Rehabilitación en tendinopatías

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Rehabilitación en tendinopatías

JOSEP MORANTA MESQUIDA

[email protected]

Servicio de rehabilitación y medicina física

MC-Mutual Barcelona

Terminología

TENDINITIS

Inflamación local.

TENDINOSIS

Degeneración tendinosa seguida de un proceso reparativo incompleto.

TENDINOPATÍAS

Lesiones por sobrecarga de los tendones y estructuras que lo rodean

(paratendon y entesis)

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Etiopatogenia

Relación directa con el tipo de FUERZA que actua sobre el tendón:

Compresión.

Rozamiento o fricción.

Tracción.

Estímulos de intensidad leve aplicados de forma repetitiva.

FACTORES INTRÍNSECOS:

Sexo

Edad

Sobrepeso

Laxitud articular

Desequilibrio agonistas antagonistas

Falta de flexibilidad o acortamiento muscular

FACTORES EXTRÍNSECOS:

Trabajos que requieran posturas forzadas y/o movimientos repetitivos

Zonas de presión-fricción externas (zapatos, pulseras...)

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Evolución Fisiopatología de las lesiones tendinosas

Clasificación descriptiva de Nisrschl

ESTADIO I

Lesión que incluye inflamación sin alteración de la estructura del tendón (no asociada

a tejido patológico).

Reversible, se resuelve satisfactoriamente.

ESTADIO II

Lesión asociada a cambios patológicos, degeneración angiofibroblástica o tendinosis.

Inicio de modificación de la estructura del colágeno y la matriz.

ESTADIO III

Tendinosis con fallo estructural macroscópica (tendón “deshilachado”).

ESTADIO IV

Estadio II o III con otros cambios como fibrosis, calcificaciones blandas de la matriz,

calcificaciones óseas, con o sin rotura macroscópica (pérdida de continuidad)

Estadio I de Nirschl - DIAGNÓSTICO

.

Clínico:

Dolor a las maniobras selectivas del tendón comprometido.

Inflamación, a veces imperceptible pero demostrable por imágenes.

Impotencia funcional proporcional al componente inflamatorio

Histológico

Cambios inflamatorios que no afecta a la estructura del tendón.

Cel. Inflamatorias: macrófagos, linfocitos, neutrófilos.

Tendón hipervascularizado con signos de hemorragia.

Imagen:

Rx, Ecografía doppler y RM

Hipertermia

(Doppler color)

Estadio II de Nirschl - DIAGNÓSTICO

Clínico:

Dolor a las maniobras selectivas del tendón comprometido.

Impotencia funcional. Limitación de la movilidad y falta de fuerza.

Histológico:

Degeneración angiofibroblástica:

Aumento del número de fibroblastos.

Hiperplasia vascular.

Desorganización del colágeno y la matriz.

No hay cambios inflamatorios.

Justificaría las falta de respuesta a Aines.

Imagen:

Rx, Ecografía y RM

Diferenciación: inflamatorias / no inflamatorias

Orientación terapéutica diferente según :

Estadio I de Nisrschl

Componente inflamatorio sin alteración estructural (colágeno).

• Tendinitis. Inflamación del tendón / duración media 2-4 sem

• Sinovitis. Inflamación de la sinovial / duración media 3-6 sem

• Teno-sinovitis. Inflamación de la vaina y tendón / duración media 4-8 sem

Estadio II de Nisrschl

Cambios estructurales sin componente inflamatorio o residual leve.

• Tendinosis / entesitis /insertitis.


Objetivo:

Inflamación - Dolor - Edema - Adherencias - Impotencia funcional

Detección y corrección de factores favorecedores

1. Inmovilización ( 1-3 s. )

Crioterapia

Reposo

Elevación de la zona de lesión

Aines

.

2. Rehabilitación a la retirada de la inmovilización

Tratamiento


Tratamiento / Inmovilización 1-3 s.

Reposo, kinesiotaping, Férula de descanso, Compresivo - compresivo/escayolado

Minimiza el edema y favorece el reposo de las estructuras afectadas

• Se debe realizar en posición que permita compatibilizar postura funcional,

liberación de tensión sobre el tendón lesionado y permitir movilidad de estructuras

no implicadas.

