Ejercicios de williams

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130 S123

Introducción

Se estima que 90 % de las personas adultas pre-senta un episodio de síndrome doloroso lum-bar a lo largo de su vida.1 El síndrome dolorosolumbar es la principal causa de limitación físicaen sujetos menores de 45 años, con la consiguientepérdida de días laborables que implica. En el Ins-tituto Mexicano del Seguro Social los trastornosdorsales y lumbares ocupan el séptimo lugar delos motivos de consulta en el primer nivel deatención.2 Para 2000 representó la quinta causa deconsulta como secuela de accidentes de trabajo.3

Objetivo

Proporcionar recomendaciones para el diagnós-tico y el tratamiento de los pacientes adultosambulatorios portadores de síndrome dolorosolumbar en fase aguda.

Verónica Miriam López Roldán,1

Mario Alberto Oviedo Mota,�

Juan Manuel Guzmán González,2

Zoila Ayala García,3

Guillermo Ricardez Santos,4

María Elena Burillo Bauret,5

José de la Torre Rosas,2

Susana González Ramírez,6

Rubén Juárez Guerrero,7

Alfonso Servín Álvarez8

1Hospital General Regional 72�Médico familiar

2Área de Rehabilitación,División de Hospitales,

Coordinación de Atención Médica3Unidad de Medicina Familiar 14División de Salud en el Trabajo,

Delegación Estado de MéxicoPoniente

5Unidad de Medicina Familiar 157Hospital de Urgencias

Traumatológicas6Unidad de Medicina Familiar 33

7Unidad de Medicina Física yRehabilitación Centro

Instituto Mexicanodel Seguro Social

Comunicación con:Verónica Miriam López Roldán.

Tel.: 5726 1767.Dirección electrónica:

[email protected]

SUMMARYThe clinical practice guidelines to manage acutelower back pain with recommendations for diag-nostic and therapeutic procedures applicable inprimary-care settings were developed through asystematic search and review of the literature,which was classified according to the level of evi-dence included in the publications. It highlightsearly detection of alarm signs that prompt patientreferral to specialized care. The guidelines facili-tate appropriate use of ancillary diagnostic pro-cedures and address both pharmacologic andnon-pharmacologic treatment, particularly pre-ventive measures such as posture, hygiene, andtherapeutic exercises.

RESUMENLa guía clínica para el manejo del síndrome do-loroso lumbar con recomendaciones de proce-dimientos diagnósticos y terapéuticos aplicablesen atención primaria, se construyó con base enla búsqueda sistematizada de literatura respec-to al tema, la cual se clasificó de acuerdo con elnivel de evidencia; se hace énfasis en la detec-ción de los signos de alarma, que hacen necesariala referencia del paciente para atención especiali-zada; favorece el uso apropiado de auxiliares dediagnóstico y aborda el tratamiento farmacoló-gico y no farmacológico, en especial el referentea las medidas de prevención tales como la hi-giene postural de columna y los ejercicios tera-péuticos.

Guía clínicapara la atención del síndromedoloroso lumbar

Usuarios de la guía

Está dirigida a los médicos del primer nivel deatención.

Población blanco

Adolescentes y adultos.

Definición operativa

El síndrome doloroso lumbar se caracterizapor dolor en la región lumbar, que si bien des-de el punto de vista anatómico correspondeestrictamente a la localización de las vértebraslumbares, compromete estructuras osteomuscu-lares y ligamentarias. Clínicamente comprendedesde el borde inferior de la parrilla costal hastala región glútea inferior, acompañado por lo ge-

Palabras claveü dolor agudo de la

espalda bajaü dolor crónico de la

espalda bajaü dolor lumbarü ciática agudaü ciática crónica

Key wordsü acute low back painü chronic low back painü lumbar painü acute sciatica

Verónica Miriam LópezRoldán et al.

Guía clínica ensíndrome doloroso lumbar

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130S124

neral de espasmo muscular. Su etiología es múlti-ple.4 Se considera fase aguda al cuadro menorde seis semanas de evolución y fase crónica cuan-do va más allá de ese periodo.5

Selección de las evidencias

La selección de los artículos para la construcciónde esta guía se realizó de la siguiente forma:

Las palabras clave para la búsqueda fueronbackpain, acute low back pain, chronic low backpain, lumbar pain, acute sciatica, chronic sciaticay primary care. La revisión comprendió docu-mentos de 1990 hasta la fecha.

n Se consultó la base de datos Cochrane Library,en donde se buscaron las revisiones siste-máticas; en los registros de investigacionestipo ensayo clínico controlado, los ensayosrelacionados con el síndrome doloroso lumbar.

n En la base de datos Medline fueron consulta-dos los ensayos clínicos controlados posterio-res a la fecha de las revisiones sistemáticas deCochrane Library. Posteriormente se extraje-ron todos los artículos independientementede su metodología.

n Se realizó una búsqueda dirigida a las guíaspara la práctica clínica que existieran publica-das en las diferentes páginas electrónicas.

