Ekstrapiramidal Sindrom et causa Efek Samping Obat Anti Psikosis

A. Susunan Piramidal dan Ekstrapiramidal

Susunan Piramidal

Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau melalui

interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut merupakan

penghuni girus presentralis . Oleh karena itu, maka girus tersebut dinamakan korteks

motorik. Mereka berada dilapisan ke-V dan masing-masing memiliki hubungan dengan gerak

otok tertentu. Melalui aksonnya neuron korteks motorik menghubungi motoneuron yang

membentuk inti motorik saraf kranial dan motoneuron dikornu anterius medulaspinalis.

Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar dan kortikospinal. Sebagai berkas saraf

yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan ditingkat thalamus dan ganglia basalia

mereka terdapat diantara kedua bangunan yang dikenal sebagai kapsula interna.

Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan kawasan mereka untuk

menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung dimotoneuron saraf kranial motorik

atau interneuronnya disisi kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-

inti saraf kranial motorik sisi ipsilateral juga.

Diperbatasan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, serabut-serabut kortikospinal

sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinal lateral yang berjalan di

funikulus posterolateral kontralateralis. Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi

melanjutkan perjalanan ke medula spinalis di funikulus ventralis ipsilateralis dan dikenal

sebagai jaras kortikospinal ventral atau traktus piramidalis ventralis.

Susunan Ekstrapiramidal

Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum ,globus palidus, inti-inti talamik, nukleus

subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang otak,serebelum berikut dengan

korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan area 8. komponen-komponen tersebut

dihubungkan satu dengan yang lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan

demikian terdapat lintasan yang melingkar yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus

striatum merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka

lintasan sirkuit tersebut dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal utama

(principal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (aksesori).

Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata rantai, yaitu (a) hubungan segenap

neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus, (b) hubungan korpus

striatum/globus palidus dengan thalamus dan (c) hubungan thalamus dengan korteks area 4

dan 6. Data yang tiba diseluruh neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus

striatum/globus paidus/thalamus untuk diproses dan hasil pengolahan itu merupakan bahan

feedback bagi korteks motorik dan korteks motorik tambahan. Oleh karena komponen-

komponen susunan ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang pada hakekatnya

mengumpani sirkuit striata utama, maka sirkuit-sirkuit itu disebut sirkuit striatal asesorik.

Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan stratum-globus palidus-

talamus-striatum. Sirkuit-striatal asesorik ke-2 adalah lintasan yang melingkari globus

palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. Dan akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang

dibentuk oleh hubungan yang melingkari striatum-subtansia nigra-striatum.

B. Gejala Ektrapiramidal (EPS)

Istilah gejala ekstrapiramidal (EPS) mengacu pada suatu kelompok atau reaksi yang

ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau panjang dari medikasi antipsikotik. Istilah

ini mungkin dibuat karena banyak gejala bermanifestasikan sebagai gerakan otot skelet,

spasme atau rigitas, tetapi gejala-gejala itu diluar kendali traktus kortikospinal (piramidal).

Namun, nama ini agak menyesatkan karena beberapa gejala (contohnya akatisia)

kemungkinan sama sekali tidak merupakan masalah motorik. Beberapa gejala

ekstrapiramidal dapat ditemukan bersamaan pada seorang pasien dan saling menutupi satu

dengan yang lainnya.

Gejala Ektrapiramidal merupakan efek samping yang sering terjadi pada pemberian obat

antipsikotik. Antipsikotik adalah obat yang digunakan untuk mengobati kelainan psikotik

seperti skizofrenia dan gangguan skizoafektif.

