Elementi di medicina dellavoro nella gestione

dell’attività professionaledel medico

Introduzione alla medicina del lavoro...................................................................................................................2Cenni storici.......................................................................................................................................................................2

Normativa relativa alla salute e alla sicurezza sul lavoro.............................................................................4Legislazione generale...........................................................................................................................................................4Legislazione speciale............................................................................................................................................................4

Il rischio lavorativo e le denunce di malattie professionali..........................................................................6

Il medico competente e gli altri soggetti aziendali coinvolti per la tutela della salute e sicurezza sul lavoro......................................................................................................................................................7

Medico competente..............................................................................................................................................................7

Le principali patologie da lavoro oggi...................................................................................................................9Disamina delle principali patologie muscolo-scheletriche da sovraccarico lavorativo (WMSDs).....................................................10

Le malattie da lavoro e gli obblighi del medico...............................................................................................14Malattia professionale........................................................................................................................................................14

Obblighi del medico....................................................................................................................................................16Certificato medico di malattia professionale..........................................................................................................................16La denuncia/segnalazione di malattia...................................................................................................................................17Il referto di malattia professionale.......................................................................................................................................18

Allegato 1 - Modulo 103-SS.....................................................................................................................................20

Appendice 2 – Schematizzazione degli adempimenti del medico in merito alle malattie da lavoro e i destinatari di certificati, denunce/segnalazioni e referti........................................................21

Dossier©Editore Zadig via Ampère 59, 20131 Milano Direttore: Pietro Driwww.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it Redazione: Tommaso Saitatel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier: Alfonso Cristaudo, Aldo Mignani, Fabrizio

Caldi

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Introduzione alla medicina del lavoro

Cenni storici

La medicina del lavoro affonda le sue origini nel nostro Paese, basti pensare a Bernardino Ramazzini (Carpi,1633 – Padova, 1714), il medico italiano riconosciuto come padre di questa disciplina. Egli, infatti, nel suotrattato “De morbis artificum diatriba” (pubblicato nel 1700), fu il primo a descrivere svariati mestieri e lemalattie a essi associate e a ricercarne le possibili cause nell’ambiente di lavoro per attenuare o rimuovere/ri -durre i rischi.I suoi studi erano all’avanguardia, per cui passò del tempo prima di vederne applicati i principi nella praticacorrente o prima di vedere cambiamenti economico-sociali volti a migliorare le condizioni di lavoro.Solo a cavallo tra Settecento e Ottocento nelle università europee cominciarono ad apparire e diffondersi al -tre pubblicazioni inerenti i temi della medicina del lavoro che, in molti casi, però, si limitavano a riprodurre ecommentare i capitoli del De morbis ramazziniano o ad aggiungere della casistica.La medicina del lavoro cominciò in effetti a diffondersi in Europa solo a partire dalla prima metà del 1800ma solo nel 1902 ebbe una prima formalizzazione, ancora una volta in Italia. In quell’anno, infatti, viene ap -provato il progetto di costruzione del primo istituto al mondo dedicato allo studio, alla prevenzione e allacura delle malattie da lavoro, ovvero la Clinica del Lavoro. Il progetto di questa struttura fu presentato daLuigi Devoto (Borzonasca, 1864 – Milano, 1936), medico e politico italiano, cui oggi è dedicata la Clinica dellavoro milanese.Questa “Clinica per le Malattie del Lavoro” venne inaugurata ufficialmente a Milano nel 1910 e nel frattempo,nel 1906, sempre a Milano, fu istituita la Permanent Commission on Occupational Health, oggi InternationalCommission on Occupational Health (ICOH) che aveva e ha come obiettivo quello di promuovere il progres-so scientifico, la conoscenza e lo sviluppo della salute e della sicurezza sul lavoro in tutti i suoi aspetti.

La medicina del lavoro oggiPer molto tempo la medicina del lavoro è stata identificata come quella specializzazione medica che si occu-pava della diagnostica, della terapia e della prevenzione delle malattie da lavoro; oggi non è più solo una spe -cializzazione “anatomica” ma si occupa della protezione e promozione della salute nella popolazione che lavo-ra. Si tratta di una disciplina vasta, che comprende una serie di specializzazioni operative, ciascuna delle qua-li è contraddistinta da tecniche peculiari che si sono sviluppate e consolidate nel tempo: medicina aziendale; ergonomia; igiene del lavoro; epidemiologia occupazionale; radioprotezione medica (medico autorizzato); tossicologia occupazionale.La medicina aziendale in particolare è la specializzazione operativa del medico competente che opera diretta-mente sui luoghi di lavoro. Peraltro l’opera di salvaguardia della salute dei lavoratori e di promozione dellasicurezza sul posto di lavoro va ben oltre ciò che accade sul luogo di lavoro e deve tenere presente di numero -si e diversi aspetti, come quelli sociali, etici, sanitari, assicurativi, civili e penali, tecnici, preventivi, eccetera.Secondo la definizione dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), la salute è “uno stato di completobenessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o disturbi organico-fun-zionali” ed è a questa definizione che deve fare riferimento il medico nel suo agire. In funzione a questa defi-nizione, la medicina del lavoro ha il compito di tutelare la salute del lavoratore in rapporto ai rischi lavorativie promuoverla negli ambienti di lavoro e di vita quotidiana, così come indicato anche nella Direttiva della co-munità Europea CEE n. 89/391. La medicina del lavoro deve, quindi, avere un approccio sistemico alla pre-venzione e protezione dei rischi da lavoro.Va tenuto presente che il sistema impresa-lavoratore è molto complesso in quanto caratterizzato da elementiin continua interazione tra loro: il luogo di lavoro con il lavoratore; il lavoratore con l’ambiente esterno; il lavoro con l’ambiente esterno.Il modo in cui avvengono queste interazioni porta a conseguenze rilevanti sul piano della salute e della sicu-rezza.

