El asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en atletasEl ejercicio regular es uno de los medios ms eficaces para mantener una buena salud.Una proporcin sustancial de la poblacin general se dedica a los deportes de competicin, entre ellos muchas personas con asma;cuando se controla, el asma no limita el rendimiento del ejercicio.De hecho, la prctica de ejercicio puede mejorar los sntomas del asma, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la funcin pulmonar, as como reducir la capacidad de respuesta de las vas respiratorias.1El ejercicio intenso impone demandas sobre el sistema cardiorrespiratorio.El gasto cardaco aumenta, al igual que la ventilacin por minuto, lo que puede llegar a los 200 litros por minuto en deportistas de alto nivel.2En ventilaciones altas minutos, las vas respiratorias son el sitio de calor y agua de intercambio respiratorio intenso como condicin inspirados aire a la temperatura corporal y la humedad los niveles.Adems, debido a la respiracin bucal es comn durante el ejercicio, hay un aumento en la penetracin de los alergenos y contaminantes - tales como cloraminas de piscinas con cloro, el ozono y las partculas del aire ambiente - en las vas respiratorias inferiores.Por lo tanto, no es de extraar que, en comparacin con los no atletas, los atletas de resistencia de alto nivel tienen una mayor prevalencia de diversas enfermedades respiratorias, como el asma y la rinitis, y las condiciones coexistentes relacionados.3-5El trmino broncoconstriccin inducida por el ejercicio describe el estrechamiento transitoria de las vas respiratorias despus del ejercicio, un fenmeno que se produce con frecuencia entre los atletas que pueden no tener un diagnstico de asma o incluso tener sntomas respiratorios.5-8broncoconstriccin inducida por el ejercicio es una forma distinta de la hiperreactividad de las vas respiratorias, que se define como la tendencia de las vas respiratorias se estreche ms fcilmente y con ms fuerza que las vas respiratorias normales en respuesta a una amplia variedad de estmulos broncoconstrictores.Hiperreactividad de las vas respiratorias, lo cual es una caracterstica cardinal de asma, es ms comn entre los atletas de resistencia - en particular los atletas de deportes de invierno y nadadores - que en la poblacin general.7,8El mecanismo de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio no se ha establecido con certeza;tanto el enfriamiento de las vas respiratorias como consecuencia de acondicionamiento del aire inspirado recalentamiento y despus del ejercicio de las vas respiratorias se han propuesto como mecanismos.Sin embargo, el estmulo clave es, probablemente, de las vas respiratorias deshidratacin como resultado de aumento de la ventilacin, lo que resulta en la osmolaridad aumentada del fluido de la va area-revestimiento.9Esto se cree que desencadenan la liberacin de mediadores - tales como la histamina, cisteinil leucotrienos, prostaglandinas y - a partir de las vas respiratorias clulas inflamatorias, lo que lleva a las vas respiratorias contraccin del msculo liso de las vas respiratorias y edema.Sin embargo, la inflamacin de las vas respiratorias no controlada puede exacerbar este proceso y aumentar la broncoconstriccin inducida por el ejercicio.10Por otra parte, no slo puede osmtica y la tensin mecnica en las vas respiratorias juegan un papel en la respuesta aguda a hacer ejercicio, pero tambin pueden estar implicados en el desarrollo de las vas respiratorias . remodelacin en los atletas, probablemente a travs de sus efectos en las clulas de las vas respiratorias epiteliales4,8,9Finalmente, la inmunosupresin transitoria puede tambin desarrollar en los atletas durante los periodos de entrenamiento intenso, con un aumento de la susceptibilidad a infecciones respiratorias, particularmente infecciones virales11;esto puede aumentar la respuesta de las vas respiratorias para ejercer de manera aguda y afectar el control total del asma.Por lo tanto, el entrenamiento de alta intensidad puede contribuir al desarrollo de asma, broncoconstriccin inducida por el ejercicio, y la hiperreactividad de las vas respiratorias.12,13Por ejemplo, los nadadores del entrenamiento en piscinas tratadas con cloro y esquiadores de fondo expuestos al aire fro y seco puede tener dao epitelial de las vas respiratorias, inflamacin y remodelacin similar a la observada en las vas respiratorias asmticas.8,14,15Esta observacin ha llevado a la conclusin de que las estrategias de prevencin para proteger las vas respiratorias, como se recomienda para las personas con otros tipos de exposiciones ocupacionales pertinentes, pueden ser una opcin teraputica til para deportistas de alto nivel.Este razonamiento se apoya en el hecho de que la hiperreactividad de las vas