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Effizienz vier verschiedener
Reinigungsprotokolle zur Entfernung artifiziell
platzierter Dentinspäne in lateralen
Wurzelkanalextensionen
Zahnklinik 1 – Zahnerhaltung und Parodontologie
Der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Frank Oefler
aus Rodewisch
Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung:
07.09.2015
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter/in:
Prof. Dr. Anselm Petschelt PD. Dr. Michael Taschner
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung ............................................................................. 1
2 Summary ............................................................................................ 3
3 Einleitung und Literaturübersicht ........................................................ 5
3.1 Pulpaerkrankungen .................................................................... 7
3.2 Wurzelkanalaufbereitung ............................................................ 9
3.3 Spüllösungen ........................................................................... 14
3.4 Spültechniken ........................................................................... 19
3.5 Aktivierungsformen von Spüllösungen ..................................... 21
3.6 Physikalische Wechselbeziehungen aktivierter Spülungen ...... 26
3.7 Aktivierte Spüllösungen – ein Ausblick ..................................... 28
4 Material und Methode....................................................................... 30
4.1 Aufbereitung der Wurzelkanäle ................................................ 30
4.2 Gefrierbruch ............................................................................. 32
4.3 Rillen und Mulden..................................................................... 33
4.4 Füllung, Reponierung und Spülung der Wurzelhälften ............. 38
4.5 Auswertung der Lichtmikroskopbilder ....................................... 42
5 Ergebnisse ....................................................................................... 44
6 Diskussion ........................................................................................ 54
7 Schlussfolgerungen .......................................................................... 62
8 Literaturverzeichnis .......................................................................... 63
9 Anhang ............................................................................................. 75
10 Danksagung ..................................................................................... 84
11 Lebenslauf ........................................................................................ 85
Zusammenfassung - Summary
_____________________________________________________________________
1
1 Zusammenfassung
1.1 Hintergrund und Ziele
Bedingt durch morphologische Besonderheiten einer Zahnwurzel können bei
einer Wurzelkanalbehandlung seitliche Ausbuchtungen verbleiben, die nicht
durch eine Spülung alleine zu reinigen sind. Dieses Problem lässt sich
möglicherweise durch Schall- bzw. Ultraschallaktivierung verbessern. Das
Ziel dieser in-vitro-Studie war es deshalb, anhand teilbarer Zahnmodelle die
Effizienz von schall- bzw. ultraschallaktivierter Spülung bezüglich der
Entfernbarkeit artifiziell platzierter Dentinspäne zu untersuchen.
1.2 Material und Methode
Je 22 extrahierte menschliche Zähne mit geraden und 22 mit gekrümmten
Wurzelkanälen wurden dekapitiert, bis ISO 80 maschinell aufbereitet und
danach mittels Gefrierbruchtechnik entlang der Wurzellängsachse in zwei
Hälften geteilt. Anschließend wurden in der Kanalwand einer Wurzelhälfte
jedes Zahnes eine standardisierte Rille (Länge 4 mm, Breite 0,2 mm, Tiefe
0,5 mm, 2 - 6 mm vom Apex entfernt) und in der zweiten Hälfte drei Mulden
(Durchmesser 0,3 mm, Tiefe 0,5 mm, 2, 4 und 6 mm vom Apex entfernt)
angelegt, wie bei Lee et al. (2004) beschrieben. Diese Vertiefungen wurden
anschließend komplett mit Dentinspänen gefüllt. Beide Wurzelhälften wurden
reponiert, zur besseren Fixierung in Silikonmasse eingebettet und die Zähne
in vier im Folgenden aufgeführte Gruppen aufgeteilt:
Gruppe 1: Schallaktivierung, 11 Zähne, gerader Wurzelkanalverlauf
Gruppe 2: Schallaktivierung, 11 Zähne, gekrümmter Wurzelkanalverlauf
Gruppe 3: Ultraschallaktivierung, 11 Zähne, gerader Wurzelkanalverlauf
Gruppe 4: Ultraschallaktivierung, 11 Zähne, gekrümmter Wurzelkanalverlauf
Zusammenfassung - Summary
_____________________________________________________________________
2
Als Spüllösungen wurden Zitronensäure (40%) und Natriumhypochlorit (3%)
verwendet. Spülvolumina (jeweils 2 ml), Einwirkzeit der Spüllösung und
Aktivierungsdauer (jeweils 2x 15 Sekunden) waren bei allen Gruppen gleich.
Die Aktivierungen wurden jeweils mit einem glatten Nickel-Titan-Spreader-
Rohling (VDW) durchgeführt. Die Beurteilung der Sauberkeit der lateralen
Extensionen erfolgte durch drei Untersucher anhand der Bewertungsskala
von Lee et al. (2004) mit Hilfe von Lichtmikroskopaufnahmen.
1.3 Ergebnisse
Mulden konnten im Vergleich zu den Rillen signifikant besser gereinigt
werden (p=0,002). Ausbuchtungen konnten in geraden Kanälen tendenziell
besser gereinigt werden als in krummen, bei apikalen Mulden signifikant
(p=0,046). Nach schallaktivierter Spülung resultierten meist bessere
Reinigungsergebnisse. Diese Unterschiede waren bei allen drei Mulden
signifikant (p<0,05).
1.4 Schlussfolgerungen
Insgesamt gesehen traten im Rahmen dieser Studie zwischen den unter-
suchten Gruppen kaum signifikante Unterschiede auf. Die schallaktivierte
Spülung hatte leichte Vorteile gegenüber der ultraschallaktivierten. Seitliche
Ausbuchtungen gerader Kanäle waren zudem etwas besser zu reinigen.
Zusammenfassung - Summary
_____________________________________________________________________
3
2 Summary
2.1 Objectives
Caused by the specific morphological features of a root, lateral extensions
can remain which cannot be cleaned by irrigation alone. This problem can
possibly be improved by sonic or ultrasonic activation. The aim of this in-vitro
study was to assess the efficiency of sonically or ultrasonically activated
irrigation for the removal of artificially placed dentine chips within seperable
tooth models.
2.2 Materials and Methods
The crowns of 44 human teeth (straight n = 22, curved n = 22) were
removed, the root canals instrumented to a final size of ISO 80 and fractured
longitudinally after immersion in liquid nitrogen. Then in one half of every
tooth, a standardised groove (length 4 mm, wide 0,2 mm, depth 0,5 mm, 2 - 6
mm from the apex) was prepared, in the other half of every tooth, three
depressions (diameter 0,3 mm, depth 0,5 mm, 2, 4 and 6 mm from the apex)
were prepared, as described by Lee et al. (2004). All lateral extensions were
filled completely with dentin chips. The corresponding halves of every tooth
were reassembled, embedded in silicone for adequate positioning and
assigned to four groups:
group 1: sonic activation, 11 teeth, straight roots
group 2: sonic activation, 11 teeth, curved roots
group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots
group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots
Citric acid (40%) and sodium hypochlorite (3%) were used for irrigation.
Amount of irrigation (two times 2 ml), time of irrigation and duration of the
activation (two times 15 seconds) were equal for all groups. Activation was
carried out with a straight nickel-titanium spreader (VDW) for all groups. The
Zusammenfassung - Summary
_____________________________________________________________________
4
scores according cleanliness of the lateral extensions were assessed by
means of light microscopic images evaluated by three investigators based on
an assessment pattern of Lee et al. (2004).
2.3 Results
Depressions were significantly cleaner than grooves (p=0,002). Lateral
extensions could be tendentcially better cleaned in straight than in curved
canals, with significant different for the apical depressions (p=0,046).
Sonically activated irrigation mostly revealed better cleaning results. These
differences were significant for all three depressions (p<0,05).
2.4 Conclusions
On the whole, this study revealed not much significant differences between
groups. Sonically activated irrigation worked slightly better than ultrasonically
activated irrigation. Extentions of straight canals were a little easier to clean.
Einleitung und Literaturübersicht 5
____________________________________________________________________
3 Einleitung und Literaturübersicht
Die Zahnmedizin befasst sich mit der Prävention, Identifikation und Therapie
von Erkrankungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich. Dabei hat sich in den
vergangenen Jahren ein umfassender Wandel in diesem Teilbereich der
Medizin vollzogen. Ging es vor Jahrzehnten noch darum, einen adäquaten
Ersatz verloren gegangener Zähne zu erreichen, so steht heute immer mehr
der möglichst lebenslange Erhalt der eigenen Zahnsubstanz im Blickpunkt
der Behandlung. Die minimalinvasive Füllungstherapie und die regelmäßige
Teilnahme an Prophylaxeprogrammen erreichten in den zurückliegenden
Jahren eine immer größer werdende Bedeutung für Patienten und Praxis-
mitarbeiter. Ebenso stieg auch das wissenschaftliche Interesse an der
Endodontie, einem Teilgebiet der konservierenden Zahnheilkunde, das sich
mit der Anatomie, der Funktion und der Therapie von Erkrankungen der
Pulpa und der periradikulären Gewebe beschäftigt. Die gestiegene Zahl an
Veröffentlichungen, die Gründung von Fachgesellschaften und die
Möglichkeit des Erwerbes eines Tätigkeitsschwerpunktes betonen die
Aktualität dieses Bereiches in der Zahnmedizin.
Vor einer endodontischen Behandlung hat der Patient meist unschöne
Stunden, teilweise Tage hinter sich gebracht. Aus diesem Grund steht die
Beendigung dieser quälenden Schmerzen im Vordergrund der ersten
Behandlung. Früher geschah dies häufig durch Entfernen des betroffenen
Zahnes oder mittels einer medikamentösen „Schmerztherapie“. Bereits 4000
Jahre v. Chr. finden sich in chinesischen Schriften Aufzeichnungen über
Behandlungsmethoden von Pulpaerkrankungen [130]. Dabei wurde versucht,
den Schmerzen mit Arsen entgegenzuwirken. Erste Anstrengungen, die über
die Behandlung des koronalen Pulpakavums hinausgingen, unternahm
Falcucci (1357-1411). Er tauchte Wolle in narkotisierende Substanzen,
wickelte sie um dünne Nadeln und führte diese danach tief in die Wurzel-
kanäle ein.
Einleitung und Literaturübersicht 6
____________________________________________________________________
Ein nächster Schritt, bei dem die Entfernung von infiziertem Gewebe und die
gleichzeitige Verbreiterung des Wurzelkanals im Vordergrund standen, fand
1786 durch Bedmore Erwähnung. Professor Otto Walkhoff beschrieb dann
1928 in seinem Lehrbuch „Mein System der medikamentösen Behandlung
schwerer Erkrankungen der Zahnpulpa und des Periodontiums“ [121] die drei
bis zum heutigen Tage gültigen Arbeitsschritte zur Behandlung eines
infizierten Wurzelkanals:
1. gründliche mechanische Aufbereitung
2. sorgfältige und geduldige chemische Desinfektion
3. dichte Obturation
Für die Praxis bedeutet dies, dass der langfristige Erhalt des betroffenen
Zahnes nur über ein optimales antiseptisches Behandlungskonzept sicher-
gestellt werden kann. Dieser Therapieerfolg ist unter anderem durch ein
effektives Debridement, das heißt, eine maximale Reduktion von Verun-
reinigungen im Wurzelkanal, zu erreichen. Der nächste Schritt zum
bakteriendichten Verschluss ist eine orthograde Wurzelkanalfüllung und die
abschließende Wiederherstellung der Okklusalfläche des Zahnes. Bereits
1936 wies Walker zusätzlich auf die Notwendigkeit von desinfizierenden
Spülungen während einer Wurzelkanalaufbereitung hin [119]. Die Erfolgs-
aussichten bei Einhaltung dieser Arbeitsschritte konnten bei einer Langzeit-
studie mit 62 – 95 % angegeben werden [99]. Besonders diesen Spülungen
wird aufgrund der teilweise komplexen und individuellen Beschaffenheit des
Wurzelkanalsystems eine Schlüsselrolle zugeschrieben.
Mittlerweile geht es in Studien nicht mehr nur um den Einsatz einer oder
mehrerer Spüllösungen, sondern auch um deren Effektivität. Diese kann
durch den Einsatz von zum Beispiel Schall, Ultraschall oder Bürstchen sowie
durch Veränderungen bei Temperatur, Konzentration und Volumen einer
Spüllösung in gewissen Umfang gesteigert werden.
Ziel der vorliegenden Studie ist es nun, die Effizienz einer schall- oder
ultraschallaktivierten Wechselspülung in geraden und gekrümmten Wurzel-
kanälen für die Entfernung artifiziell platzierter Dentinspäne zu ermitteln.
Einleitung und Literaturübersicht 7
____________________________________________________________________
3.1 Pulpaerkrankungen
3.1.1 Ursachen von Pulpaerkrankungen
Pulpaerkrankungen sind in den meisten Fällen auf eine primäre oder
sekundäre Besiedelung des Wurzelkanalsystems mit Mikroorganismen
zurückzuführen [82, 109]. Haupteintrittspunkt von Bakterien in den Zahn ist
zu 95 % eine kariöse Läsion [102]. Je nach Defektgröße ist dabei erst der
Schmelz und danach das Dentin betroffen. Anschließend kommt es zur
weiteren Ausbreitung bis in die aus Bindegewebe, Blut- und Lymphgefäßen
sowie Nervenfasern bestehende Zahnpulpa. Deren Entzündung wird als
Pulpitis bezeichnet. Die anfangs noch reversible Erkrankung kann bei fort-
währender Reizeinwirkung in eine irreversible übergehen. Der kontinuierliche
Zellzerfall setzt toxische Produkte frei, die zu einer erneuten Destruktion von
pulpalem Gewebe führen können. Eine Nekrose ist die Folge dieser lang
anhaltenden Pulpenschädigung.
Weitere Ursachen einer Pulpitis können traumatisch (z.B. durch Unfall),
thermisch (z.B. durch Präparationswärme), chemisch (z.B. durch dentale
Materialien) oder physikalisch (z.B. durch Dentinaustrocknung) bedingt sein.
Ebenso kommen iatrogene Faktoren oder Parodontalläsionen als Auslöser
für Pulpitiden in Betracht.
3.1.2 Auswirkungen von Pulpaerkrankungen
Bei bakteriell infizierten Pulpitiden stellt das vorhandene Hohlraumsystem
des Zahnes das Hauptproblem dar, denn es offeriert den eingedrungenen
Bakterien einen natürlichen ökologischen Schlupfwinkel. Gleichzeitig sind sie
in dieser Lage vor der körpereigenen Immunabwehr weitestgehend
geschützt. Im Rahmen einer Wurzelkanalaufbereitung muss deshalb davon
ausgegangen werden, dass neben Bakterien und ihrer Toxine noch
infiziertes Pulpagewebe sowie nekrotisches Gewebe in den un- oder nur
teilweise behandelten Arealen verbleiben. Deren vollständige Reinigung
steigert aber die Erfolgsaussichten einer endodontischen Therapie und wirkt
Einleitung und Literaturübersicht 8
____________________________________________________________________
sich somit positiv auf die gesamte Behandlung aus [98]. Dies ist insofern
notwendig, da jede Assoziation mit dem infizierten Wurzelkanal eine neue
potenzielle Infektionsquelle darstellt. Auf diesem Wege wäre eine Ver-
mehrung pathogener Mikroorganismen auch außerhalb des betroffenen
Wurzelkanals, insbesondere in Seitenkanälen des apikalen Drittels, möglich.
Zusätzlich können sich Bakterien noch in den Dentintubuli befinden. Zudem
konnten beim Vorliegen einer Pulpanekrose Bakterien in einer Tiefe von 1,2
mm bis hin zur Dentin-Zement-Grenze nachgewiesen werden [82]. Hier
würden sie ein persistierendes Risiko für eine Exazerbation der Entzündung
darstellen, da sie sich fernab der mechanischen und chemischen Reinigung
ungestört vermehren können [82].
