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El Paciente Psicotico
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Lic. Javier Castillo
El Paciente Psicótico en la Emergencia
La psicosis es una alteración del estado mental que se extiende al pensamiento, respuestas afectivas, reconocimiento de la realidad y comunicación con los demás.
Las psicosis son situaciones clínicas prevalentes tanto en los servicios de hospitalización como en urgencias. Es importante que los médicos estén familiarizados con los datos.
PSICÓTICO:
El número de situaciones clínicas psiquiátricas que se presentan en los hospitales se ha duplicado en los últimos 30 años incluyendo los trastornos psicóticos y se estima que aproximadamente el 6% de todas las admisiones a los servicios de urgencias en los EstadosUnidos están relacionadas con problemas conductuales con síntomas psicóticos, en su mayoría relacionadas con causas médicas.
En general, la intervención de urgencias en un paciente que se presenta con síntomas psicóticos está fundamentada en el controlinmediato en vista de la brevedad del tiempo para la toma de decisiones.
La evaluación psiquiátrica inmediata es de vital importancia.
Las características principales de las psicosis son las siguientes:
a) Una prueba de realidad alteradab) La presencia de ideas delirantesc) Alucinacionesd) Ilusiones
También se puede presentar: e) Afecto incoherente, aplanado f) Actitud desconfiada, suspicazg) Agitación psicomotrizh) Agresividad física o verbali) Soliloquiosj) Catatonia (Mutismo, negativismo, catalepsia o flexibilidad cérea, estupor).
EPIDEMIOLOGÍA
• 1 de cada 100 personas• Prevalencia a lo largo de la vida es de 0,6% y 1,9%• Se encuentra en todas las sociedades y zonas geográficas.
Misma prevalencia tanto en hombres como en mujeres. Inicio y evolución difieren.
20 y 28 años hombres26 y 32 años mujeres
El 90% de los pacientes de esquizofrenia tienen entre 15 años y 55 años.
EPIDEMIOLOGÍA
• Los hombres tienen más probabilidad de presentar síntomas negativos. Las mujeres tienen un mejor comportamiento social antes de la enfermedad.
• Los parientes de primer grado de personas con esquizofrenia presentan un riesgo 10 veces mayor
• Mayor tasa de mortalidad (accidentes y otras enfermedades médicas)
• Los factores sociales estresantes de las zonas urbanas pueden afectar el desarrollo .
• Causa disfunciones importantes y duraderas, requiere de mucha asistencia hospitalaria, atención continua, rehabilitación y servicios de apoyo.
Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que se conocen pueden ser motivo de consulta.
Es frecuente que el paciente se presente al servicio de urgencias acompañado de algún familiar que ha sido testigo de las conductas disruptivas o inclusive por autoridades de seguridad pública o privada.
MOTIVO DE CONSULTA
“Escucha voces”“Ve elefantes rojos”
“Cree que la CIA lo anda buscando”
EN LA INTERVENCIÓN
Es importante considerar los siguientes aspectos:
La presencia de episodios previos similares La presencia de alguna etiología orgánica El padecimiento de alguna enfermedad médica Antecedentes de consumo de sustancias (incluso
previo al cuadro sintomático) Algún factor desencadenante Tiempo de evolución del cuadro y fluctuación durante
el día Conducta extraña o bizarra al inicio de la psicosis Antecedentes familiares (Esquizofrenia, Tx Bipolar,
Depresión o demencia) Retiro o poca adherencia al tratamiento farmacológico
Algunas manifestaciones clínicas:
Quejas somatómorfas Alteraciones del comportamiento
con desinhibición o actosextravagantes en el entorno
Ansiedad Ideación suicida
Alucinaciones Ideas delirantes Alteraciones afectivas Alteraciones del sueño Agitación psicomotriz Inhibición psicomotriz Auto o heteroagresividad
• Aspecto: Desde desarregladas, desaseadas, exceso de ropa, hasta pulcros, bien arreglados, vestidos adecuadamente.
• Atención: Hiperprosexia, Paraprosexia.
• Orientación: Conservada.
• Memoria: Conservada.
• Inteligencia: Promedio, Bajo.
EN LA INTERVENCIÓN
Al examen mental se pueden observar las siguientes características:
EN LA INTERVENCIÓN
• Afecto: Ambivalencia, Aplanamiento, Incoherente
• Lenguaje: Parco, Inducido, Ecolalia, Mutismo, Incoherente, Desorganizado, Arborizado, Neologismos.
• Pensamiento: Fuga de ideas, Bloqueo del pensamiento, Pobreza del contenido, Escasa capacidad de abstracción, Asociaciones laxas, Perseverante, Con presencia de ideas delirantes de cualquier tipo, Control de los pensamientos, Difusión del pensamiento.
• Sensopercepción: Alucinaciones de cualquier tipo.
EN LA INTERVENCIÓN
• Psicomotricidad: Agitación, Intranquilidad, Catatonía, Conservada.
• Juicio de realidad: Ausente.
• Consciencia de enfermedad: Ausente.
Psicosis Aguda
Episodio Agudo
Episodio por descompensación aguda(brote),de un trastorno psicótico crónico ya conocido.
