4) Medical emergency with high morbidity & mortality

가) IV fluid+broad spectrum antibiotics (after blood culture) for E. coli,

Klebsiella, pseudomonas

나 또는) Drainage of the biliary tree & decompression (ENBD PTBD)

다 를 제거) Underlying cause

라 의심되는 경우 바로 항생제를 투여하면서 병원 상황에 따라) , ERCP

후 또는 등 배액술을 바로 시행하여야 한다ENBD PTBD .

간내담관결석7. (Intrahepatic bile duct stone)

원인 담즙의 정체 및 감염 간내 담관의 협착 및 확장 동반이 많다1) : . .

주로 색소성 담석.

합병증 담관염 간내 농양 패혈증 담도암2) : , , ,

진단3)

가 복부 초음파 확장된 간내담관내에 후방음영을 갖는 에코성 병변) : .

나 복부 전산화 단층촬영 진단에 매우 유용) :

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소화기분과 77

다 또는 경피경간적 담관조영술) ERCP (PTC)

치료 담석제거 및 담즙유출장애 제거가 목표 치료가 가장 어렵다4) : .

가 외과적 절제)

나) 담도내시경하간내결석제거(PTCS-L; percutaneous transhepatic choledo-

담도확장술 및 전기수압쇄석술choscopic lithotripsy);

담도계결석의 치료 원칙담석의 위치에 따라8. ( )

담낭 복강경적 담낭절제술1) :

간외담도 하 담석제거술2) : ERCP

담낭 간외담도 하 담석제거술 후 복강경적 담낭절제술3) + : ERCP

간내담도 외과적 간절제4) : 술 또는 담도내시경하 결석제거술

급성 췌장염

원인1.

음주와 담석 복부외상 고칼슘혈증 고중성지방혈증 약물(M/C), , , ,

Post-ERCP pancreatitis (5~10% of pts undergoing ERCP)

임상상2.

복통 지속적인 심와부 좌측 상복부통증1) - , (등으로 방사되는 경우가 많으

며 몸을 구부리면 경감, )

오심 구토 복부 팽창 토혈 장폐색 고열 빈맥 정신 착란 혼수 및 쇽2) , , , , , , , ,

진단3.

검사 소견1)

가 의 상승) amylase

등을 배제해야 함(1) salivary gland, gut perforation, infarction

위양성률 위음성률(2) , : 20~40%

췌장염의 경중과 관련이 적다(3)

나 산혈증 의 상승 백혈구 증다증 고혈당) , lipase , (15,000~20,000), , 저칼

슘혈증 고빌리루빈혈증 에서(25%), (10% >4 mg/dL 혈청), alkaline

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phospha 의 상승 의 상승 고중성지방혈증tase, AST , LDH , (15~20%),

저산소증

복부전산화단2) 층촬영 및 와 의 를 나타냄: Severity morbidity mortality risk

3) USG, radionuclide scanning 췌장염환자에서 담도계 에 유용: evaluation

표표표표 1. Ranson's criteria1. Ranson's criteria1. Ranson's criteria1. Ranson's criteria

On admission Within 48 hrs

Age>55 yrs

WBC>16,000/mm3

Lactate dehydrogenase>350 IU/L

Glucose>200 mg/dL

AST>250 IU/L

Hct decrease by 10%

Urea nitrogen increase by>5 mg/dL

Serum calcium<8 mg/dL

Arterial PO2<60 mmHg

Base deficit>4 mEq/L

Estimated fluid sequestration >6L


감별진단4.

장 천공 소화성 궤양 급성담낭염 담산통 급성장폐색 장간막혈관폐색, , , , , ,

신산통 급성심근경색 박리성대동맥류 혈관염을 동반한 결체조직질환 폐, , , ,

렴 당뇨병성 산혈증,

치료5.

