Egzersiz Sırasında Dikkat Edilecek NoktalarDr. Funda CoşkunUludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

Pre-Test Set Up

•Kişiye testten önce test için nasıl hazırlanacağı, ne giyileceği, ne yeneceğine dair bilgiler içeren yazılı bir açıklama verilmelidir.

•Kişiyi test günü laboratuvara geldiğinde istirahat kan basıncı ve nabız ölçümü için oturtun.

•Hastanın egzersiz ve tıbbi geçmişi▫İlaç öyküsü▫Semptomlar, bulgular▫Testin yapılış sebebi

•Hastanın yaşı, cinsi, boy ve kilosu kayıt edilir

•Egzersiz test protokolü belirlenir▫Bisiklet için watt/dk▫Yürüme bandı için % artış/dk

•EKG elektrodları takılır ve 12 lead istirahat EKG’si çekilir

•İstirahatte kan basıncı ölçülür

Bisiklet Ergometrisi

•Sele boyu ayarlanır•Hasta bisiklet üzerine oturur•Diz ekleminden 5-15 8’lik açılanma olmalı•Hasta rahatça pedal çevirebilmelidir•Hastaya rahat olup olmadığı sorulur•Dakikada 60-70 arasında pedal çevirme

hızını sağlaması hastaya söylenir

Yürüme Bandı

•Test başlamadan pratik yaptırılır•Hasta band üzerinde yürümeye ve

değişiklere uyum sağlamalıdır•Uygun yürüme hızı belirlenir

•Visual Analog Skoru, Borg Dispne Skoru ve RPE kullanılacaksa ne oldukları hastaya açıklanmalı

•Test sırasında olacaklar hastaya anlatılmalı▫İş gücünün ve derecesinin değişeceğini▫İletişim kurmak için el hareketlerini

kullanabileceğini

Kalibrasyon

•Volum ve gaz kalibrasyonu •Bisiklet kalibrasyonu

•Test öncesi son dakika sorusu olup olmadığı hastaya sorulur

•Ağızlık/maske ve/veya nazal klip takılır•3 dakika bazal veri toplanır•Teste başlanır

Egzersiz testini değerlendirmek için sistematik yaklaşım

Basamak İlgi odağı Soru Öncelikli ilgi odağı

Ek ilgi odağı

1 Testin yapılış sebebi

Niçin egzersiz testine gerek duyuldu?

Tanının bilinmesiSpesifik sorular

2 Teknik faktörler

Test teknik olarak yeterli miydi?

VO2/WTest süresiKalibrasyon

Teknik problemlerMedikal problemler

3 Aerobik performans parametreleri

Normal aerobik kapasite mevcut mu?

VO2max, VO2/W or μ,VO2θ, τVO2

VO2warmup (intercept)

4 Kardiyovaskuler cevap

Kardiyovaskuler sınırlanma var mı?Kardiyak cevap normal mi?

fCmax, fC/VO2 orVO2/fC

fCrest, ECG, BP

Basamak İlgi odağı Soru Öncelikli ilgi odağı

Ek ilgi odağı

5 Ventilatuar cevap

Ventilatuar sınırlanma var mı?Ventilatuar cevap normal mi?

VEmax, MVV, VT, fR,I/E

6 Gaz değişimi Gaz değişim mekanizması normal mi? Bozulmuş ventilasyon ya da perfüzyona ait bulgu var mı?

PaCO2, VD/VT, PaO2,PA-aO2, SpO2

PETO2, PETCO2,VEO2, VECO2, RER

7 Muskular cevap

Myopatiye ait bulgu var mı?

Lactate, ammonia, CK

VO2θ, VO2/W

8 Semptomatik cevap

Semptom sınırlı test midir?

Testin sonlandırılma sebebiRPEVASB

Subjective effortObjective effort

Yürüme bandı• İstirahat ve ısınma döneminden sonra hız

ve eğim artırılır • Uyum ve kooperasyona göre protokol

seçilmeli• Daha büyük bir alan• Ellerden destek alınması metabolik

değerleri etkileyebilir. • İş yükü?

Bisiklet ergometrisi• İstirahat ve ısınma dönemi sonrasında

watt artırılır.• Mekanik ya da elektronik olarak yük

artırılabilir.• İş yükü standart formülle hesaplanır.• 20, 30, 50 watt uygulandığında Pik VO2,

AT VO2 ve maksimum iş farklı bulunmamış.

