MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI DEZVOLTARE SOCIALĂUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIŢANU”CENTRUL NAŢIONAL DE BIOETICĂ DIN REPUBLICA MOLDOVA

ELEMENTE DE BIOETICĂ

Teodor N. Ţîrdea

Chişinău 2005

Cuprins

PREFAŢĂ

Un curs de iniţiere în Bioetică constituie actualmente o experienţă intelectuală

indispensabilă omului şi înainte de toate noilor generaţii – elevilor, liceenilor,

studenţilor, tineretului în genere. Lucrarea de faţă, înglobînd în sine două

compartimente, reprezintă o elaborare propedeutică sistematizată în aşa fel ca ele să

reflecte cele mai esenţiale şi importante momente atît din bioetica teoretică, cît şi din

cea practică (clinică). În acelaşi timp înaintea cititorului va apărea nu un suport de

curs integral din domeniul cunoştinţelor bioetice, ci anumite fragmente ale acestui

fenomen, ceea ce, în viziunea noastră, ar corespunde mai mult instruirii

preuniversitare în domeniul nominalizat, deasemenea poate fi utilizat de studenţii şi

chiar de specialişti din diverse ramuri ale economiei naţionale cum ar fi medicina,

biologia, agricultura, ecologia etc.

Cititorii datorită acestei lucrări au la dispoziţie un minimum de cunoştinţe

bioetice extrem de importante pentru explicarea situaţiei ce s-a creat actualmente pe

Terra în rezultatul acutizării dure a problemelor globale, necesităţii elaborării noilor

paradigme de existenţă umană. Compartimentele cărţii sunt structurate în aşa mod

încît ei (cititorii) vor putea înţelege originea, cauza apariţiei, obiceiul de studiu şi

principiile bioeticii, să se familiarizeze cu manifestarea acestui domeniu al filosofiei

practice în diverse ramificaţii ale medicinei clinice, să conştientizeze inevitabilitatea

extinderii atitudinilor conştiente în categoriile şi postulatele eticii tradiţionale asupra

sistemului “om–biosferă”, asupra vieţii în ansamblu.

În această ordine de idei se fundamentează cauza tranziţiei ştiinţei

contemporane, a activităţii umane în genere spre o nouă paradigmă, spre un nou

principiu – principiul biosferocentrist, care trebuie să-l substituie pe cel

antropocentrist.

Un interes deosebit reprezintă analiza celor două trasee de dezvoltare a

bioeticii, începînd cu anul 1970. În carte detaliat se examinează în plan ştiinţifico-

istoric modul de tălmăcire a cunoştinţelor bioetice în sens larg (interpretarea lui Wan

Renssellaer Potter) şi în sens îngust (interpretarea lui Andre Hellegers). Autorii, fără

îndoială, promovează bioetica potteriană, etica care are atribuţie de biosferă prin

intermediul categoriilor “bine” şi “rău”.

Prezenţa în lumea contemporană a multiplelor confesii religioase, a diverselor

tradiţii şi obiceiuri provoacă diferite atitudini vis-a-vis de cunoştinţele bioetice. Din

acest motiv în lucrare cititorul ca găsi argumente şi dovezi în favoarea necesităţii

elaborării diverselor modele socioculturale de referinţă ale eticii viului (a bioeticii) ca

o nouă viziune a lumii biomedicale.

E cunoscut faptul cp cea mai acută problemă a zilei de azi o constituie

problema supravieţuirii omenirii, stoparea crizei globale antropoecologice, a

omnicidului planetar. Bioetica în cuplu cu ştiinţa, tehnica şi filosofia trebuie să-şi

aducă aportul său în soluţionarea acestor probleme, active să se includă în elaborarea

noilor doctrine de existenţă umană, în realizarea concepţiilor de dezvoltare durabilă.

În lucrare se analizează ideea despre bioetică drept o filosofie de supravieţuire, se

examinează diversele ei aspecte, evidenţiind aparte laturile ei juridice şi axiologice.

Tot aici cititorul va găsi o analiză profundă sub unghiul de vedere al bioeticii a

problemelor ce ţin de viaţă, suferinţă, moarte şi eutanasie.

În fine, o parte dintre compartimentele lucrării sunt dedicate manifestării

bioeticii în medicina clinică cum ar fi reproducerea umană, problema avortului şi

transplantului, a genomului uman şi a clonării, a bioexperimentului. Tot sici se

întreprinde o analiză amplă a eticii medicale drept compartiment al bioeticii, a

modului de abordare paternalist şi antipaternalist (etica monologului şi etica

dialogului) în medicină, a mecanismelor de realizarea eticii interpretative

(consimţămîntul informat şi interpretarea). Fără îndoială că unul din cele mai

importante elemente ale bioeticii îl constituie principiile bioeticii şi imperativele

bioetice, unde autorul nu pune semnul de identitate între ele. Deaceea în carte se

execută o analiză profundă ale acestor fenomene, se analizează generalul şi

particularul în conţinutul lor. Tot aici cititorii vor găsi o informaţie detaliată despre

istoria dezvoltării gîndirii bioetice în Republica Moldova.

În aşa fel elaborarea ediţiei “Elemente de Bioetică” a fost ghidată de dorinţa

de a contribui la iniţierea populaţiei ţării noastre în problematica atît de vastă şi nu de

puţine ori controversată a teoriei moralităţii universale, adică a bioeticii – o nouă

orientare în filosofia practică ce sintetizează cunoştinţele ştiinţifice şi valorile umane

sau biologia, medicina şi etica, şi care examinează relaţiile morale în sistemul “om-

biosferă”. Acesta este al treilea nivel al eticii, primele două reglamentînd relaţiile

dintre “om-om” şi “om-socium” prin intermediul Decalogului (10 porunci) şi al

Regulii de aur.

Astfel conţinutul şi structura lucrării de faţă, care nu este de altfel exhaustivă,

ţin de opţiunea autorilor, mai ales că e vorba de o nouă direcţie nu numai în filosofia

practică, dar şi în ştiinţă cum ar fi Bioetica. E necesar de adăugat că lucrarea de faţă

poate fi completată prin ideile ce vor veni de la cei care vor avea răbdare să o

parcurgă. Însă şi în această variantă ea va fi utilă nu doar elevilor, liceenilor şi

studenţilor, dar şi tuturor celor ce vor simte nevoia de cunoştinţele bioetice în

activităţile sale atît practice, cît şi teoretice.

Teodor N. ŢîrdeaDr. hab. în şt. filos., prof. universitar, academician

Partea IRepere teoretice ale bioeticii

1.1.

1.2.

1.3.1.4.1-5-

1.6. MODELELE CONTEMPORANE ALE MEDICINII MORALE

Există cîteva modele ale medicinei morale ce se axează în jurul raportului

“medic-pacient”. Aceste modele elucidează diferite probleme referitor la poziţia

morală şi comportamentul medicului faţă de pacient, precum şi atitudinea pacientului

faţă de lucrătorul medical. Savantul american R.M.Veatch formulează următoarele

modele a medicinei morale*:

Modelul tipului tehnic, care presupune că medicul în activitatea sa se

conduce numai de principiile ştiinţei, el este inginerul organismul uman şi acţionează

ca un tehnician care conectează diferite ţevi şi conducte, curăţă sistemele uzate.

Exagerarea principiilor tehniciste exclude atitudinea morală a medicului faţă de

pacient. Totuşi, savantul adevărat (ne mai vorbind de medici) nu poate evita

aprecierea morală a activităţii sale, nu poate să nu se conducă de anumite valori

morale. Medicul la fiecare pas este nevoit să aleagă între acestea din urmă, el nu poate

fi liber de anumite sisteme de valori.

* Вич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений//Вопросы философии, 1994. №3.

Modelul tipului sacral este o altă extremă în raporturile morale dintre

medic şi pacient. Dacă în modelul tehnic medicul este complet lipsit de valori morale

atunci modelul sacral dimpotrivă absolutizează capacităţile şi atitudinile morale ale

medicului cu o ignorare totală a poziţiei pacientului. Medicul este privit ca un tată, ca

un preot (ceva sacru) care totul ştie şi procedează corect întotdeauna. El prescrie şi

aplică tratamentul conducîndu-se de propriile valori morale fără discuta cu pacientul.

Acest paternalism duce la ignorarea altor poziţii morale şi nu poate să nu aibă

consecinţe negative referitor la binele pacientului.

Modelul tipului colegial este o încercare de a combina primele două

modele. Primul model presupune medicul ca un tehnocrat lipsit de orice calităţi

morale. Modelul sacral absolutizează autoritatea morală a medicului şi ignorează

demnitatea şi libertatea pacientului. Modelul colegial tinde spre un compromis ce ar

rezolva optimal raporturile morale dintre medic şi pacient. Aceste raporturi trebuie

fundamentate pe colegialitate, promovînd scopuri şi interese comune în rezolvarea

anumitor probleme. Relaţiile lor trebuie să se bazeze pe încrederea reciprocă,

egalitate, libertate. Însă comunitatea intereselor este mai repede o utopie decît

realitate. Deosebirile etnice, clasiale, economice dintre oameni aduc acest model doar

la nivelul unui ideal preferat.

Modelul tipului de contract poate să fie un model ce ar corespunde

relaţiilor sociale reale. Acest tip de medicină morală depăşeşte neajunsurile modelelor

susnumite şi se bazează acordul informaţional. Medicul trebuie să prezinte informaţia

despre caracterul bolii, scopul şi riscul tratamentului, alternativele posibile. Pacientul

îşi păstrează libertatea de a-şi controla sănătatea şi viaţa, de a lua decizii reieşind din

propriile dorinţe şi valori morale. Modelul tipului de contract presupune că atît

medicul cît şi pacientul se conduc de principii şi valori morale înalte. Modelul

nominalizat poate preîntîmpina multe probleme etice ce se întîlnesc în practica

medicală.

1.7.

1.8. Vitalie Ojovanu. Bioetica: succintă istorie şi realizări

Domeniul ce dispune de un potenţial cu adevărat revoluţionar în ceea ce

priveşte contribuţia civilizaţiei contemporane de a asigura supravieţuirea omenirii este

bioetica. Ea apare pe mapamond în rezultatul unor imperative ştiinţifice şi sociale

extrem de accentuate şi acute, începând să se cristalizeze evident către anii ’60 ai

secolului al XX-lea în SUA şi în ţările Europei Apusene constituind o nouă orientare

ştiinţifică interdisciplinară situată la zonele de interferenţă dintre biologie, medicină,

filosofie, etică, drept, sociologie ş.a.

Termenul “bioetică” a fost pus în circuit de către oncologul american

Van Rensselaer Potter în anul 1970. El are la bază două cuvinte greceşti: bios – viaţă

şi ethos – obicei, caracter moral, marcând în formula cea mai sumară etica sau morala

vieţii. Denumirea noii discipline, fundamentarea ei, este elucidată iniţial în lucrarea sa

Bioethics: The science of survival publicat în revista “Perspectives in Biology and

Medicine” în anul 1970; peste un an acest articol devine primul capitol al lucrării sale

de amploare Bioethics: bridge to the future (1971).

După cum menţionează Potter chiar pe prima pagină în Bioethics: bridge to

the future, bioetica trebuie să constituie o nouă disciplină care să combine cunoaşterea

biologică cu cea a sistemului valorilor umane, alegând pentru aceasta rădăcina bio –

pentru a reprezenta cunoaşterea biologică, ştiinţa sistemelor fiinţelor şi etica pentru a

reprezenta cunoaşterea sistemului valorilor umane.

Bioetica în concept potterian purcede de la circumstanţe de alertă şi de la o

preocupare în spirit critic privind progresul social şi cel ştiinţific, expunându-se

îndoiala privind capacitatea de supravieţuire a omenirii şi, drept consecinţă, ea trebuie

să constituie o nouă disciplină care să combine cunoaşterea biologică cu cea a

sistemului valorilor umane. Într-o formă ştiinţifică mai concludentă devenirea

bioeticii survine în mod obiectiv deoarece extinderea valorilor morale în spaţiul şi în

nivelele structurale ale naturii cere o reexaminare capitală a principiilor fundamentale

ale ştiinţei contemporane şi anume – trecerea de la paradigma anropocentristă la

paradigma biosferocentristă.

Fiind un concept a problemelor ce ţin direct la soarta omenirii şi a întregii

biosfere, bioetica nu putea să nu fie acceptată de lumea ştiinţifică, de personalităţi cu

funcţii publice importante şi chiar de o bună parte a populaţiei. Manifestându-se în

trei aspecte existenţiale ale vieţii sociale: teoretico-ştiinţific, instructiv-educativ,

organizaţional-practic, bioetica a început să pătrundă în viaţa socială a ţărilor apusene

şi să se răspândească şi în alte regiuni ale lumii. Problemele bioeticii sunt de o mare

actualitate, devenind de fapt un grup de probleme globale, de rezolvarea cărora va

depinde soarta vieţii pe Pământ. Actualitatea se amplifică şi din motivul că aceste

probleme, acute în majoritatea lor, au trăsături specifice autohtone în diferite regiuni

sau societăţi concrete, neconstituind o excepţie şi Republica Moldova.

Primele idei bioetice pătrund în republica noastră, ca de altfel şi în spaţiul

URSS, la finele anilor 80 ai secolului trecut. Însă capătă un răsunet veritabil în mediul

savant doar la începutul anilor 90. Comparativ cu ţările apusene în RM începutul

afirmării bioeticii are loc mult mai târziu – în prima jumătate a ultimului deceniu al

secolului XX. Acest interval de timp constituie I etapă a dezvoltării bioeticii în

spaţiul autohton, naţional.

Dacă în ţările apusene privitor la bioetică, paralel cu elaborările ştiinţifice,

într-un temp rapid s-au editat manuale, studii monografice, căutându-se o

implimentare eficientă în practică a postulatelor bioetice prin activitatea unor instituţii

abilitate, cum ar fi Institutele de Bioetică, Comisiile de Bioetică, Comitetele de

Bioetică ş.a., la noi afirmarea, pătrunderea ideilor şi materializarea lor s-a amânat,

începând ca proces insistent cu mijlocul ultimului deceniu al secolului trecut, mai bine

zis cu anul 1995.

La această etapă problemele bioeticii au rămas, totuşi, pe planul doi din cauza

marilor perturbări sociale ce au avut loc – falimentul URSS, obţinerea independenţii

republicii, războiul transnistrean ş.a. Cu toate acestea un mic grup de savanţi

examinează posibilităţile dezvoltării bioeticii în republică.

După declararea independenţei Republicii Moldova în 1991, odată cu

începerea procesului de democratizare a societăţii, unii specialişti se interesează de

acest nou domeniu desfăşurând investigaţii preliminare, pregătind astfel condiţiile

pentru afirmarea ulterioară a bioeticii la noi. Iniţiatorul şi promotorul ideilor bioeticii

în R.Moldova a fost prof.univ., acad. Teodor N.Ţîrdea care, iniţial sinestătător, apoi în

anturajul colegilor de catedră (actualmente Filosofie şi Bioetică a USMF “Nicolae

Testemiţanu”), a purces la desfăşurarea unor valoroase investigaţii privitor la

problemele bioeticii, pregătindu-se astfel “terenul” afirmării bioeticii în cadru

autohton.

Împrejurările au făcut ca nucleul afirmării bioeticii în Republica Moldova să

fie catedra Filosofie şi Bioetică a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova. Prin eforturile insistente ale şefului

Catedrei Filosofie a USMF prof. univ. acad. Teodor N.Ţîrdea s-a pus o bază reală de

implementare a bioeticii în diverse domenii de activitate, mai ales în cel ştiinţific şi

didactic. Se întreprind noi căutări de afirmare teoretică şi practică a acestui domeniu

ştiinţific. Despre instruirea bioetică a studenţilor şi despre cercetările ştiinţifice în

acest domeniu la Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae

Testemiţanu” ca problemă a medicinei contemporane şi a supravieţuirii umane se

vorbeşte din anul 1992. Începând cu anul universitar 1993-1994 se introduc

permanent în planul tematic de instruire filosofică teme din domeniul bioeticii. Pe

parcursul ultimilor zece ani la catedra de Filosofie condusă de d.h.ş.f. prof.

universitar acad. al AIUkr. Teodor N.Ţîrdea s-a desfăşurat o activitate intensă, atât în

procesul didactic, cât şi în cel investigaţional.

În acest răstimp au întreprinse eforturi complexe de ordin organizatoric

precedate de implementarea cunoştinţelor bioetice în mediul universitar, în instituţiile

curative şi de popularizare a lor prin intermediul mass-media. Astfel a fost stabilit un

program strategic în privinţa instituirii bioeticii ce includea o serie de măsuri

organizaţionale: lansarea învăţământului şi instruirii bioetice; organizarea unor

dispute ştiinţifico-teoretice la şedinţele catedrei şi seminare ştiinţifice; organizarea

unei serii de conferinţe ştiinţifice; propagarea cunoştinţelor bioetice în mass-media;

ţinerea unor prelegeri în colectivele medicale; asistenţa în organizarea comitetelor

bioetice în cadrul instituţiilor curative; fondarea unor organizaţii de bioetică;

organizarea activităţii editoriale şi investigaţional-ştiinţifice. În rezultat s-a pus o bază

reală de implementare a bioeticii în diverse domenii de activitate. Despre instruirea

bioetică a studenţilor şi despre cercetările ştiinţifice în acest domeniu la USMF

“N.Testemiţanu” (catedra Filosofie) ca problemă a medicinei contemporane şi a

supravieţuirii umane se vorbeşte din anul 1992. Începând cu anul universitar 1993-

1994 la catedră se introduc stabil în planul tematic de instruire filosofică teme din

domeniul bioeticii. Pe parcursul ultimilor zece ani s-a desfăşurat o activitate intensă,

atât în procesul didactic, cât şi în cel investigaţional.

Etapa a II-a cuprinde anii 1995-1999.

Un catalizator important în sensul afirmării bioeticii în cadru naţional au

constituit prelegerile profesorului italian Pietro Cavasin, directorul unui institut de

bioetică din Italia, cu sediul la Veneţia. Acestea au fost primele prelegeri dedicate

totalmente bioeticii, ţinute, începând cu anul 1995, în aulele universitare, inclusiv la

USMF “N.Testemiţanu”. Aceste prelegeri au trezit un viu interes în mediul

doctoranzilor, studenţesc şi profesoral din USMF”N.Testemiţanu”. Pentru contribuţia

sa, universitatea noastră în anul 2001 i-a acordat titlul de “Doctor honoris causa”.

La această etapă în programa de studii la filosofie pentru studenţii facultăţilor

Medicină generală, Stomatologie şi Farmacie a fost introdus un bloc cu tematică

bioetică. Aceste teme sunt prezente şi în programa cursului de pregătire pentru

examenul de doctorat la “Filosofia ştiinţei şi tehnicii”. De pe poziţii ştiinţifice

competente se abordează tot mai frecvent probleme ale bioeticii teoretice şi clinice.

Cu anul 1995 începe o perioadă importantă – organizarea în baza catedrei şi

sub egida acad. prof. univ. T.Ţîrdea a conferinţelor ştiinţifice internaţionale. Până în

prezent în baza catedrei au fost organizate 10 conferinţe ştiinţifice internaţionale cu

elucidarea preponderentă a problemelor bioetice, de asemenea şi a diferitor subiecte

teoretice şi filosofice ale medicinii în conexiune cu cunoştinţele bioetice. În acest an

şi-a ţinut lucrările prima conferinţă ştiinţifică internaţională cu genericul “Probleme

filosofice, de etică, drept şi tehnico-organizaţionale privind informatizarea societăţii”

unde pentru prima oară se abordează aspecte bioetice preponderent în rapoartele

prof.univ. T.Ţîrdea şi conf. P. Berlinschi. Discuţii şi publicaţii ştiinţifice de actualitate

dedicate direct bioeticii au fost deja prezente la ce-a de-a II-a Conferinţă ştiinţifică

internaţională “Omul, informatizarea, sănătatea: aspecte filosofice şi etico-medicale”

(martie 1997); respectiv la cea de-a III-a: “Problema supravieţuirii omenirii: aspecte

socio-filosofice, economico-juridice, politico-informaţionale şi etico-medicale”

(aprilie 1998) şi a IV-a: “Filosofie, Medicină, Ecologie: probleme de existenţă şi de

supravieţuire ale omului” (aprilie 1999). Începând cu anul 2000 problemele bioeticii

figurează în genericul conferinţelor ulterioare. În materialele acestor şi altor

conferinţe ştiinţifice (Rusia, Ucraina, România) cât şi diferite reviste (“Curierul

medical”, “Revista de filosofie şi drept”, “Timpul”, “Făclia” etc.), în Analele USMF

“Nicolae Testemiţanu” şi Universităţii de Stat din Moldova au fost publicate circa 40

articole ştiinţifice consacrate problematicii eticii biomedicale, autorii fiind membrii

catedrei Filosofie şi Bioetică, altor catedre a USMF “Nicolae Testemiţanu”. În anul

2004 se preconizează organizarea Conferinţei a IX-a ştiinţifice internaţionale cu

genericul “Bioetica, Filosofia, Economia şi Medicina practică în strategia de

existenţă umană”.

Între timp, perspectiva afirmării bioeticii în spaţiul nostru naţional, în general,

şi în cadrul medical, academic-medical, în special, se conturează tot mai mult.

Membrii Catedrei Filosofie a USMF abordează cu succes problemele în cauză la

prelegeri şi lecţii practice, publică materiale ştiinţifice. Tematica respectivă e abordată

în referatele doctoranzilor şi competitorilor, la conferinţele studenţilor şi

doctoranzilor, la şedinţele cercului filosofic, în presa republicană. Bioetica se predă de

către acad. prof. univ. T. Ţîrdea la câteva facultăţi şi la Universitatea de Stat din

Moldova.

Un moment de cotitură în dezvoltarea bioeticii în RM devine anul 1999, când

catedra Filosofie a fost reorganizată în catedra Filosofie şi Bioetică. Acest eveniment

a marcat începutul celei de-a III-a etapă, cea mai fructuoasă în dezvoltarea

bioeticii în Republica Moldova.

Drept rezultat al căutărilor şi eforturilor depuse de acad. prof. univ. T. Ţîrdea

şi de conducerea USMF, în mod special de dl rector acad. Ion Ababii şi de dl prim

vice rector prof. univ. Petru Galeţchi, se face un mare pas în afirmarea bioeticii: din

12 iulie 1999 catedra Filosofie se reorganizează în catedra Filosofie şi Bioetică -

prima catedră de acest gen din spaţiul ex-sovietic şi chiar din Europa de Răsărit.

Corespunzător se modifică radical programa analitică şi se formează o disciplină nouă

“Filosofie şi Bioetică”. Din septembrie 1999 la catedră se inaugurează magisterantura

în “Bioetică“ iar din anul 2003 se deschide doctorantura la această specialitate. Sunt

pregătiţi 2 magiştri şi 2 persoane îşi fac studiile în doctorat în acest domeniu. La finele

lunii august a anului 2002 au avut loc manifestări cu ocazia aniversării a 45 de ani de

la inaugurarea catedrei, fapt realizat şi prin publicarea unei monografii despre

activitatea catedrei de la începuturi până în prezent. Dar ascensiunea continuă şi în

până în prezent s-a înregistrat un număr impunător de publicaţii ştiinţifice, s-a

elaborat materiale metodice şi didactice, de asemenea manuale. În anul 2000 la noi a

fost editat primul manual privitor la bioetică în limba română “Filosofie şi Bioetică:

istorie, personalităţi, paradigme” (autor Teodor N.Ţîrdea), iar în anul 2002 manualul

“Философия (С курсом биоэтики)” (autori Teodor N.Ţîrdea, Petru V. Berlinschi).

A fost finalizat lucrul redacţional asupra “Dicţionarului de Filosofie şi Bioetică”.

Inaugurarea Asociaţiei de Bioetică din Republica Moldova a avut loc la 16

martie 2001. Conform ordinului Nr. 10 din 14.01.2002 al Ministerului Sănătăţii al

Republicii Moldova este constituită Comisia Naţională de Etică pentru Studiul Clinic

al medicamentelor. Din anul 2003 se iniţiază crearea Comitetelor de Bioetică pe lângă

spitalele republicane, orăşeneşti, raionale, instituţiile ştiinţifice medico-sanitare şi

medico-biologice. Actualmente funcţionează circa 25 de astfel de structuri obşteşti pe

ataşate instituţiilor medicale. La 1 martie 2005 a început să activeze Centrul Naţional

de Bioetică din R.Moldova.

La 10 octombrie 2001 a avut loc susţinerea primei teze de magistru în bioetică

de către dna Rodica Gramma iar la 29 noiembrie 2001 la USMF a avut loc conferirea

titlului de “Doctor honoris causa” lui Pietro Cavasin (Italia). Devine o tradiţie

organizarea unor “mese rotunde” cu tematică bioetică (“Bioetica şi reproducerea

umană” - 17 octombrie 2002, “Bioetica şi problema suicidului” - 16 octombrie 2003)

cu invitarea unor catedre clinice – Obstetrică şi Ginecologie, Genetică şi Biologie

Umană, Medicină Legală, Neurologie, Psihiatrie etc.

Între timp, perspectiva afirmării bioeticii în spaţiul nostru naţional, în general,

şi în cadrul medical, academic-medical, în special, se conturează tot mai mult.

Membrii Catedrei Filosofie şi Bioetică a USMF abordează cu succes problemele în

cauză la prelegeri şi lecţii practice, publică materiale ştiinţifice. Tematica respectivă e

abordată în referatele doctoranzilor şi competitorilor, la conferinţele studenţilor şi

doctoranzilor, la şedinţele cercului filosofic, în presa republicană. Bioetica se predă la

câteva facultăţi şi la Universitatea de Stat din Moldova.

Colaboratorii catedrei duc un lucru de colaborare cu structuri şi organisme

bioetice internaţionale cu scop de perfecţionare a cunoştinţelor în domeniu, precum şi

în promovarea concepţiilor ştiinţifice autohtone. Astfel, reprezentanţii catedrei sînt

invitaţi şi participă activ cu rapoarte la diferite întruniri internaţionale: Congresul VII

a bioeticiştilor şi istoricilor de Medicină din România (mai 2002, Bucureşti),

Conferinţa internaţională UNESCO pe problemele bioeticii (noiembrie 2002 Vilnius,

Lituania), Conferinţa ştiinţifică internaţională UNESCO consacrată problemelor

bioeticii clinice (iunie 2003, Zagreb, Croaţia), Congresul II de Bioetică (septembrie,

2004, Kiev, Ukraina), Consultaţiile regionale ale experţilor în scopul dezvoltării

colaborării în sfera eticii şi bioeticii (martie 2005, Minsk, Bielorusia).

Colaboratorii ai catedrei sunt invitaţi peste hotare pentru schimb de experienţă

şi instruire în domeniul bioeticii. Astfel, ideile bioetice au fost promovate şi prin

prezentarea unor cursuri la: Universitatea Tehnică “G. Asachi” Iaşi, România

(T.N.Ţîrdea); Catedra Filosofie, Universitatea “Dunărea de Jos”, Galaţi, România

(T.N.Ţîrdea, V.I.Ojovanu). Cu scop de perfecţionare membri ai catedrei au fost

acceptaţi prin concurs la: Departamentul de Antropologie a Universităţii Noi din

Bulgaria, Sofia (A.Paladi, mai, 2003), Şcoala de vară consacrată Drepturilor Omului

şi problemelor bioeticii organizată de către Fundaţia Helsinky (R. Gramma,

septembrie, 2003, Varşovia, Polonia), Departamentul Ştiinţe Umanistice a Facultăţii

de Medicină a Universităţii din Angers, Franţa (A. Eşanu, noiembrie, 2003).

Recent au început să apară primele investigaţii privitor la aspectele clinice ale

bioeticii, acestea formând cel de-al doilea “nivel”, aplicativ al bioeticii. Astfel, se

lucrează mult şi în direcţia organizării Comitetelor de Bioetică Spitaliceşti, care ar

aplica cunoştinţele bioetice elaborate în activitatea medicală practică.

În prezent se sesizează o necesitate tot mai vădită de elucidare a tematicii

bioetice în interconexiune cu aşa probleme majore ale contemporaneităţii cum ar fi

cele ale globalizării, securităţii intereselor vitale, noosferizării, informatizării,

axiologizării etc. Primele studii în această privinţă deja se întreprind.

Putem afirma cu certitudine că pe parcursul ultimului deceniu în Republica

Moldova s-a constituit o adevărată Şcoală ştiinţifică naţională de bioetică din RM,

nucleul căreia constituie catedra Filosofie şi Bioetică a USMF “N.Testemiţanu”.

Direcţiile investigaţionale principale ale acestei şcoli ştiinţifice în

momentul de faţă sunt următoarele:

“Aspectele bioetice ale supravieţuirii în condiţiile informatizării, ecologizării

şi noosferizării sociumului” (coordonator – dr.hab. în filos., prof.univ., acad.

T.Ţîrdea);

“Probleme filosofice ale medicinei şi bioeticii”(conf., dr. D. Nistreanu);

“Probleme filosofice ale medicinei, bioetica şi existenţa umană”(conf., dr. P.

Berlinschi);

“Axiologia medicală şi problemele bioeticii”(conf., dr. V.Ojovanu);

“Globalizarea şi problemele sănătăţii somatice şi spirituale ale omului: aspecte

filosofice şi bioetice”(conf., dr. A. Eşanu);

“Antropologia: implicaţii biologice, filosofice şi bioetice”(lect.sup., dr. A.

Paladi);

“Bioetica şi problemele ei teoretico-medicale”(lector, magistru în bioetică, R.

Gramma);

“Grupurile de presiune politică ca factor al dezvoltării bioetice şi

democratice”(lector, doctorand S. Sprincean);

“Rolul intelectului social şi noosferic în supravieţuirea omenirii”(lector, dr. V.

Leancă);

“Aspecte filosofico-antropologice ale bioeticii contemporane” (magist. A.

Marin) ş.a.

Pe parcursul ultimilor ani în republică s-a declanşat o activitate ştiinţifică

apreciabilă în ceea ce priveşte abordarea subiectelor bioetice. Aceasta cuprinde patru

faze caracteristice: 1) delimitarea problemelor bioetice propriu-zise, concretizarea şi

analogizarea lor; 2) aprofundarea tematicii bioeticii şi elucidarea a noi şi importante

aspecte teoretice; 3) impulsionarea noilor orientări investigaţionale conexe; 4)

abordarea subiectelor bioeticii clinice.

Trebuie să menţionăm (accentuând iniţial prima fază) că deja la cea de-a II-a

Conferinţă Ştiinţifică Internaţională se abordează problemele bioeticii şi

informatizării, explicându-se sensul bioeticii, circumstanţele apariţiei ei, condiţiile

provocate de RTŞ şi unele situaţii din medicină. Ulterior se studiază concomitent şi

problemele axiologizării, noosferizării (PTŞ). De asemenea se analizează extinderea

sferei cunoştinţelor etice, situaţia reperelor filosofiei la intersecţia mileniilor, filosofiei

contemporane – ca condiţii de supravieţuire a omenirii cu elucidarea noilor repere

paradigmale şi a recentelor orientări conceptuale. Noi abordări teoretice se

promovează în elucidarea problemelor interacţiunii activităţii medicale şi informaticii

medicale, sinergeticii şi ştiinţelor medico-biologice, informatizării şi paradigmei

noosferice, bioeticii şi suicidului, aspectelor medico-sociale şi filosofice ale

eutanasiei, noosferizării şi proceselor demografice. S-au elucidat o serie de probleme

teoretice generale ale bioeticii.

În preajma şi către începutul celei de-a doua faze întâlnim investigaţi cu

profunde conotaţii de abordare corelaţională având următoarele subiecte: moralitatea

şi bioetica în cadrul problemei axiologice, consideraţii bioetice ale ştiinţei, filosofiei şi

moralei, bioetica şi biopolitica în strategia de existenţă umană etc.

În cadrul catedrei Filosofie şi Bioetică se efectuează un studiu mai profund şi

mai vast al bioeticii, făcându-se o implicare accentuată în disputele teoretice din

cadrul bioeticii, analizând în mod complex şi profund principiile şi modelele bioeticii

decât cum s-a făcut până în prezent la scară mondială (de exemplu modelul american

– poziţia lui Hellegers – şi cel european). În acest caz accentul se pune în mod special

pe sensul larg al bioeticii, creându-se bazele unei bioetici generale. O contribuţie

evidentă se aduce în prezent de către prof. univ. acad. T.N.Ţîrdea în determinarea

principiilor de bază ale bioeticii, deoarece în studiile de specialitate persistă o

mulţime de opinii, adesea controversate la acest subiect. Importanţa analizei acestei

situaţii se amplifică şi prin faptul că modelele actuale de bioetică nu pot satisface

exigenţele eticii biologice interpretate în sens larg, adică ca ştiinţă a supravieţuirii, sau

ca o etică a viului universal ce se extinde, evident, şi asupra omului. Experienţa

practică sugerează ideea unei utilităţi teoretice efective, în cazul bioeticii, ce reiese din

elaborarea principiilor de bază pentru anumite tipuri (concrete) de bioetică. Pentru

aceasta trebuie să se ţină cont maximal de tradiţiile culturale ale regiunii concrete.

Situaţia în cauză reiese din faptul rămânerii în urmă, în comparaţie cu alte tipuri, a

bioeticii teoretice (generale). Disputele ce s-au derulat până în prezent nu au dus la un

numitor comun, păstrându-se în continuare diversitatea poziţiilor teoretice; în acest

caz reliefându-se paradigmele conceptuale americană (cazuistică) şi europeană

(principialistă), iar tema cea mai discutată fiind problema originii cunoştinţelor

bioetice. Totodată bioetica occidentală (europeană şi americană) se bazează pe

valorile individualismului, luându-se insuficient în consideraţie valorile coeziunii

sociale. Această situaţie privitor la principiile şi modelele bioeticii satisface doar

bioetica medicală, interpretată în sens îngust şi nicidecum cea interpretată în sens larg.

O ieşire din impasul existent este, înainte de toate, universalizarea principiului

biosferocentrist. În acest sens se delimitează şi se fundamentează următoarele

principii bioetice de bază: biosferocentrist, coevoluţionist, al socializării, moralităţii,

libertăţii şi responsabilităţii, vulnerabilităţii, integrialităţii. Bioetica este cercetată ca o

ştiinţă interdisciplinară, cu scopul de a aplica valorile morale tradiţionale la

repercusiunile progresului tehnico-ştiinţific în toate domeniile de activitate umană şi,

nu în ultimul rând, în cadrul naturii vii.

Un pas important în explorarea teoretică a bioeticii constituie postulatele prof.

univ. acad. T.N.Ţîrdea privitor la un nou concept – lumea biomedicală şi bioetica care

denotă o nouă viziune privitor la fenomenele biologico-medicale, la esenţa şi

componenţa lor, dar, totodată, şi faţă de diverse aspecte ale acestor fenomene, inclusiv

în mod special faţă de cel bioetic. Umea biomedicală fiind tratată drept o porţiune

specifică, miraculoasă şi subtilă a Universului, adică constituie un univers deosebit.

Acesta este slab cunoscut (studiat), mai ales în raport cu lumea tehnică, spirituală,

informaţională, valorică, socială, religioasă etc. Lumea biomedicală se manifestă

drept un fenomen complicat, mai ales în prezent. Ea este un sistem ce dispune de toate

manifestările sistemului sinergetic. Autorul menţionează şi câteva procese ce implică

lumea biomedicală şi care provoacă apariţia bioeticii ca atare şi impune impetuos

organizarea instruirii bioetice. În prezent bioetica, susţine autorul, reprezintă un

adevărat institut social şi, totodată, o deosebită instituţie socială cu respectivele

atribuţii şi atributice.

