Upload
truongque
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
EL PLACER DE LA MESA ES DE TODAS LAS EDADES, DE TODAS LAS CONDICIONES, DE TODOS LOS PAÍSES Y DE TODOS LOS DIAS. PUEDE ASOCIARSE A TODOS LOS DEMAS PLACERES. SE MANTIENE EL ÚLTIMO PARA CONSOLARNOS DE LA PÉRDIDA DE LOS OTROS Brillant Savarin
Anorexia -caquexia
• Síntoma frecuente en cáncer y casi universal en fase terminal
• Asociado a astenia
• Produce intensa angustia en la familia
• Origen de muchos conflictos al forzar la alimentación ó no intervenir
• Los malos hábitos alimenticios favorecen el desarrollo de cáncer PERO
• Ningún alimento lo cura
Se consume
El tumor y la reacción que produce en el cuerpo impiden que la comida sea utilizada para reponer
El tumor y la reacción que produce en el cuerpo aumentan el gasto
No come
No tiene apetito- anorexia
No tiene ni fuerzas- astenia
Le sabe mal-ageusia
Le produce dolor, náuseas ó diarrea
No tiene ánimo- depresión
Se atraganta- disfagia
No puede masticar- adentulia
La boca está seca- xerostomía
Se llena enseguida- saciedad precoz
Anorexia -caquexia
Anorexia
• Dexametasona
• Megestrol
• Antihistaminicos
• Antiinflamatorios: talidomida indometacina
omega3
• Comidas frecuentes y variadas • Poca cantidad en cada ración y plato
pequeño • Ofrecer una sólo plato cada vez. • Primero alimentos de alta densidad
nutricional • Reforzar desayuno y merienda • Bebidas separadas de comidas • Permitir alcohol • Eliminar restricciones por enfermedad
crónica( DM, HTA, dislipemia, Irenal, estreñimiento)
• Sustituir bebidas acuosas( infusiones) por lechosas ( batidos, café con leche)
Disfagia Obstructiva : sólidos
› Stent, laser, QT, RT, dexametasona
› Consistencia blanda con salsa ó triturar, bebida caliente ó gaseosa
› Gastrostomía si para>4 semanas
› Traqueostomía/toxina botulínica/ trinispray
Disfagia
7
Neurológica: líquidos
› Espesar:
Salado: almidón, gelatina neutra, copos puré, maicena, sémola, pan rallado
Dulce: almidón, gelatina, almendra, papilla cereales, plátano
› Medidas físicas:
Sentado derecho cabeza baja
Estimular con polo
Cuchara pequeña, no biberón ni jeringa ni paja
Presionar lengua, elevar hioides, vigilar boca y voz tras cada trago
Disgeusia
• Comidas frías o en gelatina para reducir sabor
• Evitar carne roja ( o macerar en fruta) si sabor metálico
• Aumentar el dulce y los condimentos si sabor apagado
• Lavar boca antes de comer (colutorios, masticar piña)
• Hidratar boca antes de comer y aplicar sialogogo
Saciedad precoz
• Procinéticos
• Corticoides
Comidas escasas y frecuentes
Postura sentada ó de lado sin oprimir abdomen
Triturar y mezclar pastillas y polvos para tragar con 1 cucharada de yogur ó fruta batida
Obstrucción
Causas:
› Compresión
› Obstrucción
› Alteración de la motilidad intestinal por neuropatía ó infiltración neural
› Estreñimiento ( mórficos) e íleo paralítico( electrolitos)
› Edema intestinal ( inflamatorio, trombosis mesentérica)
› Fibrosis por radioterapia ó bridas por cirugía
› Carcinomatosis peritoneal
• Tratamiento
– Cirugía
– Prótesis autoexpandibles
– Fármacos: • analgésicos
• antireméticos
• octeotide
• corticoides
– Descompresión SNG ó gastrostomía
– Hidratación SC/NP
Obstrucción
Náuseas
• Tratamiento etiológico
– Tos-dextremetorfano
– Gastritis -ranitidina/ omeprazol
– Extreñimiento-laxantes
– HTC -Dexa, RT
– Hipercalcemia- bifosfonatos
– Cetoacidosis- insulina
– Uremia-desobstrucción
• Tratamiento fisiopatológico:
– gatillo quimiorreceptor: haloperidol, levomepromacina, dexa, setron, metoclorpramida
– Centro vómito: haloperidol,levomepromacina, dexa, antihis, escopolamina, benzo, cannabinoides
