Rehabilitación (Madr). 2013;47(3):179---185

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Eficacia de la hipertermia como tratamiento en las tendinopatías

J. Rodríguez-Mansillaa,∗, B. González Sánchezb, A. de Toro Garcíac

y M.V. González-López-Arzaa

a Departamento de Terapéutica Médico-Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, Espanab Asociación de padres de ninos autistas de Badajoz, Badajoz, Espanac Clínica IMC FISIOTERAPIA, Cáceres, Espana

Recibido el 21 de diciembre de 2012; aceptado el 13 de marzo de 2013Disponible en Internet el 22 de mayo de 2013

PALABRAS CLAVETendinopatía;Diatermia profunda;Hipertermia

ResumenObjetivo: Conocer en función de los estudios publicados recientemente, la efectividad clínicade la hipertermia como el tratamiento de las tendinopatías, y analizar la calidad metodoló-gica de los artículos.Búsqueda y selección de estudios: Se identificaron 38 publicaciones mediante búsqueda elec-trónica en bases de datos MEDLINE, Dialnet, Cochrane Library Plus, PEDro, CSIC y CINAHL. Loscriterios de inclusión fueron: artículos en inglés o espanol publicados desde enero del 2002hasta enero del 2012, ensayos controlados y casos clínicos. Como criterio de exclusión se esta-bleció: estudios que aborden la tendinopatía desde otro punto de vista: fisioterapia que no seala diatermia profunda, y aquellos que no se correspondan con la tipología de estudios incluidos.Resultados: Se incluyeron 3 estudios en la revisión. La calidad metodológica media de losestudios incluidos fue de 8,6 puntos (escala PEDro).Conclusiones: Parece ser que la utilización de esta técnica mejora el dolor y el estado funcionalen estos paciente. Son necesarios un mayor número de estudios para determinar la eficacia dela hipertermia en las tendinopatías.© 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSTendinopathy;Deep diathermy;Hyperthermia

The effectiveness of hyperthermia as treatment in tendinopathies

AbstractObjective: To evaluate, based on the recently published studies, the clinical effectiveness of

hyperthermia as treatment of tendinopathies and to analyze the methodological quality of the articles. Study search and selection strategy: A total of 38 publications were identified by electronicsearch in the following databases: MEDLINE, Dialnet, Cochrane Library Plus and PEDro, CSIC andCINAHL. Inclusion criteria were: articles published from January 2002 to January 2012, contro-lled trails and clinical cases. Exclusion criteria were articles studying tendinopathy from another

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: jrodman@unex.es (J. Rodríguez-Mansilla).

0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.03.003

180 J. Rodríguez-Mansilla et al

approach: i.e. physiotherapy other than deep diathermy, and those that did not correspond tothe typology of studies included.Results: Three articles were included in this review. Mean methodological quality of the studiesincluded was 8.6 points on the PeDro scale.Conclusions: It seems that using the hyperthermia technique improves pain and functional sta-tus in these patients. More studies are needed to determine the effectiveness of hyperthermiaon tendinopathies.© 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

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ntroducción

l término tendinopatía es un concepto muy amplio que seefiere a las alteraciones en el tendón.

Actualmente, se establecen 3 factores relacionados entreí como las posibles causas en las tendinopatías: lesión localn el propio tendón (frecuentemente insercional), cambiosn el sistema de modulación del dolor y deficiencias en elistema motor, como puede ser un proceso inflamatorio (ten-initis), un proceso degenerativo (tendinosis) o una roturaparcial o total) del tendón1.

A través de análisis microscópicos e histológicos delendón se han podido identificar 4 cambios claves ensta afección, denominados de forma global como hiperpla-ia angiofibroblástica, caracterizada por: incremento de laelularidad y la sustancia fundamental, hipervascularizacióntambién denominada hiperplasia vascular o neovasculariza-ión), incremento en la concentración de neurotransmisores

desorganización del colágeno inmaduro1,2.Esta afección ocasiona una gran incapacidad tanto labo-

al como deportiva, con grandes repercusiones económicas de sufrimiento personal debido al dolor en la zona del ten-ón afectado, originando incapacidad funcional. El dolor, enrincipio, se hace evidente con la sobrecarga y, posterior-ente, se percibe incluso en reposo.El pensamiento clásico de que la lesión era la inflama-

ión del tendón, ha hecho que el tratamiento médico mássado fuesen los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) yas infiltraciones locales esteroideas, independientementee su localización, o las que se realizan actualmente conactores de crecimiento1,2.

