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EMBOLIZAÇÕES ENDOVASCULARES
PARA ANEURISMAS INTRACRANIANOS
Cobertura e Codificação
A cobertura da embolização de aneurismas cerebrais está contemplada para
planos adaptados à lei 9656/98 e não adaptados, observando-se as restrições
contratuais para T.I.P.O. (transplante, implante, prótese, órtese). Poderá ocorrer o
caso em que o segurado não tenha direito pelo contrato ao material, mas tenha
cobertura ao procedimento.
TUSS DESCRITIVO
40813720 Embolização de fístulas ou más formações a venosas
40813550 Embolização Percutânea de Aneurisma Cerebral
40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso
40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular
- por vaso
40813193
*
Colocação de stent em ramo intracraniano
*Este código é o mais adequado para o uso de stents com desvio de fluxo, visto que não é realizado embolização
Autorização Prévia
Deverá ser liberado um dos códigos relacionados acima, desde que as
informações enviadas tenham pertinência técnica.
O material normalmente solicitado são as molas (platina, revestidas de materiais
bioativos ou hidrocoils) associadas ou não ao uso de balões / stents. O número de
molas a ser liberada deve ser avaliada em conjunto com a análise da angiografia que
deverá ser solicitada pelo setor responsável para análise.
A associação de stents autoexpansíveis e balões às molas/espirais é geralmente
utilizada quando se trata de aneurismas de colo largo (maior ou igual a 4mm),
aneurismas de grande extensão (maior que 10mm) ou gigantes (maior que 25mm) ou
com proporção aneurisma / colo < 2mm.
O uso do embolizante líquido (Onyx) fica reservado para má formações
arteriovenosas, aneurismas grandes/ gigantes ou de colo largo, bem como para
falência prévia no uso de molas/espirais. Rotineiramente são associados aos balões
autoexpansíveis e em uma proporção menor de casos aos stents (reservar o uso do
stent para casos de aneurismas gigantes).
A associação do embolizante líquido às molas de platina pode ser utilizada. O
uso sequencial, inicialmente do embolizante líquido complementado pelos coils quando
há recanalização posterior, está descrito em pelo menos dois grandes estudos.
Na literatura também vem sendo utilizados os stents que redirecionam o fluxo
associado aos coils, principalmente para aneurismas com colo maior que 15 mm.
Considerações Gerais
O aneurisma cerebral é uma dilatação da parede das artérias cerebrais
resultante de fragilidade local, pela ausência de uma camada muscular. O fluxo de
sangue exerce pressão sobre a parede, formando uma espécie de saco ou bolha. O
fluxo anormal de sangue, dentro da dilatação torna estas paredes frágeis e com risco
de ruptura. A etiologia, em sua maioria, é congênita e atinge entre 2 e 5% da
população mundial. A manifestação clínica aparece geralmente na idade adulta, através
da ocorrência de hemorragia cerebral. O aneurisma sacular ou congênito é o aneurisma
mais frequente. Observam-se ainda os pseudoaneurismas (presença de falso trajeto
entre as camadas vasculares, micóticos (decorrentes de processos inflamatórios),
fusiforme (dilatação da própria artéria sem colo bem definido) e ateroscleróticos
(devido enfraquecimento da parede das artérias e posterior dilatação).
O tratamento padrão dos aneurismas rotos tem sido por muitos anos a clipagem
do colo do aneurisma roto, por cirurgia aberta. Em 1991 foram realizados os primeiros
procedimentos de embolização percutânea dos aneurismas, onde são utilizadas
espirais/molas de platina guiadas por um microcateter, que preenchem o espaço
aneurismático, impedindo a entrada do sangue e posterior ruptura. De acordo com os
últimos consensos internacionais a embolização endovascular tem vantagens em
relação ao método aberto, devendo ser preferido, desde que o paciente não apresente
contraindicações para o método. A abordagem dos aneurismas não rotos deve ser
analisada com critério, observando-se idade, localização do aneurisma, história
familiar, evento prévio de hemorragia subaracnóide e dimensão do mesmo. Os dados
de pesquisas mostram maior risco de ruptura naqueles aneurismas com diâmetro
maior que 7 mm.
