EFECTOS INMUNOLOGICOS DE LA ANESTESIA

RUBEN DARIO CAMARGO M.

RESIDENTE 1º AÑO

ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

IMPORTANCIA CLINICA

Un numero cada vez mayor de ptes inmunosuprimidos requieren anestesia y manejo en UCI

Cáncer Infecciones prolongadas y sepsis Investigaciones sobre efecto de eventos

estresantes sobre la función inmune demuestran alteraciones en vivo

Relación SNC eje Hipotálamo – Hipófisis – adrenal

Inmunomodulacion al reducir la rta al stress Anestesia regional suprime rta metabólica y

hormonal al stress al bloquear las aferencias (AL) Reducción en niveles de epinefrina, norepinefrina

y cortisol En contraste, opioides EV o epidurales tienen

mínimo efecto en la reducción del efecto por estrés

Anestésicos EV in vitro: Supresión de acción neutrofilica, función monocitica y producción de radicales libres

Ketamina: Efecto mediado por receptores no específicos

Propofol: Reducción del Ca intracelular Etomidato y TPS: Modificación del intercambio

de aminoácidos intracelularmente

Dexmedetomidina in vitro no ha demostrado influencia en quimiotaxis, fagocitosis y función neutrofilica

Opioides: Inhiben función de células NK y función neutrofilica

Estudios in vitro sugieren efecto antiinflamatorio de anestésicos EV, inhalatorios y locales en lesiones de isquemia/reperfusion

Conclusión Anestésicos inhalados (por aumento en expresión

genética de macrófagos) pueden amplificar la inflamación mas que el propofol

Anestésicos inhalados obstaculizan la actividad bactericida de macrófagos alveolares mas efectivamente que propofol

Propofol podría recomendarse para sedacion en enfermedades inflamatorias para evitar la amplificación de respuestas proinflamatorias, sin olvidar la disfunción neutrofilica

ANESTESICOS EN UCI Propofol y midazolam son frecuentemente usados

en las UCIs para sedacion Se ha demostrado in vitro inhibición de la función

inmune Predisposición a desarrollo o empeoramiento de

infecciones con la sedacion prolongada Mayor efecto antiinflamatorio del midazolam

respecto a propofol tras 48 horas de sedacion

Efecto independiente de GA y LEA en la función inmune sin trauma quirúrgico

TPS – Isorane / Lidocaina / control Mediciones

Respuesta de anticuerpos Función neutrofilica y mononuclear Citotoxicidad por células NK Fagocitosis neutrofilica

Conclusiones Los resultados sugieren que la exposición a la

anestesia sola no afecta de manera significativa la respuesta inmune humana.

Controversias Falta de opioides en el estudio? Tiempo de duración de la anestesia?

Comparación de 3 técnicas analgésicas POP Régimen intermitente de opioides Analgesia controlada por el pte (PCA) (opioide) Analgesia epidural controlada por pte (PCEA) – AL + opioid

Opioides suprimen el sistema inmune, dejándolos mas susceptible a infecciones

Opioides modulan mecanismos de defensa del huésped y pueden incrementar o atenuar las metástasis tumorales

La cirugía y anestesia inducen depresión inmunitaria

Modificación de las rtas del proceso inflamatorio con las técnicas anestésicas : inmunomodulacion anestésica

Interferencia en la transducción, conducción y transmisión nociceptiva

INTERFERENCIA EN LA TRANSDUCCION Disminuir la detección del estimulo nocivo y rta primaria

locorregional AINES Antihistamínicos – Bloq H1 Antidepresivos – (5-H3P) Bloqueo de canales iónicos (Na – K – Ca)

• A. locales• Anticonvulsivantes• Antihipertensivos

Glucocorticoides Normotermia

INTERFERENCIA EN LA CONDUCCION Y TRANSMISION Bloqueos de nervio periférico o Neuroaxiales

A. locales Opioides Ketamina Clonidina – Dexmedetomidina Glucocorticoides

RESPUESTA INMUNE GENERAL POR TRAUMA SEVERO Técnicas locoregionales no serian suficientes Combinación de estas con GA

Prevención de linfopenia y granulocitosis POP VM aumenta presión intratoracica y reduce flujo

linfático de conducto toráxico Conclusión: ANESTESIA Y ANALGESIA

MULTIMODAL

Se cree que los anestésicos modulan la respuesta inmune después de la lesión por efectos antiinflamatorios y antioxidantes.