Ein weiteres Problem ist die Ausbreitungsfähigkeit dieser Bakterien ins
periapikale Gewebe über das Foramen apicale. Mikroorganismen und ihre
Endotoxine können dort eine entzündliche Veränderung, die sogenannte
Parodontitis apicalis, hervorrufen [72]. Sie kann einen akuten oder
chronischen Verlauf nehmen.
Eine wichtige Rolle spielen in diesem Zusammenhang auch die vom Körper
lokal ausgeschütteten Prostaglandine. Da sie über die Aktivierung von
Osteoklasten zur beschleunigten Destruktion des Knochens führen [8, 66], ist
eine frühzeitige Behandlung angezeigt.
Pulpaerkrankungen bleiben demzufolge nicht immer nur lokal auf den
betroffenen Zahn beschränkt, sondern können sich auch unbehandelt
kontinuierlich in umgebende Regionen ausbreiten. Zur Vermeidung der oben
genannten Folgen ist deshalb eine möglichst vollständige und zeitnahe
Keimeliminierung unabdingbar.
Einleitung und Literaturübersicht 9
____________________________________________________________________
3.2 Wurzelkanalaufbereitung
3.2.1 Indikationen und Ziele der Wurzelkanalaufbereitung
Die Hauptindikationen für eine Wurzelkanalaufbereitung sind Pulpitiden.
Auslöser dieser Entzündungen des Markorgans können Bakterien,
physikalische oder chemische Noxen sein. Primäre Behandlungsziele sind
die Schmerzbefreiung bei akuten Pulpitiden und akuten apikalen Prozessen,
die Verhinderung der Bakterienausbreitung in das gesunde periapikale
Gewebe sowie der langfristige Erhalt des betroffenen Zahnes als funktions-
fähige Kaueinheit. Dabei hängt der Erfolg einer endodontischen Behandlung
entscheidend von der gründlichen Reinigung des Wurzelkanalsystems ab
[98].
Die Qualitätsrichtlinien der Aufbereitung des Wurzelkanalsystems werden im
Konsenspapier der European Society of Endodontology wie folgt zusammen-
gefasst [35]:
1. Ziele der Wurzelkanalaufbereitung:
• Entfernen des verbliebenen Pulpagewebes
• Eliminieren der Mikroorganismen
• Entfernen von Debris
• Formgebung des Wurzelkanals, die eine adäquate Wurzelkanalfüllung
ermöglicht
2. Anforderungen an eine Wurzelkanalaufbereitung:
• Umschließen des präparierten durch den ursprünglichen Wurzelkanal
• Erhalt der apikalen Konstriktion
• Verengung des Wurzelkanals nach apikal
• konischer Verlauf des Wurzelkanals von koronal nach apikal
Einleitung und Literaturübersicht 10
____________________________________________________________________
Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, erfolgt eine chemo-
mechanische Aufbereitung des Wurzelkanals.
Allerdings findet man bei Zähnen sehr komplexe und individuelle Wurzel-
kanalsysteme vor [70]. Sie sind gekennzeichnet von großen Unterschieden in
Anzahl, Form und Ausdehnung. Das Vorhandensein von Krümmungen,
Seitenkanälen, Ausbuchtungen und Anastomosen wurde schon mit Beginn
des 20. Jahrhunderts präzise beschrieben [70]. Zu dieser Zeit bestand die
Therapie einer Wurzelkanalerkrankung lediglich aus der Entfernung des
infizierten Pulpagewebes [88]. In mehreren Studien konnte jedoch gezeigt
werden, dass Mikroorganismen und Endotoxine bis in eine Tiefe von 1,2 mm
das pulpanahe Dentin infizieren können [6, 47, 77, 81]. Die Abtragung von
infiziertem Dentin erfolgt meist auf mechanischem Wege. Dabei können
manuelle sowie maschinelle Instrumente zum Einsatz kommen.
Die Reinigung ist zudem durch die komplexe Wurzelmorphologie der Zähne
erschwert. Selbst nach manueller oder auch maschineller Aufbereitung
finden sich in Ausbuchtungen immer noch Pulparestgewebe, Bakterien und
Dentinspäne [71, 74, 124]. Ihre Entfernung ist Aufgabe eingesetzter
Spülflüssigkeiten, die damit die chemische Komponente bei der Aufbereitung
darstellen und in den letzten Jahren eine immer größere Bedeutung erlangen
konnten.
3.2.2 Wurzelkanalaufbereitung – ein Überblick
Zur Wurzelkanalaufbereitung kommen aktuell hauptsächlich folgende unter-
schiedliche Methoden zur Anwendung:
1. klassische manuelle Aufbereitung mit Stahlinstrumenten, Feilen und
Reamern aus Chrom-Nickel-Stahl
2. manuelle Aufbereitung mit Nickel-Titan-Instrumenten
3. maschinelle Aufbereitung mit Nickel-Titan-Instrumenten
4. Aufbereitung mit Schall-, Ultraschall- und Lasersystemen
Einleitung und Literaturübersicht 11
____________________________________________________________________
Das Ziel einer endodontischen Behandlung Entfernung von nekrotischem
und vitalem Gewebe unter Beibehaltung des ursprünglichen Kanalverlaufs ist
bei allen Methoden gleich. Die zur klassischen manuellen Aufbereitung
verwendeten Handinstrumente aus Chrom-Nickel-Stahl kommen schon seit
Jahrzehnten zum Einsatz. Bei manuellen Aufbereitungstechniken kommen
routinemäßig Feilen vom Typ K (Kerr) und vom Typ H (Hedström) sowie
Bohrer vom Typ K-Reamer zum Einsatz.
Von den Herstellern wird der wechselweise Gebrauch von Reamern und
Hedström-Feilen derselben Größe unter geringem Druck empfohlen. Die
Arbeitsweise der Reamer kann als eine stoßende und drehende, die der
Feilen als ziehende Bewegung beschrieben werden. Aus dem Zusammen-
spiel beider resultiert ein effizienter Dentinabtrag bei gleichzeitiger Glättung
der Kanalwand. Allerdings ist beim Vergleich zweier Handaufbereitungs-
techniken festgestellt worden, dass die Instrumente nicht mit mehr als 40
Prozent der Kanalwände in Kontakt kamen, und somit eine vollständige
Bearbeitung nicht gewährleistet war [131].
Die kontinuierliche Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Instrumentierung in
der Endodontie brachte schon 1962 erste Erfolge. William J. Buehler stellte
in diesem Jahr die Nickel-Titan-Legierung Nitinol vor, die von ihm in den
Naval Ordnance Laboratorien in White Oak, im US-Bundesstaat Maryland,
entwickelt wurde. Diese besitzt ein um ein Fünftel geringeres Elastizitäts-
modul [118] und ein deutlich geringeres Biegemoment [93, 102]. Daraus
ergeben sich stark verbesserte physikalische Eigenschaften gegenüber
Chrom-Nickel-Stahl-Instrumenten. Sowohl Coleman et al. (1996) als auch
Zmener et al. (1995) konnten in ihren Studien zeigen, dass die Nickel-Titan-
Feilen den Chrom-Nickel-Stahl-Instrumenten deswegen auch in Bezug auf
Erhalt des ursprünglichen Kanalverlaufs überlegen sind [25, 135].
Nachteilig wirkt sich die teilweise sehr spontane Instrumentenfraktur aus.
Während Stahlinstrumente ihre baldige Fraktur durch Entdrillung ankündigen,
frakturieren NiTi-Instrumente aufgrund von Ermüdungserscheinungen ohne
Vorwarnung. Außerdem tragen sie bei einem Arbeitsgang weniger Dentin ab
Einleitung und Literaturübersicht 12
____________________________________________________________________
[102]. Sie werden deshalb vorwiegend in gekrümmten Kanälen und zur
maschinellen Wurzelkanalaufbereitung mit vollrotierend angetriebenen
Aufbereitungshilfen eingesetzt. 1892 wird erstmals durch Oltmare die
Verwendung maschinell betriebener Hilfsmittel zur Wurzelkanalbehandlung
erwähnt [32]. Bereits sieben Jahre später stellte William Rolins das erste
Endodontie-Winkelstück öffentlich vor. Die Einführung des Racer-Feilkopfes
1958 durch Binder und die sechs Jahre später folgende Vorstellung des
Giromatic-Winkelstückes waren weitere entscheidende Etappen bei dieser
Entwicklung. Die Arbeitsweise der bis dahin benutzten Endodontie-Winkel-
stücke bestand in starren Dreh- und/oder Hubbewegungen [51]. 1957 führte
Richman erste Untersuchungen zur Aufbereitung von Wurzelkanälen mittels
Ultraschallsystemen durch. Marktreife konnten sie allerdings erst einige
Jahre später erreichen (1983). Cavi-Endo, Enac OE 3 JD und Piezon Master
können hier als Vertreter exemplarisch genannt werden. Schallbetriebene
Systeme, wie Sonic Air 3000 und Endostar 5 folgten fast zeitgleich.
Ab 1984 folgten Entwicklungen mit modifizierten Bewegungsabläufen, zum
Beispiel Canal Finder System nach Levy sowie weiteren Systemen. Eine
vollständige Bearbeitung der Kanalwände konnte ebenso wie bei den
Handinstrumenten auch hier nicht erzielt werden. Untersuchungen von
Peters et al. (2001) ergaben, dass bis zu 40-50 Prozent der Wandanteile
unberührt blieben [84].
Zusätzlich zu den Forschungen an Schall- und Ultraschallsystemen finden
seit den 60er-Jahren Experimente mit unterschiedlichen Lasersystemen statt.
Dabei werden u.a. Excimer-, Nd:YAG-, Ar+-, HeNe-, Er:YAG- und CO₂-Laser
hinsichtlich ihrer Eignung zur Wurzelkanalaufbereitung untersucht.
Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass unabhängig von der
Wahl der Instrumente und des Systems ein erheblicher Teil der Kanalwand
unbearbeitet und damit in seinem ursprünglichen Zustand verbleibt [84]. Eine
vollständige Debriseliminierung durch alleinige mechanische Aufbereitung
wäre aufgrund des dann erfolgten Substanzverlustes und der daraus
resultierenden Zahninstabilität in den meisten Fällen nicht möglich [48].
Einleitung und Literaturübersicht 13
____________________________________________________________________
Zur effizienten Dekontamination des Wurzelkanals ist deshalb eine
Kombination aus mechanisch-abtragendem Vorgehen und chemisch-
desinfizierendem Verfahren notwendig [19].
3.2.3 Chemische Wurzelkanalaufbereitung
Der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung ist entscheidend von der erreichten
Keimfreiheit im Kanal abhängig [98]. In Studien konnte gezeigt werden, dass
von Bakterien befreite Zähne eine signifikant bessere Prognose besitzen als
Zähne, die vor der definitiven Wurzelkanalfüllung noch Bakterien im
Endodont aufwiesen [98, 99]. So kann als erste Säule der Desinfektion des
Kanalsystems die mechanische und als zweite die chemische Aufbereitung
gesehen werden. Man spricht deshalb auch von einer chemo-mechanischen
Aufbereitung des Wurzelkanals.
Wie eingangs beschrieben, wird ein erheblicher Anteil an infiziertem Dentin
und Pulparestgewebe durch die mechanische Aufbereitung bereits entfernt.
Jedoch kann nicht das gesamte Hohlraumsystem instrumentell erfasst
werden [28]. In diesen Bereichen der Wurzel und in den Dentintubuli
verbleiben stets noch pathogene Mikroorganismen [6, 28, 95], deren
Entfernung ist unter anderem das Ziel verschiedener Spüllösungen.
Die DGZMK und die DGZ beschrieben 2006 in einer gemeinsamen
Stellungnahme Ziele und Anforderungen an eine Wurzelkanalspülung [30]
wie folgt:
Ziele der Wurzelkanalspülung:
1. Reduktion der Keime und bakteriellen Toxine im Wurzelkanalsystem
2. Auflösung und Entfernung von Resten des Pulpagewebes
3. Unterstützung der mechanischen Aufbereitung und Abtransport von
Dentinspänen
Einleitung und Literaturübersicht 14
____________________________________________________________________
Anforderungen an die Spüllösungen:
1. Desinfektionswirkung
2. biologische Verträglichkeit
3. gewebeauflösende Wirkung
4. einfache Applizierbarkeit
Zum Spülvorgang sollten Spritzen mit entsprechend dünner Kanüle
(Durchmesser 0,3 – 0,4 mm) verwendet werden [30]. Dabei ist zu berück-
sichtigen, dass die Applikation mit mäßigem Druck vorgenommen wird und
während dieses Vorgangs ein ungehinderter Abfluss der Spülflüssigkeit nach
koronal gewährleistet ist und somit ein apikales Überpressen vermieden
werden kann.
Zur chemischen Aufbereitung der Wurzelkanäle stehen eine Vielzahl unter-
schiedlicher Spül- und Desinfektionslösungen zur Verfügung. Deren
Wirkungsweise soll das nachfolgende Kapitel näher erläutern.
3.3 Spüllösungen
3.3.1 Spüllösungen zur Desinfektion des Wurzelkanals
3.3.1.1 Natriumhypochlorit
Als Spüllösung der ersten Wahl gilt das seit bereits sechs Jahrzehnten in der
Endodontie verwandte Natriumhypochlorit [75, 119, 120]. Dies ist auf seine
sehr gute antimikrobielle Wirkung [97] auf eine Vielzahl von endodontisch
relevanten Keimen und seine guten gewebeauflösenden Effekte [1, 26] bei
gleichzeitig geringer toxischer Eigenwirkung [30] zurückzuführen. Das
Natriumsalz der hypochlorigen Säure wird hergestellt durch das Einleiten von
Chlor in verdünnte Natronlauge oder mittels Elektrolyse einer Kochsalz-
lösung. Aktuell stellen 0,5 bis 5-prozentige Spüllösungen das Mittel der Wahl
Einleitung und Literaturübersicht 15
____________________________________________________________________
dar [30, 42]. Die Werte beziehen sich dabei auf die enthaltene Menge des
wirksamen Chlors. Bei der Anwendung im Wurzelkanal spielt die
Anwesenheit von freien Chlorionen eine entscheidende Rolle, da
nekrotisches sowie vitales Gewebe nur solange einem Auflösungsprozess
unterzogen wird, wie freies Chlor in Lösung vorliegt [40]. Die Wirkung von
NaOCl steigt in Abhängigkeit der Konzentration und der Temperatur der
verwendeten Lösung [26, 45]. Es sollte ein ständiger Wechsel der
Spüllösung erfolgen, da das im Kanal wirksame Chlor in der ersten Phase
der Gewebeauflösung innerhalb von 2 Minuten verbraucht sein kann [75].
Die denaturierende Wirkung auf Bakterienwandbestandteile, Lipopoly-
saccharide und Endotoxine zeichnet NaOCl ebenso aus [12] wie die heraus-
ragende Fähigkeit, nekrotische Gewebereste [76] und organische Bestand-
teile der Schmierschicht aufzulösen [44]. NaOCl verfügt außerdem über die
Eigenschaft, in Dentintubuli vorgedrungene Bakterien zu eliminieren [18]. Zur
Desinfektionswirkung von NaOCl lässt sich feststellen, dass sie im Wurzel-
kanal von koronal nach apikal und von zentral nach peripher abnimmt [18].
Aufgrund seiner positiven Eigenschaften gilt Natriumhypochlorit als die am
häufigsten verwendete Spüllösung bei der endodontischen Behandlung
[117].