Afirmarea bioeticii la noi a facilitat condiţii oportune de fundamentare a

axiologiei medicale, domeniu aflat la intersecţia filosofiei şi medicinii. Deja s-au

întreprins primii paşi în declanşarea investigaţiilor la acest capitol. Axiologia în

medicină capătă anumite particularităţi, fapt ce accentuează tot mai vădit afirmarea

axiologiei medicale şi corelaţia ei cu bioetica. Unele manifestări valorice au fost

prezente permanent în medicină, actualmente evidenţiindu-se unele particularităţi

survenite în rezultatul impactului cu relaţiile sociale contemporane, incluzând

problemele globale contemporane, criza sistemului moral, descoperirile importante

din ştiinţă şi progresul remarcat în medicină. În mod obiectiv axiologia şi bioetica

devin două repere indispensabile ale medicinii de azi. Ambele se manifestă în trei

aspecte principale ale activităţii medicinale: teoria medicală, actul medical, medicina

şi incidenţa factorului social. Reieşind din faptul că medicina reprezintă un ansamblu

de cunoştinţe şi acţiuni practice utilizate în scopul prevenirii maladiilor, menţinerii şi

consolidării sănătăţii, tratării sau ameliorării afecţiunilor, suferinţelor şi infirmităţilor,

teoria medicală implicând axiologia şi bioetica, oferă principii etice, orientări valorice

care stau la baza activităţii de cercetare în medicină.

Elementul central al medicinii reprezintă, de fapt, actul medical. În jurul său se

structurează întreg sistemul medical incluzând aspectul clinic, teoretic şi valoric. Pe

măsura evoluării actului medical se intensifică corelaţia valoare-bioetică. Există multe

aspecte privitor la incidenţa factorului social în medicină, însă principalul rezidă din

faptul că medicina depinde aproape exclusiv de relaţiile morale din societate.

Axiologia şi bioetica constituie două premise de bază şi în activitatea educaţională în

medicină. În acest caz prin educaţie şi instruire se pot atinge performanţe

semnificative, mizându-se mult pe implementarea valorilor şi a educaţiei din motivul

că ultima constituie un proces de asimilare a valorilor, de facilitare a orientărilor

valorice prin metode active. Analizând unele tendinţe din medicină şi din gândirea

filosofică contemporană, inclusiv prin contribuţia savanţilor autohtoni la investigarea

unor probleme axiologice importante ale societăţii contemporane, putem afirma

categoric oportunitatea fundamentării axiologiei medicale drept un nou domeniu al

axiologiei.

Recent au început să apară primele investigaţii privitor la aspectele clinice ale

bioeticii acestea formând cel de-al doilea “nivel”, cel aplicativ al bioeticii. Se lucrează

mult şi în direcţia organizării Comitetelor de Bioetică Spitaliceşti, care ar aplica

cunoştinţele bioetice elaborate în activitatea medicală practică.

În prezent se sesizează o necesitate tot mai vădită de elucidare a tematicii

bioetice în interconexiune cu aşa probleme majore ale contemporaneităţii cum ar fi

cele ale globalizării, securităţii intereselor vitale, noosferizării, informatizării,

axiologizării etc. Primele studii în această privinţă deja se întreprind.

Apar şi primele elaborări de sinteză teoretică a evoluării fenomenului bioetic

în Republica Moldova.

Aşadar, într-o perioadă relativ scurtă de timp a fost depus un lucru enorm în

dezvoltarea bioeticii, pentru ca astăzi să avem dreptul de a-i conferi statut de ştiinţă,

vital necesară societăţii contemporane în strategia de supravieţuire şi dezvoltare

durabilă. Practica nu poate să aibă sorţ de izbândă fără o argumentare teoretică solidă.

Anume în această direcţie este îndreptată activitatea membrilor catedrei Filosofie şi

Bioetică. Putem remarca cu certitudine că în Republica Moldova s-au înregistrat

realizări evidente în acest domeniu atât în aspect teoretic, cât şi în cel practic. Nucleul

elaborărilor teoretico-ştiinţifice şi cel al măsurilor organizaţionale referitor la bioetică

a devenit catedra Filosofie şi Bioetică a USMF “Nicolae Testemiţanu”. Totodată cele

obţinute până în momentul de faţă presupun trasarea noilor perspective teoretico-

investigaţionale şi aplicative, noi eforturi în elaborarea căilor netradiţionale în

dezvoltarea şi acumularea cunoştinţelor bioetice.

Afirmarea, deşi relativ tardivă, a bioeticii în Republica Moldova, a marcat o

nouă conotaţie: 1) a declanşat şi impulsionat măsuri organizaţionale de implimentare

a cunoştinţelor bioetice; 2) a provocat aici noi orientări investigaţionale; 3) a dus la

elaborarea unor importante postulate din cadrul bioeticii teoretice. Centrul evoluării

bioeticii în spaţiul autohton a devenit catedra Filosofie şi Bioetică a Universităţii de

Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”. Aprofundarea în continuare a

cercetărilor în domeniul respectiv trasează noi perspective teoretico-practice.

B i b l i o g r a f i e

Ţîrdea T.N. Filosofiе şi Bioetică: istorie, personalităţi, paradigme. - Chişinau, 2000.Ţîrdea T.N. Bioetică: origini, dileme, tendinţe. – Chişinău, 2005.Биомедицинская этика / Под ред. акад. B.Покровского.- М., 1997.Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б.Юдина . М., 1998.Цырдя Т.Н., Берлинский П.В. Философия (С курсом биоэтики). - Кишинэу, 2002.Яровинский М.Я.Лекции по курсу “Медицинская этика” (Биоэтика). - М., 1999.

Partea a II-a. Implicaţiile practice ale bioeticii.

2.1. Teodor N.Ţîrdea, Rodica C. Gramma

SUFERINŢA, MOARTEA ŞI EUTANASIA PRIN PRISMA BIOETICII

În loc să educăm omul în frica pentru moarte (o întrebare a educaţiei timpurii), trebuie să-l învăţăm să privească la ea direct, adică ca la o lege generală a naturii, indispensabilă şi, probabil, nu numai necesară dar şi binevenită prin urmările sale pentru tot ce-i viu. (R. Owen)

Este cunoscut postulatul că tot ce există pe pămînt este destinat pieririi: indivizii,

speciile şi ansamblul regnurilor animal şi vegetal. Pentru un biolog moartea1

individuală este concepută ca un proces fiziologic fără mister şi mult mai uşor de

înţeles decît viaţa. În diferite tradiţii, timpuri şi interpretări problema morţii se

formula ca element al personificării, individualizării vieţii. Aristotel afirma că toate

formele vieţii mor după legile sale, la Kierkegaard moartea este mai importantă decît

viaţa, în ea se realizează existenţa individuală drept “existenţă spre moarte”.

Schopenhauer înaintează problema veridicităţii morţii ca problemă a autenticităţii

inexistenţii, iar Nietzsche susţinea că moartea constituie un partener genial pe arena

vieţii.

Bioetica este domeniul care studiază caracterul complex interdisciplinar al

raportului Vieţii şi Morţii, implicînd în cercetarea acestuia diverse ramuri ale

cunoaşterii umane: medicina, biologia, filosofia, psihologia, sociologia, culturologia,

religia etc. Cunoştinţele acumulate prin intermediul disciplinelor numite devin punct

de pornire în dezvoltarea ideilor bioetice contemporane, sau fundamentare într-o

contemplare mult mai profundă a unor probleme morale, a sensului vieţii şi a morţii, a

criteriilor de apreciere a viului şi neviului.

Vorbind despre esenţa morţii, e un moment potrivit de a ne aminti cuvintele lui

Seneca (4 î.e.n. - 65 e.n.), marele filosof al antichităţii, care scria: „...Cel care se teme

de moarte este tot atît de nesocotit ca şi cel care se teme de bătrîneţe. Cum după

tinereţe vine bătrîneţea, tot aşa după bătrîneţe vine moartea. Cine nu vrea să moară,

înseamnă că nu a vrut să trăiască. Căci viaţa ni s-a dat sub rezerva morţii şi către

aceasta cu toţii ne îndreptăm. Moartea este o necesitate egală pentru toţi şi-i

neînduplecată. Cine s-ar putea plînge că se află într-o stare în care se află toată

lumea? Temeiul dreptăţii este doar egalitatea. Este zadarnic să căutăm pricina naturii,

care nu ne-a pus alte legi, decît si-a pus sieşi”.

O abordare interesantă a noţiunii de moarte întîlnim şi în lucrarea lui L.

Feuerbach (1804-1872) Problema nemuririi din viziunea antropologiei: „Moartea este

negarea, sfîrşitul tuturor păcatelor şi greşelilor, tuturor dorinţelor şi patimilor, tuturor

necesităţilor şi a oricărei lupte, tuturor suferinţelor şi bolilor. De aceea, deja în

antichitate, moartea era numită medic... Ea este cel mai bun medic pe pămînt, care nu

a avut cazuri nereuşite. Puteţi să fiţi bolnav de cea mai grea boală, căci ea vă va trata

definitiv, în acord cu natura”. Deşi există accidente şi boli care ucid rapid oamenii şi

deşi mecanismul de îmbătrînire poate aduce un sfîrşit blînd vieţii, sunt întîlnite destul

de des şi cazurile cînd murirea este prelungită, dificilă şi dureroasă, implicînd

suferinţe fizice şi psihice de neîndurat, cînd suferă atît victima cît şi cei apropiaţi ei.

Procesul de murire mereu a atras atenţia oamenilor în istoria dezvoltării culturii,

fiind redat în folclor, artă, literatură, cu dedicarea unor tratate întregi în religie şi

filosofie. Deja în primele monumente literare - tăbliţele cuneiforme sumeriene (vîrsta

cărora numără aproximativ 5 mii de ani), - întîlnim problema suferinţei. Intr-o

adresare către o zeitate cineva a scris: „Lacrimi, tristeţe, mîhnire şi disperare

sălăşuiesc în mine. Suferinţa mă stăpîneşte şi sunt un om a cărui destin este numai de

a plînge. Soartă amară mă ţine în mîini şi-mi ia suflarea de viaţă. O boală crîncenă îmi

stăpîneşte corpul”.

O abordare asemănătoare întîlnim (peste aproape o mie de ani) în istoria biblică

a lui Iov. Trebuie de menţionat ideea ce se repetă nu o dată în „Cartea lui Iov”

(actuală în discuţiile despre eutanasie din ultimele decenii) despre suferinţa excesivă

care face viaţa insuportabilă, impune dorinţa de a muri: „Trupul mi se acopere de

viermi şi cu coajă pămîntoasă, pielea-mi crapă şi se desface... Ah! Aş vrea mai bine

gîtuirea, mai bine moarte decît aceste oase! Le dispreţuiesc!...nu voi trăi în veci” [4,

capitolul 7, versetul 5, 15, 16]. Aşadar, problema suferinţei persistă o dată cu existenţa

umană. Fiind neputincioşi în lupta contra acesteia, oamenii găseau refugiu în

resemnare şi credinţă.

Filosofia antică este o exprimare a demnităţii şi libertăţii, desigur pe cît era

posibil într-o societate sclavagistă. Cu toate că existau divergenţe în concepţiile

despre lume, în acelaşi timp atomiştii (Democrit, Epicur), cinicii (Antistene,

Dioghenes), stoicii (Seneca, Epictet) se consolidau în jurul ideii despre morală,

promovînd pînă la urmă una şi aceiaşi paradigmă: filosofia trebuie să înveţe omul spre

o concentrare spirituală, să-i educe fermitatea în faţa loviturilor destinului şi în faţa

suferinţelor trupeşti.

Secolul al XX-lea şi începutul secolului al XXI-lea plasează problema dată într-

o abordare etică total diferită. Acest fapt este motivat prin cîteva cauze. Înainte de

toate se observă o creştere a nivelului de viaţă în majoritatea ţărilor lumii cu

soluţionarea multor patologii infecţioase. Un alt motiv ar fi dezvoltarea tehnologiilor

medicale performante care sunt în stare să prelungească viaţa umană (aici am include

rinichiul artificial, stimulatorul cardiac, terapiile de substituţie hormonală, insulinică

etc.). Posibilităţile medicinei contemporane permit de a încetini procesul îmbătrînirii,

de a deplasa momentul morţii la maximum, fiind uneori o luptă aprigă a medicilor

pentru viaţa pacientului într-o stare preterminală. Într-un lanţ logic apare întrebarea

calităţii vieţii susţinută prin diferite metode extraordinare şi foarte costisitoare, despre

autonomia persoanei şi dreptul la o moarte demnă.

La toate meritele şi aspectele pozitive ale tehnicilor de reanimare contemporană

vom adăuga unul mai puţin vizibil şi discutat - statutul psihologic al persoanelor

muribunde. Atitudinea societăţii faţă de această problemă a fost diferită în dependenţă

de tradiţiile, religia, moralitatea perioadei date. Altădată se murea acasă, în cadrul

familiei, înconjurat de rude şi prieteni, fiind o reuniune la patul muribundului.

Internarea îndelungată şi fără speranţe în secţiile clinice face ca plecarea din viaţă să

devină singuratică şi depersonalizată. Pacientul este separat de casă, de familie, fiind

tratat ca purtător al unei patologii şi nicidecum personalitate, el devine obiect al

manipulărilor medicale. Moartea nu mai este acel moment misterios şi poate sacru, în

care se trage limita vieţii umane. Aceasta este tehnologizată, standartizată, formulată

prin anumite criterii ştiinţifice, cum ar fi dimensiunea pupilei, lipsa anumitor reflexe,

starea respiratorie, cardio- şi electrograma etc. Medicii vor stabili cu un limbaj

ştiinţific etapa clinică în care se află bolnavul dat, uneori fiind greu de pătruns în

lumea tulburărilor interne a persoanei care moare.

Reanimatologii disting procesul muririi prin patru etape: agonia, moartea

clinică, momentul de ireversibilitate sau moartea creierului şi moartea biologică sau

ce este dincolo de moarte. Ne vom opri la fiecare în parte, fiind momente care implică

diverse conflicte etice, deoarece descifrarea morţii la nivelul ei biologic a atribuit un

conţinut nou problemelor vieţii şi morţii.

Agonia, adică trecerea spre moarte, se mai consideră o etapă de luptă şi

încercare atît pentru muribund cît şi pentru medicii ce îl înconjoară. Astfel, în practica

reanimatologică medicul se ciocneşte cu o nouă realitate obiectivă: obiectul de studiu

medical devine nu numai boala şi sănătatea, nu numai corpul, dar şi însăşi procesul de

murire. Putem spune cu siguranţă că moartea clinică de acum nu este viaţă, însă nici

moarte încă nu este.

Din punct de vedere biologic în moartea clinică există “elementele vieţii” - în

formă de structuri înalt organizate şi înalt specializate ale căror funcţii multiple s-au

stopat; fiind un proces reversibil, ce implică din partea medicilor o atitudine similară

stărilor de urgenţă. Noile metode de reanimare permit astăzi susţinerea vieţii unor

bolnavi gravi, persoane accidentate, traumatizate, salvarea cărora pînă nu demult

părea un adevărat miracol. Metode contemporane de susţinere a funcţiei sistemului

cardio-vascular, întreţinerea respiratorie şi ventriculară, regularea proceselor

metabolice etc. dau rezultate uimitoare în tratarea bolnavilor cu dereglări funcţionale

grave a diferitor organe (inimă, rinichi, pulmoni, ficat ş.a.). Fiecare clinică este

prevăzută şi cu o secţie de reanimare înzestrată cu aparataje moderne de menţinere a

vieţii. Ca urmare acestui fapt, bolnavii se pomenesc într-o situaţie nouă, fără

precedente şi cu implicaţii morale profunde, cînd devine posibilă susţinerea vieţii unui

bolnav grav, fără speranţe de a-l readuce în stare conştientă şi cu atît mai mult la un

mod adecvat de viaţă. Este situaţia cînd bolnavul a trecut deja în a doua etapă a morţii

- moartea creierului, adică după ce s-a epuizat limita de 5-6 min. - interval de timp

caracteristic morţii clinice. Odată cu stabilirea acestei etape omul este recunoscut ca

mort, necătînd la semnele vitale vizibile (contracţii cardiace, procese metabolice ş.a.).

Apare un paradox al existenţei cu întrebarea: afirmaţia “omul recunoscut ca mort”

poate fi apreciată drept o reflectare a realităţii obiective ?

Starea de moarte a creierului indică o lipsă a autonomiei, a individualităţii

vieţii chiar şi în sens biologic. Cu ajutorul aparatului “plămîn artificial” se reproduce

viaţa artificială, care niciodată nu va deveni autonom-suverană şi-i condamnată la

degradare progresivă. E cazul cînd dispare viaţa ca existenţă autonomă şi se

descompune unica identitate biologică şi socială care formează personalitatea fiecărui

om.

Bolnavul are dreptul la informare, la integritatea persoanei, la refuzul

durerii şi al „insistenţei” terapeutice. Voinţa pe care o poate exprima un om de a trăi

aşa cum doreşte ultimele sale zile constituie un drept şi o libertate, în faţa unei

medicini din ce în ce mai agresive, capabilă să prelungească boala, atunci cînd nu

poate să o vindece. Aşa după cum menţionează J.P. Soulier: „Nimeni nu are dreptul să

se substituie celui interesat şi care nu trebuie să suporte pasiv deciziile altuia, chiar

dacă acestea s-ar lua „în interesul lui”. Dorinţa de a trăi, gradul acceptabil de limitare

a autonomiei, aprecierea calităţii vieţii sunt atîtea valori subiective, care nu se pot

impune altcuiva. A avea o înaltă idee de viaţă conduce cu precizie la refuzarea unei

existenţe lipsită de valoare. Este justificat să preferi un sfîrşit rapid şi liniştit, unei

prelungiri zadarnice, penibilă pentru toţi”.

Cu suportul unor astfel de păreri şi afirmaţii apare categoria de eutanasie2, care

poate fi considerată ca o acţiune îndreptată spre binele şi interesul pacientului.

Criteriul care va fi folosit pentru completarea acestei definiţii sumare stă în spatele

întrebării: Cine decide ce trebuie făcut? sau Cine are primordialitatea

responsabilităţii în decizia pentru acest act?

La începutul secolului al XIV-lea Pietro dAbano în lucrarea Împăciuitorul

divergenţelor filosofilor şi medicilor abordează întrebări care rămîn actuale pînă în

prezent: Medicul trebuie să fie dialectic? E necesar ca medicul să cunoască şi alte

ştiinţe sau nu? Este oare o binefacere de a reţine moartea naturală sau invers – de a o

accelera? Ca continuare, savantul englez Françis Bacon (1561-1626) va susţine

eutanasia, ba chiar, anume el va introduce în limbajul modern această noţiune. În

lucrarea Despre demnitatea şi multiplicarea ştiinţelor vorbind despre scopurile şi

problemele medicinei, filosoful acordă o importanţă deosebită problemei bolilor

incurabile: “...Sunt convins că datoria medicului este nu doar de a restabili sănătatea,

dar şi de a uşura chinurile şi suferinţa pricinuite de boală, şi nu doar atunci cînd o aşa

uşurare de la durere ca un simptom periculos duce la însănătoşire, dar şi în acele

cazuri cînd nu mai există nici o speranţă la salvare şi e posibil doar de a face însăşi

moartea mai uşoară şi liniştită, deoarece eutanasia - de acum este o fericire imensă”.

În continuare F.Bacon va recomandă crearea unei ramuri aparte în medicină, ce ar

propune metode speciale pentru a uşura moartea bolnavului.

Astăzi hotarele problemei eutanasiei merg dincolo de limitele unui domeniu

îngust profesional. În discuţii aprinse sunt implicaţi medici, jurişti, filosofi, teologi,

jurnalişti, psihologi etc. Eutanasia ajunge temă actuală de discuţii la nivel de stat, cu

tendinţe tot mai insistente de fi legalizată. Vom analiza noţiunea pe îndelete, deoarece

timp de cinci secole de la apariţie aceasta a dovedit să evolueze, acumulînd noi

sensuri.

Am menţiona că în conceptul eutanasiei sunt implicate două trăsături importante

ale acestui act. Mai întîi, eutanasia presupune a lua în mod deliberat viaţa cuiva, în al

doilea rînd, acest lucru se face de dragul persoanei căreia i se ia viaţa. Aceste două

trăsături fac ca eutanasia să se deosebească de celelalte acte prin care se ia viaţa cuiva.

Există o serie de distincţii mai mult sau mai puţin acceptate de toată lumea în cadrul

conceptului de eutanasie. După mijloacele utilizate eutanasia poate fi activă3 şi

pasivă4.

Eutanasia activă se mai numeşte „uciderea din milă” şi se realizează de cîte ori

se efectuează nişte gesturi care determină moartea, iar moartea nu s-ar produce fără

efectuarea acestor gesturi. După Soulier eutanasia activă este numită o „sinucidere

prin procură”, reieşind din drepturile pacientului la libera alegere şi obligaţia

medicului de a i se supune dorinţei. În această noţiune uneori se mai încadrează şi

categoria de suicid asistat5. În cazul eutanasiei pasive medicul nu va interveni prin

nici o acţiune pentru a prelungi viaţa pacientului, sancţionînd, într-un fel, moartea (de

multe ori chinuitoare) omului bolnav. Unii autori ( E.Saviţki, A.Ivaniuşchin)

înaintează în contextul eutanasiei pasive şi noţiunile de ortotanasie6 şi distanasie7.

După atitudinea pacientului eutanasia poate lua trei forme: voluntară8,

nonvoluntară9 şi involuntară10. Argumentele care susţin eutanasia voluntară vin din

imperativul autonomiei pacientului, ce pledează pentru moralitatea luării vieţii unui

om care îşi doreşte acest lucru, atunci cînd viitorul nu-i mai rezervă decît suferinţă şi

degradare. Aşadar, se susţine dreptul de a decide asupra propriei morţi. În susţinerea

eutanasiei non-voluntare vine noţiunea de calitate a vieţii, adică dacă viaţa poate fi

continuată într-un mod ca să mai aibă valoare. Medicina cunoaşte o sumedenie de

situaţii cînd nu mai are sens să menţii în viaţă persoane care nu-şi vor recăpăta

vreodată conştiinţa şi a căror existenţă depinde exclusiv de aparatele de susţinere a

vieţii. Există şi alte situaţii în care handicapurile – fie mintale sau fizice – sunt atît de

severe şi permanente, încît nu pare ca viaţa handicapului să mai prezinte vreo valoare

nici pentru societate şi nici pentru însuşi pacientul. Astfel, deciziile în favoarea

eutanasiei non-voluntare sunt formate de cele mai multe ori pe principii utilitariste, cu

considerarea cheltuielilor imense pentru menţinerea în viaţă a celor aflaţi în stare

vegetativă permanentă, sau cele pentru a îngriji un copil cu handicap sever. Uneori

forma de eutanasie involuntară este „îndreptăţită” moral prin motivarea că moartea

individului a dus la scăderea costurilor sociale şi la creşterea fericirii sociale generale.

În pofida acestei mari diversităţi de păreri, dezbaterile asupra eutanasiei s-au

centrat asupra argumentelor „pro” sau „contra” eutanasiei din punct de vedere moral.

Justificarea actului eutanasic trece prin confruntarea a două tipuri de argumente

– omul trebuie scutit de suferinţe inutile şi numai Dumnezeu poate spune dacă un om

este sau nu pe moarte. Medicii nu pot avea această autoritate asupra vieţii umane

(există întotdeauna şansa unei vindecări miraculoase a unui bolnav pe care medicii l-

au declarat ca fiind pe moarte). Prima concepţie se referă la dreptul omului de a nu fi

supus unor suferinţe inutile ce este superior chiar dreptului acestuia de a dispune în

mod liber de propria sa viaţă (derivat din principiul autonomiei morale), dar este

superior şi celui după care fiecare om are dreptul la viaţă. Cea de-a doua poziţie

afirmă o ierarhie inversă a acestor principii: dreptul la viaţă este suveran şi el nu poate

fi sacrificat în vederea satisfacerii dreptului de a nu fi supus la suferinţe inutile.

Viaţa este un bun numai atunci cînd plăcerile prevalează asupra suferinţelor,

emoţiile pozitive asupra celor negative. În situaţia eutanasiei acest echilibru se încalcă

în mod inevitabil, iar ca rezultat viaţa se transformă într-un chin perpetuu şi ea nu mai

poate fi considerată un scop dorit. Argumentul în cauză este destul de puternic, mai

ales atunci cînd chinurile vieţii sunt absolut vizibile şi nedorinţa omului ce se află într-

o stare de limită este confirmată indiscutabil de voinţa exprimată a omului în cauză.

Totuşi acest argument poate fi pus la îndoială prin aducerea a două obiecţii. În primul

rînd, ar fi incorect a compara viaţa ca suferinţă cu viaţa ca ceva benefic. „În cazul

eutanasiei operează opţiunea nu între viaţa sub formă de suferinţă şi viaţa bună, dar

între viaţa sub formă de suferinţă şi lipsa vieţii, sub orice formă s-ar manifesta ea. Dar

putem spune că viaţa dusă în suferinţe este mai rea decît lipsa vieţii, iar emoţiile

negative sunt mai rele decît orice emoţii?” - se întreabă filosoful V. Capcelea.

Promovatorii eutanasiei afirmă că viaţa poate fi considerată un bine doar pînă în

momentul în care ea poartă o formă umană, există în cîmpul culturii, al relaţiilor

morale. Degradînd pînă la vitalitate, la nivelul preuman, viaţa este lipsită de

sancţiunea etică şi poate fi examinată ca un obiect, ca un lucru şi de aceea întreruperea

ei ar fi decizia optimală atît pentru muribund, cît şi pentru cei din jur. Ca opoziţie la

acest argument am menţiona că pe lîngă manifestările sale exterioare, viaţa este

preţioasă şi prin partea sa interioară. Indiferent de nivelul degradării unui om bolnav

(psihic sau somatic) noi nu purtăm dreptul moral să avem aceeaşi atitudine ca faţă de

un obiect inutil sau un copac uscat. Desigur, forma umană, cultural-morală a vieţii

este mult mai superioară şi demnă decît viaţa fizică în genere. Însă prima nu va exista

niciodată fără a doua. Există întotdeauna o legătură dintre conţinutul moral al

lucrurilor şi perceperea lor, deci însuşi lucrul ni se prezintă ca purtătorul unui sens.

Aici, însă am aminti binecunoscuta şi larg răspîndita tradiţie de a se închina în faţa

mormintelor. Este o evlavie faţă de viaţa care a fost, a dispărut. De ce nu ne-ar trezi

aceeaşi pietate şi viaţa care încă există numai că în forma sa vegetală?

Desigur, susţinerea vieţii la stadiul muribund necesită tehnologii complicate şi

destul de costisitoare. Mijloacele cheltuite pentru menţinerea vieţii în situaţii

terminale ar ajunge poate pentru tratarea a zeci, sute de oameni tineri. Este un

argument practic ce vine din partea celor ce se ocupă cu problema repartizării

finanţelor, în organizarea sistemului ocrotirii sănătăţii. Aceasta însă nu va fi o

motivare adecvată, fiindcă în cazul dat nu se vorbeşte despre raţionalitatea financiară

sau socială, dar despre moralitatea actului eutanasic.

Aşadar, am evidenţia un şir de cauze care fac imposibilă acceptarea eutanasiei

din punct vedere etic, psihologic, medical, social etc. Mai întîi am atenţiona asupra

situaţiei psihice a bolnavului căruia i se stabileşte legal ziua, ora morţii. Fiecare om

ştie că va murii, dar cunoaşterea sigură a momentului inducerii acesteia poate provoca

frică, panică şi alte stări disperate.

Nu întotdeauna lipsa dorinţei de a trăi înseamnă cererea de a muri. Cererea

pentru moarte poate fi făcută sub influenţa unei reacţii la durere, depresie sau

disperare. În confirmarea acestei afirmaţii amintim cuvintele marelui filosof german

Immanuel Kant: „Dacă bolnavul, ţintuit la pat ani de zile, îndurînd suferinţe groaznice

cheamă permanent moartea, care îl va elibera de chinuri, - nu-l credeţi, aceasta nu-i

dorinţa lui adevărată”. Într-adevăr, dacă am putea elibera bolnavul de durere, şi-ar

mai dori el moartea?

Trebuie de menţionat că orice practică nu exclude apariţia unor erori. Un anumit

procent de erori de diagnostic vor fi cauzate de mărginirea ştiinţei clinico-medicale.

De exemplu, este primit a se considera că în cazul cînd trei organe vitale (creier,

inima, rinichi, plămîni, ficat) prezintă leziuni grave bolnavul va muri în următoarele

trei zile. Într-adevăr, mor 80% dintre bolnavi, însă există totuşi 20% care sfidează

pronosticul şi continuă să trăiască. În aşa caz actul eutanasic ar însemna crimă. Tot în

această grupă pot fi incluse şi erorile de diagnostic comise din incompetenţa şi

profesionalismul redus al unor medici.

În cel de al patrulea rînd nu trebuie exclus şi pericolul unor intenţii premeditate

criminale. Rudele pot insista şi/sau influenţa eutanasia unei persoane muribunde din

cauza succesiunii, testamentului etc. În aşa caz medicul va putea fi prins între

fidelitatea reputaţiei profesionale şi posibilitatea de a reda răul drept bine, „păcătuind”

cu conştiinţa curată. Aşadar, cine va purta decizia definitivă pentru îndeplinirea

acestui act? Pacientul poate fi afectat emoţional de starea în care se află, deci va fi

greu de afirmat despre luciditatea gîndirii sale. Rudele pot ascunde anumite momente

meschine şi interes personal, care nu va fi în acord cu binele pacientului. Organul

statal va decide în acord cu legile şi ideologiile existente la moment în statul dat (de

exemplu, totalitarism), implicînd pericolul dezvoltării unor politici eugenice. Tot în

cadrul unor acte eutanasice pot fi admise în perspectivă şi activităţi criminale de

extirpare a organelor pentru transplant, fenomen răspîndit clandestin astăzi în ţările

subdezvoltate economic. Astfel, eutanasia rămîne pe seama unor jurişti şi opinii

publice, cu părere de rău morala fiind unul din ultimele bariere în calea diferitor

abuzuri.

Un rol aparte trebuie de atribuit şi aspectului deontologic al actului eutanasic.

Cine va efectua această procedură? Va fi necesar de pregătit specialişti, aşa numiţi

medici-călăi? Reieşind din convingerea că medicina de la apariţia sa a fost în serviciul

sănătăţii, despre ce fel de medicină se poate de vorbit prin prisma eutanasiei?

Nu trebuie de exclus faptul că eutanasia, ca formă a practicii medicale poate

avea efect demoralizant şi iatrogen asupra societăţii. Se schimbă radical rolul

medicului în lupta cu patologia. Pînă unde se va trata şi cînd se decide de a opri

tratamentul? Există pericolul unei rupturi în încrederea societăţii atribuită medicilor

timp de secole.

Chiar dacă eutanasia poate implica prin sine o sumedenie de repercusiuni

morale, ea va rămîne să fie susţinută de mii de oameni din diferite ţări ale lumii.

Motivul primordial care este înaintat este convingerea că moartea reprezintă

eliberarea omului de suferinţe inutile şi excesive, ce însoţesc procesul ireversibil de

murire. Aceasta este o cale de a păstra demnitatea şi onoarea personală între o

atitudine umană faţă de om ca personalitate şi faţă de el ca obiect al manipulărilor

medicale.

Umanizarea asistenţei medicale în întreaga lume demonstrează că condiţiile sus-

numite pot fi respectate şi prin evitarea actului eutanasic. Astfel, se observă o tendinţă

tot mai pronunţată ca tactica medicală curativă aplicată bolnavilor muribunzi să fie

înlocuită cu un ajutor paliativ11. Bătrîneţea şi boala - chiar dacă combinaţia dată de

cuvinte provoacă tristeţe, oricum acestea trebuie acceptate în viaţa societăţii prin o

atitudine demnă şi adecvată. Refugiul şi ignoranţa nu vor face ca problema să dispară,

ba din contra, vor agrava în societate conflicte mult mai severe de ordin moral şi

spiritual. Aceşti oameni trebuie ajutaţi la finele drumului vieţii, care nu este acel pe

care ne-l dorim fiecare în tinereţe. El trebuie sfîrşit în pace şi împăcare, după cum

spunea Cicero (106 – 43 î.e.n.): „După cum o corabie este distrusă sau o clădire este

dărîmată mai uşor de către cel ce le-a construit, tot aşa şi omul este cel mai uşor ruinat

de către aceiaşi natură care l-a lipit... Bătrînii nu trebuie nici să se agaţe lacom de

această parte a vieţii ce le-a mai rămas, nici să o părăsească fără vre-o cauză”.

În ultimul timp în ţările civilizate apar tot mai multe instituţii menite unui astfel

de ajutor – numite aziluri sau hospice12. Ideea organizării unor aşa instituţii a fost

iniţiată de către Cicely Saunders în 1978 la Londra, unde pînă în prezent sînt elaborate

şi demonstrate noi metode de îngrijire a pacienţilor şi se petrece o instruire specială a

personalului. Este foarte important faptul că concentrarea este pe individ ca persoană,

nu ca caz medical, ceea ce contracarează tendinţa de dezumanizare a asistenţei

spitaliceşti. În cadrul acestor aziluri sunt încurajate şi facilitate contactele familiale cu

scop de a asigura un sprijin psihosocial complex.

De fapt, are loc o deplasare radicală a direcţiei scopurilor activităţii personalului

medical. Atenţia este îndreptată nu înspre prelungirea vieţii, dar spre calitatea

acesteia. Michele Salamagne, medicul şef al secţiei ajutorului paliativ al clinicii Paul

Brousse, Franţa scrie: „Dedicîndu-te îngrijirii celor sortiţi morţii înseamnă zilnic să

stabileşti relaţii între „deja morţi”, de la care am învăţat, viitori bolnavi, care vor avea

încredere în noi şi însăşi noi – victime potenţiale ale bolilor. Noi aparţinem unui lanţ

virtual, dar foarte real, format de omenire, în care nici un inel nu este separat de

celelalte, unde fiecare faptă este rezultatul acţiunii alteia”. Aşadar, hospicele va

reprezenta nu o clădire sau instituţie, şi nu „o casă a morţii”, dar îngrijirea umană,

compătimire şi caritate, este „casa vieţii”. Acesta este o „concepţie umanistă

contemporană despre lume”, o alternativă eutanasiei., deoarece nu poţi plăti pentru

moarte.

Ca obiecţie importantă împotriva eutanasiei va înainta faptul încălcării sanctităţii

vieţii umane, care, conform convingerilor bioetice, este inalienabilă, sacră, unică şi

inviolabilă, atît fizic cît şi spiritual. Ori de cîte ori se va ceda la principiul că viaţa are

valoare absolută se riscă a se distruge fundamentul culturii şi moralei, iar societatea se

va prăbuşi pe panta lunecoasă a unor practici nejustificate şi chiar criminale.

NOTĂ EXPLICATIVĂ:1Moarte - întrerupere ireversibilă a anabolismului care se opune entropiei,

oprirea tuturor fenomenelor energetice, a sintezelor şi a reglărilor. 2Eutanasie - moarte bună, plăcută, reprezintă „ajutorul” acordat unui om

pentru a înceta din viaţă, termen împrumutat de la denumirea mitologică a insulei Euthanasos pe care aveau loc fenomene onirice

3Eutanasia activă - reprezintă omorîrea intenţionată a unei persoane bolnave de către personalul medical.

4Eutanasia pasivă - apare prin reţinerea de la aplicarea unui tratament care ar putea salva viaţa bolnavului.

5Suicid asistat – actul de furnizare de către o persoană de mijloace specifice pentru ca bolnavul să-şi sfîrşească viaţa. De obicei, medicul prescrie doze letale de medicamente, dar nu le administrează, însă aceasta implică încurajarea tacită ca pacientul să recurgă la suicid.