Gejala ekstrapiramidal sering di bagi dalam beberapa kategori yaitu reaksi distonia akut,

tardiv diskinesia, akatisia, dan parkinsonism (Sindrom Parkinson).

a. Reaksi Distonia Akut (ADR)

Keadaan ini merupakan spasme atau kontraksi involunter, akut dari satu atau lebih kelompok

otot skelet yang lazimnya timbul dalam beberapa menit. Kelompok otot yang paling sering

terlibat adalah otot wajah, leher, lidah atau otot ekstraokuler, bermanifestasi sebagai

tortikolis, disastria bicara, krisis okulogirik dan sikap badan yang tidak biasa. Suatu ADR

lazimnya mengganggu sekali bagi pasien. Dapat nyeri atau bahkan dapat mengancam

kehidupan dengan gejala-gejala seperti distonia laring atau diafragmatik. Reaksi distonia akut

sering sekali terjadi dalam satu atau dua hari setelah pengobatan dimulai, tetapi dapat terjadi

kapan saja. Keadaan ini terjadi pada kira-kira 10% pasien, lebih lazim pada pria muda, dan

lebih sering dengan neuroleptik dosis tinggi yang berpotensi lebih tinggi, seperti haloperidol

dan flufenazine. Reaksi distonia akut dapat merupakan penyebab utama dari ketidakpatuhan

dengan neuroleptik karena pandangan pasien mengenai medikasi secara permanent dapat

memudar oleh suatu reaksi distonik yang menyusahkan.

b. Akatisia

Sejauh ini EPS ini merupakan yang paling sering terjadi. Kemungkinan terjadi pada sebagian

besar pasien yang diobati dengan medikasi neuroleptik, terutama pada populasi pasien lebih

muda. Terdiri dari perasaan dalam yang gelisah, gugup atau suatu keinginan untuk tetap

bergerak. Juga telah dilaporkan sebagai rasa gatal pada otot. Pasien dapat mengeluh karena

anxietas atau kesukaran tidur yang dapat disalah tafsirkan sebagai gejala psikotik yang

memburuk. Sebaliknya, akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik akibat

perasaan tidak nyaman yang ekstrim. Agitasi, pemacuan yang nyata, atau manifestasi fisik

lain dari akatisisa hanya dapat ditemukan pada kasus yang berat. Juga, akinesis yang

ditemukan pada parkinsonisme yang ditimbulkan neuroleptik dapat menutupi setiap gejala

objektif akatisia. Akatisia sering timbul segera setelah memulai medikasi neuroleptikdan

pasien sudah pada tempatnya mengkaitkan perasaan tidak nyaman. Yang dirasakan ini

dengan medikasi sehingga menimbulkan masalah ketidakpatuhan pasien.

b. Sindrom Parkinson

Merupakan EPS lain yang agak lazim yang dapat dimulai berjam-jam setelah dosis pertama

neuroleptik atau dimulai secara berangsur-angsur setelah pengobatan bertahun-tahun.

Manifestasinya meliputi berikut :

Akinesia : yang meliputi wajah topeng, kejedaan dari gerakan spontan, penurunan ayunan

lengan pada saat berjalan, penurunan kedipan, dan penurunan mengunyahyang dapat

menimbulkan pengeluaran air liur. Pada bentuk yang yang lebih ringan, akinesia hanya

terbukti sebagai suatu status perilaku dengan jeda bicara, penurunan spontanitas, apati dan

kesukaran untuk memulai aktifitas normal, kesemuanya dapat dikelirukan dengan gejala

negative skizofrenia.

Tremor : khususnya saat istiraha, secara klasik dari tipe penggulung pil. Tremor dapat

mengenai rahang yang kadang-kadang disebut sebagai “sindrom kelinci”. Keadaan ini dapat

dikelirukan dengan diskenisia tardiv, tapi dapat dibedakan melalui karakter lebih ritmik,

kecerendungan untuk mengenai rahang daripada lidah dan responya terhadap medikasi

antikolinergik.

Gaya berjalan membungkuk : menyeret kaki dengan putaran huruf en cetak dan hilangnya

ayunan lengan.