3.3.1.2 Chlorhexidindigluconat
Chlorhexidindigluconat (CHX) gehört ebenfalls zu den etablierten Spül-
lösungen, da es ähnlich wie Natriumhypochlorit ein breites antimikrobielles
Wirkungsspektrum besitzt [61]. Es wurde bereits Ende der 40er Jahre in den
Laboratorien von Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, England)
entwickelt [133]. In der Literatur wird heute zweiprozentige Chlorhexidin-
diglukonatlösung zur Wurzelkanalspülung empfohlen [132]. Gründe sind
seine hohe Substantivität am Dentin [57] sowie die besonders gute Wirkung
gegen grampositive Keime [34]. Nachteilig wirken sich Reste von NaOCl im
Wurzelkanal aus. Bei der anschließenden Spülung mit CHX kann es durch
Reaktion beider Lösungen zum Ausfallen eines Präzipitats, des giftigen
Einleitung und Literaturübersicht 16
____________________________________________________________________
Parachloranilins, und damit zu einer bräunlichen Verfärbung des Dentins in
diesem Bereich kommen [9].
3.3.1.3 Wasserstoffperoxid
Wasserstoffperoxid (H2O2) hat in Konzentrationen von 3 - 5 Prozent nur eine
geringe antimikrobielle Wirkung [101]. Auch die Anwendung als Wechsel-
spülung mit Natriumhypochlorit ist laut DGZMK aufgrund der dann stark
reduzierten antimikrobiellen und gewebeauflösenden Wirkung des NaOCl
nicht zu empfehlen [30]. Dies ist auf gegenseitige Neutralisation (H2O2 +
NaOCl -> H2O + NaCl + O2) zurückzuführen [30]. Bei dieser Interaktion
entstehende Gasblasen im Wurzelkanal verhindern zudem das Vordringen
frischer Spüllösung in Richtung der Apikalregion.
3.3.1.4 Phenol- und formaldehydhaltige Substanzen und
Jod-Jod-Kali-Lösung
Phenol- und formaldehydhaltige Substanzen werden als unspezifisch toxisch
bezeichnet [100] und finden deshalb keine Verwendung mehr als Spüllösung
bei Wurzelkanalaufbereitungen [30]. Jod-Jod-Kali-Lösungen können als
Zusatzspülungen in Revisionsfällen empfohlen werden, da sie über gute
antimikrobielle Eigenschaften verfügen [98].
3.3.2 Spüllösungen zur Entfernung der Schmierschicht
3.3.2.1 Schmierschicht (Smear layer)
Die Schmierschicht entsteht bei der Präparation des Wurzelkanals [64, 67].
Laut Mader et al. (1984) besteht sie aus einer oberflächlichen etwa 1 bis 2
µm dicken und einer tieferen bis zu 40 µm in die Dentintubuli ragenden
Schicht [64], die sowohl anorganische als auch organische Bestandteile
enthält [38, 67]. Dabei können Mikroorganismen und deren Produkte
genauso vorhanden sein wie Anteile von Dentin, Prädentin, Odonto-
Einleitung und Literaturübersicht 17
____________________________________________________________________
blastenfortsätzen, nekrotischem Gewebe und Reste eingesetzter Spül-
lösungen [79, 104].
In der Literatur wird die Frage Entfernen oder Belassen der Schmierschicht,
wie nachfolgend beschrieben, kontrovers diskutiert. Einige Autoren vertreten
die Auffassung, dass sie eine physikalische Barriere für Bakterien und deren
Produkte darstellt und somit eine positive Wirkung auf die endodontische
Behandlung hat [83, 96]. Demgegenüber steht die Tatsache, dass die in
akzessorischen Kanälen und Dentinkanälchen befindlichen Bakterien durch
die vorhandene Schmierschicht vor desinfizierenden Spüllösungen geschützt
sind [82] und somit deren vollständige Eliminierung verhindert wird.
Für eine komplette Entfernung der Schmierschicht plädieren Autoren, deren
Meinung nach diese Schicht hauptverantwortlich für die Widerstandsfähigkeit
des Dentins gegen eingesetzte Spüllösungen ist [80]. Außerdem wird das
Eindringen von Medikamenten, Spüllösungen und Sealermaterial bei einer
Wurzelkanalbehandlung in die Dentintubuli gehemmt [86, 125].
White et al. beschrieben 1984 die Schmierschicht als eine poröse und
schwach haftende Schicht zwischen Füllungsmaterial und Dentinwand [127].
Vertreter dieser Lehrmeinung sehen in ihr eine durchlässige Barriere, die
höchstens zur Verlangsamung der Bakterienpenetration beiträgt [33, 129].
Offene Dentinkanälchen wiederum, wie sie nach Entfernen der Schmier-
schicht vorliegen, würden eine optimale Verbindungsmöglichkeit zwischen
Wurzelfüllmaterial oder Sealer und der Kanalwand entstehen lassen.
Gleichzeitig könnten auch eingebrachte Medikamente ihre antimikrobioelle
Wirkung effektiver entfalten [96]. Das wäre bei mit Gewebs- oder Schmier-
schichtresten verbolzten Dentinkanälchen nur stark vermindert oder nicht
möglich und hätte unter Umständen eine unnötige Verlängerung der
Behandlung zur Folge.
Reinfektionen sind auch nach abgeschlossener Wurzelkanalbehandlung und
Verschluss des Zahnes nicht ausgeschlossen. Insuffiziente apikale und
koronale Obturationen sowie eine unvollständige Desinfektion während der
Einleitung und Literaturübersicht 18
____________________________________________________________________
Wurzelkanalbehandlung können dafür verantwortlich sein und eine erneute
Infektion des Wurzelkanalsystems auslösen [103]. In bestimmten Fällen ist
sogar eine Sekundärbesiedlung des periapikalen Gewebes möglich.
Entsprechend schreiben mehrere Autoren von einer offensichtlich höheren
Dichtigkeit der späteren Wurzelkanalfüllung, wenn die Schmierschicht vorher
beseitigt wurde [31, 78, 87, 126]. Dies ist unter anderem auf eine bessere
Penetration des Sealers in die Tubuli zurückzuführen [78]. Aktuell wird die
Entfernung der Schmierschicht bei einer endodontischen Behandlung
mehrheitlich empfohlen [49].
3.3.2.2 Ethylendiamintetraacetat (EDTA)
EDTA wird in der Regel in Konzentrationen bis 15 Prozent zur Entfernung
der Schmierschicht eingesetzt, wobei ihre antimikrobielle Wirkung als gering
einzuschätzen ist [30]. Laut Hülsmann et al. (2003) ist ein Nachspülen nach
erfolgter EDTA-Applikation mit NaOCl empfehlenswert [49]. Eine verbesserte
Reinigungswirkung kann erzielt werden, wenn 17- prozentiges EDTA mittels
Ultraschall aktiviert wird [41, 62].
3.3.2.3 Zitronensäure
Haznedaroglu et al. (2003) untersuchten den Effekt, durch unterschiedlich
konzentrierte Zitronensäure bei verschiedenen pH-Werten die oberflächliche
Schmierschicht im Wurzelkanal zu lösen [46]. Dabei erzielte man mit niedrig
konzentrierter Säure bei ursprünglichem pH-Wert die besten Ergebnisse.
Allgemein war eine höhere Schmierschichtentfernung sowohl mit
ursprünglichem als auch mit gepuffertem pH-Wert bei höher konzentrierter
Zitronensäure (25- und 50-prozentig) zu beobachten. Im Ergebnis zeigte die
Zitronensäure mit dem ursprünglichen pH-Wert eine wesentlich stärkere
destruierende Wirkung auf das peritubuläre Dentin. Somit bewirkte die 50-
prozentige Zitronensäure (ursprünglicher pH-Wert 1,1) nicht nur die
Entfernung der Schmierschicht, sondern auch eine enorme Deminera-
lisierung, weitete die Eingänge der Dentintubuli und entfernte nahezu das
komplette peritubuläre Dentin.
Einleitung und Literaturübersicht 19
____________________________________________________________________
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine effektive Schmierschicht-
entfernung mit nicht gepufferter und niedrig konzentrierter Zitronensäure
besser zu erreichen ist als mit höher konzentrierter [46]. Die Kombination mit
einer anderen Spüllösung, zum Beispiel NaOCl, steigert die Reinigungs-
wirkung und ist empfehlenswert [11].
3.3.3 Spüllösung zur Trocknung des Wurzelkanals
3.3.3.1 Alkohol
Alkohol ist ein mildes, fettlösendes Reinigungsmittel, das in 70 bis 95-
prozentiger Konzentration verwendet wird. Es verfügt nur über ungenügende
antimikrobielle Eigenschaften und wird deshalb als letzte Spülung vor der
Wurzelkanalfüllung zur Trocknung eingesetzt [30]. Hierbei konnte bei
Verwendung von 95-prozentigem Alkohol eine verbesserte Adhäsion des
Wurzelkanalfüllmaterials an der Kanalwand nachgewiesen werden [36].
3.4 Spültechniken
Die effektive Wirkung jeder verwendeten chemischen oder mikrobiologischen
Spüllösung hängt von der kompletten Anfeuchtung des zu behandelnden
Objektes ab [23]. Deshalb sollte sie in der Lage sein, in einen möglichst
großen Teil des Wurzelkanalsystems vorzudringen und dieses zu benetzen.
Bei der konventionellen Kanülenspülung wird die Lösung mit einer
Einwegspritze über eine dünne Injektionskanüle (Durchmesser 0,3–0,4mm)
in den Wurzelkanal eingebracht. Diese sollte ohne Friktion bis ungefähr 4-5
mm vor dem apikalen Aufbereitungsendpunkt eingebracht werden können
[30]. Hierbei wird zwischen einer aktiven und einer passiven Applikationsform
unterschieden. Während bei der passiven die Kanüle in einer Position
verbleibt, ist der Behandler bei der aktiven Applikation angewiesen, eine
ständige Vertikalbewegung durchzuführen. Auf diese Weise soll eine
großflächigere Befeuchtung der Wurzelkanalwand gewährleistet sein.
Einleitung und Literaturübersicht 20
____________________________________________________________________
Experimentelle Untersuchungen zeigten, dass Kanülen mit seitlichen
Öffnungen zu einer Verschlechterung des Strömungsfeldes innerhalb des
Wurzelkanals führen und deshalb nicht empfohlen werden können [16].
Verschiedene Modifikationen der Kanüle, an der Spitze abgerundet oder mit
seitlicher Austrittsöffnung, sind verfügbar. Untersuchungen von Goldman et
al. (1976) zeigten, dass eine Spülung mit perforierter Kanüle und
verschlossener Spitze eine bessere Reinigungsleistung erzielt als die
Verwendung einer konventionellen Kanüle [39]. Boutsioukis et al. (2010)
untersuchten in einer Studie die Auswirkungen von drei Kanülen-
modifikationen auf die Flüssigkeitsverteilung in aufbereiteten Wurzelkanälen.
Dabei schnitten nach oben offene Kanülen am besten ab [15].
Ebenso von Bedeutung ist der Durchmesser der Kanüle [24]. Je kleiner
dieser gewählt wird, desto weiter nach apikal kann in den Kanal vorge-
drungen werden. Gleichzeitig sinkt das Risiko des Verklemmens bei aller-
dings steigender Frakturgefahr. In nicht weit aufbereiteten Kanälen und bei
Anwendung der passiven Methode wird außerdem ein effektiveres Umspülen
der eingebrachten Kanüle möglich. In der Praxis wird die Verwendung einer
konventionellen Injektionsnadel mit einem Durchmesser von 0,4 mm
empfohlen [48]. Ein Vorbiegen, um zum Beispiel in gekrümmten Wurzeln
eine tiefere Applikation zu erreichen, ist aufgrund des dann erhöhten Drucks
der Spüllösung im Kanal und auf das apikale Gewebe kontraindiziert [13].
Auch die Eindringtiefe der Spülnadel in den Wurzelkanal ist von
entscheidender Bedeutung, da eine effektive Spülung laut Chow et al. (1983)
nur einige Millimeter über die Kanülenspitze hinaus zu erreichen ist [24]. Eine
gute Wirkung wird zudem beschrieben, wenn die Lösung über die Kanüle so
nahe wie möglich am zu entfernenden Material platziert wird [2].
Untersuchungen von Sedgley et al. (2005) belegen, dass die mechanische
Effektivität der Spüllösung bei einer Eindringtiefe der Nadel von 1 mm vor
Arbeitslänge besser ist als bei einer Tiefe von 5 mm vor Arbeitslänge [94].
Einleitung und Literaturübersicht 21
____________________________________________________________________
Augenmerk ist weiterhin auf die mittels mechanischer Aufbereitung herzu-
stellende Wurzelkanalgröße zu richten. Dabei beruht die Aussage, so klein
wie möglich aber so groß wie nötig, nicht auf wissenschaftlichen
Erkenntnissen, sondern gibt eher die allgemeine klinische Philosophie der
Behandler wieder [10]. Die Aufbereitungsgröße sollte mindestens ISO 25
betragen [2], da eine wirksame Desinfektion der Apikalregion erst bei dieser
Erweiterung zu erwarten ist. Die Kanalaufbereitungsgröße hat sogar mehr
Einfluss auf die Entfernung von Debris als die Wahl der verwendeten
Spüllösung [89]. In einer Studie von Boutsioukis et al. (2010) konnte der
beste Strömungsfluss bei Aufbereitungsgrößen von 35, 45 und 55 (Taper
.06) dokumentiert werden [14]. Da bei Vorhandensein eines Biofilms und bei
sehr komplexen anatomischen Verhältnissen des Wurzelkanalsystems nur
geringe Kontaktflächen zwischen Kanalwand und Spüllösung zu erwarten
sind, spielen auch die Applikationsdauer [133] und das Volumen [7] sowie die
Kombination verschiedener Lösungen und deren Möglichkeiten zur
Aktivierung eine Rolle. Es wird empfohlen, jeden Kanal mit einem
Flüssigkeitsvolumen von 2 bis 5 ml zu spülen [85]. Dadurch sollte eine im
Verhältnis zur verwendeten Spülmenge gesehene möglichst großflächige
Befeuchtung der Kanalwände gewährleistet sein.
3.5 Aktivierungsformen von Spüllösungen
Ziel aller Aktivierungsformen ist es, die Effektivität der eingesetzten
Spüllösungen zu steigern und somit zur besseren Reinigung des
Wurzelkanals beizutragen.
Die Erwärmung einer Spüllösung vor der Applikation in den Wurzelkanal
stellt eine der Aktivierungsvarianten dar [5]. Dies ist zum Beispiel durch
Verwendung eines Wasserbades oder spezieller Spritzenwärmer möglich. So
löst eine 60°C warme NaOCl-Lösung im Vergleich zu einer entsprechenden
NaOCl-Lösung bei Zimmertemperatur vitales Gewebe viermal und
nekrotisches Gewebe zehnmal schneller [1].
Einleitung und Literaturübersicht 22
____________________________________________________________________
Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung von Schall- und Ultraschall-
vibrationssystemen. In einigen mikrobiologischen Studien zeigte die
ultraschallaktivierte Spülung gegenüber der konventionellen manuellen
Spültechnik signifikant bessere Ergebnisse [58]. Die hohe Effizienz lässt sich
u.a. laut Ahmad et al. (1987) und van der Sluis et al. (2007) durch die
entstehenden Strömungsphänomene erklären [3, 109], die im Kapitel 3.5.1.2
(Seite 23) gesondert beschrieben sind.
In der Literatur wird zwischen der aktiven und der passiven Spülung
unterschieden [109]. Während bei der aktiven Spülung das Instrument die
ganze Zeit Kanalinnenwandkontakt haben soll, ist dies bei der passiven Form
nicht erwünscht [3, 91, 109]. Im Gegenteil, die Feile sollte möglichst frei im
Kanal zum Schwingen kommen, weshalb diese Aktivierungsform immer im
Anschluss an die Kanalaufbereitung durchgeführt werden sollte [91, 107].