• El tiempo de inmovilización ha de ser lo mas corto posible (1-3 s) pero suficiente

Estadio I de Nirschl - TRATAMIENTO

CRIOTERAPIA

En las primeras 48-72 horas.

Vasoconstricción / menor edema.

Disminuye el metabolismo de las células responsables de la inflamación y su

metabolitos.

Disminuye la conducción nerviosa / alivia el dolor.

Fácil disponibilidad y sin efectos secundarios relevantes.

. .

Estadio I de Nisrschl - TRATAMIENTO

Tratamiento / Retirada de la Inmovilización

Valorar férula de protección a tiempo parcial, vendaje elástico, Kinesiotape

Programar una Rehabilitación reglada lo antes posible

Estadio I de Nisrschl – TRATAMIENTO

REHABILITACIÓN

FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL

Si continua dolor e inflamación: baños de contraste, US, laser,

diatermia, magnetoterapia, electroterapia analgésica.

Terapia manual: masaje de derivación si edema, puntos trigger,

estiramiento miofascial, liberación de planos musculares.


REHABILITACIÓN


Ejercicios analíticos de movilidad orientados a conseguir arcos de movimientos

funcionales

Progresión habitual: pasivos, activos-asistidos, activos libres.

Frecuentes, maximales e indoloros

Medidas de soporte : Termoterapia preejercicios (▲elasticidad)

Crioteparía post-ejercicios (▼molestias y exudados)


REHABILITACIÓN


Ejercicios de refuerzo muscular analíticos para conseguir una suficiente fuerza y

resistencia para realizar su actividad habitual

Reequilibrio agonistas/antagonistas

Trabajo propioceptivo

Progresión habitual : isométricos, isocinéticos, isotónicos excéntricos

Deben ser: Indoloros, progresivos, frecuentes y maximales sin llegar a la fatiga

Medidas de soporte : Termoterapia pre-ejercicios (▲ metabolismo muscular )

Crioteparia post-ejercicios (▲ relajación ▼ molestias )

electroestimulación muscular (compex)


REHABILITACIÓN

Ejercicios y/o actividades orientadas al reentreno prelaboral.

Ejercicios que en que se reproduzcan las cadenas cinéticas (gestos /

posturas) del trabajo, deporte … para valorar el nivel de tolerancia para

reincorporación a la actividad normal

información al paciente para la prevención de recaídas de cara al alta.

Sería deseable poder realizar el estudio y adecuación de puesto de

trabajo para intentar minimizar las patologías de sobrecarga

Estadio II de Nisrschl - TRATAMIENTO .

OBJETIVOS: Control del dolor.

Preservación de la movilidad, flexibilidad y fuerza.

Conseguir un tendón resistente a largo plazo.

Evitar recaídas.

Detección y corrección de factores favorecedores

Objetivo teórico final sería estimular la función de los fibroblastos para evitar la degeneración y

favorecer la regeneración del colágeno y así conseguir curar el tendón dañado.

Termoterapia / Crioterapia TNS Iontoforesis, introdución de fármacos por medio de una corriente continua Sonoforesis, introdución de fármacos por US; Láser Masoterapia Otros…

PRIMERA FASE: control del dolor

Reposo relativo, evitar el sobreuso

Crioterapia

Compresión

Elevación

Aine ?? / analgésicos

SEGUNDA FASE: Recuperar la función

Ejercicios analíticos y globales de movilidad

Ejercicios de refuerzo muscular- EXCÉNTRICOS

Ejercicios de reentreno prelaboral

Histológico: Degeneración angiofibroblástica:

Aumento del número de fibroblastos. Hiperplasia vascular. Desorganización del colágeno y la matriz.

No hay cambios inflamatorios

Estadio II de Nisrschl - TRATAMIENTO

.

Rehabilitación específica de esta fase

ULTRASONIDOS

Efecto térmico, mecánico y combinación de ambos.

Por su efecto térmico:

– Vasodilatación: aumento de la circulación incrementando el

aporte de oxígeno y nutrientes.

– Disminuye la viscosidad e incrementa la elasticidad y la

capacidad de deslizamiento de las fibras, favoreciendo la

elongación del tendón

Por su efecto mecánico:

favorece la difusión de sodio, calcio y potasio y aumenta la

permeabilidad de la membrana celular.