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L’obiettivo deve essere quello di mantenere un equilibrio tra questi elementi per permettere, da una parte,all’impresa di produrre e, dall’altra, al lavoratore di lavorare senza porre a rischio la salute.Non va dimenticato che in effetti, per la divergenza di obiettivi, esiste un conflitto tra le esigenze di produzio -ne e le esigenze di prevenzione e protezione dai rischi lavorativi: il lavoratore concorre alla produzione ma, altempo stesso, deve farlo in piena sicurezza; l’impresa ha l’obiettivo principale di produrre ma al tempo stessodeve garantire ai lavoratori un ambiente di lavoro sicuro.Per l’impresa, in particolare, le attività necessarie per garantire la sicurezza e la tutela della salute dei lavora-tori, pur rientrando nell’organizzazione aziendale, rappresentano comunque dei vincoli e dei costi (norme,procedure, impiego di risorse umane, tecnologiche, eccetera).Infine è importante considerare che esistono molti fattori, interni ed esterni, che influiscono sulla “salute” deilavoratori: contesto lavorativo: tecnologie/ciclo lavorativo (materie prime, macchine), ambiente di lavoro

(microclima, inquinamento), postazione di lavoro (configurazione, spazi funzionali), mansione/compiti(carico psico-fisico, responsabilità), organizzazione del lavoro (gerarchia, orari, ritmi);

contesto extralavorativo: condizioni socio-culturali e familiari, ambiente di vita e abitudini di vita.Questi fattori influiscono sul lavoratore (come individuo o come gruppo) e sulle sue caratteristiche antro-pometriche, attitudini, capacità psico-fisiche e sulla sua informazione e formazione. In una corretta valuta-zione occorre quindi tenere presenti tutti questi fattori che possono portare a uno stato di malattia.

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Normativa relativa alla salute e alla sicurezza sul lavoroLa tutela della sicurezza e della salute del lavoratore trova fondamento in alcuni articoli della Costituzionedella Repubblica Italiana; inoltre nel Codice civile e penale e nella legislazione speciale.

Legislazione generale

Nella Costituzione della Repubblica Italiana sono tre gli articoli che vanno tenuti presenti nell’esercizio dellamedicina del lavoro: n. 32, “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività

[...]”; n. 35, “La Repubblica tutela il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni. Cura la formazione e

l’elevazione professionale dei lavoratori […]”; n. 41, “L’iniziativa economica privata è libera. Non può svolgersi in contrasto con l’utilità sociale o in

modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana. [...]”.Nel Codice civile va ricordato l’articolo n. 2087: “L’imprenditore è tenuto ad adottare nell’esercizio della im-presa le misure che secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelarel’integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro”.Infine, nel Codice penale bisogna considerare quattro articoli: n. 437, che prevede la reclusione per “Chiunque omette di collocare impianti, apparecchi o segnali

destinati a prevenire disastri o infortuni sul lavoro [...]”; n. 451, che prevede la reclusione o la multa per “Chiunque, per colpa, omette di collocare, ovvero rimuove

o rende inservibili apparecchi o altri mezzi destinati alla estinzione di un incendio o al salvataggio o alsoccorso contro disastri o infortuni sul lavoro [...]”;

n. 589, sull’omicidio colposo, e n. 590, sulle lesioni personali colpose. Sono previste pene più severe nelcaso di fatti commessi con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relativeall’igiene del lavoro o che abbiano determinato una malattia professionale.

Legislazione speciale

La legislazione speciale sulla tutela della sicurezza e della salute del lavoratore è quasi tutta contenuta nel de-creto legislativo n. 81/2008 e s.m.i. e nelle norme relative alla assicurazione dei danni da lavoro.Il decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i. si è sostituito alla precedente legislazione degli anni ’50/’60 e ha rap-presentato il passaggio fondamentale dal concetto di presunzione del rischio (decreto del Presidente dellaRepubblica n. 303/56) a quello di valutazione del rischio (decreti legislativi n. 277/91, 626/94, 81/08).Il decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i. rappresenta il corpo legislativo per la prevenzione di tutti i rischi la -vorativi e la protezione dei lavoratori. Tra gli articoli del decreto, l’articolo 15 indica le misure generali di tu -tela:“Misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro sono:a) valutazione di tutti i rischi per la salute e la sicurezza;b) programmazione della prevenzione e dei processi lavorativi, mirata a un complesso che integri in modocoerente nella prevenzione le condizioni tecniche produttive dell’azienda nonché l’influenza dei fattoridell’ambiente e dell’organizzazione del lavoro;c) eliminazione dei rischi e, ove ciò non sia possibile, la loro riduzione al minimo in relazione alle conoscenzeacquisite in base al progresso tecnico;d) rispetto dei principi ergonomici nell’organizzazione del lavoro, nella concezione dei posti di lavoro, nellascelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro e produzione, in particolare al fine di ridurregli effetti sulla salute del lavoro monotono e di quello ripetitivo;e) riduzione dei rischi alla fonte;f) sostituzione di ciò che è pericoloso con ciò che non lo è o è meno pericoloso;g) limitazione al minimo del numero dei lavoratori che sono, o che possono essere, esposti al rischio;h) utilizzo limitato degli agenti chimici, fisici e biologici sui luoghi di lavoro;i) priorità delle misure di protezione collettive rispetto alle misure di protezione individuale;l) controllo sanitario dei lavoratori;

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m) allontanamento del lavoratore dall’esposizione al rischio per motivi sanitari inerenti alla sua persona el’adibizione, ove possibile, ad altra mansione;n), o), p) informazione e formazione adeguate per i lavoratori, per i dirigenti e preposti, per i rappresentantidei lavoratori per la sicurezza;q) istruzioni adeguate ai lavoratori;r) partecipazione e consultazione dei lavoratori;s) partecipazione e consultazione dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, anche attraverso l’adozio-ne di codici di condotta e di buone prassi; t) programmazione delle misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli disicurezza, anche attraverso l’adozione di codici di condotta e di buone prassi;u) misure di emergenza da attuare in caso di primo soccorso, di lotta antincendio, di evacuazione dei lavora-tori e di pericolo grave e immediato;v) uso di segnali di avvertimento e di sicurezza; z) regolare manutenzione di ambienti, attrezzature, impianti, con particolare riguardo ai dispositivi di sicu-rezza in conformità alla indicazione dei fabbricanti”.

