Upload
trinhdat
View
217
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Il fegato è il principale organo metabolico del nostro organismo, interviene in numerosi processi di sintesi e di trasformazione dei carboidrati, lipidi e proteine e di eliminazione dei loro prodotti terminali.
IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI
FUNZIONE VASCOLARE, per il deposito del sangue
FUNZIONE SECRETORIA, secrezione bile canale
FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA
L’unità funzionale è il LOBULO EPATICO
LE FUNZIONI DEL FEGATO
Presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umano
Le principali sostanze metabolizzate, immagazzinate e secrete dal fegato sono: - glucosio - proteine - bile - lipidi
LE FUNZIONI DEL FEGATO
La funzione fondamentale esplicata dal fegato nel metabolismo dei carboidrati è quella di immagazzinare scorte di zucchero sotto forma di glicogeno, oppure di scindere rapidamente questa molecola, immettendo nel sangue glucosio, in relazione alle esigenze che di volta in volta l’organismo presenta.
La maggior parte delle proteine plasmatiche (a esclusione degli anticorpi che sono prodotti dalle cellule del sistema immunitario) vengono sintetizzate e secrete dal fegato. Una delle proteine seriche più importanti è l’albumina. Patologie epatiche che comportano una ipoalbuminemia possono portare alla formazione di edema (gonfiore dovuto al ristagno di liquidi nello spazio interstiziale). Il fegato produce anche la maggior parte delle proteine responsabili della coagulazione del sangue (fattori della coagulazione). Nel caso di carente produzione di questi fattori possono verificarsi fenomeni emorragici.
La bile è un fluido di colore verdastro, sintetizzato dagli epatociti ed escreto nei dotti biliari. Defluisce dal fegato e viene temporaneamente immagazzinata nella colecisti, per poi passare nell’intestino tenue. La bile è composta principalmente da colesterolo, fosfolipidi, bilirubina e sali biliari.
Il colesterolo è una sostanza che si trova nelle membrane cellulari e aiuta a mantenere la normale struttura della cellula. Il colesterolo viene sintetizzato dal fegato, e viene successivamente distribuito nell’organismo per essere utilizzato; viene escreto nella bile. Un aumento della concentrazione di colesterolo può predisporre alla formazione di calcoli biliari.
Il fegato sintetizza anche le lipoproteine, costituite da colesterolo, trigliceridi (contenenti acidi grassi), fosfolipidi e proteine. Le lipoproteine circolano nel sangue e trasportano colesterolo e acidi grassi (fonte di energia) tra il fegato e i tessuti corporei e viceversa.
Il fegato è strutturato in modo da immagazzinare sostanze di notevole importanza biologica, come ad esempio il glucosio sottoforma di glicogeno, vitamine liposolubili (vitamine A, D, E e K), folati, vitamina B12 e minerali, come rame e ferro.
Il fegato rimuove dal sangue sostanze tossiche, per esempio l’ammoniaca, e successivamente le catabolizza o le trasforma in composti meno dannosi per l’organismo. Inoltre il fegato svolge un ruolo chiave nel metabolismo della maggior parte degli ormoni e dei farmaci.
Le proteine sono costituite da aminoacidi. Quando questi ultimi vengono metabolizzati producono azoto, che l’organismo converte in ammoniaca (NH3), importante per mantenere un corretto equilibrio acido-base nell’organismo. Il fegato collabora a regolare i livelli di ammoniaca convertendola in urea, che viene eliminata con l’urina. In presenza di gravi malattie epatiche l’ammoniaca si accumula nel sangue. Elevate concentrazioni di ammoniaca possono risultare tossiche, specialmente per il cervello, e possono essere implicate nello sviluppo della encefalopatia porto-sistemica.
Molti farmaci vengono metabolizzati dal fegato. Per far sì che i farmaci assunti per via orale raggiungano la circolazione sistemica, essi devono essere assorbiti dall’intestino e trasportati attraverso il circolo portale al fegato. Il metabolismo epatico può attivare o inattivare un farmaco.
Dato che il fegato svolge una funzione cruciale nel metabolismo ormonale, le malattie epatiche croniche possono causare squilibri ormonali. Per esempio, il testosterone e gli estrogeni vengono metabolizzati e inattivati a livello epatico.
Il fegato è generalmente responsabile della detossificazione da agenti chimici e tossici, sia ingeriti sia inalati. Malattie epatiche pre-esistenti possono inibire o alterare i processi di detossificazione, accrescendo l’effetto tossico di questi agenti. Inoltre i prodotti chimici o le tossine possono lesionare direttamente il parenchima epatico, con effetti che vanno da una moderata alterazione della funzionalità del parenchima epatico a un danno grave che può mettere a rischio la sopravvivenza stessa del paziente.
1 - PRINCIPALI FUNZIONI DEL FEGATO
Metabolismo di carboidrati, lipidi e proteine
• regolazione del livello di glucosio del sangue (glicogenosintesi) • trasformazione degli zuccheri in eccesso in grassi (liponeogenesi) • rimozione dei lipidi dal sangue e accumulo nel tessuto adiposo • produzione di aminoacidi non essenziali • eliminazione delle proteine in eccesso.
Escrezione cataboliti azotati
• gli aminoacidi in eccesso subiscono la deaminazione: • l’ammoniaca (tossica) è trasformata in urea: • l’urea quindi passa nel sangue e viene eliminata attraverso i reni.