Nova tecnologia tem sido incorporada a fim de aperfeiçoar as molas utilizando
novos formatos e incorporação de materiais bioativos a fim aumentar a resposta
celular e cicatrização do saco aneurismático. A associação de stents autoexpansíveis e
molas tem sido utilizado para tratamento de aneurismas de colo largo (colo maior ou
igual a 4 mm ou relação aneurisma/colo aneurisma menor que 2mm) ou fusiformes
(onde não se evidencia presença de colo).
Além das espirais/molas de platina são utilizados vários outros dispositivos e
associação entre eles para realização embolizações. As molas de platina são associadas
a outros materiais de revestimento, tipo polímeros, e ainda stents autoexpansíveis/
balões de oclusão temporária (para aneurismas de colo largo ou aneurismas
fusiformes). Os agentes embolizante líquidos não adesivos (Onyx- que em contato com
o sangue torna-se sólido) e os agentes embolizante líquidos adesivos (colas. Ex:
Glubran) também são utilizados. O Onyx tem sido utilizado em associação com stents
autoexpansíveis e associado às molas de platina.
Materiais Utilizados
MOLAS/ESPIRAIS – as mais
conhecidas e utilizadas são as
molas de platina.
Axium™ prime extra soft
axium™
Registro Anvisa
10349000570
GDC Micro mola Eletrodestacável para Preenchimento de Aneurisma Cerebral
Registro Anvisa 80005430270
Fio de Aço Inoxidável
Nas figuras acima podemos observar o preenchimento do aneurisma com
pequenas espirais e logo após o aspecto do mesmo após preenchimento de toda a
dilatação. Estas molas podem ser utilizadas em associação com balões
autoexpansíveis e com stents e também em associação aos embolizantes líquidos
(Onyx, Glubran) e com micropartículas de PVA.
EMBOLIZANTES LÍQUIDOS
Embolizantes tipo Copolímero Etileno Vinil
Álcool (Onyx®)
Registro Anvisa 10349000454
Trata-se de um agente embólico líquido
não aderente composto por um copolimento de
EVOH (etileno vinil álcool) dissolvido em DMSO
(dimetil sulfóxido) e pó de tântalo micronizado
em suspensão para proporcionar contraste para
a visualização sob fluoroscopia. Para servir de
via de acesso ao local de embolização é
utilizado um microcateter de aplicação (ex. CATETER REBAR™ANVISA
80102510438, MICROCATETER DE FLUXO DIRECIONADO ULTRAFLOW HPC MTI
ANVISA 10183330044. e MARATHON FLOW DIRECTED MICRO CATETER ANVISA
80102510082). Utilizado mais frequentemente para tratamento de má formações
Local de Destacamento
GDC
arteriovenosas, aneurismas grandes/ gigantes ou de colo largo, bem como para
falência prévia no uso de molas/espirais. Pode ser usado em associação a outros
embolizantes líquidos e de micropartículas.
Na figura vemos o aneurisma preenchido pelo embolizante líquido Onyx que se
solidifica mediante contato com o sangue.
Agente Embolizante Líquido Adesivo A Base De V N-Butil-Cianoacrilato (Nbca)
Glubran II
Registro Anvisa 80159010003
A cola cirúrgica GLUBRAN 2 é um produto médico cirúrgico de classe III (uso
cirúrgico interno e externo), conforme os requisitos da Diretiva Europeia 93/42/CEE.
É utilizado diluído em LIPIODOL. O NBCA age polimerizando-se quando em
contato com o sangue, ocupando o espaço vascular de
modo permanente, visto que é um agente não
absorvível. Necessita experiência do profissional no seu
manejo, para reduzir os riscos do procedimento e
efeitos. Utilizado para tratamento de malformações
arteriovenosas (MAVS) e fistulas arteriovenosas
(FAVS). Rotineiramente são associados aos balões auto
expansíveis e em uma proporção menor de casos aos
stents. Podem ser associados ao embolizante líquido
Onyx e a micropartículas.