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Il rischio lavorativo e le denunce di malattie professionaliI fattori di rischio da lavoro possono essere di vario tipo: chimico, fisico, biologico, derivante da fattori rela-zionali e/o da fattori biodinamici.Va tenuto presente che i rischi sono variati con il passare del tempo e di pari passo con l’evoluzione dei siste -mi tecnologici di produzione (forte e rapida innovazione, automazione, eccetera), dei rapporti di lavoro (nuo -vi contratti di lavoro, lavoratori atipici, interinali, eccetera) e della realtà socioeconomica (aumento del lavorofemminile, invecchiamento della popolazione, immigrazione, parcellizzazione, appalto, esternalizzazione,globalizzazione, eccetera).In questo senso si può parlare di una evoluzione storica della patologia da lavoro: si è passati dalle malattieprofessionali “classiche”, monofattoriali - da cause chimiche e fisiche (per esempio malattie infettive, pneu-moconiosi, intossicazione da agenti chimici, eccetera) - alle malattie multifattoriali correlate al lavoro, comeda definizione dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) del 1985. Nell’ultimo secolo c’è stata un’evo-luzione dei rischi da monofattoriali a multifattoriali (vedi Tabella 1).

Tabella 1. Evoluzione storica della patologia da lavoro

Rischi monofattoriali Rischi multifattoriali- malattie infettive e parassitarie (tubercolosi, carbonchio, tetano, anchilostomiasi)- patologie dell’udito- intossicazioni acute o croniche da piombo, zolfo e cemento- pneumoconiosi (silicosi, asbestosi, antracosi, eccetera)

- malattie osteo-articolari da movimentazione manuale dei carichi, da vibrazioni, da movimenti ripetuti o posture incongrue (per esempio il disturbo da trauma cumulativo)- malattie da “rischi psicosociali” (malattie stress-correlate)- sindromi allergiche respiratorie e cutanee- malattie da rischio infettivo in ambito sanitario- sindrome da “edificio malato” (sick building syndrome, SBS)- patologie da videoterminali- intossicazioni croniche a bassi dosaggi da agenti chimici- patologie neoplastiche

Nell’ambito di uno studio pilota su “Lo stato della sicurezza e della salute sul lavoro”, realizzato dall’Agenziaeuropea per la sicurezza e la salute sul lavoro (Bilbao, 2001), è stata valutata la percentuale di lavoratoriesposti ai vari agenti di rischio nell’Unione Europea. Una sintesi dei risultati di questo studio è riportata intabella 2.

Tabella 2. Esposizione dei lavoratori ai rischi

Agente di rischio Lavoratori esposti (%)*

Movimenti ripetitivi1 57

Posture incongrue1 45

Lavoro monotono3 45

Movimentazione manuale di carichi1 34

Rumore2 28

Vibrazioni2 24

Temperature2 23

Ritmi imposti3 22

Agenti chimici2 14

Soprusi3 8

Violenza fisica3 4

Molestie sessuali3 2*Dati ESWC, seconda indagine della Fondazione europea di Dublino, 19961 rischi derivanti da posture e movimenti2 rischi fisici/chimici3 condizioni psicosociali di lavoro

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Il medico competente e gli altri soggetti aziendali coinvolti per la tutela della salute e sicurezza sul lavoroGli “attori” della prevenzione e della sicurezza previsti dal decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i. sono: datore di lavoro (dirigenti e preposti); servizio prevenzione e protezione; medico competente; rappresentante dei lavoratori per la sicurezza; lavoratori.In particolare, la figura del medico competente è definita dall’articolo n. 2 comma h del decreto legislativo n.81/2008 e s.m.i.: “«medico competente»: medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e pro -fessionali di cui all’articolo 38, che collabora, secondo quanto previsto all’articolo 29, comma 1, con il datoredi lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitariae per tutti gli altri compiti di cui al presente decreto”.Quindi il compito essenziale del medico competente è la sorveglianza sanitaria, che trova anch’essa definizio-ne nell’articolo n. 2, comma m, dello stesso decreto: “«sorveglianza sanitaria»: insieme degli atti medici, fina-lizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione all’ambiente di lavoro, ai fattori dirischio professionali e alle modalità di svolgimento dell’attività lavorativa”.

Medico competente

Il medico competente è nominato, come detto, dal datore di lavoro e opera quando dal documento di valuta -zione dei rischi (DVR) emerge la presenza di rischi per la salute per i quali si renda necessaria la sorveglianzasanitaria.In particolare modo, come previsto dal decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i., il medico competente deve: effettuare le seguenti visite:

→ visita medica preventiva, anche in fase preassuntiva;→ visita medica periodica;→ visita medica su richiesta del lavoratore;→ visita medica in occasione del cambio di mansione;→ visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro (nei casi previsti dalla normativa, per esempio in

caso di esposizione a sostanze chimiche pericolose);→ visita medica dopo assenze per motivi di salute per più di 60 giorni continuativi;

effettuare accertamenti integrativi della visita:→ il medico competente predispone e attua protocolli sanitari specifici in relazione ai rischi lavorativi

accertati e ai possibili effetti dannosi; i protocolli prevedono, oltre alla visita medica, esami integrativisulla base di quanto previsto dalla norma (per esempio, rumore e videoterminali) o dalla letteraturascientifica e linee guida;in caso di esposizione a rischi chimici viene impostato un programma dimonitoraggio biologico;

esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica:→ idoneità;→ idoneità parziale, temporanea o permanente, con prescrizioni o limitazioni;→ inidoneità temporanea;→ inidoneità permanente;→ avverso il giudizio del medico competente, entro 30 giorni dalla data di comunicazione, è ammesso

ricorso all’organo di vigilanza territorialmente competente.Per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria il medico competente deve istituire, custodire e ag-giornare una cartella sanitaria e di rischio dove sono trascritti i risultati relativi alla sorveglianza sanitaria.Una copia della cartella è consegnata al lavoratore alla cessazione del rapporto di lavoro, mentre la copia ori -ginale deve essere conservata dal datore di lavoro, con salvaguardia del segreto professionale, per almeno 10anni, salvo il diverso termine previsto da altre disposizioni del decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i. Il lavo-ratore in qualunque momento (quindi prima della cessazione del rapporto di lavoro) può fare richiesta dellasua cartella clinica e, in questo caso, il medico competente deve fornirgliene una copia.