Produzione di proteine • es. fibrinogeno, fattori della coagulazione, ecc.. • albumine, globuline specifiche
2 - PRINCIPALI FUNZIONI DEL FEGATO
Detossificazione molte sostanze tossiche vengono neutralizzate
Inattivazione di ormoni dopo aver svolto la loro funzione vengono inattivati: - es. insulina, glucagone, tiroxina, ormoni steroidei, ecc..
Termoregolazione grazie all’elevato tasso metabolico, all’elevata massa e al notevole flusso sanguigno diffonde energia termica a tutto l’organismo (anche durante il sonno).
Produzione di bile • serve ad emulsionare i grassi (sali biliari); • contiene bilirubina (dalla demolizione dell’emoglobina).
Produzione del colesterolo • costituente delle membrane cellulari: • quello in eccesso viene secreto con la bile; • se in eccesso può formare dei calcoli nella cistifellea
Eritropoiesi • solo nella vita fetale • nell’adulto partecipa a tale funzione in quanto è sito di accumulo della vitamina B12
Accumulo di Vitamine e sali • Vitamine del gruppo B (es. B12); Vitamine A e D; • Fe, Cu.
RIASSUMENDO:
- metabolismo delle proteine 1) deaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere utilizzati a scopi energetici
2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai batteri intestinali
3) sintesi delle proteine del plasma
4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici
- metabolismo dei glucidi (mantenimento dell'omeostasi glucidica) 1) sintesi e immagazzinamento (gluconeogenesi e glicogenosintesi)
2) mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi)
- metabolismo dei lipidi 1) nei confronti di acidi grassi (degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi
2) sintesi del colesterolo
- deposito e sintesi 1) deposito di vitamine e ferro
2) sintesi di fattori della coagulazione (fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X)
PRINCIPALI FUNZIONI DEL FEGATO
Le cellule epatiche secernono la bile, la quale
attraverso i canalicoli biliari giunge ai dotti biliari
e poi via via, verso dotti sempre più grandi,
fino al dotto epatico ed al coledoco.
La bile è composta da acqua per l'82%, quindi
da acidi biliari (12%), lecitina ed altri fosfolipidi (4%) e colesterolo non esterificato
(0,7%).
I sali biliari primari (colico e chenodesossicolico) vengono sintetizzati dalle cellule
epatiche a partire dal colesterolo endogeno, coniugati con glicina e taurina, ed in parte
riassorbiti con la circolazione enteroepatica.
Gli acidi biliari primari sono metabolizzati nel colon ad opera dei batteri e vengono
trasformati negli acidi biliari secondari.
Nell'intestino i sali biliari esplicano la loro funzione emulsionante o detergente sulle
particelle di grasso alimentare, frammentandole in particelle più piccole e rendendole
idrosolubili.
IL FEGATO
LA BILIRUBINA E I SALI BILIARI
E’ un pigmento di colore giallastro, derivato dall’emoglobina quale prodotto della degradazione dei globuli rossi. La milza, che degrada i vecchi eritrociti, rilascia nel sangue bilirubina non coniugata, che viene trasportata dall’albumina. Il fegato normalmente capta la bilirubina circolante e la trasforma, coniugandola con acido glucuronico, in una sostanza solubile che viene riversata nella bile, con la quale viene escreta nell’intestino.
I sali biliari favoriscono l'assorbimento intestinale degli acidi grassi, dei monogliceridi,
del colesterolo e di altri lipidi. Mancando i sali biliari viene perduto dall'intestino circa il 40% dei lipidi che si "portano dietro" anche le vitamine liposolubili (vit.A,D,E,K) Circa il 94% dei sali biliari viene riassorbito dalla mucosa intestinale insieme coi lipidi, coi quali hanno formato un legame, e dai quali si staccano non appena penetrati nel circolo ematico. Passano poi ai vasi portali e ritornano al fegato, ove vengono riassorbiti a livello dei sinusoidi dalle cellule epatiche e trasportati infine nei dotti biliari.
La secrezione giornaliera di bile è di circa 500-600 ml e gli acidi biliari ricircolano mediamente dalle 5 alle 10 volte al giorno nel circolo entero-epatico.
La bilirubina circolante, prodotta per l'80-90% dalla lisi dei globuli rossi, giunge al
fegato legata all'albumina (non idrosolubile). Le cellule epatiche provvedono a "catturarla" ed a renderla solubile legandola a sostanze particolari (acido glucuronico e ione solfato). Viene poi secreta nei canalicoli biliari e attraverso le vie biliari extraepatiche, giunge nel duodeno dove, per azione della flora batterica intestinale, viene trasformata ed eliminata con le feci come stercobilinogeno ed in parte riassorbita ed eliminata per via urinaria come urobilinogeno.
IL FEGATO
LA BILIRUBINA E I SALI BILIARI
IL FEGATO
ORIGINE Emoglobina, mioglobina, citocromi → EME (gruppo prostetico) Degradazione dell'EME → bilirubina
CATABOLISMO DELL’EMOGLOBINA
LA BILIRUBINA
La bilirubina si forma dalla degradazione dell' emoglobina. L'emoglobina contenuta negli eritrociti viene catabolizzata, con rottura del suo caratteristico anello protoporfirinico e l'eme che viene liberato grazie all'eme-ossidasi viene convertita in biliverdina. La biliverdina a sua volta viene trasformata in bilirubina grazie ad un enzima citosolico detto biliverdina-reduttasi. Questa bilirubina è detta non coniugata (o indiretta) ed è insolubile, quindi per essere trasportata all'interno del sangue deve essere legata ad una proteina serica prodotta dal fegato, l'albumina. La bilirubina legata all'albumina viene definita bilirubina indiretta o libera.
