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ELEVACION ENZIMATICA PERIPRCEDIMIENTO
CORONARIORicardo Fernandez
Clinica cardiovascular Santa Maria
Medellin; Colombia
GENERALIDADES
• >100.000.000 procedimientos / año: USA
• 200.000.000 / año en el mundo.
• Ensayos clínicos → utilidad en efectividad, condición y evolución clínica.
• Dispositivos aprobados FDA– Stents explandibles por balón.– Aterectomia extracción, rotacional.– Cáteter trombectomía reolítica.– D. antiembólicos proximal y distal.– Aterectomía excimenr laser– D. radiación local: Reestenosis.
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
GENERALIDADES
• Procedimiento exitoso– Angiográfico.– Procedimiento.
• Angiográfico sin complicaciones clínicas: IM, muerte o CABG urgente.
• IMQ / ↑ Ckmb > x 3 – 5 veces.
– Clínico. • Síntomas (-) > 6m• Reestenosis.
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
GUÍAS CLÍNICAS 2005
• Clase I, nivel evidencia B:
– Todo paciente con signos o síntomas sugestivos de IAM durante o después de PCI y aquellos con procedimientos complicados, deben ser evaluados mediante CKmb o cTnI/T después del procedimiento.
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
GUÍAS CLÍNICAS 2005
• Clase II, nivel evidencia C:
– Es razonable medir rutinariamente, 8 – 12 horas después, biomarcadores cardíacos a todos los pacientes sometidos a PCI.
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
DEFINICIÓN IM PERI PCI
• Controvertido
• Al menos 2:– Angina prolongada o equivalente.– Desarrollo de ondas Q patológicas.– Aumento de biomarcadores: x 5 ULN: IM
significativo.
0.4 – 4.9 % ↓ 50% con Stents
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
FACTORES DE RIESGO
• Paciente
– Enfermedad coronaria extensa (1.4X).
– Enfermedad multivaso (1.3X).
– Enfermedad ateroesclerótica generalizada (1.89X)
– Edad
– IRC
– Anemia (1.35X)
– CRP pre PCI (2.27X)
European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519
FACTORES DE RIESGO
• Lesión
– Lesiones de novo. (1.6 -1.8X).
• Placas excéntricas, grandes, trombos (+), ↑
tamaño ramas adyacentes, AHA/ACC tipo C,
múltiples lesiones intervenidas.
– SVG (2.2 – 2.8X)
European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519
FACTORES DE RIESGO
• Procedimiento:
– Oclusión rama colateral (1.7 - 7.9X).
– Disección (1.2 – 1.8X).
– Oclusión aguda vaso blanco ( 1.9 – 8.0X).
– No reflujo / flujo lento ( 4.5 – 5.8X).
– Aterectomia (2X)
– Stent (1.2X)
European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519
FACTORES DE RIESGO
EXTENSIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA
MAGNITUD DE PCI
EXTENSIÓN DE DAÑO MIOCÁRDICO
LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO
European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519
FISIOPATOLOGÍAEMBOLIZACIÓN DE DETRITUS ATERORMATOSOS Y
TROMBÓTICOS.
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Y TROMBOSIS.
ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL Y MODULACIÓN DE FUNCIONES MIOCÀRDICAS Y VASCULARES.
STRESS OXIDATIVO.
INFLAMACIÓN.
European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519
↑ cTnI y RMN post PCI
RMN PRE STENT RMN POST STENTSTENT EN ADA
14/50 ptes cTnI (+) y RMN (+). 30/50 ptes cTnI (-) y RMN (-)
RELACIONES CAUSA - EFECTO
EVENTOS CV / MUERTE
↑ BIOMARCADORES
MIONECROSIS
SEVERIDAD ENFERMEDAD
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Silente: mayoría
• Angina (+): riesgo 2.5 – 4X de ↑ CKmb– 1º 4 horas post PCI: 12X riesgo IM a 30 dias.
• Riesgo de ↑CKmb se potencia con:– Dolor + cambios EKG.
European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519
IMPLICACIONES A LARGO PLAZO
• Mortalidad– CKmb
• IM , angina y revacularización – cTnI / cTnT
CONTROVERSIAS
European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519
SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS INTRAHOSPITALARIOS
N = 989 PTES Sobrexpansión guiada por IVUS, Ckmb 3-5X y 5X
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
↑CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA
5.583 ptes, análisis retrospectivo, PURSUIT
Circulation, Febrero 5, 2002
Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001; 104: 642 - 647
Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 2 AÑOS SEGUIMIENTO.
Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001; 104: 642 - 647
Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 2 AÑOS SEGUIMIENTO.
Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001; 104: 642 - 647
Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO.
NO DIFERENCIASMUERTE SEGÚNMETODO
CKmb vs cTnI: pronóstico 2 años3..494 ptes, cohorte, prospectivo, multicéntrico, ptes a PCI sin ↑STo ↑enzimas previa.
CKmb: Pronóstico a lago plazo(4 a)Marcadores inflamatorios pre PCI: CRP. ESTUDIO GENERATIONN = 463, 37 meses promedio seguimiento
CKmb: Pronóstico a lago plazo(4 a)Marcadores inflamatorios pre PCI: CRP. ESTUDIO GENERATIONN = 463, 37 meses promedio seguimiento
CKmb: Pronóstico a lago plazo(4 a)Marcadores inflamatorios pre PCI: CRP. ESTUDIO GENERATIONN = 463
CKmb X3 post PCI
Niv
eles
CR
P m
g/dl
CK
mb
pico
pos
t PC
I
Niveles CRP mg/dl