6Ortotanasia - este întreruperea acestor manipulări de susţinere.7Distanasie - este prelungirea vieţii bolnavilor gravi cu diagnostic nefavorabil,

prin orice metode, chiar şi extrem de costisitoare. 8Eutanasia voluntară - atunci cînd pacientul, în deplinătatea capacităţilor sale

cere de a fi ajutat să moară, exprimîndu-şi consimţămîntul pentru actul dat9Eutanasia nonvoluntară - reprezintă întreruperea vieţii unei persoane care nu

poate alege ea însăşi între a trăi şi a muri – ex.: nou-născut handicapat, bolnav mintal, sau persoană incapabilă de a conştientiza realitatea, care nu a menţionat anterior dacă ar fi dorit eutanasia în aşa caz.

10Eutanasia involuntară – act de întrerupere a vieţii cînd persoana căruia i s-a aplicat nu a fost întrebată, chiar dacă aceasta era în stare să-şi expună conştient părerea.

11Ajutor paliativ - ajutor multilateral activ medico-social acordat pacienţilor incurabili, scopul căruia este îmbunătăţirea calităţii vieţii acestora.

12Hospice - instituţie pentru îngrijirea bolnavului terminal, unde scopul terapiei exclusiv paliative este de a ameliora calitatea ultimei perioade din viaţa omului bolnav, cu respectarea demnităţii umane.

BIBLIOGRAFIE:1. Astărăstoae V., Bella Triff Almoş. Essentialia in Bioetica. - Iaşi: Cantes, 1998. –

254 p.2. Capcelea V. Etica. Manual pentru instituţiile de învăţământ superior.- Chişinău.:

Arc, 2003. – 238 p.3. Hospice – îngrijiri paleative =Хоспис – палиативный уход - Chişinău: Pontos,

2004. – 38; 59 p.4. Kant Im. Bazele metafizicii moravurilor. - Bucureşti: Tiparniţa, 1997. - 86 p.5. Nicolau S. Bioetica. Manual pentru învăţământul preuniversitar şi universitar

de specialitate.- Bucureşti: Universul, 1998. – 149 p. 6. Scripcaru Gh., Ciucă A., Astărăstoae V., Scripcaru C. Bioetica, ştiinţele vieţii

şi drepturile omului. - Iaşi: Polirom, 1998. – 237 p.7. Seneca L. Annaeus. Scrisori către Luciliu. – Bucureşti: , 1967. - p.8. Soulier J. P. Enigma vieţii. Reflecţiile unui medic-biolog asupra vieţii şi morţii.

– Buc.i: Ed. medicală, 1991. - 176 p.9. Ţîrdea T.N. Filosofie şi Bioetică: istorie, personalităţi , paradigme. - Chişinău:

UASM, 2000. – 251 p. 10. Ţîrdea T.N. Bioetică: origini, dileme, tendinţe. – Chişinău: CEP „Medicina”,

2005. – 234 p.11. Don Paolo Doni. Eutanasia e morale. // Eutanasia. Convegno di studio per

operatori sanitari degli ospedali e case di Riposo del Triveneto. 19-26 aprilie 1985, Padova, Italia. – Padova,1985. – P.103-116.

12. Hoefler James M., Kamoie Brian E. Deathright. Culture, Medicine, Politics, and the Righ to Die. - Boulder: Westview Press, 1994. - 291 p.

13. McMahan Jeff. The Ethics of Killing. Problem at the Margins of Life. - New York: Oxford University Press, 2002. – 540 p.

14. Дом для жизни. Беседа о проблемах хосписа. // Биоэтика принципы, правила, проблемы. Под ред. Юдина Б.Г - Москва: Эдиториал УРСС, 1998. - С.308-314. – 470 с.

15. Саламань М. ...и до смертного часа // Требования биоэтики. Медицина между надеждой и опасениями. Под рук. Бриссе-Виньо Ф.. - Киев: Сфера, 1999. - С.55-63. - 247 с.

16. Юдин Б.Г. Возможно ли рациональное самоубийство?. // Биоэтика принципы, правила, проблемы. Под ред. Юдина Б.Г. - Москва: Эдиториал УРСС, 1998. С.284-296. – 470 с.

2.2. Rodica C. Gramma, Anatol I. Eşanu, Didina U. Nistreanu

IMPACTUL BIOETIC AL GENETICII UMANE

Totul în această lume este în criză... prezentul pierde totul se face, se trăieşte pe termen scurt. Trăim într-o

lume care ne apare în acelaşi timp în evoluţie, în revoluţie, în progres, în criză, în pericol.” (Edgar Morin)

În prima jumătate a secolului al XX-lea se schiţau dimensiunile unei biologii

noi, sub forma unei colecţii de ipoteze, cu un aspect destul de neutru, astăzi ajungind

să aibă tendinţele unei dintre cele mai mari puteri ale lumii, fiind pista de pornire a

multor altor domenii ştiinţifice performante. Este vorba despre genetică1, ştiinţă care a

făcut o adevărată revoluţie în unele dintre conceptele ştiinţifice anterioare.

A fost deja demonstrat faptul că universul nostru genetic, schema

cromosomială2, poate fi studiată cu aceeaşi certitudine cu care este descifrată structura

unei molecule. Savantul genetician va analiza neutru rezultatul primit, dar va sugera

ca urmare şi o anumită atitudine. Aceasta va fi sau nu adoptată în funcţie de numeroşi

factori extraştiinţifici - de legislaţia naţională, de sistemul politic (democraţie sau

totalitarism), de concepţiile morale, politice sau sociale ale însuşi omului de ştiinţă.

Trebuie de menţionat că finalizarea programului genomului uman (ordonarea

celor 3,5 miliarde de nucleotide), deschide calea unei medicini noi, genetizate, care va

începe cu gena3 şi se va termina cu gena, fiindcă deja e cert faptul că întreaga

patologie umană este condiţionată genetic.

Homo sapiens - o specie care vrea să ştie totul despre ea şi despre Univers, o

specie constituită, ca şi celelalte specii de altminteri numai din unicate, fiind

reprezentată din aproximativ 6 miliarde indivizi, profund asemănători şi în acelaşi

timp deosebiţi. În natură nu există doi indivizi identici, nu au existat şi nici nu vor

exista vreodată. La orice nivel am cerceta o populaţie, am ajunge la aceiaşi concluzie:

fiecare din membrii ei este unical.

Asemănările cît şi diferenţile sunt enorme, variaţile

interindividuale fiind atît cantitative cît şi calitative. Aici apare o

dilemă în calea de mai departe: uniformizarea sau, dimpotrivă,

favorizarea diversităţii. Fiecare fiinţă este, în primul rînd

ereditate, care-i defineşte înălţimea, greutatea, miile de proteine şi

enzime necesare existenţei. Doi indivizi, la nivel primar, se

deosebesc prin aproximativ 10 mln. de baze dintre cele 3,5 mlrd. de

baze ale unei celule.

Diversitatea este şansa oricărei specii de a înfrunta presiunile

mediului şi ca exemplu elocvent ne poate servi confruntarea om -

microorganisme patogene. De la descoperirea antibioticelor pînă în

prezent laboratoarele înaintează noi şi noi generaţii de

antibiotice, însă printre miliardele de microorganisme una

singură, avînd o mutaţie, asigură continuitatea speciei, prin sinteza

unei enzime capabile să anuleze efectul antibioticului. Faptele

prezentate au o semnificaţie ce trece dincolo de genetică,

demonstrînd încă o dată că supravieţuirea noastră, în circumstanţe

aparent egale pentru toţi, este condiţionată genetic. Extinzînd cele

spuse mai sus unii geneticieni devin adepţii aşa - zisului

reducţionism extrem - genele şi nimic altceva explică şi individualul

şi particularităţile sociale. Acelaşi reducţionism genetic este apărat

şi de E.O.Wilson, creatorul sociobiologiei4, iar Arthur Jensen afirmă

că rasele umane au un coeficient diferit de inteligenţă şi deosebirile

sunt condiţionate numai genetic.

Orice individ este “modelat” permanent de circumstanţe,

desigur în limitele permise de ereditate, mediul însă avînd un rol

instructiv. Nenumărate observaţii asupra populaţiilor umane,

obligate de împrejurimi să trăiească în condiţii extreme, confirmă

această concluzie. Copiii lumii a treia cronic subnutriţi au un

coeficient de intelegenţă semnificativ mai mic decît semenii lor

crescuţi într-un mediu privelegiat. În rezultatul cercetărilor s-a

observat că există un raport între grosimea scoarţei cerebrale şi

intensitatea stimulilor ambientali. Este deci evidentă nevoia unui

mediu stimulant şi variat, cu condiţia de a nu depăşi un plafon

determinat genetic. Procentul extrem de mare de nevroze este

expresia incapacităţii noastre de a ne adapta la un mediu stresant.

Ca o dovadă decisivă este descoperirea regiunei HLA - complexului

major de histocompatibilitate (human leukocyte A-A) situat pe

cromozonul 6, ce are un rol important în procesele imune şi este o

dovadă certă că sensibilitatea sau rezistenţa noastră faţă de mediu

comportă o componenţă majoră. Anume datorită sistemului HLA s-a

început descifrarea resorturilor relaţiei individualitate - mediu.

Megaproiectul disecţiei genomului uman a fost lansat ca o

adevărată sfidare tehnologică, propus de SUA în 1998 şi fiind o

performanţă deloc neutră social. Comitetul de genetică umană al

Consiliului pentru responsabilitatea geneticii din SUA a relevat

cîteva dintre posibilele consecinţe negative ale acestei mare

realizări. Scopul major al cartografierii genelor rămîne detestarea cît

mai timpuriu posibil a tulburărilor genetice şi predispoziţiilor - a

tulburărilor cu determinism complex, cum ar fi cancerul sau

dezordinele mintale. Este puţin posibil, însă, că genetica se va limita

doar la patologie, existînd riscul real ca studiul genelor să impună o

nouă ierarhie socială, bazată pe particularităţi ereditare sau crearea

unei categorii noi de bolnavi - bolnavi-sănătoşi - care vor dezvolta

cîndva (la 30-40 ani) o tulburare mai mult sau mai puţin severă,

tratamentul căruia nu există încă. Care va fi indicaţia diagnosticului

unei boli fără tratament? Individul sănătos-bolnav are toate şansele

de a fi stigmatizat social. Numai el singur poate fi în măsură să

hotărască dacă se va căsători sau nu. Va avea sau nu copii, chiar

dacă există un diagnostic prenatal. Numai el are libertatea de a-şi

anunţa soţia asupra riscurilor pe care le implică reproducerea, ceea

ce iscă un nou şir de întrebări în aprecierea limitelor libertăţii

individului. În timp ce Centrele de genetică sunt obligate să nu

cominice nimănui nici un fel de informaţii, opoziţia susţine că

rezultatele trebuie să fie publicate în interesul comunităţii.

O altă problemă iscată din cartografierea genelor este şi

constituirea unui criteriu profesional - pot fi preferaţi cei ce au gene

particulare, favorabile într-un set şi circumstanţe ambientale. Apare

necesitatea elaborării anumitor legi, ce vor apăra purtătorii unei

mutaţii genetice cu debut tardiv, aici fiind evidentă opoziţia

industriei şi comerţului. Deseori, cel ce solicită o funcţie este obligat

să treacă printr-o sită de investigaţii, fără a fi informat asupra

parametrilor cercetaţi. Instituţia poate refuza angajarea fără să dea

solicitantului vre-o explicaţie. În spatele refuzului poate fi o

tulburare biochimică pe care conducerea instituţiei o consideră un

factor de risc - situaţii ce deja au precedent în societate. Ca

exemplu este cazul purtătorilor hemoglobinei S, o mutaţie foarte

frecventă (1:10) printre populaţia negroidă a SUA. Deşi ei nu

dezvoltau nici o boală profesională, persoanele respective nu erau

admise în forţele aeriene din SUA, iar în 1978 în laboratorul de

toxicologie al uneia dintre uzinele Du Pont a devenit obligatorie

determinarea structurii hemoglobinei. Purtătorilor mutaţiei

respective le erau refuzate anumite angajări. Pînă şi companiile de

asigurări au întrodus un sistem diferenţiat de taxe pentru purtătorii

acestei hemoglobine. Motivul este că, în cazul unei uniuni dintre doi

indivizi de culoare, ambii purtători de mutaţie, se implică un risc de

25% de a avea un copil cu o anemie gravă, care va duce la moarte

în primii ani de viaţă.

Apariţia unei noi ştiinţe cu noi performanţe iscă un şir de întrebări obsedante:

unde se va opri genetica? ce este moral şi imoral? nu cumva reapare o nouă formă de

eugenism5, ascunsă în spatele unor idei generoase, susceptibile să se transforme într-o

versiune nouă şi ameliorată a unei ideologii totalitare?

Cartografierea genelor umane îşi stabileşte drept scop major detestarea cît mai

timpuriu posibil a tulburărilor genetice şi predispoziţiilor (a tulburărilor cu

determinism complex, cum ar fi cancerul sau dezordinele mintale). Este puţin posibil,

însă, că genetica se va limita doar la patologie, existînd riscul real ca studiul genelor

să impună o nouă ierarhie socială, bazată pe particularităţi ereditare. Aici apare şi

posibilitatea creării unei categorii noi de bolnavi - bolnavi-sănătoşi - care vor dezvolta

cîndva (la vîrsta de 30-40 ani) o tulburare mai mult sau mai puţin severă, tratamentul

căruia nu există încă, dar care vor fi stigmatizaţi de către societate încă din perioada

copilăriei.

Care va fi indicaţia diagnosticului unei boli fără tratament? Individul sănătos-

bolnav are toate şansele de a fi îndepărtat social. Numai el singur poate fi în măsură să

hotărască dacă se va căsători sau nu, va avea sau nu copii. Chiar dacă există un

diagnostic prenatal, numai el are libertatea de a-şi anunţa soţia asupra riscurilor pe

care le implică reproducerea, ceea ce iscă un nou şir de întrebări în aprecierea

limitelor libertăţii individului. În timp ce Centrele de genetică sunt obligate să nu

comunice nimănui nici un fel de informaţii, opoziţia susţine că rezultatele trebuie să

fie publicate în interesul comunităţii.

Nu este departe viitorul cînd toţi copiii din ţările civilizate vor avea fişe

genetice păstrate în bănci speciale, aşa-numite arhive de informaţie genetică. Pentru

evitarea oricărui conflict posibil ar fi necesar de respectat anumite condiţii în

manipularea cu acest tip de informaţie. În primul rînd, ar trebui de dus un lucru intens

de informare a comunităţii asupra progreselor geneticii - delimitarea obiectivă a

riscurilor şi beneficiilor pe care le antrenează fiecare performanţă. Se cere organizarea

de echipe interdisciplinare, care vor controla şi vor tinde să împiedice orice încălcare.

Este vorba despre comitetele de bioetică, despre care vom vorbi mai tîrziu.

În cel de al doilea rînd se cere asigurarea confidenţialităţii datelor genetice cu

eliminarea oricărei forme de discriminare a purtătorilor unei mutaţii, indiferent de

consecinţele ei în timp, reieşind din respectul individualităţii şi autonomiei fiecărei

vieţi, promovat de către bioetică.

În al treilea rînd, fiecare persoane dispune de libertatea alegerii, fapt ce permite

refuzul indivizilor la orice testare genetică. Individul uman poartă valoare în sine,

necătînd la informaţia genetică care va fi descifrată.

Aşadar, consultarea, testarea, tratamentul - sunt nişte relaţii interumane care au

strictă necesitate de a fi reglementate bioetic. Toate aceste proceduri trebuie efectuate

numai într-un acord informaţional cu individul, adică persoana întră în contact cu

medicul, geneticianul, cercetătorul numai benevol, iar profesionalul (medicul,

geneticianul, cercetătorul) este obligat să-i asigure o informare adecvată, într-o formă

accesibilă - să fie înţeleasă de pacient, pentru a fi ajutat în luarea unor decizii

desinestătătoare. Bioetica inversează principiile precedentei piramide ierarhice a

valorilor şi intereselor în comunitatea umană -societatea - familia – individul - , astăzi

pe primul loc fiind plasate respectul autonomiei şi individualităţii personalităţii.

Regula confidenţialităţii informaţiei este întîlnită în toate documentele

reglementării bioetice a oricărei activităţi medicale şi numaidecît celei medico-

genetice. Conform acestei reguli, informaţia despre statutul genetic individual poate fi

cunoscută doar de persoana dată, tutelele sale şi medicii implicaţi. Este inadmisă

transmiterea acestei informaţii fără sancţionarea persoanei testate sau tutelelor sale

oricărei alte părţi străine (organe de învăţămînt, asigurare, servicii sociale ş.a.) pentru

evitarea descriminării persoanei date pe baza datelor statutului genetic ce ar fi

analogia unui aşa-zis „şovinism genetic”.

La 4 decembrie 1990 are loc o “explozie” în lumea geneticii. După dezbateri

îndelungate comitetele de bioetică din SUA au acceptat prima tentativă de

restructurare a universului genetic uman. O fetiţă cu o tulburare ereditară extrem de

gravă - o deficienţă imunologică letală, o deficienţă a unei singure enzime -

adenozindeamenazei - întră în istoria medicinei, demonstrînd puterea geneticii. În

celulele măduvei sale osoase a fost inserată, prin intermediul unui virus transformat,

gena normală. De funcţionarea acesteia depindea viaţa copilului. Aproape simultan a

fost aprobată o nouă experienţă: inserarea în limfocite a unei gene care necrozează

celulele canceroase - TFN - tumor necrozis factor.

Cele două experienţe vin după nenumărate cercetări experimentale, cercetări

care au demonstrat că celulele pot fi modificate genetic, deschizînd o cale absolut

nouă şi făcîndu-ne martorii celei mai fascinante performanţe din îndelungata

desfăşurare a geniului uman - remodelarea vieţii.

Vorbind desre etapa implantării în organismul recipientului a informaţiei

genetice, adică terapia genetică 6, propriu-zisă, este necesar de menţionat un şir de

riscuri posibile.

În primul rînd pot fi posibile anumite accidente, ce ar duce la daune

considerabile atît persoanelor cît şi mediului ambiant. Ca rezultat al acestora nu este

exclusă crearea şi eliberarea unor materiale virale, adică viruşi creaţi artificial.

În cel de al doilea rînd, accidente legate de terapii asupra celulelor somatice pot

provoca mai tîrziu alterarea celulelor germinale cu pericolul naşterii unor copii cu

mutaţii genetice grave.

În al treilea rînd, intervenţiile genetice germinale prejudiciabile implică un risc

pe care nu suntem în măsură să-l controlăm şi pune în pericol generaţiile viitoare. O

implicaţie genetică ce pare a fi inofensivă astăzi poate aduce răsunet letal pentru

viitor, punînd în pericol supravieţuirea speciei umane.

Cercetările făcute pe genomul uman implică conflicte între interesele sănătăţii

publice privind reducerea bolilor ereditare şi numărului persoanelor handicape şi

libertatea omului la reproducere, dreptul său la un patrimoniu genetic nealterat. Acest

fapt ne demonstrează că cercetările genetice depăşesc limitele individuale, afectînd

comunitatea, motiv pentru care rezultatele cercetărilor date trebuie să vizeze:

- integritatea genomului uman ca un drept absolut, inalienabil,

netranzacţional,

- protecţia absolută a individualităţii fizice a corpului uman din care

decurge demnitatea persoanei,

- respectul personalităţii umane de la concepţie la moarte,

Morala naturală nu ne pune întotdeauna la adăpost de rău şi de aceea este nevoie

de intervenţia dreptului, a unei legiferări corespunzătoare pentru a face ca fiinţa

umană să fie mai presus de condiţia sa. Astfel, îngrijorările etice legate de cercetarea

în genetică au determinat şi intervenţia comunităţii internaţionale.

Declaraţia de la Inuyama (1990) afirmă că este de responsabilitatea

cercetătorilor şi terapeuţilor geneticieni de a se asigura că tehnicile şi tehnologiile

genetice sunt utilizate conform principiilor etice.

Oamenii de ştiinţă nu sunt întotdeauna conştienţi de implicaţiile morale pe care

le poate avea genetica asupra individului şi societăţii. Moralitatea societăţii nu poate

ţine pasul cu evoluţia ştiinţei.

La Întîlnirea de la Geneva (1997) au fost discutate « Problemele etice ale

Geneticii Medicale» unde sunt stabilite principalele principii care ar trebui respectate

de către geneticieni cum ar fi : liberul acces la testare şi tratamentul cu tehnologiile

genetice, respectul diversităţii umane, educaţia publicului asupra problemelor

geneticii, prevenirea discriminărilor ş.a.

Dezvoltarea geneticii implică riscul unei descriminării dintre oameni, în

dependenţă de rasă, naţiune sau stare (sănătos sau bolnav). Evitarea unor astfel de

situaţii este posibilă prin respingerea oricărei ostilităţi fizice sau moral-psihologice

faţă de handicapurile genetice.

Scopul unei cercetări genetice poate fi combaterea unei patologii şi nicidecum

ameliorarea speciei umane. Funcţia tehnologiilor genetice se reduce doar la

informarea obiectivă a cuplui despre probabilitatea unui viitor handicap genetic,

decizia finală fiind un drept numai a lor. Conform principiilor bioetice legea supremă

a vieţii este interdependenţa şi cooperarea şi nicidecum competiţia şi selecţia.

Controlul genetic constituie o periculoasă ameninţare împotriva intimităţii fiinţei

umane. În perspectivă e posibil ca viitorul speciei umane să fie transformat în

conformitate cu ideile preconcepute ale celor ce controlează metodele de

efectuare a manipulărilor genetice. Întroducînd în procesul de fertilizare influenţele

ereditare adecvate, geneticianul va genera la comandă orice fel de indivizi: muncitori,

soldaţi, gînditori, care vor putea fi determinaţi dinainte, în funcţie de starea naţiunii şi

nevoile pieţii.

O singură concluzie ar trebui să fie certă: genetica nu are dreptul să participe la

crearea unei societăţi normate sau egalizate biologic. Dacă o face, încetează de a mai

fi o ştiinţă şi devine o armă, probabil cea mai teribilă armă concepută de geniul

distructiv al omului.

NOTĂ EXPLICATIVĂ1Genetică – domeniu al ştiinţei biologice şi medicale , ce studiază legile eredităţii şi

variabilităţii organismelor. Obiectul geneticii îl constituie genotipul, care exercită funcţia de dirijare a sistemului viu.

2Cromozom – corpuscul al nucleului, purtător al caracterelor ereditare, care se formează în timpul diviziunii celulei şi care este variabil ca formă la fiecare specie

3Genă – o unitate materială minusculă de pe cromosom care codifică un caracter particular şi care poate fi transmis de la părinte la urmaş izolat de orice influenţă externă. Ca factor ereditar genele au fost evidenţiate prima dată de Gregor Mendel în anul 1865.

4Sociobiologie – teorie despre studierea bazelor biologice ale comportamentului social al animalelor şi omului. Sunt ignoraţi factorii sociali în funcţionarea şi dezvoltarea societăţii, este negat rolul relaţiilor sociale în activitatea şi conduita oamenilor.

5Eugenie - grec. ”gene mai bune”, termen întrodus de către Francis Galton în 1883, teorie ce explică inegalitatea socială prin neechivalenţa psihică şi fiziologică a oamenilor şi pune problema creării unei “rase noi” prin perfecţionarea codului genetic uman.

6Terapia genetică – se referă la inserţia materialului genetic într-o celulă pentru a corecta un defect. Informaţia bazată pe deficienţa genetică este înlocuită sau suplimentată cu un set format din gene normale funcţionale, care vor putea produce proteine pentru a corecta defectul enzimatic sau biochimic.

BIBLIOGRAFIE:1. Astărăstoae V., Stoica Ortansa. Genetică versus bioetică. - Iaşi: Polirom, 2002.– 256 p.

2. Harris J. Clone, gene şi nemurire. Etica şi revoluţia genetică. - Bucureşti: Cartea veche, 2003. – 335 p.

3. Maximilian C., Bembea M., Belengeanu Valerica. Genetica. Început fără sfârşit. -Timişoara: Ed. De Vest, 2001. – 263 p.

4. Scripcaru Gh., Ciucă A., Astărăstoae V., Scripcaru C. Bioetica, ştiinţele vieţii şi drepturile omului. - Iaşi: Polirom, 1998. – 237 p.

5. Soulier J. P. Enigma vieţii. Reflecţiile unui medic-biolog asupra vieţii şi morţii. - Bucureşti: Editura medicală, 1991. - 176 p.

6. Engelhardt Tristram H. Jr. Respect for life and the foundations of bioethics. // The ethics of life. Ed. by Noble Denis, Vincent Jean-Didier. - Paris : UNESCO, 1997. – P.21-36. – 238 p.

7. Гончаров В.П. Геном и клонирование человека. Философский аспект. - Москва: Современные тетради, 2003. – 102 с.

8. Чешко В.Ф., Кулиниченко В.Л.. Наука, Этика, Политика: социокультурные аспекты современной генетики. - Киев: ПАРАПАН, 2004. - 228 с.

2.3. A.Eşanu, P.Berlinschi

Experimentele biomedicale.

Experimentul1 este aşa metodă de cunoaştere cînd cercetătorul acţionează

asupra obiectului, formînd condiţii artificiale pentru evidenţierea anumitor trăsături,

cînd conştient se schimbă desfăşirarea proceselor naturale ori cînd obiectul sau

procesul se reproduc artificial. Experimentul permite studierea obiectului în stare

“pură“ (cînd se exclud factorii secundari) şi în condiţii extremale. Experimentul poate

fi repetat de cîte ori e nevoie. Dacă în condiţii reale noi depindem de mersul natural al

proceselor şi fenomenelor, atunci în experiment sunt reproduse aceste procese şi

fenomene atîtea ori, cît este necesar pentru căpătarea informaţiei adevărate.

Este imposibil ca ştiinţa contemporană să se dezvolte fără folosirea

experimentului. Experimentele se utilizează cu scop de cunoaştere, pentru rezolvarea

unor probleme ştiinţifice, verificarea unor ipoteze şi în scopuri didactice. Cu alte

cuvinte, sunt experimente de cercetare, de verificare şi demonstrare. După modul de

acţiune deosebim experiment fizic, clinic, biologic, psihologic, medical, social ş.a. În

dependenţă de condiţiile în care se petrec experimentul se divizează în experiment de

laborator şi natural. Experimentul de laborator se petrece pe modele materiale

(animale, plante, microorganisme şi a.), ori modele ideale (matematice,

informaţionale ş.a.).

În medicină experimentul înclude în sine intervenţia activă asupra omului, care duce la schimbarea proceselor fiziologice şi patologice cu scop ştiinţific ori curativ. Într-un sens mai îngust, experimentul medical este folosirea pentru prima dată şi în mod singular a unor metode de acţiune asupra organismului uman cu scop de cercetare ori curativ. Dar nu întotdeauna aceea ce folosim pentru prima dată este experiment. De aceea trebuie de deosebit experimentul (care se pune planificat şi cu scop de cunoaştere) de tactica nevoită în tratament.

Experimentele medicale pot fi clasificate după scopul lor - în experimente

ştiinţifice şi practico-ştiinţifice ori curative. După obiect – experimentele savanţilor şi

medicilor asupra sa (măcar că astăzi ele nu se recomandă), experimente pe bolnavi şi

pe oameni sănătoşi. După volumul de intervenţii – experimente care se petrec pe

organism în întregime ori pe anumite organe. După modul de acţiune – experimente

chirurgicale, terapeutice, farmacologice ş.a. Deosebim experiment clinic (natural) şi

de laborator (pe modele).

Aprobînd folosirea experimentului în medicină, societatea cere de la medici

respectarea anumitor norme juridice şi morale, care garantează drepturile omului.

Majoritatea experimentelor trebuie să se petreacă în condiţii de laborator, pe modele.

Experimentele clinice se admit numai în cazuri excepţionale şi acele instituţii

medicale unde sunt condiţii optimale şi posibilitatea controlului din partea

specialiştilor medici. Pentru realizarea experimentelor clinice este necesar respectarea

următoarelor condiţii:

Excluderea rezultatelor letale şi consecinţelor negative, trebuie să fim

încrezuţi că experimentul n-o să aducă daună bolnavului.

Metoda folosită trebuie să conţină ceva nou.

Experimentul şi necesitatea lui trebuie să fie argumentat ştiinţific.

Pentru petrecerea experimentului trebuie să avem permisiunea instituţiilor

respective.

Este necesar şi consimţămîntul bolnavului ori rudelor.

Informaţia primită din experimentele de laborator, pe modele (animale) să

fie folosite în clinică cu o mare atenţie, fiindcă modelul şi originalul nu-s

identice şi extrapolarea acestor cunoştinţe asupra omului pot fi privite

numai ca ipoteze.

Experimentul pe animale. Vivisecţia (experimente pe animale vii, tăiere pe viu)

se practică încă din sec. XVII, dar şi astăzi rămîne o „pată neagră” pe conştiinţa

omenirii din cauza folosirii tot mai larg a experimentelor inumane pe animale.

Referitor la cercetările biomedicale evidenţiem trei perioade:

1. sec. XVII–XVIII care se caracteriza prin experimente de o deosebită cruzime,

fără anestezie (substanţele anestezice au fost descoperite mult mai tîrziu). În

acea perioadă domina filosofia lui R. Descartes care afirma că animalele n-au

suflet, sunt nişte mecanisme care nu simt durere.

2. sec. XIX marcat prin mişcările obşteşti contra vivisecţiei şi formularea legilor

protecţiei animalelor (prima lege a fost primită în Anglia în 1878).

3. sec. XX cînd se abordează problema ineficacităţii experimentelor pe animale,

se lărgeşte mişcarea pentru modernizarea lor, căutarea alternativelor.

Savanţii utilizează animalele de experimentare pentru cercetări cu scopul de a

preciza cum funcţionează organismul uman sănătos şi în stare de boală, pentru

elaborarea noilor medicamente şi vaccinuri în medicină şi veterinarie, pentru a

verifica noile medicamente, aparate medicale, pesticide, detergenţi şi alte chimicate,

pentru a cunoaşte mai bine biologia animalelor şi ecologia. Pe animale se testează nu

numai medicamente, ci şi materiale igienice, cosmetice, de construcţii, ambalaj,

substanţe noi şi alte produse industriale. Animalele se folosesc ca material

demonstrativ la studierea anatomiei şi biologiei în licee, colegii şi universităţi.

Milioane de animalele de experimentare suferă şi mor în laboratoarele de

cercetări ştiinţifice. Ele sunt fripte, opărite, intoxicate, supuse foamei, torturilor cu

curent electric, temperaturilor joase. Animalelor le sunt provocate aşa boli ca cancer,

diabet zaharat, ulcer stomacal, sifilis, SIDA şi alte diferite infecţii. Lor li se produce

diferite plăgi, traume, şoc, se amputează diferite organe1. Numai în SUA anual se

întrebuinţează 15 – 30 mln. de animale (dintre care 500 mii păsări, iepuri, cobai, circa

400 mii porcini, câni, pisici, maimuţe), în Germania – 1,6 mln. Din toate cercetările

pe animale 65% se referă la medicină, 26% - studii fundamentale, 1% - sfera

învăţămîntului şi 8% - altele.

Sacrificarea animalelor de experimentare se îndreptăţeşte prin binele omului, de

a găsi remediul salvator. Unii reprezentanţi a ştiinţei medicale afirmă, că medicina nu

poate să se dezvolte fără experimente. Experimentele pe animale se practică circa 300

de ani, pedioadă relativ scurtă în istoria medicinei ce a realizat succese ne folosind

metode experimentale. Fără îndoială ele au contribuit la mari descoperi în ştiinţă şi

ocrotirea sănătăţii, la implementarea noilor medicamente şi metode chirurgicale în

medicina practică, la salvarea multor vieţi omeneşti. Omenirea recunoaşte şi se

închină în faţa animalelor pentru aceasta, este cunoscut monumentul înălţat broaştei

din Paris şi cînelui din Coltuşi (Peterburg).

Dar este oare justificată această ucidere masivă de animale? Ce spune ştiinţa

despre eficacitatea experimentelor pe animale? Necătînd la aceea că fiecare

medicament se testează pe animale, trece un control riguros, efectele adverse a

medicamentelor duc la consecinţe grave. Unii teoreticieni consideră, că în lume

practic fiecare al patrulea caz de moarte din spitale este provocat de efectele adverse a

medicamentelor. Numai în SUA anual mor 100 mii de bolnavi şi circa 2 mln. suferă 1Vezi Sharpe R., The Cruel Deception. Thorsons Publishing group, 1988. "CM.: Singer P. Animal Liberation. A New Ethics formour Treatment of Animais. Avon Books. New York, 1975.

de consecinţele negative a medicamentelor. În Anglia din această cauză mor 70 mii de

pacienţi. Probabil că complicaţiile ce apar la utilizarea medicamentelor depend nu

numai de testarea lor în experient. Organismul animalelor şi omului nu sunt identice,

există particularităţi anatomico-fiziologice, deosebiri a metabolismului. Ceace este

toxic pentru om poate fi netoxic pentru animale şi invers, unele substanţe sunt toxice

pentru unele specii şi netoxice pentru altele. Din aceste considerente tot mai mulţi

savanţi recunosc ineficacitatea testării medicamentelor pe animelele de laborator.

Bioetica pătrunde în toate sferele sociale şi încearcă să reglementeze diferite

activităţi, inclusive şi experimentele biomedicale. Aici se abordează cîteva probleme.

În cît este justificat moral şi juridic experimentul pe animale? Este oare justificată

sacrificarea animalelor? Care sunt limitele implicării în organismul animalului? Care

sunt drepturile omului de a realiza experimente dureroase? Principiile eticii se referă

numai la relaţiile interumane ori sunt valabile şi pentru animale?

Bioetica pledează pentru protejarea oricărei fiinţe vii. Dar aceasta este deosebit de

actual în cazurile de pericol pentru existenţa speciei. Dacă nu există pericol pentru

specie, atunci o anumită cantitate de animale pot fi jertfite pentru experimente. Cu

condiţia că necesitatea experimentelor trebuie să fie argumentată raţional, bazată pe

principii ştiinţifice. Atitudinea către animale trebuie să fie bazată pe o concepţie

ştiinţifico-filosofică. Ştiinţa afirmă, că noile medicamente nu pot fi testate în primul

pînd pe oameni. De aceea experimentul pe animale se admite (dacă nu există alte

posibilităţi), dar trebuie maximal să se protejeze animalele, să nu le producă

suferinţe.

Dar în multe cazuri experimentele dureroase pe animale pot fi şi trebuie

substituite prin diferite metode alternative. Adversarii vivisecţiilor consideră că

rezultatele experimentele pe animale sunt relativ nesemnificative, iar preţul lor este

incomparabil cu suferinţele animalelor. Astăzi practic 75 % din animalele de

laborator posibil să fie înlocuite prin modele biologice (culturi de bacterii, microbi,

celule, ţesuturi), informaţionale, computeriale etc. Tot mai des se foloseşte

experimental virtual. Aceste metode sunt umane şi cu mult mai ieftine, efective,

expresive. Ele pot testa toxicitatea substanţelor cu aceeaşi precizie ca şi pe animale.

Cu ajutorul lor putem proteja şi salva o mulţime de animale. În experimentul virtual

se pot reproduce aşa procese fiziologice, care în alte condiţii nu se modelează.

Alternative medicinei experimentale pot fi medicina naturopată şi homeopată care în

genere nu utilizează animale pentru experimente.

Bioetica deasemenea afirmă că activitatea de protecţie a animalelor este deosebit

de importantă. Există şi aşa opinii că dacă astăzi în lume sunt atîtea suferinţe umane,

n-ar fi mai raţional să rezolvăm mai întîi problemele oamenilor, iar peurmă să ne

ocupăm de problemele animalelor. Dar aici este altă problemă – ajutînd animalele noi

ajutăm oamenii. Deosebirea dintre valoarea vieţii umane şi vieţii animalului este

instabilă şi neclară. După cum afirma marele filosof şi savant din Grecia antică

Pitagora acel care liniştit şi fără scrupule ucide un animal, tot aşa de uşor poate să

ucidă şi un om. Dacă noi vrem să trăim într-o societate fără violenţă, atunci trebuie să

ne schimbăm mentalitatea.

