Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
EMİLİM BOZUKLUKLARINDA (MALABSORPSİYONLAR)
BESLENME TEDAVİSİ
Dr. Dyt. Halime PULAT DEMİR
Besinlerin tam olarak sindirilmesi ve emilmesi için;• Yeterli barsak uzunluğu• Normal barsak motilitesi• Steril jejunal lümen• Uygun miktar ve bileşimde pankreas ve safra salgıları
gereklidir.
Bir veya birkaçının bozulması ‘MALABSORPSİYON’a neden olur.
Malabsorpsiyonlar
2
1. ÖyküAlınacak ilk bilgi malabsorpsiyonun başlama zamanı• Semptomlar doğumdan sonra başlamışsa: KİSTİK
FİBROZİS
• Ek besinlerin diyete girmesi ile başlamışsa: ÇÖLYAK
• Şeker yenmesi ile başlamışsa: SÜKROZ-İZOMALTAZ YETERSİZLİĞİ
• Akut bir ishalin devam etmesi ile görülen kronik ishalde: SEKONDER DİSAKKARİT İNTOLERANSI düşünülmelidir.
Tanısı
3
2. Fizik Bulgular
• Kalça, uyluk ve kollarda kas erimesi• Karın içi şişlik• Yaygın ödem (özellikle protein kaybeden enteropatiye neden olan
hastalıklarda hipoproteinemi sonucu)• Genel görünümdeki halsizlik ve renksizlik• Saçlar cılız ve açık renkli• Yağda eriyen vitaminlerin malabsorpsiyonuna bağlı ciltte ekimozlar,
rikets, anemi• İştahsızlık çölyak hastalığında bir bulgu olabilirken, kistik fibrozisli
hastalar genelde iştahlıdır ama besin alımları akciğer sorunlarından dolayı zordur.
Tanısı
4
3. Laboratuar Bulgular• Gaitanın miktarı, sıklığı, rengi, kokusu, sıvı özelliği, yapışkan
ve yağlı olması ayrıntılı olarak incelenmeli
Tanısı
Gaita özelliği Klinik tanı
Doğumdan itibaren bol yağlı gaita Kistik fibrozis
Doğumdan itibaren sulu gaita Klor kaybeden diyare
İlk beslenmeden itibaren sulu gaita Primer laktoz eksikliği, glikoz-galaktozmalabsorpsiyonu
Buğday unlu besinlere başlandıktan sonra bol yağlı soluk renkli gaita
Çölyak hastalığı
İnek sütüne başlandıktan sonra 24-48 saat içerisinde diyare
İnek sütü intoleransı/allerjisi
Gastroenterik enfeksiyonun akut safhasından sonra devam eden sulu diyare
Sekonder laktoz intoleransı
Katı besinler veya sükroz içeren sütle besledikten sonra sulu gazlı gaita
Sükroz-izomaltoaz yetersizliği5
3. Laboratuar Bulgular
• Gaitanın pH< 5.5 ise CHO malabsorpsiyonu göstergesi• Gaitada redüktan bulunması emilmeyen CHO varlığını gösterir.
Redüktan varsa cinsi ayırt edilmeli• Gaitada pH ve redüktan madde sonuçlarının güvenilir olması için
hasta laktozlu diyet tüketmelidir.• D-ksiloz testi ince barsak mukoza bozukluklarını gösterir.• Serum antigliadin antikorları çölyak hastalığı tanısında kullanılır.• İnce barsak biyopsisi de tanıda kullanılan yöntemlerden birisidir.• Ter testinden kistik fibrozis tanısında yararlanılır.• Serumda demir, folik asit, çinko, A vit., karoten düzeylerine bakılır ve
emilimlerinde bozukluk olup olmadığı değerlendirilir.