Se identificaron nueve revisiones sistemáticasen Cochrane Library; 53 ensayos clínicos enel registro de investigaciones controladas y 54artículos en Medline (las palabras clave esta-ban en el título del artículo); así como tresguías clínicas para el tratamiento del dolor deespalda baja.

El material fue reproducido y entregadopara su lectura individual a cada uno de los ele-mentos del equipo que contribuyó en la elabo-ración de la guía. La selección de los artículosse realizó mediante discusión entre los elemen-tos del grupo. Fueron utilizados los criteriosde las guías para los usuarios de la literatura mé-dica publicados en JAMA entre 1993 y 2000.

Anotaciones en algoritmos y texto

La numeración arábiga consecutiva en los algo-ritmos de la guía clínica identifica la secuencia delos conceptos que sustentan las recomenda-ciones que aparecen a continuación. Los núme-ros romanos entre paréntesis en el texto refierenal lector a la sección de la nota editorial dondese explica el tipo de evidencia publicada que apo-ya las recomendaciones emitidas en cada guíaclínica.

1. Evaluación inicial: la evaluación inicial de lospacientes con síndrome doloroso lumbardebe incluir un interrogatorio y examen fí-sico dirigido; en el cuadro I se presenta lainformación mínima inicial que el clínicodebe obtener para integrar el diagnóstico.

2. Identificación de signos de alarma: su presenciase traduce en enfermedades sistémicas y en lanecesidad de iniciar protocolo de estudio yconsiderar envío a segundo nivel de atención(cuadro II).

3. Déficit neurológico: el examen neurológicodebe comprender la fuerza muscular pormiotoma (representación muscular de unaraíz nerviosa), la sensibilidad por dermatoma(representación cutánea de una raíz nerviosa)y los reflejos miotáticos profundos (osteo-tendinosos). La correlación de estos tres ele-

Cuadro IElementos esenciales del interrogatorio y delexamen físico del paciente con síndrome doloroso lumbar

Interrogatorion Inicio del dolorn Localización del dolorn Tipo y características del dolorn Factores que lo aumentan y disminuyenn Traumatismos previos en región dorsolumbarn Factores psicosociales de estrés en el hogar o el trabajon Factores ergonómicos, movimientos repetidos y sobrecargan ¿Es el primer cuadro doloroso?n Presencia de signos de alarma (ver cuadro II)

Examen físicon Apariencia exterior: postura del paciente, facies, conducta dolorosan Exploración física dirigida a los aspectos obtenidos en el

interrogatorion Marchan Posturan Examen de columnan Movilidad y arcos dolorososn Evaluación neurológican Elevación de la pierna en extensión (Lasègue)

Verónica Miriam LópezRoldán et al.Guía clínica ensíndrome doloroso lumbar


mentos indica lesiones radiculares represen-tativas para las raíces L4, L5 y S1. La pruebade la elevación de la pierna en extensión(Lasègue) complementa los datos obtenidosde la exploración neurológica que en con-junto traducen lesión radicular (IV).6

4. Criterios para estudio de rayos X: el clínico debeevaluar la necesidad de estudios radiográfi-cos según las siguientes indicaciones especí-ficas (IV):1,5

n Historia de traumatismo severo.n Déficit neurológico.n Temperatura mayor a 38º C.n Pérdida de peso inexplicable.n Historia personal de cáncer.n Uso de corticosteroides.n Abuso de drogas o alcohol.n Sospecha de espondilitis anquilosante.

La evidencia muestra que los estudios radio-lógicos en los pacientes con dolor lumbaratendidos en el primer nivel de atención noestán asociados con mejoría funcional del do-lor o de la salud general; en cambio sí conun incremento en las cargas de trabajo delmédico. A menos que exista indicación especí-fica, el estudio radiológico no está recomen-dado aun cuando el cuadro tenga unaevolución de seis semanas o más (Ib).7

5. Tratamiento del síndrome doloroso lumbarcon inicio del dolor menor a 48 horas: en ge-neral se recomienda emplear frío local. Lascompresas frías reducen la inflamación y eldolor al producir vasoconstricción local. Elfrío también ayuda a tratar el dolor por lareducción del espasmo muscular y el bloqueode los impulsos nerviosos que llevan el men-saje de dolor al sistema nervioso central.La indicación es introducir hielo en una bolsade plástico y mantener ésta en movimientosobre la región afectada, por periodos de 10minutos, tres o cuatro veces al día (III).8

6. Tratamiento del síndrome doloroso lumbar coninicio del dolor mayor a 48 horas: la aplica-ción de calor local en el área dolorosa es uti-lizada frecuentemente para reducir el dolordespués de las primeras 48 horas. El calorsuperficial actúa como analgésico al produ-cir vasodilatación. Dado que alivia el espasmomuscular y mejora el flujo sanguíneo, dis-minuye la respuesta inflamatoria. El incre-mento del flujo sanguíneo ayuda a removerproductos metabólicos que pueden estimularlos receptores del dolor; también refuerza laentrada de nutrientes para la reparación delos tejidos. Además, el calor incrementa laelasticidad de los tejidos que ayuda a ampliarel rango de los movimientos para mayor co-modidad durante las actividades cotidianas.