Societatea vrea să ţină sub control experimentele biomedicale. Din aceste

considerente se formează comitete bioetice pe lîngă instituţiile de cercetăti ştiinţifice

fără avizul căror este imposibil realizarea experimentelor pe animale.

Experimentele pe oameni. Este binecunoscut faptul, că în ştiinţele

biomedicale orice idee nu se testează imediat pe om. Se începe cu o fază de studiu de

laborator, apoi experimentarea asupra animalului (“teste preclinice”) şi nu se ajunge

în faza de experiment asupra fiinţei umane (“teste clinice”) decît în cazul cînd aceste

experimentări preclinice sunt rezonabil sigure şi cînd cercetarea asupra fiinţei umane

prezintă un interes major şi evident, nu comportă riscuri disproporţionale în raport cu

importanţa cunoaşterii din domeniul de cercetare respectiv. Testele clinice se

divizează tradiţional în patru faze. Această distincţie este de sorginte americană.

Prima fază constă în a efectua primele teste ale unei substanţe pe cîteva voluntari

sănătoşi în scopul aprecierii toleranţei sale în funcţie de doză şi de a verifica

proprietăţile sale farmacodinamice, adică modificările organice sau funcţionale

reproductibile şi calculabile, provocate prin administrarea substanţei unui organism

viu. În faza a II-a se testează un grup mic de bolnavi. Ea vizează de a confirma

eficacitatea terapeutică a substanţei de a aprecia interesul faţă de ea şi a evalua

raportul risc - beneficiu. La bolnavii supuşi experimentării sunt calculaţi parametrii

farmacologici (resorbţia, biodisponibilitatea, eliminarea etc.) şi se determină modul

cel mai oportun de administrare a substanţei. Faza a III-a consistă într-o comparaţie

metodică a noului tratament cu absenţa oricărui tratament sau cu cel mai eficace

tratament clasic. Ea are scopul de a demonstra activitatea terapeutică a

medicamentului asupra grup larg de pacienţi, urmînd o metodologie riguroasă şi

complexă. Această fază corespunde cu expertizele clinice ce vizează obţinerea

autorizaţiei de a lansa pe piaţă noul medicament. În fine, faza a IV-a corespunde

studiilor epidemiologice şi farmacovigilente (retrospective şi prospective). Dacă

aceste studii sunt efectuate la modul serios, şi nu în scop promoţional, cum

procedează o parte din industria farmaceutică, apoi ele oferă mojloace de a decela

eventualele efecte indezirabile (intoleranţă), rare şi tardive.

În general, medicii realizează o distincţie clară între experimentarea cu “scop terapeutic” şi experimentarea cu “scop cognitiv”. În realitate toată experimentarea ştiinţifică în medicină are o intenţie cognitivă: scopul ei este de a dobîndi o cunoaştere. Experimentarea “terapeutică”constituie un test asupra unei persoane umane, a unui procedeu de tratament, de diagnostic sau de prevenire, care poate fi direct benefic pentru sănătatea acestei persoane, în acelaşi timp permite de a avansa cunoaşterea (de exemplu: testul de eficacitate al unui nou antidepresant la persoanele dermatite, sau testul unui vaccin contra maladii la o populaţie ameninţată de această maladie). Experimentarea “cognitivă” este o încercare susceptibilă de a produce avansarea cunoaşterii, şi care nu comportă beneficii pentru sănătatea subiectelor experimentului (de exemplu, testul de inocuitate a unui nou antidepresant la “voluntarii sănătăţii”, sau încercarea unui pre-vaccin prin care se vrea testarea unor proprietăţi, dar despre care se ştie ca el nu protejează contra maladiei).

Istoricul problemei. Experimentarea asupra omului nu este numai un domeniu

al medicinei. Testările de noi metode pedagogice asupra copiilor, studiile de

agronomie referitoare la nocivitatea muncii asupra ecranului, testul pe scafandri al

unor noi compuşi respiratorii, determinarea la cosmonauţi a modificărilor parametrilor

fiziologici în stare de imponderabilitate, deasemenea se prezintă ca experimentări

umane.

În sens larg, experimentarea umană este tot aşa de veche ca şi medicina.

Desperarea bolnavilor trebuie să fie într-ajutorată. Ştiinţa medicală nu prevede totul.

Medicul este impus să inoveze, să tatoneze, să încerce ajustările terapeutice de fiece

dată cînd starea pacientului său depăşeşte cunoştinţele acumulate. Şi cum fiecare

individ reacţionează la tratament de o manieră particulară, fiecare tratament constituie

o aventură, care-l îmbogăţeşte pe medic cu ceva nou. Într-un sens îngust, medicina

mult timp a rămas “empirică” şi n-a devenit “experimentală” decît relativ tîrziu

Claude Bernard (1865) numea “empirică” atitudinea ce constă în a privi cazurile fără

a provoca noi observaţii, a reproduce obişnuinţe fără a se integra asupra temeiurilor

lor şi cînd aceste obişnuinţe produc eşec, a inova de o manieră eleatorie, aparentă, fără

o veritabilă strategie novatoare de cercetare. Prin contrast, atitudinea experimentală

constă în a pune la îndoială ideile vehiculate, şi nu a admite ca veritabile decît

cunoştinţele meticulos controlate prin fapte şi de a imagina “planuri experimentale”,

ţinînd seama de validarea noilor cunoştinţe.

Pentru a ilustra trecerea de la experimentarea umană “empirică” la metoda

“experimentală”, să ne întoarcem în sec. XVII şi XVIII. La acea epocă o multitudine

de remedii “miraculoase” (antimoniu, apă de gudron, scoarţă de arbore de chinină)

erau prescrise pe o scară largă pentru a trata o varietate de maladii (variola, scorbitul,

febra). Foarte mulţi bolnavi au fost supuşi acestor experienţe terapeutice. Cu toate

acestea nu s-a manifestat un efort sistematic de a preciza care remediu este eficace

pentru care maladie. Antimoniuul şi apa de gudron au sfîrşit prin ieşirea din modă,

fără ca ineficacitatea sau nocivitatea lor să fie stabilită. Principiul activ chininei a

rămas necunoscut pînă în sec. XIX. Prin contrast, James Lind întreprinde în 1747

cercetări prin a compara metodic sub raport de eficacitate şase remedii propuse pentru

scorbut (băutură de mere, vitriol (acid sulfuric), oţet, apă de mere, portocale şi lămîie,

un preparat magistral propus de un chirurg). Experimentul a avut loc în mare, la

bordul unei corabii. Subiecţii au fost 12 marinari suferind de scorbut. Luînd i-a

repartizat în şase grupe a cîte doi, fiecare grupă primind un remediu diferit. Luînd

observă că marinarii care au primit portocale şi lămîie se simţeau mai bine decît alţii.

El conchide că portocalele şi lămîiele sunt un remediu al scorbutului. Astfel s-a

realizat prima experimentare terapeutică controlată asupra subiectelor umani. În sec.

al XVIII-lea, variola făcea ravagii în Europa. O metodă empirică venită din China

(inocularea de puroi de bolnavi variolici de la braţ la braţ) a fost introdusă în Anglia.

S-a început prin a fi testaţi (în 1721), cu autorizaţia regelui, şase deţinuţi ai închisorii

Newgate. Recurgerea la puşcăriaşi sau la cei condamnaţi la moarte, pentru

experimente medicale riscante nu prezintă un fapt rar în istoria umanităţii, lucrul

acesta se atestă în Alexandria încă în sec. III î. H. Puşcăriaşii din Newgate au

supravieţuit şi au fost graţiaţi. Supravieţuirea lor a demonstrat ca inocularea n-a fost

mortală. Inocularea se răspîndiră în Europa. Totuşi la un mare număr de persoane

inoculate revenea un număr semnificativ de decese. Inocularea era periculoasă. Dar în

comparaţie de a muri ori de inoculare ori de maladie Daniel Bernoulli calculă în 1760

că şansa de a se inocula (sau de a inocula copiii săi) era mai bună decît şansa de a se

expune (sau de a expune copiii) la variola naturală. În 1798 Edward Jenner

raportează că în urma observaţiei s-a constatat că ţăranii care aveau vaccină (obţinută

prin aşa numit-a variolă a vacilor) nu s-au îmbolnăvit atunci cînd la sa inoculat variolă

umană. El personal a efectuat la zece persoane o inoculare experimentală de vaccină,

urmată de inocularea de variolă. Subiecţii n-au făcut variolă. În acelaşi an G. Pearson

publică un alt eseu: el a inoculat variola la cinci persoane, dintre care trei fuseseră

vaccinaţi. Aceste trei persoane au fost protejate de variolă. Pearson insistă asupra

necesităţii, pentru a concluziona în favoarea eficacităţii vaccinei, de a avea în jur de o

mie de observaţii de acest gen. Duvillard a cules mai mult de o mie de cazuri în 1802,

el calculează ca vaccinarea, mai puţin periculoasă decît inocularea, realmente

protejează contra variolei naturale. Este prima probă statistică de eficacitate a unui

tratament, efectuată printr-o experimentare umană non-controlată, dar de o aşa largă

anvargută, că concluziile lui Duvillard fusese considerate ca definitive. Pe parcursul

sec. XIX medicina devine cu adevărat “experimentală” bolnavii din spitale încep a fi

supuşi la încercări metodice. Între a.a. 1821 şi 1827 Pierre C. A. Luis, medic de la

Spitalul Charite din Paris, avînd dubii asupra acţiunilor benefice ale scurgerii de sînge

în pneumonie, repartizează în două grupe bolnavii atinşi de pneumonie amînînd

emisia de sînge la una din grupe. El constată că în medie bolnavii la care scurgerea de

sînge a fost amînată se simţeau destul de bine. El a riscat deoarece scurgerea de sînge

era la acea epocă tratamentul standard al pneumoniei astfel că amînînd scurgerea de

sînge el a lăsat bolnavii fără tratament Luis publică studiul său în 1835. Ca urmare a

acestei publicaţii utilizarea medicală a lipitorilor a încetat. Începînd cu lucrările

precursorilor lui Luis istorie experimentării umane în medicină este istoria unei

ucenicii: aceleia de experimenta asupra fiinţei umane mai întîi sub plan metodologic,

apoi sub plan etic. Ucenicia metodologică a oferit medicilor multe necazuri din cauza

necesităţii de a raţiona în mod statistic. Pe cît de facil este de avea impresia, cînd unui

bolnav pneumonic î se face o scurgere de sînge şi el se însănătoşeşte, că scurgerea de

sînge are un efect curativ, pe atît este de dificil este de o dovedi sau a respinge o

conexiune cauzală. Bolnavii nu reacţionează toţi de o aceiaşi manieră, există diverse

varietăţi de pneumonie şi medicii practică diverse tehnici de scurgere a sîngelui. Cum

din această variabilitate să se evidenţieze conexiunile permanente? A trebuit să se

lucreze asupra unor serii de cazuri suficient de numeroase (Pinel, 1807), să se codifice

simptoamele prezentate de pacienţi (Luis, 1837) să se standardizeze tratamentele prin

care se vroia studierea eficacităţii. A trebuit să se înţeleagă “necesitatea experienţei

comparative” (Cl. Bernard, 1865) şi de a se iniţia în subtilitatea “planurilor

experimentale” (Fisher, 1926). Era necesar să se compare ceea ce e comparabil (Guy,

1839) şi pentru a constitui grupe comparabile de bolnavi, să se decidă, după multe

ezitări, de a se trage la sorţi: bolnavii atribuiţi la grupa “tratată” (cei care sunt

obiectul intervenţiei) şi bolnavii atribuiţi la grupa “controlată” (cei care nu primesc

nimic, sau numai un placebo). De asemenea se cerea să se însuşească fabricarea

remediilor “placebo”, la exterior asemănătoare cu remediile adevărate (începînd cu

sec. XVIII). Pentru a evita oblicitatea legată de expectativă umană se ascundea de

bolnavi remediul (adevărat sau placebo) care le era administrat (simplu neavizat) şi

apoi judecîndu-se rezultatele încercării de către medici ignirîndu-se datele tragerii la

sarţi (dublu neavizat). În fine, s-a însuşit calcularea riscului concluziei eronate

(Gavarret, 1839), şi de a fixa cu anticipaţie, atunci cînd se întreprinde un experiment

“riscul de eroare” conştientizat. Pentru medici, a fost destul de dificil de asimilat

această metodologie care aducea mari schimbări în relaţia cu pacienţii. Ei erau

incomodaţi de a releva incertitudinile ştiinţei medicale, impuşi să facă abstacţie de

particularităţile individuale. Dacă se caută care este cel mai bun tratament de

tuberculoză, apoi el este acel care se ignoră: revelaţie puţin liniştitoare pentru un

bolnav tuberculos. Dacă un anumit bolnav este atribuit la anumită grupă prin tragere

la sorţi în acest caz el este tratat de o manieră ce nu ţine cont de tratamentul său, de

preferinţele sale, nici de particularităţile cazului său.

Primul test comparativ medical bazat pe o metodologie impecabilă a fost

realizat în 1948. Este vorba de de testul cu streptomicină asupra bolnavilor atinşi de

tuberculoza pulmonară, realizat în Anglia sub conducerea lui A.Bradford Hill.

Aceasta a fost o încercare controlată randomizată, un dublu neavizat, fără plocebo.

Medicii englezi justificau faptul de a lăsa fără tratament o jumătate de pacienţi incluşi

în test prin insuficienţa streptomicinei de a-i trata pe toţi bolnavii. Aceasta era

explicaţie standard pentru bolnavii cărora nu li se administra streptomicina.

Acest test a demonstrat că streptomicina este un tratament eficace al

tuberculozei. El a fost primul dintr-o remarcabilă serie de experimentări sistematice

de tratamente antituberculoase, efectuate în cadrul Medical Research Council, care în

cîţiva ani au oferit medicilor cunoştinţe terapeutice preţioase, permiţînd o eradicare a

tuberculozei. A devenit clar că o experimentare ştiinţific bine pusă la punct, face să

progreseze cunoaşterea mult mai rapid decît nişte simple tatonări empirice, şi că în

consecinţă, devine o obligaţie de a experimenta, existînd datoria de pune cît mai

urgent la dispoziţie bolnavilor cele mai avansate cunoştinţe şi cele mai eficiente

tratamente.

Cu toate acestea puţine din medicamentele provenite din cercetarea chimică

şi farmaceutică între anii 1880 şi 1960 au fost testate asupra fiinţei umane cu aşa ca

streptomicina. În alte cazuri însă cercetătorii deseori se mulţumeau cu teste numai

asupra animalelor şi dacă ele erau promiţătoare preparatul se comercializa pentru

tratament uman. Afacerea talidomidei (1960-61) a marcat o turnură decisivă.

Talidomida fusese comercializată la începutul anilor 60 ca hipnotic după ce a fost

testat pe animal. O epidemie de focolemie (malformaţia membrelor) se declanşă la

nou-născuţii umani. De îndată ce epidemiologii au stabilit lăgătură între focomelic şi

consumul de talidomide de femeile gravide, autorităţile sanitare ale ţărilor

industrializate au reacţionat cerînd ca orice nouă substanţă propusă ca medicament

pentru tratament uman să-i fie testată eficacitatea şi absenţa de toxicitate prin

efectuarea de experimentări metodice asupra fiinţelor umane, înainte de

comercializare. Din a. 1962 FDA (Fond and Drug Administration) în SUA, interpreta

această exigentă ca o obligativitate a testelor controlate randomizate. Alte ţări i-au

urmat exemplul. Începînd din anii 70 experimentarea ştiinţifică asupra fiinţei umane a

tuturor noilor tratamente medicale constituie o obligaţie legală în majoritatea ţărilor.

Consimţămîntul subiectului experimentării. Ce gîndesc persoanele supuse

testelor: acei voluntari asupra cărora se realizează prima administrare a unei noi

molecule la o fiinţă umană, acei bolnavi supuşi tragerii la sorţi pentru o grupă sau alta

de “tratament”, puţin informaţi asupra protocolului ştiinţific, uneori de-abia conştienţi

de caracterul experimental al procedurii? Dependenta bolnavilor faţă de medicul care-

i îngrijeşte îi plasează într-o poziţie puţin propice pentru a emite reclamaţii. Numai

revelaţia publică al abuzurilor din cadrul experimentărilor medicale a impus o

reflecţie asupra aspectului etic de a experimenta asupra fiinţei umane.

Codul de etică al medicilor prusaci publicat în anul 1900 stipulează că, atunci

cînd unui bolnav i se propune un tratament nou, bolnavul trebuie prevenit că el va fi

supus unui tratament experimental. Unul din primele coduri de experimentare asupra

oamenilor, Rihtlinien, elaborat în Germania pe timpurile Republicii Weimar (1931),

interzicea experimentarea asupra oamenilor cînd aceştia nu erau de acord să servească

drept obiect de experienţă. Ori, numai revelaţia făcută în cadrul procesului de la

Numberg despre experienţele făcute de către nazişti asupra prizonierilor din lagărele

de concentrare din timpul celui de al doilea război mondial, a permis să fie

conştientizat faptul că experienţele asupra subiecţilor umani fără acordul lor sunt

inacceptabile. În Codul de Numberg (1947) se stipulează că consimţămîntul voluntar

al subiectului uman este absolut esenţial. Pactul internaţional cu privire la drepturile

civile şi politice, adoptat de către ONU în 1960, reafirma următoarele: “Este interzis

de a supune unei experienţe medicale sau ştiinţifice o persoană fără a avea

consimţămîntul ei libere”. Ori acest principiu, atunci pe larg acceptat, a fost încălcat

nu odată. În Declaraţia de la Helsinki (1964) a Asociaţiei Medicale Mondiale (AMM)

se spuse că, subiectul care va fi supus unei experienţe, trebuie să fie informat pe

deplin despre conţinutul experienţei şi să-şi dea acordul atunci cînd este vorba despre

o experienţă în urma căreia el nu cîştigă nimic din punct de vedere terapeutic. În

acelaşi timp Declaraţia în cauză permite medicului de a nu comunica unele informaţii,

dacă el consideră că acestea pot să-i dăuneze pacientului. Medicii au recurs deseori la

această permisiune. La sfîrşitul anilor 60, presa americană a dat publicaţii un şir de

persoane şi organisme care practicau experienţe asupra oamenilor, fără ca aceştea să

ştie. Afacerea a provocat un scandal nemaivăzut, ceea ce i-a făcut pe medicii nord-

americani să fie mai prudenţi. De atunci aceştia nu mai practică experienţe asupra

subiecţilor umani fără a avea consimţămîntul lor în scris. În Europa cercetările asupra

fiinţei umane s-au dovedit a fi “cruţătoare”, se efectuau cu timiditate doar experienţe

numite “terapeutice”, aceasta pentru că caracterul legal al experienţelor asupra

“voluntarilor” era admis cu greu. În Franţa, legea despre legalizarea experienţelor cu

scop cognitiv asupra fiinţei umane şi obligaţia de a obţine consimţămîntul explicit al

subiectului supus unei experienţe biomedicale a fost adoptată doar în 1988.

Morala medicală a formulat demult datoria medicului de a nu dăuna bolnavului, de a nu-l supune unor riscuri inutile. Claude Bernard (1865) zicea că medicii au dreptul să efectueze experienţe asupra subiecţilor umani în scopul obţinerii unor noi cunoştinţe, dar numai cu condiţia ca subiectul în cauză să nu sufere şi să i se cauzeze orice alt inconvenient. Or în sec. XIX au avut loc o serie de inoculări experimentale ale unor boli, dintre care unele au avut consecinţe catastrofale. La primul Congres Internaţional al moralei medicale (Paris, 1955) a fost din nou afirmat faptul că în cazul în care medicul nu efectuează experienţa asupra lui însuşi, atunci el este dator ca (….) în nici un caz să nu provoace vre-o boală subiectului şi să nu-l supună unor riscuri grave. Dar ce este “un risc grav”? Comisia naţională americană “pentru protecţia subiecţilor umani contra cercetărilor biomedicale şi de comportament a analizat acest risc într-un text despre “principiile etice ale cercetărilor asupra subiecţilor umani” (Rapport Belmont, 1978). Ea a subliniat că nici o activitate umană nu este lipsită de pericolul unui sau altui risc şi a amintit că în cadrul cercetărilor ştiinţifice, exact ca şi în cadrul altor activităţi, este nevoie de a “produce maximum de avantaje şi de a reeduce riscurile la minimum”. Comisia a declarat de asemenea că orice proiect de cercetări asupra fiinţelor umane trebuie să fie însoţit de o evaluare minuţioasă a riscurilor cărora sunt supuşi subiecţii experienţelor şi a propus să fie făcută o deosebire dintre “riscuri minime” şi “riscuri mai mult decît minime”. “Riscurile minime” sunt tot atît de mari ca şi acele riscuri la care acceptăm să fim supuşi în viaţa de toate zilele. Riscurile “mai mult decît minime” ar fi admisibile doar

cu condiţii restrictive, ceea ce amplifică calitatea consimţămîntului şi exclude subiecţii “vulnerabili”.

Încă din sec. XIX cercetările medicale s-au efectuat mai ales asupra bolnavilor din spitalele publice, pacienţilor azilurilor şi prizonierilor din închisori. B. Takaki (1906) a testat asupra militarilor de pe nava Tsukuba suplimentarea în protide care a făcut minuni contra bolii beri-beri. J. Godberg (1914) a testat regimurile alimentare asupra copiilor unui orfelinat şi asupra pacienţilor unui azil psihiatric menite să trateze pelagra. Înainte ca să fie propus femeilor americane un contraceptiv peroral a fost testat mai întîi pe scară largă asupra unor femei din Puerto-Rico. Comisia naţională americană (1978) a demascat caracterul injust al experienţelor efectuate asupra populaţiilor sărace şi dependente, experienţe de rezultatul pozitiv al cărora se folosesc apoi populaţii din ţări bogate cu un nivel înalt de viaţă. Atunci cînd apăru tendinţa în unele ţări dezvoltate de a transfera cercetările clinice în regiuni din lumea a treia, unde aceste cercetări se puteau efectua “cu cheltuieli şi restricţii minime” Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS, 1982) a emis o serie de directive care specifica condiţiile în care se pot efectua astfel de cercetări fără ca să aibă loc exploatarea unora de către alţii.

În 1908 Thomas Persival, autorul Codului medicilor englezi scria, ca înaite de a purcede la vre-o experienţă asupra unui bolnav este nevoie de a consulta mai întîi opinia rudelor sale. În sec XX ideea unui control care să fie efectuat de către rude se generaliză şi dădu naştere controlului democratic al scopurilor şi metodelor cercetării de către reprezentanţii “luminaţi” ai societăţii. În Declaraţia AMM din 1975 de la Tokio se stipulează că, înainte de a efectua experienţe asupra unor subiecţi umani, cercetătorii trebuie să descrie proiectul lor într-un “protocol experimental”, care trebuie să fie supus, în vederea emiterii unui aviz şi a unui consiliu, examinării uni comitet independent crea ad hoc. Directivele OMS / CIOMS (1982) prevăd studierea sistematică a proiectelor de cercetări asupra fiinţelor umane de către “comitete de etică independente”, iar în cazul cercetărilor efectuate de către cercetătorii dintr-o ţară dezvoltată într-o ţară în curs de dezvoltare, aceste directive prevăd posibilitatea unui dublu examen, unul – în ţara de origine şi altul – în ţara unde se efectuiază cercetările. În legea franceză din 1988 Comitetele de etică a cercetărilor sunt numite “Comitetele de protecţie ale persoanelor supuse cercetărilor biomedicale”, Comitete, o treime din membrii cărora, sunt persoane care nu au nimic comun cu cercetările ştiinţifice, nici cu orice profesie medicală.

Din toate acestea rezultă, că cercetătorii care efectuiază astăzi experienţe asupra fiinţelor umane sunt obligaţi: 1. Să elaboreze un protocol unde să fie expus scopul cercetării, metoda, numărul subiecţilor necesari pentru efectuarea experienţei, obligaţiile subiecţilor, modul în care le va fi solicitat consimţămîntul; 2. Înainte de a începe orice experienţă asupra fiinţelor umane se cere avizul unui comitet de etică al cercetărilor despre protocolul în cauză. Această procedură garantează următoarele: calitatea etică şi ştiinţifică a cercetărilor efectuate asupra fiinţelor umane la sfîrşitul sec XX. Or, ea nu rezolvă toate problemele. Conflictul dintre respectul faţă de fiinţa umană şi principiile dreptăţii şi binefacerii. Chiar şi stăpînită de cadrul juridic şi controlat (cel puţin în ţările dezvoltate), cercetările asupra fiinţei umane evocă în imaginaţia noastră fantasme de agresiuni asupra corpului uman. Din partea celui supus experienţei se cere un fel de devotament, chiar abnegaţie, căci el acceptă ca reacţiile organismului său să fie “obiectivate” şi prin acesta să contribuie la formarea unor cunoştinţe care au o valoare generală. Această abnegaţie trezeşte emoţii ambivalente la cei care refuză să participe la experienţe. Voluntarii “sănătoşi” care au acceptat să participe la cercetări au fost

acuzaţi de prostituare a propriului lor corp. Cercetătorii însă sunt reticenţi la persoanele handicapate sau zise “deteriorate” care îşi oferă “corpul pentru cercetările ştiinţifice”. La sfîrşitul sec. XX se afirmă ca subiectul cercetărilor trebuie să colaboreze sau să fie un partener de cercetare, dar nu este uşor de aculturat relaţia dintre experimentator şi experimentat.

Consimţămîntul subiectului este un factor esenţial al acestei aculturaţii. Or, obţinerea consimţămîntului de la un subiect este deseori problematică. În cadrul unei secţii de reanimare, majoritatea bolnavilor (cu respiraţia artificială sub efectul preparatelor sedative, în comă) nu sunt capabili să asculte expozeul unui proiect de cercetare şi să-şi dea acordul explicit pentru cercetări care să fie efectuate asupra persoanei lor. Întrebarea se pune: acordul familiei este suficient? Pot oare părinţii sau persoanele autorizate de părinţi să de-a acordul la o investigaţie experimentală asupra minorului de care sunt responsabili? Are oare dreptul tutela unui bolnav psihic de a da acordul să fie efectuate cercetări asupra acestui bolnav? În acesta constă problema consimţămîntului substituit. Dacă bolnavul psihic nu este sub tutelă, în principiu el trebuie să-şi dea singur consimţămîntul. Cum se procedează atunci, cînd în urma consecinţelor bolii sale el nu este capabil să ia o decizie rezonabilă? Aceiaşi întrebare este valabilă pentru toţi bolnavii: cînd unei persoane, fragilizate de boală, medicul îi propune un proiect de cercetare, poate ia oare să consimtă “în mod liber şi lucid”? Poate oare o populaţie africană asupra căreia se experimentează un vaccin contra hepatitei sau contra SIDA să consimtă în cunoştinţă de cauză în timp ce această populaţie este analfabetă şi nu are idee despre necesitatea cercetării ştiinţifice? Unii au afirmat chiar că “voluntarii sănătoşi”, care acceptă să fie supuşi unor experienţe medicale nu trebuiesc plătiţi, căci perspectiva de a cîştiga bani le întunecă capacitatea de a judeca şi îi face pe aceşti oameni sclavi ai cupidităţii lor. Apare deci problema dublei competenţe de comsimţămînt şi a coerciţiei latante legate de situaţiile de dependenţă.

Problema poate fi inversată: cine îşi poate atribui dreptul de a decide ca o alta

persoană, majoră şi legal avînd toate facultăţile, este în realitate incapabilă de a

consimţi? Şi dacă o persoană într-adevăr nu este aptă de a da un consimţămînt explicit

clar, ca de exemplu în cazul unui bolnav psihic care delirează sau este în situaţie de

totală dependenţă ca prizonierii din închisori, înseamnă oare aceasta, că persoanele în

cauză nu pot fi recrutate în calitate de subiecţi de cercetăre? Majoritatea ţărilor au

renunţat încă din anii 70 la solicitarea în calitate de subiecţi pentru cercetări

biomedicale. Peste tot a fost adoptată legea conform căreia nu se admite testarea unui

medicament asupra unui copil înainte ca acesta să fi fost corect testat pe adulţi.

OMS/CIOMS a invocat argumentul că ar fi injust ca, sub pretextul că ar fi insuficient

de apte de a consimţi, persoanele bolnave psihic să fie lipsite de cercetări asupra

bolilor de care suferă, precum şi populaţiile din ţările lumii a treia - de cercetări

asupra bolilor care le afectează, deaceea este de dorit ca să se efectueze cercetări

asupra malariei, leprei, care fac ravagii în ţările lumii a treia. aceste cercetări implica

colaborarea populaţiei din ţările lumii a treia la investigaţii experimentale. Pediatrii

spun, ca sub pretextul de a-i proteja, copiii suferă din cauza că se aşteaptă momentul

cînd tratamentul se va face mai întîi asupra adulţilor, or rezultatele cercetărilor asupra

adulţilor deseori nu sunt extrapolabile la copii. Există deci un conflict potenţial dintre,

pe de o parte, respectarea principiului persoanei umane, din care rezultă regula

consimţămîntului şi principiile dreptăţii şi a binefacerii, pe de altă parte. În experienţă

principiul binefacerii creează o problema specifică care constă în conflictul dintre mai

multe bunuri. Omenii sunt bucuroşi sa trimită bani pentru cercetările în domeniul

tratamentului cancerului, a mucoviscidozei, a miopatiilor. Ei spun că contribuie la

ceva bun. Dar pentru ca cercetarea asupra cancerului să înregistrege progrese

semnificative trebuie ca bolnavii de cancer mai bine sa accepte să adere la protocoale

de cercetări decît să fie trataţi conform unei scheme deja validate. A adera la un

protocol de cercetări înseamnă a risca, admiţînd faptul că riscul poate sa comporte o

mai bună supraveghere şi perspectiva de a obţine un tratament mai bun decît cel

standard. Oricum, aderarea la un protocol de cercetări implică acceptarea unor

obligaţii şi inconveniente (consultaţii mai frecvente, diverse analize). Scopul pe care îl

urmăreşte un protocol de cercetări este obţinerea unui bun numit cunoştinţe. Acest

bun poate sa nu fie obţinut dacă dintr-o cauză sau alta, de ex. a fost recrutat un număr

insuficient de persoane şi atunci experienţa nu este concludentă. Medicii speră că

cunoştinţele obţinute vor fi utile, ceea ce le va permite ulterior o mai buna stăpînire a

bolii. Or binele viitorilor bolnavi nu se poate confunda nici cu interesul obţinerii

cunoştinţelor, nici cu binele individual al unor bolnavi incluşi în cercetare. Bolnavii

de cancer nu trăiesc suficient de mult pentru a putea beneficia de progresele

terapeutice realizate graţie cercetărilor la care participă ei. atunci cînd se elaborează

un plan de experienţe care vor fi efectuate asupra unor persoane umane, se impun în

acelaşi timp trei probleme, care la rîndul lor se divizează în trei bunuri: 1) Este oare

eficace planul experimental? Oare dă el şanse mai multe de a ajunge la o concluzie?

2) Vor servi oare cunoştinţele căpătate viitorilor bolnavi? 3) Cum sa facem în aşa fel

ca bolnavii care participă la experienţe să nu fie lezaţi? Conflictul dintre bunuri este şi

mai evident atunci cînd voluntarii care acceptă să participe la experienţă sunt sănătoşi.

Întrebarea se pune atunci: pînă unde se poate pune în pericol sănătatea şi integritatea

persoanei care nu este bolnavă, în scopul de a obţine cunoştinţe interesante în sine şi

poate utile pentru restabilirea sănătăţii viitorilor bolnavi? Calculînd riscul şi avantajele

unei investigaţii experimentale, ajungem la un calcul al echităţii.

Datoria de a efectua experienţe ştiinţifice, pentru binele generaţiilor viitoare

nu ar fi justificată dacă s-ar sacrifica generaţia prezentă. Şi totuşi subiecţii care

participă la astfel de experienţe sunt de acord sa facă un sacrificiu, oricît de mic ar fi

el, fie că sacrifica puţin timp, o investigaţie în plus sau că se supun rigorii şi

disciplinei de cercetare. Faptul ca în societăţile liberale nimeni nu este obligat să

participe la cercetări presupune o inegalitate între persoanele care acceptă să se

sacrifice, participînd la experienţe şi cele care aşteaptă ca noile tratamente să fie

testate pe alţii. Atunci cînd este vorba despre voluntari sănătoşi, această inegalitate

este de obicei compensată prin bani. Problema care apare în acest caz este de a găsi

echilibrul just între compensaţia financiară prea înaltă care ar putea îndemna

voluntarii sa accepte obligaţii degradante şi o compensaţie prea mică, care nu ar onora

în mod corect datoria colectivă. Cît despre voluntarii bolnavi, acei care participă la o

experienţă terapeutică se consideră în general suficient de recompensaţi prin faptul de

a putea profita de un beneficiu direct, precum şi de a întra în cercul solidarităţii cu

persoanele afectate de aceeaşi boală. Mai mult decît atît, în ţările în care asigurarea

medicală nu este obligatorie, bolnavii care nu au o astfel de asigurare sunt îndemnaţi

să participe la experienţe; dar este oare aceasta just? O problema care nu este încă

rezolvată e cea a bolnavilor cace îşi propun candidatura pentru a participa la

experienţe altruiste, cu alte cuvinte, fără recompensă. Conform legii aceşti bolnavi

voluntari trebuie recompensaţi după aceleaşi reguli ca şi voluntarii sănătoşi. Cît

priveşte problema exploatării în folosul cercetărilor pentru populaţiile vulnerabile,

sărace, dependente, mai ales atunci cînd nu este sigur că aceste persoane vor putea

beneficia de rezultatele obţinute, ca de exemplu atunci cînd în Africa se

experimentează un vaccin, iar într-o zi, cînd el va fi comercializat, se va dovedi prea

scump pentru ca africanii să poată beneficia de el, această problema a fost pusă în

mod acut. Astăzi ea se discută la nivel internaţional, ceea ce semnifică ca s-a făcut un

pas înainte, dar nici decum că problema a fost rezolvată.

Medicina liberală a dat garanţii accentuate de libertate şi informare bolnavului,

a creat însă şi riscul comercializării actului medical, bolnavul fiind perceput mai mult

ca un client decît ca un deţinător al unui drept de sănătate. Bioetica este în măsură să

dea un răspuns unor curente antimedicale la modă, care pretind demedicalizarea vieţii

şi demercantilizarea medicinei. Declaraţia de la Helsinki din 1964 introduce mai

multe tipuri de cercetare, cum ar fi autoexperementele, cercetările de laborator,

cercetările clinice şi terapeutice sau neterapeutice şi obligă ca cercetarea pe om să fie

precedată de cercetări pe animale şi să fie considerată legitimă numai dacă obiectivele

sale sunt superioare riscurilor eventuale. În acest scop, protocolul de cercetare trebuie

să conţină o evaluare adecvată a riscurilor, iar interesul social şi ştiinţific să nu

prevaleze asupra interesului individual. Declaraţia de la Tokyo din 1975 privind

cercetarea medicală recomandată aprobarea protocolului de cercetare ştiinţifică de

către un comitet de etică, iar apoi alte declaraţii, ca acea de la Manila din 1981, ce

recomandă racordarea principiilor cercetării la codurile etice specifice fiecărei ţări,

sau cea din Hawai din 1983, ce stipulează că medicul trebuie să fie garantul

drepturilor omului şi interzice cercetările pe minori, bolnavi psihici, deţinuţi,

condamnaţi la moarte, toate acestea în deplin acord cu declaraţie ONU din 1972, a

Consiliului Europei din 1983 cu declaraţia de la Veneţia din acelaşi an şi cu declaraţia

Consiliului de Cercetare Ştiinţifică Metodică din Europă (CIOMS) din 1984. Mai

recent declaraţia din Hong Kong prevede necesitatea unificării normative a

principiilor bioetice în cercetare, recomandare consecutiv căreia s-au înfiinţat multiple

grupe de studii, în multe ţări s-au organizat institute de cercetare şi de informare în

domeniul bioeticii. O importanţă deosebită pentru evoluţia cercetării biomedicale pe

făgaşul bioeticii o prezintă Convenţia Consiliului Europei şi a Uniunii Europene

pentru protecţia drepturilor omului şi a demnităţii fiinţei umane cu privire la aplicarea

biologiei şi medicinei, adoptată la Oviedo (Spania) în 4 aprilie 1997.