respiratorias puede mejorar o incluso normalizar en nadadores despus de que se abstengan de la natacin de competicin durante un perodo sostenido (la duracin vara entre los atletas, pero suele ser semanas o aos).16En este artculo, revisamos la gestin actual del asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en los atletas.Nos centramos especialmente en los atletas que participan en deportes de resistencia, y proporcionamos recomendaciones especficas para deportistas de alto nivel.EL DIAGNSTICO DE ASMA Y LA BRONCOCONSTRICCIN EN ATLETASUn diagnstico temprano de asma o de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en un atleta puede evitar que el deterioro de rendimiento que pueden sobrevenir si no se toman medidas preventivas.17En los atletas, el diagnstico del asma se puede hacer sobre la base de una historia de patrones de sntomas caractersticos y documentacin de la limitacin variable al flujo areo, por medio de la prueba broncodilatadora o por otros medios, como las pruebas de broncoprovocacin.Sin embargo, los sntomas respiratorios nicos que tienen bajo valor predictivo para hacer un diagnstico de asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en los atletas.4,18La documentacin de la obstruccin de la va area variable es un requisito para el diagnstico de estas condiciones en todos los pacientes.Adems, los flujos espiratorios puede se supranormal (por ejemplo,> 120% del valor predicho) en algunos atletas, como los nadadores y los flujos espiratorios mximos alcanzables por lo tanto, siempre debe estar documentado.En este sentido, la demostracin de ms de 10% de variabilidad diurna en los flujos espiratorios pico medido dos veces al da durante un perodo de 2 semanas, o ms de 12% (y> 200 ml) la variabilidad en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) con el tiempo o despus de 4 semanas de tratamiento, es consistente con el diagnstico de asma o broncoconstriccin inducida por el ejercicio (Figura 1FIGURA 1Diagnstico de Asma y Ejercicio-broncoconstriccin inducida en atletas.).La probabilidad de que las vas respiratorias se estreche tambin se puede demostrar, si limitacin del flujo areo est presente, por un ms de un 12% (y> 200 ml) cambio en el FEV1despus de la inhalacin de un aerosol 2-agonistas;Si el calibre de las vas respiratorias de lnea de base es normal, esta probabilidad se puede evaluar como la presencia de hiperreactividad de las vas respiratorias documentado con el uso de las pruebas de provocacin bronquial.Estas pruebas incluyen desafos directos (por ejemplo, con metacolina inhalada), que actan sobre el msculo liso de las vas respiratorias para provocar broncoconstriccin y desafos indirectos, como hiperpnea eucpnica voluntaria (especialmente recomendado para los atletas19), pruebas hiperosmolares con solucin salina o manitol y laboratorio o campo de pruebas de esfuerzo.20-22Sin embargo, los atletas pueden tener una respuesta positiva a slo uno de estos tipos de pruebas, y la capacidad de respuesta de las vas respiratorias puede normalizar unas pocas semanas despus de dejar de entrenamiento intenso.16Por lo tanto, ms de un tipo de prueba puede ser necesaria , y lo ideal sera la prueba se debe realizar durante un perodo de entrenamiento intenso.Hay una falta de datos sobre el valor de las mediciones no invasivas de la inflamacin de las vas respiratorias, como el anlisis o medidas de xido ntrico exhalado fraccionario (F esputo inducidoeNO), en el diagnstico de asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio y la evaluacin de las necesidades de tratamiento en atletas.Particular atencin debe ser dedicada a la identificacin de factores de confusin de asma y enfermedades coexistentes, que pueden imitar o ser asociados con el asma en los atletas (Figura 1).Uno de los ms comunes es la glotis inducida por el ejercicio o la obstruccin de la laringe supragltica, incluyendo la disfuncin de las cuerdas vocales, un cierre paradjico de las cuerdas vocales durante la inspiracin.Otras condiciones, como la rinitis, reflujo gastroesofgico y el sndrome de hiperventilacin, son comunes entre los atletas y se debe considerar si los ensayos descritos anteriormente no son concluyentes o si la respuesta a un ensayo teraputico (ver ms abajo) es pobre.23MANEJO DEL ASMA Y LA BRONCOCONSTRICCIN EN ATLETASLos objetivos del tratamiento del asma son para lograr y mantener el control del asma, optimizar la funcin pulmonar y prevenir los factores de riesgo para eventos agudos, como las exacerbaciones.24El manejo del asma en los atletas, sin embargo, requiere algunas consideraciones especficas (Tabla 1TABLA 1Problemas especficos en el manejo del asma en los atletas.).En los deportistas de alto nivel, minimizando los posibles efectos nocivos de ejercicio en la funcin de las