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L’entrée en EHPAD…
Bonjour tristesse ?
Dr Pierre LAVAUD
Natacha ANACLETO EMPSA 92 Sud, Hôpital Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux
• Prévalence de la dépression en population générale de + de 65 ans – Vie entière 8 %
– Actuelle 3 %
• Prévalence symptômes dépressifs après 65 ans – 15% en population générale
– 30 à 50 % présentent une symptomatologie dépressive en institution
• Pathologie la plus grave en terme de morbi-mortalité – En 2020, elle sera la 2ème cause
d’invalidité après les pathologies cardiovasculaires
• Dans cette tranche d’âge (Hoertel et al, 2014)
– 32% ont recours aux soins
– 35 % des patients déprimés reçoivent un antidépresseur
• Augmentation de la morbi-mortalité(Lavretsky et al 2010)
– RR de mortalité : 2,2
La dépression de la personne âgée
WHO, 2017
Dépression et âge
Aggravation des pathologies somatiques
Altération de la qualité de vie
Majoration du risque suicidaire
Aggravation des troubles cognitifs et du déficit fonctionnel
Majoration des plaintes douloureuses
Les enjeux multiples d’une meilleure prise en charge
Mc Cusker et al., 2014; Hoe et al. 2006
La dépression en institution
2nd diagnostic après les démences
Parmi les 5 diagnostics les + fréquents chez les patients GIR 3-4
4 résidents sur 10 en EHPAD présentent un syndrome dépressif
DREEES, 2016
PATHOLOGIES ET PERTE D’AUTONOMIE DES RÉSIDANTS
EN ÉTABLISSEMENT D’HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES
ÉTUDESet RÉSULTATS
N ° 5 1 5 • a o û t 2 0 0 6
4
24 % de ceux-ci ont une insuffisance
cardiaque, contre 38 % pour les plus de
85 ans, tandis que 52 % des moins de
85 ans souffrent d’une démence contre
60 % pour les autres. À l’inverse, la fré-
quence des troubles du comportement
chez les résidants très dépendants dimi-
nue avec l’âge : 40 % pour les plus
jeunes contre 33 % pour les plus vieux.
Au total, les résidants qui présentent un
syndrome démentiel sont pour 70 %
d’entre eux évalués en GIR 1 et 2 (gra-
phique 1). Les résidants qui sont
atteints d’incontinence urinaire sont
également 69 % à être en GIR 1 et 2.
Chez les résidants peu ou moyennement dépendants,l’HTA, l’insuffisance cardiaque,les états dépressifs ou anxieux
sont les pathologies les plus fréquentes
Parmi les résidants moyennement
dépendants (GIR 3 et 4), deux des
pathologies déjà citées restent forte-
ment représentées : l’HTA concerne
50 % des personnes de ce groupe et
l’insuffisance cardiaque, 31 %. Ce sont
les résidants moyennement dépendants
âgés de plus de 85 ans qui en sont le
plus souvent atteints : ils sont 38 % à
être concernés par une insuffisance car-
diaque (contre 25 % pour les moins de
85 ans) et 54 % à présenter une HTA
(contre 47 % des moins de 85 ans).
Deux autres pathologies apparaissent
aussi fréquemment : les états dépres-
sifs (38 %) et les états anxieux (34 %),
leur fréquence ne variant pas avec l’âge
(encadré 5). À l’inverse, la part des
résidants en GIR 3 ou 4 atteints d’un
syndrome démentiel n’est que de 25 %
et celle des résidants atteints d’inconti-
nence urinaire de 27 %, avec une légè-
re différence entre les moins et les plus
de 85 ans.
Enfin, chez les résidants peu ou pas
dépendants (GIR 5 et 6), l’HTA reste la
pathologie la plus fréquente, touchant
55 % d’entre eux, avec là encore une
différence selon l’âge : les personnes
autonomes de moins de 85 ans sont
48 % à être concernées par l’HTA,
contre 66 % dès 85 ans ou plus. Les
pathologies les plus fréquentes sont
ensuite les états anxieux (38 %), les
états dépressifs (33 %) et les patholo-
gies vertébro-discales (29 %), sans
qu’il y ait de différence selon l’âge. La
part des patients atteints de démence et
d’incontinence urinaire3 est chez les
moins dépendants inférieure à 10 %.
3. 7 % des personnes incontinentes sont en GIR
5 ou 6. Il convient de rappeler que la variable
« élimination urinaire et anale » de la grille
AGGIR renvoie à l’hygiène de l’élimination et
non à l’incontinence à proprement parler, qui est
pathologies les plus fréquentes pour chacun des niveaux de dépendanceT•01
Parmi les résidants
en GIR 1 et 2,
% de ceux concernés
par la pathologie
Parmi les résidants
en GIR 3 et 4,
% de ceux concernés
par la pathologie
Parmi les résidants
en GIR 5 et 6,
% de ceux concernés
par la pathologie
Ensemble
des
résidants
Hypertension artérielle 39 50 55 47
Syndrome démentiel (dont
Alzheimer et apparenté)56 25 8 33
Incontinence urinaire 55 26 8 33
États dépressifs 29 38 33 33
États anxieux 24 34 38 31
Insuffisance cardiaque 31 31 25 29
Troubles du comportement 36 27 16 28
Pathologie vertébro-discale 16 19 29 21
Source : enquête EHPA 2003 - volet pathologies et morbidité, DREES.
en %
répartition des dix pathologies les plus fréquentes retenues par groupe de GIRG•01
Source : enquête EHPA 2003 - volet pathologies et morbidité, DREES.