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La sorveglianza sanitaria nel decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i. ha il carattere di pratica “tassativa” pertutti i soggetti coinvolti. Sono infatti previste sanzioni penali (arresto o ammenda) o amministrative (am -menda) sia per il datore di lavoro, sia per il medico competente, sia per il lavoratore.Il carattere “obbligatorio” della sorveglianza sanitaria, nel decreto legislativo 81/2008 e s.m.i., non sembraessere del tutto conforme alla lettera (e forse allo spirito) della direttiva quadro europea 89/391 CEE e puòcontrastare con i criteri di appropriatezza dal punto di vista scientifico.Le finalità della sorveglianza sanitaria sono: prevenire l’insorgenza di malattie professionali, monitorando anche gli ipersuscettibili; prevenire, in caso di preesistenti patologie, l’aggravamento delle condizioni del lavoratore in relazione ai

rischi lavorativi; monitorare nel tempo gli effetti dell’esposizione ai fattori di rischio individuati; esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica.

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Le principali patologie da lavoro oggiSecondo i dati INAIL, tra il 2006 e il 2010 il numero di denunce di malattia professionale ha avuto una cre-scita costante (vedi Figura 1).

Figura 1. Andamento nel tempo (2006-2010) del numero di denunce di malattie professionali

La maggioranza delle denunce (68%) riguarda malattie osteo-articolari e muscolo-tendinee; seguono l’ipoa-cusia da rumore (15%), le malattie da asbesto (6%, neoplasie, asbestosi, placche pleuriche), le malattie respi -ratorie non da asbesto (5%), i tumori non da asbesto (3%), le malattie cutanee (2%) e, infine, i disturbi psi-chiatrici da stress lavoro-correlato (1%) (vedi Figura 2).

Figura 2. Distribuzione percentuale delle denunce in base al tipo di malattia professionale

Guardando più da vicino l’andamento del numero di denunce dal 2006 al 2010 per le singole malattie pro-fessionali, si nota che in realtà l’incremento non è stato omogeneo per le varie tipologie: l’incremento mag-giore riguarda le denunce di malattie osteo-articolari e muscolo-tendinee che sono più che raddoppiate dal2006 al 2010 (vedi Figura 3). Questo aumento è il principale responsabile dell’aumento generale delle de-nunce mostrato in Figura 1. Per le altre malattie professionali si nota invece che il numero di denunce annueha subito variazioni meno significative nell’intervallo di tempo considerato (2006-2010).

Figura 3. Andamento nel tempo (2006-2010) del numero di denunce di malattie osteo-articolari e muscolo-tendinee

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Più nello specifico, sono leggermente diminuite le denunce di ipoacusia da rumore (anche se non in manieralineare), di malattie respiratorie (non da asbesto), di malattie cutanee e di disturbi da stress lavoro-correlato,mentre sono leggermente aumentate le denunce di malattie da asbesto (neoplasie, asbestosi e placche pleu-riche) e di tumori (non da asbesto) (vedi Figura 4).

Figura 4. Andamento nel tempo (2006-2010) del numero di denunce di alcune malattie professionali

Vista la frequenza delle malattie osteo-articolari e muscolo-tendinee, nel dossier si forniscono alcuni elemen-ti di base su quelle che sono le patologie più frequenti. Tra queste la sindrome del tunnel carpale, la tendinitedei flessori delle dita della mano, l’epicondilite, la tendinite della cuffia dei rotatori e le patologie del rachide.

Disamina delle principali patologie muscolo-scheletriche da sovraccarico lavorativo (WMSDs)

I disturbi muscolo-scheletrici da sovraccarico lavorativo (Work-related Muscle-Skeletal Disorders, WMSDs)sono affezioni croniche a carico della colonna vertebrale e degli arti, specie quelli superiori, nei quali il lavorosvolto assume un ruolo eziologico causale o concausale. Va tenuto presente che queste patologie sono presen-ti nella popolazione non esposta al lavoro con una frequenza del 4%-5% nelle donne e dell’1% negli uomini.

Patologie degli arti superiori

Di seguito vengono elencate e trattate le principali patologie muscolo-scheletriche da sovraccarico lavorativo(WMSDs) degli arti superiori.

Sindrome del tunnel carpaleLa sindrome del tunnel carpale consegue a una compressione del nervo mediano a livello del canale carpale,che determina la comparsa di disturbi sensitivi e motori nel corrispondente territorio di innervazione.

Figura 5. Sindrome del tunnel carpale

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SintomatologiaParestesie (anche notturne), riduzione della sensibilità, riduzione della forza prensile, pesantezza alle dita eimpaccio al movimento.Cause extralavorative cause locali: microtraumi ripetuti, fratture/anomalie delle ossa carpali, ispessimento del legamento

trasverso del carpo, cisti e tenosinoviti dei tendini flessori delle dita, edema o emorragie intracanalicolarie deformità ossea post traumatica;

cause sistemiche: diabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo, artrite reumatoide, collagenopatie,gravidanza e menopausa;

fattori antropometrici: dimensioni del polso e obesità.

Tendinite dei flessori delle dita della manoSi tratta di un’infiammazione dei tendini dei flessori delle dita della mano, denominata anche “dito a scatto”.

Sintomatologia dolore; difficoltà a eseguire alcuni movimenti con le mani.

EpicondiliteSi tratta dell’infiammazione dei tendini del gomito; questa condizione è anche detta “gomito del tennista”.

Sintomatologia dolore; edema al gomito.

Tendinite della cuffia dei rotatoriE’ l’infiammazione dei tessuti della spalla (tendinite e borsite).

SintomatologiaDolore a riposo e durante i movimenti.