vas respiratorias es obligatoria para permitir un rendimiento ptimo.Por desgracia, los atletas a menudo desconocen, o no informan, sntomas respiratorios.Medidas no farmacolgicasComo para todos los pacientes con asma, la educacin sobre el autocuidado del asma es esencial;Se incluirn recomendaciones sobre medidas ambientales, inhalador de utilizacin tcnica, y el uso de un plan de accin para el asma para el tratamiento de las exacerbaciones, adems de un seguimiento regular.24barreras mecnicas, como mascarillas, a pesar de que no siempre son bien tolerados , puede ayudar a reducir los efectos de la exposicin al aire fro en los atletas de deportes de invierno25o la inhalacin de partculas contaminantes del aire.Un pre-ejercicio de calentamiento (es decir, de baja intensidad o de intensidad variable ejercicio precompetitiva) pueden dar lugar a una reduccin de la ejercer la broncoconstriccin en ms de la mitad de las personas.26Esto se atribuye a un "perodo refractario" inducida por la liberacin de prostaglandinas protectoras y por taquifilaxia del msculo liso de las vas respiratorias a los mediadores de broncoconstriccin,26,27tiempo durante el cual (aproximadamente 2 horas) de las vas respiratorias es menos probable que contraigan despus del ejercicio.El tratamiento debe ser ofrecido para condiciones coexistentes asociados con el asma, como el reflujo gastroesofgico, la rinitis, o la obstruccin de la laringe inducida por el ejercicio;en el caso de obstruccin larngea inducida por el ejercicio, el tratamiento debe incluir principalmente el uso de ejercicios de respiracin especficos y la eliminacin de los irritantes de la laringe.Aunque es preferible para los atletas no entrenan en condiciones de aire muy fro y seco, o en momentos de altos niveles de exposicin a los alrgenos o contaminantes atmosfricos, esto es a menudo difcil de evitar.Sin embargo, siempre que sea posible, es preferible evitar el ejercicio cerca de carreteras con mucho trfico o, para los atletas sensibilizados, para evitar actividades de ejercicio y el tiempo que se traducira en una alta exposicin de alrgenos, como correr a travs de un campo de ambrosa en el otoo.13,28Mejorado ventilacin de los ambientes de la piscina, las medidas para reducir la formacin de cloraminas en piscinas tratadas con cloro, y la reduccin de la exposicin a otros contaminantes de interiores y exteriores, incluyendo el ozono, partculas y xidos de nitrgeno, tambin se debe promover.13,29no hay datos suficientes para recomendar el pescado (cidos grasos n-3) de aceite,30vitaminas,31o antioxidantes como tratamiento.FarmacoterapiaRecomendaciones para el tratamiento del asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en los atletas se muestran en laTabla 2TABLA 2Tratamiento del Asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en atletas..3,4,21,24Estos se basan en gran medida en la opinin de expertos, porque no tienen habido pocos ensayos clnicos aleatorios con adecuado en el manejo del asma en los atletas de lite.Los glucocorticoides inhalados son la base del tratamiento del asma en los atletas, ya que estn en no atletas4,24;estos agentes estn autorizados por las autoridades deportivas.Los glucocorticoides inhalados han sido subutilizados en el tratamiento de los atletas, y 2-agonistas se han usado en exceso.32Adems de ayudar a controlar el asma y mejorar la funcin pulmonar, un beneficio adicional del tratamiento con glucocorticoides inhalados es una reduccin progresiva, con el uso regular, en . vas respiratorias respuestas a diversos estmulos, incluyendo el ejercicio33En nuestra opinin, los glucocorticoides inhalados, por lo general, a una dosis diaria baja, se debe considerar si un atleta tiene que utilizar un rescate 2-agonista ms de dos veces por semana - incluyendo dosis necesarias para prevenir broncoconstriccin inducida por el ejercicio - o si el asma est limitando la tolerancia al ejercicio (es decir, la capacidad de ejercicio sin sntomas molestos).Sin embargo, las recomendaciones recientes sugieren que para algunos pacientes, los glucocorticoides inhalados pueden considerarse incluso anterior (por ejemplo, si se presentan sntomas de asma o medicacin de rescate se necesitan ms de dos veces al mes, en especial si hay factores de riesgo de exacerbaciones).24Si bajas dosis de glucocorticoides inhalados no logran el control del asma, la adicin de otro frmaco controlador debe ser considerado, preferiblemente una accin prolongada inhalados 2-agonista.Los modificadores de leucotrienos tambin reducir inducida por ejercicio broncoconstriccin34,35y tienen efectos protectores contra la broncoconstriccin causada por la exposicin a los contaminantes.36El cromoglicato sdico y nedocromil sodio tambin protegen contra la broncoconstriccin inducida por el