– gastrointestinal: metoclorpramida, hisocina, escopolamina, levomepromacina, setron, dexa
• Evitar estímulos: retirar la comida ó medicación emetizante, chupar hielo, no forzar ingesta, retirar vómito inmediatamente y enjuagar boca
•Evitar aspiración: postura en dec lat ó sentado
•Reducir impacto emocional: palangana ó paños oscuros si hemático, acompañar hasta que se pase la náusea
Boca
• Seca: colirio de Pilocarpina/Eloisin, Bucohidrat, cítricos, piña, agua en gasa, polo, suero nebulizado, xylitol, manteca de cacao en labios
• Sucia: Tantum verde, Sanodin, Oraldine diluido, Perioaid, Deratin, Betadine bucal, H2O2
• Mucositis:
– Joven
– Cuidado deficiente boca
– > si QT-RT
– tipo, dosis y esquema de QT (antraciclinas, taxanos, alquilantes antimetabolitos)
– neutropenia
16
Boca
• Candidiasis: Mycostatin solución, Daktarin gel, bicarbonato 1/6M, yogur natural
• Herpes: famciclovir oral
• Dolorosa: manzanilla con limón, lidocaina viscosa, Hurricaine spray, Urbal, Aloclair, Hibitane, Oralsone
Boca
Por qué comer?
Es un placer: sabor, olor, compañía
Es una forma en la que el cuidador manifiesta su amor y dedicación
Si se malnutre vivirá menos, responderá peor al tratamiento y su calidad de vida será peor
• Si se le fuerza a comer vivirá más y mejor.
• Si come el tumor crece menos
Y si no come…
La sequedad de boca mejora con tratamiento local y no con hidratación oral o parentereral
La hipernatremia y uremia conducen al letargo
Se reducen : • secrecciones respiratorias, tos y
la necesidad de aspirar • edemas, ascitis • náuseas, vómitos • incontinencia, RAO La esperanza de vida tras la
retirada de la nutrición artificial varía entre 3 y 14 días
Sólo si la supervivencia esperada>2meses indicar intervención nutricional
A diferencia con la inanición parcial, la completa no asocia hambre sino euforia y analgesia ( péptidos endógenos, gamma hidroxibutirato degradación cetonas)
A B C
Pérdida de peso <5 % 5-10% >10%
Alimentación normal Deterioro leve Deterioro grave
Síntomas con la ingesta no leve grave
Deterioro actividad no leve grave
Edad <65 >65 >65
Ulceras por presión no no Si
Fiebre/corticoides no leve alta
Tratamiento riesgo bajo medio alto
Pérdida adiposa y muscular leve moderada grave
Edema/ascitis no leve grave
Albúmina previa >3,5mg/dl 3-3,5 mg/dl <3 mg/dl
Evaluación nutricional
22 0
4
1Intestino funciona?
no
si
parenteral
2 >15d? Si
no periférica
central
2 Come > 50%?
si
no
suplementos orales
enteral
3 >6
semanas
no
nasal
si ostomia
4 Aspiración,
pancreatitis ó fistula alta
si
no
duodenal ó yeyunal
gastrica
El tratamiento nutricional agresivo no mejora supervivencia, efectos 2ª del tratamiento curativo ni calidad de vida
Intervención nutricional en cáncer
› Parenteral si disfunción recuperable del tracto digestivo en espera de tratamiento potencialmente curativo ( cirugía, radio ó quimioterapia), puede suplementar a la enteral
› Suplementación de arginina en posoperatorio( infecciones, cicatrización) omega 3 (inmunomodulador y anticaquexia) y glutamina (mucositis en quimio en Ca mama, diarrea por quimio y mucositis en TMO)
› Enteral si larga supervivencia ó disfagia, pre y posoperatoria, yeyunal si aspiración
› Paliativa ( dieta libre) si supervivencia <4 semanas
Soporte nutricional
• Proteicos
– Grasos: queso rallado, atún en aceite, sesos, leche condensada y evaporada, helado de leche, flan y natillas de huevo, bechamel
– No grasos: Lácteos desnatados, atún al natural, legumbre, clara de huevo, petit suisse desnatado
• Calóricos
– Grasos: aceite de oliva, mayonesa, chocolate, nocilla y crema de cacahuete, sopa de almendra, bollos, aceitunas.