La bilirubina indiretta viene inviata al fegato dove all'interno delle cellule epatiche si distacca dall'albumina e viene coniugata con acido glucuronico con formazione della bilirubina diretta o coniugata. La bilirubina indiretta raggiunge il fegato dove viene internalizzata grazie alla presenza di una proteina vettrice epatica chiamata ligandina. Il deficit ereditario di questa proteina vettrice si manifesta con un'iperbilirubinemia congenita benigna, la Sindrome di Gilbert. Per indirizzare la bilirubina verso l'intestino, il fegato deve prima coniugarla (ossia legarla) a una sostanza che la rende solubile nella bile: l'acido glucuronico trasforma la bilirubina liposolubile non coniugata (bilirubina indiretta) in bilirubina idrosolubile coniugata (bilirubina diretta). Questo processo è catalizzato da un enzima microsomiale detto uridina difosfoglucuronil transferasi (UDPGT): il deficit ereditario di questo enzima è la causa della sindrome di Crigler-Najjar, che si manifesta con ittero severo e persistente.
IL FEGATO LA BILIRUBINA
prodotto di degradazione dell’emoglobina (200-300 mg/dl) principale pigmento della bile si forma nei macrofagi di milza e midollo dalla emoglobina (Fe riciclato!) bilirubina insolubile (bilirubina indiretta) veicolata dall’albumina
raggiunge il fegato, viene coniugata con ac. glucuronico (bilirubina diretta) ed escreta nella bile intestino feci
batteri intestinali ossidano la bilirubina a urobilinogeno urobilinogeno è in parte riassorbito dal circolo entero-epatico e finisce
nelle urine (urobilina) urobilinogeno è in parte trasformato dai batteri intestinali in
stercobilinogeno ed eliminato come stercobilina
IL FEGATO LA BILIRUBINA
I PIGMENTI BILIARI
La bilirubina, a cui è dovuto il colore giallo-verde della bile epatica, costituisce la quasi totalità dei pigmenti presenti nella bile
La stercobilina conferisce il colore alle feci
Milza, organi linfatici,
midollo osseo e fegato
Dopo 120 giorni
Biliverdina Bilirubina
“libera”
combinata con
l’albumina plasmatica
Azione
batterica
Colore
bruno delle
feci
L’urobilinogeno e l’urobilina danno il colore alle urine
IL FEGATO LA BILIRUBINA
FUNZIONI DELLA BILE -ruolo chiave nella digestione dei lipidi: assorbimento intestinale dei lipidi,
sostanze lipofile e vitamine per azione dei sali biliari -veicolo attraverso cui vengono eliminati: la bilirubina, alcuni metalli
pesanti (Cu, Fe, Mn, Zn) e altre sostanze potenzialmente tossiche e numerosi anioni e cationi organici (ormoni, farmaci, ecc), il colesterolo (regolazione della quantità di colesterolo presente nell’organismo, attraverso la sintesi di sali biliari e l’escrezione biliare del colesterolo)
-protezione da infezioni intestinali, attraverso l’escrezione di IgA e di citochine
-protezione dell’epatocita e delle cellule dei duttuli e della mucosa intestinale dall’azione tossica dei sali biliari
Un’aumentata produzione o una diminuita clearance di bilirubina portano all'accumulo della stessa e quindi a ittero (pigmentazione gialla visibile a livello cutaneo e nella sclera, cioè la parte bianca dell’occhio) che rappresenta un comune sintomo di epatopatia.
IL FEGATO LA BILIRUBINA
VALORI EMATICI DI RIFERIMENTO – Totale: 0.4 - 1.0 mg / dl – Diretta: 0.0 - 0.4 mg / dl – Indiretta: 0.4 - 1.0 mg / dl
CLASSIFICAZIONE DELL’ITTERO – Iperproduzione bilirubina – Diminuita captazione bilirubina – Ridotta coniugazione epatica – Diminuita escrezione biliare per cause epatiche o extraepatiche
Ittero pre-epatico (da emolisi) Ittero epatocellulare Ittero post-epatico (ostruttivo o colestatico)
In presenza di bilirubina le urine assumomo colore marsala scuro. Normalmente la bilirubina non deve essere presente nell’urina, se non in piccolissima quantità (0,02 mg/100ml). La presenza nell’urina può essere causata da : -anemia emolitica, talassemia -anemia perniciosa, -avvelenamento da arsenico, fosforo e piombo, -calcoli delle vie biliari, -carcinoma del pancreas, -cirrosi epatica, infiammazione delle vie biliari all’interno del fegato (colangite), epatite acuta virale, -malattia infettiva di breve durata e di gravità variabile, provocata da un virus trasmesso dalle zanzare (febbre gialla), -ipotermia, -malaria (grave malattia parassitaria trasmessa dalla puntura della zanzara Anopheles; -sepsi
Per colesterolo si intende precisamente non una sola sostanza, bensì un gruppo di composti di tipo amidaceo presenti in tutte le parti del corpo, compreso il sistema nervoso, la pelle, i muscoli, il fegato, l'intestino e il cuore. Queste sostanze sono prodotte dal corpo umano e sono anche assunte con gli alimenti attraverso i prodotti d'origine animale come, ad esempio, uova, latticini, carne, etc. Gli alimenti d' origine vegetale non contengono colesterolo. Il colesterolo è sintetizzato nel fegato per le normali funzioni dell’organismo, compresa la produzione di ormoni, bile e vitamina D.