Von einer aktiven Spülung mit Feilen wird heutzutage abgeraten, da es
hierbei insbesondere bei gekrümmten Kanälen zu Kanalbegradigungen und
Stufenbildungen kommen kann. Ein Einsatz von glatten Instrumenten ist
jedoch möglich und erzielt gute Ergebnisse [114].
Aktuell gibt es noch wenig detaillierte Informationen, welchen Einfluss die
Verweildauer und das Volumen der Spüllösung sowie die Penetrationstiefe,
die Gestalt und die Materialeigenschaften des Instrumentes bei einer
Ultraschallaktivierung haben [107, 109].
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die passive schall- und
ultraschallgestützte Spülung und die Verwendung von erwärmten Spül-
lösungen die Reinigungs- und Desinfektionswirkung verbessern und unter-
stützend zur vollständigeren Säuberung nicht instrumentierbarer Wurzel-
kanalareale beitragen. Auf die in diesem Versuch angewandte Schall- und
Ultraschallaktivierung wird im nächsten Kapitel näher eingegangen.
Einleitung und Literaturübersicht 23
____________________________________________________________________
3.5.1 Schall- und ultraschallaktivierte Spülung
Bei diesen Aktivierungsformen kommt ein spezielles Handstück zum Einsatz,
an das eine K-Feile, ein Draht oder ein glattes Instrument angebracht ist.
Nach Einbringen der Spüllösung in den Wurzelkanal wird das Instrument
ebenfalls in den Kanal eingeführt und aktiviert. Die Schallaktivierung findet
bei Frequenzen zwischen 1000 und 6000 Hz und die Ultraschallaktivierung
bei Frequenzen zwischen 20 und 40 kHz statt.
3.5.1.1 Schallaktivierung einer Spüllösung
Erste Versuche, bei denen eine Spüllösung durch Schall aktiviert wurde,
führten Tronstad et al. (1985) durch. Das verwendete Instrument hatte eine
Frequenz von 6500 Hz und wurde mit Luftdruck betrieben [106].
Schallsysteme arbeiten immer mit einer hohen Amplitude und einer hin- und
herschwingenden Instrumentenspitze. Die frei oszillierende Spitze ist für das
Debridement von größter Wichtigkeit [3], da jeglicher Kontakt mit der
Kanalwand zu Beeinträchtigungen im Schwingungsmuster [123] und
reduzierter Reinigungsleistung führt. Ähnliches wird in schmalen oder
gekrümmten Kanälen beobachtet [122], in denen eine gerade Feile nicht auf
maximale Tiefe eingebracht werden kann. In diesem Fall sorgt ein Vorbiegen
der Feile für signifikant bessere Ergebnisse [63]. Vergleicht man
ausschließlich die Sauberkeit eines Kanals nach manueller Kanülenspülung
und schallaktivierter Spülung, so lassen sich signifikante Unterschiede zu
Gunsten der schallaktivierten Spülung finden [91].
3.5.1.2 Ultraschallaktivierung einer Spüllösung
Im Jahr 1957 wurde durch Richmann die Reinigung und Aufbereitung von
Wurzelkanälen mittels Ultraschall in der Endodontie eingeführt. Vorher kam
der Ultraschall bereits in einem weiteren Teilgebiet der Zahnmedizin, der
Parodontologie, zum Einsatz.
Einleitung und Literaturübersicht 24
____________________________________________________________________
Die passive ultraschallaktivierte Wurzelkanalspülung gilt als die effektivste
Variante [3]. Sie wird auch als "passive ultrasonic irrigation" (PUI) bezeichnet
[109]. Dabei sollte die Feile ohne Wandkontakt frei zur Oszillation kommen
können.
Anwendung von Ultraschallsystemen hatten positive Auswirkungen auf die
Effizienz von Wurzelkanalspüllösungen [66, 111]. Die alleinige Anwendung
von Ultraschall führt schon zu einer Reduktion der Bakterienzahl. Bei
gleichzeitigem Einsatz einer chemisch wirksamen Spülflüssigkeit kommt es
zu einer nochmaligen Verbesserung [65]. In der Literatur wird dies
übereinstimmend als eine synergistische Beziehung zwischen dem
Ultraschall und einer NaOCl-Spülung sowie einem dadurch gesteigerten
antibakteriellen Effekt beschrieben [4, 20, 22, 50].
Bei der Ultraschallanwendung kommt es zum Auftreten von Strömungs-
phänomenen wie der akustischen Mikroströmung und der Kavitation [3, 65].
Hierbei werden chemische Reaktionen in den Spülflüssigkeiten beschleunigt.
In Addition mit den Kavitationseffekten wird in der Summe eine höhere
Reinigungsleistung erzielt [90]. Dieser Effekt kann durch den Einsatz
gepulster Ultraschallaktivierung der Spülflüssigkeit und damit verbundener
Erhöhung der akustischen Mikroströmung und Kavitation noch gesteigert
werden [55].
Ein hoher Flüssigkeitsumsatz und der somit effektivere Transport der
Spülflüssigkeit bis in die apikalen Wurzelkanalregionen durch Steigerung der
Ultraschallintensität wirken sich zudem positiv aus [53]. Vergleichende
Untersuchungen zwischen der konventionellen und der ultraschallaktivierten
Spülung mit NaOCl in Bezug auf die Entfernung von Debris aus der Kanal-
wand von Molaren zeigten die signifikante Überlegenheit der ultraschall-
aktivierten Wurzelkanalspülung [91, 111].
Den Einfluss von Durchmesser und Konus auf die Effektivität der
Wurzelkanalspülung haben Lee et al. (2004) und van der Sluis et al. (2005)
untersucht [59, 110]. Lee et al. (2004) verwendeten standardisierte
Einleitung und Literaturübersicht 25
____________________________________________________________________
Kunststoffwurzeln für ihre Versuche, während van der Sluis et al. (2005) die
Studie an extrahierten menschlichen Zähnen durchführten. Es wurden
standardisierte Rillen und Mulden angelegt. Diese sollten laterale Aus-
buchtungen sowie nicht aufbereitete Kanalbereiche simulieren. Sie wurden
mit Dentinspänen verfüllt und die entfernte Menge nach erfolgter Ultraschall-
spülung beurteilt. Beide Studien zeigten vergleichbare Ergebnisse. Eine
größere Aufbereitung erhöht den Effekt der Ultraschallspülung im Vergleich
zu schmaleren Wurzelkanaldurchmessern [59, 110].
Über den Einfluss der Spüldauer auf die Effizienz einer ultraschallaktivierten
Spülung gibt es noch keine eindeutige Aussage. In einer Studie von
Cameron et al. (1983) wird gezeigt, dass die effektive Entfernung eines
Smear layers nach fünf Minuten höher ist als nach drei Minuten [21], jedoch
war kein signifikanter Unterschied in einer anderen Studie zwischen einer 30
und 60 Sekunden langen ultraschallaktivierten Spülung bei der Entfernung
von Debris erkennbar [91].
Die Verwendung von Wasser als weitere Spüllösung wurde ebenfalls
untersucht. Dabei gab es signifikant schlechtere Ergebnisse gegenüber
NaOCl [20]. Ahmad et al. (1987) stellten in einer Studie zudem fest, dass die
Reinigungswirkung einer Ultraschallspülung nach komplett erfolgter Kanal-
aufbereitung am effizientesten ist [3]. Ebenso ist die passive ultraschall-
aktivierte Spülung der konventionellen Spülung in Bezug auf die Entfernung
von Sealer und Kalziumhydroxidrückständen aus Wurzelkanälen deutlich
überlegen [112, 115].
Einleitung und Literaturübersicht 26
____________________________________________________________________
3.6 Physikalische Wechselbeziehungen aktivierter Spülungen
Schall- und Ultraschallgeräte bestehen aus einem Handstück mit einer
metallischen Arbeitsspitze, die durch verschiedene Verfahren in
Schwingungen in einem Frequenzbereich zwischen 1.000 und 40.000 Hz
versetzt wird. Schwingungsform und Amplitude variieren je nach ver-
wendetem System, nach Form der Arbeitsspitze und Leistungsintensität des
Gerätes. Schwingungen werden dabei elektromechanisch (piezoelektrisch)
oder durch Druckluft (pneumatisch) generiert.
Das piezoelektrische Ultraschallgerät wird durch Längen- und Breiten-
änderung eines Quarzkristalls beim Anlegen einer Wechselspannung
betrieben. Der Kristall führt dann Deformationsschwingungen in der
Frequenz der Wechselspannung aus und gibt diese an die Umgebung ab.
Schallgeräte werden meist über eine Turbinenkupplung betrieben. Deren
Schwingungsfrequenz beträgt maximal 7000 Hz. Sie erzeugen eine schnelle
Bewegung von Flüssigkeit in einer kreisförmigen oder wirbelartigen
Zirkulation um ein vibrierendes Objekt [122].
Bei beiden Betriebsarten entstehenden Strömungsfelder. Diese erzeugen
große hydrodynamische Scherspannungen am oszillierenden Instrument.
Dadurch können Bakterien und im Kanal verbliebene Zellen gelöst [128] und
folglich leichter nach koronal abtransportiert werden. Ist kein freies
Schwingen des Instrumentes im Kanal möglich, so verringert sich die durch
Schallenergie verursachte Mikroströmung, erlischt dabei jedoch nicht
vollständig [90].
Die Strömungsgeschwindigkeit wird mittels v = ωε² / a beschrieben, wobei
v für die Strömungsgeschwindigkeit der Spülflüssigkeit,
ω für die mit 2π multiplizierte Umdrehungsfrequenz (f) des Instrumentes,
ε² für die Auslenkung der Amplitude und
a für den Radius des Instrumentes stehen.
Einleitung und Literaturübersicht 27
____________________________________________________________________
Demzufolge sind für die Effizienz einer ultraschallaktivierten Spüllösung
folgende Faktoren verantwortlich:
1. die Schwingungsfrequenz des Instrumentes (f)
2. die Amplitude der Auslenkung (ε) und
3. der Radius der Feile (a).
Die Schwingungsfrequenz des Instrumentes und die Amplitude der
Auslenkung haben Einfluss auf die Temperatur der umgebenen Spüllösung.
Die eingebrachte mechanische Energie führt zur Temperaturzunahme und im
Fall von Natriumhypochlorit zum Beispiel zu einer verbesserten Reinigungs-
wirkung [27]. Die Frequenz bestimmt darüber hinaus noch die
Geschwindigkeit des Flüssigkeitsstromes. Höhere Frequenzen ergeben
einen Geschwindigkeitszuwachs, einen gleichbleibenden Instrumentenradius
vorausgesetzt. Der Radius der Feile sollte allerdings schmal gewählt sein,
um eine ausreichende Bewegung auch in engen und gekrümmten Kanälen
garantieren zu können.
Neben der Entstehung von akustischen Strömungen zeichnet sich bei der
ultraschallaktivierten Spülung noch ein zweites Phänomen für die Effizienz
verantwortlich, die Kavitation [56]. Dabei handelt es sich um die impulsive
Bildung von kleinen Vakuumbläschen in Flüssigkeiten, ausgelöst durch
Ultraschallwellen. Diese sind in der Lage, kleinere Verschmutzungspartikel
an der Wurzelkanalwand regelrecht abzusprengen, wobei die festen und
härteren Bestandteile davon unberührt bleiben.
Zusammenfassend stellt eine Kombination aus schmaler Feile, großer
Amplitude und hoher Frequenz die beste physikalische Grundlage für eine
effiziente Aktivierung von Spüllösungen während der Wurzelkanalreinigung
dar.
Einleitung und Literaturübersicht 28
____________________________________________________________________
3.7 Aktivierte Spüllösungen – ein Ausblick
Da alle bisher verwendeten Materialien und Methoden keine absolute
Sauberkeit der Wurzelkanaloberfläche erreichen konnten, wird weiter an
deren Verbesserung geforscht. Nachfolgend soll exemplarisch auf eine
neuartige Spüllösung, einen neuen Ultraschallansatz und eine neue
Aktivierungsmethode eingegangen werden.
3.7.1 MTAD
Bei MTAD handelt es sich um eine von Mahmoud Torabinejad entwickelte
und 2003 vorgestellte Spüllösung.
Dabei stehen die Buchstaben für folgende Abkürzungen:
M ischung (mixture)
T etracyclin
A cid (Zitronensäure)
D etergenz
Tetracyclin als Breitbandantibiotikum soll bakteriostatisch auf den Bakterien-
film im Wurzelkanal wirken, Zitronensäure anorganische Schmierschicht-
bestandteile auflösen und das Detergenz die Oberflächenspannung
reduzieren. Resultate von Studien belegen für MTAD eine gute
Biokompatibilität [134] bei guter antibakterieller Wirksamkeit [88] und
effektiver Auflösung der Schmierschicht [105]. Da bisher nur diese wenigen,
wenn auch vielversprechenden Ergebnisse vorliegen, findet noch keine
routinemäßige Anwendung in der Praxis statt.
3.7.2 IrriSafe™
IrriSafe™ ist ein neuartiger Ultraschallansatz, welcher durch eine Dentalfirma
in Kooperation mit dem niederländischen Akademischen Zentrum für
Zahnheilkunde der Universität Amsterdam (ACTA) speziell für die universelle
Wurzelkanalreinigung entwickelt wurde.
Einleitung und Literaturübersicht 29
____________________________________________________________________
Eine gemeinsame Verwendung dieses Ultraschallansatzes mit NaOCl soll
eine vollständige Entfernung von Debris und „smear layer“ ermöglichen [107,
108]. IrriSafe™ kann laut Herstellerangaben bei passiver Ultraschallspülung
eingesetzt werden, bei der Natriumhypochlorit als Spüllösung verwendet
wird. Das Arbeitsteil verfügt über einen geringen Durchmesser, parallel
verlaufende, nichtschneidende Seiten und eine stumpfe Spitze.
3.7.3 Laseraktivierte Spülung
Neben Erwärmung, Schall und Ultraschall stellt Laserlicht eine weitere
Möglichkeit dar, Spülflüssigkeiten zu aktivieren.
Laserlicht kann im biologischen Gewebe entweder absorbiert, reflektiert oder
transmittiert werden. Der Effekt der Laserstrahlung basiert immer auf einer
Interaktion mit den Molekülen oder Molekülverbänden im Zielgewebe. Das
Hauptziel ist die photothermische Wechselwirkung. Diese kann über die
Erwärmung bis zum schlagartigen Schmelzen und Verdampfen des
Gewebes führen, wodurch ein Abtrag des Gewebes stattfindet.
Um nach der Aufbereitung im Kanal verbliebene Pulpareste und infiziertes
Gewebe zu entfernen, können gepulste Nd:YAG- und Diodenlaser [60] in
Kombination mit Spüllösungen wie NaOCl oder EDTA genutzt werden.
Damit die Spüllösung und das Laserlicht bis ins apikale Drittel des Kanals
vordringen können, wird eine Wurzelkanalaufbereitung bis zur ISO-Größe 30
vorausgesetzt [37].
De Groot et. al verglichen 2009 die laseraktivierte mit der passiven
ultraschallaktivierten und der konventionellen Wurzelkanalspülung und
konnten bei einer zwanzigsekündigen Laseraktivierung signifikant bessere
Ergebnisse dokumentieren [29]. Allerdings zeigte diese Studie ebenso, dass
eine restlose Eliminierung sämtlicher Gewebetrümmer aus allen Wurzel-
kanälen auch mit laseraktivierter Spüllösung nicht erreicht werden konnte
[29].
Material und Methode
_____________________________________________________________________
30
4 Material und Methode
4.1 Aufbereitung der Wurzelkanäle
In dieser Studie wurden 22 extrahierte menschliche Zähne mit geraden und
22 extrahierte menschliche Zähne mit gekrümmten Wurzelkanälen ver-
wendet.