Le patologie fin qui elencate condividono gli stessi fattori causali, che possono essere lavorativi o non lavora-tivi.Fattori causali lavorativi: movimenti ripetitivi; alta frequenza e velocità; uso di forza; posizioni incongrue; compressioni di strutture anatomiche; recupero insufficiente; vibrazioni; disergonomie degli strumenti; uso di guanti; esposizione al freddo; lavoro a cottimo; parcellizzazione lavoro; inesperienza lavorativa.Fattori causali non lavorativi: sesso (rapporto 3:1 tra femmine e maschi); età; traumi e fratture; patologie croniche; stato ormonale; attività tempo libero; struttura antropometrica; condizione psicologica.

Movimenti ripetitivi degli arti superioriLa principale causa delle patologie muscolo-scheletriche da sovraccarico lavorativo sono i movimenti ripetiti-vi degli arti superiori.

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Essi sono dei movimenti ripetuti frequentemente e rapidamente per lunghi periodi di tempo durante il turnodi lavoro che richiedono lo sviluppo di forza manuale, presuppongono posture incongrue dei segmentidell’arto superiore e non sono alternati con adeguati periodi di recupero e di riposo.Come strumento di valutazione e di mappatura del rischio da sovraccarico biomeccanico degli arti superiorisi utilizzano valori di indice OCRA e di checklist secondo aree crescenti di rischio (vedi Tabella 3).

Tabella 3. Fasce di esposizione a rischio, correlate ai valori di indice OCRA e di checklist secondo aree crescenti di rischio

Fascia di rischio OCRA* Checklist* Azioni conseguentiottimale fino a 1,5 fino a 5 nessunaaccettabile 1,6-2,2 5,1-7,5 nessunaborderline(molto lieve) 2,3-3,5 7,6-11 riverifica

lieve 3,6-4,5 11,1-14 ricerca soluzioni migliorative sorveglianza sanitaria formazione

medio 4,6-9 14,1-22,5 ricerca soluzioni migliorative sorveglianza sanitaria formazione

alto >9 >22,5 ricerca soluzioni migliorative sorveglianza sanitaria formazione

*Si ritiene significativo un valore di esposizione >4,5 dell’indice di OCRA o >14 di checklist

Patologie del rachide

Si possono identificare tre tipologie principali di patologie del rachide: artrosi: formazione di osteofiti; discopatie: degenerazione del disco intervertebrale; ernia del disco: rottura del disco intervertebrale, con fuoriuscita del nucleo polposo nel canale midollare e

possibilità di compressione delle radici nervose.Sono molte le cause extralavorative di queste patologie: fattori ormonali (per esempio, menopausa); costituzione fisica (sovrappeso, obesità); gravidanze portate a termine; pratica di alcune attività sportive (per esempio, rugby o sollevamento pesi); pregresse fratture o traumi vertebrali (per esempio, al bacino); fattori psicosociali (dati statistici evidenziano come un 5% delle lombalgie abbia aspetti psicologici

correlati).Tra le cause lavorative vanno annoverate: movimentazione manuale dei carichi (MMC); vibrazioni trasmesse al corpo intero (whole body); operazioni di traino e spinta; posture incongrue; movimenti e torsioni abnormi del tronco.Tutti questi fattori portano a un sovraccarico biomeccanico e quindi alla comparsa dei sintomi delle patologiedel rachide.I settori più spesso interessati da rischio di MMC e sovraccarico biomeccanico degli arti superiori sono: edilizia: comporta la movimentazione manuale dei carichi, posture incongrue protratte e vibrazioni

(anche i lavori che si svolgono in cave e miniere); agricoltura: comporta la movimentazione manuale dei carichi, posture incongrue protratte e vibrazioni; servizi e commercio, supermercati: comporta la movimentazione manuale dei carichi, movimenti

ripetitivi dell’arto superiore; facchinaggio/magazzinaggio/mercati generali: comporta la movimentazione manuale dei carichi; sanità/cimiteri: comporta la movimentazione pazienti, disabili, eccetera; assistenza all’infanzia: comporta la movimentazione manuale dei carichi; manifatturiero: comporta la preparazione manuale dei pallet, l'assemblaggio manuale di pezzi meccanici o

di componenti elettrici (per esempio, la produzione manuale dei sigari, la lavorazione del marmo, ilrivestimento in pelle di volanti e sedili, eccetera).

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Movimentazione manuale dei carichi (MMC)Per movimentazione manuale dei carichi (decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i.) si intendono le operazionidi trasporto o di sostegno di un carico a opera di uno o più lavoratori e, quindi, le azioni di sollevare, deporre,spingere, tirare, portare e spostare un carico.Tali operazioni, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli, com-portano tra l’altro rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare a livello dorso-lombare.La valutazione del rischio correlata alle attività descritte può essere effettuata tramite strumenti specifici: schede di Snook-Ciriello: azioni di trasporto, traino, spinta; modello NIOSH: sollevamento di oggetti (vedi Tabella 4); indice MAPO: movimentazione manuale dei pazienti (vedi Tabella 5).

Tabella 4. Modello NIOSH per la valutazione del rischio da sollevamento di oggetti

Indice di NIOSH Rischio Azioni consigliate<0,75 trascurabile nessunatra 0,75 e 1,25 richiede attenzione formazione

sorveglianza sanitaria>1,25 presente formazione

sorveglianza sanitaria interventi mirati

Tabella 5. Indice MAPO per la valutazione del rischio da movimentazione manuale dei pazienti

Indice di Mapo

Classe di rischio Rischio di lombalgia Azioni consigliate

0-1,5 assente/trascurabile 3,5%, simile alla popolazione generale

nessuna

1,5-5 medio 2-4 volte superiore alla fascia verde

formazione sorveglianza sanitaria specifica interventi di bonifica a medio-

lungo termine>5 elevato 5-6 volte superiore alla fascia

verde formazione sorveglianza sanitaria specifica piano per la riduzione dei fattori

di rischio a breve termine

Vibrazioni

Trasmesse al corpo interoSono quelle vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al corpo intero, comportano rischi per la salute e la sicu-rezza dei lavoratori e causano in particolare lombalgie e traumi del rachide (decreto legislativo 81/2008 es.m.i. capo III, allegato XXXV).Il limite di esposizione giornaliero a questo tipo di vibrazione è di: 1,0 m/s2 rispetto a un periodo di riferimento di 8 ore; 1,5 m/s2 rispetto a periodi brevi.Invece, il livello d’azione giornaliero di esposizione, rispetto a un periodo di riferimento di 8 ore, è di 0,5m/s2.