ALGUMAS INDICAÇÕES DA BULA
EMBOLIZANTE DE MICROPARTÍCULAS TIPO POLIVINIL ALCOÓLICO (PVA)
Contour Micropartículas De PVA Para Embolização - Boston
Registro Anvisa 10341350316
Squid - Sistema Embólico Líquido - Cms
Registro Anvisa 80065320256
Partículas de PVA Para Embolização - Cook
Registro Anvisa 10212990054
Tratam- se de partículas de polímero semelhante ao PVC que produz oclusão
vascular dita permanente, porém há relatos de recanalização. Utilizados para
tratamento das MAVs e de tumores hipervasculares (constam apenas estas indicações
em instruções de uso), causam redução paliativa do fluxo sanguíneo, mas promovem
oclusão proximal e temporária dos vasos, sendo a recorrência dos sintomas muito
frequente. Apresentam taxas consideráveis de complicação por embolização de
territórios normais e migração para o sistema venoso, podendo causar
tromboembolismo pulmonar. Por estes motivos, seu uso para o tratamento das MAVs é
atualmente muito restrito.
CATETER BALÃO DE OCLUSÃO
Os Cateteres Balão de Oclusão estão indicados para serem utilizados no sistema
neurovascular e vascular periférico para uma oclusão temporária. Asseguram uma
oclusão vascular temporária útil para a paragem ou o controle seletivo da circulação
sanguínea e para o tratamento de espasmos vasculares. Permitem também efetuar
uma embolização assistida por balão de aneurismas intracranianos,
De uma forma geral esses balões são utilizados para proteção/ vedação do colo
do aneurisma, a fim de evitar escape de molas ou do embolizante líquido para o resto
da circulação cerebral.
Alguns modelos são Balões duplo lúmen sendo um para insuflar o balão e outro
lúmen para trabalho;
Balão Copernic & Eclipse
Registro Anvisa: 80065320252
Copernic Rc
Registro Anvisa: 80065320093
STENTS
São stents intracranianos de alta densidade, visando remodelar a artéria
portadora do aneurisma e reorientar o fluxo, divergindo-o do saco aneurismático,
promovendo a trombose progressiva da lesão, associada à proliferação endotelial do
colo, mas mantendo o fluxo nas artérias colaterais. Não cabe uso de espirais de platina
ou colas associadas. Deve sempre ser associado ao uso de antiagregantes
plaquetários. O desvio do fluxo determina trombose progressiva do saco aneurismal e
oclusão do mesmo em cerca de 90% dos casos após 6 meses do procedimento. Na
literatura há descrição da associação de coils para aqueles aneurismas de colo maior
que 15 mm.
Stent silk
Registro Anvisa 80065320147
Dispositivo de Embolização Pipeline
Registro Anvisa 10349000471
Dispositivo de Remodelação Neurovascular Solitaire
Anvisa 10349000563
Stent Neuroform Ez
Registro Anvisa 80005430255
Na figura acima vemos o aneurisma completamente preenchido por molas e o
stent conferindo proteção na região do colo do aneurisma.
Abaixo representação do stent, onde se observa que o saco aneurismático fica
isolado, favorecendo a trombose posteriormente.
RECOMENDAÇÕES TÉCNICAS PARA O A REALIZAÇÃO
DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMAS CEREBRAIS
Pacientes portadores de aneurisma ou pseudoaneurisma cerebral roto,
documentado angiograficamente, com colo menor que 4 mm;
Aneurismas fusiformes ou aneurismas com colo largo (>ou igual a 4mm) ou
relação aneurisma / colo <2mm, documentado angiograficamente, poderão ser
tratados por via endovascular, com auxílio de stents autoexpansíveis, desde que
apresentem difícil acesso neurocirúrgico.
Os aneurismas cerebrais não rotos deverão ser analisados individualmente,
havendo possibilidade de maior benefício na abordagem de aneurismas maiores ou
iguais a 10mm, presença de múltiplos aneurismas, história clínica de hemorragia
subaracnóide prévia, sintomatologia de caráter compressivo e localização posterior do
aneurisma. Estas características conferem maior risco de sangramento, porém não
existe consenso entre os especialistas, pois muitas vezes a taxa de complicações do
procedimento endovascular suplanta o risco de sangramento, a depender das
características do aneurisma. Casos em que não estiverem presentes as características
acima deverão ser analisados de forma individual.
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