Es handelte sich um Front- und Seitenzähne der zweiten Dentition, welche
alle auf eine einheitliche Länge von 16 mm mithilfe von im roten Winkelstück
(NSK Ti-Max Ti95L, NSK, Nakanishi, Inc., Tochigi-ken, Japan) einge-
spannten grobkörnigen Diamantschleifern (Meisinger, Neuss, Deutschland)
dekapitiert wurden. Die Trepanation erfolgte ebenfalls mit einem Diamanten
unter Wasserkühlung. Anschließend wurden die Wurzelkanäle bis ISO 20
aufbereitet und Röntgenbilder mit eingebrachtem 08er Silberstift (VDW,
München, Deutschland) angefertigt. Dabei konnten für den mit Klebewachs
(Dental Labor Oppermann-Schwedler, Bonn, Deutschland) auf dem digitalen
Röntgenbild (Digora Optime, Soredex, Tuusula, Finnland) fixierten Zahn der
Krümmungsgrad festgestellt und dokumentiert werden (Abb. 1).
Abb. 1: Ausschnitt eines Röntgenbildes mit eingebrachten 08er Silberstift
zur Ausmessung des Krümmungswinkels (210,6°-149,4° = 61,2°),
entspricht Gruppe 3 in der Einteilung der Krümmungsgrade nach
Schneider
Material und Methode
_____________________________________________________________________
31
Diese Auswertung sowie die Längenbestimmung wurden mit der Software
Digora (Digora 2.1, Soredex, Helsinki, Finnland) vorgenommen. Die
Einteilung der Wurzeln in drei Gruppen erfolgte nach den Krümmungsgraden
von Schneider (1971), wobei ausschließlich Zähne verwendet wurden, die
sich der Gruppen 1 und 3 zuordnen ließen (s.u.).
Gruppenübersicht der Krümmungsgrade nach Schneider (1971):
Gruppe 1: gerade Wurzelkanäle, Krümmungswinkel < 5°
Gruppe 2: geringe Krümmung, Winkel 10-20°
Gruppe 3: starke Krümmung, Winkel 25-70°
Die exakte Arbeitslänge wurde anschließend auf Zahnlänge minus 1 mm
festgelegt und betrug somit 15 mm. Die Wurzelkanäle wurden weiter
maschinell bis ISO 80 unter Verwendung von Nickel-Titan-Feilen des Flex-
Master-Systems (VDW) und Mity-Roto Files (JS Dental Manufacturing,
Ridgefield, Connecticut, USA) aufbereitet. Entsprechend den Hersteller-
angaben erfolgte die Wurzelkanalaufbereitung mit einer gleichbleibenden
Umdrehungszahl von 250 U/min nach der Crown-down-Technik.
Die nachstehende Übersicht zeigt die angewendete Reihenfolge der
FlexMaster Nickel-Titan-Feilen:
.06/30 .06/25 .06/20 .04/30 .04/25 .04/20 .02/20 .02/25
.02/30 .02/35 .02/40 .02/45 .02/50 .02/60 .02/70
Die Aufbereitung bis ISO-Größe 70 erfolgte mit FlexMaster-Instrumenten. Die
weitere Bearbeitung musste mit einer Mity-Roto-File Größe .02/80
vorgenommen werden, da zurzeit auf dem Markt keine größeren FlexMaster-
Instrumente zur Verfügung stehen. Nach jedem Instrumentenwechsel wurde
der Wurzelkanal aus einer Einmalspritze (Braun, Melsungen, Deutschland)
mit aufgesetzter Endokanüle (Transcoject, Neumünster, Deutschland) mit 2
ml 3-prozentiger Natriumhypochloritlösung (Hedinger, Stuttgart, Deutschland)
Material und Methode
_____________________________________________________________________
32
und 2 ml 40-prozentiger Zitronensäure (Apotheke Universitätsklinikum
Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland) gespült. Anschließend erfolgte
die Anfertigung einer weiteren Röntgenaufnahme, um den Krümmungswinkel
der vorab bestimmten Zähne mit gebogenem Wurzelkanalverlauf erneut
ermitteln und dokumentieren zu können. Diese Vorgehensweise stellte
sicher, dass der Krümmungsgrad in etwa dem vor der Aufbereitung
entsprach.
Die zwischenzeitliche Aufbewahrung der Zähne fand in einzel nummerierten
und mit Chloramin T (0,5%) (Werkstoffwissenschaftliches Labor der Zahn-
klinik 1, Erlangen, Deutschland) gefüllten Plastikgefäßen statt.
4.2 Gefrierbruch
An den Außenseiten der Wurzeln wurden mittels einer diamantierten
Trennscheibe (Horico, Berlin, Deutschland) mit einem Durchmesser von 8
mm und einer Stärke von 0,2 mm zwei kontralaterale Längsrillen als
Sollbruchstellen angelegt. Dabei fand stets Beachtung, dass diese Rillen
nicht bis in den Wurzelkanal vordrangen. Eine Beschädigung der Kanalwand
hätte die spätere exakte Reponierung unmöglich gemacht.
Es folgte ein einminütiges Eintauchen jedes Zahnes in flüssigen Stickstoff
dessen Temperatur minus 195,79°C betrug, mit einer Pinzette (Aesculap,
Tuttlingen, Deutschland). Danach wurde der betreffende Zahn mit einem
Skalpell (Aesculap) entlang der angelegten Sollbruchstelle halbiert. Dadurch
lagen im Idealfall zwei Wurzelhälften vor. Bei den gekrümmten Wurzeln
resultierten vereinzelt mehrere Fragmente. Der entsprechende Zahn wurde
verworfen und ersetzt.
Material und Methode
_____________________________________________________________________
33
4.3 Rillen und Mulden
Die Simulation von Kanalwandausbuchtungen erfolgte durch Anlegen von
standardisierten Vertiefungen: Rillen im apikalen Anteil der Kanalwand der
einen Wurzelhälfte und dreier Mulden in der Kanalwand der zweiten
Wurzelhälfte. Die Dimensionierung und Positionierung der Rillen und Mulden
erfolgte gemäß einer Studie von Lee et al. (2004) [59]. So war es später
möglich, die Reinigungsleistung der verschiedenen Wurzelkanalspül-
methoden zu bewerten und deren Effektivität mit den Ergebnissen dieser
vorangegangenen Studie zu vergleichen.
Rille
Das Anlegen der Rille erfolgte ohne Wasserkühlung bei 500 U/min mit einer
Trennscheibe (Durchmesser 8 mm, Stärke 0,2 mm). Die Rille sollte eine
Länge von 4 mm, eine Breite von 0,2 mm und eine zentrale Tiefe von 0,5 mm
aufweisen (Abb. 3a + 3b, Seite 34). Deshalb wurde unter dem Mikroskop
eine Markierung 2 mm und eine 6 mm vom physiologischem Apex entfernt
(Carl Zeiss AG, Oberkochen, Deutschland) an jedem Zahn angelegt. Durch
farbliches zirkuläres Markieren der Trennscheibe konnte die zentrale Tiefe
von 0,5 mm erreicht werden, eine geringe Neigung der Trennscheibe zu
beiden Seiten führte zu einer leicht konischen Gestaltung der Rille (Abb. 3b,
Seite 34). Abbildung 2 zeigt eine auf diese Weise angelegte Rille.
Abb. 2: Lichtmikroskopaufnahme, gerader Wurzelkanal, linke Seite apikal:
2-fache Vergrößerung, angelegte Rille
Material und Methode
_____________________________________________________________________
34
Abb. 2a: Schematische Darstellung der Dimension und der Lokalisation
der 4 mm langen Rille im Wurzelkanal nach Lee et al. (2004)
Abb. 2b: Schematische Darstellung der Dimension
eines Längsquerschnitt der Rille
Material und Methode
_____________________________________________________________________
35
Ein anschließendes Röntgenbild vom Probezahn mit fixierter Trennscheibe in
der angelegten Rille stellte sicher, dass eine Tiefe von 0,5 mm und eine
Länge von 4 mm nicht überschritten wurden.
Mulden
Die Größe einer Mulde war mit einem Durchmesser von 0,3 mm und einer
zentralen Tiefe von 0,5 mm ebenfalls festgelegt. Es wurden drei Mulden im
Abstand von 2, 4 und 6 mm vom physiologischem Apex entfernt in der Mitte
der Kanalwand angelegt (Abb. 5, 6a + 6b, Seite 36, 37). Der Abstand von 2
mm zwischen den drei vertikal übereinander liegenden Mulden wurde mit
Hilfe von farbigen Markierungen an der Zahnwand zuerst gekennzeichnet.
Danach erfolgte das Anlegen der Mulden mit einem Fissurenbohrer
(Meisinger), dessen Durchmesser 0,3 mm an der Spitze war. Die Tiefe von
0,5 mm konnte durch Fixieren eines horizontal halbierten Silikonstoppers
(Höhe 0,5 mm, Dentsply, Ballaiguess, Schweiz) an der Spitze des Fissuren-
bohrers, Anfließen von lichthärtendem Grandio Flow (Voco, Cuxhafen,
Deutschland) und abschließender Entfernung des Silikonstoppers beibe-
halten werden. Es resultierte eine Instrumentenspitze, die nur 0,5 mm aus
der Kunststoffmarkierung herausragte (Abb. 4, Seite 36).
Die Verwendung des Instrumentes ohne mechanischen Widerstand in den
Wurzelkanälen wurde durch die anschließende Reduzierung des
Kunststoffüberzugs mittels Schleifpapier (M+W Dental GmbH, Wien,
Österreich) erzielt (Abb. 4, Seite 36). Die Sicherstellung der Dimensionen
dieser Konstruktion erfolgte durch regelmäßige Kontrolle und Erneuerung mit
Grandio Flow.
Material und Methode
_____________________________________________________________________
36
Abb. 4: modifizierter Fissurenbohrer für das Anlegen der Mulden
Abb. 5: Lichtmikroskopaufnahme, gerader Wurzelkanal, linke Seite apikal:
2-fache Vergrößerung, angelegte Mulden
Material und Methode
_____________________________________________________________________
37
Abb. 6a: Schematische Darstellung der Lokalisation und Dimension der 3
0,3 mm breiten Mulden in der Wurzelkanalwand nach Lee et al. (2004)
0,5 mm
0,3 mm
Abb. 6b: Schematische Darstellung der Dimension
des Querschnitts einer Mulde
Material und Methode
_____________________________________________________________________
38
4.4 Füllung, Reposition und Spülung der Wurzelhälften
Die zeitweise Aufbewahrung der Wurzelhälften bis zur Verfüllung mit
Dentinspänen erfolgte abermals in einzeln nummerierten und mit Chloramin
T (0,5%) gefüllten Plastikgefäßen. Der nächste Vorbereitungsschritt sah die
Gewinnung und anschließende Applikation von Dentinspänen in Rille und
Mulden vor. Diese Späne wurden durch Zerspanen von Dentin mit einem
Rosenbohrer (Meisinger) ohne Wasserkühlung bei 500 U/min aus dem
Wurzelbereich anderer extrahierter Zähne gewonnen. Kurz vor Gebrauch
dieser Späne erfolgte die Vermischung mit 3-prozentigem Natriumhypochlorit
zu einem zähen Brei. Mittels Microbrush (Omnident, Rodgau, Deutschland)
und Sonde (Aesculap) wurde die Applikation dieser Mischung in die Rille und
die Mulden vorgenommen. Anschließend konnte die vollständige Füllung der
Vertiefungen unter dem Lichtmikroskop (Zeiss Microlmaging GmbH,
München, Deutschland) kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert werden
(Abb. 7). Wichtig in diesem Zusammenhang war, dass die Kanalwände vor
der Reposition frei von Dentinspänen waren, um Ergebnisverfälschungen zu
vermeiden (Abb. 7).
Abb. 7: Lichtmikroskopaufnahme, gerader Wurzelkanal, linke Seite apikal:
2-fache Vergrößerung, mit Debris gefüllte Mulden
Material und Methode
_____________________________________________________________________
39
Die Wurzelhälften wurden danach wieder reponiert und zur besseren
Stabilität und zum dichten Verschluss mit Klebewachs fixiert (Abb. 8).
Abb. 8: Darstellung der mit Klebewachs reponierten Wurzelhälften
Anschließend wurden sie gruppenweise in Silikonknetmasse (Omnident) zu
je 5 Zähnen so eingebettet, dass nur noch die Zahnkrone sichtbar heraus-
ragte. Die stabile Fixierung der Wurzeln im Silikonblock in Vorbereitung für
die aktivierte Spülung war nach dem Abbinden des Materials gewährleistet.
Die vorbereiteten Zahnblöcke wurden nachfolgend für sieben Tage bei 100%
Luftfeuchtigkeit und Raumtemperatur aufbewahrt.
Nach dieser einwöchigen Lagerung fand die Spülung und Aktivierung gemäß
den vier verschiedenen Reinigungsprotokollen statt. Die Reihenfolge der
Spülungen und Aktivierungen war bei allen vier Versuchsgruppen gleich. Als
Spüllösungen kamen 40-prozentige Zitronensäure und 3-prozentiges
Natriumhypochlorit zum Einsatz. Beide Spüllösungen hatten dabei eine
Material und Methode
_____________________________________________________________________
40
konstante Temperatur von 20°C. Die Einwirkzeit nach jedem Spülvorgang
betrug 15 Sekunden. Die anschließende Ultraschallaktivierung wurde mittels
Piezon® Master 600 (EMS, Nyon, Schweiz) durchgeführt, während die
Schallaktivierung mit dem Endo Sonic Air 1500 (Micro Méga GmbH, Kehl,
Deutschland) erfolgte. Der Aufsatz, jeweils ein glatter Nickel-Titan-Spreader-
Rohling (Roeko, Lanenau, Deutschland) der ISO-Größe 20, war in allen
Gruppen gleich.
Da jede Spülung und Aktivierung pro Zahn zweifach durchgeführt wurde,
ergab sich eine Gesamtspülmenge von 2 ml Zitronensäure und 2 ml
Natriumhypochlorit sowie eine Aktivierungsdauer von 2 x 15 s nach einer
Einwirkzeit von 2 x 15 s. Spülkanüle und Nickel-Titan-Spreader-Rohling
wurden mit einem Stopper jeweils bis auf Arbeitslänge in die Wurzelkanäle
eingeführt. Diese betrug bei allen Zähnen 15 mm. Die abschließende
Trocknung der Wurzelkanäle fand nach Spülung mit 2 ml 70-prozentigem
Alkohol (A. Pflügler GmbH, Rheba-Wiedenbrück, Deutschland) und mit
Papierspitzen (Roeko) statt. Die nachfolgende Übersicht auf Seite 41
verdeutlicht die Reihenfolge der Spülungen und Aktivierungen für jede
Untersuchungsgruppe (Tab. 1).
Material und Methode
_____________________________________________________________________
41
Tab. 1: Übersicht über die experimentellen Gruppenabläufe
Gruppe 1
gerade Wurzelkanäle
Gruppe 2
gekrümmte Wurzelkanäle
Gruppe 3
gerade Wurzelkanäle
Gruppe 4
gekrümmte Wurzelkanäle
1.
Spülung
Zitronensäure
1 ml
Zitronensäure
1 ml
Zitronensäure
1 ml
Zitronensäure
1 ml
2.
Spülung
Natrium-
hypochlorit
1 ml
Natrium-
hypochlorit
1 ml
Natrium-
hypochlorit
1 ml
Natrium-
hypochlorit
1 ml
1. Einwirkzeit 15 s 15 s
15 s 15 s
1. Aktivierung Schall
15 s
Schall
15 s
Ultraschall
15 s
Ultraschall
15 s
3.
Spülung
Zitronensäure
1 ml
Zitronensäure
1 ml
Zitronensäure
1 ml
Zitronensäure
1 ml
4.