Kekuan otot : terutama dari tipe cogwheeling

c. Tardive Diskinesia

Dari namanya sudah dapat diketahui merupakan sindrom yang terjadi lambat dalam bentuk

gerakan koreoatetoid abnormal, gerakan otot abnormal, involunter, menghentak, balistik,

atau seperti tik. Ini merupakan efek yang tidak dikehendaki dari obat antipsikotik . hal ini

disebabkan defisiensi kolinergik yang relatif akibat supersensitif reseptor dopamine di

puntamen kaudatus. Wanita tua yang diobati jangka panjang mudah mendapatkan gangguan

tersebut walaupun dapat terjadi di perbagai tingkat umur pria ataupun wanita. Prevalensi

bervariasi tetapi tardive diskinesia diperkirakan terjadi 20-40% pasien yang berobat lama.

Tetapi sebagian kasus sangat ringan dan hanya sekitar 5% pasien memperlihatkan gerakan

berat nyata. Namun, kasus-kasus berat sangat melemahkan sekali, yaitu mempengaruhi

berjalan, berbicara, bernapas, dan makan. Factor predisposisi dapat meliputi umur lanjut,

jenis kelamin wanita, dan pengobatan berdosis tinggi atau jangka panjang. Pasien dengan

gangguan afektif atau organikjuga lebih berkemungkinan untuk mengalami diskinesia tardive.

Gejala hilang dengan tidur, dapat hilang timbul dengan berjalannya waktu dan umumnya

memburuk dengan penarikan neuroleptik. Diagnosis banding jika mempertimbangkan

diskinesia tardive meliputi penyakit Hutington, Khorea Sindenham, diskinesia spontan, tik dan

diskinesia yang ditimbulkan obat (contohnya levodopa, stimulant dan lain-lain). Perlu dicatat

bahwa diskinesia tardive yang diduga disebabkan oleh kesupersensitivitasan reseptor

dopamine pasca sinaptik akibat blockade kronik dapat ditemukan bersama dengan sindrom

Parkinson yang diduga disebabkan karena aktifitas dopaminergik yang tidak mencukupi.

Pengenalan awal perlu karena kasus lanjut sulit di obati. Banyak terapi yang diajukan tetapi

evaluasinya sulit karena perjalanan penyakit sangat beragam dan kadang-kadang terbatas.

Diskinesia tardive dini atau ringan mudah terlewatkan dan beberapa merasa bahwa evaluasi

sistemik, Skala Gerakan Involunter Abnormal (AIMS) harus dicatat setiap enam bulan untuk

pasien yang mendapatkan pengobatan neuroleptik jangka panjang.

C. Obat Antipsikosis yang Mempunyai Efek Samping Gejala Ekstrapiramidal

Obat antispikosis dengan efek samping gejala ekstrapiramidalnya sebagai berikut :

Antipsikosis Dosis (mg/hr) Gej. ekstrapiramidal

Chlorpromazine

Thioridazine

Perphenazine

trifluoperazine

Fluphenazine

150-1600

100-900

8-48

5-60

++

+

+++

+++

Haloperidol

Pimozide

Clozapine

Zotepine

Sulpride

Risperidon

Quetapine

Olanzapine

Aripiprazole

5-60

2-100

2-6

25-100

75-100

200-1600

2-9

50-400

10-20

10-20

+++

++++

++

-

+

+

+

+

+

+

Pemilihan obat antipsikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek

samping obat.

D. Penanganan Gejala Ektrapiramidal (EPS)

Pedoman umum :

1. Gejala ekstrapiramidal dapat sangat menekan sehingga banyak ahli menganjurkan terapi

profilaktik. Gejala ini penting terutama pada pasien dengan riwayat EPS atau para pasien

yang mendapat neuroleptik poten dosis tinggi.