Episodios secundarios a la psicosis crónicas
EN LA INTERVENCIÓN
Episodio Agudo
Manifestación de primer episodio
Episodio por descompensación aguda (brote), de un trastorno psicótico crónico ya conocido:
Desencadenado por: Abandono de la medicación, Consumo de sustancias toxicas, Desencadenantes situacionales o psicosociales
Depende de: • Pacientes crónicos activos con clínica resistente
a los tratamientos• Exacerbaciones por asociarse enfermedades
orgánicas• Demandas por problemas sociales• Sintomatología secundaria a los neurolépticos
Episodios secundarios a la psicosis crónica:
EN LA INTERVENCIÓN
EN LA INTERVENCIÓN
Exámenes de laboratorio/radiodiagnostico recomendados en un paciente con psicosis aguda:
Electrolitos séricos Química sanguínea (creatinina, BUN y glucosa) Calcio sérico Transaminasa glutámico-oxaloacética sérica,
bilirrubinas y fosfatasa alcalina Niveles de tiroxina (T4) libre y hormona estimulante de
tiroides Biometría hemática con volumen corpuscular medio
(VCM) Examen general de orina Tamizaje para drogas en orina Tomografía axial computarizada Imagen de resonancia magnética Electroencefalografía
EN LA INTERVENCIÓN
Por último se intentar aproximarse a un diagnóstico, para lo cual es necesario:• La realización de un examen mental• Establecer la existencia previa de una enfermedad mental.• Episodios similares anteriores.• Medicación recibida.• Aparición, intensidad y característica de los síntomas.
Esquizofrenia Tx Esquizofreniforme Tx Psicótico breve
Tx Delirante Tx Esquizoafectivo
Tx Psicótico: Debido a enfermedad médica Inducido por sustancias
No especificado
Psicosis orgánica
TRATAMIENTO
El objetivo es lograr una compensación del estado mental agudo (extinguir sintomatología: agitación, desorganización de pensamiento, alteraciones de la sensopercepción y el comportamiento motor), para instaurar una terapéutica de mantenimiento, ya que la crisis se presenta como un estado de una enfermedad crónica.
AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME PSICÓTICOEN EMERGENCIA.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL “HONORIO DELGADO – HIDEYO NOGUCHI”.Lima 2009
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Factores que deben tenerse en cuenta para valorar el tratamiento ambulatorio son:
Existencia de apoyo familiar Buena adhesión al tratamiento (previo u observable) En episodios previos presenta buena respuesta al
tratamiento Ausencia de riesgo auto o heteroagresividad La ausencia de comorbilidad con consumo de tóxicos
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Si antes poseía un tratamiento farmacológico con antipsicóticos es ideal reinstaurarlo, evaluando de forma adecuada el motivo del abandono del mismo.
Si se encuentra en el primer episodio psicótico, se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos como la Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprazidona o Aripriprazol, en vista de menores efectos secundarios (SEP).
Si el paciente no coopera, se recomienda el uso parenteral de benzodiazepinas y antipsicóticos.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Es importante señalar que el tratamiento no eliminará la sintomatología de inmediato, al igual que cada antipsicótico actuará de forma distinta de acuerdo al individuo al que se le administre el mismo.
Las dosis iniciales y de mantenimiento posterior al cuadro sintomático, deberán ajustarse de acuerdo a la intensidad de los síntomas y las características del paciente.
Primer episodio psicótico agudo
Actividad psicótica intensa que genere importantes alteraciones conductuales (alucinaciones, ideas delirantes)
Agitación psicomotriz, restricción de la ingesta de alimentos o líquidos, fugas con exposición a fuentes de peligro
Poca contención familiar.
No adherencia al tratamiento.
Pacientes violentos: auto o heteroagresivos.
Si el episodio psicótico esta relacionado a un delirium o consumo de sustancia
HOSPITALIZACIÓN
ASPECTOS A CONSIDERAR EN ELMANEJO TERAPÉUTICO
1. Observar la seguridad del paciente, familiares y el personal.
2. Evitar el exceso de estímulos y estrés.
3. No discutir acerca de las ideas psicóticas del paciente, no tratar de refutarlas o sugerirle que está equivocado.
4. Evitar confrontarlo o criticarlo a menos que sea necesario para prevenir daños o conductas disruptivas.
5. Si existen conductas violentas importantes considere la restricción física o el uso de medicamentos.
6. Explicar con claridad al paciente y al familiar cada procedimiento.
ASPECTOS A CONSIDERAR EN ELMANEJO TERAPÉUTICO
7. Si el paciente refiere ideas suicidas vigile su estado continuamente de manera estrecha y retire cualquier objeto peligroso. En caso necesario, hospitalizar.
8. Acompañe al paciente durante el traslado siempre con vigilancia estrecha.
9. En pacientes muy violentos puede ser necesario el apoyo de personal de seguridad, manténgalos cerca en caso de que los necesite.
10. Es importante ofrecer apoyo psicológico a los familiares y personas relacionadas con el cuidado del paciente así como los lugares de referencia apropiados para el caso.
REFERENCIAS
Campos, M. y Ferrín, M. (2014). Psicosis en Urgencias [versión electrónica], Libro electrónico de Temas de Urgencia.
Chinchilla, A. (2006). Manual de Urgencias Psiquiátricas. Climent, C., Castrillón, E., Miranda, C., González, C., Conde,
S. y Torres, F. (2014). Urgencias Psiquiátricas: Guía de práctica clínica basadas en la evidencia. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina – ASCOFAME.
Michigan Implementation of Medication Algorithms (2004). Guidelines for Treating Schizophrenia: MIMA Physician Procedural Manual.
Morlet-Barjau, A., Ortiz-Maldonado, E., Moscoso-López, M. (2008). Manejo del Paciente Psicótico en el Servicio de Urgencias de un Hospital General [versión electrónica] Salud en Tabasco, 14(3), pp. 792-806.
Sadock, B. y Sadock, V. (2007). Kaplan & Sadock: Sinopsis de Psiquiatría (10ª. Ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
