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Fsis2000b.doc

EL COSTE DE OPORTUNIDAD DEL TIEMPO NO REMUNERADO EN LA PRODUCCIÓN DE

SALUD*

Enero 2001

José Luis Pinto Prades Jaume Puig-Junoy

Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES)

Departament d’Economia i Empresa Universitat Pompeu Fabra

C/ Trias Fargas 25-27, 08005 Barcelona E-mail: jose.pinto@econ.upf.es, jaume.puig@econ.upf.es

Resumen El tiempo es uno de los factores de producción que se utiliza de forma más abundante para poner en práctica tratamientos sanitarios. Mientras que el dedicado por el médico se incluye sin problemas en los estudios de costes, no ocurre lo mismo con el que dedican los pacientes y familiares. Esto es así, principalmente, en el caso del tiempo no remunerado. Sin embargo, desde un punto de vista económico, dicho tiempo tiene un coste de oportunidad y se le debe asociar un valor (negativo), aunque no existan pagos monetarios que nos permitan cuantificar dicho valor. Se revisan en este documento las diferentes alternativas que se han utilizado para medir monetariamente el valor del tiempo no remunerado. En primer lugar, se procede a exponer un modelo teórico que trata de establecer el valor monetario del tiempo no remunerado. En vista de las limitaciones de la teoría exponemos los métodos empíricos que la economía ha utilizado para valorar intangibles. Se procede, a continuación, a mostrar cómo se han aplicado dichos métodos a la valoración del tiempo en los proyectos de transporte, área en la que estos estudios han sido pioneros. A continuación, se muestran casos del sector sanitario en los que se ha estimado el valor del tiempo no remunerado. Por último, se muestra cómo puede utilizarse esta metodología para la valoración del tiempo de los cuidadores informales. Palabras clave: valor del tiempo, medida de intangibles, preferencia declarada, preferencia revelada.

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Introducción Uno de los equívocos más frecuentes de aquellas personas poco familiarizadas con el análisis económico es confundir al economista con el contable. En contabilidad un coste es aquello que provoca una salida de caja y un beneficio se ha de traducir en un ingreso. Costes y beneficios se han de traducir en pagos monetarios. Este no es el enfoque de la economía. Se ha explicado en un documento paralelo (Puig-Junoy y Pinto, 2001) que para el economista, coste es aquello que genera un sacrificio, esto es, que tiene un coste de oportunidad y beneficio lo que mejora el bienestar de las personas. Estos costes y beneficios, según los definen los economistas, pueden tener o no un reflejo en pagos o ingresos monetarios. Desde la perspectiva económica eso no importa. Lo que importa es que una actividad mejore o disminuya el bienestar de las personas. En el caso del tiempo esta confusión entre el concepto contable de coste y el económico, puede llevar a tomar decisiones médicas que no valoren aspectos de los tratamientos que para los pacientes y familiares son importantes. El tiempo es uno de los factores de producción más importante que utilizan los servicios sanitarios. Ser diagnosticado o seguir un tratamiento supone invertir tiempo y, a no ser que los individuos encuentren cierto placer intrínseco en visitar al médico (algo no muy frecuente), ese tiempo supone un coste para los afectados. En el documento citado anteriormente se ha tratado del coste del tiempo cuando su pérdida afecta a los ingresos y/o a la producción de una persona. Muchas evaluaciones económicas incluyen el coste del tiempo cuando es tiempo de trabajo el que se pierde, parece pues bastante evidente que si se pierde tiempo de trabajo esto supone un coste. Sin embargo, muy pocas evaluaciones incluyen el valor del tiempo perdido en recibir un tratamiento sanitario, si este tiempo es tiempo de ocio o es tiempo de una persona que no está en el mercado de trabajo. Existe una razón de índole práctica para no incluir el valor del tiempo no remunerado en las evaluaciones económicas, y es que es difícil de estimar. Sin embargo, esto introduce unos sesgos muy claros en contra de algunos tratamientos. Así, aquellos medicamentos que ahorran tiempo a personas mayores, a amas de casa o a personas que tienen incapacidad laboral (temporal o transitoria) estarían poco valorados. Por ejemplo, (Pinto et al, 1998) un medicamento oral que sustituye a otro intravenoso (con la misma efectividad), tiene como principal beneficio evitar al paciente tener que ir al hospital a recibir la medicación y le ahorra mucho tiempo. Si ese grupo de pacientes no está en el mercado de trabajo o lo está en menor proporción que otros colectivos (por ejemplo, porque tienen SIDA en fase avanzada) el beneficio del medicamento que estimará una evaluación económica será pequeño si no se le da un valor al tiempo no remunerado ahorrado a los pacientes. Es necesario valorar el tiempo no remunerado para no sesgar las evaluaciones económicas en contra de ciertos productos o tratamientos. La pregunta es, ¿es esto posible?, ¿Cómo valorar un tiempo para el que no disponemos de valoraciones objetivas? Es lo que se llama en economía un problema de valoración de intangibles. Este problema se presenta en muchos otros aspectos de las evaluaciones económicas realizadas por los economistas. Así, lo mismo ocurre con el valor de ruido, la contaminación o la vida

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humana, ¿qué coste estamos dispuestos a asumir para reducir el ruido y la contaminación procedente del tráfico? ¿Qué nos debemos gastar para reducir el riesgo de que se produzca un incendio en el metro? Estas y otras preguntas similares requieren tener una idea del valor de estos productos mencionados (ruido, contaminación, riesgo) que no reciben una valoración monetaria por parte del mercado. El objetivo del documento es, por tanto, mostrar que existen maneras de valorar el tiempo y mostrar algunas estimaciones empíricas. No es el objetivo del presente trabajo realizar una visión exhaustiva de los estudios que se han realizado y que han medido el valor del tiempo. Se ha preferido describir con detalle unos pocos casos para que el lector poco familiarizado con la metodología económica, pueda tener una buena idea de los métodos utilizados por los economistas. En primer lugar, expondremos de forma simplificada el modelo teórico elaborado por Posnett y Jan (1996) que es, a nuestro entender, el que más adecuadamente ha tratado este tema en el ámbito sanitario. En segundo lugar, expondremos los métodos que han sido utilizados por los economistas para dar valores monetarios al tiempo no remunerado. En tercer lugar, expondremos algunos ejemplos de uso de esta metodología en el área donde estos estudios han sido pioneros y más abundantes, como es la Economía del Transporte. Creemos que es interesante revisar algunos estudios realizados en este ámbito, porque el modelo teórico mencionado contempla la posibilidad de aplicar en el ámbito sanitario valores obtenidos de los estudios de transporte. A continuación, expondremos la forma en que esta metodología se ha utilizado en algunos estudios realizados en el sector sanitario. Por último, antes de concluir, trataremos brevemente, uno de los ámbitos de la atención sanitaria donde el tiempo no remunerado es reconocido como un recurso muy utilizado, es el caso del tiempo dedicado por los cuidadores informales. 1. El modelo teórico Se han utilizado, principalmente, dos enfoques para dar un valor al tiempo no remunerado. Uno se basa en el coste de reemplazar la actividad que se deja de realizar, esto es, ¿cuánto se tiene que pagar a una persona para que haga lo que deja de hacer el sujeto que dedica el tiempo a cuidar a un enfermo, a ir a un hospital a que le visite el médico, o similar? El otro es el coste de oportunidad del tiempo libre, medido por los ingresos que se dejan de percibir al no trabajar más que un cierto número de horas. Los dos métodos son distintos y los explicaremos con más detalle. a) Método del coste de sustitución Este método está basado en el supuesto de que el salario refleja el valor de la producción marginal del trabajador. El hecho de que una persona, por dedicar tiempo a los cuidados sanitarios, pueda dejar de realizar una actividad en el hogar, tiene un coste que es equivalente al valor de mercado de dicha producción. Dado que dicha actividad no se vende en el mercado, no tenemos constancia directa de dicho valor. Ahora bien, lo que sí podemos observar es el salario de las personas que se dedican a realizar esta actividad. Dado que suponemos que el salario es igual al valor de la producción que realiza el

