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Dr. Eduardo Padrós Serrat Doctor en Odontología Ortodoncista Exclusivo El "precario" equilibrioBarcelona

El alineamiento y la oclusión . dentaria son de gran importancia en la función masticatoria. Las funciones orofaciales, como la masticación, deglución y la fona­ción dependen en gran medida de la posición de los dientes en las arcadas dentarias, pero también de la relación oclusal de los dientes superiores con los infe­riores. La posición de los dientes es determinada por muchísimos factores, como por ejemplo la anchura de la arcada y el tamaño dentario. Sin embargo, de espe­cial importancia en este control es la acción de los teji­dos blandos del entorno durante las diferentes activi­dades funcionales de la zona.

La alineación dentaria es el resultado de una serie de fuerzas complejas multidireccionales que actúan sobre los dientes durante y después de la erupción (figura 1). A medida que los dientes erupcionan, se dirigen a una posición en la que las fuerzas opuestas se equilibran. Las fuerzas más importantes con influencia sobre la posición dentaria se originan de la musculatura del entorno. Las fuerzas que provienen desde vestibular son producidas por los labios y las mejillas, que proporcionan una fuerza relativamente ligera 'pero constan~e en sentido lingual. Sin embargo, estas fuerzas son suficientes para mover los dientes en dirección lingual (1).

En dirección opuesta, la lengua proporciona fuerzas dirigidas hacia labial y vestibular, al apoyarse y presio­nar las superficies linguales de los dientes (2).

Existe una posición dentaria en la cavidad oral en la que las fuerzas labiolingual y bucolingual son iguales. En esta posición, que se suele conocer como posición o espacio neutral, es donde aparece la estabilidad dentaria. Si durante la erupción un diente se posicio­na demasiado hacia lingual o hacia vestibular, la fuer­za prevalente (la lengua en el caso de la linguoversión, o los labios y los carrillos en el caso de la facioversión) forzará ese diente hacia la posición netural. Esto suele suceder cuando hay un espacio adecuado para que los dientes se coloquen apropiadamente en la arcada. Si la cantidad de espacio no es adecuada, las fuerzas

rleiítal

labiolingual Artículo Nacional

musculares del entorno pueden ser insuficientes para posicionar los dientes en la forma de la arcada. En ese caso, el diente se mantiene fuera de la forma de arca­da, apareciendo apiñ<lmiento. Este apiñamiento se mantiene hasta que se aplica fuerza externa para corregir la discrepancia en el tamaño dentario y en la longitud de arcada (ortodoncia).

adenoids

uvula

tonsll

tongue

Figura 1. La alineación dentaria es el resultado de una serie de fuerzas complejas multidireccionales que actúan sobre los dientes durante y despu€s de la erupción, y de la disposición que adquieren esas fuerzas en relación con diferentes deter­minantes anatómicos, como las adenoides, la úvula, las amíg­dalas o la lengua.

Figura 2. Interposicón lingual al deglutir.

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Figura 3. La posibilidad de que la pu.nta de la le~gua Ileg.ue hasta la zona de referencia palatina viene determmada, prin­cipalmente, por la correcta inserción del frenillo lingual.

De hecho, hay otros factores importantes que pueden alterar ese equilibrio labiolinguaL Determinados fac­tores anatómicos que favoreci?n un posicionamiento inadecuado de la lengua al deglutir, la actuación de patrones musculares anormales; la presencia ~e hábi­tos; la presencia de adenoides y/o amígdalas hlpertr~­ficas son todos factores de gran importancia a consI­derar en la etiología de la falta de equilibrio y, en con­secuencia, en el origen de la mayoría de maloclusio­nes (3).