Cuadro IISignos de alarma: su presencia es un indicador de enfermedad sistémica o patología ósea

Edad mayor de 50 años o menor de 20 Incrementa el riesgo de enfermedad sistémica o fracturas

Historia personal de cáncer Se considera que el dolor lumbar es causado por cáncer,

hasta probar otra causa

Pérdida de peso inexplicable Sospecha de cáncer, infección o enfermedades endocrinas

Fiebre mayor de 38º C por más de 48 horas Infección: de vías urinarias, shigelosis, salmonelosis, de

órganos pélvicos y estructuras retroperitoneales, etc.

Traumatismo grave reciente Sospecha de fractura. Considérese estudio de rayos X

Déficit neuromotor súbito con pérdida del control Sospecha de síndrome de cauda equina o lesión medular,

de esfínteres, alteraciones de la sensibilidad secundaria a lesión traumatológica u oncológica

o de la fuerza de las extremidades inferiores

Verónica Miriam LópezRoldán et al.

Guía clínica ensíndrome doloroso lumbar


La recomendación es aplicar calor húmedopor 15 a 20 minutos, cada dos horas. El ca-lor no debe ser aplicado directamente a lapiel porque puede producir quemaduras(III).8

Tratamiento farmacológico

La evidencia establece que los antiinflamatoriosno esteroideos (AINES) son más efectivos parala mejoría de los pacientes con síndrome dolo-roso lumbar al ser comparados con otro tipo defármacos. Entre sí, los AINES tienen similar efec-tividad (Ia);9 en su elección debe considerarse elriesgo de producir efectos secundarios principal-mente en tubo digestivo. La Organización Mun-dial de la Salud incluye en su lista básica el ácidoacetilsalicílico, el ibuprofeno y el paracetamol.10

El principal mecanismo de acción de los antiin-flamatorios no esteroideos es la inhibición de laciclooxigenasa (COX) �enzima encargada dela biosíntesis de prostaglandinas�, la cual se ex-presa en dos formas: COX-1, presente en casi to-das las células normales, y COX-2, inducida encasos de inflamación por acción de las citocinasy mediadores de la inflamación.Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhi-bición del tipo de ciclooxigenasa. Los de mayorriesgo por sus efectos sobre la mucosa gástrica einhibición plaquetaria son los inhibidores deCOX-1, cuyos principales representantes son losderivados de salicilatos, acetaminofén, indome-tacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, ácidomefenámico y diclofenaco. Los inhibidores se-lectivos de COX-2 son las furononas con sustitu-ción de diaril (rofecoxib), pirazoles con sustituciónde diaril (celecoxib), ácidos endolacéticos (ento-dolac) y sulfonalidinas (nimesulida) (IV).11

El paciente debe ser evaluado cada semana.De no existir mejoría a la tercera semana, estáindicado su envío al servicio de medicina física yrehabilitación.

Respecto al tiempo de administración del me-dicamento existe gran diversidad en los lapsossegún diferentes estudios: va de dos a 14 días,por lo que no puede formularse una recomen-dación basada en la evidencia. El periodo deadministración dependerá de la evolución delcuadro y del criterio del médico (IV).*

Otras medidas terapéuticas

n Reposo en cama: no es efectivo en la faseaguda del cuadro y puede retrasar la re-cuperación del paciente. La recomendaciónes continuar con las actividades habituales,pero deben ser evitadas las que implicanesfuerzos mayores, los movimientos corpo-rales bruscos de flexión, giro y estiramiento(Ia).12 La actividad moderada acelera la recu-peración y el retorno a las actividades labo-rales. En el tratamiento de síndrome dolorosolumbar las evidencias no han demostrado queexista diferencia importante entre los efectosdel reposo en cama y la recomendación depermanecer activo (Ia).13 Se debe valorar laaplicación de esta recomendación a los pa-cientes en quienes se sospeche déficit neuro-lógico.