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trabajador, el coste de oportunidad, medido en términos de reducción en la producción en el hogar, viene medido por el salario que se paga a un trabajador/a por realizar ese tipo de tareas. b) Método del coste de oportunidad del ocio Este método también se basa en la teoría que se ha presentado anteriormente (Puig-Junoy y Pinto, 2001) sobre el valor del tiempo dedicado al trabajo. Se ha mostrado anteriormente que: i) el valor del tiempo dedicado al trabajo (VTT) es igual al valor del tiempo dedicado al ocio (VTO) y cada uno de ellos es igual al salario (S). Esto es,

VTT = VTO = S (1) Esto es así por que si el valor del tiempo dedicado al trabajo fuera menor que el valor del tiempo dedicado al ocio, las personas trabajarían menos, y viceversa. ii) Si la gente obtiene placer (utilidad) de su trabajo, el salario no ha de compensar al valor del tiempo de ocio desplazado, sino a la diferencia entre VTO y la utilidad derivada del trabajo (UT). Por tanto,

S = VTO – UT (2)

Por tanto, si una persona obtiene utilidad positiva del trabajo, el salario no hace falta que le compense por el tiempo de ocio perdido, ya que la actividad profesional ya le recompensa de alguna manera. iii)Si hay desempleo involuntario, el resultado anterior tiene que modificarse de la siguiente manera:

S ≥ VTO – UT (3)

Esto es, si hay desempleo involuntario, es muy posible que el salario no esté reflejando el coste de oportunidad de tiempo, sino que sea mayor. Esta teoría puede aplicarse al cálculo del coste de oportunidad del tiempo libre de la siguiente manera. Supongamos una persona que está trabajando, sabemos que en su caso VTO es igual al salario (S). Por tanto, el tiempo de ocio que pierda lo podemos valorar mediante su salario. Supongamos una persona que no está trabajando por voluntad propia. Esa persona está renunciando a un salario, ya que si trabajara ganaría un salario (S’). Dado que no trabaja, lo que sabemos es que

S’ ≤ VTO – UT (4)

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Supongamos una persona que no está trabajando de forma involuntaria. Sabemos que por un salario (S’) trabajaría. Por tanto, sabemos es que

S’ ≥ VTO – UT (5)

Está claro que los dos enfoques (coste de sustitución, coste de oportunidad del ocio) no son equivalentes, así que debemos decidir en que caso se utilizará uno u otro. Caso 1: las actividades que dejan de realizarse se van a llevar a cabo más adelante por la misma persona (o por alguna otra persona) provocando una reducción del tiempo libre propia o ajena. En este caso, el coste de oportunidad del tiempo es el VTO perdido. Caso 2: las actividades que dejan de realizarse traen consigo una disminución de la producción. En este caso, el método del coste de sustitución parece el más conveniente, ya que está basado, precisamente, en una estimación del valor de la producción. Sin embargo, así como en el caso 2 está claro que la mejor manera de estimar el valor de la producción perdida es a través del salario de mercado de las personas que realizan estos trabajos, en el caso 1 no está claro cuál es el valor que mejor refleja el VTO. Este valor depende de los siguientes factores: a) de si la persona que pierde tiempo está en el mercado de trabajo o no, b) de si la persona que pierde tiempo está ocupada o en el paro, c) de si la persona que pierde tiempo obtiene utilidad positiva o negativa de su trabajo. La clave está en la relación entre S, VTO y UT en cada caso. Caso 1.1. Persona en el mercado de trabajo, y que tiene empleo Para esta persona se cumple la igualdad (2). Por tanto, en este caso pueden ocurrir tres cosas: a) UT = 0 → S = VTO. b) UT > 0 → S < VTO c) UT < 0 → S > VTO Caso 1.2. Persona en el mercado de trabajo, y que está parado Para esta se persona se cumple la igualdad (3). Si se cumple en el caso de que los dos lados sean iguales, nos encontramos en el mismo caso anterior, pero si se cumple cuando S > VTO – UT, entonces tenemos que: a) UT = 0 → S > VTO. b) UT > 0 → S ? VTO (no está definida la relación entre S y VTO)

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Esto es así porque si una persona obtiene mucha utilidad de su trabajo, puede estar dispuesto a trabajar por un salario S no porque el salario sea mayor que el valor de tiempo de ocio perdido, sino porque le gusta mucho el trabajo. c) UT < 0 → S > VTO En este caso, si está dispuesto a trabajar por un salario S, a pesar de que no le gusta, es porque el salario compensa el valor del tiempo de ocio perdido. Caso 1.3. Persona que no está en el mercado de trabajo por voluntad propia Para dicha persona se cumple la igualdad (4). En este caso, según la utilidad que obtiene de su trabajo, puede cumplirse que: a) UT = 0 → S’ ≤ VTO. b) UT > 0 → S’ < VTO c) UT < 0 → S ? VTO (no está definida la relación entre S’ y VTO) Caso 1.4. Persona que no está en el mercado de trabajo por causas involuntarias Para esta se persona se cumple la igualdad (5). En este caso, según la utilidad que obtiene de su trabajo, puede cumplirse que a) UT = 0 → S’ ≥ VTO. b) UT > 0 → S’ ? VTO (no está definida la relación entre S y VTO) c) UT < 0 → S’ > VTO Como podemos ver, desde un punto de vista estrictamente teórico, el salario, tanto el que se recibe en el mercado, como el potencial que se podría recibir, no siempre miden adecuadamente el VTO. Dadas las dificultades para encontrar la medida “perfecta” del VTO parece que es conveniente encontrar un enfoque pragmático que, sin olvidar los planteamientos teóricos hechos hasta ahora, nos ayude a asociar un valor al tiempo libre perdido por participar en un programa sanitario. En opinión de Posnett y Jan (1996) este enfoque empezaría distinguiendo, dentro del tiempo libre perdido, entre tiempo libre “puro” y tiempo libre que se hubiera dedicado a tareas de la casa. En el caso del tiempo libre “puro” el primer problema está en conseguir una estimación fiable de S’. Este problema, puede solucionarse, como se ha dicho, con una cierta dosis de pragmatismo. Se puede elegir el salario medio de una persona con similar nivel de estudios, experiencia laboral, sexo, etc. Un problema mucho más grave se refiere a la relación entre el salario (S o S’) y VTO. Tal como se ha expuesto, esta relación depende de la dirección de UT. En principio, no sabemos si a través del salario se está infra o sobre estimando VTO.

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Frente a este problema, Posnett y Jan (1996) proponen, en primer lugar, recurrir a estimaciones empíricas del VTO. Estas estimaciones son típicas de estudios sobre inversiones en transporte que tienen entre sus principales beneficios el ahorro de tiempo de desplazamiento. Estos estudios estiman el valor del tiempo, tanto para el caso de que la disminución del tiempo de desplazamiento ahorre tiempo de trabajo, como para el caso de que ahorren tiempo libre. Más adelante veremos algunos ejemplos de estos estudios. En general, las estimaciones del VTO presentan grandes variaciones, oscilando entre el 20 y el 75% del salario bruto. Sin embargo, estas estimaciones tienen el problema de que, cuando los sujetos dan un valor a la reducción del tiempo de viaje están valorando tanto el VTO en sí, como la disminución en las molestias del viaje. Por tanto, el VTO es menor que el estimado en los estudios del tiempo del viaje. Aunque los estudios de transporte adolecen de la limitación señalada por Posnett y Jan, muestran con claridad que VTO < S (o S’). Esto únicamente es compatible con UT<0. Por tanto, su propuesta es que se considere que, en general, UT<0. Una posibilidad sería la siguiente. Utilicemos como punto de partida el supuesto de que VTO =α S (o S’) para α=1, esto es, supongamos que UT = 0. Esto nos daría que VTO=S. Esto marcaría el límite superior de los costes del tiempo dedicado a participar en programas sanitarios. A continuación se puede realizar un análisis de sensibilidad variando α. ¿Qué rangos de α serían razonables? Para esto podríamos utilizar los resultados de los estudios del valor del tiempo en transporte. Por ejemplo, si estos estudios señalan que el valor máximo del tiempo de ocio es un 75% del salario, esto señalaría el límite superior de α. 3. Métodos de valoración de intangibles Los métodos utilizados para valorar intangibles son múltiples como puede verse en la Tabla 1. A grandes rasgos se dividen en dos grupos, métodos de preferencia revelada y métodos de preferencia declarada.