Un ejemplo frecuente de patrón muscular anormal es la interposición lingual al deglutir (figura 2). Durante la deglución normal, la porción anterior de la lengua debe colocarse hacia adelante, presionando contra la porción anterior del paladar duro, justo a lingual de los dientes anteriores superiores. En la deglución nor­mal, en consecuencia, la lengua no invade el espacio neutral. Sin embargo, cuando hay alteraciones de la deglución la lengua se posiciona hacia delante ~resio­nando contra las superficies linguales de los dientes anteriores superiores, conllevando en ocasiones una fuerza dirigida hacia labial que no es contrarrestada por la fuerza ejerdda por los labios. . Si esto sucede, los dientes se abanican hacia fuera . Sin embargo, hay que tener en cuenta que no se suele tratar de un maxilar superior desplazado hacia delante. En la mayoría de casos, los dientes estarán avanzados pero el maxilar (punto A) estará en posición normal o inclu­so retruída.

En esos casos, el espacio neutral no se pierde pero se desplaza hacia labial. Los dientes pueden seg~i:r aba­nicándose hacia labial, hasta alcanzar una posICIón en la que las fuerzas labial y lingual vuelven a estar equi­libradas, y se quedan en ese nuevo espacio neutral, que podemos considerar n patológico n 1

41.

Si en el futuro, el mismo paciente sigue un programa de terapia miofuncional, o adquiere independiente­mente un patrón de deglución más fisiológico, será más fácil que se vuelva a establecer un espacio neu­

tral más normal. Las fuerzas musculares de los labios y los carrillos moverán activamente los dientes hacia lingual, hasta que lleguen a una posición más ade­cuada, en equilibrio con las fuerzas del labio.

En los casos en los que el frenillo lingual es corto (figura 3), por ejemplo, restringiendo la movilidad lingual y dificultando que se coloque en la posición de referencia, en contacto con la parte anterior del pala­dar justo por detrás de los incisivos superiores, será fácil que aparezca una mordida abierta por interposi­ción lingual (ya que a la lengua le es más cómodo posicionarse entre los incisivos superiores e inferiores) o una clase 111 por apoyo directo de la punta sobre los dientes de la arcada inferior.

(a)

Figura 4. las fuerzas musculares actúan constantemente en la regulación de la función dentaria.

No hay que olvidar que las fuerzas musculares actúan constantemente en la regulación de la función denta­ria (figura 4). También tienen importancia las fuer­zas que no derivan directamente de la musculatura oral, pero que se asocian con los hábitos orales, como apuntábamos antes. El hecho de morder constante­mente una pipa, por ejemplo, puede cambiar la posi­ción de los dientes involucrados. De la misma mane­ra, los instrumentos musicales que requieren la inter­posición entre los dientes superiores e inferior~s pue­den tener un efecto similar. Cuando se Identifica una posición dentaria anormal, es importante cuestionar­se esos tipos de hábitos. El tratamiento será proba­blemente un fracaso si no se elimina la etiología de la posición alterada, para conseguir el equilibrio labio­lingual más fisiológico posible 1

51.

Las superficies proximales de los dientes también están sujetas a. una gran variedad de fuerzas. El con­tacto proximal entre los dientes adyacentes ayuda a mantener los dientes en correcto alineamiento.

Parece existir una respuesta funcional del hueso alve­olar y las fibras gingivales que envuel~en a los di~ntes, que conlleva un desplazamiento mesla~ de.los dle~tes hacia la línea media. Durante la masticaCión, eXiste

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un ligero movimiento bucolingual y vertical de los dientes, que con el tiempo favorece el desarrollo de desgastes de las áreas de contacto proximal. A medi­da que esas zonas se desgastan, el desplazamiento mesial ayuda a mantener el contacto entre los dientes adyacentes, estabilizando la arcada. El desplazamien­to mesial es más evidente cuando la superficie de un diente posterior se destruye por acción de caries o cuando se extrae un diente. Con la pérdida del con­tacto proximal, el diente a distal del espacio de extrac­ción se desplazará a mesial hacia ese espacio, lo cual (especialmente en la zona molar) normalmente pro­vocará que los dientes se inclinen hacia el espacio.