Spülung
Natrium-
hypochlorit
1 ml
Natrium-
hypochlorit
1 ml
Natrium-
hypochlorit
1 ml
Natrium-
hypochlorit
1 ml
2. Einwirkzeit 15 s 15 s 15 s 15 s
2. Aktivierung Schall
15 s
Schall
15 s
Ultraschall
15 s
Ultraschall
15 s
Abschluss-
spülung
Alkohol
2 ml
Alkohol
2 ml
Alkohol
2 ml
Alkohol
2 ml
Material und Methode
_____________________________________________________________________
42
4.5 Auswertung der Lichtmikroskopbilder
Zur abschließenden Bewertung wurden die Zähne aus der Silikonmasse
entnommen, randomisiert und nach Entfernung des Klebewachses wieder in
ihre beiden Hälften geteilt. Danach konnten die separierten Wurzelhälften
mittels Knetmasse auf dem Objektträger des Lichtmikroskopes so fixiert
werden, dass eine optimale Betrachtung der Rille und Mulden möglich war
(Abb. 9).
Abb. 9: Darstellung einer separierten Wurzelkanalhälfte auf farblichem
Untergrund
Anschließend erfolgten Aufnahmen in drei unterschiedlichen Vergrößerungs-
stufen. Für die spätere Auswertung wurde eine Übersichtsaufnahme der
Vergrößerung 0,6 fach sowie Detailaufnahmen von der Rille und den Mulden
der Vergrößerung 2,0 fach und 4,0 fach angefertigt.
Drei voneinander unabhängige Untersucher (Untersucher 1, 2 und 3)
benoteten diese Aufnahmen anhand des Bewertungsschemas nach Lee et
al. (2004) bezüglich Sauberkeit jeder einzelnen Mulde und Rille pro
Wurzelkanal [58]. Das nachfolgend aufgeführte Schema stellt die vier
Bewertungsstufen und deren Definition gegenüber.
Material und Methode
_____________________________________________________________________
43
Grad 0
Die komplette Rille oder alle Mulden sind frei von
Dentinspänen.
Grad 1
Weniger als die Hälfte der Rille oder der Mulden ist mit
Dentinspänen gefüllt.
Grad 2
Die Hälfte oder mehr der Rille oder der Mulden ist mit
Dentinspänen gefüllt.
Grad 3
Die komplette Rille oder die Mulden sind mit Dentinspänen
gefüllt.
Die Randomisierung der Zähne vor der Beurteilung garantierte, dass keine
Zuordnung der Wurzeln zur angewandten Reinigungsmethode für die
Untersucher mehr möglich war. Für jede Mulde und Rille wurde immer nur
ein Bewertungsgrad festgelegt und für die statistische Auswertung genutzt.
Dieser entsprach dem gerundeten Mittelwert der drei vergebenen
Reinigungsgrade durch die Untersucher.
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
44
5 Ergebnisse
Die Bewertungen aller drei Untersucher für jede Rille und die drei Mulden
eines Zahnes sind im Anhang aufgelistet.
Die Auswertung der gewonnenen Versuchsergebnisse erfolgte mit dem
Statistikprogramm SPSS 17.0 (SPSS Corp., Chicago, USA). Dabei wurden
die statistischen Signifikanzen mit folgenden Tests ermittelt:
- univariate Varianzanalyse
- Friedman-Test
- Mann-Whitney-Test
Univariate Varianzanalyse
Dieser Test ist bei Rangskalen eigentlich nicht zulässig, wurde aber
durchgeführt, um den Einfluss der beiden untersuchten Faktoren (gerader
und gekrümmter Kanalverlauf) differenzieren zu können. Zudem stand ein
entsprechender nichtparametrischer Test nicht zur Verfügung.
Es konnten tendenziell signifikante Unterschiede zwischen geraden und
gekrümmten Kanalverläufen (p=0,064) festgestellt werden. Ein signifikanter
Unterschied konnte zwischen der Anwendung von Schall- bzw. Ultraschall-
aktivierung ermittelt werden (p=0,049). Das Ergebnis war nicht von dem
Krümmungsgrad der Zahnwurzeln und Aktivierungsart abhängig (p=0,503).
Wertelabel N
Krümmung 1 gerade 22
2 gekrümmt 22
Art der
Aktivierung
1 Schall 22
2 Ultraschall 22
Tab. 2a: univariate Varianzanalyse – Parameter
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
45
Quelle
Quadratsumme
vom Typ III Df
Mittel der
Quadrate F Sig.
Korrigiertes Modell 3,084 3 1,028 2,731 ,056
Konstanter Term 38,672 1 38,672 102,736 ,000
Kanal 1,365 1 1,365 3,626 ,064
Waktiv 1,547 1 1,547 4,109 ,049
Kanal * Waktiv ,172 1 ,172 ,457 ,503
Fehler 15,057 40 ,376
Gesamt 56,813 44
Korrigierte
Gesamtvariation
18,141 43
Tab. 2b: univariate Varianzanalyse – Statistik für Parameter
Friedman-Test
Im Vergleich der Reinigungsergebnisse aller drei Mulden eines jeden Zahnes
unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit konnte kein signifikanter Unter-
schied zwischen deren unterschiedlichen Lokalisationen in der Wurzelkanal-
wand festgestellt (p=0,516) werden (Tab. 3a/b).
Art und Lokalisation der
lateralen
Wurzelextension
Mittlerer
Rang
N
44
Mulde apikal 1,94 Chi-Quadrat 1,322
Mulde mittig 1,98 Df 2
Mulde koronal 2,08 Asymptotische
Signifikanz
,516
Tab. 3a: Parameter und mittlere Tab. 3b: Statistik für Parameter
Ränge
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
46
Ein signifikanter Unterschied wurde beim Vergleich zwischen Rillen und
Mulden ermittelt (p=0,002). Bei allen untersuchten Zähnen in dieser Studie
verblieben signifikant weniger Reste von Dentinspänen in den Mulden (Tab.
3c/d).
Art und Lokalisation der
lateralen
Wurzelextension
Mittlerer
Rang
N
44
Mulde apikal 2,28 Chi-Quadrat 15,123
Mulde mittig 2,31 Df 3
Mulde koronal 2,43 Asymptotische
Signifikanz
0,002
Rille 2,98
Tab. 3c: Parameter und mittlere Tab. 3d: Statistik für Parameter
Ränge
Mann-Whitney-Test
Bei diesem Test wurden alle vier Versuchsgruppen gegenübergestellt und
bewertet.
Außerdem konnten die zwei unterschiedlichen Krümmungsgrade und die
zwei verschiedenen Aktivierungsarten miteinander verglichen werden.
Gegenüberstellung Gruppe 1 mit Gruppe 2
Beim Vergleich der mittleren Ränge zeigten die Rillen in Gruppe 2
(gekrümmter Kanalverlauf; ultraschallaktiviert) gegenüber denen in Gruppe 1
(gerader Kanalverlauf; schallaktiviert) einen höheren Reinigungsgrad. Bei
den Mulden verhielt es sich umgekehrt (Tab. 4a, Seite 47). Zwischen beide
Gruppen konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede für Rille oder
Mulden dokumentiert werden (Tab. 4b, Seite 47).
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
47
Gruppe N mittlerer Rang Rangsumme
Rille 1 11 12,95 142,50
2 11 10,05 110,50
Mulde apikal 1 11 9,73 107,00
2 11 13,27 146,00
Mulde mittig 1 11 9,95 109,50
2 11 13,05 143,50
Mulde koronal 1 11 10,82 119,00
2 11 12,18 134,00
Gesamt 1 11 10,73 118,00
2 11 12,27 135,00
Tab. 4a: Mann-Whitney-Test Gruppen 1 und 2
Tab. 4b: Statistik für Mann-Whitney-Test der Gruppen 1 und 2
Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal
Mann-Whitney-U 44,500 41,000 43,500 53,000
Wilcoxon-W 110,500 107,000 109,500 119,000
Z -1,100 -1,558 -1,269 -,598
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
,272
,119
,205
,550
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
48
Gegenüberstellung von Gruppe 3 mit Gruppe 4
Für die lateralen Ausbuchtungen in Gruppe 3 (gerader Kanalverlauf;
ultraschallaktiviert) konnten gegenüber denen in Gruppe 4 (gekrümmter
Kanalverlauf; ultraschallaktiviert) stets eine geringere Ansammlung von
Restdentinspänen dokumentiert werden (Tab. 5a). Signifikanzen wurden
jedoch keine ermittelt (Tab. 5b)
Gruppe N mittlerer Rang Rangsumme
Rille 3 11 9,68 106,50
4 11 13,32 146,50
Mulde apikal 3 11 9,77 107,50
4 11 13,23 145,50
Mulde mittig 3 11 9,86 108,50
4 11 13,14 144,50
Mulde koronal 3 11 9,77 107,50
4 11 13,23 145,50
Gesamt 3 11 9,09 100,00
4 11 13,91 153,00
Tab. 5a: Mann-Whitney-Test Gruppen 3 und 4
Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal
Mann-Whitney-U 40,500 41,500 42,500 41,500
Wilcoxon-W 106,500 107,500 108,500 107,500
Z -1,368 -1,454 -1,382 -1,455
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
,171
,146
,167
,146
Tab. 5b: Statistik für Mann-Whitney-Test der Gruppen 3 und 4
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
49
Gegenüberstellung Gruppe 1 mit Gruppe 3
Der Vergleich der mittleren Ränge der Gruppen 1 (gerader Kanalverlauf;
schallaktiviert) und 3 (gerader Kanalverlauf; ultraschallaktiviert) ergab, dass
in Gruppe 1 die Mulden und in Gruppe 3 die Rillen besser gereinigt wurden
(Tab. 6a).
Die apikale (p=0,011) und die koronale (p=0,029) Mulde der Zähne der
Gruppe 1 konnten gegenüber der in Gruppe 3 signifikant besser gereinigt
werden (Tab. 6b).
Gruppe N mittlerer Rang Rangsumme
Rille 1 11 13,50 148,50
3 11 9,50 104,50
Mulde apikal 1 11 8,41 92,50
3 11 14,59 160,50
Mulde mittig 1 11 9,64 106,00
3 11 13,36 147,00
Mulde koronal 1 11 8,77 96,50
3 11 14,23 156,50
Gesamt 1 11 9,64 106,00
3 11 13,36 147,00
Tab. 6a: Mann-Whitney-Test Gruppen 1 und 3
Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal
Mann-Whitney-U 38,500 26,500 40,000 30,500
Wilcoxon-W 104,500 92,500 106,000 96,500
Z -1,497 -2,543 -1,513 -2,185
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
,134
,011
,130
,029
Tab. 6b: Statistik für Mann-Whitney-Test der Gruppen 1 und 3
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
50
Gegenüberstellung Gruppe 2 mit Gruppe 4
Gruppe 2 (gekrümmter Kanalverlauf, schallaktiviert) zeigte sowohl bei der
Rille als auch den Mulden stets bessere Ergebnisse in Bezug auf die
mittleren Ränge (Tab. 7a) als Gruppe 4 (gekrümmter Kanalverlauf; ultra-
schallaktiviert). Für die koronalen Mulden der Gruppe 2 konnte ein
tendenzieller Unterschied (p=0,053) ermittelt werden (Tab. 7b).
Gruppe N mittlerer Rang Rangsumme
Rille 2 11 10,36 114,00
4 11 12,64 139,00
Mulde apikal 2 11 9,41 103,50
4 11 13,59 149,50
Mulde mittig 2 11 9,86 108,50
4 11 13,14 144,50
Mulde koronal 2 11 8,95 98,50
4 11 14,05 154,50
Gesamt 2 11 9,27 102,00
4 11 13,73 151,00
Tab. 7a: Mann-Whitney-Test Gruppen 2 und 4
Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal
Mann-Whitney-U 48,000 37,500 42,500 32,500
Wilcoxon-W 114,000 103,500 108,500 98,500
Z -,863 -1,597 -1,307 -1,937
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
,388
,110
,191
,053
Tab. 7b: Statistik für Mann-Whitney-Test der Gruppen 2 und 4
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
51
Gegenüberstellung gerader mit gekrümmtem Wurzelkanalverlauf
Im Vergleich der mittleren Ränge von geraden und gekrümmten Wurzel-
kanalverläufen miteinander konnte generell eine bessere Reinigungsleistung
für die geraden dokumentiert werden (Tab. 8a). Bei den apikalen Mulden
konnte ein signifikanter (p=0,046) und bei den mittleren Mulden ein
tendenzieller (p=0,073) Unterschied ermittelt werden (Tab. 8b).
Krümmung N mittlerer Rang Rangsumme
Rille gerade 22 22,11 486,50
gekrümmt 22 22,89 503,50
Mulde apikal gerade 22 18,93 416,50
gekrümmt 22 26,07 573,50
Mulde mittig gerade 22 19,32 425,00
gekrümmt 22 25,68 565,00
Mulde koronal gerade 22 20,36 448,00
gekrümmt 22 24,64 542,00
Gesamt gerade 22 19,30 424,50
gekrümmt 22 25,70 565,50
Tab. 8a: Mann-Whitney-Test; gerade und gekrümmte Kanäle
Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal
Mann-Whitney-U 233,500 163,500 172,000 195,000
Wilcoxon-W 486,500 416,500 425,000 448,000
Z -,208 -1,999 -1,796 -1,188
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
,835
,046
,073
,235
Tab. 8b: Statistik für Mann-Whitney-Test der geraden und gekrümmten Kanäle
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
52
Gegenüberstellung Schall- mit Ultraschallaktivierung Die Gegenüberstellung von schall- und ultraschallaktiviert gereinigten
Wurzelkanälen ergab, dass alle Mulden besser nach Schallaktivierung und
Rillen besser durch Ultraschallaktivierung einer Spüllösung gereinigt wurden
(Tab. 9a). Diese Unterschiede waren in Bezug auf alle drei Lokalisationen
der Mulden signifikant besser (Tab. 9b).
Art der
Aktivierung N mittlerer Rang Rangsumme
Rille Schall 22 23,50 517,00
Ultraschall 22 21,50 473,00
Mulde apikal Schall 22 17,45 384,00
Ultraschall 22 27,55 606,00
Mulde mittig Schall 22 18,98 417,50
Ultraschall 22 26,02 572,50
Mulde koronal Schall 22 17,16 377,50
Ultraschall 22 27,84 612,50
Gesamt Schall 22 18,16 399,50
Ultraschall 22 26,84 590,50
Tab. 9a: Mann-Whitney-Test Schall- und Ultraschallaktivierung
Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal
Mann-Whitney-U 220,000 131,000 164,500 124,500
Wilcoxon-W 473,000 384,000 417,500 377,500
Z -,538 -2,826 -1,988 -2,971
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
,591
,005
,047
,003
Tab. 9b: Statistik für Mann-Whitney-Test Schall- und Ultraschallaktivierung
Ergebnisse
_____________________________________________________________________
53
Zusammenfassend konnte die höchste Reinigungseffizienz für Mulden in
Gruppe 1 (gerader Kanalverlauf; schallaktiviert) und für Rillen in Gruppe 3
(gerader Kanalverlauf; ultraschallaktiviert) dokumentiert werden. Im direkten
Vergleich aller vier Untersuchungsgruppen zeigten sich in Gruppe 1 die
wenigsten Rückstände artifiziell platzierter Dentinspäne. Zudem lagen bei
geraden Kanalverläufen durchgehend bessere Ergebnisse als bei ge-
krümmten vor.
Diskussion
_____________________________________________________________________
54
6 Diskussion
6.1 Ziel der Studie
Das Ziel dieser In-vitro-Studie war es, die Effizienz von vier verschiedenen
Reinigungsmethoden für die Entfernung artifiziell platzierter Dentinspäne in
lateralen Wurzelextensionen extrahierter Zähne zu ermitteln. In-vivo- und
Langzeitstudien würden natürlich zu einer besseren abschließenden
Bewertung des klinischen Erfolges führen. Schwierig hierbei wäre allerdings,
die genaue Beurteilung jedes einzelnen Arbeitsschrittes am Gesamterfolg
einer Wurzelkanalbehandlung. Somit bleiben meist „nur“ Modellversuche, um
Aussagen und Empfehlungen über Einfluss und Effektivität dieser
Einzelschritte treffen zu können.