Tabla 1. Métodos y técnicas de valoración monetaria de intangibles I. MÉTODOS DE PREFERENCIA REVELADA Obtención de valores monetarios implícitos en transacciones observadas en mercados reales en los que alguno de los atributos del bien o servicio objeto de intercambio está relacionado con el estado de salud. I.1 Precios hedónicos Estimación de la contribución marginal implícita del atributo relacionado con el estado de salud al precio de bien objeto de la transacción (salarios, viviendas, etc.). I.2 Coste del viaje Estimación del valor monetario del coste que los individuos están dispuestos a soportar por acceder a un servicio sanitario en términos de tiempo y coste de desplazamiento (acceso a una unidad móvil para la realización de mamografías). I.3 Costes evitados Estimación de los costes sanitarios necesarios para mitigar o reducir unos determinados los efectos negativos sobre el estado de salud (lesiones sobre la piel ocasionadas por la reducción de la capa de ozono).

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I.4 Aportaciones voluntarias Estimación basada en la disposición mostrada por los individuos a contribuir a organizaciones no lucrativas para finalidades relacionadas con la mejora del estado de salud. II. MÉTODOS DE PREFERENCIA DECLARADA Obtención de valores monetarios de la disponibilidad a pagar mediante escenarios o mercados hipotéticos. II.1 Valoración contingente Estimación de la disponibilidad a pagar o la disposición a ser compensado/aceptar mediante La simulación de un mercado hipotético con técnicas de encuesta. II.2 Análisis conjunto Estimación de la disponibilidad a pagar a partir de la clasificación ordinal de diferentes alternativas Mediante técnicas de encuesta. 3.1. Métodos de preferencia revelada En ciertas ocasiones las preferencias individuales sobre bienes que no pasan por el mercado se pueden revelar o estimar a partir de información sobre el mercado de bienes y servicios privados que se producen o consumen de forma conjunta con el bien en cuestión. Las técnicas indirectas utilizadas comúnmente son los precios hedónicos, el método del coste del viaje, el método de los costes evitados y las contribuciones voluntarias (Hoevenagel, 1994; Dickie y Gerking, 1989). Estos métodos se basan en la hipótesis de que el bien que no pasa por el mercado, como puede ser el caso de la calidad ambiental, es un argumento en las funciones de utilidad de los individuos. En el contexto de los servicios sanitarios, el enfoque de la preferencia revelada observa decisiones reales que realizan los individuos y que afectan al riesgo de padecer problemas de salud, a partir de las cuales se infiere su disponibilidad a intercambiar recursos financieros por estas consecuencias sobre el estado de salud. • El método de los precios hedónicos Los precios hedónicos constituyen un método que permite estimar el valor de una característica de un bien a partir del precio de mercado del bien utilizando técnicas de regresión. En algunas ocasiones, los precios hedónicos se han empleado para medir los beneficios de cambios en los riesgos ambientales para la vida humana. Utilizando el método de los precios hedónicos, se puede estimar una función de salarios hedónicos, siendo éste el método más empleado para valorar los riesgos para el estado de salud derivados de las condiciones laborales. En términos generales, con el método de los salarios hedónicos se analiza la capacidad explicativa de diferentes características del trabajador y del puesto de trabajo, incluyendo el riesgo de muerte, en relación con las diferencias observadas en los salarios. Marin y Psacharopulos (1982) estudian si los trabajadores están dispuestos a aceptar trabajos con mayores riesgos de accidentes y de muerte a cambio de mayores salarios. Ellos estiman así el valor de la vida en unas £600.000 (valores de 1975). Este valor es mayor para trabajadores no manuales. Tal como han puesto de relieve Johannesson et al (1996), existen otras fuentes de información sobre preferencia revelada tales como las decisiones de compra de bienes

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que mejoran la seguridad, como puede ser el caso de los cinturones de seguridad, los detectores de humo, etc. • El método del coste del viaje El método del coste del viaje ha sido el método más empleado en la valoración de bienes ambientales tales como el caso de espacios naturales que pueden ser objeto de visita. Recientemente, Clarke (1998) ha publicado una excelente aplicación de este método a los servicios de atención sanitaria que es objeto de análisis detallado más adelante. En este estudio se examinan los aspectos teóricos relativos a la aplicación del método para obtener una medida de los beneficios de la utilización de unidades móviles para la realización de mamografías en áreas rurales de Australia. El programa en cuestión permite reducir el tiempo y la distancia de desplazamiento requerido para obtener una mamografía. En este caso, el autor construye un modelo basado en el hecho de que los pacientes soportan un determinado precio monetario inferior al coste o un precio cero en el momento de la utilización de los servicios. Este planteamiento conduce al análisis de un problema parecido al que analiza la economía del medio ambiente en la valoración de espacios naturales aptos para visitas turísticas: el precio aplicado en el punto de entrada no refleja el valor de mercado del bien en cuestión. Una forma de hacer frente a este problema consiste en construir una curva de demanda a partir de los costes de acceso a los servicios. La curva de demanda resultante ha sido utilizada por Clarke para obtener una medida de la mejora de bienestar asociada a los menores costes de acceso, los cuales dependen de la distancia desde la residencia del individuo hasta la unidad fija de realización de mamografías más cercana. • El método de los costes evitados El método de los costes evitados, conocido también como el comportamiento mitigador o preventivo se ha utilizado para valorar la calidad medioambiental sobre la base de los gastos necesarios para evitar o reducir los efectos negativos de la contaminación. En relación con la morbilidad atribuible a la contaminación, estos gastos podrían ser el coste de las visitas a los servicios médicos, o, por ejemplo, en el caso de lesiones en la piel ocasionadas por la reducción de la capa de ozono, la compra de gafas de sol, cremas protectoras, gorras o sombreros, etc. • El método de las aportaciones voluntarias En general, los métodos de preferencia revelada basados en la utilización de un recurso no pueden proporcionar información sobre el valor de no uso. La utilización de la información sobre aportaciones voluntarias a organizaciones no lucrativas representa un enfoque relativamente nuevo para la evaluación de las mejoras medioambientales que tiene también aplicación en el ámbito de la salud. 3.2. Métodos de preferencia declarada Los métodos de preferencia revelada presentan algunas dificultades en su aplicación a la salud y a los servicios sanitarios. En primer lugar, la salud y los servicios sanitarios, generalmente, no se adquieren a precios de mercado ni se puede suponer con facilidad

