EKG – tachykardie(1.část)

MUDr. Jan Šimek, PhD.

2. Interní klinika VFN

Tachykardie

Definice: zrychlená srdeční aktivita o frekvenci nad 100/min

(Tedy QRS komplexy jsou vzdáleny 3 velké čtverce nebo méně)

Klinický obraz:

Palpitace (nepříjemné vnímání srdeční činnosti)

Syndrom nízkého minutového srdečního výdeje- tmění před očima, vertigo, pocity na omdlení, presynkopa,

synkopa- slabost, únavnost, nevýkonnost, námahová dušnost,

stenokardie

• Výpočet srdeční frekvence (SF) pomocí délky cyklu (DC):

SF = 60 000 / DC

(SF je vyjádřená v tepech/min a DC v ms)

• Orientační výpočet SF při posunu papíru 25mm/s

spočteme počet velkých čtverců mezi dvěma QRS komplexy

SF = 300 / “počet čtverců“

1 velký čtverec = 200ms, 1mm = 40ms

Opakování

Zjednodušené dělení tachykardií

1. Jaká je šířka QRS komplexu?

• Tachykardie se štíhlými komplexy (QRS 120ms)

Supraventrikulární tachykardie

• Tachykardie se širokými komplexy (QRS > 120ms)

Komorová tachykardie

Supraventrikulární tachykardie s raménkovou blokádou

Supraventrikulární tachykardie

Komorová tachykardie

Zjednodušené dělení tachykardií2. Je arytmie pravidelná?

• Nepravidelná arytmie (RR intervaly různě dlouhé)

Fibrilace síní (zpravidla štíhlé komplexy QRS)

Polymorfní komorová tachykardie (široké bizarní komplexy QRS)

Fibrilace síní

• Pravidelná tachykardie (RR intervaly stejně dlouhé)

Supraventrikulární tachykardie (kromě fibrilace síní)

Monomorfní komorová tachykardie (široké komplexy QRS)

TdP

Hlavní arytmogenní faktory

Arytmogenní substrát - Získaná abnormalita myokardu (infarkt, fibróza, infiltrace,

hypertrofie)- Vrozená abnormalita

strukturální (funkční dualita AV vedení, přídatné dráhy,

ektopický fokus)

elektrická (syndrom dlouhého QT, Brugada syndrom)

Modulující faktor- minerálová dysbalance, ischémie, hypoxémie, katecholaminy,

acidóza, autonomní tonus, farmaka)

Vyvolávající faktor- extrasystoly

Komorové a supraventrikulární extrasystoly

Komorové extrasystoly- široký QRS komplex- úplná kompenzační pauza

Supraventrikulární extrasystoly- úzký QRS komplex- neúplná kompenzační pauza

Extrasystola = předčasný stah z ložiska ektopické aktivity

Komorová extrasystola

Supraventrikulární extrasystola

Bigeminicky vázané supraventrikulární extrasystoly

Sinusový rytmus s bigeminicky vázanými junkčními SVES o fr. 37/min, PR 160ms, QRS 100ms.

Pauza vzniklá blokovanou supraventrikulární extrasystolou

Komorové extrasystoly – lokalizace

Komorové extrasystoly z pravé komory - tvar blokády levého Tawarova raménka (svody V1 a V6)Komorové extrasystoly z levé komory- tvar blokády pravého Tawarova raménka (svody V1 a V6)

Bigeminicky vázané komorové extrasystoly

Sinusový rytmus s bigeminicky vázanými VES morfologie RBBB o fr. 40/min, PR 160ms, QRS 100ms, Pardeeho vlny ve II, III, aVF, STEMI spodní stěny.

STEMI spodní stěny, sinusová tachykardie

Sinusová tachykardie, fr. 115/min, PR 160ms, QRS 160ms, blokáda pravéhoTawarova raménka (RBBB), Pardeeho vlny ve III, aVF, STEMI spodní stěny.

13mmPardeeho vlna

PR 4mm QRS 4mm

Reciproční deprese ST

Supraventrikulární tachykardie

AVN - atrioventrikulární uzel, AP - přídatná dráha, RBB - pravé Tawarovo raménko, LBB – levé Tawarovo raménko, sinusový uzel či ektopický fokus, AVRT – AV reentry tachykardie, AVNRT – AV nodální reentry tachykardie, AT – síňová fokální tachykardie

AVRT AVNRT AT

AV nodální reentry tachykardie - AVNRT

U AVNRT dochází ke kroužení vzruchu v oblasti AV uzlu. U nejčastější formy se vzruch se šíří dopředně ze síně do AV uzlu pomalou drahou (SP) a retrográdně z uzlu na síň rychlou drahou (FP). P vlny jsou skryty v QRS komplexu, proto nejsou patrny. Jedná se o nejčastější pravidelnou supraventrikulární tachykardii bez patrných P vln na povrchovém EKG.

AVNRT

Tachykardie se štíhlými komplexy QRS, bez patrných P vln, fr. 188/min, QRS 100ms,v.s. AVNRT či AVRT.

8mm QRS 2.5mm

AVNRT

AVNRT

AV reentry tachykardie - AVRT

U AVRT dochází ke kroužení vzruchu mezi síněmi a komorami s využitím přídatné dráhy spojující svalovinu síní a komor. U nejčastější formy, ortodromní AVRT, se vzruch šíří dopředně ze síně na komory přes AV uzel a retrográdně z komory na síň akcesorní drahou. Komory jsou aktivovány přes normální převodní systém, QRS komplexy jsou proto úzké. P vlny, pokud jsou patrné, jsou přítomny těsně za komplexem QRS. Na schematu je zobrazena méně častá antidromní AVRT.

Preexcitace – WPW

WPW syndrom - lokalizace přídatných drah

VYŠŠÍ DÍVČÍ

WPW syndrom – pravostranná posteroseptální přídatná dráha

Sinusový rytmus, fr, 60/min, PR 120ms, QRS 140ms, levý přední hemiblok, QS ve II, III, aVF, delta vlny, nález odpovídající pravostranné posteroseptální přídatné dráze. Nález imitující stp. Q-IM spodní stěny.

Fibrilace síní

• Nejčastější arytmie

• Disorganizovaná, chaotická elektrická aktivita v síních, nejsou přítomny P vlny, nepravidelné RR intervaly, fibrilatorní vlnky “f”.

Fibrilace síní

Fibrilace síní s klidnou komorovou odpovědí 70/min, QRS 100ms, hypertrofie a přetížení levé komory srdeční.

20mm

QRS 2.5mm

30mm 15mm 20mm

Fibrilace síní s LBBB

Fibrilace síní při WPW – preexcitovaná fibrilace

Terminace fibrilace síní s asystolií při sick sinus syndromu

Terminace fibrilace síní s obnovením sinusového rytmu