Enwenka CS. The effects of therapeutic ultrasound on tendon healing: a biomechanical study.

Am J Phys Med Rehabil, 1989;68:283-287

Facilita la síntesis de colágeno, su maduración y su refuerzo en la curación de la herida (no

demostrado en tendinopatías). Estimula experimentalmente la síntesis de colágeno, como respuesta a la vibración.


.


EJERCICIOS EXCÉNTRICOS

Ha de ser la piedra angular del tratamiento de rehabilitación.

La electroterapia y los fármacos nunca deben constituir la base del tratamiento de una

tendinopatía crónica.

Característica biomecánicas del trabajo musc excéntrico:

- Estiramiento muscular mientras se produce tensión.

- Presencia de tres elementos indispensables:

Fuerza muscular

Velocidad de movimiento

Estiramiento músculotendinoso


.


EJERCICIOS EXCÉNTRICOS

Reorienta el colágeno en el sentido de la tracción

Activa los mecanoreceptores que estimulan la producción de colágeno tipo I

por los tenocitos invirtiendo el ciclo de la tendinosis.

Mejora la resistencia del tejido no contráctil.


.


MASAJE TRANSVERSAL PROFUNDO (Cyriax)

Elimina adherencias y otro fenómenos fibróticos

debidos a la cicatriz.

Hiperemia favoreciendo que la lesión vuelva a su fase

inflamatoria.

Reinicia el proceso de curación en su fase

fibroblástica.

Masaje de fricción trasversal enérgica sobre el punto del mayor dolor Se realiza durante 5-7´a días alternos.

Si no encuentra ningún progreso después de tres o cinco sesiones se considera

ineficaz.

RECOMENDACIONES AL ALTA

Informar al paciente de los riesgos de recaída si se reproducen las

circunstancias que desencadenaron el episodio tratado.

Si aparecen molestias con carácter progresivo que no ceden tras el

descanso de la noche que consulte al médico para prevención de la

recaída.

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LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES

FLEXORES DE LA MANO

REHABILITACIÓN

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

OBJETIVO:

Conseguir un rango de movimiento activo completo/funcional

Obtener una cicatrización sólida y un tendón libre de adherencias

12 semanas

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Proteger la reparación tendinosa. Disminuir las resistencias internas a la movilización

producto de la inflamación, edema y adherencias. Mantener la movilidad pasiva de las articulaciones

digitales y de la muñeca. Orientar el proceso de cicatrización tendinosa

intentando favorecer la cicatrización intrínseca con relación a la cicatrización extrínseca

Duran y Houser 1975: “es suficiente un deslizamiento de 3-5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limitantes.”

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO: TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

Factores que favorecen la cicatrización intrínseca La restauración de la integridad de la envoltura sinovial.

El revestimiento epitendinoso , restablece la continuidad de la superficie tendinosa y

permite disminuir la reacción inflamatoria de los tejidos circundantes y minimiza la colonización por sustancias extrínsecas.

La movilización postoperatoria:

- aumenta la resistencia

- orienta las fibras de colágeno (bajo el efecto de tracción)

- mejora la superficie de deslizamiento

- favorece el recorrido tendinoso

Factores que favorecen la cicatrización extrínseca/ ADHERENCIAS Grado de traumatismo inicial sufrido por el tendón y su vaina

Técnica quirúrgica traumática en la extracción y manipulación de los cabos tendinosos

La inmovilización postoperatoria del tendón

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Poco movimiento y/o tardío

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Adherencias y rigidez

Excesivo movimiento y/o agresivo

Ruptura

RHB


MÉTODOS / PROTOCOLOS DE RHB:

Uso de una técnica u otra en función de la experiencia, formación del personal, medios disponibles, seguridad y resultados.

Protocolos nunca son rígidos.

En la práctica, nunca se utiliza una técnica pura. Se combinan las técnicas de movilización pasiva, semiactiva y activa durante la misma sesión de rehabilitación, ya que son complementarias.

Se recomiendan Técnicas de Movilización Precoz Protegida.

Importante comunicación COT-Rehabilitador

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Gracias

http://calcioclown.files.wordpress.com/2011/03/saludo1.jpg

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