• Solunum sistemi için daha kullanışlı.

Kol ergometrisi

•Daha az sayıda kas grubu çalıştırılır•Alt ekstremitede sorunu olanlarda

kullanılır•Beklenen Pik VO2’nun %70’ine ulaşmak

mümkündür

Test Gözlem Düzeyi

•Her kardiyopulmoner egzersiz testi uygun şekilde kontrol edilmelidir.

•Egzersiz testlerinin hekim gözetiminde yapılması gerekebilir

Görevler•Egzersiz testi her biri belirli rolleri üstlenen

minimum sayıda anahtar personelle yapılmalıdır.▫Test uygulayıcı▫EKG teknisyeni▫Kan basıncı gözleyici▫Metabolik kart operatörü ( var ise)

•Test sırasında ortam ısısını değiştirebilecek ya da hastanın teste dikkatini azaltacak şekilde laboratuvara giriş çıkışları engelleyin,

•Hastanın eforunu ve uyumunu artırmak için test boyunca pedal hızını artırmaya yönelik tempolu müzik kullanabilirsiniz

Veri elde edilmesi

•İstirahat dönemi•Isınma dönemi•Egzersiz dönemi•Toparlanma dönemi

İstirahat dönemi

•Kişi bisiklete oturunca veya koşu bandına yerleşince 3 dakika bazal veri elde edilir

•Bazal dönemin amacı uygun kalibrasyonu ve metabolik ölçüm sisteminin performansını sağlamak için hastanın cevaplarını gözlemektir

•İstirahat kan basıncı ölçülür•EKG kayıt edilir

İstirahat döneminde sorunlar• Test öncesi anksiyete

▫ Kalp hızı artar >80▫ R>1▫ VE >10 lt/dk▫ PET CO2<35 mmHg

• Kötü oturan maske• Burun klibi uygulama yetersizlikleri

▫ Normal kalp hızı ve R▫ VE, VO2 ve VCO2 azalmış

• Metabolik ölçüm cihazlarının uygun olmayan kalibrasyonu

Isınma dönemi

•3-4 dakika yüksüz pedal çevirme veya koşu bandında eğimsiz düşük hızda yürüme

•Dönemin sonuna doğru kan basıncı ve EKG kayıt edilmelidir

Egzersiz dönemi•Testi durdurma endikasyonlarına test

süresince dikkat edilmelidir•Kan basıncı her 2-3 dakikada bir

ölçülmelidir•Anormal cevaplar daha sık ölçüm gerektirir•EKG test süresince devamlı gözlenir ve her

dakikanın son 5-10 saniyesinde kayıt edilir•Algılanan egzersiz eforu ve nefessizlik

skorları 2 dakikada bir alınır

Toparlanma dönemi

•EKG, kalp hızı ve kan basıncı ölçümleri toparlanmanın 10. dakikasına kadar peryodik olarak yapılmalıdır

•Test sonlanır sonlanmaz uygun işaretleme talimatları ile beraber Borg, RPE ve VAS gibi psikometrik skalalar verilir

•Kişiye testi neden sonlandırdığı sorulur

Test Yorumu

Objektif izlenim• Kişi teste iyi motive oldu mu?• Kişi yeterli efor gösterdi mi?

▫ veri akışının değişkenlik göstermemesi yani değerlerin plato çizmeye başladığından emin olunması

▫ maksimum kalp hızına ulaşılması▫ IC’ye yakın TV’e ulaşıldığından emin olunması

• Kişi bu zorlukta yakınlarda egzersiz yapmış mıydı?

• Kişi beklenenden daha uzun bir toparlanma dönemine ihtiyaç duydu mu?

• Bilinen tıbbi problemlerin ışığında kişi için en iyi test miydi?

• Bu test sonraki karşılaştırmalar veya egzersiz reçetesi için geçerli bir temel sağlayacak mı?

Teknik konular•Bütün kalibrasyonlar yeterli miydi?•Bazal ölçümler beklenen sınırlarda mıydı?•Hasta bağlantıları ile ilgili problemler var

mıydı?•EKG kalitesi ile ilgili problemler var mıydı?•Kan örneklerini almada zorluk var mıydı?•Testi sonlandırmak için hangi kriterler

kullanıldı?•VO2max ölçüldü ya da tahmin edildi mi?•Maksimal tolere edilen yük neydi?

