中國醫藥大學附設醫院

智能糖尿病暨代謝運動中心

謝明家

胰島素治療全攻略

世界人數/億

4.25

6.29

2017 2045

盛行率/%

8.8

9.9

2017 2045

％

48%

糖尿病慢性併發症

2-4 2-6 5 1725

大血管疾病

心臟病 腦中風 週邊動脈疾病

小血管疾病

眼底病變 腎病變 神經病變

70% 50%

糖尿病之合併症

• 癌症

• 嚴重精神疾病

• 癡呆

• 慢性肝病

• 關節炎

• 其他致死或致殘疾病

台灣(全世界)糖尿病照護品質如何？

Lancet

2016

60

醫療照護品質全球排名

糖尿病照護目標

• 減少慢性併發症

• 延長壽命

• 維持家庭穩定

• 減少社會成本(勞動力喪失)

• 減少醫療支出

• 預防並減少糖尿病的發生

ABC Survey: TADE 2002/2006/2011/2018.01-06

A：A1C <7%、B：BP<130/80 mmHg、C：LDL-C<100 mg/dL

台灣糖尿病患ABC控制情況

21.1

43.5

23.9

30.9

2.4

32.3

21.7

30.933.3

4.4

34.5

16.6

37.7

49.8

8.2

42.2

12.5

37.3

69.1

12.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

A1C<7% A1C≧9% BP<130/80 mmHg LDL_C<100 mg/dl A+B+C

2002

2006

2011

2018

(%)

10

Which one is the most difficulty to

achieve goal among “ABC” ?

血糖>血壓>血脂

糖尿病綜合管理

50/50 70/30 90/10

監測

教育

藥物

運動

飲食

生活品質

家庭支持

睡眠壓力

血糖控制 難上加難

Anti-diabetic agents

• Oral medication

1. Sulphonylurea

2. Glinide

3. Metformin

4. Alpha glucosidaseinhibitors

5. TZD

6. DPP-4 inhibitors

7. SGLT-2 inhibitors

• Injection

1. Insulin

2. GLP-1 receptor agonists

所有抗糖尿病藥物，何者降血糖效果最佳？

What’s wrong?

抗糖尿病藥物(Anti-diabetic agents)

哪一個使用最難?

胰島素

『胰島素』是由51個胺基酸構成的蛋白質

胰島素 51個胺基酸

『胰島素』在正常人體內的分泌及作用時間

(單位)

↑早餐 ↑中餐 ↑晚餐

胰島素分泌量

基礎胰島素

餐後/餐時胰島素

24小時

(時間)

Basal : 0.5-1.5 U/h (45-50% of daily insulin secretion)

Postprandial: 6-10 U (50-55% of daily insulin secretion)

『短效胰島素』用來模擬餐後/餐時胰島素(單位)

餐後/餐時胰島素

短效胰島素

『短效胰島素』注射劑量與含“醣”量有關

澱粉類 澱粉類

水果類 乳品類

一定要學會計算飲食中的含“醣”量

Ex：小明1單位短效胰島素對應10克“醣”

小明 1單位 10g醣：

餐前打5單位『短效胰島素』，該餐須吃50g醣類

50g醣類食物5單位

『中、長效胰島素』模擬基礎胰島素分泌

(單位) 基礎胰島素

中、長效胰島素

『中、長效胰島素』一般在睡前或早上注射

或

睡前打

早上打

臨床使用「人胰島素製劑」時

人胰島素製劑

卻發現無法理想的模擬生理胰島素分泌 餐後/餐時胰島

素短效人胰島素製劑

生理胰島素 V.S.人胰島素製劑分泌時間

人胰島素製劑

生理胰島素

5分鐘

開始作用

30分鐘 2-4小時

尖峰濃度 持續時間

開始作用

尖峰濃度

持續時間

30-60分鐘 2-3小時 5-8小時

中長效人胰島素製劑因為有尖峰出現

中長效人胰島素製劑

基礎胰島素

無

開始作用

無 24小時

尖峰濃度

持續時間

開始作用

尖峰濃度

持續時間

2-4小時 4-10小時 10-16小時

便有『胰島素類似物』產品誕生

胰島素類似物

作用更接近生理胰島素的分泌狀態 餐後/餐時胰島

素胰島素類似物製劑

起始作用時間 最大作用時間 持續作用時間

餐間/餐時胰島素 5-15 min 30 min 2-4 h

人胰島素製劑

Regular insulin 30-60 min 2-3 h 5-8 h

胰島素類似物

Insulin lispro

Insulin aspart 10-20 min 60-180 min 3-5 h

(短)速效胰島素作用時間

起始作用時間 最大作用時間 持續作用時間

基礎胰島素 - 無 24 h

人胰島素製劑

NPH2-4 h 4-10 h 10-16 h

胰島素類似物

Insulin glargine(U-100) 2-4 h

無明顯高峰

20-24 hInsulin determir(U-100) 1-3 h

Insulin glargine(U-300) 6 h 24 h(濃度達穩定至少需5天)

Insulin degludec(U-100) 1h 25h(濃度達穩定至少需3-4天)

