Elemente de Neurologie Pediatric A

  • View
    3.166

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of Elemente de Neurologie Pediatric A

Autor: Conf. Dr. Sanda Mgureanu

ELEMENTE DE NEUROLOGIE PEDIATRIC

-19991

Autor: Conf. Dr. Sanda Mgureanu

ELEMENTE DE NEUROLOGIE PEDIATRIC

Coautor: Dr. Dana Craiu

2

CUPRINS

INTRODUCERE paginaCAP I. Ontogeneza sistemului nervos .... 1Sanda Mgureanu

CAP II. Malformaiile sistemului nervos central . ...6Sanda Mgureanu

CAP III. Craniostenoze ... ..24Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP

IV.

Encefalopatia

hipoxic-ischemic

perinatal

..

31Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP V. Hemoragiile cerebrale ale nou-nscutului .. .40Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP VI. Paraliziile cerebrale . 46Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP

VII.Sanda Mgureanu

Epilepsiile

.

.59 CAP VIII. Convulsiile ocazionale ...

90Sanda Mgureanu

CAP

IX.

Fenomene

paroxistice

neepileptice

..

.103Sanda Mgureanu

3

CAP

X.Sanda Mgureanu, Dana Craiu

Sindroamele

neurocutanate

115 CAP XI. Hidrocefalia . 132Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP

XII.

Edemul

cerebral

.

..142Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP

XIII.Sanda Mgureanu

Sindromul

cefalalgic

...

.148 BIBLIOGRAFIE SELECTIV . 165

CAP. I. ONTOGENEZA SISTEMULUI NERVOS

Sistemul nervos deriv din stratul ectodermal, care alturi de mezoderm i endoderm se constituie deja din a 2-a sptmn gestaional. Principalele faze ale ontogenezei cerebrale n perioada embrionar cuprind n ordine succesiv: 1. neurulaia 2. formarea veziculelor cerebrale (prozencefalizarea) 3. neurogeneza (maturaia) 1. Neurulaia (Figura: Neurulaia) se produce din ziua 14 pn n ziua 30 de gestaie(g) i const n formarea i nchiderea tubului neural, care anterior plutea sub form de plac neural n lichidul amniotic. Treptat, n sptmna a 3-a placa neural ncepe s se lrgeasc i s se invagineze nspre mezoderm i endoderm, pentru a se nchide formnd tubul neural. Defectele de neurulaie determin n patologie disrafiile (anencefalie, encefalocel, meningo-cel, spina bifida etc.).4

2. ncepnd din zilele 25-30 de gestaie (g) i continund pn n zilele 80-90 gestaionale, urmeaz faza de formare a emisferelor cerebrale (prozencefalizarea) (Figura: Prozencefalizarea). nainte ca partea caudal s fie deplin dezvoltat, partea anterioar a primei somite cervicale ncepe s se evagineze i s formeze flexiuni i caviti, fiecare cu anumite semnificaii n dezvoltarea ulterioar. Iniial se produc 3 evaginri: prozencefalul (creierul anterior), mezencefalul (creierul mijlociu), i rombencefalul (creierul posterior). Cu timpul, pe prile laterale ale prozencefalului apar alte 2 evaginri - veziculele optice - din care apoi se vor dezvolta nervii optici i o parte din globii oculari. n ziua 36, prozencefalul se divide n diencefal (posterior) i anterior in 2 vezicule telencefalice, care ulterior devin cele 2 emisfere cerebrale. Simultan se formeaz i cavitile telencefalice, care pe parcurs formeaz ventriculii cerebrali. n acelai timp cu divizarea creierului anterior (prozencefalul), se divide i cel posterior (rombencefalul) n 2 structuri: una anterioar, constituind viitoarea punte i cerebelul i una posterioar - viitorul bulb i nceputul mduvei spinrii. Cavitile corespunztoare devin ventriculul IV. Mezencefalul rmne neschimbat, din el dezvoltndu-se pedunculii cerebrali i lama cvadrigeminal. Creterea i dezvoltarea continu i spre luna a 3-a. Concomitent, coarda spinal se extinde caudal, odat cu dezvoltarea coloanei vertebrale. Agresiunile de orice tip sau perturbarea acestei importante etape de

5

6

formare a sistemului nervos induce malformaii morfologice majore ca: holoprozencefalia, arinencefalia, agenezia de corp calos etc. 3. Neurogeneza, care ncepe ntre sptmnile 8-10g i continu i dup natere, const n proliferarea i migrarea neuronilor. Multiplicarea neuroblatilor n zonele germinative periventriculare din prima jumtate a sarcinii face ca stocul total de neuroni s fie constituit definitiv spre 20 sptmni de gestaie (excepie fac neuronii granulari din cortexul cerebelos i din fascia dentat din hipocamp). La ultima lor mitoz neuronii migreaz de-a lungul unor ghizi gliali, conform unei determinri genetice, pentru a constitui placa cortical. Ultimii neuroni care migreaz se aeaz n partea cea mai extern, aa nct straturile externe ale cortexului se vor dezvolta mai trziu dect cele profunde. Anomaliile din perioada neurogenezei pot produce7