La fisioterapia tradicionalmente ha venido realizando elratamiento de esta afección mediante la ejecución de ejer-icios excéntricos, masaje transverso profundo (Cyriax) y elso de aparatos de electroterapia, tales como TENS, ultra-onidos o microondas2.

Según algunos expertos, el programa de tratamientonte una tendinopatía1 degenerativa debería incluir técnicasue incidieran sobre la biología del tendón, para estimulara actividad celular y la producción de colágeno, y sobre laiomecánica del tendón, para conseguir una reestructura-ión de la matriz. En este aspecto hay estudios que sugierenl uso de la diatermia en fisioterapia3---5.

La hipertermia o diatermia profunda es el calentamientoe los tejidos con fines terapéuticos usando ondas de altarecuencia. En fisioterapia, hipertermia se define como unaodalidad de electroterapia que tiene una gran profundidad

e acción y que utiliza una banda de frecuencia comprendidantre los 434 y 925 MHz, por lo que se encuentra englobadaentro de la alta frecuencia. Produce un aumento de la tem-eratura de los tejidos de entre 41,5 ◦C y 45 ◦C6, y actúa ana profundidad comprendida entre los 6 y 8 cm3.

La evidencia médica indica que los resultados obtenidoson esta técnica se están aplicando en el ser humano por susfectos biológicos sobre los tejidos y moléculas7,8. Al apli-ar a un tejido este tipo de corrientes se produce un efectontiinflamatorio y reparador a ese nivel por lo que, princi-almente, puede mejorar procesos traumáticos y venosos,roduciendo una mejora de la funcionalidad y el dolor delaciente en diferentes afecciones7---9.

El objetivo de esta revisión es conocer, por medio de losstudios más recientes, la efectividad clínica de la hiperter-ia para el tratamiento de las tendinopatías en la mejora

uncional o del dolor, además de identificar la calidad meto-ológica de dichos estudios científicos.

aterial y métodos

e ha realizado una revisión sistemática de ensayos contro-ados y ensayos clínicos. Se incluyeron artículos en inglés

espanol publicados desde enero de 2002 hasta enero de012, todos dirigidos a pacientes que presentasen una ten-inopatía, independiente de su localización, intensidad yuración, y que estuviesen en tratamientos con hipertermia.

Los criterios de exclusión fueron: artículos científicos quebordasen la tendinopatía desde otro punto de vista fisiote-ápico que no fuese la diatermia profunda, y aquellos queo se correspondiesen con la tipología de estudios incluidosensayos clínicos).

Dos revisores independientes (JR y BG) realizaron una crí-ica de los artículos encontrados. En caso de desacuerdo, sempleó una puesta en común de los resultados y se llegó an consenso entre ambos.

La calidad metodológica de los estudios incluidos se rea-izó utilizando la escala Physiotherapy Evidence DatabasePEDro)10, que indica la calidad de los ensayos. Se com-one de 11 criterios con respuestas «Sí» (S) o «No» (N), y unango de puntuación total que varía de 0 a 10 según sea laalidad metodológica del artículo (desde baja a excelente).

Los 11 criterios que se evalúan con la escala PEDro son:

1. Especificación de los criterios de elegibilidad.2. Asignación aleatoria.

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Eficacia de la hipertermia como tratamiento en las tendinop

3. Asignación ocultada.4. Base comparable.5. Paciente «enmascarado».6. Terapeuta «enmascarado».7. Evaluador «enmascarado»8. Seguimiento del sujeto (al menos 85% de seguimiento).9. Análisis del tipo de intención de tratar.

10. Comparaciones estadísticas entre los grupos.11. Medida de variabilidad y punto de medidas.

Los valores obtenidos en la escala se consideran de:

• Alta calidad, si la puntuación obtenida es mayor a 5 (6-8:bueno; 9-10: excelente).

• Calidad moderada, si la puntuación es de 4 o 5 (estudiojusto).

• Baja calidad, si la puntuación es menor de 4 (estudiopobre).

