GO Green! with AAFP ������������ ����������������������� ���������� ��������������������� ������������������� ���

�������������������� ������ ����� ����������������������� ����������������������������������� �������������� �������������������������������������������� ����������������������������

!��������������� ������������� �������������������������� �� ����������������"������������������ ����� �������������������#

❑ "$%&#�'������������ ����(�)*%�

�����+������!,�-.� ////////////////////////////////////////////////////

0���.��///////////////////////////////////////////////////////////////

0 �����"������������#.��/////////////////////////////////////////////

,�����.�//////////////////////////////////////////////////////////////

�����.��/////////////////////////////////////////////////////////////

1����'������2�.��////////////////////////////////////////////////////////

�����.�� //////////////////////////////////////////////////////////////

���.�/////////////////////////////////////////////////////////////////

34����"5367!53,#.�////////////////////////////////////////////////////

3������ ��1���� ��0���.�///////////////////////////////////////////////

3������ ��1���� ��������-.�///////////////////////////////////////

����������� ����� ����������������������������������������❑�������+�����

(Active, International, Inactive, Life, Supporting) )8%9� )$$9

❑������0������ ���+������ ):;%� )$<%

❑������'������=5������+������ )*%9� ):>9

❑��������?������������������������������ ��� )8%9� )$$9

❑�0���������(Physician, Student, Resident)� )&�<%9� )&�>$9

�������������!�������������� ����������������� �������������� ����������������������������

❑�"$9%#�@��������

❑�"$9&#�A����������

❑�"$9<#�B���� ����� �����

❑�"$9;#�?������!������

❑�"$9>#�C� ������5���

❑�"$99#�D�����(������������������������� ���� ������

���������� ���3� ���� �� ������ ���� ����� ����������������������������������������������� ������������������������❑�@�������❑�+���� ���������❑�, ����������❑ ���� ���3�����������

❑ 1�� ��� �������������������� Total due: $_______________

0�������1���. ______________________________________________________________

1����0�����.�////////////////////////////////////////////////////////

3���,���.�////////////////////////////////////////////////////////////

'�������.� ///////////////////////////////////////////////////////////

��������������� �! �����������"������#���$��%� &���'(��)������������*����+��������������,�����$�������-�.#������/)����0�

+%���1� ����1������������%���2��+�������� ����%��&������3334��4����1������ ����������������������������.555/���5(56564�7�8��������������������������&�����)�����4

9����� �� 1��������%�����������������������������������&����')�����4���:1���������1��������������3����&�����1�����������;<��� ��������%�����4������������������������������3334��4���� �����������4

���1���3��������������� ���������=���� ���� ������������������ ��

����.�1���� ��1������&&>%%�������� �1��� ���� �����C��������E'�**<&&

�����.�"8%%#�<:>4<<;:��F�����.�"$&;#�$%*�*%:934���.� ���� � �����G��������

������������������������������������������������