진1) 통제의 사용 시간 간격으로-meperidine 50 mg 3~4 IM : morphine, penta-

zo 은 가능한한 피한다cine

정맥내 수액제나 교질 용액제의 사용 시간안에 이상을 정맥을2) : 24 3L

통해 공급 경우에 따라 추가공급( )

금식3)

가 복통이 사라지고 압통이 없으며 마비성 장폐쇄가 호전되고 발열) ,

이나 백혈구 증다증등의 소견이 사라지면 경구 식사를 시작

나 금식 기간중 포도당과 지질의 정맥투여는 췌장의 분비를 자극하지)

않지만 아미노산의 정맥 주입은 췌장에서의 과chymotrypsin trypsin

의 분비를 자극

위산 분비 억제4)

항효소 약물치료 사망률에는 영향을 미치지5) : gabexate mesilate (Foy) :

못하지만 췌장의 손상을 줄이는 효과

심한 담석성 췌장염의 경우 시간 이내에 시행6) Papillotomy : 36~72

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소화기분과 79

항생제 투여7)

가 이차적 세균 감염은 중요한 사망 원인이다) .

나 경도나 중등도의 급성 췌장염 환자에서 예방적 항생제는 무용)

다 담석에 의한 급성 췌장염의 경우나 패혈증이 의심되는 경우에 균)

배양후 광범위 항생제 사용

라 심한 췌장염 환자에서는 예방적 항생제 투여 고려)

예후6.

괴사 가 존재시 가 증가(necrosis) Morbidity, mortality

합병증7.

가성낭종1) (pseudocyst)

가 에서 발생 주 후 발생) 15% , 1~4

나 증상을 동반하지 않는 경우 주기적 경과 관찰)

다 증상 합병증 파열 출혈 농양 있는 경우 경피적 도관 배액술 내시) , ( , , ) ,

경적 배액술 외과적 치료 시행,

감염2)

3) 폐렴 급성 호흡 부전Pulmonary complications atelectasis, pleural effusion, ,

신부전 혈관내 혈량 감소 혹은 에 의해 유발4) : acute tubular necrosis

췌장성 복수 비위관 삽입 비경구적 영양법을 통한 췌액 분비 억제5) : , ,

복강 천자 투여, octreotide (200~600 g/day)μ

고식적 치료 주 후에도 지속시 췌장 조영술을 시행하여 췌관의2~3 ,→

해부학 구조를 확인한 후 삽입 혹은 수술 시행stent

만성 췌장염

정의1.

췌장에 발생하는 비가역적 염증성 병변에 의해 췌장의 내분비 및 외분1)

비 기능의 장애를 초래하는 질환

임상적으로는 심한 복부 동통과 외분비 기능의 저하로 인한 흡수 장2)

애 내분비 기능의 저하로 인한 당뇨병 등의 문제를 야기,

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원인2.

알코올 외상 종양 전신성 홍반성 낭창 부갑상선 기능항진증 등, , , ,

임상양상3.

복통 체중감소 흡수장애를 시사하는 증상 및 징후, ,

진단4.

검사소견1)

가 삼주징 췌장 석회화 지방변 당뇨 이하의 환자에서만 나타남) : , , (1/3 )

나 보통 정상) Amylase/ lipase :

다 혈청 과 의 상승 주위로의 만성염증) bilirubin alkaline phosphatase (CBD )

라 당내성의 장) 애 공복시 혈당치의 상승/

방사선학적 검사2)

가 단순 복부 촬영 전체 췌장에 걸쳐 석회화가 분포) :

나 초) 음파 전산화단층촬영 내시경적 역행적 담췌관 조영술 등이 이용, ,

치료5.

통증치료1)

가 금주)

나 제한) Large meal rich in fat

다) Analgesics(narcotic, non-narcotics)

라 췌효소제 위용정 이상의 를 함유한 췌효소제를 식) ( , 50,000IU protease

사시와 취침시에 복용)

마) ERCP (sphincterotomy, stone extraction, stent)

바) Celiac ganglionic block

사) Surgery

2) Exocrine insufficiency

가 지방변 일 경우 진단 가능) , serum tryosinogen level<10 ng/ml

나) low fat diet (<50 g/day)

다 췌효소제 요법 흡수장애교정위해 만 와 만) : Lipase 3 IU Trypsin 1 IU

가 식사후 시간경에 활성화된 상태로 음식물과 같이 십이지장에4

도달하여 야함 시중의 췌효소제는 의 를 함유( 5,000~24,000IU Lipase )

매식사때마다 음식 섭취와 동시에 정의 투여를 요함2~6→

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소화기분과 81

그림그림그림그림 1.1.1.1. 만성췌장염의 치료흐름도

합병증6.