Chez les résidents peu ou moyennement dépendants, l’HTA, l’insuffisance cardiaque, les états
dépressifs ou anxieux sont les pathologies les plus fréquentes
Dépression et institution
Dépression et institution
Les EHPAD dépressogènes ?
- Incidence de la dépression 1 an après l’admission proche de 10% (Parmelee et al. 1992;
Boorsma et al. 2012)
Le risque est majoré en cas de dépression à l’admission (Mc Cusker et al., 2014)
Une prise en charge défaillante
- Moins de 20% des patients déprimés sont traités ( Kramer et al. 2009)
Madame L., sa biographie
Madame L. est âgée de 86 ans, elle vit avec son époux dans un grand appartement du 17ème à Paris depuis la fin des années 60
Le couple est autonome au quotidien
Ils ont 2 enfants et 4 petits enfants
Elle était secrétaire, retraitée à 60 ans
Antécédents familiaux : mère décédée à 79 ans qui a présenté des troubles cognitifs à la fin de sa vie, père décédé à l'âge de 87 ans (sans trouble cognitif)
Aucun antécédent psychiatrique
Antécédent médicochirurgicaux: Extrasystole ventriculaire traité par Flécaine 50LP, maladie de Horton(2014) traitée par Cortancyl, anévrisme thoracique, ostéoporose, fracture du fémur
Pas d’altération sensorielle (audition, vision correctes)
Madame L. son histoire
2016, apparition progressive d’une perte d’autonomie
Consultation mémoire et suivi en gériatrie à Courbevoie
Les troubles évoluent en réalité depuis 2 ans
Bilan neuropsychologique
MMSE à 28/30
5 mots à 6/10 avec intrusions
Test de l’Horloge: déficitaire
Troubles praxo-gnosiques
Mini GDS à 0/4
IRM cérébrale: hypersignaux de la SB péri ventriculaire sans autre anomalie
Conclusion : troubles cognitifs débutants, profil mixte. Réévaluation dans 1 an
Madame L., le(s) traumatisme(s) ?
En août 2016, le mari et principal aidant, décède brutalement par accident de la voie publique, devant sa femme
Après une courte hospitalisation pour prise en charge d’un état de stress aigu, elle est admise en EHPAD à la demande de ses enfants, et ambivalence de sa part
L’EMPSA est contactée pour une évaluation dans ce contexte, 15 jours après son admission, car elle n’a qu’un souhait : quitter l’Ehpad et rentrer chez elle !
Notre évaluation Un état de stress aigu avec des cauchemars, des reviviscences et une hypervigilance
Une tristesse, une anhédonie
Des troubles des fonctions instinctuelles: perte de l’appétit, perte de poids
GDS à 7/15
MMSE à 24/30 (intrusions)
Au total: processus de deuil en cours, pas d’argument pour un épisode dépressif mais plutôt un trouble de l’adaptation
Madame L., l’évolution
Préconisations de l’EMPSA Entretien de soutien avec la psychologue de l’établissement Courrier au médecin traitant Pas de traitement Surveillance de l’évolution par l’équipe
• Apparition d’un état dépressif // état de stress post-traumatique chronique
VAD à 2 mois Evolution est favorable Amélioration de l’humeur, des symptômes fonctionnels Plus de cauchemars ni d’anxiété Toujours sensible et dans les émotions à l’évocation de son mari Bonne intégration au sein de l’institution, participe aux activités Ne parle plus de rentrer chez elle Diagnostic confirmé d’état de stress aigu et pas de syndrome dépressif
Et pourtant, elle avait “tout pour”
Les facteurs de risque de dépression
• Age sup à 65 ans, sexe féminin
• Bouleversement de l’environnement récent (« double deuil »…)
• Délitement des liens sociaux (épuisement des enfants)
• Antécédents somatiques avec comorbidités physiques sources de handicap
• Troubles cognitifs (facteurs de risque )
• Sauf: antécédents psychiatriques
Rôle de l’EMPSA en EHPAD
Poser un diagnostic
Les facteurs prédictifs de dépression étaient présents mais la clinique était en faveur d’un trouble de l’adaptation et d’un deuil non pathologique
Proposer des solutions thérapeutiques
Donner du temps au temps
Savoir ne pas prescrire
Prise en compte des comorbidités et se coordonner avec le médecin traitant
Soutenir et former les équipes
Rassurer et sensibiliser les équipes soignantes permettant la compréhension de la prise en charge (repérage des symptômes, communiquer avec une personne déprimée etc.)
Permettre des temps d’échanges, de concertations pluriprofessionnelles
Solliciter les ressources présentes
Repérage et prise en charge de la dépression en Ehpad
• Étude de Leontjevas et al. 2013, Lancet
• 793 résidents en unité protégée/ normale dans 33 structures
• Évaluation de l’intérêt d’une méthode protocolisée de dépistage et de traitement des dépressions
Intérêt des psychothérapies en Ehpad
• Revue de littérature, 19 études (McCarthy-Zelaya et al. 2016)
• Durée des suivis de 4 à 24 semaines • Effectifs de 20 à près de 600 patients • Outils d’évaluation: GDS / Cornell / MADRS
• Efficacité des thérapies démontrée • Les plus efficaces
– Thérapie de résolution de problème – Thérapies de réminiscence (photo-langage)
• D’autant plus efficaces qu’elles génèrent un moment
d’interactions individualisées
Merci de votre attention