Il colesterolo è trasportato nel sangue per essere utilizzato in ogni parte del corpo. Si misura il livello di colesterolo totale nel siero per valutare il quadro generale dei grassi nel sangue. In particolare, sono misurati tre particolari tipi di colesterolo, ossia, il colesterolo-HDL, LDL, VLDL e i trigliceridi. Il valore di colesterolo totale è la somma dei valori di colesterolo-HDL, LDL, VLDL.
Alti livelli di colesterolo-HDL sembrano essere protettivi contro le malattie coronariche tanto che è indicato come colesterolo "buono“, perchè le molecole HDL hanno una struttura molto grande e tali dimensioni consentono loro di "spazzare“ fisicamente le arterie e di ripulirle dai depositi arteriosclerotici. Una persona che ha un colesterolo totale alto ma un HDL ad un livello maggiore di 35 non è a rischio, quanto una persona che insieme a un colesterolo totale alto, presenta un livello di HDL basso, inferiore a 35.
Il colesterolo-LDL è una lipoproteina a bassa densità (Low Density Lipoprotein) e il colesterolo-VLDL è una lipoproteina con densità ancor inferiore alla precedente (Very Low Density Lipoprotein). La funzione principale del colesterolo-LDL e -VLDL sembra essere il trasporto del colesterolo in senso inverso a quello del colesterolo-HDL, ossia dal sangue ai vari tessuti e organi e per questo motivo a volte è indicato come colesterolo "cattivo". Elevati livelli di colesterolo-LDL sono legati alla presenza di malattie coronariche; valori compresi tra 160-189 mg/dl sono considerati alti e valori uguali o superiori a 190 mg/dl sono considerati molto alti.
fattori ereditari
dieta alimentare troppo ricca di grassi
diabete scarsamente controllato
ghiandola tiroide non perfettamente attiva
diminuita funzione renale
IL FEGATO
SECREZIONI DELL’INTESTINO TENUE
Nell’intestino tenue la digestione alimentare avviene per l’azione di tre succhi:
SUCCO PANCREATICO prodotto dal Pancreas esocrino;
BILE prodotta dal Fegato;
SUCCO ENTERICO secreto dalle ghiandole intestinali (cripte del Lieberkuhn in tutta la mucosa)
e dalle ghiandole di Brunner presenti nella mucosa duodenale.
Produce gli enzimi pancreatici digestivi e ioni bicarbonato (funzione esocrina). Riceve molte
fibre nervose parasimpatiche attraverso i nervi vaghi; questi segnali parasimpatici, modulati da
recettori colinergici muscarinici, hanno carattere eccitato-secretorio. Dai gangli celiaci
giungono al Pancreas anche fibre ortosimpatiche adrenergiche destinate al controllo
vasomotorio.
PANCREAS ESOCRINO
LE RELAZIONI … EPATICHE
IL FEGATO
PATOLOGIE INFETTIVE
PATOLOGIE TOSSICHE
PATOLOGIE VASCOLARI
PATOLOGIE DA ABUSO (Alcool)
PATOLOGIE NEOPLASTICHE
PATOLOGIE AUTOIMMUNI
Colestasi Alterazioni dei test di funzionalità epatica Insufficienza epatica Epatiti virali acute Steatosi epatica e epatite alcolica Epatiti croniche Cirrosi Epatiti tossiche
epatopatie congestizie cirrosi biliare primitiva epatocarcinoma metastasi epatiche epatopatie autoimmuni morbo di Wilson amiloidosi sarcoidosi linfoma emocromatosi cisti o malattia policistica
DANNO EPATICO
Ridotto e/o limitato nel tempo
Persistente e/o esteso
Rigenerazione (microrigenerazione)
Riparazione
Fibrosi
Cirrosi
INSUFFICIENZA EPATOCELLULARE (riduzione del parenchima oltre il 60 – 70%) Metabolismo - Detossificazione A) Dismetabolismo protidico Fegato → sintesi proteine plasmatiche (escluse Ig) - Insufficienza epatica → ipoalbuminemia → edema (partecipa alla produzione di ascite) - Insufficienza epatica → deficit fattori coagulazione → diatesi emorragica - Insufficienza epatica → deficit deaminazione aminoacidi e trasformazione ammoniaca in urea
B) Dismetabolismo glucidico - Insufficienza epatica → gluconeogenesi → ipoglicemia (più evidente nelle forme acute)
C) Insufficiente detossificazione Coniugazione con glucuronidi, solfati, aminoacidi → detossificazione molti agenti → escrezione - Farmaci (depressivi, morfina, ecc.) → rischio di coma - Aldosterone → alterato riassorbimento di sodio → edemi, ascite - Inattivazione ormonale → eccesso di estrogeni → ginecomastia, atrofia testicolare, amenorrea - Encefalopatia
D) Malattie epatiche croniche - Deterioramento intellettivo
E) Shunt porta-cava → grave tossicità → necessità di dieta ipoproteica per ridurre le sostanze azotate
LIBERAZIONE
ENZIMATICA
↑ AST
↑ ALT
INSUFFICIETE
METABOLISMO
BILIRUBINA
(SOPRATTUTTO
CONIUGATA)
INSUFFICIETE
DETOSSIFICAZ.