Otro factor importante en la determinación del alinea­miento dentario es el contacto oclusal, que evita la

.extrusión o sobreerupción de los dientes, mantenien­do la estabifidad de la arcada. Cada vez que la man­díbula se cierra (masticación), el patrón de contacto oclusal individual de cada persona reenfatiza y man­tiene la posición dentaria (6 ).

Influencia funcional (7).

- De la masticación:

la masticación tiene lugar gracias a la acción de los músculos. Éstos son los que abren, cierran o movilizan la mandíbula en alguna de las direcciones del espacio. los principales músculos masticatorios (figura 5) son :

temporales, los maseteros, los pterigoideos (inter­externo), los supra e infrahioideos y el cutáneo

Los tres primeros actúan en dirección verti -cerrando la mandíbula, mientras que el pterigoi­externo ayuda a abrir la boca llevando los cóndi­

delante gracias a la disposición de sus fibras.

i:. (

Al abrirse la mandíbula desde la posición de oclusión, el cóndilo se desplaza hacia delante y abajo, descri­biendo el mentón un arco hacia abajo y atrás. En el movimiento de apertura de la boca, se contraen el vientre anterior y posterior del digástrico haciendo . bajar la mandíbula y a la vez sube el hioides. El pteri­

¡tid lOl'( leo externo ayuda en el movimiento de abrir la _ iDea, llevando el disco articular hacia delante. El mús­

r'nilohioideo es la base para el apoyo de la len­y, según Last, no interviene para nada en la aper­de la boca. El genihioideo actúa más como esta­

del hioides que en el movimiento de rotación mandíbula.

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Al cerrar la mandíbula, intervienen las fibras posteriores del temporal, actuando luego las fibras anteriores del temporal, el masetero y el pterigoideo interno en la rota­ción de la mandíbula hacia la posición de oclusión.

Por su parte, en los movimientos laterales de la man­díbula, los músculos más importantes son los pteri­goideos externo e interno.

En si, la masticación constituye la primera parte de la digestión, dividiéndose en varias fases:

a) La "prehensión" de los alimentos, que se efectúa mediante los incisivos, los cuales, por tanto, deben estar bien colocados y en buena relación de oclusión, en la zona de equilibrio. En los casos de respiración oral, o en los casos de hábitos de lengua o succión del pulgar no hay contacto entre los incisivos superiores y los inferiores, y esta fase no puede llevarse a cabo con los incisivos. Por esta razón, el paciente debe utilizar los premolares y molares, o debe colocar el maxi lar inferior en una posición avanzada, efectuándose de forma inadecuada la primera parte de la masticación .

b) La trituración de los alimentos, que se lleva a cabo mediante las superficies oclusales de los premolares y molares. Algunos alimentos son desgarrados por las cúspides de los caninos, que por su forma están espe­cialmente indicadas para este acto.

c) La insalivación y formación del bolo alimenticio, y

d) La deglución, función a considerar aparte.

- De la deglución:

Básicamente, la deglución es la combinación de varios movimientos de la musculatura de la faringe, el esó­fago, y el extremo cardíaco del estómago. La deglu­ción se suele dividir en tres etapas: la etapa oral, que es voluntaria; la etapa farlngea, que es refleja, y la etapa esofágica.

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Figura 6. Mordida abierta.

Figura 7. Labio corto yabanicamiento de incisivos superiores.

Gwynne-Evans creía que la deglución anormal no era más que una reminiscencia de los orígenes viscerales de los músculos orofaciales, y clasificó la deglución como normal o "somática" y anormal o n visceral" . Esta última es normal en los primeros meses de vida, cuando el niño coloca la lengua entre los bordes alve­olares al succionar. Al erupcionar los dientes, la punta de la lengua se debe colocar en la parte anterior del paradar (posición de referencia), por detrás de las caras linguales de los incisivos superiores. Si la deglu­ción infantil o visceral se mantiene, colocando la punta de la lengua entre las arcadas sentarias, como hemos dicho, consideramos que la función es anor­mal, pudiéndose desarrollar alteraciones tales como la mordida abierta. (figura 6), hipercontracción del mús­culo mentalis ai deglutir, etc.