2. Medikasi anti-EPS mempunyai efek sampingnya sendiri yang dapat menyebabkan

komplians yang buruk. Antikolinergik umumnya menyebabkan mulut kering, penglihatan

kabur, gangguan ingatan, konstipasi dan retensi urine. Amantadin dapat mengeksaserbasi

gejala psikotik.

3. Umumnya disarankan bahwa suatu usaha dilakukan setiap enam bulan untuk menarik

medikasi anti-EPS pasien dengan pengawasan seksama terhadap kembalinya gejala.

a. Reaksi Distonia Akut (ADR)

Medikasi antikolinergik merupakan terapi ADR bentuk primer dan praterapi dengan salah satu

obat-obat ini biasanya mencegah terjadinya penyakit. Paduan obat yang umum meliputi

benztropin (Congentin) 0,5-2 mg dua kali sehari (BID) sampai tiga kali sehari (TID) atau

triheksiphenidil (Artane) 2-5 mg TID. Benztropin mungkin lebih efektif daripada

triheksiphenidil pada pengobatan ADR dan pada beberapa penyalah guna obat

triheksiphenidil karena “rasa melayang” yang mereka dapat daripadanya. Seorang pasien

yang ditemukan dengan ADR berat, akut harus diobati dengan cepat dan secara agresif. Bila

dilakukan jalur intravena (IV) dapat diberikan benztropin 1 mg dengan dorongan IV.

Umumnya lebih praktis untuk memberikan difenhidramin (Benadryl) 50 mg intramuskuler (IM)

atau bila obat ini tidak tersedia gunakan benztropin 2 mg IM. Remisi ADR dramatis terjadi

dalam waktu 5 menit.

b. Akatisia

Pengobatan akatisia mungkin sangat sulit dan sering kali memerlukan banyak eksperimen.

Agen yang paling umum dipakai adalah antikolinergik dan amantadin (Symmetrel); obat ini

dapat juga dipakai bersama. Penelitian terakhir bahwa propanolol (Inderal) sangat efektif dan

benzodiazepine, khususnya klonazepam (klonopin) dan lorazepam (Ativan) mungkin sangat

membantu.

c. Sindrom Parkinson

Aliran utama pengobatan sindrom Parkinson terinduksi neuroleptik terdiri atas agen

antikolinergik. Amantadin juga sering digunakan . Levodopa yang dipakai pada pengobatan

penyakit Parkinson idiopatik umumnya tidak efektif akibat efek sampingnya yang berat.

d. Tardive Diskinesia

Pencegahan melalui pemakaian medikasi neuroleptik yang bijaksana merupakan pengobatan

sindrom ini yang lebih disukai. Ketika ditemukan pergerakan involunter dapat berkurang

dengan peningkatan dosis medikasi antipsikotik tetapi ini hanya mengeksaserbasi masalah

yang mendasarinya. Setelah permulaan memburuk, pergerakan paling involunter akan

menghilang atau sangat berkurang, tetapi keadaan ini memerlukan waktu sampai dua tahun.

Benzodiazepine dapat mengurangi pergerakan involunter pada banyak pasien, kemungkinan

melalui mekanisme asam gamma-aminobutirat-ergik. Baclofen (lioresal) dan propanolol dapat

juga membantu pada beberapa kasus. Reserpin (serpasil) dapat juga digambarkan sebagai

efektif tetapi depresi dan hipotensi merupakan efek samping yang umum. Lesitin lemak kaya

kolin sangat bermanfaat menurut beberapa peneliti, tetapi kegunaannya masih

diperdebatkan. Pengurangan dosis umumnya merupakan perjalanan kerja terbaik bagi pasien

yang tampaknya mengalami diskinesia tardive tetapi masih memerlukan pengobatan.

Penghentian pengobatan dapat memacu timbulnya dekompensasi yang berat, sementara

pengobatan pada dosis efektif terendah dapat mempertahankan pasien sementara

meminimumkan risiko, tetapi kita harus pasti terhadap dokumen yang diperlukan untuk

penghentian pengobatan.