흡수장애 알코올성 만성 췌장염 환자의1) cobalamine ( 40%)

당내성의 이상2) (impaired glucose tolerance)

고아밀라제 포함 삼출액 늑막 심낭 복막내3) ( , , )

위장관 출혈4)

황달5)

6) Addiction to narcotics

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췌장의 낭성 병변

개요1.

췌장에서 유래하는 유동체를 담은 대상의 구조물 낭포내벽의 상피 유무,

에 따라 진성낭포와 가성낭포로 분류

가성낭종1) (70~90%)

췌장 낭성종양 장액성낭선종 점액성낭성종양 췌관내 유두2) (10~15%) : , ,

상점액종양 유두낭종 등 췌장암의 이하를 차지, , 1%

췌장 낭성종양

가 소낭성 낭선종 낭의 크기 글라이코젠이 풍부한 장액성 낭) ( <2 cm :

선종 양성종) : 양

나 대낭성 낭선종 점액이 풍부한 점액성 낭선종 혹은 낭선) ( 2 cm :≥

암) 악성 또는 전암성 병변:

진단2.

췌장의 낭성 병변 발견시 우선 가성낭종과의 감별이 중요

가성낭종 낭성종양과 감별점1) (M/C) :

가 급성 췌장염의 기왕력)

나 췌장 및 췌장주위에서 염증의 흔적 췌관의 확장 췌장실질의 위축) ( , ,

석회화 주위조직 내의 염증성 병변 등, )

다 큰 주병변 외에도 다발성의 작은 병변)

표 췌장 낭성 병변의 감별시 낭종 천자액의 특징표 췌장 낭성 병변의 감별시 낭종 천자액의 특징표 췌장 낭성 병변의 감별시 낭종 천자액의 특징표 췌장 낭성 병변의 감별시 낭종 천자액의 특징1.1.1.1.

가성낭 장액성 낭선종 점액성 낭선종 점액성 낭선암

점도

아밀레이즈

CEA(ng/mL)

CA 19~9

CA 72~4 (U/mL)

세포진단

낮음

높음

<25

다양

<10

염증세포

낮음

낮음

<25

낮음

<10

입방세포

글라이코젠

대개 높음

다양

>25

높음

10~250

원주세포

점소

높음

다양

>25

높음

>700

악성세포

점소

낭성종양2) : 췌장염의 병력이 없고 특히 여자일 경우 낭성종양의 가능

성을 염두

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소화기분과 83

가 낭성 종양 특히 대낭성 낭선종 또는 낭선암이 의심되는 경우 악성) ,

종양일 가능성이 크다.

나 천자 후 내용물이 복강 내로 유출될 가능성이 고형종괴보다 높아)

복막전이의 가능성이 높다

표 췌장 낭성종양의 비교표 췌장 낭성종양의 비교표 췌장 낭성종양의 비교표 췌장 낭성종양의 비교2.2.2.2.

장액성 낭선종 점액성 낭성종양 췌관내유두상점액종양 유두낭종

호발연령

성별

위치

증상

방사선소견

악성도

50~70

여자 60%

골고루

비특이적

벌집모양

다수의 소낭

중심반흔 석회화,

양성

30~60

여자 80%

체부 미부,

비특이적

대낭성

액체 음영

전암성 악성,

60~80

남자 70%

두부

췌장염

췌관확장

유두부 개구

점액 배출

전암성 악성,

20~30

여자 90%

체부 미부,

복통 종괴,

고형 및 낭종

주변부 석회화

저등급 악성

치료3.

소낭성 낭선종 악성 변화의 가능성이 매우 낮으므로 수술위험이 있1) :

는 경우 고령의 증상이 없는 환자에서는 수술을 시행치 않고 관찰,

대낭성 낭선종 병변인 경우에는 악성 종양의 가능성이 있으며 수술2) :

적 치료 후의 예후가 좋으므로 수술적 치료를 강력히 추천

췌관내유두상점액종양 유두낭종 수술적 치료가 원칙3) , :

췌담도계 암

담낭암1.