SOSTANZE
AZOTATE
INSUFFICIETE
SINTESI
PROTEICA
(Fatt. II VII IX X)
SHOCK
(multieziologico)
↓ Filtrazione
glomerulare
PROVE DI LABORATORIO
ITTERO
ENCEFALOPATIA EPATICA
SINTOMI EMORRAGICI
INSUFFICIENZA RENALE
NECROSI
EPATOCELLULARE
L’ANAMNESI E L’ESAME OBIETTIVO POSSONO ESSERE SILENTI ED IL PAZIENTE GIUNGERE ALLA OSSERVAZIONE IN PIENO BENESSERE PER OCCASIONALI CONTROLLI EMATOCHIMICI Il paziente epatopatico si può presentare con sintomatologia aspecifica o addirittura assente
RICERCA DEI SINTOMI
Nausea, vomito, diarrea, dolore in ipocondrio dx
Perdita di peso
Ittero Prurito
Astenia, inappetenza, malessere generale
Febbre o Febbricola
Dolore ipocondrio dx
Astenia
Malessere generale
Perdita di peso
Anoressia
Nausea
Vomito
Edemi
Febbre
Artralgie
Prurito
Rash cutanei
Fenomeni emorragici
Riduzione della libido
Irregolarità mestruali
RICERCA DEI SINTOMI
ESAMI EMATOCHIMICI
1.Test di 1° livello di funzionalità
2.Test di 2° livello specifici “semplici”
3.Test di 2° livello specifici “complessi” ed eziologici di patologia epatica
4. Test particolari
Tre livelli di test
ESAMI EMATOCHIMICI
Test 1° livello Valutazione della capacità di sintesi e di metabolismo
Es.: Proteine totali, albumina, profilo elettroforetico, pseudocolinesterasi, fattori della coagulazione (fattore VII, TP, fibrinogeno)…
Test di escrezione
Es.: bilirubina totale, diretta, indiretta, ammoniemia …
Test di citolisi
Es.: enzimi plasmatici (AST, ALT, fosfatasi alcalina…)
ESAMI EMATOCHIMICI
Test di 2° livello (specifici e aspecifici) Test specifici indiretti di tipo infettivologico; Test aspecifici (marcatori):
1) Ricerche anticorpali (Ep. A, B, C, …, CMV, ecc.)
2) Ricerca di marcatori di patologie autoimmuni
3) Ricerca di marcatori tumorali (AFP, CEA, ecc..)
ESAMI EMATOCHIMICI
2. Test specifici/eziologici di patologia epatica Test specifici diretti e indiretti di diagnosi eziologica di
epatopatia:
Ricerca in biologia molecolare dell’agente eziologico
Es.: PCR – DNA CMV
Ricerca Anticorpi di autoimmunità d’organo o sistemica
Es.: ANA, LKM, ASMA, ecc..
Ricerca tossicologica
Es.: veleni, vernici, intossicazioni da funghi, ecc..
Test 1° livello
Valutazione della capacità di sintesi e di metabolismo
La concentrazione plasmatica può risultare alterata sia per condizioni che modificano il metabolismo proteico che per alterazioni della volemia.
PROTEINE, GLICOPROTEINE, LIPOPROTEINE
ORIGINE: prevalentemente dal fegato, immunoglobuline dalle plasmacellule, alcuni componenti del complemento dai macrofagi, alcune lipoproteine dalle cellule intestinali, ecc..
FUNZIONI: nutritiva (albumina), tampone (non fra i più importanti), coagulazione e fibrinolisi, trasporto (bilirubina, ormoni, lipidi, calcio) pressione osmotica, ecc…
ELETTROFORESI SIEROPROTEICA
PROTIDEMIE SPECIFICHE
Test 1° livello
Valutazione della capacità di sintesi e di metabolismo
SINTESI PROTEICA PIÙ EVIDENTE NELLE FORME CRONICHE.
Test 1° livello
Sintetizzata dalle cellule parenchimali del fegato, vita media 20 giorni, responsabile della pressione oncotica, trasporta: bilirubina, ormoni, calcio, farmaci, ecc..
Ipoalbuminemia per varie cause:
• perdita da sindrome nefrosica, perdita da ustioni o dermatiti, ecc..
• apporto inadeguato di proteine (vomito, diarrea, malassorbimento, pancreatiti, ecc..)
• diminuita sintesi epatica (si ritiene comunque che il fattore che influenza in modo significativo l’albuminemia nelle malattie epatiche croniche non è la funzione epatocellulare ma la ritenzione idrica) eventualmente associata a diminuita alimentazione, ascite, malassorbimento
• aumentato catabolismo (ipertiroidismo, traumi, sindrome di Cushing).
• in alcune condizioni fisiologiche (gravidanza, lattazione)
• infiammazione acuta e cronica con necrosi tissutale
Albumina
Quando le strutture cellulari vengono danneggiate gli
enzimi cellulari si liberano e si riversano nel circolo
sanguigno.