Trasmesse al sistema mano-braccioCi sono vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al sistema mano-braccio, comportano un rischio per la salu-te e la sicurezza del lavoratore e causano disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari (decretolegislativo 81/2008 e s.m.i. capo III, allegato XXXV).Il limite di esposizione giornaliero a questo tipo di vibrazione è di: 5 m/s2 rispetto a un periodo di riferimento di 8 ore; 20 m/s2 rispetto a periodi brevi.Invece, il livello d’azione giornaliero di esposizione, rispetto a un periodo di riferimento di 8 ore, è di 2,5m/s2.

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Elementi di medicina del lavoro nella gestione dell’attività professionale del medico

Le malattie da lavoro e gli obblighi del medico

Malattia professionale

La definizione di malattia professionale ha subito nel corso degli anni una progressiva evoluzione; infatti, si èpassati dalla definizione normativa, ovvero di una malattia causata da una graduale, lenta e progressiva azio-ne lesiva sull’organismo del lavoratore contratta nell’esercizio e a causa della lavorazione alla quale è adibito elimitata a quelle elencate in appositi elenchi, a quella di malattia correlata al lavoro come da definizionedell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e cioè relativa a: “Patologie che riconoscono una concomi-tanza e/o interazione tra fattori eziopatogenetici occupazionali ed extraprofessionali, in cui il ruolo lavorativoè comunque importante”. Successivamente con la sentenza della Corte costituzionale n. 179/88 viene intro-dotto nell’ordinamento il cosiddetto sistema misto, che fa salvi gli elenchi con le loro peculiarità, nello stessotempo estende la tutela a tutte le malattie delle quali il lavoratore è in grado di provare l’origine professiona-le. A riguardo si ritiene necessario precisare quanto segue.

Malattie “tabellate” e “non tabellate”

Esiste un elenco, allegato al decreto del Presidente della Repubblica n. 1124/65, di tutte le malattieprofessionali riconosciute dall’Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL), cheviene costantemente aggiornato. Le malattie presenti in questo elenco vengono definite “tabellate”.Possono essere considerate malattie professionali anche quelle non presenti nell’elenco allegato al decreto, dicui, però, deve essere fornita prova dell’origine professionale, così come previsto dall’articolo n. 10 deldecreto legislativo n. 38/2000, ove si afferma “[…] Fermo restando che sono considerate malattieprofessionali anche quelle non comprese nelle tabelle di cui al comma 3 delle quali il lavoratore dimostril’origine professionale […]”. Queste malattie sono definite “non tabellate”.Qualora una malattia professionale sia presente in tabella (“tabellata”), scatta la presunzione legale di origineprofessionale. Invece, se la malattia non è presente in tabella (“non tabellata”), allora la professionalità dellastessa può essere riconosciuta ma l’onere della prova è a carico del lavoratore (Sentenze della Cortecostituzionale n. 179 e n. 206 del 1988).Per quanto riguarda i riferimenti normativi relativi alle malattie professionali bisogna, quindi, tenerepresente: la tabella delle malattie professionali in allegato al decreto del Presidente della Repubblica n. 1124/65; i successivi aggiornamenti:

→ decreto del Presidente della Repubblica n. 336/94, a cui sono allegate le nuove tabelle delle malattieprofessionali:– dell’agricoltura, che include 58 voci (malattie);– dell’industria, che include 27 voci.

→ decreto ministeriale del 9 aprile 2008, a cui sono allegate le nuove tabelle delle malattie professionali(attualmente in vigore):– dell’agricoltura, che include 24 voci;– dell’industria, che include 85 voci.

Tabella delle malattie professionali

Analizzando più da vicino la tabella delle malattie professionali di cui al citato D.M. del 9 aprile 2008, essa èsuddivisa in tre colonne (vedi Figura 6), che corrispondono alle malattie, alle lavorazioni e al periodo massi -mo di indennizzabilità: malattie, elencate secondo la classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari

correlati (ICD-10); lavorazioni che provocano ciascuna malattia; periodo massimo di indennizzabilità della cessazione della lavorazione, ovvero il periodo di tempo dalla

cessazione della esposizione al rischio entro il quale deve manifestarsi la malattia per essere considerataprofessionale e cioè assicurativamente tutelata.

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Figura 6. Estratto della tabella delle malattie professionali

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Obblighi del medicoFatte queste premesse, gli obblighi di legge ai quali ogni medico deve adempiere qualora formuli diagnosi,certa o sospetta, di una malattia professionale sono sostanzialmente tre: certificato medico di malattia professionale; denuncia/segnalazione di malattia (regolata dall’articolo n. 139 del decreto del Presidente della

Repubblica n. 1124/65, dal decreto legislativo n. 38/2000 e dal decreto ministeriale del 10 giugno 2014); referto di malattia professionale.