원인 및 역학1)

가 남 여) : = 1:3~4

나 세 호발) 60~80

다 담낭점막의 만성) 적인 자극과 염증으로 상피세포의 이형성을 초래

라 담낭암의 발생 위험도가 증가하는 경우)

거대담석 이상(1) (3 cm )

소

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석회화담낭 이상 증가(2) (50% )

담낭용종 이상(3) (10 mm )

임상상2)

가 약반수에서 급성 또는 만성담낭염의 형태로 발현하며 복통 홍달) , ,

미열등의 증상동반

나 나머지 반에서 진행된 증상 동반한다 체중감) : 소를 동반한 우상복

부통증 황달 종괴, ,

다 황달이 있는 경우 예후 불량 에서 진단당시 절제 불능) , 80%

진단3)

가 초음파검사) US( )

이상에서 진단가능(1) 80%

종괴소견 담낭벽이 두꺼워진경우 폴립양종양의 형태(2) , , .

나 컴퓨터단층촬영 보다 진단률 낮으나 종양의 성장범위를) CT ( ) : US

정확히 파악가능

다 진단자체에는 별 효용성 없으나 간내담관이나 총담관으로) ERCP :

의 침범여부를 알 수 있어 수술적 치료에 도움이 된다.

라 정상의 배 이상 증가) Lab : ALP (alkaline phosphatase) : 2~3

치료 및 예후4)

가 담낭암이 수술로 완치되는 경우는 양성질환으로 담낭절제술 할때)

우연히 발견되는 경우가 대부분임 전체 담낭암의( 5~10%)

나 임상증상이 있는 환자의 대부분은 수술이 불가능 년 사망률) (1 95%)

다 폐쇄성 황달이 생긴 경우 내시경적 또는 결피경간적 스텐트 삽입)

술 담관배액술시행,

담관암2.

원인 및 역학1)

가 남 여) : = 1.3:1

나 호발연령 대) : 40~60

다 궤양성 대장염이나 담관낭종환자에서는 년 정도 빨리 발생한다) 20 .

라 담석등에 의한 만성염증과 담증의 울체 만성 간담도 기생충감염) ,

이 연관됨.

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소화기분과 85

분류2)

표 종양 간문부담관암 간담관의 합류부에서 발생한 종양표 종양 간문부담관암 간담관의 합류부에서 발생한 종양표 종양 간문부담관암 간담관의 합류부에서 발생한 종양표 종양 간문부담관암 간담관의 합류부에서 발생한 종양1. Klatskin ( )-1. Klatskin ( )-1. Klatskin ( )-1. Klatskin ( )-

Bismuth type

총 간담관에 국한:Ⅰ

간담관의 합류부에 국한:Ⅱ

좌측은 간담관의 합류부에 국한되고 우측은 간내분절 담관까지침범a :Ⅲ

우측은 간담관의 합류부에 국한되고 좌측은 간내분절 담관까지침범b :Ⅲ

양측 간내 분절담관까지 침범:Ⅳ

임상상3)

가) 담관의 폐쇄에 의한 증상 무통성황달 가려움증 체중감소 회색변: , , ,

나 식욕부진 오심 구토 상복부에 뚜렷하게 국한되지 않는 통증) , , , .

진단4)

가 신체검진 황달 간종대 징후 담낭이 압통없이 만져짐) : , , Courvoisier ( )

나 정상의 배 이상 증가 증가 빌리루빈혈) Lab : ALP- 2~10 , transaminase ,

증 에서 이상 상승CA19-9-55~65% 100u/ml .

다 국소적인 협착부위 혹은 종괴가 있으며 상부담관 확장) US or CT : ,

라) ERCP 가장도움이 되는 검사 진: , 단과 동시에 담관배액술 시행가능.

치료 및 예후 수술적 절제술 전체환자의 약 에서만 가능 년생5) : : 25% , 5

존률 5%

파터 팽대부 종양3.

팽대부주위암 팽대부 자체의 암 팽대부 주위의 십이지장암 원위부총담( , ,

관암 췌장두부암을 총칭 의 를 차지함, ) 10% .