6.2 Diskussion von Material und Methode
Bei der Auswahl und der Aufbereitung der in dieser Studie verwendeten
Zähne wurde sich an den vorliegenden Studien von Lee et al. (2004) und
Weise et al. (2007) orientiert [58, 125]. Somit konnten die gewonnenen
Ergebnisse miteinander verglichen und bewertet werden.
Um die Praxisnähe der Studie zu gewährleisten, fanden ausschließlich
gerade und gekrümmte Wurzelkanäle von bleibenden menschlichen Zähnen
Verwendung. Diese extrahierten Zähne konnten vorab schon selektiert
werden. Diejenigen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum oder
Wurzelresorptionen konnten somit bereits ausgeschlossen werden.
Es kamen Zähne sowohl aus dem Frontzahnbereich, wo sich hauptsächlich
gerade Kanalverläufe finden lassen, und dem Seitzahnbereich, wo häufig
gekrümmte Kanäle vorkommen, zur Untersuchung. Folglich war ein
Vergleich der Reinigungseffizienz in geraden und gekrümmten Wurzel-
kanalverläufen innerhalb einer Studie möglich.
Diskussion
_____________________________________________________________________
55
Die anfängliche Aufbereitung bis ISO 20 erfolgte mit Handinstrumenten. Die
anschließende Aufbereitung wurde mit FlexMaster Nickel-Titan-Feilen vorge-
nommen, da in Studien gezeigt werden konnte, dass eine fortwährende
Handaufbereitung eine stärkere Begradigung des Kanalverlaufes zur Folge
hat [69]. Hingegen ist bei Verwendung von FlexMaster-Instrumenten nur eine
geringe Kanalbegradigung zu erwarten. Gründe hierfür sind die bessere
Zentrierung der Instrumente im Kanal sowie die Nickel-Titan-Legierung, aus
der diese Instrumente bestehen.
Die maschinelle Methode der Kanalbearbeitung orientierte sich an der
Vorgehensweise von Lee et al. (2004) und Weise et al. (2007) [58, 125].
Aufbereitungsgrößen bis ISO 80 stellen zwar mit Sicherheit nicht die übliche
Vorgehensweise in der Praxis dar, vereinfachten aber das spätere exakte
Anlegen von Rillen und Mulden sowie deren Füllen mit Dentinspänen.
Diese gleichbleibende Vorgehensweise erleichterte zudem die finale
Beurteilung, da bei sämtlichen Wurzelkanälen ähnlich homogene Konfi-
gurationen vorlagen. Außerdem konnte bereits beschrieben werden, dass
Dentinspäne aus nachgeahmten Vertiefungen bei Verwendung einer
ultraschallaktivierten Spülung effektiver aus geweiteten Kanälen entfernt
werden können als aus schmalen [110].
Die Überprüfung und endgültige Einteilung in gerade und gekrümmte
Wurzelkanäle erfolgte nach Aufbereitung bis ISO 80, Einbringen eines
Silberstiftes oder einer Nickel-Titan-Feile und abschließender Anfertigung
eines Röntgenbildes von jedem Zahn. Somit konnte sichergestellt werden,
dass es sich auch nach der Aufbereitung noch um gekrümmte Kanäle
handelte und nicht um mittlerweile stark begradigte.
Insgesamt gab es vier Untersuchungsgruppen bestehend aus elf Zähnen.
Diese Größe der Gruppen wird allgemein als ausreichend betrachtet, eine
statistische Signifikanz ermitteln zu können.
Diskussion
_____________________________________________________________________
56
Bevor die standardisierten Rillen und Mulden angelegt werden konnten,
musste erst eine Teilung in zwei Hälften ohne Konfigurationsänderung der
Zahnwurzeln erfolgen. Dazu wurde bei allen Zähnen eine Sollbruchstelle mit
Hilfe einer Trennscheibe (Durchmesser 8 mm, Stärke 0,2 mm) angelegt. Um
bei der Spaltung möglichst nur zwei kongruente Bruchstücke zu erhalten,
wurden in Anlehnung an die Studie von Weise et al. (2007) alle Zähne vor
deren Teilung rund eine Minute in flüssigen Stickstoff (-195,79°C)
eingetaucht [125].
Aufgrund der Tatsache, dass lediglich eine Sollbruchstelle angelegt und nicht
die gesamte Teilung mit der Trennscheibe vollzogen wurde, konnte ein zu
breiter Sägespalt sowie eine lädierte und damit unbrauchbare Wurzelkanal-
wand verhindert werden. Dies hätte nur eine ungewollte, fehlerhafte
Reponierung der Zahnhälften zur Folge gehabt.
Die Rillen und Mulden wurden zuerst an Probezähnen im Rahmen eines
Vorversuches angelegt, um dieses Verfahren insbesondere für die Eignung
bei gekrümmten Wurzeln zu testen. Rillen stellten hierbei längliche
Vertiefungen, eine sogenannte „Fin“ [43] dar, während die Mulden
Seitenkanaleingänge simulierten [116]. Denn genau diese morphologischen
Nischen bieten Bakterien die Möglichkeit, sich der instrumentellen
Aufbereitung zu entziehen [6, 28, 95]. Deshalb kommen in der Praxis
aktivierte Spüllösungen zum Einsatz, die die Reinigung dieser
Wurzelkanalbereiche übernehmen sollen.
Die Vorgehensweise zum Anlegen von Rillen und Mulden erfolgte analog der
vorliegenden Studie von Weise et al. (2007), während die Dimensionierung
und Lokalisation auf der Grundlage von Lee et al. (2004) basierte [58, 125].
Rillen und Mulden wurden im Anschluss mit einem Gemisch aus
Dentinspänen und dreiprozentigem Natriumhypochlorit gefüllt. Dieser Brei
kommt dem Materialgemisch sehr nahe, das sich bei der chemo-
mechanischen Aufbereitung im Wurzelkanal bildet und schlussendlich der
Schmierschicht entspricht [96]. Mögliche Undichtigkeiten nach der
Diskussion
_____________________________________________________________________
57
Reponierung verhinderte die Verwendung von Klebewachs. Somit konnte ein
unerwünschtes, klinisch nicht vorkommendes seitliches Abfließen der
Spülflüssigkeit ausgeschlossen werden.
Während des Versuches wurden die Wurzelkanäle mit Natriumhypochlorit
(3%) und Zitronensäure (40%) bei konstanter Temperatur von 20°C gespült.
Natriumhypochlorit gilt als die am häufigsten verwendete Spüllösung bei
einer endodontischen Behandlung [117] und verfügt zusätzlich noch über die
herausragende Fähigkeit nekrotische Gewebereste [76] und die organischen
Bestandteile der Schmierschicht aufzulösen [44]. Zitronensäure wiederum ist
in der Lage, die anorganischen Anteile der Schmierschicht aufzulösen [11,
67, 95]. Zudem steigert die in diesem Versuch verwendete Kombination aus
beiden deren Reinigungswirkung [11].
Da in der Praxis Spüllösungen meist nicht vor ihrer Anwendung erwärmt
werden, sondern bei Raumtemperatur zum Einsatz kommen, wurden bei
dieser Studie 20°C gewählt. Mit je 2 ml Natriumhypochlorit- und 2 ml
Zitronensäurespülung je Zahn wurden praxisübliche Volumina gewählt. Im
Anschluss an eine 15 Sekunden dauernde Einwirkzeit erfolgte die 15-
sekündige Schall- bzw. Ultraschallaktivierung. Analog zur Verwendung
praxisüblicher Spülvolumina wurden in dieser Studie auch Einwirk- und
Aktivierungszeiten praxisnah gewählt. Im Vordergrund dieser Studie stand
zudem der Vergleich zweier Aktivierungsformen, weshalb diese in der Praxis
weitverbreiteten und keine neuartigen Verwendung fanden. Dieser Vorgang
wurde jeweils zweimal pro Zahn wiederholt, wodurch eine gute Vergleichs-
basis der zwei Aktivierungsformen in den unterschiedlichen Kanalverläufen
erreicht werden konnte. Mit der Standardisierung der Parameter
Spülflüssigkeit, Spüldauer und Einwirkzeit wurde bewirkt, dass diese als
Einflussfaktoren bei dieser Studie ausschieden. Ebenso fanden bei diesem
Versuchsaufbau auch sonst übliche erschwerte Arbeitsbedingungen für den
Behandler im Patientenmund (komplizierte Darstellung der Kanaleingänge
oder aufwändiges Einbringen der Instrumentenspitze zur Spülung und
Aktivierung) keine Berücksichtigung.
Diskussion
_____________________________________________________________________
58
Nachdem bei allen Zähnen der jeweiligen Gruppen die Spülungen samt
Aktivierungen abgeschlossen waren, begann die Auswertung mit dem
Lichtmikroskop. Erst sollte diese Beurteilung der Reinigungsgrade ent-
sprechend der Studie von Weise et al. (2007) mit Hilfe des Elektronen-
rastermikroskops stattfinden [125]. Dies wurde verworfen, nachdem die
Auflösung der Bilder, die mit dem Lichtmikroskop gewonnen werden konnten,
als ausreichend eingestuft wurden. Bei Lee et al. (2004) erfolgte die
Auswertung ebenfalls mittels Lichtmikroskopaufnahmen [58]. Alle Zähne
wurden wieder in ihre beiden Ausgangshälften geteilt, auf dem Objektträger
unter dem Lichtmikroskop fixiert und in unterschiedlichen Vergrößerungs-
stufen betrachtet und abfotografiert. Die nachfolgende Codierung dieser
Aufnahmen erlaubte keinen Rückschluss auf die Gruppenzugehörigkeit der
Proben für die Betrachter. Die abschließende Beurteilung anhand des
vierstufigen Reinigungsschemas von Lee et al. (2004) führten drei
Untersucher durch [58]. Diese Verfahrensweise stellte eine objektive und
unabhängige Bewertung sicher.
6.3 Diskussion der Ergebnisse
Die besten Resultate konnten für die Rille in Gruppe 3 (gerader Kanalverlauf,
Ultraschallaktivierung), für die apikale Mulde in Gruppe 2 (gekrümmte
Kanalverlauf, Schallaktivierung) und für die mittige und koronale Mulde in
Gruppe 1 (gerader Kanalverlauf, Schallaktivierung) erzielt werden. Der
gerade Wurzelkanalverlauf wirkt sich positiv auf die Reinigungseffizienz einer
aktivierten Spülung aus. Dies war so zu erwarten, da analog zur Aufbereitung
solcher Kanäle auch das Einbringen der Spülkanüle sowie der Feile zur
Aktivierung in Apexnähe kaum eine Schwierigkeit darstellt. Somit lagen sehr
gute Voraussetzungen für die Verteilung der Spülflüssigkeit bei der
anfänglichen Kanülenspülung [24] und deren gleichmäßigen und störungs-
freien Aktivierung [123] im gesamten Wurzelkanal vor. Dies wirkt sich
nachweislich positiv auf die Reinigungseffektivität aus [50, 89].
Diskussion
_____________________________________________________________________
59
Dass gerade die apikale Mulde in gekrümmten Wurzelkanälen nach
Schallaktivierung die besten Resultate zeigte, entsprach ebenso den
Erwartungen. Der Grund für diese Annahme liegt darin begründet, dass die
größte Amplitude der Schwingung bei einem schallaktivierten Instrument
ebenfalls apikal ist.
Aufgrund bisher veröffentlichter Studien war nicht zu erwarten, dass die
schallgestützte Wurzelkanalspülung gegenüber der ultraschallaktivierten
bessere Reinigungsergebnisse bei den Mulden zeigte. Sabins et al.
beschrieben 2003, wie die Mehrheit der Autoren, die ultraschallaktivierte der
schallaktivierten Spülung in Bezug auf die Eliminierung intrakanalärem
Debris als signifikant überlegen [91]. Nur wenige, wie zum Beispiel Jensen et
al. (1999), stellten bei einer vergleichbaren Versuchsanordnung keine
signifikanten Unterschiede fest [52].
Gründe für diese Unterschiede könnten sich in den abweichenden
Versuchsaufbauten zwischen diesen und der vorliegenden Studie finden
lassen. Sabins et al. (2003) aktivierten die Spüllösungen 1 Minute [91],
Jensen et al. (1999) 3 Minuten [52] und damit teils erheblich länger. Zudem
war die Anzahl der untersuchten Zähne je Gruppe (n=20) etwa doppelt so
hoch.
Bei der Analyse der beiden Einflussfaktoren (Kanalkrümmung und
Aktivierungsart) ergaben sich knappe nicht signifikante Unterschiede
zwischen geradem und gekrümmtem Kanalverlauf sowie ein signifikanter
Unterschied zwischen der Anwendung von Schall- bzw. Ultraschall-
aktivierung. Die schlechtere Reinigungseffizienz bei gekrümmten Wurzel-
kanalverläufen könnten das Resultat einer nicht frei zur Oszillation
gekommenen Instrumentenspitze oder Beeinträchtigungen im Schwingungs-
muster durch ungewollten Kanalwandkontakt sein [3, 123]. Außerdem
wurden für diese Studie bei der initialen Einteilung der Zähne in gekrümmt
und gerade möglichst große Unterschiede gewählt. Diese haben
entsprechend größeren Einfluss auf die Ergebnisse.
Diskussion
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60
Der signifikante Einfluss von Schall- beziehungsweise Ultraschallaktivierung
einer Spüllösung bei der Wurzelkanalreinigung ist in Studien unbestritten und
entsprach den Erwartungen [4, 20, 53, 59, 91].
Beim direkten Vergleich der Reinigungsergebnisse der unterschiedlichen
Kanalausbuchtungen konnten signifikante Unterschiede zugunsten der
Mulden dokumentiert werden. Dies könnte mit dem verbesserten
Zusammenhalt einer größeren Menge von Spänen in einer Rille im Vergleich
zu einer einzelnen Mulde begründet werden. Bei der Studie von Lee et al.
(2004) waren Mulden und Rillen fast gleich gut gereinigt [58]. Allerdings
wurden hier auch nur Zähne mit geradem Kanalverlauf untersucht und jeder
Zahn mit insgesamt 200 ml gespült. Daraus ließe sich schließen, dass ein
größeres Spülvolumen benötigt wird, um Verunreinigungen aus länglichen
Vertiefungen effizient zu entfernen. Dagegen war es das Ziel dieser Studie,
die Effizienz der aktivierten Spülung bei deutlich geringerem Spülvolumen zu
untersuchen. Dies ist insbesondere deshalb interessant, weil in der Praxis
größere Spülvolumina nur selten eingesetzt werden dürften.
Bei der Gegenüberstellung der geraden mit den gekrümmten Wurzel-
kanalverläufen resultierte eine bessere Reinigungsleistung bei den geraden.
Die Gründe hierfür können vielseitig sein. Zum einen beschrieb Ram 1977
bereits die Tatsache, dass Spüllösungen mit herkömmlichen Methoden nicht
weiter als einen Millimeter über die Kanülenspitze hinaus in den Wurzelkanal
gelangen [89]. Somit wäre unter Umständen keine gleichmäßige Benetzung
aller Zähne bei der anfänglichen Kanülenspülung im gekrümmten Kanal
möglich gewesen. Zum anderen ist grundsätzlich nur mit einer reduzierten
Wirkung der aktivierten Spülung in Apexnähe bei stark gekrümmten
Wurzelkanälen zu rechnen. Dies resultiert aus der nicht optimalen Erreich-
barkeit beim Einsatz von schall- oder ultraschallbetriebenen Instrumenten-
spitzen [122]. Ein weiterer Grund ist, dass besonders aus dem in apikalen
und gekrümmten Wurzelkanalabschnitten nur schwer zu vermeidendem
Kontakt der schwingenden Spitze mit der Kanalwand eine Leistungsreduktion
Diskussion
_____________________________________________________________________
61
resultiert, die sich negativ auf die Reinigungseffektivität in diesen Bereichen
auswirkt [123].