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que los individuos disponen de información perfecta en las transacciones que se observan en el mercado sanitario. Y, en segundo lugar, no resulta obvio que las valoraciones obtenidas mediante métodos de preferencia revelada puedan ser extrapoladas para reducciones en el riesgo debidas a los servicios sanitarios, especialmente aquellas que proceden de la estimación de salarios hedónicos. Contrariamente a los métodos llamados indirectos mencionados en el apartado anterior, los métodos en que nos centraremos en el siguiente apartado son métodos directos de revelación de preferencias. Ello implica que los datos usados para la valoración de los bienes de no-mercado no se basan en las decisiones actuales de los individuos, sino en las preferencias de los individuos expresadas en una encuesta hipotética. • El método de la valoración contingente El método de la valoración contingente (MVC), constituye una de las técnicas que tenemos para estimar el valor de los bienes (productos o servicios) para los que no existe mercado. Concretamente se trata de simular un mercado hipotético mediante encuesta a los consumidores. El objetivo del cuestionario es presentar un escenario creíble donde los individuos entrevistados constituyen la demanda y el entrevistador representa la oferta. El método intenta medir en unidades monetarias los cambios en el nivel de bienestar de las personas debido a un incremento (disminución) de la cantidad (calidad) de un bien. Esta medida, en unidades monetarias, suele expresarse en términos de la cantidad máxima que una persona pagaría por un bien. Es decir, lo que se suele conocer por disponibilidad a pagar (DAP), o disposición a ser compensado/aceptar (DAC). En la valoración de los efectos sobre la salud, el MVC pregunta a los individuos, cuál sería la máxima disposición a pagar por una reducción hipotética del riesgo (o la mínima disposición a ser compensado por la pérdida de un beneficio), en un tratamiento particular de una enfermedad o por la reducción de un riesgo medioambiental. Existen diversas modalidades de entrevistas: entrevista personal, entrevista telefónica o enviar los cuestionarios por correo. Normalmente el cuestionario utilizado en un estudio de valoración contingente consta de tres partes diferenciadas: La primera sección de carácter introductorio presenta el bien a valorar y las circunstancias hipotéticas que afectarán al individuo en su valoración. El segundo elemento describe el mercado hipotético y la descripción del método de pago. El método de pago puede definirse como pago directo, donación, o también pueden usarse impuestos. Sea cual sea la opción tomada, ésta debe aparecer clara a la persona que se entrevista para evitar sesgos en las respuestas. Por ejemplo cuando se escoge el tipo de impuesto se puede inducir a reacciones de rechazo. Un individuo puede no estar de acuerdo en pagar por la conservación de las especies a través de un incremento en los impuestos y sí estar de acuerdo en hacer una donación. La decisión sobre que vehículo de pago escoger suele ser aquella que aparezca como más neutra de acuerdo con la experiencia de otros estudios o el que se utilizaría si el cambio se llevara a cabo. Finalmente la tercera sección hace referencia al proceso de valoración del bien, donde se pregunta al individuo la cantidad máxima que estaría dispuesto a pagar (o disposición a

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aceptar/ser compensado) por el cambio en la provisión de un bien. Varios son los modelos existentes de formulación de pregunta para obtener el precio del bien: abierta, discreta o mixta. La parte final de la encuesta incluye información socioeconómica (renta, profesión, ocupación, nivel de estudios...) y demográfica (edad, lugar de residencia...) sobre la persona entrevistada. Las preguntas a incluir están directamente relacionadas con el tipo de bien que se pretende valorar. Su utilidad reside en la posibilidad de validar los datos monetarios obtenidos y de interpretar la variación de las respuestas entre individuos. Una de las principales desventajas de este método reside en que las respuestas obtenidas se basan en preguntas hipotéticas que no ofrecen al entrevistado ningún incentivo para decir la verdad, siendo las respuestas posiblemente sesgadas. En la actualidad existe una literatura muy amplia referente a los posibles sesgos, siendo el sesgo estratégico y el sesgo hipotético, los más discutidos y analizados. El sesgo estratégico es el que resulta de un comportamiento intencionado de la persona entrevistada, la cual puede querer influir en el resultado del estudio de acuerdo con sus intereses. Un ejemplo sería el comportamiento del individuo aprovechado (free-rider), que muestra una disposición a pagar inferior de la verdadera, si considera que el proyecto se llevará a cabo y deberá pagar por él. El sesgo hipotético se define como la diferencia entre los pagos expresados en un entorno hipotético y los pagos realizados por los individuos en situaciones reales. Este tipo de sesgo constituye uno de los más difíciles de verificar al no existir pagos reales como marco de referencia. • El análisis conjunto (conjoint analysis) La técnica de la ordenación contingente es relativamente nueva en la literatura sobre valoración contingente, pero su uso es frecuente en el ámbito de la investigación de mercados y la economía del transporte. Este enfoque se conoce también como análisis conjunto. En este caso, se pide al encuestado que clasifique un conjunto de alternativas en las que se describen calidades del bien, las cuales difieren únicamente en los niveles de los diferentes atributos. Este método está considerando que los bienes a valorar se pueden caracterizar por la agregación de los valores de sus diferentes componentes. Por lo tanto se está por una parte asumiendo una composición multi-atributo de los bienes y por otra la posibilidad de descomponer el valor global asignado a dicho bien en la suma de los diferentes componentes o atributos. La forma más simple del método consiste en pedir a los entrevistados que establezcan una clasificación ordinal entre las diferentes alternativas en base a la utilidad de los atributos. Este método intenta encontrar la función de utilidad consistente con los deseos de los individuos. Los resultados de la ordenación se utilizan para estimar un modelo de elección discreta (discrete choice) de maximización de la utilidad, que servirá para estimar la disponibilidad marginal a pagar por un aumento en la provisión del bien. En

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otras extensiones del modelo los individuos deben escoger entre diferentes paquetes de atributos en vez de ordenarlos. Simplemente se les pregunta que identifiquen aquel paquete de atributos que más prefieren. La aplicación del análisis conjunto en el medio sanitario es muy nueva aunque su interés está propiciando un crecimiento muy importante de la investigación aplicada en los últimos años. 4. La valoración del tiempo en proyectos de transporte Una vez expuestas las principales metodologías de valoración de intangibles, veremos un ejemplo de los dos grandes tipos de métodos, esto es, de aquellos basados en la noción de la revelación implícita de preferencias y de los basados en la preferencia revelada. 4.1. Método de la preferencia revelada Introducción El trabajo de Beesley (1996) es, probablemente, el primer trabajo que estima el valor del tiempo usando el método de la preferencia revelada. Obtiene datos de desplazamientos para ir al lugar de trabajo de gente que vive en los alrededores de Londres. En general, el método trata de obtener el valor de la molestia (desutilidad) que tiene para las personas el tiempo que dedican a desplazarse desde su casa al trabajo. En primer lugar estudia las elecciones entre diversas formas de transporte público. En segundo lugar, se usa este valor del tiempo en transporte público para obtener el valor del desplazamiento en coche, analizando elecciones entre transporte público y privado. La base de datos está compuesta de las elecciones que hacen una muestra de funcionarios que trabajan en Londres. Se envió un cuestionario postal a 2700 personas de las cuales respondieron 1450. A dichas personas se les pidieron los siguientes datos: a) Domicilio b) Si tenían o no coche c) Forma habitual de transporte: tiempo, precio del transporte público o distancia al centro de trabajo (si usaban transporte privado). d) Alternativa que usarían si cambiaran de forma de transporte e) Grupo de funcionario (proxy de renta) Métodos 1º. Estiman el valor del tiempo entre grupos homogéneos (mismo grupo de funcionario) que han elegido entre diversas formas de transporte público para desplazarse. El planteamiento teórico que se hace es el de considerar cada elección de cada sujeto como resultado de la elección que hubiera hecho cada uno de los sujetos de ese grupo, si se hubiera enfrentado a la disyuntiva entre coste y tiempo de desplazamiento de otro

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miembro del grupo. Por ejemplo, supongamos que un individuo i tiene que elegir entre el transporte público A o B. Dado el tiempo de desplazamiento al lugar del trabajo con A y B, y dado el coste de A y B, el individuo i elige A. Supongamos que un individuo j tiene que elegir entre el transporte público A o B. Dado el tiempo de desplazamiento al lugar del trabajo con A y B, y dado el coste de A y B, el individuo j elige B. Lo que supone el estudio de Beesley es que el individuo i hubiera elegido la modalidad B si hubiera estado en la situación del j. A la vez el individuo j hubiera elegido la modalidad A si hubiera estado en la situación del i. A continuación se estima el valor del tiempo que mejor explica las elecciones. Suponemos, por tanto, que cada persona tiene que elegir entre dos alternativas A y B. Cada una de ellas está caracterizada por la duración (D) y el coste del viaje (C). Una persona elige A en lugar de B si:

DA + CA < DB + CB Las elecciones que proporcionan más información son aquellas en las que hay una disyuntiva, esto es, DA < DB y CA > DB o viceversa. Cada desigualdad con que se enfrenta cada individuo produce bien un valor máximo, bien un valor mínimo del tiempo, para todo el grupo de individuos homogéneos. Por ejemplo, supongamos que para un individuo i la elección es la que se muestra en la Tabla 2. Tabla 2. Modalidades de transporte. Los valores de los costes son unidades monetarias cualesquiera. Individuo i j K Modalidad A B C D E F Duración (minutos) 30 40 40 45 20 30 Coste (unidades monetarias) 100 70 70 20 120 100 Dado que el individuo i elige el modo de transporte A, sabemos que le otorga un valor al minuto de tiempo ahorrado que es, al menos, de 3 (30/10) unidades monetarias. Sin embargo, este es el valor mínimo, y no sabemos cuál es el máximo. Dado que el individuo j elige el modo de transporte D, sabemos que le otorga un valor al minuto de tiempo ahorrado que no llega a 10 (50/5) unidades monetarias. Sin embargo, este es el máximo rechazado, tampoco sabemos cuál es el mínimo. Como suponemos que las preferencias de los individuos i y j son idénticas, porque pertenecen al mismo grupo, los valores obtenidos de 3 y 10 suponemos que son los valores mínimo y máximo del tiempo. Por tanto, si analizamos las observaciones de los otros sujetos, tiene que ocurrir que ningún valor mínimo del tiempo tiene que ser mayor que 10, y todos los valores máximos mayores que 3.