(semptomun kısıtladığı test)

•Maksimal güvenli yük neydi? (anjina, disritmi, kladikasyo veya diğer semptomlar için eşik)

•Maksimal kalp hızının, VO2 max’ın hangi yüzdesinde veya hangi VO2 ‘de önemli belirtiler veya disritmi meydana geldi?

•Kişinin cevabını değerlendirmek için hangi referans değerler kullanıldı?

•Hasta hangi ilaçları alıyor? Egzersiz testinden ne kadar zaman önce ilaçlar alındı?

Güvenlik

•Acil durum cihazları bulunmalıdır (Resusitasyon çantası)

•Özenle temiz ve gürültüsüz tutulmalıdır•İlgili ekipmanlarda sterilizasyona dikkat

edilmelidir

Test sonlandırma endikasyonları•EKG monitörizasyonu veya hekim gözlemi

olmaksızın tanı koydurucu olmayan testler için egzersiz testi sonlandırma kriterleri

•EKG monitörizasyonu ve hekim gözlemi varken tanısal testler için egzersiz testi sonlandırma kriterleri

•Göreceli sonlandırma kriterleri

Tanı koydurucu olmayan testler•Angina veya angina benzeri belirtilerin

başlaması•Arteryel sistolik kan basıncında 20

mmHg’den daha fazla azalma•Artan egzersiz yoğunluğuna rağmen

arteryel sistolik basıncın artmaması•Arteryel sistolik basıncın 250 mmHg’nin,

diyastolik basıncın 115 mmHg’nin üzerine çıkması

•Kötü perfüzyon bulguları (baş dönmesi, konfüzyon, ataksi, solukluk, siyanoz, bulantı)

•Uygun kalp hızı cevabının olmaması•Kalp ritminde değişme•Şiddetli yorgunluk•Kişinin durmak istemesi•Test malzemelerinin yetersizliği

Tanısal testler

•MI•Orta-şiddetli angina•Ayakta ölçülen sistolik basıncın altına

düşme, artan yükle sistolik basınçta düşme

•Ciddi disritmiler•Soluk soğuk nemli deri dahil kötü

perfüzyon bulguları

•Alışılmadık şiddetli nefes darlığı•Dengesizlik, baş dönmesi, görsel

bozukluk, parestezi, konfüzyon•EKG’yi gözlemede teknik yetersizlik•Kişinin isteği

Göreceli kriterler• EKG değişimleri 2 mm’den fazla horizontal veya

aşağı inişli ST segment değişiklikleri• Artan herhangi bir göğüs ağrısı• Ciddi yorgunluk ve nefes darlığının fiziksel veya

sözlü göstergeleri• Wheezing• Bacak krampları veya intermittan kladikasyo• Hipertansif cevap• SVT• Ventriküler taşikardiden ayırt edilemeyen

egzersize bağlı demet dal bloğu

Kontrendikasyonlar

• Yeni komplike MI• Ciddi aort stenozu• Kalp yetmezliği• Ventriküler anevrizma• Aort anevrizması• Ciddi pulmoner hipertansiyon• Trombofilebit / intrakardiyak trombüs• Yakın zamanda sistemik/ pulmoner emboli• Akut perikardit•Kontrolsüz hipertansiyon

Kontrendikasyonlar• PaO2<50mmHg• PaCO2>70mmHg• FEV1<%30• Unstabil Angina pectoris• 2-3. derece blok• Hızlı ventriküler ya da atrial aritmiler• Ortopedik engel

Göreceli kontrendikasyonlar

•Orta derecede valvular kalp hastalığı•Bilinen elektrolit anormalliği•Sabit hızlı pace maker•Kontrolsüz metabolik hastalık•Kronik enfeksiyon hastalığı•Egzersizle şiddetlenen nöromuskuler

hastalıklar•İleri dönemde veya komplikasyonlu

gebelik

•Sık veya kompleks ventriküler ektopi•İstirahatte sistolik kan basıncının 200

mmHg, diastolik kan basıncının 110 mmHg’dan daha yüksek olması