Multiple justificări doctrinare se află la baza amplorii intervenţiei bioeticii în

cercetarea ştiinţifică medicală actuală.

Justificările de ordin etic privesc nevoia respectului drepturilor şi libertăţilor

persoanei, a principiului primum non nocere în condiţiile tehnologiei actuale, în

esenţă a evitării prejudiciilor aduse unei persoane” de dragul ştiinţei şi progresului

ştiinţific”.

Justificările epistemologice privesc nevoia respectului absolut pentru adevărul

ştiinţific, atît prin aplicarea unor metode de cercetare pe măsura scopului propus, cît şi

prin argumentarea ştiinţifică adecvată, în care, totdeauna, instituţia sau flerul trebuie

să cedeze cercetării şi argumentării ştiinţifice ruguroase.

Justificările organizatorice privesc libertatea cercetării ca fiind echivalentă

libertăţii cuvîntului, dar în condiţii de informare a opiniei publice şi de avizare a

cercetării de către un comitet de etică ce are sarcina de a recomanda, informa, aviza şi

ghida cercetarea şi de o devansa normarea legislativă în domenii privind viaţa şi

sănătatea omului prin respectul lor absolut.

În sfîrşit justificările pedagogice privesc nevoia formării sensibilităţii pentru

adevăr prin onestitate şi spirit autocritic, a competenţei pentru adevăr prin îndoială

carteziană, ca şi a cultului pentru adevăr prin vocaţie a cercetării.

La ora actuală, cîteva paradigme de bioetică comparată privesc:

respectul persoanei supuse cercetării indiferent de statutul său;

acordul opiniei publice privind cercetarea

efectuarea sa în institute specializate

confidenţialitatea rezultatelor;

minimalizarea riscurilor şi maximalizarea beneficiilor;

contenţia faţă de rezultate - succese şi valorificarea euristică a eventualelor

erori, ca şi profesiunea de credinţă faţă de ele: cu asumarea riscurilor.

Orice cercetare ştiinţifică medico-biologică trebuie să ia în consideraţie

următoarele paradigme:

- să fie absentă orice antinomie între conştiinţa morală a societăţii şi conştiinţa

morală a medicinei, între conştiinţa morală a subiectului supus cercetării şi conştiinţa

cercetătorului;

- în caz de apariţie a unor riscuri, aceste stări să fie reziliate prin ceea ce s-a

nimit clauza de conştiinţă a medicului, clauză după care nu trebuie să se piardă din

uman ceea ce se cîştigă în tehnic. mai mult, ştiinţa trebuie să aducă nevoia de mai

multă conştiinţă;

- bioetica trebuie să mute ştiinţa în uman şi să lege astfel subiectivitatea de

obiectivitate, să lege judecăţile de valoare de judecăţile despre fapte, adevărurile

ştiinţifice de semnificaţie lor umană, numai astfel ştiinţa valorizîndu-se integral sub

aspect uman.

Pentru a reda încrederea societăţii în ştiinţă, este nevoie ca opinia publică să

fie informată ştiinţa să aibă acordul societăţii, iar oamenii de ştiinţă să-şi aducă

contribuţia la înlăturarea efectelor sale nedorite. Cum şi ştiinţa medicală evoluează

mai repede decît omul, faptul aduce implicit necesitatea promovării bioeticii, cu

sarcina de a umple orice vid normativ şi a devansa normările judiciare în domeniul

cercetării. În acelaşi timp bioetica poate contribui din plin la formarea modelului de

competenţă biomedicală, cît timp scopul ştiinţei nu este atît de a de cunoştinţe

definitive, cît de o organiza căutarea şi a găsi limitele necunoaşterii noastre. După

cum afirma un bioetician: “În condiţiile moderne, a fi medic şi cercetător înseamnă a

te bate pentru viaţă, a te expune aventurii şi riscului, furtunii şi înfrîngerii. Înseamnă

uneori a acceptă nesigurul, abisul şi durerea, pentru care trebuie curaj: Înseamnă a

accepta nenorocirea şi, în nenorocire, singură conştiinţa care contează”.

NOTĂ EXPLICATIVĂ1Experiment (din lat. experimentum - încercare, experienţă) - procedeu de cercetare a unor fenomene printr-o acţiune activă asupra lor cu ajutorul creării unor noi condiţii, care să corespundă scopurilor cercetării, sau prin modificarea procesului în direcţia necesară.

Bibliografie:Aliot M., L'acculturation juridique, Paris, 1967Aries Ph., Duby G. Istoria vieţii private, Ed.Meridiane, Vol. IX, 1997Deleanu I., Biologie şi drept. Ed. Dacia, 1983Scriptaru Gh., Bioetica şi drepturile omului. În vol. Psihiatria şi condiţia umană, Ed.Psihomnia, 1995Scripcanu Gh. Bioetica în perspectiva europeană, Ed. Sympasion, 12995Ambroselli C., Melot Met Spire A. Ethique medicale et droits de l'homme, Paris. Actes sud. Hubert Nyssen INSERM, 1988Conseil de l'Europe Recomandetion N R (90)3 Comite des ministres aux Etats membres sur la recherche medicale sur l'atre humain, Strasbourg, 1990Fagot-Largeault A. L'homme bioethique. Pour une deontologie de la recherche sur le vivant, Paris, Maloine, 1985Iliopoulos-Strangas J. Experimentation biomedicale et Droits de l'Homme, Paris. PUF, 1988Isambert F.A. : "L'experimentation sur l'homme comme pratique et comme reprezentation”, dans Actes de la recherche en screuces sociales, 1987“Medicine et experimentation” Les cahiers de bioethque, 4, Quebec, Presses de l'Universite LavalTextes du Conseil de l 'Europe eu matiere de bioethique, Strasbourg, 1993Buchanan M.J., Limitele libertăţii, Ed. Institut Euripean, 1997

2.4. Teodor N. Ţîrdea, Rodica C.Gramma, Petru V. Berlinschi

Unele probleme bioetice ale transplantologiei

Morala cultivă componenta umană a vieţii, arătînd ce şi cum trebuie făcut pentru ca prin

acţiunile noastre să fim demni de calitatea de om. (Vasile Macovciuc)

Dacă vom face o retrospectivă istorică a procesului transplantologic rămînem

surprinşi că îl întîlnim (fie şi într-o formă imaginară) încă în antichitate. Cunoscutul

zeu al soarelui la egiptenii antici – Amon-Ra – a fost întruchipat cu corp de om şi cap

de berbec, iar zeul babilonian Moloh era recunoscut datorită capului de lup. De o

bogată fantezie au dat dovadă şi grecii antici, reprezentînd minotaurul lui Minos ca

taur-om, Ehidna cu şerpi pe cap, Sfinga – o femeie cu corp de leu şi pe cunoscuta

Himera cu un cap de ţap pe spatele leului, iar în loc de coadă cu un şarpe. Mult mai

tîrziu Mikellangelo va picta un şarpe pe plafonul capelei Sixtine, aplicîndu-i cap de

femeie şi două trupuri.

Tehnica chirurgicală a operaţiilor pentru transplantare1 se cristalizează la

începutul secolului XX-lea. Acest fapt a trezit interesul multor scriitori fantaşti care

au început a crea romane şi povestiri uluitoare cum ar fi: “Inimă de cîine” de M.

Bulgacov, “Omul-amfibie”, “Capul profesorului Dowel” de V. Beleaev ş.a. Totuşi,

atunci farmacologia nu era gata să rezolve multe dintre complicaţiile post-operatorii.

Răspunsul apare mai tîrziu, odată cu descoperirea antibioticilor şi stabilirea

transplantologiei2 ca ştiinţă.

Aici vom elucida primul aspect al problemei transplantului, cel medical. În

1954 este efectuată prima operaţie de transplant renal în Boston de către Dj. Murrey,

care a observat că la cîini transplantarea este reuşită atunci cînd este efectuată între

fraţi. Asfel, pe data de 23 decembrie este extras un rinichi de la donorul3 Ronald

Herrik şi implantat fratelui său gemene. După aceasta recipientul4 a mai trăit 8 ani.

Alt savant american, D. Thomas, şi-a consacrat viaţa luptei cu leucemiile. D-

lui face aceiaşi afirmaţie, precum că transplantarea măduvei osoase este mult mai

reuşită dacă se efectuează la cîini-gemeni. Pentru prima dată operaţia este efectuată pe

om în 1956, iar în 1990 ambii savanţi menţionaţi devin premianţi Nobel.

În 1989 în Chicago SUA a avut loc prima operaţie de transplant de ficat de la

donor viu, care a durat 14 ore şi în urma căreia a foste transplantat ţesut hepatic de la

mamă unei fetiţe nou-născute.

Substanţa genetică – AND – este cauza unui barier imunologic, fapt ce nu

permite un transplant chiar de la părinte la copil, deoarece ultimul reprezintă o

combinare a două seturi de gene (mamă, tată), ceea ce îl face irepetabil. Astfel apare o

respingere agresivă a organului transplantat de către organismul recipient pînă la

distrugerea (necroza) acestuia.

O ascensiune puternică în transplantologie s-a petrecut în anul 1980, cînd sunt

descoperite imunodepresantele (ciclosporina), care blochează reacţia imună de

respingere. Dacă pînă la descoperirea ciclosporinei reuşita operaţiilor de transplantare

a măduvei osoase a fost de 12-13% , acum aceasta se ridică la 50%, iar dacă donorul

este rudă genetic apropiată cu recipientul reuşita devine de 70%.

Conform unui unghi al practicii medicale produsele umane sunt împărţite în trei

grupuri: indispensabile vieţii, utile vieţii şi inutile.

Consiliul Europei şi apoi Consiliul de miniştri francez au preferat o altă

diviziune: organe regenerabile, organe neregenerabile. Organe neregenerabile: ficat,

rinichi, inimă, cornee. Categoria organelor regenerabile include: laptele, sîngele,

pielea, părul. Placentele sunt resturi inutile, dar din ele se extrag produse utilizabile în

medicină sau cosmetică.

Problema apare la încercarea de a clasifica ţesuturile şi organele embrionului

uman extras în rezultatul avortării. Este oare moral justificată prelevarea şi utilizarea

embrionului cu scop de tratament ori chiar „întinerirea” organismulu?

Transplantul de organe devine unica şansă de supravieţuire în cazul a cîtorva

anomalii severe ca: unele patologii a sîngelui - transplant de măduvă osoasă, tulburări

grave ale ficatului - transplant de lobi ai ficatului, patologii genetice (ex.:

mucoviscidoza, cu afectarea plămîinilor) - se grefează plămîinii sau chiar blocul

inimă-plămîini. Transplantele de inimă, rinichi, cornee au devenit banale în medicina

cotidiană. Dificultăţile tehnice au fost depăşite însă rămîne o singură incertitudine

irezolvabilă: asigurarea organelor de shimb. Aici apare cel de al doilea aspect al

transplantologiei, cel juridic, care trebuie să fie o problemă majoră a statului.

Organele sau ţesuturile grefabile au doar două surse: organisme vii sau cadavre.

Un donor în viaţă poate dona doar unul dintre rinichii săi sau o anumită cantitate de

măduvă osoasă, uneori poate ceda şi o porţiune de ficat. Donarea se efectuează de

obicei de la persoane înrudite sau se organizează rînduri de aşteptare a unui organ.

Aici intervine a doua sursă de colectare de organe: de la cadavre.

Nici un transplant nu este posibil dacă nu sunt îndeplinite două condiţii:

- donorul este mort

- se cere consimţămîntul donorului înainte de moarte sau al uneia din rudele

lui apropiate, după moarte.

Lista de aşteptare a bolnavilor pentru un organ de schimb se amplifică

neîncetat, ea numără zeci de mii în diferite ţări ale lumii. În ţările economic dezvoltate

mai mult de 150 mii de pacienţi aşteaptă organe pentru transplantare (iar numărul

acesta se măreşte anual cu 15%). Numai în SUA 30 mii de bolnavi sunt incluşi în

lista de aşteptare, iar în Anglia – 6 mii. Dar numai 10% din ei au norocul de ai ajunge

rîndul. Totuşi, există o soluţie: victimele accidentelor. Aceasta a fost propusă de către

savantul francez Caillvalet, care înaintează ideea că orice individ este un donor

potenţial, dacă nu a specificat în timpul vieţii lui că se opune prelevării post mortem a

oricăruia dintre organele lui. Donarea de organe post mortem nu este o obligaţie a

omului, dar poate fi un gest de iubire şi solidaritate umană, iar consimţămîntul în

timpul vieţii pentru prelevarea organelor este o condiţie necesară, morală şi legală

pentru aceste acţiuni.

Conform statisticilor, numai în Franţa, în fiecare an la fiecare milion de

persoane, 70 sunt în moarte clinică, dar au organe utilizabile. Astfel, un şir de ţări în

lumea civilizată înaintează lege destul de flexibilă: pe permisul de conducere

figurează şi acordul sau refuzul posesorului de a ceda unul din organele sale în ipoteza

că devine victima unui accident rutier. Se spune că mulţi acceptă, avînd certitudinea

că ei nu vor figura niciodată printre donori. În unele ţări, cum ar fi Rusia, este

acceptată prezumţia acordului potenţialului donator – dacă în timpul vieţii persoana

respectivă n-a fost contra şi n-a lăsat în scris că este contra prelevărei organelor,

atunci după moartea lui colectarea organelor este justificată.

Ar fi binevenită aici experienţa Franţei care în anul 1994 a determinat printr-o

lege constituirea unui Centru statal de control (EFG) cu funcţia de a duce evidenţa

pacienţilor care necesită grefe şi a repartiza organele donate între centrele de

transplant. O altă funcţie a Centrului (EFG) este informarea corectă a populaţiei.

Acest fapt presupune instruirea tineretului din şcoli asupra semnificaţiei donării de

organe ca act umanitar, explicarea morţii cerebrale, mediatizarea, relaţia cu biserica

(religiile catolică, protestantistă, ortodoxă şi mozaică sunt de acord şi chiar susţin

actul de transplantare, pe cînd budismul şi religiile animiste africane îl condamnă).

Legea mai multor state impune protecţia donatorului – care trebuie să

acţioneze dezinteresat şi să consimtă expres. Scopul donaţiei trebuie să vizeze un

interes terapeutic direct al recipientului. Consimţămîntul trebuie să fie exprimat în

scris în faţa medicului-şef şi doi martori, după avertizarea donatorululi asupra tuturor

implicaţiilor şi riscurilor de ordin medical. Consimţămîntul poate fi retras oricînd.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a stabilit cîteva criterii pe care trebuie

îndeplinite în momentul prelevării de organe şi inclisiv a grefei:

- să fie un gest gratuit (donatorul nu poate fi remunerat);

- să fie o acţiune publică şi nu privată;

- să respecte demnitatea umană;

- să existe o separare totală între echipa de reanimare care stabileşte

diagnosticul morţii cerebrale şi echipele de transplant, în vederea

suprimării posibilului conflict de interese.

Acest cadru de reglementări este foarte important pentru a împiedica orice

devieri de ordin legal şi moral. Însă în activitatea transplantologică există momente

cînd aspectul medical şi juridic par a fi rezolvate, dar rămăne loc şi pentru o

sumedenie de semnul întrebării. Aici se observă cel de al treilea aspect al problemei

transplantologiei, cel bioetic.

Atît timp cît un părinte sau un frate mai mare (matur) hotărăşte să doneze un

organ sau o grefă de ţesut copilului / fratelui său, probleme de ordin etic nu există. În

cazul în care unul dintre copii cedează fratelui său un rinichi există o singură condiţie:

să nu se exercite nici un fel de presiuni asupra copilului sănătos. A fost cunoscut cazul

cînd fratele mai mic nu a fost de acord să renunţe la o mică cantitate din măduva sa

osoasă, deşi procedura nu era periculoasă pentru sănătate şi ştia că este unicul donor

compatibil, iar moralmente devenea vinovat de moartea bolnavului. Situaţia devine

gravă cînd donorul este prea mic şi nu înţelege semnificaţia gestului său. Cine îşi

asumă responsabilitatea? De mai multe ori părinţii, iar în SUA există avocaţi ai

copilului, care decid în numele lui, cerînd justiţiei dreptul la viaţă al unui copil

condamnat la moarte sau confirmă sentinţa destinului.

Cazul familiei Ayalla din Los-Angeles (anul 1990) a stîrnit discuţii

controverse în răndurile mass-mediei SUA. Soţii decid să aibă al doilea copil pentru a

salva viaţa fiicei sale de 15 ani bolnave de leucemie. Unica şansă în cazul acestei

fetiţe era transplantul de măduvă osoasă iar părinţii erau incompatibili la nivel

imunologic. Astfel soţia de 44 ani naşte al doilea copil, chiar dacă şansele erau de

25% că copilul nou născut va fi compatibil cu sora bolnavă. Cînd fiica mai mică a

împlinit 14 luni a fost efectuată operaţia de transplant care a durat doar 20 minute, iar

starea sănătăţii copilului nu s-a înrăutăţit. În schimb, a avut loc o minune şi salvată

viaţa unui alt copil surorii sale, care practic a înviat. În cazul dat însă se prezintă şi

partea tristă. Cînd a fost întrebată soţia ce făcea, dacă copilul nu era compatibil

genetic cu sora bolnavă (antigenii pot fi depistaţi şi intrauterin), răspunsul a fost foarte

scurt: avort. Şi cîte încercări puteau să fie la şansele unei reuşite de doar 25 %?

Cazul numit nu a fost unic. În familia Kerry din oraşul Laynstwill statul

Indiana, a fost stabilită diagnoza gravă a fiicei nou născute – anemia Franconi, o

formă rară de cancer de sînge – cu necesitate vitală pentru transplant de măduvă.

Mama a mai născut doi copii la intervale mici de timp pînă ultimul s-a dovedit a fi

compatibil cu fetiţa bolnavă şi ea a fost salvată.

Părerile societăţii au fost contrare. Unii considerau că copii nu trebuie să fie

concepuţi cu scop curativ şi că este mai uman de investit bani în organizarea unei

sisteme de “registru” – o bancă de date despre caracterele imunologice ale donorilor şi

recipienţilor. Era împărtăşită ideea precum că nu este moral să ceri unui copil , care

nu a împlinit 18 ani să doneze ţesut sau organ. Alţii erau de părerea că autojertfirea

membrilor familiei pentru supravieţuirea acestei familii este o chestie personală ce nu

poate fi discutată. Această părere o împărtăşeau 83% din anchetaţi din SUA.

O altă problemă cu caracter neliniştit survine şi din probabilitatea ca donorul

să facă o complicaţie după cedarea unui organ sau a unei grefe de ţesut. Dacă fratele

sănătos va face ulterior o infecţie renală severă cu dezvoltarea unei insuficienţe renale

a unicului rinichi rămas? A renunţat la un rinichi supunîndu-se legilor fireşti ale

fraternităţii sau de teama reacţiei comunităţii? Sau, ce se întîmplă dacă donorul moare

în cursul unei intervenţii chirurgicale ori consecutiv ei? Moral este inadmisibil

prelevarea organelor, în cazuri ce ar prezenta pericol pentru donator.

Prelevările de ţesuturi sau celule de la o persoană în viaţă nu se fac decît cu

scop terapeutic sau ştiinţific. Devine însă actual subiectul celulelor umane, în special

ale celor reproductive. Femei tinere, cu un aspect fizic atrăgător donează contra plată

ovule la comanda „clientului”, sau unii bărbaţi devin furnizorii de spermă pentru

centrele de fertilizare artificială. Anume în aceste cazuri, legile mai multor ţări susţin

că soarta de mai departe a celulelor donate trebuie să rămînă anonimă pentru donor.

Unii bioeticieni consideră că donorul are dreptul să cunoască soarta produselor

extrase din corpul său şi să fie remunerat, de vreme ce se obţin anumite beneficii din

ele.

În 1976 în SUA a fost eliminată splina unui bolnav de leucemie. Celulele

splinei au fost cultivate şi din ele s-au extras două substanţe deosebit de valoroase

pentru tratarea cancerului. S-a început o comercializare a substanţelor obţinute.

Bolnavul – devenit sursă de beneficii – şi-a cerut partea cuvenită din cîştiguri. Curtea

Supremă din California a decis că bolnavul nu este proprietarul ţesuturilor sau

organelor eliminate din raţiuni medicale, dar are dreptul să decidă destinul lor.

Medicul trebuie să prezinte bolnavului toate intenţiile lui, apropiate şi îndepărtate.

Dacă bolnavul acceptă ca celulele sale să fie studiate, atunci nu mai are dreptul de a

cere beneficii, chiar dacă cercetarea se finisează cu producerea unor substanţe

valoroase economic.

Aşa cum s-a menţionat, corpul omenesc în întregul său şi nici părţi ale acestuia

nu trebuie să fie subiectul unui comerţ, dar din nefericire, aceasta există în unele state

cum ar fi în India, America de Sud, Mexica ş.a. În lume lucrează “piaţa neagră” de

organe, ceea ce pune organismele bioetice în gardă. De exemplu, în Tokio un rinichi

costă 45-50 mii dolari SUA, pe cînd preţul lui în Bombei scade la 1,5 mii dolari. Din

aceste considerente ţările cu o econimie săracă şi un nivel scăzut de trai devin centre

de comercializare a organelor pentru China, Japonia, Arabia Saudită ş.a. Cetăţeni ai

Moldovei pleacă în Turcia, iar a Turciei pleacă în Anglia pentru a-şi vinde rinichii,

tineretul Europei de Est îşi cedează rinichii pentru a se achita plata studiilor în

universităţi de prestigiu.

Comercializarea organelor nu este recunoscută oficial, cu toate acestea, în

Anglia, de exemplu, este permisă donarea pe motivul “relaţiilor intime”. La astfel de

relaţii pot fi atribuite şi cele ale cuplurilor homosexuale, astăzi recunoscute în cadrul

legii în mai multe ţări. De aici pornesc un şir de întrebări care poartă în acelaşi timp

caracter şi juridic şi moral. Nu va fi posibilă o nouă modalitate de a eschiva de la lege

prin mascarea unor astfel de relaţii? Unde este limita definiţiei de „relaţie intimă”?

Pînă în prezent au fost schimbate doar organe lezate, bolnave. Ce se va

întîmpla în societate dacă va apărea tendinţa de a înlocui organele îmbătrînite, ca pe

nişte piese uzate, pentru a prelungi viaţa unor persoane foarte bogate, dar ca orişicare

alţii, supuse legilor naturi de îmbătrînire? Va fi garantată protecţia unor tineri sănătoşi

dar săraci, proveniţi din ţările lumii a treia? Vom fi în stare să evităm transformarea

transplantologiei din domeniu creat pentru salvarea vieţii în „atelier pentru reparaţie a

milionarilor”? Vi se pare o presupunere din domeniul science fiction? Amintiţi-vă

submarinul căpitanului Nemo inventrat în secolul al XIX-lea (şi ajuns astăzi un vas

obligatoriu al oricărei armate marine) şi veţi înţelege cum progresul tehnico-ştiinţific

păşeşte pe urmele imaginaţiei umane.

Ca prelungire a acestei idei apare şi problema clonării umane în scopul creării

unei bănci de organe absolut compatibile cu recipientul. Oare nu există pericolul ca o

persoană foarte bogată să-şi „comande” o clonă pentru a-i folosi organele tinere?

Individul clonat va fi crescut ca o legumă într-un laborator clandestin, fără a fi

recunoscut ca personalitate, iar cînd organele sale vor ajunge stadiul de maturitate, va

fi sacrificat în numele „stăpînului” său. Care va fi statutul omului-clon? Proprietate,

susrsă de organe, individ cu drepturi egale ca şi cel de la care au fost recoltate

celulele? Desigur, astfel de presupuneri trezesc fiori şi sperăm că legislaţiile lumii

vor face tot posibilul pentru a nu permite realizarea lor în practică. Savanţii lumii

lucrează intens asupra problemei clonării de ţesuturi şi organe separate, fapt ce ar

soluţiona problema deficitului de organe şi ar trata o multitudine de boli genetice sau

caracterizate de anumite deficienţe (ex.: deficitul insulinei în diabetul zaharat poate fi

tratat prin clonarea celulelor pancreatice responsabile de producerea insulinei -

recoltate de la însuşi persoana bolnavă cu introducerea coloniilor de celule sănătoase

înapoi aceleaşi persoane). Aceste metode sunt deja utilizate în laboratoarele

performante ale lumii şi sperăm că nu e departe timpul cînd vor fi accesibile şi pentru

pacienţii noştrii.

Situaţiile descrise mai sus s-au referit la două tipuri de transplantare:

autotransplantare5 şi homotransplantare6. O altă cale de rezolvare a problemei

deficitului de organe s-a încercat prin prelevarea organelor de la animale –

xenotransplantare7. Prima grefă a fost realizată în 1963, în Minneapolis. A fost

transplantat un rinichi de babuin unei bolnave cu insuficienţă renală gravă. Rinichiul a

funcţionat doar cîteva zile. După aceasta au mai urmat multe încercări. Recordul a

fost stabilit de o bolnavă ce a supravieţuit cu rinichi de maimuţă timp de 63 zile.

Problema majoră în această posibilitate este incompabilitatea genetică din

cauza diferenţei în structura ADN-ului uman şi cel al altor specii. Unii savanţi au

propus o îmbinare a AND-lui porcin cu cel uman (organele porcului fiind după

structură cele mai apropiate cu cele umane). Este deja cunoscută experienţa de a

transplanta inimă de porci modificaţi genetic. Reacţia societăţii este diversă. Există

doar păreri separate, fără o opinie unică, concludentă. Mulţi psihologi susţin că

bolnavul în stadiul final al bolii nu va ezita să accepte chiar un rinichi de porc, dacă

datorită lui va supravieţui. Alţii însă, vor prefera să moară cu demnitate, în special cei

profund credincioşi.

În această ordine de idei mai apare o problemă metodologică a

transplantologiei, formulată în felul următor: are loc oare schimbarea naturii umane în

acele cazuri de înlocuire a organelor? Are loc schimbarea concepţiei despre esenţa

omului? Există oare vreo limită a schimbării organelor fără schimbarea esenţei? Cîte

organe putem înlocui ca omul să nu înceteze a fi om? Personalitatea depinde doar de

autoconştiinţă, de funcţionarea creerului, memoriei precum şi de componenta

biologică (constituţia, temperamentul, structura corporală). Care va fi impactul

transplantării asupra autoidentificării personalităţii? Vor putea fi toate acestea corelate

cu principiile bioetice şi normele morale? Răspunsurile depind de mulţi factori –

tradiţii, religie, economie etc. Rolul bioeticii este de iniţia aceste semne de întrebare,

de a apela la conştiinţa morală a societăţii.

Oricărei cercetări îi este necesar un substrat etic, indiferent dacă cercetarea

vine din genetică sau din economie, din medicină sau arheologie. Fireşte, este greu

să priveşti peste decenii rezultatul unei cercetări banale. Mai ales, fiind confruntaţi

mereu cu conflicte de valori – între bine şi rău, între necesar şi inutil, între ceea ce

este favorabil individualului şi ceea ce este favorabil societăţii. Ştiinţa contemporană

va ridica noi întrebări, ce ne aduc în faţa unor dileme, generate fie de ignoranţa

umană, fie de indiferenţă. Deaceea, mai mult ca oricînd trebuie analizate conceptele

de om şi de viaţă. Ideea de om nu poate fi formată plecînd doar de la un punct de

vedere îngust biologic. Dimpotrivă, omul reprezintă integritatea psiho-bio-socială cu

o valorificare în egală măsură a tuturor acestor laturi.

Păstrînd funcţiile eticii profesionale medicale, bioetica concomitent devine şi

un laborator de creaţie în care se elaborează noi norme şi chiar coduri normative

morale ce îmbogăţesc substanţial conţinutul eticii din medicină, din deontologie, din

cele mai diverse domenii ale activităţii medicale. Aici bioetica se transformă şi într-un

institut social cu scopul de a lupta pentru o societate deschisă, pentru domnia raţiunii,

pentru drepturi naturale şi legale. Căci, deşi inegalitatea biologică a oamenilor este

naturală şi dezirabilă, omul are motivul de a lupta pentru drepturi egale, pentru

instituţii raţionale, pentru respectul individualităţii. Numai prin raţiune umanismul

poate deveni un crez cu amplitudinea de a înlătura orice forme de violenţă.

Studiind implicaţiile şi semnificaţiile etice ale descoperirilor şi performanţelor

biomedicale, bioetica încearcă să realizeze ceea ce Tucidide afirma: „Voi, care prin

hotărîrile voastre veţi fi creatorii evenimentelor viitoare, bune sau rele, aveţi tot

dreptul (dar şi datoria) de a vă gîndi la consecinţele lor posibile.”

NOTĂ EXPLICATIVĂ:

1 Transplantarea - este operaţia de substituire a unor organe sau a ţesuturilor organismului cu alte organe sau ţesuturi colectate de la acelaşi om ori de la altul. Porţiunea de organ transplantată se numeşte transplant sau grefă. 2Transplantologie - ştiinţa ce se ocupă de problemele teoretice şi practice a transplantării organelor şi ţesuturilor.3 Donator - organismul de la care se ia ţesut pentru transplantare. 4Recipient - organismul căruia i se transferă transplantul. 5Autotransplantare - este operaţia de înlocuire a unei porţiuni de ţesut lezat luat de la aceeaşi persoană din alt loc. 6Homotransplantare – substituirea unor organe ori ţesuturi luate de la alt individ de aceeaşi specie.7Xenotransplantare – transplantarea unor organe ori ţesuturi luate de la altă specie. Se practică grefe de piele, cartilaj, muşchi, tendoane, vase sanguine, nervi ş.a. În ultimule decenii se dezvoltă o nouă direcţie în chirurgia plastică – folosirea organelor artificiale (valvulele artificiale ale cordului, proteze de vase sangvine mari, confecţionate din teflon ori alte materiale sintetice).

BIBLIOGRAFIE1. Astărăstoae V., Bella Triff Almoş. Essentialia in Bioetica. - Iaşi: Cantes, 1998. –

254 p.2. Gramma R Bioetica şi hotarele umanităţii // Bioetică, Filosofie, Medicină practică: probleme de existenţă şi de supravieţuire ale omului. Materialele Conferinţei a V-a ştiinţifice internaţionale. 19-20 aprilie, 2000. Sub red. şt. T.N. Ţîrdea. Chişinău, 2000. - p. 23-24.3. Maximilian C. Fascinaţia imposibilului - bioetica. Bucureşti, 1997.4. Scripcaru Gh., Astărăstoae V., Scripcaru C., Ciucă A. Bioetica, ştiinţele vieţii şi drepturile omului - Iaşi: Polirom, 1998. – 237 p.5. Ţîrdea T.N. Bioetică: origini, dileme, tendinţe. Suport de curs. Chişinău: CEP Medicina, 2005. – 234 p.6. ŢîrdeaT.N, Berlinschi P.V., Popuşoi E.P. Filosofie - Etică – Medicină. - Chişinău: UASM, 1997. – 58 p.7. Ţîrdea T. N., Eşanu A.I., Nistreanu D.U., Berlinschi P.V., Ojovanu V.I. Dicţionar de Filosofie şi Bioetică. – Chişinău, 2004. - 442 p.8. ŢîrdeaT.N, Berlinschi P.V. Unele probleme ale bioeticii în condiţiile informatizării societăţii // Omul, Informatizarea, Sănătatea: aspecte socio-filosofice şi etico-medicale. Materialele conferinţei a II-a ştiinţifice internaţionale. 27-28 martie 1997. Sub red. şt. a academ. d.h.ş.f.Ţîrdea T.N. Chişinău, 1997, p. 57 – 60. 9. Ramon Lucas Lucas. Bioetica per tutti. - Milano: Ed. San Paolo, 2002. – 183

p.10. Skorupski John. Ethical Explorations. - New York: Oxford University Press,

1999. – 300 p.11. Биомедицинская этика. Под ред. В.И. Покровского. – Москва: Медицина.

1997. - 223 c.12. Биоэтика, принципы, правила, проблемы. Под редакции Б. Г. Юдина. Москва: Эдиториал УРСС. 1998. – 470 c.13. Вековшинина С.В., Кулиниченко В.Л.. Биоэтика: начала и основания.

Философско-методологический анализ. - Киев: Сфера. 2002. - 152 с.14. Ланоэ Жан-Луи. За здоровье назначена цена. // Требования биоэтики.

Медицина между надеждой и опасениями. Под рук. Бриссе-Виньо Ф.. - Киев: Сфера. 1999. - С. 94-99. - 247 с.

2.5. Teodor N. Ţîrdea, Rodica C. Gramma

ASPECTE BIOETICE ALE REPRODUCERII UMANE ASISTATE MEDICAL

Vedem un barbarism spiritual la popoarele cu o cultură intelectuală fină, o cruzime dură pe fondalul domniei principiilor umanitare, depravare şi mizerie sufletească pe fonul unei aparente purităţi şi decenţe, o impotenţă interioară a unei virtuţi exterioare.” (S.A.Frank)

Spiritul uman a căutat mereu să răspundă la întrebarea-cheie a existenţei sale: ce

este viaţa? Răspunsurile au fost diferite iar lărgirea opţiunilor continuă. Fie că acestea

vin dintr-o interpretare religios-dogmatică, fie materialist-evoluţionistă, totuşi, pînă la

momentul actual nu a fost găsit un numitor comun. Omul rămîne să aleagă dintre

diversitatea de interpretări oferite, aderînd la cele venite din misticism, sau oferindu-

se adept al unor teorii ştiinţifice concrete. Din patosul acestor căutări apare o altă

întrebare, repercusiunile căreia răsar din domeniile biomedicale: cînd începe viaţa? Şi

ca ecou al acesteia, răsună problema actualităţii noastre: Cînd o fiinţă ce poartă codul

genetic uman capătă dreptul de a fi numit Om, cu toate privilegiile sale sociale? Este

suficient de a-i atribui noţiunea de Viaţă, Viu, sau ar fi necesare alte criterii pentru a

determina limitele temporale în definirea omului? Diversitatea soluţiilor propuse va fi

motivată iarăşi de anumite concepţii, prin prisma cărora se va analiza problema:

ştiinţifice medicale, religioase - creştină, musulmană, budistă etc.

Pentru a pătrunde în esenţa confuziilor apărute vom începe de la etapa timpurie

a existenţei omului – perioada intra-uterină, embrionară. Procrearea rezultă din

legătura a două persoane diferite care doresc să dea naştere unei vieţi. Această viaţă se

organizează după cuplarea (sau fecundarea) a două celule morfologic foarte diferite,

gameţi1. Din îmbinarea dată se formează o nouă unitate genetic irepetabilă, fragilă –

embrionul – care este purtătorul potenţialului de dezvoltare a unei fiinţe, conform

proiectului parental.