Certificato medico di malattia professionale

Il certificato medico di malattia professionale è previsto dall’articolo n. 53 del decreto del Presidente dellaRepubblica n. 1124/65 e ha finalità assicurativo-previdenziali; è un atto necessario che consente all’INAIL diavviare l’istruttoria per l’erogazione delle prestazioni nei confronti dell’assicurato.Questo certificato deve essere rilasciato dal medico utilizzando preferibilmente la modulistica INAIL ma, aogni modo, nel certificato devono essere riportati i seguenti dati: generalità del lavoratore; datore di lavoro attuale; lavorazione o sostanza che avrebbero determinato la malattia; datori di lavoro esercenti tali lavorazioni se diversi dall’attuale; periodi nei quali l’ammalato è stato addetto a queste lavorazioni con specificate le mansioni; sintomatologia accusata - esame obiettivo - diagnosi - prognosi; data di inizio della completa astensione dal lavoro; data di compilazione del certificato.Il modulo INAIL per il certificato medico di malattia professionale è il MOD. 5 SS bis; esso prevede tre copie,una per l’INAIL, una per l’assicurato e una per il datore di lavoro. All’interno del modulo il medico deve specificare anzitutto di che certificato si tratta: il primo certificato attesta l’apertura della pratica e l’inizio dell’inabilità temporanea/prognosi; il certificato continuativo attesta il proseguimento dell’inabilità temporanea/prognosi; il certificato definitivo attesta la chiusura dell’inabilità temporanea; il certificato di riammissione in temporanea attesta l’eventuale ricaduta.Il certificato di malattia professionale deve essere consegnato al lavoratore che, entro 15 giorni, deve recapi-tarlo al proprio datore di lavoro il quale a sua volta, entro 5 giorni dal ricevimento, deve inviarlo all’INAILunitamente alla denuncia di malattia professionale di sua competenza (sede INAIL competente: domiciliodell’assicurato).In ambito agricolo per i lavoratori subordinati a tempo determinato valgono le disposizioni dell’industria, sesi tratta di lavoratori autonomi o lavoratori subordinati a tempo determinato la denuncia deve essere effet-tuata dal medico che accerta la malattia inviando il modulo all’INAIL entro 10 giorni dalla prima visita (cer-tificato-denuncia).Con la recente pubblicazione del decreto Legislativo n. 151/2015 sono state stabilite (art. 21) semplificazioniin materia di adempimenti formali concernenti le malattie professionali e in particolare riguardo agli obbli-ghi del medico; si segnala che, tra l’altro, viene stabilito quanto segue : “Qualunque medico presti la primaassistenza a un lavoratore infortunato sul lavoro o affetto da malattia professionale è obbligato a rilasciarecertificato ai fini degli obblighi di denuncia di cui al presente articolo e a trasmetterlo esclusivamente per viatelematica all’Istituto assicuratore. Ogni certificato di infortunio sul lavoro o di malattia professionale deveessere trasmesso esclusivamente per via telematica all’Istituto assicuratore, direttamente dal medico o dallastruttura sanitaria competente al rilascio, contestualmente alla sua compilazione. La trasmissione per via te -lematica del certificato di infortunio sul lavoro o di malattia professionale, di cui ai commi ottavo e nono, èeffettuata utilizzando i servizi telematici messi a disposizione dall’Istituto assicuratore. I dati delle certifica -zioni sono resi disponibili telematicamente dall’istituto assicuratore ai soggetti obbligati a effettuare la de-nuncia in modalità telematica, nel rispetto delle disposizioni di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196, e successive modificazioni”. Tale nuova disposizione entrerà in vigore a 180 giorni dalla pubblicazione inGazzetta Ufficiale (cioè a partire dal 21 marzo 2016).Inoltre viene previsto quanto segue: “A decorrere dal centottantesimo giorno successivo alla data di entratain vigore del presente decreto, con la trasmissione per via telematica del certificato di malattia professionale,ai sensi degli articoli 53 e 251 del decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, come mo-

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dificati dal presente decreto, si intende assolto, per le malattie professionali indicate nell’elenco di cui all’arti-colo 139 del decreto del Presidente della Repubblica n. 1124 del 1965, l’obbligo di trasmissione della denunciadi cui al medesimo articolo 139 ai fini dell’alimentazione del Registro Nazionale delle malattie causate dal la-voro ovvero ad esso correlate, di cui all’articolo 10, comma 5, del decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38”.

La denuncia/segnalazione di malattia

La denuncia/segnalazione di malattia professionale è prevista dall’articolo n. 139 del decreto del Presidentedella Repubblica n. 1124/65 (così come modificato dalle disposizioni contenute nel decreto di riformadell’INAIL, articolo n. 10 del decreto legislativo n. 38/2000) e ha valore conoscitivo-epidemiologico con pre-cise finalità preventive, essendo destinata all’implementazione del “Registro nazionale delle malattie causatedal lavoro ed ad esso correlate”.L’elenco delle malattie professionali da denunciare è allegato al decreto del Ministero del lavoro e delle politi-che sociali del 10 giugno 2014 ed è suddiviso in tre liste a loro volta suddivise in gruppi di malattie.

Lista I (vedi Figura 7a): contiene le malattie “la cui origine lavorativa risulta essere di elevata probabilità”:→ gruppo 1 - malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6;→ gruppo 2 - malattie da agenti fisici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6;→ gruppo 3 - malattie da agenti biologici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6;→ gruppo 4 - malattie dell’apparto respiratorio non comprese in altre voci esclusi i tumori in quanto

riportati nel gruppo 6;→ gruppo 5 - malattie della pelle esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6;→ gruppo 6 - tumori professionali.

Lista II (vedi Figura 7b): contiene le malattie “la cui origine lavorativa è di limitata probabilità”:→ gruppo 1 - malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6;→ gruppo 2 - malattie da agenti fisici;→ gruppo 6 - tumori professionali;→ gruppo 7 - malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni nell’organizzazione del lavoro;

Lista III (vedi Figura 7c): contiene le malattie “la cui origine lavorativa è possibile”:→ gruppo 1 - malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6;→ gruppo 2 - malattie da agenti fisici;→ gruppo 6 - tumori professionali.