Reducción en producción de citokinas, expresión de oxido nítrico, inhibición de la función de neutrofilos.

Modulan además la respuesta al estrés generada por el trauma

CELULAS INMUNITARIAS

Natural Killers Eliminan células tumorales, pero también nocivas en sepsis Anestésicos inhalados disminuyen y suprimen la cittoxicidad de

las células NK

Macrófagos Mas importantes en la modulación de la inflamación y función

inmune por la producción de PGs – ppalmente PGE2

Macrófagos Anestésicos EV (propofol) suprimen la actividad de la COX

de macrófagos, disminuyendo producción de PGE2 Anestésicos inhalados (sevofluorane, desfluorane)

disminuyen los macrófagos alveolares Anestésicos inhalatorios al parecer reducen la lesión por

isquemia – reperfusion en diferentes órganos

Linfocitos Anestésicos inhiben la proliferación de linfocitos y

suprimen la liberación de citokinas de mononucleares sanguíneos

Neutrofilos El incremento en la secreción de citokinas proinflamatorias

es fundamental en la iniciación y perpetuación de la lesión tisular

Anestésicos modulan o inhiben reclutamiento de neutrofilos y otras células inmunes

Propofol Disminuye producción de citokinas (FNT alfa, IL-1 y IL-6) Altera la expresión de oxido nítrico e inhibe la función de

neutrofilos y macrófagos Efecto antioxidante

Receptores GABA a están presentes en células inmunes (monocitos) con propiedades similares a los receptores GABA a en SNC

Propofol y tiopental, que pueden actuar vía receptores GABA a, alteran la función de monocitos

Receptores GABA a en monocitos son insensibles al diazepam

PROPOFOL Reacciones anafilactoides en baja frecuencia,

relacionado con historia previa de alergias a otras sustancias

Disminuye la quimiotaxis de PMN Inhibe fagocitosis y muerte de S. Aureus y E. Coli

ANESTESICOS LOCALES Efecto antiinflamatorio local (por infiltración) y al

bloquear transmisión de estimulo estresante

OPIOIDES Morfina, meperidina, codeína: inducen activación de

mastocitos con liberación de histamina Modulación de actividad inmune celular Supresión de actividad de células NK, proliferación de

células T y B y producción de interferón gamma

RNM Estimulan liberación de histamina Composición de 2 amonios cuaternarios los hacen

mas propensos a anafilaxia

REACCIONES ALERGICAS

Rta inmunológica exagerada a un estimulo antigénico en alguien previamente sensibilizado

Dependiendo del antigeno y de los componentes del sistema inmune involucrados se dividen normalmente en 4 tipos

REACCION TIPO I (INMEDIATA)

REACCION ANAFILACTICA - ANAFILACTOIDE

Forma severa de reacción tipo I Mediadores mas importantes:

Histamina Leucotrienos Factor activador plaquetario (Hageman) Bradicininas

Manifestaciones CV y cutáneas mas comunes que broncoespasmo en anestesia

1:3500 a 1:13000

REACCION ANAFILACTICA - ANAFILACTOIDE

REACCIONES ALERGICAS DE ANESTESICOS

Mas comunes anafilactoides FR: mujeres, historia de atopia, alergias

previas, exposición previa a anestésicos RNM: incidencia de 1:6500

Rocuronio Succinilcolina Atracurio

Hipnóticos: incidencia 1:30000 (TPS) y 1:60000 (propofol)

REACCIONES ALERGICAS DE ANESTESICOS

Opioides: Mas liberación de histamina que reacción alérgica per se

AL Tipo Ester mediados por IgE - PABA Tipo Amida: muy raras, ppalmente relacionadas al

preservativo (parabeno o metilparabeno)

No hay reportes de anafilaxia con anestésicos volátiles

HEPATITIS IDIOSINCRATICA POR ANESTESICOS INHALADOS

ANESTESIA E INMUNOCOMPETENCIA

La depresión del sistema inmune inducida por la anestesia puede aumentar el riesgo de infección o aumentar la severidad de las ya presentes

Puede ser clínicamente mas relevante la relación entre trauma quirúrgico, liberación de catecolaminas y cortisol (inhiben fagocitosis) y el riesgo de infecciones

Profundidad anestésica?