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Figura 1

Estimación del valor del tiempoA

horr

om

onet

ario

Tiempo GanadoTiempo Perdido

Cos

tead

icio

nal

i

j

K1

K2

A B

CD

L2 L1

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En la figura 1 podemos situar a los individuos i, j dentro de sus respectivos cuadrantes. En el cuadrante A están aquellos individuos que han tomado la decisión de elegir la opción más lenta pero más barata. En el cuadrante C se sitúan los individuos que han adoptado la decisión contraria. El cuadrante B lo componen los puntos dominantes y el cuadrante D los dominados. La localización del individuo i nos permite definir una serie de puntos que no serían consistentes con la teoría que estamos exponiendo. Todos aquellos puntos del cuadrante A, que están por debajo de la línea L1 serían inconsistentes. Por ejemplo, supongamos que el individuo k elige el modo de transporte F. Esto querría decir que no valora el tiempo en dos unidades monetarias, esto es, no está dispuesto a pagar 20 unidades monetarias más para ganar 10 minutos. Por tanto, el punto K1 sería incoherente con lo expuesto y de hecho está en el área que hemos señalado como no conforme con la teoría expuesta. Sin embargo, si elige el modo de transporte E (punto k2) se está comportando coherentemente. En la realidad hay muchos puntos que están en zonas equivocadas. La forma de estimar el valor del tiempo es calcular la línea que pasa por el origen y que cruza los cuadrantes A y C, dejando menos puntos en zonas equivocadas, esto es, es la línea que minimiza los puntos mal clasificados. El valor del tiempo se obtiene por la pendiente de dicha línea. 2º. Se estima el valor del tiempo perdido en viajar en coche. Se aplica la misma metodología que antes, esto es, se estudian las elecciones entre transporte público y automóvil. Los usuarios del coche proporcionan el valor máximo del tiempo, y los usuarios del transporte público el valor mínimo. El valor monetario del tiempo varía, por tanto, con el nivel de renta. Los trabajadores que ganan, aproximadamente, el salario medio, dan un valor al tiempo que está alrededor del 30% de su salario. Los grupos de funcionarios que más ganan dan un valor que está entre el 40 y el 50% de su salario. 4.2. El método de la preferencia declarada El método de la preferencia declarada está basado, como se ha explicado anteriormente, en entrevistas en las que se pregunta a los entrevistados la decisión que tomarían en las diferentes situaciones en las que el entrevistador les coloca. En el siguiente caso (Calfee y Winston, 1998) que vamos a estudiar, se estima el valor del tiempo para las personas que tienen que desplazarse en coche todos los días para acceder a su lugar de trabajo. Objetivo El objetivo del trabajo es evaluar una posible política que consiste en introducir peajes en autopistas gratuitas durante las horas punta. Esta política trataría de disminuir la congestión en las autopistas, reduciendo el tiempo del viaje. Dado que el beneficio

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potencial de la política es el ahorro de tiempo, la oportunidad o no de dicha política dependerá del valor que los conductores otorguen al tiempo. Está claro que para estimar el valor del tiempo, no es factible el método de la preferencia declarada, ya que la política que se pretende implantar no existe en la realidad. Método Existen diversas formas de plantear una encuesta para estimar la valoración monetaria mediante preguntas hipotéticas. En este caso se eligió el método del análisis conjunto. Los pasos para la aplicación del método son los siguientes: a) Definición de los atributos relevantes. Los atributos son las características que nos

interesan valorar. En este caso, los dos atributos relevantes son el coste del viaje (por ejemplo, el peaje) y la duración del mismo. Para que los encuestados no se centraran exclusivamente en estos dos factores, sino que tuvieran en cuenta otros atributos que también podrían ser importantes, se incluyó la indicación de si se permitiría o no a los camiones usar la autopista durante la hora punta (momento para el que se pensó poner el peaje). Por tanto, los atributos a considerar fueron: duración del viaje, coste y existencia de camiones.

b) Definición de los niveles dentro de cada atributo. Una vez se han definido los

atributos, se tiene que elegir un rango, dentro de cada uno de ellos, y unos puntos de corte. En el caso de la existencia de camiones los niveles son claros: se permite o no la circulación de camiones durante las horas punta. En el caso del coste, es tarea del investigador definir los extremos relevantes. Por debajo está claro que un extremo es 0, esto es, no cobrar nada. Por arriba los investigadores estimaron que el peaje máximo sería de $4.00. Los niveles intermedios que se definieron fueron $0.35, $0.70, $1.00, $2.00, $3.35. Este atributo tenía, por tanto, 7 niveles. Por último, en el caso de la duración del viaje se consideró que el mínimo sería de 10 minutos y el máximo ya dependería de cada persona. Se realizaron, por tanto, diversas versiones con varios tiempos máximos. La duración máxima se dividió en intervalos de 10 minutos. Por ejemplo, para una persona cuya duración máxima del viaje es de 40 minutos y la mínima de 10, los niveles intermedios son 20 y 30 minutos. Este atributo tendría, por tanto, cuatro niveles.

c) Elección de las tarjetas a ordenar. Es obvio que ninguna persona podría ordenar todas

las tarjetas posibles. En el caso anterior, el número de tarjetas posibles sería de 56 tarjetas (2 x 7 x 4). Realizando un análisis estadístico, se puede elegir aquellas tarjetas que más información pueden dar y con las que puede estimarse el valor de cada uno de los parámetros. En el caso que estamos estudiando, las tarjetas elegidas fueron las que se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3. Tarjetas escogidas para el estudio.

Tarjeta Precio Tiempo de viaje con Tiempo de viaje ¿Camiones?

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congestión sin congestión 1 0.00 30 10 Sí 2 0.35 20 10 Sí 3 0.70 20 10 Sí 4 1.00 10 20 Sí 5 0.35 10 20 Sí 6 0.70 10 10 Sí 7 1.35 10 10 Sí 8 2.00 0 10 Sí 9 3.35 0 10 Sí

10 0.35 30 10 No 11 0.70 20 10 No 12 1.75 10 10 No 13 4.00 0 10 No

d) Ordenar las 13 tarjetas de más a menos preferida. Se repartieron 1170 encuestas entre los usuarios de la autopista, obteniéndose una tasa de respuesta del 67%. Se utilizaron diferentes escenarios, esto es, diferentes “bloques” de 13 tarjetas. En cada escenario se varió alguna característica adicional, por ejemplo, en unos casos se decía que los ingresos obtenidos con el peaje se usarían para mejorar las carreteras, en otros casos se decía que se utilizarían en programas de lucha contra la pobreza. Para estimar los parámetros, dentro de cada escenario, se utilizó un método estadístico denominado “logit-ordenado”. En este método los parámetros miden la contribución de cada atributo al orden manifestado por el sujeto y de ahí se obtiene el valor del tiempo. Por ejemplo, en uno de los escenarios los parámetros son los siguientes: Orden = -0.0085 x precio1 – 0.0777 x tiempo de congestión2 – 0.0918 x tiempo sin congestión2 – 0.2599 x Camiones en la carretera. 1En céntimos. 2En minutos. El coeficiente negativo indica que, cuanto mayor es el precio del peaje, menos preferida la tarjeta, cuanto más tiempo de congestión menos preferida la tarjeta y así con los otros dos. El valor de la reducción del tiempo de congestión se obtiene comparando el coeficiente de ese parámetro con el parámetro del precio. Vemos que si el precio aumenta en 9 céntimos (-0.0777/-0.0085) tiene un impacto negativo equivalente al aumento de 1 minuto de congestión, por tanto, la reducción de 9 céntimos en la renta unida a la reducción de 1 minuto de congestión, deja al sujeto con el mismo bienestar. Por tanto, el valor de la reducción de 1 hora de congestión es de $5.4 (9 céntimos x 60 minutos).