Dezlegarea problemei determinării vîrstei ne-ar permite să abordăm embrionul

uman ca personalitate, cu toate drepturile sale, protejate de către stat (şi în primul rînd

la viaţă). Aceasta impune anumite dileme în determinarea perioadelor admise pentru

diferite manipulaţii medicale, începînd de la cea mai veche, tradiţională şi, cu părere

de rău, binecunoscută – avortul, şi ajungînd la metodele tehnologice performante cum

sunt: cultivarea embrionilor umani in-vitro (extracorporal) în scopuri terapeutice şi

experimentale, congelarea gameţilor şi embrionilor pentru a fi folosiţi mai tîrziu ca

material genetic pentru cercetare şi chiar utilizarea acestora ca materie primă

farmaceutică. Este foarte greu de impus şi de permis un nivel unanim acceptat al

termenului admiterii acestor acţiuni ştiinţifice, motivul fiind diversitatea aspectelor

problemelor date - medicale, biologice, legale, etico-morale, filosofice. Din

complexitatea situaţiei reiese şi dificultatea prognosticului unor urmări concrete

pentru un individ aparte, societate, generaţii etc.

Aşadar, care este statutul embrionului uman? Este o perioadă a vieţii umane, sau

o îngrămădire de celule fără suflet? Ar trebui să punem semnul egalităţii dintre

noţiunile de „om”, „fetus”2, „embrion”3, „zigot”4, “blastomer”5,„oocit”6? În care

moment fiinţa umană devine subiect moral? Cultura şi ştiinţa încercau să dea

răspunsuri concrete, care se schimbau pe parcursul secolelor.

Conform unei tradiţii orientale antice vîrsta omului se calculează din momentul conceperii, pe cînd cultura occidentală va considera începutul vieţii din momentul naşterii. Un timp îndelungat medicii recunoşteau viaţa intra-uterină doar după primele mişcări ale fătului. Problema însufleţirii devine un teren pentru discuţii aprinse şi în cadrul dogmelor religioase. Conform teoriei creştine contemporane, sufletul fiind un dar Dumnezeiesc, este atribuit embrionului chiar în momentul conceperii.

Viaţa ne oferă paradoxuri şi uneori, considerăm, nedreptăţi. În timp ce sute de

femei merg zilnic să avorteze, altele fac tot posibilul, (şi uneori chiar inacceptabilul)

pentru a deveni însărcinate. Pentru aceasta sunt cheltuite sume enorme, sunt încălcate

multe tradiţii şi norme morale, însă dorinţa de a avea urmaşi, implantată la nivel de

biologic, devine mai puternică ca orice alt factor. Subiectul steril nu este un bolnav în

sensul obişnuit al termenului, frecvent el neprezentînd nici un simptom organic.

Sterilitatea7 provoacă o suferinţă deosebită, descoperirea cauzei acesteea determinînd

o culpabilizare a subiectului steril şi o fragilitate a cuplului.

Progresul ştiinţific a permis nu numai a observa şi a cunoaşte mai bine

fecundarea şi dezvoltarea la primele etape ale fiinţei umane, dar, de asemenea, de a

interveni asupra procreării, dacă ea este improbabilă (hipofertilitatea) sau chiar

imposibilă (sterilitate). Medicii din domeniul reproducerii umane promit rezultate

îmbucurătoare şi în cazuri care cîndva erau considerate disperabile. Patologii ca

impermiabilitatea totală a trompelor uterine, disfuncţii hormonale ovariene8 grave,

defecte biochimice a ovulului, dereglarea spermatogenezei9 ,la soţ, azospermia10 şi

chiar şi lipsa uterului nu mai sunt considerate piedici în îndeplinirea dorinţei de a avea

„propriul” copil. Astfel, sunt dezvoltate metodele procreării asistate medical11, în care

medicul intervine doar asupra fenomenului biologic, celular al procreării, însă în

esenţă există o imixtiune în viaţa intimă a cuplului.

Industria farmaceutică oferă preparate care sunt în stare să maturizeze

concomitent pînă la zece ovule12 (în locul celor 1-2 programate de natură) la o unică

ovulaţie13. Acestea sunt colectate de către medicul biotehnician şi amestecate cu

sperma soţului sau a donorului (în dependenţă de situaţie), fiind posibilă o selecţie

preventivă a embrionilor după sexe (iarăşi depinde de cererea clientului-părinţii).

Amestecul obţinut, sau embrionii deja formaţi sunt implantaţi în uterul mamei

biologice sau a unei mama surogat14, în caz cînd situaţia fiziologică a soţiei nu-i

permite de a duce o sarcină. Performanţele geneticii contemporane ne surprind şi cu

posibilitatea unei diagnosticări în perioada preimplantării, cu scop de a exclude

mutaţiile diferitor fragmente de gene. Astfel, doar embrionii ce au trecut testul necesar

şi numai de genul „comandat” au dreptul de a nimeri în mediul pentru supravieţuire.

Sunt cazuri cînd există o incompatibilitate dintre gameţii soţilor (ovule şi spermă),

cînd spermatozoizii15 nu pot penetra membrana ovulului. Medicinii contemporane îi

stă în puteri de a înlătura şi această problemă. Prin intermediul unor microinjecţii

pronucleul mascul este introdus în citoplasma celulei femenine. În caz cînd defectul

este depistat la nivel de citoplasmă, aceasta este înlocuită cu citoplasma unui ovul-

donor, prin schimbarea setului cromosomial.

După descrierea complexităţii procedurilor date am aminti cuvintele lui Jac

Mono: „În crearea unui copil sunt implicaţi trei: femeia, bărbatul şi întîmplarea.

Medicina actuală induce alte cerinţe: femeia, sperma şi medicul. Copilul se naşte de la

ştiinţă”. Am putea lesne spune că tehnologiile medico-biologice au delimitat brutal

sexualitatea de concepere, implicînd savanţii medici în perspective uluitoare dar

concomitent şi zguduitoare.

Însă măreţia biotehnologiilor va continua să ne surprindă şi mai departe. Din

cele zece ovule maturate şi extrase artificial vor fi supuse fecundării toate,

probabilitatea fiind pe seama întîmplării, deoarece numărul de embrioni formaţi nu se

va putea prognoza niciodată, cifra fiind flexibilă de la zero la zece. În cavitatea uterină

vor fi plasaţi doar trei din numărul embrionilor formaţi, cei rămaşi fiind supuşi

„rezervării” adică păstraţi la temperaturi de minus 30-40 grade Celsius în caz dacă vor

fi solicitaţi vreodată.

Destinul embrionilor congelaţi este în mijlocul unor aprinse dezbateri actuale.

De cele mai multe ori aceştea sunt abandonaţi de către cuplurile implicate în

fecundarea artificială. Mii de embrioni îşi aşteaptă astăzi „sentinţa” în Bănci de

Embrioni Umani, specialiştii cărora nu doresc să îşi asume responsabilitatea deciziei

asupra destinului acestui „genofond de rezervă”.

Uneori embrionii supranumerari sunt cedaţi institutelor de embriologie, din care

orice cuplu steril poate cere spre adopţie un asemenea embrion – aceasta fiind o

adopţie prenatală. Problema morală care apare din posibilitatea dată este auzită astăzi

tot mai insistent în literatura de specialitate, elucidînd faptul că congelarea

îndelungată poate răsturna întregul comportament reproductiv uman cu schimbarea

legilor eredităţii. Ce se va întîmpla cînd băncile de embrioni vor oferi nepoatei un

embrion al bunicii ei, sau cînd fiica va avea posibilitatea de a fi sora copilului său?

În ultimul timp o solicitare tot mai largă a embrionilor umani este înaintată de

către o ramură nouă a medicinii contemporane – terapia cu ţesuturi fetale. Organe şi

ţesuturi ale embrionilor sunt utilitate în tratamentul unor tipuri de dificienţe

imunologice sau boala Parkinson (insuficienţa melaninei în ţesutul nervos), de

exemplu. Problema nu ar fi atît de acută, atît timp cît embrionul era mort pînă a

întrerupe sarcina şi nu ar fi existat o dependenţă direct proporţională dintre numărul

avorturilor efectuate, numărul embrionilor supranumerari şi solicitările de a primi

ţesuturile fetale. Cu părere de rău este foarte dificil de a evita astfel de legături.

Deci, succesele medicinii reproductive indică totodată şi stringenţa necesităţii de

a elabora nişte normative etice noi, la situaţii fără precedent, care în concepţiile

tradiţionale ale oamenilor pur şi simplu lipsesc. Anume aceste întrebări sunt înaintate

astăzi de bioeticienii diferitor ţări ale lumii. De exemplu, cum se va proceda dacă

donorul de spermă va pretinde drepturile sale de tată biologic al copilului creat din

gameţii săi? A fost necesar de elaborat o barieră triplă pentru astfel de pretenţii:

colectare anonimă, confidenţialitatea familiei recipiente, a fost recomandată chiar şi

mixarea spermei a cîtorva donori înainte de însămînţare, pentru a rămîne o enigmă „al

cui” spermatozoid a fecundat ovulul-recipient.

Aşadar, o problemă importantă legată de implicarea medicului în înseminarea

artificială este cea a confidenţialităţii. Bioetica clinică cere acestuia, drept regulă

generală, să nu dezvăluie nimic din ceea ce a aflat despre pacienţii săi, ca şi despre

identitatea donorului, în cursul relaţiei profesionale. Doar în condiţii excepţionale

judecătorul îi poate cere să divulge astfel de informaţii.

Consiliul European de la Strassbourg, studiind în anul 1979 proiectul de

inseminare artificială, a recomandat:

- necesitatea consimţămîntului ambilor soţi;

- fecundarea se efectuează într-o unitate medicală specială doar de către

medicul genetician şi echipa sa;

- medicul are obligaţia de a păstra un secret absolut asupra cuplului ce are un

copil pe această cale;

- copilul născut va fi considerat fiul (fiica) legitim (mă) al soţiei şi al soţului;

- medicul trebuie să păstreze datele referitoare la donor pentru ca în anumite

situaţii acestea să poată fi puse la dispoziţia cuplului;

- se interzice mixajul spermei de la mai mulţi donori, care s-a practicat uneori

pentru atenuarea consecinţelor morale, psihice şi eventual legale;

- se va limita numărul de gravidităţi de la acelaşi donor;

- se va cerceta evoluţia psihologică a copiilor care au fost concepuţi prin

înseminare artificială şi a familiilor lor;

- se vor lua măsuri de precauţie ca să nu se poată stabili legătura de filiaţie

dintre donor şi copil.

Am putea spune că practica procedurii de înseminare artificială se bazează pe

protejarea intereselor cuplurilor şi a copiilor, a medicilor şi donorilor. Totuşi,

fecundarea prin donor nu este universal acceptată atît religios cît şi moral. De

exemplu, acest fel de inseminare a fost respins de către biserica catolică şi contestat

de către Academia de Ştiinţe morale şi politice din Paris (1949).

Motivaţiile şi condiţiile în care a fost colectată sperma vor înainta un alt şir de

probleme de ordin moral. Este înregistrat faptul că înainte de plecarea soldaţilor

americani în războiul din Golf, băncile americane de spermă au înregistrat numeroase

cereri de congelare. Conservarea de spermă a fost cerută şi de către cupluri în care

bărbatul a fost privat de raporturi sexuale cu soţia: prizonier, condamnat, profesii

care-i ţin departe unul de altul în perioade lungi. Considerăm că misiunea medicului

nu este de a suplini interdicţiile, dificultăţile sau constrîngerile societăţii.

De asemenea sunt cunoscute cazuri cînd soţul cere conservarea spermei înaintea

unor tratamente sterilizante (chimioterapie, radioterapie), după care situaţia se

agravează şi el va muri. Va aparţine sperma stocată soţiei? Vom ţine cont de dorinţa

parentală din momentul depunerii spermei sau din momentul însămînţării? Ar fi moral

să favorizăm naşterea unui copil fără tată? Un copil de la un tată mort? Nu ar fi

aceasta o „fugă”, o respingere a morţii?

O problemă gravă de ordin etic provoacă şi cerinţele unor femei de a fi

fecundate artificial, fiind trecute de vîrsta de patruzeci de ani, în etapa de menopauză16

şi, de obicei, celibatare. Doamnele date au fost implicate în diverse activităţii

profesionale, sociale, şi-au dedicat viaţa unei cariere înalte, însă şi-au dat seama

despre menirea lor biologică doar după trecerea unor limite naturale temporale. Pe

data de 17 decembrie 2005 postul de televiziune Pro-TV derulează ştirea zilei – o

femeie de 67 de ani a născut doi gemeni (unul decedat) în urma fertilizării artificiale.

Apare o întrebare ce vine mai mult poate din gîndirea tradiţională, poate pragmatică –

copilul are nevoie de mamă sau de bunică? Avem noi dreptul moral să mergem contra

naturii, să menţinem sarcina prin diferite preparate sintetice doar din motivul că

aceasta s-a amînat prea mult, cînd timpul biologic i-a expirat? Care va fi calitatea

vieţii copilului impus unor tratamente agresive medicamentoase doar din insistenţa şi

interesul unor savanţi?

Situaţia se plasează şi mai departe cînd embrioni congelaţi sunt ceruţi spre

înfiere de către femei virgine, care nu-şi pot găsi locul alături de un bărbat (fie că se

consideră feministe, fie lesbiene etc.). Ar fi permis oare de a pune la mijloc educaţia şi

soarta unui viitor copil prin reglarea unor probleme psihologice individuale ale femeii

care cere fecundarea artificială?

Entuziasmul oamenilor de ştiinţă contemporani a ajuns pînă la încercarea de a

implanta în uterul femeii embrioni ai unor animale, sau invers, implantarea

embrionilor umani în uterul unor primate, ori la înlocuirea nucleului celulelor donore

cu nuclee ale celulelor altor specii. Posibilitatea naşterii unui copil de către o gorilă

sau a unui pui de cimpanzeu de către o femeie voluntară poate fi nu numai o ipoteză,

avînd în vedere şi apropierea genetică dintre cele două specii. Rămîne de hotărît unde

sunt limitele admisului şi pînă unde putem „încerca” norocul ?

Mamele surogat creează un areal aparte al discuţiilor bioetice. Aici survine un

haos, fiind sursa unor situaţii şocante în cazuri de determinare a statutului de

rubedenie. Spre exemplu, dacă copilul din uterul femeii este conceput din ovulului

fiicei sale fecundate cu sperma ginerelui, atunci cine va fi aceasta pentru copilul dat –

mamă sau bunică?

Problema mamelor surogat poartă în sine un caracter contradictoriu. Pe de o

parte, această hotărîre conştientă şi liberă de a naşte un copil pentru cineva poate fi

privită ca o realizare a autonomiei reproductive şi autodeterminării, pe cînd pe de altă

parte, o aşa decizie poate fi analizată şi ca o manifestare a oprimării, asupririi

femeilor, ca o formă a exploatării sexuale. Unii experţi în etică consideră că o

convenţie contractuală sau comercială între ambele părţi reprezintă o încălcare a

principiilor de bază pentru respectarea demnităţii umane, deoarece este permisă

invadarea sferei relaţiilor de familie cu consideraţii ofertă-profit.

Mamele surogat devin solicitate mai ales în ţările unde este recunoscută la nivel

statal homosexualitatea. Cuplurile de bărbaţi cer dreptul da a avea un copil în comun

pentru a se simţi familii împlinite. Ei sunt de acord să cumpere ovulul, să încheie un

contract cu mama-incubator numai de a avea parte de fericitul sentiment de a fi

părinte. Însă, cum va fi primit un aşa copil de către societate? Va avea prieteni la

şcoala sau se va urî pe sine şi familia sa, fiind sub presiunile celor veniţi din familii

tradiţionale? Înainte de a lua poziţii decisive referitoare la probleme date, societatea

trebuie să reflecteze mult asupra urmărilor în viitor şi, în special, asupra sorţii celor

nevinovaţi implicaţi în mijlocul desfăşurării situaţiilor create – copiii.

Desigur, donarea de gameţi ar părea a fi, la prima vedere, chiar un act caritabil.

Însă, acesta se transformă astăzi într-o adevărată piaţă, ceea ce devine nu numai ne

etic dar şi amoral. Cu părere de rău sunt create reţele întregi clandestine, preponderent

prin Inter-net, unde contra plată femei şi bărbaţi cu cele mai alese calităţi fizice îşi

oferă spre vînzare celulele sexuale. Ba chiar a fost mers şi mai departe, cînd un

miliardar american, care a creat prima bancă de spermă Nobel, spermă donată de

bărbaţi cu un coeficient de inteligenţă mai mare de 140. Printre primii donatori a fost

şi laureatul premiului Nobel pentru descoperirea tranzistorului William Shonkley,

cunoscut şi pentru poziţia sa extremă - elitistă şi rasistă. O astfel de alegere a

gameţilor presupune naşterea unor serii de genialităţi. Desigur, orice mamă doreşte ca

copilul ei să fie un Einstein, presupunînd că copilul va fi fericit să fie urmaşul unei

celebrităţi. Însă, cu părere de rău oamenii pretind să lupte cu Natura-Mamă, pînă la

urmă luptînd cu propriul destin. Fiecare individ are cîteva gene în formă heterozigotă

(un heterozigot are o genă normală şi una mutantă). Din uniunea a doi heterozigoţi

pentru aceeaşi mutaţie se pot naşte copii profund handicapaţi şi numai întîmplarea

poate decide dacă vor fi sau nu purtătorii erorii genetice identice.

După cum a fost menţionat, studierea genetică a embrionilor face posibilă

cunoaşterea calităţilor şi predispunerilor pe care acesta le poartă în informaţia sa

biologică. Însă, cercetările date pot genera riscul dezvoltării unor practici cu caracter

eugenic care, banalizîndu-se ar putea trezi dorinţe etic condamnabile, cum ar fi

tentaţia alegerii unui copil cu anumite calităţi, aspecte fizice, lucru contrar demnităţii

umane prin încălcarea respectului singularităţii şi libertăţii copilului.

Inducerea unor modificări la nivelul genetic al embrionului după placul

părinţilor sau al altor persoane interesate este o etapă nouă a eugeniei, deja la nivel

molecular. Iar aici se ascunde unul din cele mai grave pericole pentru supravieţuirea

speciei umane. Am menţiona că greşeala unui medic-chirurg, spre exemplu, se

răsfrînge asupra sănătăţii şi vieţii unui pacient, indirect fiind afectaţi şi membrii

familiei acestuia, pe cînd în urma erorii unui genetician vor suferi generaţiile

viitorului, ea poate distruge pămîntenii.

Şirul problemelor expuse indică contrarietatea actelor medicale date, cu toate că

majoritatea din ele există şi sunt acceptate de către societăţile unor state dezvoltate.

Deci, ar fi rezonabil să grupăm argumentele „pro” şi „contra” susţinerii reproducerii

umane asistate medical. În suport la aceasta vine afirmaţia că istoria cunoaşte zeci de

cazuri, cînd inovaţiile ştiinţifice au fost interzise din motive conservatoare, poate din

frica în faţa necunoscutului, ca apoi acestea să fie considerate mai tîrziu performante.

Deci nu putem să oprim o evoluţie, care reiese de la sine. Al doilea argument „pro” ar

fi dreptul oricărui om de ştiinţă la independenţă şi libertate în munca creatoare.

Tendinţa spre noi cunoştinţe şi descoperiri este calitatea oricărui savant adevărat,

impulsionat de curiozitate şi interes ştiinţific. Un alt motiv reiese din faptul că

majoritatea descoperirilor ştiinţifice îşi găsesc aplicare în practică, sunt utilizate de

către societate, deci îşi găsesc „clientul”. Astfel, scopul final al noilor implementări

ştiinţifice ar fi fericirea şi confortul membrilor societăţii.

La cele descrise mai sus am aduce argumentele „contra” şi primul reproş ar fi că

unele cercetări sunt negative şi neraţionale chiar prin ideea lor, conceperea lor din

start fiind o greşeală. Aşa se prezintă, de exemplu, cuplarea gameţilor umani cu cei

animali, fapt amintit anterior. Uneori procesul cercetării presupune nişte situaţii

inadmisibile din punct de vedere moral. Astfel, pentru a cerceta rănile prin armă de

foc erau împuşcate intenţionat animale, lăsînd procesul patologic să evolueze, pentru

a face concluzii utile în tratamentul uman.

O tehnică nouă şi extrem de miraculoasă este clonarea17, care este o multiplicare

fără fecundare, ocolind ovulul femeii. Prin intermediul unei garnituri simple de celule

vii sau chiar a unei celule a individului se fac încercări de a crea un embrion uman.

Astăzi se efectuază un alt tip al clonării. Nucleul unei fiinţe vii bine determinate se

plasează în ovulul eliberat de nucleul ei propriu. Cu ajutorul unui stimulator electric

ovulul se modifică esenţial. Rezultatul acestei acţiuni este apariţia unui organism-

copie celui de la care a fost prelevată informaţia cariotipară. Este mediatizată pe larg

situaţia în aprecierea clonării atît în favoarea sau contra acesteia. Pe de o parte sunt

aplaudabile eforturile ştiinţelor biomedicale de a explica tainele vieţii, însă pe de altă

parte, este delimitată, separată componenta biologică de cea spirituală, traiul de

dragoste. Care va statutul copilului creat prin clonare? Va fi copia identică a donorului

său de celulă, va fi identificat cu acesta? Îi vor fi atribuite calităţile identice sau va fi

pereput ca o identitate aparte? Unii entuziaşti propun clonarea lui Adolf Hitler în scop

de a-l pedepsi pentru crimele făcute. Alţii ar dori clonarea lui Hristos pentru a-i

dovedi abilităţile divine. Un lucru este cert: societatea umană actuală nu este pregătită

încă pentru a accepta procesul clonării ca metodă a reproducerii asistate medicale.

Persistă un pericol enorm de a da posibilitatea evoluării unor acţiuni amorale şi chiar

distrugătoare.

Cercetătorii ştiinţifici se axează atît de mult spre scopul final al experienţelor

sale, încît ignoră rezultatele secundare adverse care apar în urma acestora şi care se

dovedesc a fi periculoase pentru multe fiinţe vii. Un alt argument vine din

dezechilibrul financiar, atunci cînd sunt acordate sume enorme pentru cercetări cu un

final sumbru, rămînînd să persiste probleme mult mai acute şi, credem, ruşinoase

(cum ar fi problemele globale) pentru societatea mileniului III.

Desigur, limitele capitolului dat nu ne-au putut permite să desfăşurăm

multitudinea de probleme care există şi sunt în continuă aparenţă în ramura medicinii

reproductive. Acestea vor ţine de lucrul zilnic imens şi frămîntările comitetelor de

bioetică ce activează în lume, de activitatea a zeci şi poate sute chiar de jurişti,

sociologi şi filosofi, care încearcă de a găsi căi optimale de evitare a situaţiilor de

conflict şi degradare morală prin elaborare de legi, norme, regulamente etc. Scopul

nostru a fost de a demonstra că problemele morale care apar în domeniul dat trebuie şi

pot să îngrijoreze fiecare om contemporan. Bioetica este acea balanţă necesară vital,

care nu va permite „spiritului cunoaşterii”, rebel şi zbuciumat prin natura sa, să

arunce omenirea în întunericul non-existenţei.

NOTĂ EXPLICATIVĂ:1Gamet (gameţi) – denumire generală pentru celulele sexuale ale animalelor şi

plantelor2Făt (fetus)– produs de concepţie din uterul mamiferelor din momentul cînd

începe a avea mişcări proprii şi formele caracteristice speciei , pînă cînd se naşte 3Embrion – produsul concepţiei în primele trei luni de existenţă

4Zigot – celulă rezultată din urma a doi gameţi, ou fecundat, zigospor5Blastomer - celulă formată în urma diviziunii primate a zigotului6Oocit - celulă germinativă femelă la animale7Sterilitate – lipsa posibilităţii de procreare8Spermă – substanţă lichidă cu compoziţie complexă, secretată de glandele

sexuale masculine care conţine ca elemente esenţiale spermatozoizii9Ovar – fiecare dintre cele două glande de reproducere ale femelei, care conţine

celulele germinative şi ovulele10Azoospermie – absenţa spermatozoizilor din spermă, care determină

sterilitatea11Procreare asistată medical - mod desexualizat al procreării. 12Ovul – gametul femel al animalelor. Element sexual femel al plantelor

fanerofame, produs al carpelelor, care după fecundare se transformă în sămînţă. 13Ovulaţie – stadiu al ciclului ovarian care constă în eliminarea ovulului matur

(apt de a fi fecundat) din ovar14Mamă surogat sau mamă foster - femeie care îşi „împrumută” uterul pentru a

duce o sarcină cu un embrion străin biologic15Spermatozoid – celulă sexuală mobilă a organismului animal şi vegetal

mascul16Menopauză - fenomen fiziologic complex, care constă în încetarea definitivă a menstruaţiei la femei, ca urmare a încetării funcţiei ovariene17Clon – succesiune rezultată dintr-un singur individ prin înmulţire asexuală,

înmulţire celulară rezultată prin diviziune dintr-o celulă iniţială.

BIBLIOGRAFIE:

1. Scripcaru Gh., Ciucă A., Astărăstoae V., Scripcaru C. Bioetica, ştiinţele vieţii şi drepturile omului. - Iaşi: Polirom, 1998. – 237 p.

2. Scripcaru Gh., Astărăstoaie V., Scripcaru C.. Principii de bioetică, deontologie şi drept medical. - Iaşi: Omnia, 1994. - 222 p.

3. Ţîrdea T.N. Filosofie şi Bioetică: istorie, personalităţi , paradigme. - Chişinău: UASM, 2000. – 251 p.

4. Ţîrdea T.N. Bioetică: origini, dileme, tendinţe. – Chişinău: CEP „Medicina”, 2005. – 234 p.

5. McMahan Jeff. The Ethics of Killing. Problem at the Margins of Life. - New York: Oxford University Press, 2002. – 540 p.

6. Альнот Мари-Одиль. Чьи это гаметы? // Требования биоэтики. Медицина между надеждой и опасениями. Под рук. Бриссе-Виньо Ф. - Киев: Сфера, 1999. - C. 178-185. – 247 с.

7. Курило Л.Ф. Право родиться. // Биоэтика принципы, правила, проблемы. Под ред. Юдина Б.Г - Москва: Эдиториал УРСС, 1998. С. 135-146. – 470 с.

8. Соболев Р.В. Этические аспекты исследований в репродуктивной медицине. // Антологiя Бiоетики. За ред. Кундiева Ю.I. - Львiв: БаК, 2003. - C. 147-151.– 589 c.

2.6. T. ŢÎRDEA, A. EŞANU

IMPLICAŢIILE BIOETICE ALE AVORTULUI

Problema avortului1 conţine în sine dimensiuni medicale, juridice, sociale,

demografice, psihologice, morale şi filosofice. Însă ea constituie mai întîi de toate

ocazia unei experienţe dramatice pentru femeia însărcinată

Pentru că, înainte de a veni la medic, femeia se află în faţa unei dileme

morale, viaţa sau moartea viitorului om. Dar şi după ce ea s-a adresat medicului,

sensul etic al problemei nu numai că nu dispare ci se complică şi mai mult. În

rezolvarea ei se implică al treilea om, medicul, şi într-un anumit sens el devine

copărtaşul omnicidului. Anume omnicid, pentru că spre deosebire de operaţia

chirurgicală, actul în cauză are un scop deosebit – a distruge viaţa, a ucide fiinţa

umană, lipsită totalmente de apărare, fără drepturi, suferind fără vină. Între aceste

două puncte de vedere contrare se întinde cîmpul problematic pe care se desfăşoară

opoziţia diverselor poziţii, puncte de vedere, abordări, aprecieri, viziuni. În aşa

măsură de acute şi dramatice, încît ea se rezolvă în străzi, devine obiectul

manifestărilor de masă, mitingurilor şi demonstraţiilor. Demonstraţii sub astfel de

lozinci au avut loc în diverse ţări În SUA o singură manifestaţie de acest gen a

întrunit peste 300 mii de oameni.

La etapa actuală de dezvoltare a ştiinţei obstetrico-ginecologice în pofida

anumitor realităţi în elaborarea, propagarea şi implimentarea unor mijloace

anticoncepţionale, avortul rămîne una din metodele principale de planificare a

familiei. Pe parcusul perioadei reproductive fiecărei femei de pe glob îi revine, în

medie, un avort artificial. Anual în lume se efectuează circa 50 mln de întreruperi

artificiale a sarcinii şi mai mult de 20 mln de avorturi sunt ilegale. Conform datelor

OMS, 60-100 de mii de decese anual, sunt consecinţe ale complicaţiilor septice post-

partum. Statistica ne indică următoarele date: la 1000 femei (anul 1994) au fost

efectuate avorturi: în Polonia - 3,6, în Irlanda - 5,4, în Germania - 8,7, în Italia - 12,7,

în Franţa - 13,4, în Anglia - 14,8, în SUA - 26,4, în China - 37,5, în Cuba - 56,6, în

Rusia - 119,6, în România 172,4.

Dar cum stau lucrurile în R. Moldova? Constituie pentru noi o problemă

actuală? Şi în ce măsură? Trebuie să recunoaştem ca la noi această problemă este

abordată într-un mod paradoxal. Pe de o parte în literatură aproape că lipsesc

discuţiile, dezbaterile, articolele, publicaţiile vizînd problema avortului. Pe de altă

parte, această “problemă inexistentă” – nerezolvată şi chiar nediscutată teoretic - în

practică se rezolvă cu “succes”. Ţara noastră se află printre primele locuri în Europa

la acest capitol. Numărul avorturilor provocate în R. Moldova în a. 2000 a atins circa

de 26350, ceea ce constituie 24,4 la 1000 de femei fertile, raportul dintre naşteri şi

avorturi fiind de 1 : 1 Cifrele acestea nu reflectă situaţia reală. Deoarece multe

avorturi rămîn neînregistrate, numărul lor fiind mult mai mare.

Ce argumente se invocă în bioetica contemporană pentru a fundamenta

permisibilitatea avortului şi acceptarea lui din punct de vedere moral, şi ce – contra, în

scopul interzicerii avorturilor şi a demonstra incompatibilitatea lui morală? În acest

spaţiu “Pro şi Contra” al polemicii bioetice se detaşează o problemă fundamentală:

este oare fetusul uman membru plenipotenţiar al comunităţii morale, protejat de

interdicţiile referitoare la omnicid? În dependenţă de modalitatea de rezolvare a

problemei enunţate mai sus putem decela 3 abordări de bază în bioetica

contemporană: a) radical-liberală; b) conservatoare restrictivă; c) moderată.

Viziunea radical-liberală interpretează drepturile omului în mod identic cu

drepturile de proprietate. Pentru libertanieni orice individ exercită un control asipra

corpului său şi a acţiunilor sale: acest tip de control, specific tuturor fiinţelor umane, îl

constituie proprietatea. Dreptul de proprietate legitimă este absolut - de altfel, afirmă

libertanienii, toate celelalte drepturi sunt derivabile din dreptul de proprietate. De aici

rezultă o concepţie radical permisivă a avortului. În acest caz fetusul este considerat

drept un intrus. Şi această caracterizare semnifică că fetusul este comparabil cu o

tumoare, cu un apendice şi în consecinţă femeia, tutulară a unui drept absolut asupra

propriului său corp, poate practica asupra sa însăşi un avort sau să contracteze liber un

specialist pentru a o scuti de sarcină.

Această abordare formulează o distincţie clară între fiinţa umană şi

personalitatea umană. Termenul de “personalitate” este tratat în acest context destul

de echivoc: personalitatea (dotată cu valori, scop în sine) se află în opoziţie explicită

în raport cu lucrul, cu obiectul (avînd numai preţ şi care poate fi posedat la dorinţă).

În materie de drept, personalitatea se consideră o fiinţă titulară de drepturi şi de

obligaţii şi care are un rol decisiv în activitatea juridică. Liberal-radicalii nu consideră

fetusul drept personalitate, el nu face parte din comunitatea morală. Drepturile lui

(dacă le are) sunt prea insignifiante pentru a anula drepturile unei personalităţi în

sensul strict al cuvîntului, aşa cum este indiscutabil femeia însărcinată. Care sunt

aceste drepturi? Este vorba de dreptul de a proteja viaţa proprie, sănătatea proprie,

libertatea proprie, şi chiar fericirea proprie. Şi dacă unicul mijloc de a pune în valoare

aceste drepturi îl constituie întreruperea sarcinii, devenită indezirabilă, ea nu poate fi

condamnabilă moral, indiferent la ce etapă de dezvoltare a sarcinii se aplică.

Pe de altă parte, se consideră că analizele conservatoare aparţin de biserică şi

ele se discută în acest context. Însă lucrurile nu sunt aşa de simple. În primul rând,

unii susţin concepţiile conservatoare nefiind clericali sau fără a interveni cu

argumente teologice. În al doilea rînd, unii teologi creştini au avansat în cursul istoriei

analize care nu sunt conservatoare.

Totuşi ar fi cazul să facem cunoştinţă cu teoriile Bisericii Creştine vizînd

avortul, în speţă a celei Catolice şi a celei Ortodoxe. Biserica catolică afirmă că viaţa

umană trebuie să fie respectată în mod absolut ( protejată în consecinţă) din faza

concepţiei. Ideea esenţială este următoarea: zigota derivată din fecundare constituie

deja o identitate biologică a unui nou individ uman. Or, începînd din momentul cînd

se are de a face cu un individ uman, instantaneu se are de a face cu o personalitate

umană. Specificul unei astfel de analize constă în a identifica la fiinţa umană

personalitatea şi idividualitatea biologică: persoana umană este concepută drept un

individ viu, natura lui fiind umană. Consecinţele unei astfel de viziuni raportate la

avort sunt extrem de clare: “Nu există nici un om, nici o autoritate umană, nici o

ştiinţă, nici o indicaţie medicală, eugenică , socială, economică, morală care poate

exiba, sau acorda un titlu juridic valabil pentru a dispune direct şi deliberat de o viaţă

umană inocentă deci, de a dispune avînd ca ţel distrugerea ei, considerată ori drept

scop, ori mijloc de a atinge un scop, care, poate în sine, nu este întru totul ilegitim”.

Această formulă exclude avortul, fie practicat pentru a preveni apariţia unei

descendenţe genetic deficiente pentru a impiedica venirea pe lume a nou-născuţilor

grav handicapaţi fie drept mijloc de limitare a naşterilor etc Se interzice orice avort

chiar şi cu scopul de a salva viaţa femeii însărcinate: argumentul legitimei apărări nu

poate fi invocat. Fetusul fiind o fiinţă umană inocentă, nu poate fi identificat drept un

agresor injust sau un animal periculos. Atitudinea negativă a Bisericii Ortodoxe vis-a-

vis de avort are o lungă istorie. Viziunile ei etice elaborate, atît în dreptul canonic şi în

cărţile ecleziastice, cît şi în instrucţiuni etice condamnă avortul, considerîndu-l drept

omucidere În canonul al doilea Sfîntul Vasile neagă orice diferenţiere artificială

între fătul “format” şi “neformat”. În aşa fel, orice avort constituie un păcat, deoarece

prezintă răul. Şi pentru că aspectele fizice şi personale ale existenţei umane se tratează

drept componente inalienabile ale esenţei umane, fătul cît n-ar fi el de nedezvoltat nu

poate să fie distrus în condiţiile unei gestaţii normale. Eticienii Ortodoxei Orientale,

resping, considerîndu-le nedemne, acele contraargumente, care apelează la

considerente economice sau sociale, deoarece, viaţa abordată dintr-o astfel de

perspectivă valorează mai puţin, decît banii, sentimentul mîndriei sau confortul.

Înzestraţi cu cunoştinţele geneticii contemporane, ei nu sunt de acord cu faptul că

avorturile pot fi justificate din considerentul că femeia posedă dreptul de a controla

propriul său corp. Luată ca atare această supoziţie fundamentală respinge argumentul

conform căruia fătul nu constituie decît o parte a ţesutului matern. Fătul nu face parte

din corpul mamei; acesta este corpul şi viaţa unei alte fiinţe umane, încredinţată

îngrijirilor materne pentru alimentare.

Abordarea posibilităţii avortului este moralmente acceptabilă numai în cazul

cînd dezvoltarea fătului pune în pericol viaţa mamei. Şi în acest caz valoarea supremă

o constituie anume prezervarea vieţii. Se i-au în calcul o multitudine de argumente

dictate de rezonabilitate şi în primul rînd se va decide salvarea vieţii mamei. În orice

caz, o astfel de decizie, cade sub incidenta “păcatelor involuntare” cînd se recunoaşte

răul săvărşit, dar vina personalităţii este atenuată.