In questo modo, un aumento della loro concentrazione nel campione può rappresentare un indice abbastanza preciso di un danno cellulare.
Test 1° livello
E’ un parametro di sintesi non molto “specifico”.
E’ un enzima di secrezione presente nel plasma, da usarsi come indice di ridotta sintesi proteica del parenchima epatico. Nelle epatiti croniche e nelle cirrosi i livelli diminuiscono proporzionalmente al danno.
Esistono due forme chimiche circolanti; normale ed atipica. Soggetti omozigoti per la forma atipica hanno ridotti livelli circolanti non in grado di idrolizzare alcuni miorilassanti (es.: succinilcolina) che possono essere usati in anestesia (oggi poco utilizzati).
Si ha diminuzione in caso di:
• Avvelenamento da insetticidi
• Ipoalbuminemia, da malnutrizione o cirrosi, o da infezioni acute
Pseudocolinesterasi (CHE)
Test 1° livello
Pseudocolinesterasi (CHE)
EZIOLOGIA DELLA DIMINUZIONE DELLA PSEUDOCOLIESTERASI
FEGATO
epatite virale, necrosi epatica acuta, cirrosi, ascessi, stasi
INFEZIONI
fase acuta
CUORE
ima
SANGUE
anemia
GRAVIDANZA
tossicosi
IATROGENA
trattam. con succinilcolina, intoss. da esteri fosforici
COLLAGENOPATIE
dermatomiosite
Test 1° livello
Tempo di protrombina e coagulazione
E’ una delle indagini più sensibili per misurare la funzionalità nelle forme acute e croniche Il fegato sintetizza il fibrinogeno, i fattori vit. K-dipendenti (II, V, VII, IX, X)
anomalie della via estrinseca e intrinseca con un prolungamento del tempo di protrombina (PT)
Marcati aumenti del tempo di PT (non corretto da trattamento con Vit K) sono un segno negativo sia nelle forme acute che croniche.
Test 1° livello
Test di escrezione - Ammonio
Eliminazione fisiologica circa 10-20g di azoto al giorno (provenienti dall’alimentazione o da aminoacidi (AA) non riutilizzabili attraverso:
AA → L-glutammato → NH3 → ciclo di Krebs → Urea
L’NH3 liberata dagli AA, a causa della sua tossicità, è rapidamente allontanata dall’organismo (es.: come urea o glutammina) AMMONIEMIA L’Urea nel sangue è generalmente indice di funzionalità renale (nella valutazione dei valori aumentati), ma diminuisce in seguito ad una grave insufficienza epatica o in soggetti con alimentazione povera di proteine.
L’AMMONIEMIA è utile in caso di sospetta encefalopatia epatica (sindrome caratterizzata da alterazioni neurologiche conseguenti a grave insufficienza della funzionalità epatica e/o cortocircuiti venosi fra vena porta e circolo sistemico). Il danno cerebrale sarebbe conseguente all’accumulo di sostanze tossiche (ammoniaca etc..) assorbite dall’intestino, non metabolizzate dal fegato.
Le transaminasi (o amminotransferasi) sono una classe di enzimi, appartenenti alla classe delle transferasi, che intervengono nella transaminazione, più precisamente sono predisposti a catalizzare la reazione di trasferimento del gruppo amminico α da un amminoacido a un α-chetoacido. La reazione di transaminazione è la prima tappa del catabolismo degli amminoacidi e serve ad incanalare gruppi amminici verso l’α-chetoglutarato al fine di trasformarlo in glutammato, il quale poi verrà sottoposto ad una reazione di deaminazione ossidativa per formare uno ione ammonio che sarà utilizzato per generare urea. La reazione catalizzata dalle transaminasi è la seguente: Amminoacido 1 + α-Chetoacido 1 ⇔ α-Chetoacido 2 + Amminoacido 2
Le transaminasi comprendono:
la glutammato-ossalacetato transaminasi, GOT, detta anche aspartato aminotransferasi, AST. La glutammato-piruvato transaminasi, GPT, detta anche alanina aminotransferasi, ALT. Le transaminasi sono usate in medicina soprattutto al fine di evidenziare la presenza o meno di un danno epatico, e i loro valori normali indicati nei referti di laboratorio variano a seconda della metodica analitica adottata.
Test 1° livello
Test di citolisi (necrosi)
ENZIMI INDICATORI DI DANNO EPATOCELLULARE: TRANSAMINASI
AST – GOT (aspartato-amminotrasferasi, glutamato-ossalacetato transaminasi) enzima principalmente legato ai mitocondri (80%) (fegato, miocardio, rene, eritrociti, cervello,
muscolo)
ALT – GPT ( alanina-amminotrasferasi, glutamato-piruvato transaminasi) enzima citoplasmatico presente nel fegato in quantità maggiori che negli altri tessuti
aumentano, principalmente, per necrosi dell’epatocita ma, anche se in maniera minore, per danneggiamento funzionale cellulare
sono indicatori sensibili, anche in pazienti asintomatici
Test 1° livello
Test di escrezione - bilirubina Ittero pre-epatico (da emolisi) Ittero epatocellulare Ittero post-epatico (ostruttivo o colestatico)
CUORE
Infarto miocardico acuto, Miocarditi, Pericarditi, Insufficienza cardiaca, Aritmie, Post-intervento.