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Resultados Después de combinar los resultados de los diversos escenarios, el resultado fue que el valor de cada hora de tiempo de congestión ahorrado fue de $3.88, lo que representaba el 20% del salario por hora. Este valor del tiempo aumentaba con la renta en términos absolutos pero descendía en proporción al salario. 5. La valoración del tiempo no remunerado en sanidad Una vez mostrados algunos ejemplos de estimaciones del valor del tiempo en al ámbito del transporte, pasaremos a exponer aquí algunos casos aplicados directamente al sector sanitario. 5.1. El método de la preferencia revelada Introducción En un intento de reducción de la mortalidad por cáncer de mama se inició en 1991 en Australia un programa nacional de cribaje mediante la realización de mamografías a mujeres entre los 50 y los 69 años. El cribaje de mujeres en áreas rurales era problemático ya que tenían que desplazarse a los centros autorizados para realizar el cribaje. La alternativa era la creación de unidades móviles que se desplazarían a las zonas rurales para realizar el cribaje (Clarke, 1998). Objetivo El objetivo del programa es realizar un análisis coste-beneficio de un programa que consistiría en la creación de unidades móviles para atender a 10 zonas rurales que no tienen acceso a unidades fijas. Aunque cada unidad móvil no se desplazaría a cada aldea, se situaría en una aldea que fuera el centro de una pequeña zona. El beneficio sería el ahorro de tiempo de las mujeres, ya que no tendrían que perder tanto tiempo en el desplazamiento. Por contra, está el coste de las unidades móviles. Métodos El autor utiliza el denominado método del coste del viaje que es un tipo de estudio que puede englobarse dentro de los métodos de preferencia revelada. El método básicamente consiste en derivar el valor que una persona le da a un servicio por los gastos en transporte (incluyendo el tiempo) que está dispuesto a hacer para recibir el servicio. Encuesta

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El estudio emplea datos de una entrevista telefónica más amplia en la que se realizaban varias preguntas sobre conductas relacionadas con el cáncer. La encuesta se realizó en diez núcleos rurales (entre 5.000 y 15.000 habitantes) que estaban a más de 50 km de cualquier ciudad importante. Un total de 901 mujeres entre 40 y 70 años fueron entrevistadas. Las preguntas relacionadas con el método del coste del viaje fueron diferentes para aquellas mujeres que se habían hecho una mamografía en los últimos 2 años y para las que no se la habían hecho. A las primeras se les preguntó: a) razones de haberse hecho una mamografía, b) situación del centro donde se habían hecho la mamografía, c) distancia que habían recorrido para hacerse la prueba, d) modo de transporte, e) si había sido o no la única causa del desplazamiento. A todas las mujeres se les preguntó si el médico o la enfermera les habían recomendado realizarse una mamografía. Variables La variable independiente es igual a 1 si la mujer se había hecho una mamografía en los últimos 2 años y 0 si no se la había hecho. Las variables explicativas fueron varias: a) Costes médicos: eran positivos o no según si la mamografía se había realizado en un

centro público o privado. b) Costes de desplazamiento: se asignó un coste por km recorrido. c) Coste del tiempo: se valora el tiempo según el salario. Los tres tipos de costes constituyen los costes totales de la prueba. La variable que se usa en la regresión es el porcentaje que dicho coste representa para la renta de cada individuo. d) Renta e) Educación f) Estado civil g) Edad h) Consejo del médico: si/no Resultados

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El primer resultado es una regresión en la que se obtiene como resultado un parámetro para cada una de las anteriores variables. Dicho parámetro mide la influencia de cada variable sobre la decisión de hacerse o no la mamografía. El resultado final fue: Probabilidad mamografía = -0,654 – 47,5 x (% coste sobre renta) + 1,42 x consejo del médico. Estas estimaciones se usaron para realizar un análisis coste-beneficio de las unidades móviles. Para ello se utiliza la función anterior a través de un procedimiento estadístico un tanto complejo. Básicamente la idea es que las unidades móviles reducen el % del coste sobre la renta lo cual aumenta (como puede verse) la probabilidad de hacerse una mamografía. Si una mujer decide hacerse una mamografía cuando los costes disminuyen es porque su bienestar aumenta, esto es, está mejor si se hace una mamografía que si no se la hace, cuando los costes de la prueba disminuyen. Lo que hace el procedimiento estadístico es transformar este aumento en el bienestar en una cantidad monetaria. Los resultados pueden verse en la Tabla 4. Tabla 4. Relación entre las razones beneficio-coste y la distancia al lugar de la prueba.

Pueblo Distancia (km)

Beneficios/costes

1 15 0,2 2 20 0,5 3 50 1,8 4 65 2,4 5 95 2,4 6 130 3,3 7 135 2,9 8 160 3,3

Media 2,8

Puede comprobarse que cuanto mayor es la distancia del núcleo rural al centro fijo más cercano, donde las mujeres tendrían que ir a hacerse la mamografía, la razón beneficio/coste tiende a aumentar. En cuanto al valor del tiempo, el enfoque que adopta este estudio es distinto a los anteriores. Dado que los autores no estiman el valor del tiempo directamente, lo que hacen es ver como varía la razón beneficio coste cuando cambian los supuestos sobre el valor del tiempo. Dado que las razones beneficio/coste están estimadas suponiendo un valor del tiempo igual al salario, lo que hace el autor es utilizar otros supuestos. Por ejemplo, si en lugar del supuesto anterior se supone un valor del tiempo igual al 50% de salario, entonces la razón media beneficio/coste se reduce pero en muy poco y sigue siendo superior a 2. Esta es, por tanto, otra alternativa a la hora de incluir el valor del tiempo en una evaluación económica. En este caso, se estima cómo cambian los resultados cuando se cambian los supuestos sobre el valor del tiempo. Para realizar estos análisis de

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sensibilidad pueden utilizarse las estimaciones sobre el valor del tiempo realizadas en los estudios de transporte, como ya se ha comentó en la parte teórica de este documento. 5.2. El método de la preferencia declarada Introducción Cuando uno analiza una lista de espera, puede suponer que el tiempo de espera tiene coste cero, ya que mientras está en la lista de espera puede realizar sus actividades habituales. En realidad, el coste para un paciente es la diferencia entre el valor del consumo de servicios médicos hoy y el valor de dicho consumo en el futuro. Sin embargo, el tiempo en lista de espera tiene un coste para el paciente por las siguientes razones: 1) Si están en lista de espera es porque su salud no es normal y esto les puede dificultar

o impedir la realización de sus actividades habituales. 2) La espera puede generar ansiedad 3) El paciente no sabe el momento en que será intervenido, lo cual general una ansiedad

añadida. Con el objetivo de medir el valor monetario del tiempo de espera, Propper (1994) llevó a cabo el siguiente estudio. Objetivo Determinar el valor monetario del tiempo que el paciente permanece en una lista de espera. La autora elige el método del análisis conjunto dada la ausencia de precios en el servicio nacional de salud británico y de la existencia de mercados privados que hubieran podido utilizarse con el método de la preferencia revelada. Las personas no pueden ser observadas tomando decisiones de las que pueda inferirse el valor del tiempo de espera. Métodos El autor utiliza el análisis de conjunto para obtener la valoración monetaria del tiempo. Como se ha explicado antes, el análisis de conjunto requiere definir una serie de atributos y de niveles dentro de cada atributo. Asimismo, requiere un contexto que haga creíble la tarea de ordenación de tarjetas. Contexto Al entrevistado se le pidió imaginar que tenía un cierto problema de salud que requería una intervención quirúrgica. Se le dijo que durante ese tiempo no podría realizar todas

