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Agencia Estatal de Seguridad Aérea
General Perón 40, Portal B
28020 Madrid © AESA 2012 Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
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EL PESO: CULTURA DE SEGURIDAD
SEMINARIO COIAE
Autor: Pablo Hernández-Coronado Quintero
Dirección: DESATI
Cargo: Director
Madrid, 14 marzo 2013
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INTRODUCCIÓN
¿Por qué gestionar la Seguridad?
¿Cómo gestionar la Seguridad?
¿Qué es un SMS? ¿Qué es el PESO?
SMS- 8 Pilares
Factor Humano: El contexto operativo
Error humano
Cultura de Seguridad
Conclusión
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Diseño del sistema
Performance teórica
Deriva práctica
Puesta en marcha
operativa
La vulnerabilidad de los Sistemas Operativos
¿Por qué Gestionar la Seguridad? Un sistema imperfecto
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¿Por qué Gestionar la Seguridad? Un sistema imperfecto
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Programas de ejecución
Prevención de accidentes
Runway safety CRM ...
políticas
Costo/ beneficio
evaluación
análisis
normas Datos Operativos Financieros RRHH Calidad ...
Decisiones estratégicas
SMS
¿Cómo Gestionar la Seguridad?
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OACI define SSP como un conjunto integrado de regulaciones y actividades con el objetivo de mejorar la seguridad
El SSP es un sistema de gestión que
gestiona la seguridad a nivel estatal: se toman decisiones basadas en análisis de datos de seguridad, se aportan recursos en las áreas críticas, se evalúa la efectividad de las medidas adoptadas y se mejora el nivel de seguridad
Los estados son responsables de
establecer sus programas de seguridad operacional
Spanish State Safety Programme for Civil Aviation
Concepto de seguridad operacional: estado en que los riesgos asociados a las actividades de
la aviación se reducen y se controlan en un nivel aceptable
¿QUÉ ES EL PESO?
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El SMS de un proveedor de servicios incluirá los siguientes componentes:
― Políticas y objetivos de seguridad
operacional
― Gestión de riesgo de seguridad
operacional
― Garantía de la seguridad operacional
― Promoción de la seguridad operacional
Será proporcional al tamaño del proveedor de servicios y la complejidad de sus servicios o productos
Los Estados exigirán, como parte de
su SSP, que un proveedor implemente un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) aceptable para el Estado
Spanish State Safety Programme for Civil Aviation
¿QUÉ SON LOS SMS?
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• Un enfoque sistemático para la
gestión de la seguridad operacional,
que incluye la estructura orgánica,
líneas de responsabilidad, políticas y
procedimientos necesarios
• Los proveedores de servicios son
responsables del establecimiento
del SMS
• Los Estados son responsables de
aceptar y supervisar el SMS de las
organizaciones
¿QUÉ SON LOS SMS?
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Acuerdo del Consejo de Ministros:
Política de Seguridad y Objetivos / PASO Manual del Programa Estatal de Seguridad
Ley 1/11 de 4 de marzo Programa Estatal de Seguridad Operacional (PESO)
Art. 11: Programa Estatal de Seguridad Español Art. 12, 18: Protección de la información
El flujo de datos de seguridad es clave para construir el PESO
Real Decreto: Entidades de aviación involucradas en el Programa: responsabilidades y coordinación Proveedores de servicios y productos aeronáuticos obligados por el Programa: Política de cumplimiento Papel de AESA en el Programa Función del ejecutivo responsable (nombrado por Consejo de Ministros) Procedimiento para preparar, procesar, aprobar, promocionar y revisar el Programa
EL PESO EN ESPAÑA
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Análisis de Datos de
Seguridad:
•Identificación Peligros
•Valoración del Riesgo
Unidad Notificación Sucesos SNS
CEANITA
Unidad Análisis Datos
Unidad Estudio Accidentes AESA
Unidad Planificación Inspecciones
Afianzamiento Seguridad
Indicadores de desempeño
de la seguridad
Recopilación e intercambio de datos:
Recomendaciones de Seguridad
Sistemas Notificación Sucesos
Indicadores del Programa
Estudios
Inspecciones y auditorías
Observatorio de Seguridad Aérea
Intercambio de datos seguridad
Mitigación y Control del
Riesgo
Comités de Seguridad
Plan Europeo de Seguridad
Plan Estatal de Seguridad
Programas de Seguridad
Programa Estatal de Seguridad Operacional
AESA PLANIFICA
AESA HACE
AESA COMPRUEBA
AESA ACTÚA
EL PESO EN ESPAÑA
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Spanish State Safety Programme for Civil Aviation
¿QUÉ RELACIÓN TIENE EL PESO CON EL SMS?
SMS/SSP: Dos caras de una misma moneda Estado –SSP Proveedores – SMS
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Compromiso de la alta dirección en la gestión de la
seguridad
Reporte efectivo de información de la seguridad
Vigilancia permanente a través de sistemas que
obtienen, analizan y comparten datos de seguridad
operacional de las operaciones normales
SMS- Ocho pilares
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Investigación de los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de identificar las deficiencias sistémicas de seguridad en vez de asignar culpas
Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las mejores practicas a través de un activo intercambio de información de seguridad
Integración del entrenamiento de seguridad (incluyendo Factores Humanos) para el personal operativo
SMS- Ocho pilares
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Implementación efectiva de los procedimientos
estandarizados, incluyendo el uso de lista de verificación
y aleccionamientos (briefings)
Mejora continua del nivel general de la seguridad
El resultado de implantar los ochos pilares:
Una cultura organizacional que favorece prácticas
seguras, alienta la comunicación sobre la seguridad
efectiva y gestiona activamente la seguridad con la
misma atención que le presta a la gestión financiera
SMS- Ocho pilares
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FACTOR HUMANO
Factor Humano: Es un término general para el estudio del rendimiento de las personas en su entorno laboral y no laboral.