– No grasos: copos de puré, papilla de cereales y puré de galletas maría, bechamel desnatada, eko, ceregumil, flan chino, caramelo líquido, cacao , miel y azúcar.
Soporte nutricional. Suplementos
• Uso entre horas para evitar saciedad
• Volumen pequeño(150-200ml) y alta densidad calórica ( 1,5-2Kcal/ml)=400Kcal y proteica hasta 18g
• Sabores variados:
– Vainilla( añadir siropes, colacao, café ó caramelo)
– Frutales( fresa, melocoton, piña, plátano)
– Salados
• Polvos para añadir a puré ( proteínas, calorías, MTC, fibra, arginina, glutamina)
Soporte nutricional. Suplementos
Soporte nutricional ( indicaciones basadas en la evidencia- ESPEN-BAPEN)
• Paciente crítico
– Trasplante médula ósea
– Insuficiencia hepática
– Insuficiencia renal
– Insuficiencia pancreática
– Insuficiencia intestinal
– Insuficiencia respiratoria aguda
y crónica
– Hiperglucemia
– Sida
– Quemado
– Politraumatizado
– Sepsis
– Neoplasia digestiva y ORL
• Paciente crónico – Anorexia temporal en la
descompensación aguda del paciente con riesgo de malnutrición: infección pulmonar en BNCO, hepatopatía crónica, úlceras por presión, fractura de cadera
– Malnutrido con enfermedad crónica de prolongada supervivencia: Alzheimer moderado pero no terminal
– Disfagia por ictus
• Enfermedad degenerativa del SNC: demencia, parkinson
• TCE, acva, tumores SNC, ELA, EM.
• Pseudobstrucción intestinal/ gastroparesia diabética
• Malabsorción por intestino corto, linfoma, amiloidosis, posgastectomía y ca / resección páncreas
• Paciente oncológico sometido a quimio /radioterapia
• Preoperatorio de cirugía mayor o trasplante
• Fístula enterocutánea de bajo débito
• Encefalopatía hepática
• Sin SNG: sólo tumores/estenosis de CYC y esófago
Soporte nutricional ( indicaciones admitidas por
SACYL)
28
• Son tratamientos, luego pueden ser considerados fútiles, extraordinarios ó desproporcionados
• La retirada / no inicio debe ser consentida por el paciente y no impuesta por el profesional
• Según la LGS sólo puede imponerse por amenaza a la salud pública ó en el incapaz con urgencia vital ( presos, ingreso psiquiátrico involuntario)
• Su suspensión no provoca la muerte, es la propia enfermedad la que la desencadena
• Si el balance riesgo/ beneficio es favorable a su conservación pueden mantenerse en la agonía ( no aumentan síntomas agónicos, no precisan sedación farmacológica ni sujeciones mecánicas para ser tolerados)
Hidratación artificial
Hidratación artificial
• IV/SC • !/3 de los enfermos y familiares
lo consideran cuidado básico • Si solicitado por el enfermo • No para satisfacer sentimiento
de culpa de familiares/personal ni cuando precisa sujecciones/sedantes
• Buen estado general • Síntomas prevenibles o tratables
con hidratación: – delirium – hipercalcemia – hiperosmolar dm – neurotoxicidad morfina
–Palomilla ó abocath fino , mejor pectoral, tb muslo y abdomen
–Volumen hasta 1,5l/d 80cc/h por cada via (diuresis+500cc/d)
–Salino, glucosalino y hasta 30mEq de CLK
–Hialuronidasa 150U/l controvertida
–Valorar si los síntomas mejoran tras ensayo de 48h