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sus actividades habituales, que de vez en cuando no podría ir al trabajo y que tendría un pequeño dolor crónico permanente. Esta situación no empeoraría durante el tiempo de espera, pero tampoco mejoraría. La intervención quirúrgica le devolvería a su estado de salud normal. Los encuestados debían elegir entre pagar o esperar. Atributos y tarjetas Se eligieron tres atributos que fueron el tiempo de espera, el coste y la incertidumbre sobre el momento de la intervención. Respecto al tiempo de espera y al coste, se dividieron en dos subconjuntos, uno de tiempo alto y coste alto, y otro de menor tiempo y menor coste. De las posibles combinaciones se eligieron 14 para cada entrevistado. Los dos subconjuntos que se utilizaron pueden verse en la Tabla 5. Para cada combinación, el sujeto tenía que decir si prefería esperar o pagar. Tabla 5. Tarjetas utilizadas para calcular el valor del tiempo en lista de espera. Subconjunto 1 Subconjunto 2 Tarjeta Coste Tiempo Incertidumbre Coste Tiempo Incertidumbre

1 100 4 Si 75 3 Si 2 100 6 Si 75 5 Si 3 100 12 No 75 9 No 4 200 4 No 150 3 No 5 200 6 Si 150 5 Si 6 400 4 Si 300 3 Si 7 400 6 No 300 5 No 8 400 12 Si 300 9 Si 9 800 4 No 800 4 No

10 50 6 No 50 6 No 11 770 11 Si 770 11 Si 12 75 2 Si 600 6 Si 13 160 5 No 160 4 No 14 530 8 No 480 12 No

Sujetos Los sujetos fueron personas de la población general, no pacientes en lista de espera. El argumento para seleccionar población general y no pacientes es que las preferencias pueden cambiar antes y después de estar en una lista de espera. Par la evaluación económica, se considera que las preferencias son aquellas que se tienen ex-ante, esto es, antes de saber si se va a tener un problema o no. El argumento es que los resultados del estudio se han de usar para decidir si se ha de dedicar más tiempo o no a la reducción de las listas de espera y los principales beneficiarios serán los que estarán en el futuro en lista de espera. Se entrevistó personalmente a 1360 personas en el Reino Unido cuyas edades estaban comprendidas entre los 25 y los 70 años.

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Resultados Los resultados los mostramos en la Tabla 6. Tabla 6. Valor del tiempo el lista de espera (£ mensuales de 1987).

Todos los datos Subconjunto 1 Subconjunto 2 Valor del tiempo

Renta < media 30,1 32,4 26,7 Renta > media 38,5 39,5 37,7

Empleados 31,7 Jubilados 26,0

Media 35,0

Valor de la incertidumbre Renta < media 21,2 13,4 27,3 Renta > media 19,7 11,3 28,5

La desutilidad del tiempo en lista de espera era, por tanto, de £35 al mes (cantidades de 1987). La autora estima en 13 millones el número de meses de espera para el bienio 1990-91, lo cual produce un coste total de £650 millones. Esta cifra puede utilizarse en un análisis coste-beneficio de políticas que tienen como objetivo la reducción en el tiempo de espera 6. El valor del tiempo de los cuidadores informales Uno de los principales factores de producción de salud no remunerados en los tratamientos sanitarios, es el tiempo que amigos y familiares dedican a los enfermos. Son los denominados cuidadores informales. Dado que el tiempo que dedican estas personas no tiene una valoración monetaria de mercado, es frecuente que no se incluya dentro de los costes de las evaluaciones económicas. Sin embargo, ya se ha explicado anteriormente que ese tiempo tiene un coste de oportunidad y, por tanto, tiene que ser incluido en las evaluaciones económicas. Para incorporar estos costes dentro de una evaluación económica, surgen dos tipos de problemas (Wright, 1975). El primero es el de estimar la cantidad de tiempo invertido en diversas actividades de cuidado a los enfermos. Este problema no es trivial, ya que hay muchas actividades que aunque se realizan para los enfermos, no pueden asociarse a su condición de enfermos. Por ejemplo, preparar la comida para un enfermo es una actividad que posiblemente igual se hubiera realizado si esa persona no hubiera estado enferma. Sin embargo, darle de comer es, en la mayor parte de las ocasiones, un tiempo que se pierde debido a la condición de enfermo. La solución a este problema radicaría en realizar una

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entrevista o cuestionario, lo suficientemente detallado como para separar el tiempo dedicado a todo este tipo de actividades. El segundo problema radica en la forma de medir el VTO que los cuidadores dedican al enfermo. Para obtener este valor podríamos acudir a la teoría expuesta anteriormente sobre la forma de valorar el tiempo de ocio. Sin embargo, cuando hablamos de cuidados informales hay otro factor que puede influir en el coste del tiempo como es la utilidad o el malestar ocasionado por el tipo de tarea que hay que realizar para cuidar del enfermo. Cuando se ha investigado lo bien (o lo mal) que los cuidadores informales soportan cierto tipo de tareas (Sandford, 1975) se ha obtenido que sólo el 16% podían soportar bien tener problemas para dormir, 22% podían soportar bien ayudar a los enfermos a realizar sus necesidades, 67% podían tolerar bien dar de comer a los enfermos y 77% podían tolerar bien vestirlos. Con estos datos que, aun en el caso de que se llegara a una estimación fiable sobre el VTO, se tendría que realizar alguna ponderación por lo molesto de dicha actividad. Un posible sistema de ponderaciones estaría basado en el porcentaje de personas que pueden tolerar, razonablemente bien, dicha actividad. Por ejemplo, las actividades se podrían ponderar por el factor 100/x donde x es el porcentaje de personas que pueden tolerar, razonablemente bien, dicha actividad. Por tanto, si se llega al acuerdo de que el VTO es VTO* y únicamente el 16% de los cuidadores tolera bien el no poder dormir con regularidad, ese tiempo se valoraría como (100/16) x VTO*. El tiempo dedicado a pacientes con problemas de incontinencia se valoraría como (100/43) x VTO*. Aunque este un método con poco fundamento teórico, es práctico y ciertamente está más cerca de las preferencias que la no ponderación. Otros autores (Brouwer 1997a, 1997b, 1997c, 1999) han propuesto que, dados los problemas para conseguir valoraciones fiables del coste del tiempo de ocio para los cuidadores informales, el impacto en el bienestar de dichos cuidadores se mida directamente en términos de Años de Vida Ajustados por la Calidad perdidos. El tiempo dedicado por los cuidadores informales reduce su calidad de vida durante un cierto tiempo, por tanto, se podría medir la variación en su calidad de vida antes y después de tener que realizar tareas de atención a los enfermos. En la práctica, los estudios empíricos que han estimado el valor del tiempo de los cuidadores informales, han usado algún precio de mercado del tiempo, bien sea el salario de reposición, el salario potencial u otro. En un estudio (Arno et al. 1999) aplicado al caso americano se estimó el coste del tiempo en una cantidad muy importante. Los pasos que dan los autores del citado estudio para calcular dichos costes son los siguientes: 1. Calcular la prevalencia de cuidadores informales. Para ello utilizan diversas bases de datos disponibles. El resultado es que en 1997 había 27,6 millones de cuidadores informales en EEUU.