Die alleinige Gegenüberstellung von schall- und ultraschallaktiviert
gereinigten Wurzelkanälen ergab bei Rillen weniger Rückstände von Dentin-
spänen nach ultraschallaktivierter Spülung sowie signifikant bessere
Ergebnisse bei den Mulden nach schallaktivierter Spülung. Bedeutung für
dieses Ergebnis könnte die Ausbreitungsrichtung der Schall – und Ultra-
schallwellen haben. So konnten bessere Reinigungsergebnisse beobachtet
werden, wenn sie direkt auf die Rille gerichtet sind und nicht senkrecht dazu
schwingen [54]. Dies konnte anhand des Versuchaufbaus in dieser Studie
allerdings nicht durchgeführt werden.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass schall- und ultraschall-
aktivierte Spüllösungen zu einer effektiven Reinigung gerader sowie
gekrümmter Wurzelkanäle beitragen. Eine Erhöhung der Spülvolumina oder
eine Verlängerung der Aktivierungsdauer könnten dazu führen, die
Ausbuchtungen noch effizienter von Dentinspänen zu befreien.
Der Einsatz von zuvor erwärmten Spüllösungen mit anschließender
Aktivierung im Wurzelkanal wäre eine weitere Option. Ebenso könnte die
Kombination von Schall mit Ultraschall, etwa alternierend, zum verbesserten
Herauslösen von Verunreinigungen aus länglichen und muldenartigen
Vertiefungen führen. Diese Alternativen müssten jedoch erst in Studien mit
entsprechenden Versuchsanordnungen auf ihre Effizienz hin geprüft werden.
Schlussfolgerungen
_____________________________________________________________________
62
7 Schlussfolgerungen
Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie kann für eine effiziente
Wurzelkanalreinigung die Anwendung von Schall und Ultraschall zur
Aktivierung von Spüllösungen empfohlen werden. Mulden zeigten nach
Schallaktiverung signifikant bessere Ergebnisse. Bei Rillen konnten nach
Ultraschallaktivierung weniger Reste von Dentinspänen dokumentiert
werden. Zudem wurde aus geraden Kanalverläufen stets ein größerer Anteil
der artifiziell platzierten Dentinspäne entfernt als aus gekrümmten.
Da aber bei geraden und gekrümmten Zahnwurzeln gleichermaßen mulden-
und rillenartige Vertiefungen vorkommen, lässt sich hierfür keine generelle
Empfehlung für die alleinige Verwendung von Schall oder Ultraschall zur
Aktivierung der Spüllösung ableiten.
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Anhang
_____________________________________________________________________
75
9 Anhang
9.1 Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
Ar+
bzw.
Argon-Ion
Beziehungsweise
DGZ Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung
DGZMK Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
°C
CO2
ER:YAG
HeNe
Hz
H2O
Grad Celsius
Kohlenstoffdioxid
Erbium Yttrium-Aluminium-Granat
Helium- Neon
Hertz
Wasser
H2O2 Wasserstoffperoxid
ISO International Organization of Standardization
kHz
min
Kilohertz
Minute
NaCl Natriumchlorid
Nd:YAG
NiTi
Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat
Nickel-Titan-Legierung
O2 Sauerstoff
P Signifikanzwert
Tab. Tabelle
U
u.a.
Umdrehung
unter anderem
µm Micrometer
9.2 Bewertungen aller Rillen und Mulden
Nachfolgend sind alle Bewertungen der drei Betrachter für die vier
Untersuchungsgruppen aufgelistet, jeweils getrennt nach Rille und Mulden.
Anhang
_____________________________________________________________________
76
9.2.1 Gruppe 1 – Rille
Zahn Rille Rille Rille Rille
U1 U2 U3 ∑
1 1 1 1 1,0
2 2 3 3 2,7
3 0 1 1 0,7
4 1 2 2 1,7
5 0 0 0 0,0
6 2 2 2 2,0
7 1 1 1 1,0
8 2 2 2 2,0
9 3 3 3 3,0
10 2 2 2 2,0
11 1 1 1 1,0
Tab. 10a: Gruppe 1; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade
9.2.2 Gruppe 1 – Mulden
Zahn Mulde 1 (koronal) Mulde 2 (mittig) Mulde 3 (apikal)
U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑
1 2 2 2 2,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
2 0 1 0 0,3 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7
3 0 0 0 0,0 0 1 1 0,7 1 1 1 1,0
4 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
5 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
6 0 1 0 0,3 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
7 0 1 0 0,3 2 1 2 1,7 0 1 0 0,3
8 0 1 1 0,7 0 1 0 0,3 0 1 0 0,3
9 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
10 0 1 1 0,7 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
11 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
Tab. 10b: Gruppe 1; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade
Anhang
_____________________________________________________________________
77
9.3.1 Gruppe 2 – Rille
Zahn Rille Rille Rille Rille
U1 U2 U3 ∑
1 0 1 1 0,7
2 2 2 2 2,0
3 0 0 0 0,0
4 2 3 3 2,7
5 0 1 1 0,7
6 0 0 0 0,0
7 0 2 2 1,7
8 1 1 1 1,0
9 2 2 2 2,0
10 1 1 1 1,0
11 0 0 0 0,0
Tab. 11a: Gruppe 2; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade
9.3.2 Gruppe 2 – Mulden
Zahn Mulde 1 (koronal) Mulde 2 (mittig) Mulde 3 (apikal)
U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑
1 1 0 0 0,3 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
2 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 2 2 2 2,0
3 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
4 2 3 3 2,7 3 3 3 3,0 1 2 2 1,7
5 0 1 0 0,3 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
6 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
7 2 3 3 2,7 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7
8 0 1 0 0,3 1 0 1 0,7 1 2 2 1,7
9 1 1 1 1,0 0 1 1 0,7 0 1 0 0,3
10 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7
11 0 1 0 0,3 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7
Tab. 11b: Gruppe 2; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade
Anhang
_____________________________________________________________________
78
9.4.1 Gruppe 3 - Rille
Zahn Rille Rille Rille Rille
U1 U2 U3 ∑
1 0 0 0 0,0
2 3 3 3 3,0
3 0 0 0 0,0
4 0 0 0 0,0
5 1 1 1 1,0
6 0 0 0 0,0
7 3 3 3 3,0
8 2 2 2 2,0
9 1 1 1 1,0
10 1 1 1 1,0
11 0 0 0 0,0
Tab. 12a: Gruppe 3; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade
9.4.2 Gruppe 3 – Mulden
Zahn Mulde 1 (koronal) Mulde 2 (mittig) Mulde 3 (apikal)
U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑
1 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
2 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
3 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 0 0,7
4 2 2 2 2,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
5 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7
6 1 1 1 1,0 0 0 0 0,0 2 2 2 2,0
7 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
8 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 1 0,3
9 1 1 1 1,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
10 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0
11 1 1 1 1,0 3 3 3 3,0 1 1 1 1,0
Tab. 12b: Gruppe 3; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade
Anhang
_____________________________________________________________________
79
9.5.1 Gruppe 4 - Rille
Zahn Rille Rille Rille Rille
U1 U2 U3 ∑
1 2 1 2 1,7
2 2 1 2 1,7
3 1 1 1 1,0
4 1 1 1 1,0
5 1 1 1 1,0
6 1 3 3 2,3
7 1 1 1 1,0
8 0 0 0 0,0
9 3 3 3 3,0
10 1 1 1 1,0
11 2 2 2 2,0
Tab. 13a: Gruppe 4; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade
9.5.2 Gruppe 4 – Mulden
Zahn Mulde 1 (koronal) Mulde 2 (mittig) Mulde 3 (apikal)
U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑
1 2 1 2 1,7 2 1 2 1,0 2 1 2 1,7
2 2 1 2 1,7 2 1 1 1,3 2 1 1 1,3
3 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
4 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
5 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
6 3 3 3 3,0 3 3 3 3,0 3 3 3 3,0
7 0 1 0 0,3 0 1 0 0,3 0 1 1 0,3
8 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
9 2 2 2 2,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
10 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0
11 2 1 1 1,3 2 1 1 1,3 3 3 3 3,0
Tab. 13b: Gruppe 4; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade
Anhang
_____________________________________________________________________
80
9.3 Geräte und Materialien
9.3.1 Für die Aufbereitung
Artikel Firma Firmensitz LOT-Nummer (falls vorhanden)
Winkelstück (rot) Ti-Max Ti95L
Nakanishi, Inc.
Tochigiken, Japan
C-Feile .10
VDW GmbH München, Deutschland
0902310632
Silberstift .08
VDW GmbH München, Deutschland
0906000564
Endostepper Easy-Line
S.E.T. Olching, Deutschland
FlexMaster .06/30
VDW GmbH München, Deutschland
0709310505
FlexMaster .06/25
VDW GmbH München, Deutschland
0802310547
FlexMaster .06/20
VDW GmbH München, Deutschland
0806310580
FlexMaster .04/30
VDW GmbH München, Deutschland
0711310516
FlexMaster .04/25
VDW GmbH München, Deutschland
0806310580
FlexMaster .04/20
VDW GmbH München, Deutschland
0804310566
FlexMaster .02/20
VDW GmbH München, Deutschland
0709310503
FlexMaster .02/25
VDW GmbH München, Deutschland
0705310477
FlexMaster .02/30
VDW GmbH München, Deutschland
0901310629
FlexMaster .02/35
VDW GmbH München, Deutschland
0902310632
FlexMaster .02/40
VDW GmbH München, Deutschland
0706310486
FlexMaster .02/45
VDW GmbH München, Deutschland
0803310556
FlexMaster .02/50
VDW GmbH München, Deutschland
0703521637
FlexMaster .02/60
VDW GmbH München, Deutschland
0913412062
FlexMaster .02/70
VDW GmbH München, Deutschland
0812678023
Mity-Roto .02/80 JS Dental Manufactoring
Ridgefield, Connecticut,
USA
111904507
Anhang
_____________________________________________________________________
81
9.3.2 Für die Spülung
Artikel Firma Firmensitz LOT-Nummer (falls vorhanden)
Zitronensäure
(40%)
Apotheke des Universitäts-
klinikums Erlangen/ Nürnberg
Erlangen,
Deutschland
Natriumhypo-chlorit (3%)
Hedinger Stuttgart, Deutschland
Ethanol (70%)
A. Pflügler GmbH
Rheda- Wiedenbrück, Deutschland
Kanülen Transcoject Neumünster, Deutschland
081207
Einmalspritzen 2 ml
Braun Melsungen, Deutschland
9F22048
Papierspitzen Roeko Langenau, Deutschland
172820
Ultraschall-Handstück
EMS Nyon, Schweiz
Schall-Handstück
Micro Mega GmbH
Kehl, Deutschland
NiTi-Spreader-Rohling ISO 20
Roeko Langenau, Deutschland
Chloramin-T-Lösung 0,5%
Werkstoff-wissen-
schaftliches Labor der
Zahnklinik 1
Erlangen,
Deutschland
Anhang
_____________________________________________________________________
82
9.3.3 Für das Anlegen von Rillen und Mulden
Artikel Firma Firmensitz LOT-Nummer (falls vorhanden)
Trennscheibe (Breite 0,2 mm, Durchmesser 8 mm)
Horico Berlin, Deutschland
Fissurenbohrer (Durchmesser 0,3 mm)
Meisinger Neuss, Deutschland
531297
Diamant (grobkörniger Bohrer)
Meisinger Neuss, Deutschland
Rosenbohrer Meisinger Neuss, Deutschland
Pinzette Aesculap Tuttlingen, Deutschland
Sonde Aesculap Tuttlingen, Deutschland
Skalpell Aesculap Tuttlingen, Deutschland
Silikonstopper Dentsply Ballaiguess, Schweiz
5084430
Grandio Flow Voco Cuxhaven, Deutschland
0912221
Microbrush
Omnident Rodgau, Deutschland
Klebewachs Dental Labor Oppermann- Schwedler
Bonn, Deutschland
Silikon Knetmasse
Omnident Rodgau, Deutschland
Schleifpapier M+W Dental GmbH
Wien, Österreich
Anhang
_____________________________________________________________________
83
9.3.4 Für die Auswertung
Artikel Firma Firmensitz Röntgengerät Heliodent DS
Sirona Dental Systems GmbH
München, Deutschland
Digitales Röntgenbild
Soredex Tuusula, Finnland
OP-Mikroskop OPMI pico
Carl Zeiss AG Oberkochen, Deutschland
Lichtmikroskop Stemi SV 11
Zeiss MicroImaging GmbH
München, Deutschland
Computer Aspire 9400
Acer Ahrensburg, Deutschland
Software Firma Firmensitz Digora 2.1 (Röntgenprogramm)
Soredex Helsinki, Finnland
Win TV 2000 (Lichtmikroskop)
Haupauge Mönchengladbach, Deutschland
Statistikprogramm SPSS 17.0 für Windows
SPSS Corp. Chicago, USA
Windows XP (Betriebssystem)
Microsoft Company
Unterschleißheim, Deutschland
Danksagung
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10 Danksagung
Bei Herrn Professor Dr. A. Petschelt möchte ich mich an dieser Stelle für die
Möglichkeit, die vorliegende Dissertationsarbeit an der Zahnklinik 1 der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/Nürnberg anfertigen zu dürfen,
sowie für seine sofortige Bereitschaft, diese Dissertation in Erlangen
abgeben zu dürfen recht herzlich bedanken.
Für die freundliche Überlassung des Themas dieser Dissertation möchte ich
mich sehr herzlich bei meinem Doktorvater, Herrn Professor Dr. R.
Frankenberger, bedanken.
Herrn OA Dr. J. Ebert möchte ich für die Begutachtung und die statistische
Auswertung der Lichtmikroskopbilder sowie der Durchsicht des Manuskriptes
Dank sagen.
Zudem gilt mein besonderer Dank Herrn OA Dr. M. Roggendorf für seine
hervorragende und zeitintensive Unterstützung während der Bearbeitung des
Themas, insbesondere im experimentellen Teil, für seine konzeptionelle
Unterstützung im Theorieteil sowie für die Durchsicht des Manuskriptes.
Des Weiteren möchte ich mich bei meinen Eltern ganz herzlich für Ihre
großartige Unterstützung, nicht nur in den letzten Jahren, bedanken ohne
diese ein Studium und eine anschließende Doktorarbeit niemals möglich
gewesen wären.
Danksagung
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11 Lebenslauf
Name:
Frank Oefler
Geburtsdatum: 11.02.1984
Geburtsort:
Rodewisch
Nationalität:
deutsch
Eltern:
Friedhold Oefler, Funkmechaniker
Christine Oefler, geb. Rahm, Zahnärztin
Geschwister: Annett Oefler, Konditormeisterin
Schulbildung:
September 1990 bis Juli 1994
Juri-Gagarin-Grundschule
August 1994 bis Juli 1995
Kuntzehöhe-Mittelschule
August 1995 bis Juni 2002
Albert-Einstein-Gymnasium
Zivildienst: August 2002 bis Mai 2003
Zivildienst im Vogtlandklinikum Plauen
Studium: August 2003 bis Juli 2009 Zahnmedizinstudium
an der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen
Assistenzzeit/
Angestellter Zahnarzt:
seit Januar 2010 in der Gemeinschaftspraxis
Dr. Schmehling/ZÄ Motzke in Hof/Saale