Estrategia de búsqueda

La búsqueda se realizó en septiembre de 2012, revisandolos estudios más recientes (los publicados en los últimos10 anos) y en los idiomas de espanol e inglés.

Se utilizaron las bases de datos electrónicas MEDLINE,Dialnet, Cochrane Library Plus, « The Physiotherapy Evi-dence Database » PEDro, CSIC (IME, ISOC) y CINAHL.

En las bases de datos MEDLINE, Cochrane Library Plusy « The Physiotherapy Evidence Database » PEDro, CSICy CINAHL, las palabras clave utilizadas fueron las mis-mas « Deep Diathermy AND Tendinopathy », « Microwavediathermy AND Tendinopathy », « Hyperthermia AND Tendi-nopathy ».

Los descriptores utilizados en la base de datos Dial-net fueron «Diatermia profunda y fisioterapia», «Diatermiaprofunda y tendinopatía», «Microwave diathermy ANDTendinopathy», « Hyperthermia AND Tendinopathy ».

Selección de estudios

Como norma general, se realizó una preselección de laspublicaciones considerando su adecuación a la temática pro-puesta en esta revisión.

Se estableció una selección de artículos completos y seprocedió a la lectura de su resumen o abstract, excluyendoaquellos artículos que no cumplían con los criterios de inclu-sión anteriormente reflejados.

Las publicaciones que superaron los criterios anterioresfueron sometidas a su lectura completa para el posterioranálisis e inclusión en esta revisión.

Resultados

De los artículos encontrados en el proceso de búsqueda seseleccionaron 3 en función de los criterios de inclusión y

exclusión expuestos anteriormente en el apartado Materialy Método.

El proceso de búsqueda y selección de los estudios rele-vantes se resume en la figura 1.

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escripción de los estudios

as principales características de los estudios que se inclu-en en esta revisión quedan reflejadas en la tabla 1.

La muestra de estudio es variable en los artículos encon-rados. La mayor muestra (N = 92) es la del trabajo de Rabinit al.11, siendo el trabajo realizado por Giombini et al. en00612 el que presenta un menor número de sujetos de estu-io (N = 37).

Con respecto a la duración de las intervenciones y lasedidas utilizadas en las mismas, en los 3 estudios se rea-

izó una evaluación al inicio y al final del tratamiento. Todosuvieron una duración de 4 semanas, diferenciándose ena evaluación del seguimiento: a las 4 semanas13, a las

semanas12, y a las 4, 12 y 24 semanas11.En todos los estudios seleccionados se incluye un grupo

xperimental que ha recibido únicamente tratamiento conipertermia a 434 MHz. No obstante, en el estudio de Giom-ini et al.12 se anaden 2 grupos más de intervención paraomparar los resultados y ver la efectividad de la técnicaxperimental, uno recibe ultrasonidos y el otro realiza ejer-icios de estiramientos y balanceo pendular. En el resto denvestigaciones solo comparan la técnica con un grupo máse intervención: inyecciones con corticoesteroides11 o bienplicación de ultrasonidos13.

La escala visual analógica (EVA) ha sido utilizada en todosos estudios como método para valorar el dolor. Dos grupose autores, Rabini et al.11, y Giombini et al.12, además loaloran a través de la escala The Constant-Murley shoulderCMS), aunque el primer grupo también utiliza otros instru-entos de valoración como el Disabilities of the Arm (DASH)

el QuickDASH.En 2 de los estudios se refiere mejora, sobre todo del

olor, en los pacientes que usan hipertermia frente al restoe técnicas comparativas: ultrasonido13, o ultrasonido yjercicios de estiramientos12. En cambio, en el otro estu-io no se encuentran diferencias significativas con respectol segundo grupo experimental, que utiliza inyecciones deorticosteroides11.

valuación de la calidad metodológica

on respecto a su calidad metodológica, las variables hanido evaluadas con calificaciones de «S» o «N», según la pre-encia o no del criterio estudiado, tal y como se reflejan la tabla 2. Al poner la calificación «N» no aseguramosue el estudio no tenga esa característica, sino que al revi-ar el artículo completo no se ha encontrado ese requisitoeflejado en el texto.