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2. Calcular el número de horas que, por término medio, dedican a dichos cuidados. De nuevo, acudiendo a datos basados en amplias entrevistas a la población general, concluyen que el número medio de horas por semana es de 17,9. 3. Cálculo del salario de reposición. Utilizan este método y no el los ingresos perdidos, porque la mayor parte de los cuidadores informales son personas que ya no están en el mercado de trabajo y, por tanto, en ningún caso dejan de percibir ingresos. Por tanto, calculan lo que habría que pagar a un profesional para sustituir al cuidador informal. En la práctica utilizan dos salarios, el mínimo interprofesional y el medio de toda la economía. El resultado que obtienen es que el valor monetario de los cuidados informales es de $196 billones (americanos). Esta cifra se puede comparar con los gastos en sanidad ($32 billones). Más original es la propuesta de Brower et al (1999) de medir el valor del tiempo a través de variaciones en la calidad de vida. A continuación se expondrá (Mohide et al, 1999) el que, en la actualidad, es quizá el único estudio que ha tratado de medir la variación en el bienestar de los cuidadores en términos de Años de Vida Ajustados por la Calidad (AVACs). El estudio que se expone tiene varios objetivos. En primer lugar, desarrollar un perfil de calidad de vida, específico para cuidadores informales. En segundo lugar, utilizar dicho cuestionario para medir la calidad de vida mediante AVACs. La primera tarea fue, por tanto, la elaboración de un perfil específico para este tipo de situaciones. Los autores identificaron cinco atributos (o dimensiones) que, siguiendo la literatura y juicios de clínicos, se consideraron como los más relevantes. Fueron los siguientes: a) Sociales: disponibilidad de tiempo para dedicar a estar con la familia y los amigos y calidad en el trato entre el cuidador y el enfermo. b) Físicos: bienestar físico y energía, poder dormir lo suficiente. c) Emocional: grado de felicidad y ausencia de ansiedad. Cada uno de estos cinco atributos se midió en una escala de cuatro niveles que correspondían a la frecuencia con que estos síntomas estaban ausentes de la vida del cuidador. Los niveles de dicha escala eran “casi siempre” (almost always),”la mayor parte del tiempo” (most of the time), “la mitad del tiempo” (half of the time) y “casi nunca” (rarely). Esto hacía un total de 1024 (45) estados posibles. En la Tabla 7 presentamos los estados mejor y peor del perfil. Tabla 7. Ejemplos de estados de salud.

Peor estado de salud Mejor estado de salud Casi siempre se siente bien físicamente y con energía

Casi nunca se siente bien físicamente y con energía

Casi siempre se siente feliz y sin ansiedad Casi nunca se siente feliz y sin ansiedad o

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o frustración frustración Casi siempre tiene tiempo para estar con la familia y los amigos

Casi nunca tiene tiempo para estar con la familia y los amigos

Casi cada noche duerme lo suficiente Casi ninguna noche duerme lo suficiente Casi siempre se lleva bien con la persona a la que tiene que cuidar

Casi nunca se lleva bien con la persona a la que tiene que cuidar

Una vez creado el perfil el cuidador debe identificarse con alguno de los 1024 posibles estados de salud. Lógicamente, es muy difícil que uno de estos estados se adecue perfectamente a la situación de un cuidador, pero esto es un problema común de todos los perfiles de salud. Una vez elegido el estado que más se parece a la situación real del cuidador, se tiene que valorar dicho estado. Esta valoración se realizó mediante el método de la Compensación de Tiempos (Time Trade-Off). En este método se muestra al sujeto dos estados de salud, uno que es el que hay que medir (estado i, en este caso el del cuidador informal) y el otro es el mejor estado posible. Se ofrece al sujeto la siguiente alternativa: el estado i durante el tiempo t (normalmente igual a la esperanza de vida) seguido de muerte, o el estado de referencia durante el tiempo x (x < t), seguido de muerte. Se varía la duración x hasta que se consigue la indiferencia. En este momento, la utilidad (hi) del estado a evaluar es igual a x/t. La utilidad estimada se mueve, normalmente, en una escala del 0 al 1, donde 0 es el valor de la muerte y 1 es el mejor estado de salud posible. También existe la posibilidad de que se produzcan valores negativos. En el caso que nos ocupa, se preguntó al cuidador por su situación y supongamos que es la siguiente:

Su propia situación Casi nunca se siente bien físicamente y con energía Casi nunca se siente feliz y sin ansiedad o frustración La mitad del tiempo puede estar con la familia y los amigos La mayor parte del tiempo duerme lo suficiente La mitad del tiempo se lleva bien con la persona a la que tiene que cuidar

Se pide al cuidador que imagine que esta situación será permanente durante el resto de su vida. Se presenta al sujeto una serie de comparaciones a pares y se le pide que diga cuál de las dos prefiere, o si es indiferente entre las dos. El procedimiento termina cuando se consigue la indiferencia. Se utilizó una ayuda visual consistente parecida a la que se muestra en la Figura 2.

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Figura 2. Ejemplo de ayuda visual para contestar la pregunta de compensación de tiempos.

Mejor estado de salud Casi siempre se siente bien físicamente y con

energía Casi siempre se siente feliz y sin ansiedad o

frustración Casi siempre tiene tiempo para estar con la familia

y los amigos Casi siempre duerme lo suficiente

Casi siempre se lleva bien con la persona a la que tiene que cuidar

Su propia situación Casi nunca se siente bien físicamente y con energía

Casi nunca se siente feliz y sin ansiedad o frustración

La mitad del tiempo puede estar con la familia y los amigos

La mayor parte del tiempo duerme lo suficiente La mitad del tiempo se lleva bien con la persona a

la que tiene que cuidar

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Años de vida futura

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Años de vida futura

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El cuidador tiene que elegir entre 20 años (o su esperanza de vida) en la mejor situación, seguidos por la muerte o los mismos años en su situación, seguidos también por la muerte. Si prefiere la mejor situación, la barra de la ventana de arriba se mueve de 20 a 2. El cuidador debería elegir entonces, entre 2 años en la situación mejor, seguidos de la muerte, y su propia situación durante 20 años, seguidos también de la muerte. Si prefiere su propia situación la barra de arriba se mueve a 18. Este ejercicio se va variando hasta que se llega a la situación de indiferencia. Supongamos que la indiferencia se consigue para x = 10. Esto daría lugar a una utilidad para su situación de 0,5. La utilidad estimada media de los 40 cuidadores entrevistados fue de 0,39 (desv. est = 0,35). Para calcular el número de AVACs perdidos por los cuidadores informales dos datos más son necesarios, pero el artículo no los proporciona. El primero es la calidad de vida que dichos cuidadores hubieran tenido si no hubieran cuidado los enfermos. El segundo es la duración del periodo durante el cual tendrán que cuidar de los enfermos. A modo de ejemplo, supongamos que la calidad de vida en sin tener que cuidar al enfermo es de 0,9 y que van a tener que cuidarlo durante dos años. La pérdida de valor del tiempo del cuidador informal, debido a las tareas de atención al enfermo se estima como (0,9 – 0,35) x 2 = 1,1 AVAC. En resumen, este es un ejemplo de valoración del tiempo de ocio perdido por los cuidadores informales, sin apelar al valor monetario del tiempo perdido, sino a la disminución en su calidad de vida. 6. Conclusión En este documento hemos mostrado que la economía ha desarrollado algunos métodos que nos permiten dar valores monetarios al tiempo no remunerado. El principal problema que tienen estos estudios, en nuestra opinión, es que los resultados pueden variar mucho entre unos estudios u otros, lo cual puede ser debido tanto a problemas metodológicos como a cambios en las preferencias de los encuestados. En cualquier caso, lo que parece ser ampliamente aceptado es que el coste de oportunidad del tiempo no remunerado es positivo y menor que el salario. Las estimaciones suelen estar entre el 20 y el 70% del salario. De momento y mientras no tengamos estimaciones más precisas, del valor del tiempo no remunerado, podría hacerse lo que es habitual en estos casos, esto es, utilizar un valor medio y realizar un análisis de sensibilidad con los valores extremos. En nuestra opinión, es mejor hacer esto que no incluir el coste del tiempo por no disponer de estimaciones precisas. Por supuesto, la opción preferida ha de ser, por el momento, que el investigador realice sus propias estimaciones y pueda utilizar estimaciones más adaptadas a las circunstancias de las personas afectadas. La última opción ha de ser comportarse como si el tiempo no remunerado fuera un factor de producción de salud sin coste alguno. Referencias bibliográficas

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