Figura 7a. Estratto della Lista I, malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità

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Figura 7b. Estratto della Lista II, malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità

Figura 7c. Estratto della Lista III, malattie la cui origine lavorativa è possibile

Tutte e tre le liste in tabella hanno tre colonne: agenti, ovvero la sostanza oggetto di lavorazione o la fonte di rischio; malattia, ovvero la patologia che può derivare; codice identificativo, che identifica la malattia. Questo codice deve essere indicato nella

denuncia/segnalazione.Per le malattie della lista I e II nella denuncia/segnalazione deve essere riportato il codice identificativo dellamalattia (codice reperibile nelle liste stesse).La denuncia/segnalazione deve essere trasmessa alla Direzione provinciale del lavoro, all’Unità funzionale diprevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro dell’Azienda unità sanitaria locale (AUSL) e all’INAIL.L’omissione dell’invio di una denuncia/segnalazione di malattia professionale alla Direzione provinciale dellavoro (DPL) prevede delle sanzioni, diverse per il medico generico o curante e per il medico competente: medico generico o curante: arresto fino a 3 mesi o ammenda da 258 a 1.032 euro; medico competente: arresto da 2 a 4 mesi o ammenda da 516 a 2.582 euro.

Il referto di malattia professionale

Il referto di malattia professionale ha lo scopo di segnalare un episodio su cui l’autorità giudiziaria deve inda-gare per ricercare eventuali responsabilità penali.L’omissione di segnalazione è soggetta a sanzioni, come previsto dall’articolo n. 365 del Codice penale:“chiunque avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casiche possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere d’ufficio omette o ritarda di ri -ferire all’autorità indicata nell’art. 361 è punito con la multa fino a euro 516,00. Questa disposizione non siapplica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale”.Tra i vari delitti perseguibili d’ufficio troviamo quello contro l’incolumità individuale, ovvero lesioni persona-li colpose gravi e gravissime se commesse in violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul la-voro o relative all’igiene del lavoro o che abbiano determinato una malattia professionale (articolo n. 590 delCodice penale e legge 689/1981).I riferimenti normativi riguardanti il referto di malattia professionale sono:gli articoli n. 582, n. 583 e n. 590 del Codice penale, relativi alla classificazione delle lesioni personali. Inparticolare, una lesione personale viene considerata: grave, se dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una

malattia o un’incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai 40 giorni; se ilfatto produce l’indebolimento permanente di un senso o di un organo. In medicina legale gli organi sono

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sinonimo di funzione: prensile, statica, deambulatoria, uropoietica, estetica o fisiognomica, sessuale,riproduttiva, nervosa, psichica, respiratoria, eccetera;

gravissima, se dal fatto deriva:→ una malattia certamente o probabilmente insanabile;→ la perdita di un senso;→ la perdita di un arto o una mutilazione che renda l’arto inservibile, ovvero la perdita dell’uso di un

organo o della capacità di procreare, ovvero una permanente e grave difficoltà della favella;→ la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso.

Il referto deve essere inviato entro 48 ore o immediatamente, se sussiste pericolo nel ritardo, al pubblico mi -nistero o a qualsiasi altro ufficiale di polizia giudiziaria del luogo in cui il medico ha prestato la propria operao assistenza o, in loro mancanza, all’ufficiale di polizia giudiziaria più vicino.Molte procure, con specifiche direttive, hanno individuato nell’Unità funzionale di prevenzione igiene e sicu-rezza nei luoghi di lavoro (UF PISLL) dell’Azienda unità sanitaria locale (AUSL) i destinatari dei referti dimalattia professionale. Le UF PISLL, infatti, svolgono funzioni di polizia giudiziaria, per cui si può ritenereche, indirizzando il referto a detti servizi, il medico ottempera l’obbligo di riferire all’autorità giudiziaria.

Danno biologico INAIL

Per quantificare il danno biologico di una menomazione è disponibile la “Tabella delle menomazioni”, appro-vata con il Decreto ministeriale del 12 luglio 2000. Questa tabella prevede le valutazioni in percentuale deldanno biologico per le menomazioni elencate e organizzate secondo criteri specifici. L’elencazione delle me-nomazioni segue infatti una numerazione progressiva, funzione dell’ordine alfabetico seguito perapparati/sensi/tessuti di riferimento e in particolare: cardio-circolatorio, cicatrici e dermopatie, digerente,emopoietico, endocrino, patologia erniaria, neoplasie, nervoso, osteoarticolare e muscolare, otorinolaringo-iatrico, respiratorio, sessuale, visivo.In tabella 6 è riportato un estratto della tabella delle menomazioni relativo alle patologie da sovraccarico bio -meccanico.

Tabella 6. Esempio della tabella delle menomazioni

Menomazione %

213 Ernia discale del tratto lombare con disturbi trofico-sensitivi persistenti Fino a 12%

163

Esiti neurologici di sindromi canalicolari (a tipo tunnel carpale) con sfumatacompromissione funzionale, a seconda dell’efficacia del trattamento e della mono o bilateralità Fino a 7%

227

Esiti di lesione delle strutture muscolo-tendinee della spalla, apprezzabili strumentalmente, non comprensive del danno derivante dalla limitazione funzionale Fino a 4%

228Esiti di lesioni tendinee del muscolo bicipite brachiale, a seconda del deficit di forza Fino a 6%

232

Esiti di epicondiliti, epitrocleiti e patologie muscolo-tendinee assimilabili, apprezzabili strumentalmente, in assenza o con sfumata ripercussione funzionale, a seconda della mono o bilateralità Fino a 5%

267

Esiti di tenovaginaliti del distretto polso-mano, apprezzabili strumentalmente, a seconda del grado e dell’estensione, in assenza o con sfumata limitazione funzionale Fino a 4%

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Allegato 1 - Modulo 103-SSPer assolvere agli obblighi di riferire agli enti preposti le notizie sui casi di malattie professionali o malattiecorrelate al lavoro si propone di utilizzare il modulo 103-SS (vedi Figura 8) “Referto per l’Autorità giudizia -ria” che può essere utilizzato sia come denuncia/segnalazione (ex articolo 139 del decreto del Presidente dellaRepubblica n. 1124/65 e articolo n. 10 del decreto legislativo 38/2000) sia come referto all’autorità giudizia -ria (ex articolo n. 365 del Codice penale).

Figura 8. Modulo 103-SS "Referto per l’Autorità giudiziaria"

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Appendice 2 – Schematizzazione degli adempimenti del medico in merito alle malattie da lavoro e i destinatari di certificati, denunce/segnalazioni e referti

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DENUNCIA - SEGNALAZIONED.M. 10/06/2014