Dos de los estudios presentan 9 de puntuación total, poro tanto, una excelente calidad metodológica según la escalaEDro12,13. El tercero presenta una puntuación total de 8,na buena calidad metodológica según dicha escala11.

Dos de las investigaciones presentan enmascaramientoe pacientes12,13 (criterio 5) y en los 3 está ausente el crite-io 6, terapeuta enmascarado. Todos los estudios presentan

na buena adhesión de la muestra (criterio 8), el 85% deos participantes que iniciaron el estudio llegaron a aca-arlo, además de existir una comparación estadística entreos grupos.

182 J. Rodríguez-Mansilla et al

38

Estud ios iden tificados en las distintas bases de datos poten cialmen te elegibles

MEDLINE, Dialnet, Cochra ne Libra ry Plus, < < The Physiothera py Eviden ce

Database>> PEDro, CSIC ( IME, ISOC) y CINAHL.

35 Excluidos

28 No c umplen los criter ios de inclusión:

-.12 no son de ten dinopatías-.8 no son de hiper ter mia a fre cuen cia 434- 925 Mhz-.1 es un cas o clí nico -.7 no s on de ten dinopatías ni ref lejan lahiper ter mia

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Estud ios incluidos en la re visión

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Figura 1 Procedimiento de selección de

iscusión

pesar de ser un tratamiento en auge, son pocos los estudiosncontrados sobre la hipertermia publicados en la últimaécada, quizás por el corto periodo de tiempo que llevaplicándose en este campo de la fisioterapia. La escasez destudios se hace más evidente si centramos la búsqueda enu aplicación a una afección concreta, como es el caso desta revisión, lo que dificulta el proceso de comparacióne resultados.

Según indica la evidencia médica, la hipertermia puede

plicarse en el tratamiento de afecciones del músculo y delendón6,12, ya que estimula la capacidad de regeneracióne estos tejidos, pero debido a la heterogeneidad, limitado

Grn

artículos en las búsquedas bibliográficas.

úmero de intervenciones llevadas a cabo en los estudiosadministración de inyecciones de corticoesteroides11, apli-ación de ultrasonidos continuos12,13), a la variedad de lauestra (92, 37 y 44 pacientes)11---13 y a los escasos estu-ios incluidos en esta revisión, resulta difícil afirmar elfecto significativo que la hipertermia produce en la mejorae las tendinopatías. En este aspecto, algunos estudios alomparar la eficacia de la hipertermia con otros trata-ientos (inyecciones de corticosteroides) en la tendinopatíael manguito de los rotadores, no encuentran diferenciasignificativas11. Sin embargo, los resultados obtenidos por

iombini et al.13, en 2002 y, posteriormente, en 2006,

eflejan que los pacientes con tendinopatía del supraespi-oso tratados con hipertermia presentaban al final de la

Eficacia de la hipertermia como tratamiento en las tendinopatías 183

Tabla 1 Características de los estudios incluidos

Autores Diagnóstico dela muestra deestudioObjetivo delestudio

Muestra deestudio. N.◦

de sujetos

Tipo deintervención

Duración de laintervención ymedidas

Instrumentosde valoración

Resultados

Giombini et al.(2002)13

Tendinopatíarotuliana y deltendón deAquiles.Objetivo:comparar eltratamiento dela hipertermiay la ecografíaconvencionalen eltratamiento delastendinopatíasde miembrosinferiores endeportistas.

44 GE1:hipertermia a434 MHzdurante 30 minGE2:ultrasonidos,durante 15 mincon intensidadde 1,5 W/cm2

Ambostratamientos: 3veces a lasemana

Duración de lasintervenciones:4 semanasEvaluación: alinicio y al finalde lostratamientosEvaluación delseguimiento: alas 4 semanas

EVASatisfacciónglobal delpaciente

Ambos grupostienen unadisminuciónsignificativa de lossíntomas(p < 0,001), pero elgrupo que recibehipertermiaobtiene mejoresresultados en laEVA y en lasatisfacción global(77%), conrespecto al 33%del grupo querecibe ultrasonido

Giombini et al.(2006)12

Tendinopatíadelsupraespinosode 3-6 mesesde duración.Objetivo:comprobar queno haydiferencias acorto plazodespués del usode lahipertermia, elultrasonido ylos ejerciciospara latendinopatíadelsupraespinoso.