Cei care au o atitudine conservatoare referitor la avort consideră că fiinţa

umană posedă din momentul conceperii drepturi plenare care trebuie să-l protejeze de

omnicid. Cei care au o atitudine liberală faţă de avort consideră că aceste drepturi

fiinţa umană la obţine din momentul naşterii. Aceste teorii puţin iau în considerare

intuţiile noastre spontane, conform cărora un avort precoce diferă foarte puţin de o

practică contraceptivă, în timp ce un avort tardiv diferă puţin de omnicid. Teoriile

moderate ţin cont de acest tip de intuiţie.

În ce moment totuşi, în ce punct al dezvoltării gravidităţii embrionul devine

fiinţă umană, cu toate drepturile ce-i revin apriori? În momentul fecundării? În

primul , în al doilea sau în al treilea stadiu al gravidităţii? În momentul naşterii?

Aceasta nu este o interogare medicală, ci etică – interogarea despre statutul moral al

fetusului uman. Numai în dependenţă de răspuns poate fi rezolvată problema admiterii

săi interzicerii avortului. Poate fi stabilit, dacă nu un punct sau un moment concret,

cel puţin o limită anumită, cînd embrionul capătă statutul de fiinţă morală, împreună

cu el şi dreptul la viaţă? În primul rînd, observăm, că trecerea de la absenţa spre

prezenţa statului moral integral se manifestă printr-un salt calitativ. În al doilea rînd,

obţinerea statutului moral integral nu prezintă o calitate imanentă caracteristică

fătului, ci un rezultat al unui proces treptat în care noi putem să stabilim nu o dată

precisă ci numai stadiul, la care fiinţa respectivă devine subiect moral.

Adepţii moderaţi ai avortului pornesc de la ipoteza că statutul moral al

fetusului trebuie cel puţin parţial să fie corelat cu nivelul dezvoltării sale (şi nu cu alte

criterii de exemplu, utilitatea socială) etc. Şi, în fine, trebuie să fie elaborat un criteriu

de determinare al statului moral al fetusului. Acest criteriu trebuie să fie într-atît de

general pentru a nu intra în contradicţie cu alte criterii morale şi într-atît de vast

pentru a fi valabil şi pentru alte fiinţe vii,nu numai pentru embrionul uman. Criteriul

respectiv trebuie să conexeze statutul moral al acestor fiinţe cu unele caracteristici

empirice (şi nu metafizice ca de exemplu calitatea făpturii, rezultatul creaţiei divine,

statutul religios etc.) şi trebuie să fie moral important.

Dintre multiplele elaborări pe această problemă patru criterii, după aprecierea

unanimă, merită atenţie: valoarea intrisecă, vitalitatea, raţionalitatea, reacţia la

excitanţi. Primul poate fi respins în virtutea incertitudinii sale, or, el nu poate de unul

singur, fără o teorie corespunzătoare ,care ar explica noţiunea valorii intrisece, să fie

utilizat pentru determinarea statutului moral, plus la aceasta, el nu posedă o suficientă

importanţă generalizantă. Al doilea criteriu de asemenea prezintă carenţe majore în

virtutea faptului, că el este aplicabil la un cerc prea vast de obiecte, cărora li s-ar

recunoaşte statutul moral. E de domeniul evidenţei, că morala cu noţiunile ei de

interese, a binelui şi răului etc., trebuie să se refere numai la fiinţele vii, dar aceste

fiinţe vii, pentru a deveni esenţe morale trebuie să fie şi conştiente. Următorul criteriu,

al raţionalităţii, este posibil prea îngust, deoarece exclude clase întregi de fiinţe vii,

dar care, nefiind raţionale (de exemplu animalele), trebuie să fie protejate de către

morală. Deaceea raţionalitatea constituie o condiţie suficientă dar nu necesară de

posesie a statutului moral. Astfel, rămîne singurul criteriu – cel al reacţiei la excitanţi,

înţeles în sens îngust, drept capacitatea de a simţi plăcerea şi durerea .

Alegerea acestui criteriu drept bază pentru determinarea statutului moral al

fetusului şi dreptul lui la viaţă permite elaborarea unei aprecieri morale raţionale de

întrerupere a sarcinii. Criteriul menţionat deschise posibilităţi de rezolvare ale multor

probleme, ca de exemplu, atitudinea faţă de animale, copii cu deficiente mentale

genetice, bolnavi incurabili, aflaţi între viaţă şi moarte. El permite de a preciza şi

unele probleme complexe şi delicate vizînd eutanasia.

Referitor la avort, aplicarea criteriului respectiv permite stabilirea diferenţei,

importantă din punct de vedere moral, dintre întreruperea precoce şi tardivă a sarcinii.

Perioada, după cum afirmă mulţi autori, cînd se formează reacţia fetusului la excitanţi

trebuie considerată trimestrul al doilea al sarcinii- 3-6 luni. A propos, această viziune

coincide cu reprezentările morale comune, cu practica juridică. Oamenii în mod

diferit apreciază utilizarea mijloacelor contracepţionale, pe de o parte şi uciderea nou-

născutului, pe de alta. Dacă prima acţiune e permisă şi legală, apoi a doua e

considerată crimă. Recunoaşterea faptului ca fetusul capătă statut moral, semnifică, că

întreruperea precoce a sarcinii din punct de vedere moral poate fi comparată cu

utilizarea mijloacelor contraceptive, însă întreruperea tardivă a ei poate fi apreciată

drept uciderea unei fiinţe vii. Desigur, ce impune discernerea acelei diferenţe enorme

dintre infanticid şi suprimarea vieţii a fetusului nenăscut. Ultima uneori poate să fie

generată de astfel de cauze, ca pericolul pentru viaţa şi sănătatea mamei sau

probabilitatea mare, ca copilul se va naşte bolnav incurabil, condamnat la suferinţe şi

moarte.

O poziţie moderată poate fi susţinută de diverse strategii. Conform celei mai

simple, relatate mai sus fetusul poate beneficia de protecţie contra omnicidului, numai

într-un anumit moment al evoluţiei sale de la procreare şi pînă la naştere. În perioada

gravidităţii, fiind un proces continuu, se manifestă în mod necesar şi o doză de

arbitrariu în determinarea acelui punct, considerat drept semnificativ în abordările

bioetice. În dependenţă de faptul, se acordă o mai mare sau mai mică importanţă

aspectelor biologice ale personalităţii, ori din contră, celor sociale, se propune drept

punct relevant în evoluţia gravidităţii următorii factori: formarea blastulei, formarea

morulei, nidarea blastocitului (morulei),embriogeneza(organogeneza, placentarea),

începutul activităţii cerebrale fetale, primele mişcări perceptibile ale fetusului de către

femeia gravidă, viabilitatea.

Declaraţia de la Veneţia a Asambleii medicale mondiale referitor la avort

(1983) stipuliază:

1. Principiul moral fundamental a medicului – respectul faţă de viaţa din momentul

conceperii ei.

2. Circumstanţele care opun interesele mamei potenţiale şi cele ale copilului

nenăscut plasează medicul în faţa necesităţii alegerii: a păstra sarcina sau de a o

întrerupe intenţionat.

3. Neunivocitatea alegerii este determinată de diverse poziţii religioase şi morale,

fiecare din ele necesită respect.

4. Unele relaţii, ce se referă la această problemă şi reguli de rezolvare a ei, în fiecare

stat sau comunitate se află în afara competenţei medicinei: medicina trebuie să

asigure protecţia pacienţilor şi să-şi apere propriile drepturi în societate.

5. În acele ţări, unde avorturile medicale sunt permise de lege, specialiştii

competenţi pot să le efectuieze în mod legal.

6. Dacă convingerile proprii nu-i permit medicului să recomande sau să efectuieze

avortul medical, el trebuie să încredinţeze pacienta unui coleg competent.

Investigaţiile ştiinţifice despre esenţa embrionului ne dovedesc că din

momentul conceperii, prin urmare din momentul unirii spermatozoidului cu ovulul

feminin, embrionul capătă toate caracteristicile individului uman. Savanţii italieni

afirmă că la a 2-a lună fătul chiar ascultă muzică. Însă e dificil a afirma că embrionul

devine şi o personalitate. El nu-i înzestrat cu caracteristici spirituale, în orişice caz e

greu de argumentat acest fapt.

Pornind de la cele spuse, conchidem că avortul este o încălcare a dreptului

omului la viaţă, a demnităţii lui personale. Însă dacă e cazul de ales dintre viaţa

mamei şi a fătului, atunci noi ne plasăm în alte circumstanţe. Aici avem de a face cu

avortul terapeutic (de exemplu, înlăturarea uterului cu tumoare malignă). Alt avort

recunoscut este cel eugenic, care se provoacă cu scopul de a nu admite naşterea

copiilor cu defecte genetice, incurabile mai apoi. Un alt tip de avort e cel criminal,

care are loc în afara instituţiei medicale. În prezent el este foarte răspîndit din motive

economice, şi nu numai. Despre acest fapt ne mărturisesc situaţiile care s-au creat mai

întîi de toate în multe ţări postsocialiste, ne fiind o excepţie în această ordine de idei şi

Republica Moldova.

Am examinat cîteva sugestii ce ţin de avort. Actualmente avortul e necesar de

combinat cu alte forme şi metode de reglementare a natalităţii. Acest lucru ni-l cere

ideologia ecogeică care preconizează o revoluţie axigenică (demnă de noi), adică în

familie doar un copil şi deci depopularea anuală – cu 1,5–2%. Dar acest fenomen

necesită o altă argumentare, deoarece populaţia Terrei nu-i gata să accepte aşa ceva.

NOTĂ EXPLICATIVĂ1Avort - expulzarea spontană sau provocată a unui fetus înainte ca el să fie viabil.

BIBLIOGRAFIE

1. Biblia 2. D’Onofrio F., Giunta R. La Bioetica nel futuro dell’uomo, Napoli 1999.3. Ramon Lucas Lucas. Antropologia e problemi bioetici. Milano, Edizioni San

Paolo 2001.4. Roşca P., Gaidău E. Sănătatea reproductivă şi avortul în Republica Moldova. //

Problemele actuale de planificare a familiei în ţările Europei de Est. Chişinău, 1994.

5. Singer P. Practical Ethics, Cambridje, Univ. Press. 2 ed., 19936. Strătilă M. Avortul – factor social biologic al morbidităţii feminine.//Actualităţi în

obstetrică, ginicologie şi pediatrie. Chişinău, 1996.7. Şalari Otilia Avortul şi sănătatea reproductivă în Republica Moldova.//

Particularităţile şi tendinţele proceselor demografice în Republica Moldova. Chişinău, 2001.

8. Ţîrdea N. Teodor. Filosofie şi Bioetică. Chişinău, 2000.9. Ţîrdea N. Teodor Bioetică:origini, dileme, tendinţe Chişinău, 2005.10. Биомедицинская этика/под ред. В.И.Покровского. М., Медицина, 1997.11. Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М., Эдиториал УРСС, 1998.12. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика).

Второй выпуск. М., Медицина 2000.

2.7. Valeriu Sava

BIOETICA , LEGISLAŢIA ŞI DREPTURILE PACIENŢILOR

Conform definiţiilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii o funcţie importantă a

sistemului de ocrotire a sănătăţii este răspunderea acestuia la aşteptările şi necesităţile

populaţiei, care urmează a fi abordate într-o manieră justă şi echitabilă în contextul

drepturilor universale ale omului la viaţă şi sănătate. Obţinerea accesului universal la

asistenţa medico-sanitară reprezintă o importantă problemă etică, politică şi socială a

începutului secolului al XXI-lea în majoritatea ţărilor. Şi pentru populaţia Republicii

Moldova îmbunătăţirea accesului şi echităţii în acordarea îngrijirilor de sănătate este

una din aşteptările generale, deoarece pe parcursul ultimului deceniu mai mulţi factori

de ordin economic şi social au dus la lezarea acestor drepturi ale cetăţenilor.

Republica Moldova poartă amprenta poverii istorice moştenită din perioada cînd făcea

parte din Uniunea Sovietică, avînd economia integrată şi dependentă de alte foste

republici, astăzi state independente.

Practica internaţională atesta că numai prin crearea şi ajustarea adecvată a

cadrului normativ ce ţine de asigurarea accesului echitabil la un volum definit de

servicii medicale calitative, complimentat de mecanisme reale de implementare, pot fi

garantate drepturile1 fundamentale ale cetăţenilor în sistemul serviciilor de sănătate.

Aceste drepturi cuprind două dimensiuni: drepturi sociale şi drepturi individuale.

Drepturile sociale reprezintă retribuţia fiecărui cetăţean la asistenţă medicală

şi sunt determinate în cea mai mare măsură de obligaţiile asumate de stat şi de alte

organisme publice în scopul furnizării unei cantităţi rezonabile de servicii de sănătate

pentru întreaga populaţie. Respectarea acestora include în mod obligator garantarea

accesului, echităţii, calităţii, continuităţii asistenţei medicale fiecărui cetăţean. De

regulă, aceste drepturi sunt garantate de Constituţie şi reglementate de legi, acte

juridice şi documente normative la nivel naţional, iar realizarea lor este determinată în

mare măsură de factorii politici, sociali şi economici ai statului.

Legislaţia stabileşte responsabilitatea statului pentru protejarea sănătăţii,

prosperităţii şi securităţii cetăţenilor. Sub egida puterii statale există un număr

impunător de legi şi regulamente sanitare care ţin de sănătatea publică, finanţarea

serviciilor sanitare, agricultură, produsele alimentare, medicamente, preparatele

cosmetice, dispozitivele medicale, de sănătatea şi securitatea profesională, controlul

ecologic şi prosperitatea publică. Legile sănătăţii publice se bazează pe un număr

mare de decizii constituţionale, statutare, administrative şi judecătoreşti, fiind utilizate

atît în procedurile civile, cît şi în cele penale.

Sănătatea Publică îşi asumă responsabilitatea socială pentru sănătatea generală

şi utilizează cît se poate de eficient modalităţile comunitare şi personale de asistenţă

pentru realizarea scopurilor sanitare universale.

În acest context, obiectivele prioritare, stabilite prin strategiile de dezvoltare a

sistemului sănătăţii al Republicii Moldova în perioada de tranziţie sunt:

- sporirea accesului echitabil a întregii populaţiei la un pachet bine definit de

servicii medicale;

- dezvoltarea şi implementarea în practică a mecanismelor reale de protecţie

financiară a populaţiei care se confruntă cu o problemă de sănătate.

Unul din mecanismele eficiente de atingere a ambelor obiective sunt

asigurările obligatorii de sănătate, care în varianta propusă spre implementare în

Republica Moldova permite garantarea accesului echitabil la asistenţă medicală

întregii populaţii prin legiferarea Programului Unic de asigurare2.

În acelaşi timp, complexitatea crescîndă din cadrul sistemelor de sănătate,

progresele făcute în ştiinţele şi în tehnologiile medicale, faptul că practica medicală a

devenit mai riscantă au determinat punerea accentului pe importanţa recunoaşterii

dreptului individual la autodeterminare şi deseori pe nevoia de a legifera garanţii

suplimentare ale drepturilor individuale ale pacienţilor.

Drepturile individuale ale bolnavului au caracter personal, vizînd respectarea

demnităţii umane şi inviolabilitatea vieţii personale, accesul la informaţia cu privire la

starea sănătăţii proprii, respectarea şi garantarea confidenţialităţii3, consimţămîntul

informat al pacientului şi dreptul acestuia de a alege tratamentele alternative.

a) Conflictul dintre drepturile individuale şi necesităţile comunitare. O

problemă continuă a sănătăţii publice este conflictul dintre drepturile individuale şi

necesităţile comunitare. Aplicarea măsurilor sanitare publice acceptate întru

beneficiul unor grupuri de persoane din societate poate necesita implementarea unei

intervenţii la nivel comunitar sau chiar naţional. Scopul majorităţii în sănătatea

publică este de a proteja minoritatea fără a fi specificate care anume vieţi individuale

vor fi salvate. În procesul de realizare a obiectivelor trasate (reducerea unei boli în

rîndul populaţiei) societatea poate limita unele libertăţi individuale. Majorarea taxelor

pentru produsele alcoolice şi din tutun, limitarea regimului de viteză, impunerea

utilizării obligatorii a centurilor de siguranţă reprezintă legi care violează drepturile

individuale, dar protejează persoanele individuale şi comunitatea în întregime.

Conflictul dintre interesele şi drepturile comunitare şi individuale constituie frecvent

subiecte ale dezbaterilor etice referitor la conceptul „cele mai multe beneficii pentru

cel mai mare număr de persoane” care poate afecta drepturile legitime ale indivizilor.

Aspectele legale ale sănătăţii publice sunt de o importanţă vitală pentru funcţionarea

sistemului sanitar, totodată acestea devin tot mai complexe şi controversate din punct

de vedere etic şi moral. Echilibrul dintre drepturile individuale şi comunitare este

foarte sensibil şi de aceea necesită o permanentă supraveghere.

Realizarea drepturilor individuale ale pacienţilor depind mai mult de valorile

morale ale societăţii, de convingerile filosofice şi de principiile etice din sistemul de

sănătate. În cazul în care principiul salvării vieţii omeneşti este mai presus decît toate

considerările în acest scop sunt utilizate toate mijloacele disponibile, indiferent de

starea pacientului şi costurile asociate. Dacă boala şi decesul sunt privite ca pedepse

pentru păcate, măsurile de prevenţie pot fi considerate ca amestecarea în treburile

divine, iar principala obligaţie etică constă în ameliorarea suferinţei bolnavului.

Umanismul echilibrează aceste două imperative etice: salvarea vieţii omeneşti şi

ameliorarea suferinţei bolnavului. Materialismul percepe asistenţa medico-sanitară în

primul rînd ca o funcţie de păstrare a sănătăţii forţei productive de muncă.

Legislaţia referitor la protecţia drepturilor individului sunt o parte componentă

a sănătăţii publice. Legile sănătăţii publice ţin de toate aspectele vieţii individuale şi

comunitare, inclusiv de protejarea individului de diferite tipuri de abuz. Traducerea în

viaţă a legilor sănătăţii publice poate duce la încălcarea drepturilor individului prin

implementarea forţată a normelor sanitare, precum şi a drepturilor civile prin

instituirea unui tratament obligatoriu unui bolnav cu o boală infecţioasă periculoasă

sau cu afecţiune psihică. Libertatea confesiunii poate veni în conflict cu legile

sănătăţii publice. Practicile religioase restrictive pot interzice utilizarea instituţiilor

medico-sanitare publice, iar spitalele religioase refuză să efectueze avortul în caz de

viol. Aceste practici religioase pot pune în pericol alţi membri ai comunităţii, cum se

întîmplă în cazul refuzului de a fi imunizat copilul, deşi această practică este

obligatorie. Legile sănătăţii publice interzic publicitatea amorală sau nejustificată prin

media, limitînd astfel dreptul libertăţii cuvîntului.

Protecţia sănătăţii publicului sau a individului necesită uneori împuterniciri speciale pentru a izola o persoană - sursă de infecţie pentru prevenirea răspîndirii bolii, de a proteja pacienţii cu afecţiuni psihice sau de a izola o persoană violentă. Aceste împuterniciri trebuie utilizate doar în ultimă instanţă cînd tentativele de convingere şi educare suferă eşec şi apare un pericol real pentru comunitate sau individ, care este suficient pentru a convinge instanţa judecătorească de necesitatea privării de libertate a individului. Sănătatea publică totuşi se bazează mai mult pe metodele de convingere decît pe cele de impunere a pacientului.

Confidenţialitatea informaţiei medicale pentru asigurarea dreptului individului

la confidenţă implică şi aspecte etice în funcţionarea sistemelor informaţionale

sanitare. Naşterea, decesul, bolile infecţioase care necesită declarare şi datele

spitalizării reprezintă instrumentele de bază ale analizei epidemiologice şi

managementului sanitar. Totodată este necesară o precauţie în utilizarea acestor date

pentru evitarea identificării individuale care poate fi utilizată în scopuri de penalizare.

Spre exemplu, divulgarea informaţiei referitor la fumători, alcoolici sau pacienţii

bolnavi de SIDA poate duce la respingerea acestora de către companiile de asigurare

medicală. Totodată depistarea cazurilor şi supravegherea lor la distanţă este de o

importanţă vitală pentru managementul epidemiologic adecvat al bolilor infecţioase,

inclusiv al bolilor cu transmitere sexuală.

Epidemia4 de SIDA din anii 1980 a ridicat o mulţime de probleme etice şi

sanitare publice. Unele aspecte ale managementului epidemiei de SIDA vin în conflict

cu atitudinile bine stabilite ale societăţii referitor la bolnavii infecţioşi. Într-o societate

modernă este inacceptabilă şi ruşinoasă practica de izolare a purtătorilor de infecţie

HIV, totuşi pasivitatea de la sfîrşitul anilor `80 ai secolului al XX-lea a autorităţilor

sanitare publice faţă de casele de homosexuali din New York şi alte oraşe ale Statelor

Unite, care a provocat un pericol pentru transmiterea infecţiei HIV nu poate fi

interpretată altfel decît o neglijenţă din partea lor. Atitudinea politică faţă de SIDA în

anii nominalizaţi era bazată pe conceptul că testarea la infecţia HIV a comunităţii de

homosexuali va duce la apariţia discriminării faţă de ei, din acest motiv SIDA nefiind

considerată problemă sanitară publică şi fiind privită ca o problemă a drepturilor

civile.

Screening-ul, raportarea şi supravegherea cazurilor şi a persoanelor de contact

erau considerate ca încălcări ale drepturilor personale şi duceau la refuzul persoanelor

de a fi testate. Cea mai reuşită şi acceptabilă atitudine faţă de SIDA este conceptul

educativ. Avansarea epidemiei de SIDA şi majorarea anxietăţii publicului de infectare

cu HIV prin contact habitual a impus necesitatea implementării programelor de

educaţie referitor la sexul protejat, care constituie şi o problemă etică, deoarece

această educaţie putea fi greşit interpretată ca una care promovează relaţiile sexuale

extramaritale. Problema testării gravidelor la infecţia HIV a devenit actuală în special

cînd a fost demonstrată eficacitatea tratamentului gravidelor în prevenirea infectării cu

HIV a nou-născuţilor şi contraindicarea alimentaţiei la sînul mamei infectate a acestor

copii.

b) Aspecte bioetice ale asistenţei medico-sanitare. Sistemul de asistenţă

medico-sanitară are responsabilităţi complexe care le depăşesc cu mult pe cele ale

serviciilor medicale prestate de medic, instituţie sau prin intermediul serviciilor

comunitare la domiciliu.

Asistenţa medico-sanitară este furnizată de oameni, instituţii şi dispozitive

medicale. Calitatea asistenţei este influenţată mai mult de oamenii care acordă

asistenţa. Asistenţa medico-sanitară reprezintă un serviciu bazat pe cunoştinţe.

Indiferent de opiniile controversate progresul aspectului tehnologic al asistenţei este

de o importanţă vitală pentru dezvoltarea acestui domeniu. Metodele noi de tratament,

echipamentul modern de monitorizare, serviciile de laborator înalt tehnologice şi

tehnicile sofisticate de imagistică au adus o contribuţie enormă la progresul asistenţei

medico-sanitare. Tehnologia corespunzătoare este o problemă majoră şi importantă a

sănătăţii internaţionale. Spre exemplu, cea mai avansată tehnologie poate fi complet

inoportună pentru utilizare într-o instituţie care nu-şi poate permite s-o menţină în

stare funcţională, în care lipseşte personalul calificat pentru exploatarea acesteia sau

în regiunile unde această tehnologie este procurată din contul serviciilor de asistenţă

primară. Procesul de evaluare a tehnologiei permite aprecierea ei în contextul unei ţări

anumite şi a resurselor acesteia pentru asistenţa medico-sanitară.

Resursele alocate pentru asistenţa medico-sanitară sunt limitate chiar şi în

ţările industrializate. Finanţarea excesivă a noilor tehnologii cu beneficii contestabile

are loc frecvent din contul tehnicilor tradiţionale eficiente şi ieftine de prevenţie şi

tratament. Beneficiile sanitare oferite tot mai mult pacientului sunt uneori limitate din

punctul de vedere al duratei sau calităţii vieţii. Sunt dificil de rezolvat problemele

apărute în cazul în care eforturile eroice ale medicului pentru păstrarea vieţii

pacientului compromit calitatea vieţii pacientului şi drepturile legitime ale acestuia.

Provocarea suferinţei în cadrul unui tratament radical care poate prelungi viaţa

bolnavului cu doar cîteva ore sau zile vine în conflict cu obligaţia medicului de a nu

dăuna pacientului. Valoarea etică a menţinerii în viaţă a unui pacient în stadiul

terminal al bolii care suferă mult reprezintă o dilemă medicală controversată. Această

problemă este cu mult mai complexă decît valorile economice incluse în ecuaţie. Ea

deţine un potenţial de conflict între aspectele economice, rolul medicului de salvator

al vieţii omeneşti, obligaţia lui de a nu dăuna pacientului şi necesităţile percepute ale

pacientului şi familiei sale, precum şi ale comunităţii în întregime.

În acest context devin foarte importante aspectele etico-juridice ale relaţiilor

pacient – furnizor de asistenţă medico-sanitară. De la un medic se aşteaptă o asistenţă

adecvată, cunoştinţe, deprinderi şi precauţii în conformitate cu standardele practice

acceptate de opinia medicală, precum şi respectarea principiului de bază de a nu

dăuna pacientului. Pacientul are dreptul la informaţie referitor la starea sa, metodele

alternative de tratament şi riscurile posibile. El are de asemenea dreptul de a căuta

opinii medicale alternative, dar totodată acest drept este limitat de resursele financiare

disponibile oferite de către stat sau companiile de asigurare în medicină, ceea ce

necesită reglementări normative speciale.

Legislaţia presupune şi permite utilizarea raţională a banilor publici pentru

promovarea sănătăţii publice. Fondurile publice pot fi oferite sub formă de finanţare

cu destinaţie specială pentru servicii specifice, cum ar fi imunizarea, asistenţa

prenatală, programele de combatere a bolilor specifice (controlul tuberculozei,

infecţiei HIV/SIDA). Fondurile publice sunt utilizate şi pentru asigurarea cu asistenţă

medico-sanitară a categoriilor de persoane care nu pot achita primele de asigurare

medicală. Legile şi regulamentele care reglementează aceste activităţi definesc exact

toate categoriile de beneficiari şi volumul serviciilor acordate.

În acelaşi timp unele servicii nu sunt incluse din lista serviciilor din

programele asigurării medicale, cum ar fi asistenţa stomatologică, acest fapt afectînd

în special grupurile vulnerabile cum ar fi copiii şi vîrstnicii. Ca exemplu de altă

extremă poate servi faptul că unele instituţii medico-sanitare specializate utilizează

metode extrem de costisitoare pentru prelungirea vieţii pacienţilor în fazele terminale

ale bolii, menţinînd temporar viaţa, dar provocînd suferinţe majore pacientului şi

cheltuieli exagerate sistemului de sănătate publică.

Imperativul etic de salvare a vieţii omeneşti a devenit o problemă morală şi

practică importantă a asistenţei medico-sanitare. Adepţii suicidului asistat de medic

(eutanasie) utilizează ca argument dreptul pacientului la o moarte demnă în pofida

unei existenţe traumatizante în stadiile terminale ale bolii. Această decizie nu este

doar medicală, ci reprezintă şi o problemă controversată socială. Programul fascist de

eutanasie şi experienţele pe oameni constituie un exemplu îngrozitor pentru societate

care indică potenţialul înspăimîntător al practicilor militariste în cazul în care este

neglijat principiul sanctităţii vieţii umane. Această problemă a fost repusă în discuţie

în anii `80-`90 ai secolului al XX-lea, cînd realizările ştiinţelor medicale au permis o

prelungire a vieţii umane, în condiţiile lipsei totale a speranţei de vindecare.

Legislativele din unele ţări cum ar fi Olanda, Belgia, Australia ş.a. au aprobat practica

eutanasiei, aceasta însă fiind securizată prin multiple mecanisme de control în diferite

circumstanţe (pacienţii în comă sau în stadiul terminal al bolii).

Medicii, pacienţii, rudele şi organizaţiile de asistenţă medico-sanitară necesită

recomandări clinice clare şi o protecţie legală, deoarece ne efectuarea unor astfel de

măsuri de „salvare” a pacientului cum ar fi resuscitarea5 sau transplantul de organe

pot fi cauza unor litigii judecătoreşti. Teoretic permiterea decesului şi facilitarea lui

pot fi delimitate una de alta. Totodată, în practica medicală asistenţa de terapie

intensivă se confruntă zi de zi cu cazuri în care aceste limite sunt obscure, fiind

nevoiţi să ia singuri decizia. Medicii din spital depun de obicei eforturi maxime pentru

prelungirea vieţii pacientului. Astfel de decizii nu sunt determinate doar de

considerente economice, dar, în practică, costurile exagerate ale asistenţei medico-

sanitare a pacientului muribund sunt un puternic argument în mîinile adepţilor

eutanasiei. Pacientul în viaţă are dreptul să refuze măsurile de resuscitare,

împuternicind membrii familiei să ia decizia finală. Atitudinea familiei faţă de această

problemă este importantă, dar nu mai puţin important este şi aspectul social al

dreptului pacientului de a opta pentru terminarea medicală a vieţii din considerente

medicale. Acest subiect va rămîne unul controversat şi în permanentă dezbatere

publică şi în secolul XXI.

c) Perspectiva aplicării principilor de bioetică şi legiferării drepturilor

pacienţilor în sistemul de sănătate al Republici Moldova. Concomitent cu

dezvoltarea mecanismelor de protecţie a drepturilor sociale a cetăţenilor în sistemul

de sănătate autohton, Republica Moldova întreprinde măsuri concrete de consolidare a

drepturilor individuale ale pacienţilor şi înainte de toate în domeniul protecţiei

autonomiei şi demnităţii acestora.

Aderînd la Convenţia cu privire la drepturile omului şi biomedicină, alături de

alte documente similare la care a luat parte (Declaraţia de promovarea drepturilor

pacienţilor din Europa, 1994, Amsterdam, Carta de la Ljubljana 1996), Republica

Moldova încearcă să transpună în practică principiile fundamentale abordate în cadrul

acestor foruri europene.

Ca un pas concret făcut spre punerea în practică a principiilor menţionate este

elaborarea şi aprobarea de către Guvernul Republicii a proiectelor de legi „cu privire

la drepturile şi responsabilităţile pacientului” şi „despre exercitarea funcţiei de

medic”. Aceste documente vin să suplinească lacunele de ordin normativ din sistemul

de sănătate şi să asigure realizarea în instituţiile medico-sanitare a autonomiei şi

demnităţii pacienţilor.

O dată cu aprobarea de către Parlamentul ţării a legilor menţionate, o atenţie

deosebită va fi acordată informării pacientului cu privire la profilul, volumul,

condiţiile, calitatea, costul, modalitatea de prestare a servicilor medicale şi statutul

profesional al medicului, care va fi adusă la cunoştinţa lui într-un limbaj şi formă

accesibilă.

Unităţile medico-sanitare vor asigura accesul pacientului la propriile date

medicale, rezultate ale investigaţiilor, fişe de tratament şi la dosarul medical personal,

iar opinia pacientului sau reprezentantului legal ai acestuia va fi solicitată în toate

cazurile de luare a deciziilor referitoare la selectarea modalităţilor de diagnostic,

tratament şi îngrijire.

Pentru orice intervenţie medicală se va obţine consimţămîntul informat al

pacientului exprimat în formă verbală sau scrisă cu înscrierea respectivă în

documentaţia medicală a acestuia. De asemenea, consimţămîntul pacientului sau

reprezentantului legal va fi obţinut şi pentru recoltarea, pastrarea şi folosirea tuturor

produselor biologice prelevate din corpul pacientului, inclusiv a ţesuturilor

(organelor) ca obiect de transplant.

Consimţămîntul pacientului sau reprezentantului legal va fi obţinut pentru

fotografiere, filmare sau demonstrare a acestuia ca obiect de studiu în procesul de

învăţămînt medical, şi vor fi luate toate măsurile de protejare a datelor personale ale

pacientului şi informaţia referitoare la procesul de diagnostic şi tratament de la

accesul persoanelor neautorizate.

Vor fi asigurate toate măsurile ca antrenarea pacientului în cercetări ştiinţifice, inclusiv în testarea clinică a medicamentelor să fie efectuată numai în baza consimţămîntului informat, exprimat personal sau de către reprezentantul legal a acestuia în formă scrisă. Realizarea cercetării va fi reflectată obligator în Protocolul cercetării, executat în ordinea stabilită de Ministerul Sănătăţii.

În mod obligatoriu se va solicita acceptul Centrului Naţional de Bioetică din

RM la implementarea modalităţilor noi de diagnostic şi tratament, administrarea

procedurilor de diagnostic şi tratament pacienţilor incapabili de a exprima

consimţămîntul informat şi care nu au familie, rude, sau reprezentanţi legali.

Vor fi create condiţiile ca viaţa şi sănătatea pacientului supus cercetării

ştiinţifice (experimentului clinic) să fie asigurată din contul instituţiei la una din

organizaţiile de asigurări care activează în conformitate cu legislaţia în vigoare. Se

vor crea condiţii adecvate ca pacienţii să-şi poată realiza dreptul de a adresa plîngeri şi

petiţii referitor la serviciile medicale prestate, iar administraţia instituţiilor medico-

sanitare le vor înregistra şi examina în termen optim cu remiterea răspunsului şi

măsurilor luate în formă scrisă.

Pentru soluţionarea echitabilă a cazurilor de divergenţă în examinarea

plîngerilor va fi creat un sistem eşalonat, extra-judiciar de rezolvare a litigiilor.

Sporirea credibilităţii cetăţenilor în soluţionare corectă a litigiilor de sănătate va fi

asigurată prin dezvoltarea serviciul de expertiză medico-legală cu statut independent

şi nivel înalt de competenţă profesională, bazat pe tehnologii relevante.

Sporirea prestigiului profesiunii de medic şi protejarea drepturilor pacientului

vor fi realizate prin elaborarea şi implementarea în practică a codului de etică

medicală (codului deontologic) cu asigurarea respectării acestuia în toate instituţiile

medicale. În acest sens va fi încurajată crearea unui organ profesional independent

destinat soluţionării cazurilor ce ţin de activitatea profesională şi aspectului moral al

medicilor, care va asigura şi proteja drepturile acestora.

De asemenea, în scopul consolidării responsabilităţii profesionale şi

individuale pentru realizarea actului medical, vor fi perfecţionate procedurile de

responsabilitate a personalului medical şi a pacienţilor (eschivarea de la tratamentul

bolilor venerice şi transmiterea ei, contaminarea cu infecţia HIV/SIDA, efectuarea

ilegală a avorturilor, sterilizării chirurgicale, fecundării artificiale şi implantării

embrionului, neacordarea ajutorului).

Un alt mecanism pornit spre implementare şi aşteptat de a fi eficient în

asigurarea respectării demnităţii şi autonomiei pacienţilor este acreditarea instituţiilor

medico-sanitare publice în baza Standardelor Naţionale de Acreditare, care au ca prim

şi unul din cel mai important capitol - Drepturile şi Responsabilităţile Pacienţilor.

Astfel, în perioada de tranziţie la forme noi de organizare şi de finanţare a

serviciilor de sănătate, populaţia Republicii Moldova va beneficia de un sistem bine

organizat şi social orientat de protecţie, inclusiv a celor mai vulnerabile părţi a

populaţiei şi de asigurare a respectării demnităţii şi integrităţii individuale a

pacienţilor.