ejercicio, pero se inhala 2-agonistas son ms eficaces.Como es el caso con nasales glucocorticoides inhalados y ipratropio nasal, los antihistamnicos pueden ayudar a controlar la rinitis asociada pero no se consideran eficaces contra la broncoconstriccin inducida por el ejercicio.La inmunoterapia tiene una eficacia limitada en el tratamiento del asma y no se ha estudiado formalmente en los atletas.24Actualmente se utilizan inhalado2agonistas no tienen ningn efecto para mejorar el rendimiento en los atletas, con o sin asma.De accin corta inhalados 2-agonistas son los frmacos ms eficaces para el alivio de la broncoconstriccin y tambin son eficaces en la prevencin de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio cuando se usan 5 a 10 minutos antes del ejercicio.Sin embargo, el uso regular o frecuente de inhalados 2agonistas puede aumentar la capacidad de respuesta de las vas respiratorias a estmulos broncoconstrictores y conducir a tolerancia a la 2-agonistas y a una disminucin de sus efectos broncoprotectores durante el ejercicio,37posiblemente como resultado de la baja regulacin de la 2receptor.Este efecto puede ser particularmente perjudicial en los atletas con asma o broncoconstriccin inducida por el ejercicio, porque ejercen con frecuencia y necesitan una proteccin muy eficaz contra la broncoconstriccin inducida por el ejercicio.Si el asma est bien controlada, un atleta slo ocasionalmente (menos al da) que necesite estos agentes para prevenir y tratar la broncoconstriccin inducida por el ejercicio.de accin prolongada inhalado2se utilizan agonistas, junto con glucocorticoides inhalados, a un mejor control del asma cuando baja dosis de glucocorticoides inhalados solos son insuficientes24;como en los no atletas, de accin prolongada inhalados 2agonistas nunca deben ser utilizados sin un glucocorticoide inhalado.La estrategia de gestin ms comn para los atletas con asma o broncoconstriccin inducida por el ejercicio que ejercen diariamente es un tratamiento diario con glucocorticoides inhalados, con accin corta inhalados 2-agonistas utilizados ocasionalmente antes de hacer ejercicio.antagonistas de los receptores de leucotrienos son tambin una opcin para el tratamiento de mantenimiento , y la combinacin de glucocorticoides inhalados y antagonistas de los receptores de leucotrienos puede proporcionar proteccin adicional.35Sin embargo, los medicamentos actuales de asma que son eficaces para muchas personas con asma que no son atletas son a menudo incapaces de proporcionar un excelente control del asma en los atletas, posiblemente debido a la estmulos supranormales a las vas respiratorias, un diagnstico errneo de asma, enfermedades concomitantes, incumplimiento teraputico, una mala tcnica en el uso de inhaladores o un fenotipo ms resistente al tratamiento del asma.38-40REGLAMENTO ANTIDOPINGLos atletas con asma documentada o broncoconstriccin inducida por el ejercicio deben revisar y cumplir con la normativa antidopaje.Los glucocorticoides inhalados y antagonistas de los receptores de leucotrienos actualmente no requieren una Autorizacin de Uso Teraputico de las autoridades deportivas.Todo 2agonistas, incluidos sus ismeros pticos, estn prohibidos, excepto albuterol inhalado, formoterol y salmeterol, cuando se utiliza de acuerdo con la Agencia Mundial Antidopaje (AMA) Especificaciones (Tabla 3TABLA 3 Antidoping Estado actual de medicamentos para el asma.) .Otros inhalado2agonistas y glucocorticoides orales o sistmicos requieren una Autorizacin de Uso Teraputico.Los atletas deben consultar la pgina web de la AMA (www.wada-ama.org/en) con regularidad para estar informado sobre estas regulaciones.CONCLUSIONESLa prevalencia de asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio entre los atletas es incierto, pero se ha estimado que entre el 30% y el 70% entre los atletas de lite, en funcin del tipo de actividades deportivas realizadas;Sin embargo, an queda mucho por aprender acerca de las razones de esto y cmo reducir el riesgo.42El asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio por lo general pueden ser bien manejados en los atletas, lo ms a menudo con el uso de mantenimiento inhalado glucocorticoides y ocasional de accin corta inhalado2agonistas antes del ejercicio.El conocimiento y cumplimiento de las normas antidopaje en relacin con los medicamentos para el asma son importantes para el desarrollo de un plan de manejo del asma para los atletas competitivos.El enfoque descrito aqu se basa en gran medida en la opinin de expertos.Necesitamos mejores datos de ensayos controlados sobre maneras de controlar el asma y la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en los atletas, quienes emprenden esfuerzos frecuentes e intensas, a menudo en condiciones ambientales difciles.