FEGATO
Epatiti virali, CMV, MNI, Epatopatie da farmaci, Epatopatia alcoolica, Epatiti croniche, Colestasi, Cirrosi, Carcinoma epatico, Metastasi, Malattia di Wilson, Avvelenamento da Amanita Falloide, Fegato da shock, Fegato da stasi
MUSCOLO
Miositi, Distrofie muscolari, Trichinosi, Delirium tremens, Traumi muscolari, Interventi chirurgici
SANGUE (GOT)
Anemie emolitiche, Leucemie, (aumento di LDH)
CERVELLO
Infarto cerebrale (aumento di LDH)
PANCREAS
Pancreatite acuta e cronica
MALATTIE SISTEMICHE
Vasculiti, Lupus ed altre collagenopatie
PATOLOGIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE TRANSAMINASI
TRANSAMINASI
ESEMPIO di PATOLOGIA EPATICA COLESTASI: Litiasi? Patologia funzionale? Patologia pancreatica? Altro?
Condizione patologica rappresentata dal ristagno di bile all’interno della colecisti o dei canali biliari intra-epatici o extra-epatici (ad esempio, il coledoco) per malattie acute o croniche del fegato e anche del sistema biliare.
Test 1° livello
Test di colestasi
ALP (fosfatasi alcalina) enzima diffuso in vari tessuti ad organi come isoenzimi epatici, osseo, intestinale e placentare. In caso di neoplasie maligne la frazione placentare è sostituita dall’ isoenzima detto Regan
aumento fisiologico: - bambini (per l’accrescimento osseo) - gravidanza (isoenzima circolante di origine placentare) aumento patologico: - farmaci epatotossici - nelle epatopatie - in tutte le forme di ostruzione delle vie biliari
ENZIMI INDICATORI DI STASI PATOEPATICA: FOSFATASI ALCALINA
Gli isoenzimi sono quelle proteine che catalizzano la stessa reazione, ma presentano diverse proprietà molecolari e talvolta funzionali: - diversa carica elettrica - diversa solubilità - diversa resistenza ad agenti chimici - diversa resistenza ad agenti fisici - diverso pH di ambiente della reazione - diversa affinità
Le fosfatasi sono una classe di idrolasi che catalizzano la rimozione di gruppi fosfato. R-O-PO3H2 + H2O ROH + H3PO4
In pratica, rappresentano i catalizzatori biochimici della reazione di defosforilazione. In relazione al pH in cui operano, si distinguono due tipi di fosfatasi: la fosfatasi acida (ACP) e la fosfatasi alcalina (ALP).
Livelli elevati di ALP si trovano in tutte le cellule in fase di proliferazione o con attivo metabolismo (epatociti, osteoblasti, cellule epitelio intestinale, reni, leucociti e placenta). L’attività enzimatica nei diversi tipi cellulari è il prodotto di diversi geni e quindi si possono distinguere gli isoenzimi organo-specifici (metodo elettroforetico o immunologico): - ossa - placenta - fegato - intestino Il fegato produce due isoenzimi (cellule epiteliali dei canalicoli biliari ed epatociti) che normalmente sono escreti con la bile.
Il polimorfismo della fosfatasi alcalina dipende sia da fattori genetici che da modificazioni post-traduzionali. E’ stato dimostrato che esistono tre distinti loci che codificano le diverse ALP: un locus per l’ALP intestinale, uno per l’ALP placentare e uno per l’ALP ”tessuto aspecifica” prodotta in vari tessuti, ma in particolar modo nel tessuto osseo, nel fegato e nel rene. Solo queste tre forme possono essere considerate veri e propri isoenzimi, le altre forme molecolari deriverebbero da questi isoenzimi in seguito a modificazioni post-traduzionali e post-sintetiche.
Tra i metodi più comunemente usati per lo studio degli isoenzimi della ALP , quello elettroforetico su acetato di cellulosa si è rivelato il più idoneo. In base al loro comportamento su questo supporto gli isoenzimi osteo-epatico, placentare e intestinale vengono denominati rispettivamente ALP1, ALP2 e ALP3.
MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA FEGATO
cirrosi biliare primitiva, colestasi extraepatica, epatite alcolica, epatite virale, cirrosi, colangite, colestasi iatrogena
OSSA
osteite deformante, sarcoma osteogenico, iperparatiroidismo, mts ossee, rachitismo, paget, cushing
MALATTIE INFETTIVE
mononucleosi - CMV
GRAVIDANZA
SANGUE
plasmocitoma
RENE
neoplasie
FOSFATASI ALCALINA
Test 1° livello
Test di colestasi
γgt - GGT (gamma glutamil transferasi) enzima legato alla membrana plasmatica responsabile della sintesi intracellulare di glutatione. L’alcol etilico ne stimola la sintesi epatica
aumento: - forte negli alcolisti cronici - anche per la sola assunzione di alcool, senza epatopatie associate - colestasi - danno epatocellulare - induzione da farmaci (rifampicina, antiepilettici)
ENZIMI INDICATORI DI STASI EPATICA: GAMMA GLUTAMILTRANSFERASI
Enzima presente nella membrana cellulare di organi diversi, ma l’enzima sierico è principalmente di origine epatica. Promuove il trasferimento del gruppo chimico g-glutamilico dal glutatione ad altri aminoacidi: si trova in tutto il fegato (parenchima epatico e vie biliari) e in altri tessuti (intestino, pancreas, cervello, cuore e rene). Il glutatione (L-g-glutamil-cisteinil-glicina) è un tripeptide formato da tre unità alfa amminoacidiche.