Es la comprensión de los seres humanos; nuestro comportamiento y actuación.
– Asociado al Error Humano
+ Las cosas únicas que
hacemos bien
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El Contexto Operativo
o El desempeño humano operativo como reflejo del
contexto operativo mismo en el cual tiene lugar
Latent conditions trajectory
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Entendiendo el error humano
• Se considera que el error
humano es un factor que
contribuye a la mayoría de
los eventos en la aviación
• Aún personal competente
comete errores
• Los errores deben ser
aceptados como un
componente normal en
cualquier sistema donde
los seres humanos
interactúan con la
tecnología
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¿CUÁLES SON LOS TRES GRANDES ENEMIGOS DE LA SEGURIDAD?
ARROGANCIA
COMPLACENCIA
IGNORANCIA
Entendiendo el error humano
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Entendiendo el error humano
• Acciones intencionadas o no intencionadas
Actos NO intencionados
Actos intencionados
Desliz
Lapsus
Equivocación
Violación
Tipos de Errores Básicos
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… son como los mosquitos …
Los errores…
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... hay que drenar el pantano donde se nutren.
Para combatirlos…
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Los comportamientos de interés comprenderán el desempeño de estos dos principales componentes:
elemento humano y tecnología
SMS son realmente algo más que un sistema
cultura organizacional=cultura de seguridad
Proceso sólido de reporte de eventos o
deficiencias de seguridad operacional
SISTEMA SOCIO-TÉCNICO COMPLEJO
En el centro mismo de los SMS se encuentra el elemento humano
Comprender adecuadamente el comportamiento humano y los factores organizacionales resultará clave para el éxito de un SMS
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• La cultura reúne a la gente como miembros de
un grupo y da pautas de comportamiento en
situaciones normales e inusuales
• La cultura influye los valores, creencias y
comportamientos que miembros de distintos
grupos sociales comparten entre sí
Cultura
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Cumplir con la normativa no significa necesariamente ser seguro. Sin cultura de seguridad, el cumplimiento de la normativa, por sí solo, no aumenta los niveles de seguridad
Ámbitos de las culturas
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• Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación individualmente
• Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y comportamientos de organizaciones específicas
• Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales específicos
Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales
Ámbitos de las culturas
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Tipos de culturas organizacionales
Escondida
Eliminados
Disimuladas
Evitados
Encubiertas
Restringidas
Organización conflictiva
Ignorada
Tolerados
Encapsuladas
Permitidos
Disculpados
Problemáticas
Organización burocrática
Buscada
Entrenados
Compartidas
Recompensados
Analizados
Bienvenidas
Organización confiable
Patológica Burocrática Generativa
Información
Mensajeros
Responsabilidades
Reportes
Fallas
Ideas nuevas
Organización resultante
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REAL DECRETO 184/2008, de 8 de febrero, por el que se aprueba el Estatuto de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea: Artículo 8. Objeto de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea. c) Promover una cultura de seguridad en todos los ámbitos de la aviación civil.
Cultura de Seguridad
Proyecto de Real Decreto por el que se desarrolla la regulación del Programa Estatal de Seguridad Operacional para la Aviación Civil Art. 5 Funciones de los organismos públicos supervisores. m) Promover la implantación y desarrollo de una cultura de seguridad que apoye y promueva el desarrollo de los sistemas de gestión de la seguridad operacional o mecanismos equivalentes, en su caso, de los proveedores de productos y servicios aeronáuticos obligados por el Programa.
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• AESA ha iniciado un proyecto para evaluar la cultura de seguridad:
* Fuente: FOCA
COMPROMISO COMPORTAMIENTO
INFORMACIÓN
ADAPTABILIDAD
JUSTA
CONCIENCIAMIENTO
CULTURA de SEGURIDAD
Cultura de Seguridad
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• AESA ha iniciado un proyecto para evaluar la cultura de seguridad:
Se comenzará un programa piloto (voluntario) antes de este verano.
Se basa en material elaborado por FOCA, pero se ha adaptado a nuestra
«cultura nacional». También se han evaluado los cuestionarios de
Eurocontrol para ATM.
Entorno Web + Visitas in situ
No existirá disposición prescriptiva normativa (de momento). Se utilizará
para el cálculo del perfil de riesgo de los proveedores .
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• AESA ha iniciado un proyecto para evaluar la cultura de seguridad:
* Fuente: FOCA
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• AESA ha iniciado un proyecto para evaluar la cultura de seguridad:
* Fuente: FOCA
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• AESA ha iniciado un proyecto para evaluar la cultura de seguridad:
* Fuente: FOCA
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Es poco probable que los SMS
alcancen su pleno potencial para
mejorar el desempeño de
seguridad sin una plena
comprensión y aplicación de los
principios de FFHH por todo su
personal para apoyar una cultura
de seguridad positiva.
Una adecuada cultura de Seguridad
es un elemento esencial de un
Sistema de Gestión de Seguridad.
La implantación práctica de los
SMS supone reconocer al elemento
humano en el centro de estos
sistemas, y prestar atención a
aspectos tales como la cultura de
seguridad de las organizaciones y
a los factores humanos.
Conclusión