(中)長效胰島素作用時間

胰島素製劑之大難題

• 沒有完全符合生理

• 低血糖/體重增加

• 個體間差異

• 個體內差異

• 隨身體狀況吸收及代謝產生差異

(肝硬化、糖尿病、腎臟疾病、運

動、脫水)

胰島素製劑之大難題

※注射技巧

※注射醫從性

※劑量調整

胰島素製劑之使用迷思

※會造成洗腎

※在腎病變患者，用胰島素比口服

藥好

※打針表示病情較嚴重

※打胰島素比口服藥體重更容易增加

※胰島素比口服藥容易低血糖

錯

錯

對

不一定

自我血糖監測

若無 自我血糖監測

胰島素治療無法安全達標

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

8:0012:008:00

Time

Detemiror

Lantus

Pla

sm

a i

nsu

lin

Basal/Bolus 搭配的胰島素補充療法常使用於第1型糖尿病的積極胰島素療法

Lispro Lispro Lispro

Aspart Aspart Aspart

or oror

insulin aspart

早餐空腹

早餐餐後

飲食記錄(碳水化合物g)

標準建議 80-130 80-180 45

90 160 90

110 160 45

60

20

血糖監測(配對血糖)

碳水化合物計量Carbohydrate counting

血糖監測(配對血糖)加上飲食紀錄(碳水化合物計量)

• For individuals with type 1 diabetes, participation

in an intensive, flexible insulin therapy education

program using the carbohydrate-counting meal

planning approach can result in improved

glycemic control.

• Carbohydrate amount and available insulin may

be the most important factors influencing

glycemic response after eating and should be

considered when developing the eating plan.

碳水化合物計量

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

8:0012:008:00

Time

Detemiror

Lantus

Pla

sm

a i

nsu

lin

Basal/Bolus 搭配的胰島素補充療法常使用於第1型糖尿病的積極胰島素療法

Lispro Lispro Lispro

Aspart Aspart Aspart

or oror

Premix insulin

Premix insulin

Huamlog 25/75

NovoMix 30/70

Humalog 50/50

NovoMix 50/50

NovoMix 70/30

預混胰島素的使用，需要技術含量

預混胰島素先天性的限制– 空腹目標80-130 mg/dl

– 餐後目標 80-180 mg/dl

– Humalog (25/75) 20U/20U

早餐前

早餐後

中餐前

中餐後

晚餐前

晚餐後

睡前

胰島素劑量

20

U

20

U

血糖值

91 256 93 260

156 178 154 169

早餐 午餐 晚餐 晚點

醣類建議份數 3~4 4 4 1

個案實際份數1 1 5(高油) 4(高油)

個案實際份數2 1 4(高油) 1 1

個案實際份數3 2 4(高油) 0

個案實際份數4 1.5 0 2

Dietary recordingSMBG (pair testing)

Carbohydrate counting

Amount of carb

預混型胰島素的使用

需要病患(自我血糖監測,飲食固定, 碳水

化合物計算清楚)及醫療團隊共同參與治療計畫，複雜性為所有胰島素治療中最高。

胰島素使用

基礎胰島素

主要為抑制肝醣輸出，因而降低空腹血糖；但對於餐後血糖的控制則不佳，往往需要藉助口服抗糖尿病藥的效果

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

8:0012:008:00

Time

Detemiror

Lantus

Pla

sm

a i

nsu

lin

Basal plus oral anti-diabetic agents

for type 2 diabetes

Oral anti-diabetic agents

基礎胰島素的關鍵策略

•患者教育

•血糖目標設定

•自我血糖監測

•劑量優化

•藥物醫從性

•注射技巧監測

•持續性

•以病人為中心

•讓病患做自己健康的主人

劑量優化

臨床上常用的三種劑量調整方案

方案1：當FPG大於目標值，每1天增加甘精胰島素1IU

方案2：當FPG大於目標值，每3天增加甘精胰島素2 IU（3-

2-1方案）

方案3：當FPG大於目標值，根據2天的FPG平均值，每週增加甘

精胰島素2-8 IU

Dailey G, et al. J Diabetes 2014, 6(2):176-183

簡單

Adherence

Insulin dosage and frequency

Insulin Injection Technique

The insulin injection skill of patients with diabetes

in mainland China was poor

醫護溝通訊息白板

回診追蹤「胰島素注射評估」

醫護溝通訊息白板

結論

•胰島素製劑是所有控糖尿病藥物中降糖效果最佳的，但注射方法、低血糖風險及體重增加是使用上的難題。

•目前使用胰島素治療的病患成效不佳(控制率<10%)。

•胰島素製劑分成短效(模擬餐時胰島素)、中長效(模擬基礎胰島素)及預混型胰島素(最需要使用技巧)。

•胰島素類似物與人類胰島素製劑相較:

較符合生理

相同血糖控制下，較不易低血糖

個體內差異較小

•胰島素製劑的使用需要團隊、病患、甚至家屬共同參與。

•胰島素治療祕技:

自我血糖監測

飲食紀錄

餐時醣份計算

胰島素劑量調整

追蹤遵醫從性

檢測注射技巧

結論

執行力才是王道!