원인 및 역학1)

가 남 여) : = 3:1

나 호발연령 대) : 50~70

임상상2)

가 대부분 폐쇄성 황달과 가려움증)

나 출혈로 인한 혈변)

소

화

기


그림그림그림그림 1.1.1.1. 담낭암 담관암 팽대부암의 치료, ,

악 성 병 변 의 확 인 (조 직 검 사 , 세 포 진 검 사 )

복 통 .종 대 , 간 종 대

고 식 적 방 사 선 요 법제 한 적 항 암 화 학 요 법

황 달 /가 려 움 증 / 담 관 염

큰 종 양 , 근 위 부 담 관 폐 쇄 , 다 발 성 담 관 폐 쇄

원 외 부 담 관 , 작 은 종 양

수 술 적 절 제 가 능

내 시 경 적 유 두 절 제 술 / 스 텐 트 삽 입

수 술

경 피 경 간 스 텐 트 삽 입

수 술 적 절 제 불 가 능

진단3)

가 담관확장소견 작은) US or CT : , 종괴는 보이지 않는 경우 많다.

나 로 확진한다) ERCP .

치료 및 예후4)

가 에서 절제가능 수술이 선호됨) 75% : Whipple .

나 년 생존율) 5 : 25~40%

췌장암4.

원인 및 역학1)

가 위험인자 흡연 만성췌장염 고열량고지질식사 남자 고령) : , , , ,

나 유전자의 변이가 흔하다) K-ras, p53, p16, DPC .

임상상 복통 가장흔함 황달 식욕감소 체중감소 당뇨병2) : ( ), (50%), , (80%), ,

관절염 구역 구토 피로감 혈전성정맥염 우울증 전이에의한 증상들, , , , , ,

진단3)

종양표지자1) : CA19-9

췌장내 종괴 소견2) US :

수술가능성을 파악하고 병기를 분류3) CT :

췌관의 협착이나 폐쇄소견 가장 정확하다4) ERCP : ( )

소

화

기

소화기분과 87

조직검사 수술적 절제가 불가능한 경우 치료 방침을 결정5) : ( )

치료 수술적 절제 이외에는 없으며 항암제나 방사선 치료의 효과는4) : ,

미지수

췌담도계 질환의 검사법

방사선학적 검사법1.

단순복부 촬영1)

가 마비성 장폐색 복강내 급성 염증 급성 췌장염 급성 담낭염 등) : ( , )

나 담관과 장관사이에 누루 형성 예 담도) Air biliary gram: (fistular) ( , 괄

약근 절개술 후 담낭 십, - 이지장 루 등 시 발생)

다 급성 췌장염) sentinel-loop sign:

복부초음파2)

가) 비 침습적인 검사 방법으로 췌담도 질환이 의심되는 경우 먼저 시행

나 황달 및 담낭담석의 감별진단)

복부전산화 단층 촬영3)

복부 자기공명 영상 촬영4) 근래에는 췌담관 질환의 진단 목적으로 췌:

관이나 담관을 관찰하기 위해서는 비침습적인 검사인 자기공명 췌담

관 조영술 을 많이 이용(MRCP) .

경피경간적 담도 조영술5) 폐쇄성 황달이 의심되는 경우 진단 및 감황:

을 위하여 시행

내시경적 검사법2.

역행성 췌담도 조영술1) (ERCP)

가 적응증)

담도 폐쇄에 의한 황달이 의심될 때(1)

(2) 뚜렷한 황달이 없더라도 검사실 소견이나 방사선 검사상 담도

폐쇄의 원인이 되는 췌장 및 담도계의 질환이 의심될 때(3)

담도 파열을 포함한 담도 손상(4)

췌장암 점액생산췌종양이 의심되나 다른 검사로 확진 않될시(5) ,

원인 미상의 반복성 췌장염 혹은 만성 췌장염(6)

소

화

기


췌장 가성낭 및 췌장염의 합병증의 평가(7) (pseudocyst)

유두부 기능 장애(8) (sphincter of Oddi dysfunction)

췌담도의 선천성 기형(9)

나 금기증)

비협조적인 환자나 시술에 동의하지 않는 환자(1)

장천공이 있거나 최근에 위장관 문합술을 시행한 환자(2)

조영제에 관민반응이 있는 환자에서는 주의(3)

다 합병증 췌장염 담관염 출혈 천공) : , , ,

초음파 내2) 시경(endoscopic ultrasonography)