Incrementi notevoli di questo enzima si verificano, in realtà, soltanto in corso di colestasi: tuttavia, elevate concentrazioni possono essere osservate anche in corso di somministrazione di alcuni farmaci (difenilidantoina, barbiturici oltre a tutti i farmaci in grado di provocare colestasi), nell’infarto del miocardio, nelle metastasi epatiche e nefrosi. Questo enzima, è particolarmente sensibile all'azione dell'alcool di cui può quindi rilevare la epatotossicità. In fase di guarigione da una epatite acuta, la g-GT è l'ultima attività enzimatica che si normalizza.
Pur essendo considerato indicativo di epatopatia cronica, va ricordato che la sua specificità non è assoluta, potendosi riscontrare aumenti della g-GT anche in corso di malattie renali, pancreatiche, polmonari e metaboliche (diabete mellito e ipertiroidismo). A causa di questi aumenti l’enzima viene considerato sensibile, ma poco specifico e il valore predittivo della g-GT per malattia epatica è del 30%.
FEGATO
MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE GAMMA GT
FEGATO
Epatopatie Alcoliche, Metastasi Epatiche, Colestasi Intraepatica, Colestasi Extraepatica, Patologie Iatrogene, Fegato da Stasi, Epatiti, Cirrosi Biliare Primitiva
RENE
Neoplasie, Nefropatia Diabetica, Sindrome Nefrosica
PANCREAS
Carcinoma, Pancreatite Cronica
GAMMA GT
AUMENTO
DIMINUZIONE
TRANSAMINASI
X
GAMMA GT
X
FOSFATASI ALCALINA
X
BILIRUBINA
X
SALI BILIARI
X
PSEUDOCOLINESTERASI
X
TEMPO DI QUICK
X
COMPLEMENTO
X ALBUMINA
X COLESTEROLO
X
X
SCHEMA RIASSUNTIVO PER LE EPATOPATIE
Test 1° livello
Test 1° livello
L’enzima lattato deidrogenasi (LDH) catalizza la trasformazione dell'acido piruvico in acido lattico, sostanze che vengono prodotte nei muscoli quando si utilizza il glucosio. E' infatti un enzima della glicolisi, presente nella maggior parte dei tessuti e in concentrazione più elevata nel cuore, fegato, muscolo scheletrico, rene, eritrociti.
L’enzima LDH consente di ossidare il NADH a NAD+ utilizzando come molecola ossidante, al posto dell'ossigeno, il prodotto stesso della glicolisi, l'acido piruvico, che viene ridotto ad acido lattico secondo la reazione
L’enzima lattato deidrogenasi (o LDH) catalizza la seguente reazione:
L'LDH è un test poco specifico: considerato isolatamente non ha un importante valore diagnostico. Può essere misurato per valutare la presenza di un danno a livello tissutale. L‘enzima LDH aumenta in tutte le condizioni di necrosi tissutale e di malattie a carico del cuore, fegato, polmone, rene, muscoli (es. distrofie muscolari e traumi) e in alcuni tipi di anemie e di tumore (metastasi epatiche). Si conoscono 5 diversi isoenzimi della lattato deidrogenasi, che vengono analizzati quando i valori di LDH sono elevati: essi permettono infatti di interpretare in modo più accurato e specifico l'eventuale danno tissutale subito dal paziente.
LDH è un tetramero formato da due tipologie di monomeri: il tipo H, maggiormente presente nel cuore, e il tipo M, caratteristico del fegato. Dalla diversa composizione monomerica, si hanno cinque forme isoenzimatiche: LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5 che differiscono tra loro per composizione strutturale, proprietà biochimiche e diffusione tissutale.
Distribuzione degli isoenzimi
LDH1 è prevalente nel miocardio e nei globuli rossi. Presente anche nella corteccia renale e nel muscolo scheletrico. LDH2 è prevalente nel miocardio e nelle emazie, oltre ad essere presente nel pancreas, corteccia renale, polmone e muscolo scheletrico. LDH3 è presente nei polmoni, placenta, muscolo scheletrico e pancreas. LDH4 si trova nella zona midollare renale, muscolo scheletrico, polmone e placenta. LDH5 è caratteristico del fegato. Presente anche nella zona midollare renale, muscolo scheletrico e pancreas.
ESAMI EMATOCHIMICI
Test di 3° livello - valutazione preoperatoria
(specifici) Test di valutazione quantitativa di specifici aspetti di funzionalità epatica. Test complessi utilizzati per ricerche in particolare per il trapianto di fegato o per monitorare l’efficacia di nuovi farmaci in corso di epatopatia…
Clearance di xenobiotci
Clearance antipirina
Clearance aminopirina
Clearance galattosio
Clearance verde indocianina
Clearance caffeina
Metabolismo lidocaina
Una adeguata valutazione pre-operatoria
è essenziale per il trattamento di tutti i
pazienti con indicazione ad interventi
chirurgici di qualsiasi tipo soprattutto se
cirrotico.
La valutazione dell'efficienza del fegato
può essere effettuata col metabolismo
degli xenobiotici