37 GE1:hipertermia a434 MHzGE2:ultrasonidoscontinuos a 1MHz y2,0 W/cm2, 3veces a lasemanaGE3: ejerciciosdeestiramientos ybalanceopendular,5 min, 2 vecesal día, de lunesa domingo

Duración de lasintervenciones:4 semanasEvaluación: alinicio y al finalde lostratamientosEvaluación delseguimiento: alas 6 semanas

EVACMSEvaluación deldolor conmovimientoresistido(escala de 4puntos)Arco dolorosoen abducciónactiva entre40-120◦

Los pacientes querecibieronhipertermiapresentan menosdolor que el restode los grupos

Rabini et al.(2012)11

Tendinopatíadel manguitorotador de almenos 3 mesesde duraciónObjetivo:determinar losefectos de lahipertermia vs.administraciónde corticoste-riodes para lamejora deldolor eincapacidadfuncional

92 GE1:administraciónhipertermia434 MHzGE2:administraciónde inyeccionesde corticoste-roides

Duraciónintervenciones:4 semanas (3sesiones porsemana)Evaluación: alinicio y al finaldel tratamientoEvaluación delseguimiento: alos 1, 3 y 6meses

QuickDASHCMSEVADASH

Ambos grupos, losque recibenhipertermia ycorticosteroides,experimentanmejoras en todaslas medidas conrespecto a losvalores basales.No existendiferenciassignificativas entreambos grupos

CMS: The Constant-Murley shoulder; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Head; EVA: escala visual analógica; GE1: grupoexperimental 1; GE2: grupo experimental 2; GE3: grupo experimental 3.

184 J. Rodríguez-Mansilla et al

Tabla 2 Calidad metodológica de los estudios incluidos según la escala PEDro

Artículo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Puntuación

Giombini et al. (2002)13 × × × × × × × × × × 9 (excelente)Giombini et al. (2006)12 × × × × × × × × × × 9 (excelente)Rabini et al. (2012)11 × × × × � × × × × × 8 (bueno)

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×: presencia del criterio estudiado.

ntervención una mejoría significativa del dolor respecto aos pacientes tratados con ultrasonido continuo.

La experiencia clínica nos demuestra que la hiperter-ia presenta un uso progresivo hoy en día. Los estudios

ndican que los efectos de la hipertermia inducida por dia-ermia de microondas, tanto en humanos como en animales,e pueden emplear de forma útil en medicina de rehabi-itación, especialmente en el tratamiento de las lesionesusculoesqueléticas6,11. Sin embargo, creemos que la faltae un mayor interés en la técnica o su difusión, comona modalidad de tratamiento fisioterápico, puede ser deb-da a esta falta de investigación de su eficacia basada en lavidencia.

Las conclusiones podrían ser más significativas,mpliando el campo de búsqueda a otras afecciones orocesos de fisioterapia, para ver si existe un mayor númeroe trabajos sobre esta temática, y así poder profundizarn el uso de esta técnica en rehabilitación. En función desto, existen estudios que muestran resultados favorablesn el tratamiento de fisioterapia tras la movilizaciónajo anestesia de la artrofibrosis glenohumeral14 o cómoctúa la hipertermia en el músculo15,16, incrementando laemperatura rápidamente por encima de 41 ◦C, con el con-iguiente aumento de nutrientes y oxígeno, que favorecena reparación de tejidos y la mejora, por tanto, del dolor, oien investigaciones que predicen la temperatura en la quee puede producir lesión en el tendón de Aquiles17.

onclusiones

as conclusiones de nuestro estudio se han realizadoomando como base los artículos localizados por la estra-egia de búsqueda empleada, y por la selección con losriterios de inclusión y exclusión propuestos. Aun así, seebe de considerar la probabilidad de que existan estudiosue, por problemas de indexación o límites de búsqueda,ayan quedado fuera de esta revisión.

Parece ser, en función de los estudios publicados, quea hipertermia contribuye de manera positiva al alivio delolor y a la mejora funcional de los pacientes. Es necesarion mayor número de estudios para determinar la efica-ia de la hipertermia como método de tratamiento de lasendinopatías y, en consecuencia, para prescribir su uso alsioterapeuta.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales. 1

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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