가 적응증 각종 소화관질환이 적응증이 된다 상부위장관편 참조) : ( )

나 금기증) : 전신상태가 지극히 불량한 경우와 장폐색 소화관천공, ,

호흡기질환과 순환기질환 등으로 내시경검사를 하는 것이 위험하

다고 판단되는 경우

담도경3) (choledochoscopy)

가 경구 경유두적 담도 내시경) (peroral transpapillary cholecochoscopy)

또는 모자내시경(mother-baby scopy)

적응증(1)

간외 담도 폐쇄에 의한 황달의 정확한 원인을 규명하고자①

할 때

간외 담도의 잔류 결석의 유무와 제거②

간외 담도의 점액생산 담관 종양이 의심될 때③

④ 간외 담관협착의 감별 진단 종양과 염증성 병변의 감별 진단( )

담관 종양의 병리학적 진단 및 침윤 범위의 진단⑤

담관의 공간 점유성 병변의 감별 진단 종양 결석과 공기( ,⑥

포말 감별)

금기증 금기증 참조(2) : ERCP

나 경피 경간적 담도내시경)

적응증(1)

① 담도 폐쇄에 의한 황달의 정확한 원인을 규명하고자 할 때

잔류 결석 혹은 건내결석의 유무와 제거②

간내결석의 병변의 범위와 협착 부위와 정도의 판정③

점액생산 담관 종양이 의심될 때④

담관협착의 감별 진단 종양과 염증성 병변의 감별 진단( )⑤

담관 종양의 병리학적 진단 및 침윤 범위의 진단⑥

담관의 공간 점유성 병변의 감별 진단 종양 결석과 공기( ,⑦

소

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소화기분과 89

포말 감별)

다른 담도조영술에서 소견이 있을 때missing duct⑧

총담관 말단부의 기능적 또는 기질적 이상유무의 진단⑨


다 췌관경 미세췌관경 를 이용) : (untrathin pancreatoscope), babyscope

적응증(1)

원인이 분명치 않은 췌관의 협착이 관찰시 양악성 협착의①

감별

불분명한 췌관내 음영결손의 감별②

췌관내 점액생산성 유두상 종양의 경우 종양의 침범정도③

를 판정


췌담도 질환의 내시경적 치료술

내시경적 유두 괄약근 절개술1. (EST, endoscopic sphincterotomy)

적응증 담관 또는 췌관결석의 제거 담관 및 췌관 배액술을 위한 전처1) : ,

치 오디 괄약근 기능부전의 치료 담관이나 췌관 손상으로 인한 담즙, ,

또는 췌액 누출의 치료 담관 및 췌, 장암 비노출형 유두부암의 생검목적,

금기증 통상 내시경 검사의 금기에 해당하는 환자 상부위장관 천공2) : ( ,

심한 심폐기능 이상 환자 등 심한 출혈 경향이 있는 환자),

내시경적 담석 제거술2.

적응증1)

가 증상의 유무에 관계없이 모든 총담관 결석은 내시경적 제거술의)

적응

나 간내 담관 결석이 동반된 경우에는 수술적 또는 경피경간적 방법)

이 더 흔히 이용되며 경우에 따라서는 병용 가능

금기증2)

가 의 경우 참조) EST

나 출혈이나 천공의 위험이 높은 환자에서는 내시경적 유두 풍선확장)

술 을 시행한 후 담석(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD)

을 제거

소

화

기


합병증3) 자체의 합병증 이외에 바스켓이나 담석 감입 담관 손상: EST , ,

담관염 담낭염 유두나 십이지장 손상 바스켓 파열 패혈증 등이 있을, , , ,

수 있다 예방적 항생제를 시술 전 후에 사용하는 것이 좋다 을. , . EHL

사용할 경우에는 담관 출혈 에서, ESWL 는 혈액 담즙증 혈뇨 췌장염, , ,

피하출혈 등 발생

내시경적 담도 배액술3. (endosocpic biliary drainage)

내시경적 비담관 배액술1) (ENBD, endoscopic nasobiliary drainage)

가 적응증)

진단목적 담즙을 채취하여 세균학적 검사 종양표지자 검사(1) : ,

등에이용

치료목적 폐쇄성 황달에서 일시적인 감황 화농성담관염의(2) :