reducerea migrrii (microencefalie, agirie, lisencefalie), dezordini n locul ocupat de neuroni n cortexul cerebral (displazii celulare) sau aglomerri n substan alb de neuroni care nu mai ajung la locul lor predestinat din scoara cerebral (heterotopii). n perioada dintre lunile 3-9g (perioada fetal) sistemul nervos intr ntr-o faz distinct i important de dezvoltare numit perioada de maturaie, care nu se ncheie dect dup civa ani de la natere. n luna a 3-a, sistemul nervos central (SNC) este deja schiat n structura sa general. Dei n form rudimentar, exist toate componentele creierului, mduvei spinrii i a celor 2 organe de sim - ochiul i urechea, strns legate de dezvoltarea sistemului nervos. Ulterior apar conexiuni ntre ventriculii laterali, ventriculul 3 se reduce n mrime i se difereniaz comisurile interemisferice (corpul calos, trigonul i comisura alb anterioar). n a 2-a perioad de maturaie, care acoper ultimele 20 sptmni, se produce creterea cerebral, legat pe de o parte de multiplicarea celulelor gliale, nceputul mielinizrii i creterea prelungirilor celulare (axonii). Paralel se maturizeaz sistemul enzimologic cerebral. Macroscopic apar primele rudimente ale scizurilor care se contureaz net abia spre sfritul perioadei (luna 4g.- scizura silvian, luna 5g.- scizura Rolando, luna 6g.- scizura calcarin i anurile principale ale lobilor frontal i temporal). La sfritul lunii 8g. sunt formai toi lobii cerebrali. La nivel microscopic, n perioada fetal ncepe un proces foarte important pentru dezvoltarea sistemului nervos central deoarece ntre procesul de mielinizare i dezvoltarea funciilor specifice SNC exist un paralelism linear. Mielinizarea este considerat principalul indicator al maturizrii sistemului nervos. Ea continu i dup natere (3 ani 1/2) dup un program foarte strict nscris n genom. Astfel, exist o ordine a mielinizrii diverselor fascicule, cele ascendente fiind mielinizate naintea celor descendente. Mielinizarea este precedat de o marcat proliferare a celulelor gliale care sintetizeaz mielina (oligodendroglia). Se constituie o adevrat unitate funcional neuron nevroglie. Mielinizarea ncepe de la structurile mai vechi filogenetic i se termin la ultimele aprute pe scara evoluiei. Avnd n vedere c structura creierului este, n mare, format n perioada fetal, aspectele patologice ce se8

produc n aceast perioad de dezvoltare rezult n special din procese distructive, ischemice sau infecioase i nu realmente malformative. n perioada postnatal, ncepnd de la natere se consider c macroscopic emisferele cerebrale sunt bine conturate, dar procesul de maturare continu chiar ntr-un ritm mai accentuat. Maturarea este un proces complex i de durat mare, aspect specific ontogenezei umane. Pentru funciile neurologice maturarea se ncheie n jurul vrstei de 10 ani, iar pentru funciile psihice n jurul vrstei de 14 - 16 ani. Astfel, greutatea creierului la nou-nscut este de 320 - 340g, ajungnd la greutatea adultului (1300-1450g) abia la 12- 15 ani; aspectul exterior al creierului ajunge s fie comparabil cu al adultului abia la 1,5 ani. Cerebelul se maturizeaz mai trziu, ajungnd ca la vrsta adult abia la 7 - 10 ani. Neuronii existeni deja n formul complet de la natere (14 - 22 miliarde) se maturizeaz i ei n continuare (corpul celular, prelungirile neuronale, sinapsele), realiznd circuite tot mai complexe. Celulele gliale se dezvolt n primele 6 luni postnatal (n special n luna a 6-a) i ajung la maturitate funcional n jurul vrstei de 2 - 3 ani. Treptat apar noi sinapse, neuronii se interconecteaz, realiznd o reea vast de "complexe funcionale" care integreaz progresiv, pe etape diferitele funcii motorii sau psihice. La natere sistemul nervos nu este total dezvoltat funcional, asigurnd doar funciile de supravieuire localizate n trunchiul cerebral (nou-nscutul este o fiin subcortical, dar n plin proces maturaional - Evans 1987 citat de V. Foioreanu 1998). Treptat, se achiziioneaz noi funcii ce duc spre o corticalizare progresiv care implic unirea structurilor vechi cu cele noi i o ierarhizare funcional, cu o subordonare a structurilor inferioare fa de cele superioare. Trebuie tiut faptul c ntregul proces de maturare nu are loc dect sub influena stimulilor din mediul extern care trebuie ns s intervin ntr-o perioad bine determinat pentru fiecare structur n parte denumit "perioad critic", de unde importana cunoaterii dezvoltrii sistemului nervos uman.

9

CAP. II. MALFORMAIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

DEFINIIE Malformaiile sistemului nervos central sunt definite ca anomalii morfologice legate de oprirea n dezvoltare sau dezvoltarea anormal a structurilor cerebrale cu aspect clinic heterogen i cauze variate. Acestea trebuie difereniate de distrugerile structurilor deja formate care, n mod normal, n-ar trebui incluse n capitolul malformaiilor (de exemplu o porencefalie cauzat de o ischemie, urmat apoi de o resorbie a parenchimului cerebral, nu este o malformaie adevrat). Acest distincie este formal din dou motive: 1. orice cauz care acioneaz antenatal, dar dup formarea sistemului nervos (dup 4-5 luni gestaionale), dei nu produce o malformaie adevrat, poate influena dezvoltarea ulterioar a sistemului nervos central, frennd-o i remodelnd circuitele neuronale prin crearea de noi sinapse, uneori aceste consecine fiind mai nocive dect agresiunea iniial; 2. nu este ntotdeauna uor