n Masajes: no existe evidencia convincenteacerca de los efectos positivos del masajecomo terapia única y de primera elecciónen síndrome doloroso lumbar. Su benefi-cio puede estar asociado con otras modali-dades terapéuticas. De cualquier formadeben considerarse las contraindicacionespara su aplicación: áreas con inflamaciónaguda o quemadura, infecciones en la piel,fracturas no consolidadas, trombosis veno-sa profunda o tumor canceroso en la región.La electroterapia tiene resultados comparableso mejores a los masajes en el alivio del dolory mejoría de la función, sin embargo, no serecomienda como terapia única o de primeraelección (Ia).14

n Ejercicio terapéutico: no se recomienda parael alivio del dolor en los casos de síndromedoloroso lumbar agudo. Puede ser útil en elmanejo del síndrome doloroso lumbar cró-nico pues mejora el dolor y el estado fun-cional, sin embargo, en las evidencias noexiste consenso acerca del tipo de ejercicio(flexión, extensión y estiramiento) más efec-tivo en síndrome doloroso lumbar crónico(Ia).15

Los ejercicios de flexión (ejercicios de Williams)están recomendados en los pacientes consíndrome doloroso lumbar crónico, con-juntamente con las técnicas de higienepostural de columna. Su realización debe ser

*Recomendaciónformulada

en consenso por elgrupo constructor

de la guía

Verónica Miriam LópezRoldán et al.Guía clínica ensíndrome doloroso lumbar


progresiva y a tolerancia, lo ideal es llevar-los a cabo por lo menos tres a cuatro vecespor semana. En los anexos 1 y 2 se mues-tran los ejercicios básicos y algunos aspectosrelacionados con la higiene postural de co-lumna lumbar. Se recomienda que todos losejercicios sean supervisados (IV).

n Uso de cinturones, fajas o soportes lumbares:poco se ha investigado su utilidad en el ma-nejo de síndrome doloroso lumbar, de talforma que será necesario ahondar más en esteaspecto (Ia).16

Referencias

1. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management ofacute low back pain. Am Fam Phys 2000;61(6):1779-1786.

2. Aguirre GH, Báez GB, Soto AM, Valdivieso CR,Galindo AR, Wacher RN. Demanda de atenciónmédica en el IMSS por derechohabientes de 65años y mayores. Análisis epidemiológico. Rev MedIMSS 2000;38(1):39-52.

3. Coordinación de Salud en el Trabajo. Memoriaestadística de Salud en el Trabajo. México: Direc-ción de Prestaciones Médicas, IMSS; 2000.

4. Dono C, Pastora M, González L. Lumbalgia. http://www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.htm

5. Institute for Clinical Systems Improvement. Healthcare guidelines: adult low back pain. http://www.icsi.org.

6. BenDebba M, Torgerson W, Long D. A validated,practical classification procedure for many per-sistent low back pain patients. Pain 2000;87:89-97.

7. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R,Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbarspine in primary care patients with low back pain:randomized controlled trial. BMJ 2001;322:400-405.

8. Oaks S, Yoke M. The low back low down: painprevention. Am Fitness 2000;18(4):47-56.

9. Tulder MW, Scholten R, Koes B, Deyo R. Non-steroidal antiinflammatory drugs for low backpain. The Cochrane Database of Systematic Reviews2002; Issue 1.

10. Organización Mundial de la Salud. Medicamentosesenciales, lista básica. www.who.int/medicines/organization/par

11. Jackson L, Morrow JD, Analgesic-antipyretic andantiinflammatory agents and drugs employed inthe treatment of gout. En: Hardman JG, LimbirdLE, Goodman-Gilman A. Goodman and Gilman.The pharmacological bases of therapeutic. Tenthedition. New York, USA: McGraw-Hill; 2001. p.687-731.

12. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviewsof bed rest and advice to stay active for acute lowback pain. Br J Gen Pract 1999;47:647-652.

13. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M.Bed rest for acute low back pain and sciatica. TheCochrane Database of Systemic Reviews 2002;Issue 1.

14. Furlan AD, Brosseau L, Welch V, Wong J. Mas-sage for low back pain. The Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2002; Issue 1.

15. Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW.Exercise therapy for low back pain. The CochraneDatabase of Systematic Reviews 2002; Issue 1.

16. Tulder MW, Jellema P, Poppel M, Nachemson A,Bouter L. Lumbar supports for prevention andtreatment of low back pain. The Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2002; Issue 1.


Anexo IEjercicios de flexión (ejercicios de Williams) para el tratamiento del síndrome doloroso lumbar pélvico

Levantar las rodillas, sujertarlas con las manos y jalarlas hacia los hombros. Sostener contando hasta tres y regresara la posición inicial

Acostado boca arriba con las rodillas dobladas y separadas y los pies apoyados, levantar la cadera

Apretar el abdomen y los glúteos al mismo tiempo, de manera que la columna se �pegue� a la colchoneta

Con la pierna izquierda doblada y la derecha extendida, levantar la pierna derecha sin doblar la rodillay con el pie a 90 grados


Anexo 2Higiene postural de columna lumbar


Algoritmo 1. Guía clínica para la atención del síndrome doloroso lumbar

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