NOTĂ EXPLICATIVĂ1Drept – totalitatea regulilor şi normelor juridice care reglamentează relaţiile sociale dintr-

un stat; putere, prerogativă legal recunoscută unei persoane de a avea o anumită conduită, de a se bucura de anumite privelegii.

2Programului Unic de asigurare - reprezentă un pachet uniform şi definit de servicii medicale, acoperit din fondul solidar format din contribuţiile patronilor, angajaţilor şi autorităţilor publice locale şi centrale

3Confidenţial – care se comunică în taină; secret 4Epidemie – extindere a unei boli contagioase într-un timp scurt, prin contaminare, la un

număr mare de persoane dintr-o localitate, regiune etc.5Resuscitare – acţiune de redare a funcţiilor vitale ale organismului, a repune în

funcţiune inima şi respiraţia oprite, a readuce în simţiri, a face să-şi revină.BIBLIOGRAFIE:

1. Andre den Exter, Herbert Hermans. The Right to Health Care in Several European Countries. Kluer Law International, 1999, 187p.

2. A Declatation on the Promotion of Patient’s Rights in Europe // International digest of health legislation, 1994, v.45, nr.3, pp 411- 419.

3. Saltman Richard B., Figueras Josep. Eupean Health Care Reform: analysis of current strategies // WHO regional publication. European series, nr.72 Copenhagen, 1997,308 p.

4. Ţîrdea T.N. Bioetică: origini, dileme, tendinţe. Suport de curs. Chişinău, 2005. – 234 p.

5. Ţîrdea T. N., Eşanu A.I., Nistreanu D.U., Berlinschi P.V., Ojovanu V.I. Dicţionar de Filosofie şi Bioetică. Chişinău, 2004. - 442 p.

6. Ţîrdea T.N. Filosofie şi Bioetică: istorie, personalităţi, paradigme. Chişinău, 2002. – 256 p.

7. Tulchinsky Th., Varavikova E., Noua Sănătate Publică, Chişinău, 2003, 744 p.

8. Zarcovic G., Enăchescu D. Problemele Privind Politicile de Sănătate în Ţările Europei Centrale şi de Răsărit. Bucureşti, 1998, 432 p.

9. Жилеяева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю., Петухова В.В. Андреева Е.Н. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно-развитых странах. Москва, 1997, 112 стр.

2.8. Ion Mereuţă

DREPTURI ŞI OBLIGAŢIUNI ÎN ACTIVITATEA MEDICALĂ:

ASPECTE BIOETICO-SOCIALE

Cerinţele faţă de profesia de medic impun o pregătire profesională specifică.

După absolvirea universităţii medicale, rezidentul devine juridic medic, însă

pregătirea sa profesională va continua toată viaţa. O dată cu primirea jurămîntului

medical din ţară, a jurămîntului lui Hipocrate, medicul îşi ia nişte obligaţiuni speciale

faţă de profesia sa, faţă de colegi, faţă de umanitate. În procesul activităţii sale

medicul are relaţii cu bolnavul, cu rudele acestuia, cu colegii, cu colectivul, cu

administraţia instituţiei medicale, cu inginerii tehnicii medicale şi cu tehnica

medicală, cu farmacistul etc. Medicul trebuie să fie corect în orice situaţie şi

întotdeauna să reiasă din interesul sănătăţii bolnavului. Este evident că medicul, chiar

de la începutul unor prestări medicale, unei operaţii, unei infuzii îşi asumă un anumit

risc şi anumite obligaţiuni faţă de bolnav, şi chiar faţă de lege. În procesul corelaţiei

medic-pacient din diferite epoci pînă în zilele noastre au existat mai multe tipuri de

interacţiuni: prima din ele, după cum s-a mai menţionat, a fost paternalizmul. Medicul

era „Dumnezeul“ bolnavului. El întotdeauna era drept, acţiunile lui erau definitive şi

nu se discutau.

Altă interacţiune care de abia îşi ia începutul este cea a înţelegerii reciproce.

Parţial această regulă funcţionează astăzi în unele ţări. Ea impune discutarea stării

pacientului, tactica de tratament, manoperele, operaţiile, volumul lor şi în rezultat i se

cere consimţămîntul. După adoptarea Declaraţiei drepturilor pacientului de la

Amsterdam, s-a creat o situaţie specială a medicului faţă de pacient. Medicul răspunde

nu numai în faţa eticii medicale, deontologiei, Codului deontologic, dar i se impune

responsabilitatea juridică. Medicii care încalcă îndatoririle profesionale stipulate în

Codul deontologic pot fi judecaţi de către Departamentul de jurisdicţie profesională

cu aplicarea diferitor sancţiuni iar în cazul săvîrşirii culpelor medicale şi în faţa

judecăţii.

Apare o problemă primordială: unde este diferenţa dintre eroarea1, greşeala2 şi

culpa3 medicală? Apare în această ordine de idei necesitatea reglamentării juridice a

responsabilităţii medicilor şi pacienţilor, şi concomitent a drepturilor lor în diferite

situaţii. E necesară, deci, elaborarea şi adoptarea Codului Medical din Republica

Moldova. Sperăm că aceste probleme se vor soluţiona în cea mai apropiată vreme. În

continuare vom analiza unele chestiuni ce ţin de problemă dată.

1. Responsabilitatea în activitatea medicală sub aspect istoric

Responsabilitatea medicului pentru sănătatea şi viaţa bolnavului este

caracteristică pentru fiecare medic. Acest fapt era echivalent cu însăşi profesia de

medic. Morala4, etica5, deontologia6 au fost şi sunt sacre pentru fiecare lucrător

medical. Aceasta însă nu era stipulat în acte normative sau legislative. De menţionat

totuşi, că responsabilitatea medicală şi-a găsit oglindire în unele scripte ale civilizaţiei

antice. În Egiptul Antic, de exemplu, găsim acest lucru în Papirusul Ebers descoperit

în anul 1875 şi în Papirusul Edvin Smith descoperit în anul 1862. Legile faraonice,

Cartea Sacră puteau pedepsi pe cel care recomanda sau înfăptuia un tratament care

ducea pacientul la moarte. În Mesopotamia – Codul lui Hammurapi, reglementa

amenzi pentru tratamentul hazardat, nereuşit (tratamente greşite care aduceau

prejudicii bolnavilor). În Regatele lui Iuda şi Israel – Cărţile biblice şi Talmudul

reflectă şi ele unele fapte medicale – avortul, sterilitatea, declararea bolilor

contagioase, izolarea şi dezinfectarea obiectelor bolnavilor. Medicii evrei erau

obligaţi să deţină o permisiune scrisă şi aveau obligaţiuni determinate. În India Antică

se întîlnesc lucrări care conţin aspecte ale eticii şi responsabilităţii medicale , Legile lui

Mann - ce reprezintă un cod religios, moral şi social. Medicul, în cazul unui tratament

nereuşit, era supus unor amenzi. În Grecia Antică – Lucrările lui Platon şi mai ales

ale lui Aristotel conţineau unele aspecte ale responsabilităţii medicale. Aristotel

recomanda ca medicul care a greşit trebuie chemat în faţa unui areopag şi să fie

judecat doar de confraţii săi de specialitate, subliniind aspectele teoretice ale

expertizei medicale.

Cel mai cunoscut text antic cu aspecte etice, de responsabilitate civică şi

medicală rămîne a fi Jurămîntul lui Hippocrate (460–377 î. Hr.). Acest document a

devenit Lege eternă privitor la bunul comportament al medicului. Sunt cunoscute şi

alte legi ale acestei perioade: Lex Aguillia (sec III î. Hr.), Lex Cornelia –

responsabilitatea medicului în caz de abandon al bolnavului, de tratament neglijent

urmat de moartea bolnavului, Lex Pompeia de parricidiis prevedea o sancţiune

specială pentru medic în caz de complicaţie a tratamentului. În Evul era în vigoare

jurămîntul medical sau Rugăciuni adresate Divinităţii ale distinşilor personalităţi ale

vremii - Moshe ben Maimon (Maimonides), discipolul lui Averroes şi medicului

sultanului Saladin.

Rugăciunea medicală a lui Maimonides a ridicat responsabilitatea medicului

faţă de profesiune şi faţă de bolnavi prin comportament credibil. Un rol aparte l-a

jucat Şcoala medicală de la Montpellier înfiinţată pe baza şcolii lui Maimonides de

către medicii evrei şi arabi. În epoca trecerii de la Evul Mediu la Renaştere apare pe

olimpul ştiinţei în general şi în medicină în special personalitatea lui Teofrast

Peratelsus (1493–1541), chimist şi medic elveţian. El a introdus responsabilitatea

medicului pentru prescrierea unui medicament şi a farmacistului pentru eliberarea lui,

de asemenea responsabilitatea medicului pentru discipolii săi.

Constitutio Carolina sancţiona medicii care din neglijenţă au cauzat moartea

bolnavului, sau care au folosit remedii şi medicamente neautorizate. Un medic ilustru

care a lăsat o urmă impunătoare în medicina universală a fost Abroise Paré (1509–

1590). El a studiat circulaţia sîngelui, a introdus ligatura vaselor şi responsabilitatea

medicală în amputaţii.

Ulterior responsabilitatea medicală a fost stipulată în vechea jurisprudenţă

franceză – Decizia Parlamentului din Bordeaux (1596) şi Decizia reglementării

responsabilităţii chirurgului pentru accidentele provocate bolnavului din culpă

proprie, răspunderea chirurgului pentru faptele sale.

În Ţările Române – prin Pravilele lui Vasile Lupu (1646), Matei Basarab

(1652) medicul era pedepsit pentru nemeşteşugul său şi putea pierde meseria.

Legiuirea lui Caragea (1818–1819), era un cod mai mult civil. Codul Callimachi (1813) reglementează „epitropia Casei doctorilor“ şi are aspecte de responsabilitate medicală. Dacă doctorul încălca Legămîntul putea fi lipsit de profesiune.

Societatea modernă occidentală a cunoscut mai multe nume şi lucrări care

reglau activitatea medicală şi apreciau responsabilitatea. Printre aceste lucrări putem

menţiona cu lucrarea „Despre deliu şi despre pedepse“ autor Cesare Bonesana

îmbunătăţind dreptul penal european a contribuit şi la dezvoltarea unor aspecte ale

„dreptului medical”.

Codul lui Napoleon a avut o influenţă europeană. În el s-a consfinţit

responsabilitatea medicală prin lege. Ulterior unele lacune ale acestei legi au fost

completate în anul 1936, unde a fost apreciat contractul dintre medic şi bolnav,

obligaţiunile profesionale asumate de părţi, locul activităţii medicului.

Responsabilitatea medicală a fost stabilită în funcţie de prezenţa culpei profesionale.

Se judeca acţiunile penale contra medicilor legate de regimul stupefianţelor,

avorturilor, vătămare corporală şi omor, etc. Criteriul culpei în această perioadă

istorică nu a fost definitivat.

Ioan Fruma în lucrarea sa „Responsabilitatea medicală“ (1944) scria că

principiul responsabilităţii pentru daunele provocate trebuie să fie judecat de orice

naţiune civilizată, şi că medicii trebuie să aibă responsabilitate, inclusiv penală.

În Republica Moldova responsabilitatea medicală a fost abordată în lucrările

autorilor: N. Testemiţanu, E. Popuşoi, C. Eţco, I. Mereuţă ş.a. De exemplu lucrarea

profesorilor universitari Eugen Popuşoi şi Constantin Eţco „Valori morale în

medicină“ şi-a adus aportul său în educaţia medicilor, în dezvoltarea deontologiei

medicale în Republica Moldova, iar monografia profesorilor I. Mereuţă, E. Popuşoi,

C. Eţco, O. Lozan, B. Untu „Reglementarea activităţii medicale“ a evidenţiat şi a

arătat aspectele juridice la moment a reglementării activităţii medicale. O informaţie

amplă în domeniul responsabilităţii activităţii medicale a fost prezentată în

monografia prof. univ. Ion Mereuţă, C. Ţurcanu, Gh. Amihalachioae, N. Groian

„Responsabilitatea morală şi juridică în activitatea medicală “.

2. Responsabilităţi medicale în lumea contemporană. Sisteme europene

A. Responsabilitatea profesională medicală în dreptul contemporan

Raportul medic-bolnav a evoluat către o relaţie contractuală în care, pe baza

încrederii, bolnavul îşi alege medicul care este pe deplin conştient de obligaţiile ce îi

revin în contract. În cadrul clauzelor contractului poate apărea incriminarea activităţii

medicale neadecvate pentru: neasumarea unor riscuri ale unor acţiuni care ar fi

devenit utile bolnavului; abstenţia-nonintervenţia cu consecinţa privării de şanse;

rezultatele nu sînt cele scontate de bolnav etc.

În contextul creşterii motivelor de incriminare a activităţii medicale

neadecvate au apărut şi noi sisteme de reparaţie a prejudiciului prin asigurări,

rezolvarea litigiilor medic-bolnav prin societăţi de asigurare, independent de stabilirea

judiciară a prejudiciului. Reparaţiile pot fi prin indemnizarea bolnavului, prin

înţelegere sau prin reziliere de conflicte. Garanţiile pecuniare ce se acordă pentru

accidente imprevizibile au creat noţiunea de „răspundere fără greşeală“. În această

ordine de idei, dacă bolnavul a fost indemnizat ca victimă a unui prejudiciu, nu mai

este important de a stabili dacă autorul lui este sau nu vinovat. Susţinătorii sistemului

de acoperire a răspunderii prin asigurări subliniază: durata procedurii juridice privind

stabilirea responsabilităţii; dificultatea dovedirii greşelii medicale şi a legăturii

cauzale cu prejudiciul; incertitudinea unora din deciziile judiciare; posibilitatea de a

evita, prin indemnizare sistematică, traumatizarea, descurajarea, pierderea energiei şi

competenţei acolo unde este important să iţi asumi riscuri.

Societăţile de asigurări au început să indemnizeze bolnavii şi pentru cazurile

de forţă majoră. Se instituie comisii de cercetare a dosarelor medicale care încearcă

tranzacţia amiabilă între părţi. Societăţile de protecţie a medicilor care cooperează în

direct cu companiile de asigurări recomandă: o evidenţă clară şi riguroasă a scriptelor

medicale; o informare clară şi completă a bolnavului şi şefului de departament; o

cercetare riguroasă fără omisiuni sau greşeli.

B. Viziunea Consiliului Europei în materie de responsabilitate medicală

Consiliul European a adoptat cîteva maniere de lucru: indemnizarea

(indemnizaţia) cu caracter autonom; asigurările medicale funcţionează pe principiul

controlului riscurilor „după descoperirile ştiinţei“ pentru a evita creşterea costului

asistenţei medicale; autoritatea şi respectabilitatea medicului trebuie restabilite şi

păstrate; concilierea contenciosului se face prin mediatori, prin comisii şi procedură

extrajudiciară; se evită inflaţia cotizaţiilor de asigurare care ar creşte costul asistenţei

medicale; asiguraţii finanţează fondul de asigurări, în scopul asumării responsabilităţii

în deplină independenţă profesională.

Sistemul francez Sistemul francez îşi caută personalitatea comparînd

manierele de lucru ale celor suedez şi german. La colocviul organizat la Lyon în

martie 1990 de Societatea spitalicească de asigurări mutuale a fost definit riscul

terapeutic ca fiind acea parte de incertitudine inerentă oricărui act medical, datorată

fie reacţiilor imprevizibile ale pacientului, fie circumstanţelor inevitabile, care nu pun

în cauză tehnica sau competenţa celor care intervin. În Franţa răspunderea civilă se

bazează pe întrunirea triadei-prejudiciu (material, moral, estetic), prezumţia de

vinovăţie şi legătura cauzală dintre ele.

Sistemul suedez În sistemul suedez nu se ţine cont de riscul terapeutic. Se

practică un regim de asigurări voluntare, şi nu un dispozitiv legal, între un consorţiu

de asigurări şi Federaţia suedeză de consiliere generală, între 1975 şi 1988 s-au

deschis 60.000 de dosare, din care 35.000 au necesitat plăţi (costul mediu al unui

dosar era de 33.700 de franci în 1988).

Principiul de indemnizaţie. Acoperite de asigurări sînt doar complicaţiile

datorate greşelilor sau neglijenţelor comise în cursul diagnosticului sau tratamentului.

Originalitatea sistemului constă în aceea că, pentru a pretinde o indemnizaţie (plată),

nu este necesar ca victima să dovedească această neglijenţă; ea este dedusă din

examinarea fiecărei situaţii, determinînd dacă prejudiciul ar fi putut fi evitat aplicînd o

altă modalitate de tratament. Directorul Societăţii de asigurări Skandia precizează:

„Dacă se dovedeşte că era inevitabilă complicaţia şi că tratamentul ales era justificat,

nu se va plăti nici o indemnizaţie“. Pentru examenele periculoase, complicaţiile sînt

indemnizate atunci cînd simptoamele fac necesar acest examen, dacă se dovedeşte că

pacientul nu suferea de o afecţiune gravă. În schimb, aceste complicaţii nu aduc după

ele plata unei indemnizaţii, atunci cînd bolnavul prezintă o afecţiune gravă care

impune investigaţia, pentru că respectivele complicaţii sînt considerate ca făcînd parte

din riscul normal al tratamentului. Pentru eroarea de diagnostic, este necesar de a

stabili în mod obiectiv dacă nivelul cunoştinţelor permite un diagnostic exact.

Prejudiciul ce apare dintr-o complicaţie septică este luat în considerare, căci se

prezumă a surveni după tratament, dar nu va fi vorba de indemnizaţie, dacă se

stabileşte că pacientul era deja purtătorul germenului. De asemenea, nu se va plăti

indemnizaţie cînd complicaţia rezultă dintr-un risc asumat deliberat pentru a evita

consecinţe vitale sau grav invalidate, în situaţia în care nu s-a produs nici o neglijenţă

sau în cazul infecţiilor provocate de tratament, atunci cînd riscul acestuia este în mod

special cunoscut.

Sistemul german. În statul german medicul răspunde numai pentru greşeală,

iar sarcina probei revine pacientului. La începutul anilor `70 s-a observat că pacienţii

declanşau mult prea frecvent proceduri penale, a căror instrucţie era făcută de Parchet

datorită obstacolelor numeroase din procedura necesară administrării probei

vinovăţiei. Pentru rezolvarea conflictelor, reprezentanţii Ordinului medicilor şi

asigurătorilor au căzut de acord să instituie un Comitet independent care să ajute

bolnavii la stabilirea faptelor şi la organizarea unei expertize medicale.

Directorul Companiei de asigurări Gerling prezintă în felul următor misiunea

comisiilor de conciliere create în fiecare circumscripţie medicală: stabileşte clar

faptele (fără a le cerceta însă); conduce expertiza medicală; prezintă celor interesaţi un

raport ce poate servi ca bază de soluţionare a litigiului: Atunci cînd comisia a hotărît

că este vorba despre o „greşeală“ în conduită, diagnostic sau tratament, raportul este

transmis asigurătorului de responsabilitatea civilă ca el să regleze litigiul. Cînd

responsabilitatea nu poate fi tranşată, se redactează un proces-verbal de tranzacţie cu

concesiuni reciproce. Comisia de conciliere nu este niciodată însărcinată să evalueze

prejudiciul evocat de pacient.

Sistemul britanic. Responsabilitatea civilă contractuală se realizează în Anglia în baza unui contract de diligentă – Legal Duty to Take Care. Termenul care incumbă ideea de răspundere pentru „greşeală“ este acel de malpractice, care se opune celui de good practice. Definirea noţiunii de „exerciţiu corect al profesiunii“ este făcută detaliat de publicaţiile Societăţilor de protecţie a medicilor care fiinţează în Marea Britanie şi în fostele ei colonii încă din a doua jumătate a secolului trecut. De exemplu: Medical Protection Society Limited îşi asigură membrii şi se bucură de următoarele beneficii: 1) indemnitate7; 2) sfat şi asistenţă în materie de dificultate profesională şi, în caz de necesitate, opinia şi îndrumarea avocaţilor Societăţii; 3) iniţierea sau apărarea procedurală în sprijinul membrilor pentru apărarea intereselor profesionale; 4) iniţierea sau apărarea procedurală în probleme ale principiului profesional; 5) apărarea unui membru în condiţiile în care procedura se referă la o acţiune sau la o omisiune făcută de: un colaborator, asistent sau locţiitor care este membru al acestei Societăţi sau a alteia cu care există aranjamente reciproce; un subordonat medical sau tehnician dentar, care poate să nu fie membru al unei societăţi de protecţie, cum ar fi soră, infirmieră, fizioterapeut ş. a. Consiliul nu va accepta responsabilitatea în baza acestui paragraf, daca plîngerea se referă la o activitate prestată în afara practicii medico-dentare; 6) apărare procedurală pentru un membru decedat cînd acţiunea a fost iniţiată pentru un act medical sau pentru o omisiune din timpul vieţii. Această situaţie este valabilă şi pentru cei ce îl reprezintă pe decedat în cazul indemnităţii – a exonerării de plată a daunelor rezultate din acţiunile sau inacţiunile acestuia.

Sistemul american . Sistemul de protecţie a medicului care este acţionat în

justiţie pentru acţiuni sau omisiuni păgubitoare pacientului este esenţial pentru

existenţa însăşi a practicii medicale în SUA. Aşa cum doar Examenul de liberă

practică oferă dreptul de a trata bolnavi, numai poliţa de asigurare pentru „greşeală“

permite de a intra în rînd cu colegii de aceeaşi specialitate. Termenul de malpractice

coverage l-a făcut pe dr. David Spindle, neurochirurg din California, să afirme în anul

1977: „If you didn’t have malpractice insurance, you simply couldn’t practice there“

(Dacă nu ai avea asigurare pentru greşeală, pur şi simplu nu ai putea profesa acolo).

Celebra Asociaţie Medicală Americană editoarea unui jurnal — Journal of American

Medical Association are un Consiliu Juridic care emite un Cod de Principii de Etică

Medicală revizuit ultima oară în 1982. El conţine elemente practice de adresabilitate

şi procedură, Principiile sînt detaliate cu minuţiozitate, chiar cu vocaţia exhaustivă,

lectorul avînd la dispoziţie un cuprins pe capitole. Membrul Asociaţiei ce doreşte să

se bucure de protecţie este invitat să le cunoască şi să li se conformeze.

Ţările CSI şi chiar a ECV (Europei Centrale şi de Vest) fac primii paşi în asigurările medicale. Asigurările medicilor pentru greşeală vor fi numaidecît practicate în viitor şi situaţia existentă o să ne impună la acest fapt.

3. Comportamentul medicului în condiţiile dreptului medical

Obligaţia profesională şi morală a medicului constă în respectarea dreptului

omului, iar mai concret - drepturile pacientului. Considerăm că atitudinea umană faţă

de bolnav, neparticiparea la acţiuni care ar diminua indicii sănătăţii lui, inclusiv

experienţele, acordarea ajutorului medical tuturor bolnavilor indiferent de apartenenţa

de rasă, viziuni politice, religioase, respectarea demnităţii umane, protejarea sănătăţii

oamenilor, abţinerea de la acţiuni care ar înjosi demnitatea profesională şi altele, sunt

unele postulate ale eticii medicale şi principii ale activităţii medicului.

În viziunea noastră profilaxia greşelilor şi culpelor medicale ar fi:

perfecţionarea continuă a cunoştinţelor teoretice ale medicilor şi a manoperelor

specifice profesiunii, specialităţii respective; aprecierea corectă de către medic a

riscului manipulaţiei, intervenţiei, procedurii de diagnostic, avînd la bază starea

somato-funcţională a bolnavului şi inofensivităţii procedurilor medicale. Medicul este

obligat să determine riscul profesional şi să mediteze asupra acţiunilor profilactice.

Medicul trebuie să transforme riscul inoportun, imprevizibil şi incontrolabil în riscul

oportun – evidenţiat, controlat, evaluat şi diminuat în interesul bolnavului; să obţină

consimţămîntul informat; să respecte secretul medical şi cel al confidenţialităţii; să

excludă aspectele intenţionale din practica medicală – afrontul şi molestarea,

defăimarea, sechestrarea de persoană ş.a.; să excludă posibilităţile, condiţiile în care

medicul ar fi subiectul infracţiunilor de ultragiu, insultă, ameninţare şi defăimare; să

asigure susţinerea medicilor în caz de greşeală (asigurarea riscului). În cadrul unor

organizaţii profesionale medicii îşi asigură riscul, fie „profesional“, în cazul

necesităţii consultaţiei unui specialist mai avansat, sau asigurările speciale financiare,

în cazul cînd medicul este impus să plătească paguba adusă sănătăţii bolnavului.

Paguba trebuie stabilită de comisia de experţi medico-legală şi chiar de un arbitraj.

Deja a fost prezentat un proiect de lege în acest aspect privitor la responsabilitatea

medicului şi responsabilitatea bolnavului. Este necesară adoptarea Legii despre

profesiunea de medic, stipulîndu-se drepturile şi obligaţiunile profesionale ale lui.

Paralel, este oportună şi adoptarea Legii despre drepturile şi obligaţiunile pacienţilor.

Responsabilitatea reciprocă poate fi reglementată de contractul respectiv între două

părţi. Contractul trebuie să conţină următoarele aspecte: contract între medic şi

bolnav, între bolnav şi unitatea curativ-profilactică.

Medicul deja are contract de muncă cu administraţia unităţii curativ-

profilactice. Aici apare problema responsabilităţii în echipă (a echipei de operaţii, a

secţiei respective, catedrei, etc). Respectiv se stipulează responsabilitatea pentru

încălcarea contractului şi responsabilitatea pentru rezultat. În unele cazuri contractul

stipulează şi aşa tipuri de responsabilitate cum ar fi informarea permanentă a

pacientului şi a rudelor sale apropiate despre starea sănătăţii lui. Medicul este obligat

să dea informaţia despre evoluţia şi dezvoltarea naturală a bolii, respectarea

standardelor prestărilor medicale. Numai medicul ce posedă diploma, de studii în

domeniu, deţine licenţă de activitate medicală într-un anumit domeniu are dreptul de a

profesa. Liberalismul medical impune accesibilitatea lejeră a medicului de a profesa

în specialitatea sa şi libera alegere de către pacient a medicului şi a instituţiei

medicale. Medicul de sine stătător stabileşte diagnosticul, indică tratamentul. Aceasta

în cazul însănătoşirii cînd totul se sfîrşeşte cu bine. Dar apar cazuri cînd are loc

agravarea bolii, chiar decesul. De aceea la insistenţa juriştilor în unele ţări au început

să fie introduse standarde medicale. Ele impun pentru o patologie anumită – un

tratament concret cu un volum strict determinat. Desigur standardele nu sunt perfecte

şi nu pot include particularităţile clinice şi de tratament, dar din punct de vedere

juridic ele sunt definitive. Acestea sunt diferite în diferite ţări, totodată sunt şi

standarde internaţionale minime. În aceste condiţii apare atît standardizarea criteriilor

de apreciere a calităţii prestărilor de sănătate, cît şi perfecţionarea cunoştinţelor

medicilor în domeniul medico-legislativ.

În medicina noastră naţională a început elaborarea standardelor naţionale

medicale pregătite pentru viitorul sistem al medicinii prin asigurare, pentru aprecierea

costului prestării medicale. În jurisprudenţă sunt stipulate şi alte standarde.

În literatura internaţională au fost descrise 3 niveluri de standarde8 (juridico-medicale): Conform Nivelului I standardul cere o îngrijire rezonabilă şi adecvată pe care o execută medicii şi chirurgii titulari în situaţia dată. La nivelul II standardul compară tratamentul folosit de medic cu cel practicat de medici şi chirurgi „din aceiaşi vecinătate“. Sunt comparate rezultatele de diagnostic şi tratament din centre similare. În cadrul nivelului III standardul impune criteriul de comparaţie cu medici şi chirurgi situaţi la acelaşi nivel general de practică.

Standardele tipice de diagnostic şi tratament care se pregătesc de Ministerul

Sănătăţii pentru medicina prin asigurare sunt “imperfecte” şi nu pot fi tipizate şi

folosite în practica expertizei greşelilor şi culpelor medicale. Trebuie elaborate

standardele şi nivelele specifice naţionale, adoptate printr-o lege a parlamentului şi

guvernului. Atunci ele vor avea putere juridică. Respectarea standardului de către

medic duce la neimputabilitate, chiar dacă apar complicaţii, ori moartea pacientului.

Trebuie diferenţiate standardele medicale pentru diagnostic, şi pentru tratament. Ele

vor servi pentru aprecierea costului prestării medicale, dezlegarea litigiilor dintre

Compania de asigurări cu instituţia medicală şi medic. Juriştii încearcă să stabilească

standarde medico-judiciare pentru a aprecia şi diferenţia greşeala sau culpa medicală.

Aceste standarde trebuie stipulate în legislaţie, dar mai întîi ele trebuie elaborate de

medici şi jurişti şi adoptate la un for ştiinţific comun.

NOTĂ EXPLICATIVĂ1Eroarea medicală - 2Greşeala medicală -3Culpa medicală - 4Morala – ansamblul normelor de conveţuire, de comportare a oamenilor unii faţă de

alţii şi faţă de colectivitate şi a căror încălcare nu este sancţionată prin lege, ci de opinia publică

5Etica – ştiinţă care se ocupă cu studiul teoretic al valorilor şi condiţiei umane din perspectiva principiilor morale şi cu rolul lor în viaţa socială; totalitatea normelor de conduită morală corespunzătoare.

6Deontologia – doctrină privitoare la normele de conduită şi la obligaţiile etice ale unei profesiuni (mai ales a celei medicale)

7Indemnitate - exonerare legală de la plata sumelor calculate ca daune în toate cazurile analizate de societate împotriva plăţilor legal datorate

8Standard – normă sau ansamblu de norme care reglementează calitatea, caracteristicele, forma etc. unui produs; document în care sunt consemnate aceste norme.

BIBLIOGRAFIE

11. Fruma Ioan. Responsabilitatea medicului. - Sibiu, 1994. 2. Grazling A. Viitorul valorilor morale - Bucureşti: Ed. Ştiinţifică, 2000. – 96 p..13. Mereuţă Ion. Sistemele sănătăţii în ţările Uniunii Europene. - Chişinău 1996.14. Mereuţă Ion, Popuşoi E., Eţco C., Untu B., Lozan O.. Reglementarea activităţii

medicale în Republica Moldova. - Chişinău, 1999.15. Mereuţă I. Filozifia patologiei şi dezvoltării societăţii noastre. - Chişinău.: Tipogr. A.Ş.

a RM, 2003. – 235 p 6. Ozun R., Poenaru E. Medicină şi adevăr. - Bucureşti, 1976.17. Popuşoi Eugen, Eţco Constantin. Valori morale în medicină. - Chişinău.: Medicina,

1999. – 216 p. 8. Scripcaru Gh., Astarăstoae V., Scripcaru C. Principii de bioetică, deontologie şi drept

medical - Iaşi: Omnia, 1994. - 222 p. 9. Ţîrdea T.N. Filosofie şi Bioetică: istorie, personalităţi, paradigme. - Chişinău: UASM,

2000. – 251 p. 10. Мереуца И.Е. Социально-экономическое реформирование здравоохранения в

Республике Молдова. - Кишинев, 1994.

A V I Zprivitor la ştiinţifico-didactică: “ Teodor N. Ţîrdea. Elemente

de bioetică. Chişinău, 2005”

Bioetica a devenit un domeniu dedicat supravieţuirii a tot ce este

viu – de la microorganisme şi pînă la om. Subiectele principale ale

bioeticii, grupate în două compartimente, teoretic şi clinic, au devenit

scopul lucrării în cauză, elaborată sub auspiciile catedrei Filosofie şi

Bioetică a USMF “Nicolae Testemiţanu” şi a Centrului Naţional de

Bioetică din R. Moldova. Redăm doar cîteva din cele ce ni s-au părut mai

sugestive: modelele contemporane ale medicinei morale; principiile de

bază ale bioeticii; modelele socioculturale ale bioeticii; bioetica în raport

cu lumea biomedicală modernă; modelele contemporane ale medicinei

morale etc.

Sunt deosebit originale compartimentele: problema supravieţuirii omenirii din

perspectiva bioeticii; suferinţa, moartea şi eutanasia prin prisma bioeticii; impactul

bioetic al geneticii umane; aspectul bioetic al experimentelor biomedicale; unele

probleme bioetice ale transplantologie etc. pentru a ne da seama de actualitatea şi

reala lor valoare ştiinţifico-educativă.

În text, totodată, se întîlnesc unele deficienţe de ordin gramatical şi stilistic ce

pot fi depăşite.

Elaborarea recenzată prezintă interes teoretic şi ştiinţific deosebit şi poate fi

considerată o lucrare care merită de a fi publicată.

Doctor habilitat în medicină, Constantin EŢCO

profesor universitar

A V I Zprivitor la elaborarea ştiinţifico-didactică “Tîrdea T.N.

Elemente de bioetică. Chişinău, 2005”

Abordările bioetice şi măsurile organizatorice în domeniu au

atins în prezent şi faza editării manualelor. Prezenta elaborare vine

să satisfacă necesităţile familiarizării tineretului studios cu

principalele postulate ori probleme ale bioeticii. Luînd în

consideraţie contingentul de persoane ce urmează să pătrundă în

esenţa bioeticii, conţinutul este redat în două compartimente. Primul

conţine reperele teoretice ale fenomenului bioetic, iar cel de-al

doilea aspectelor praxiologice, clinice ale acestuia. Prezintă interes

maniera redării subiectelor – fiecare dintre ele e prezentat după

“gustul” cititorului contemporan şi este dedicat unei probleme de

extremă importanţă pentru contemporaneitate: clonarea, avortul,

fecundarea in vitro, eutanasia, supravieţuirea etc. Un interes deosebit

constituie şi discuţiile teoretice ale bioeticii contemporane, de

asemenea şi redarea tabloului afirmării acestui nou domeniu,

interdisciplinar în Republica Moldova. Se subliniază, pe bună

dreptate, că în spaţiul autohton privitor la bioetică s-au atins

performanţe apreciabile.

Elaborarea în cauză corespunde întru totul exigenţelor

contemporane şi poate fi recomandată pentru publicare.

Doctor habilitat În ştiinţe medicale Teodor GREJDEAN

AVIZ

la lucrarea ştiinţifico-didactică cu titlul:

“ Teodor N. Ţîrdea. Elemente de bioetică. Chişinău, 2005”

Apărută ca o necesitate stringentă a timpului prezent în anii '70 ai

sec. al XX-lea, bioetica a devenit un domeniu dedicat supravieţuirii a tot

ce este viu – de la microorganisme şi pînă la om. Subiectele principale ale

bioeticii, grupate în două compartimente, teoretic şi clinic, au devenit

scopul lucrării în cauză, elaborată sub auspiciile catedrei Filosofie şi

Bioetică a USMF “Nicolae Testemiţanu” şi a Centrului Naţional de

Bioetică din R. Moldova. Redăm doar cîteva din cele ce ni s-au părut mai

sugestive: modelele contemporane ale medicinei morale; principiile de

bază ale bioeticii; modelele socioculturale ale bioeticii; bioetica în

raport cu lumea biomedicală modernă; modelele contemporane ale

medicinei morale etc.

Destul de originale ni se par a fi compartimentele: problema supravieţuirii

omenirii din perspectiva bioeticii; suferinţa, moartea şi eutanasia prin prisma bioeticii;

impactul bioetic al geneticii umane; aspectul bioetic al experimentelor biomedicale;

unele probleme bioetice ale transplantologie etc. pentru a ne da seama de actualitatea

şi reala lor valoare ştiinţifico-educativă.

Totodată în text se întîlnesc unele deficienţe de ordin gramatical şi stilistic ce

pot fi depăşite printr-o respectivă redactare.

Aşadar elaborarea recenzată prezintă interes teoretic vădit, este actuală, şi poate

fi considerată o lucrare ştiinţifico-didactică reuşită care merită de a fi publicată.

Doctor habilitat în filosofie, Pavel Vizir

profesor universitar