담도 감압

내시경적으로 총담관결석을 완전히 제거하지 못하였을 때 담(3)

석의 감돈에 의한 담관의 폐쇄를 예방하기 위하여도 시행

나 금기증 금기증 참조) : ERCP

다 합병증 의 합병증은 나 에 의한 합병증과 거의 동) : ENBD ERCP EST

일하다 경비담관 배액관에 의한 비점막의 자극 인두염 점막 궤양. , ,

담도배액관 삽입술2) (biliary stenting)

가 적응증)

(1) 양성질환에 의한 담도 폐색 수술 후 담관 누루 경화성 담관염, ,

(2) 총담관 결석 환자에서 내시경적으로 담석의 제거가 어려운 경우

악성 조양에 의한 담관 폐색(3)

나 금기증 와 금기증 참조) : ERCP EST

다 담도배액관 플라스틱 금속성 배액관 의 선택 양성 질환에서는) ( , ) :

주로 플라스택 배액관을 사용 악성 질환에서는 향후 치료 방향,

및 여명에 따라

라 합병증)

조기합병증 시술 후 주이내 출혈 및 천공 등의 에 따(1) ( 2 ) : EST

른 합병증 담관염 담낭관 폐쇄에 의한 담낭염 췌장염 배액, , , ,

관에 의한 장천공 혈괴 및 괴사된 조직에 의해 배액관 폐색,

후기 합병증 배액관의 폐쇄로 인한 담관염 및 황달의 재발(2) : ,

배액관의 일탈 담관 또는 십이지장 천공 십이지장 폐쇄, ,

소

화

기

소화기분과 91

내시경적 췌장 치료4.

췌석의 치료1) 췌석이 크거나 감입되어 있는 경우 또는 원위부의 협착: ,

이 있는 경우에는 내시경적 제거술만으로 췌석의 완전제거에 실패할

가능성이 있다 이러한 경우 체외충격파 쇄석술. (ESWL, extracorporeal

은 췌석을shock wave lithotripsy) 분쇄하여 췌석의 제거를 용이하게 한다.

가 적응증 증상이 있는 췌석 통증 및 재발성 췌장염이 있는 경우) : ( )

나 금기증 유두부 괄약근 절개술 참조) :

다 합병증 시행시 발생할 수 있는 합병증 췌장염 출혈) : ERCP , ,

가성낭종 의 치료2) (pseudocyst) 급성 췌장염에 가성 낭종이 동반된 경우:

는 대부분의 별다른 치료 없이 자연적으로 호전 만성 췌장염에 동반,

된 가성낭종은 대부분 치료를 요함

가 적응증 가성낭종에의한 합병증 위배출능 장애 담도폐색 문맥압) : ( , ,

항진증 감염 등 발생시, )

나 금기증 혈소판 감소증 이하인 경우 혈액응고 장애 가) : (60,000 ), (PT

정상보다 초 이상 지연되어 있는 경우 문맥압 항진증이 있으면3 ),

서 위나 십이지장 주위로 곁맥관 이 발달되어 있는(collateral vessel)

경우에는 내시경적 경벽성 낭배액술의 절대적인 금기증 이지만 내

시경적 경유두적 배액술에는 상대적인 금기증임

다 방법 내시경적 경유두적 배액술 내시경적 경벽 배액술) : ,

췌관 배액술3) 췌관 배액술의 목적은 어떤 원인이든지 췌관의 협착 폐: ,

쇄 압박 등으로 췌액 배액에장애를 초래하여 췌관 내 압력을 상승시,

킴으로 복통이나 잦은 췌장염을 유발시키는 경우에 증가된 췌관 내 압

력을 감압시키는 것

가 적응증)

(1) 급성췌장질환 복통이나 급성 췌장염을 동반한 분할췌: , ERCP

후의 췌장염

만성췌장염 주 췌관 협착 췌관 결석 분할췌 가성 낭 경유(2) : , , , (

두 배액술이 필요한 경우 주 췌관이 파괴된 경우 췌관의 치), ,

료 내시경 시 일시적인 합병증을 예방할 목적

기타 췌장암이나 췌장형의 유두괄약근 기능장애(3)

나 금기증 췌관 괄약근 절개술 참조) :

소

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