- De la respiración:

La respiración es una de las funciones con más impor­tancia en ortodoncia. Como bien sabemos, los pacien­tes con una respiración predominantemente oral tie­nen muchos más problemas odontoestomatológicos en general, y ortodóncicos-ortopédicos en particular: mayor predisposición a la posterorrotaciónmandibular, a tener un labio corto con abanicamiento de los incisi­vos superiores (figura 7); a desarrollar formas de arca­da particularmente estrechas, etc.

Podemos resumir el tema recordando que la respira­ción, como la masticación y la deglución, es una acti­vidad refleja que debe llevarse a cabo por las fosas nasales para que el espacio neutro sea lo más fisioló­gico posible a nivel de la posición dentaria.

Figura 8. Durante la fonación, la cavidad bucal, las fosas nasales y los senos maxilares actúan como cavidades de reso­nancia.

- De la fonación:

Para que suceda la fonación deben intervenir: prime­ro el diafragma, los pulmones y la tráquea, que impul­san el aire que se necesita para pronunciar las pala­bras; a continuación y a nivel del verdadero aparato de la fonación, compuesto por la laringe y las cuerdas vocales; el aire proyectado produce los distintos soni­dos que se articularán después en las cavidades bucal y nasal mediante una serie de válvulas que están for­madas por los labios, dientes, lengua, paladar blando y paladar duro. La cavidad bucal, las fosas nasales y los senos maxilares actúan como cavidades de reso­nancia (figura 8), mientras que la faringe proporcio­na el timbre y el volumen a la voz.

Figura 9 . . Problemas postura les y programa Posture Pro ® .

En algunos trabajos se afirma que en pacientes que fuerzan o uti1izan de forma inadecuada sus capacida­des de canto o fonéticas, los problemas de la articu­ladón temporomandibular y de ortodoncia suelen ser más graves. Por esta razón suele ser conveniente uti­lizar determinadas técnicas de valoración y evaluación

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Se reconocen problemas morfológicos y funcionales a nivel ortopédico y orto­dóncico, especialmente, en casos en los que la postura habitual de la cabeza es de excesivo adelantamiento en la actividad habitual. f@J

BIBLlOGRAFfA

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7. Padrós E. Cómo medir las funciones ciales en la consulta de ortodoncia. Clin; En prensa.

de la voz, de uso predominante en logopedia y fonia­tria, que ayudan a valorar la intensidad de la voz, su espectro de frecuencia, la frecuencia fundamental y otras características, además de la evaluación de las características propias de las demás funciones orofa­ciales (masticación, deglución, etc.)

- De la postura:

Existen muchos autores que relacionan posturas pobres del cuerpo (como alteraciones de la columna cervical, hiperextensiones musculares, etc) (figura 9) con problemas de dolor facial y también con el des­arrollo de determinados problemas de maloclusión. Asf por ejemplo, en sus programas Posture Pro y Power Posture, los Dres. Joseph Ventura y John Christman relacionan muchas de las algias presentes, a las que no se encuentra explicación, con determi­nados problemas posturales adquiridos a lo largo de

los años. Por esta razón, cada vez se acepta más que, dentro de los aspectos funcionales globales de la zona estomatognática y del cuerpo en general hay que considerar la postura, tanto a nivel general como de la extremidad cefálica y del sistema masticatorio.

De hecho, conviene resaltar la existencia de

- Extensiones cervicales

- Flexiones cervicales

- Tensiones excesivas de la musculatura facial

- Tensión de la musculatura del cuello

- Tensión de los músculos maseteros.

- Rinolalia (abiera o cerrada)

- Ronquidos

- Babeos.

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