Tanısı
6
1. Çölyak Hastalığı
2. Protein Kaybeden Enteropati
3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati
PROTEİN EMİLİM BOZUKLUKLARI
7
BuğdayArpa Gluten denilen protein Ömür boyu Çavdar sürecekYulaf emilim bozukluğu
1. Çölyak Hastalığı (Gluten Enteropatisi)
8
Bitkisel besinlerdeki proteinler çözünürlüklerine göre
Nötral solüsyonlarda çözünmeyen Suda çözünmeyenAsit ve alkalide çözünebilen Alkolde çözünen
‘GLUTELİN’ ‘PROLAMİN’
1. Çölyak Hastalığı (Gluten Enteropatisi)
9
BuğdayArpa Glutelin = Prolamin + su ÇavdarYulaf GLUTEN KOMPLEKSİ
Mısır Glutelin ↓ Prolamin (zein) ↑Pirinç Glutelin ↑ Prolamin ↓
GLUTEN KOMPLEKSİ OLUŞMAZ
1. Çölyak Hastalığı (Gluten Enteropatisi)
10
BUĞDAY, ÇAVDAR, ARPA↓
Prolaminleri hidrolize eden peptidazın i.b. Mukoza hücrelerindeki yetersizliği
↓Uzun zincirli peptidler, dipeptid ve a.a.lere parçalanamaz
↓i.b. duvarında toksik peptidler birikir
↓Yıkım ve taşıma bozulur
↓İntestinal savunma sistemindeki yanıt ↑ normalda az olan humoral
antikor düzeyi ↑↓
ÇÖLYAK HASTALIĞI
1. Çölyak Hastalığı (Gluten Enteropatisi)
11
• Sıklık 1/80 – 1/100
• Kızlar > Erkekler
• Yetişkinlerde görülme şekli ‘Sprue’
• Çocukta ilk belirtiler buğdaylı, çavdarlı ek besinlere başlanması ile
• Bu besinler 5-6. aylarda verilmeye başlanır ve hastalık belirtileri görülür.
• Ek besinler azar azar verildiğinde gözden kaçan bazı vakalar olabilir ve çocuk ağır tablo ile kliniğe gelir.
Çölyak Hastalığı - Epidemiyoloji
12
• Öne doğru çıkıntılı karın• Sertleşmiş kaslar• Yaşa göre kiloda düşüklük• Boyda kısalık, büyüme geriliği• Miktar olarak fazla, sık (1-4 kez) ve kötü kokan gaita,
diyare başlangıçta aralıklı, daha sonra devamlı olur.• Çocukta mutsuz görünüm, ağlamaya eğilim• Çomak parmak• İleri dönemde ödem (hipoproteinemiye bağlı)• Demir eksikliğine bağlı sekonder anemi, serum folik asit
düzeyi de düşük olabilir.• Kemik ağrıları, kan kalsiyum düzeyinde azalma• Deri üzerinde hafif sıyrıklarla oluşan kanamalar• Yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine bağlı bulgular sıktır.
Çölyak Hastalığı - Belirtiler
13
• İnce barsak mukozası normal yapısını kaybetmiş
• Villuslar yok
• Epitel hücreleri prizmatik şekil alıp mukoza hücreleri düzleşmiş
• İnce barsak biyopsisinde varılan sonuç tanı için en gerekli olanıdır.
Çölyak Hastalığında
14
ÇÖLYAK KRİZİ MALİGNANSİ• Enfeksiyon *i.b. malign lenfoması• Uzun süreli açlık/antikolinerjik ilaçlar *GI karsinomalar• Düzeltilmeyen diyare• Sekonder dehidratasyon• Asidoz• Kusma• Abdominal distansiyon• Tip I DM
Çölyak Hastalığı - Komplikasyonları
15
TANI
Belirtiler
Seroloji
Histoloji
Çocuk Gastroenteroloji
TANI
Belirtiler
Seroloji
Anti TG IgA > x10 UL NEMA (+) / HLA (+)
Çocuk Gastroenteroloji
Husby, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012
TEDAVİ
Ömür boyu tam glutensiz diyet
Kesin tanı koyulmadan glutensiz diyete başlanmaz
Glutensiz Diyet• Sosyal yaşamı sınırlıyor• Glutensiz gıdalar daha
pahalı• Tadı daha kötü• Ülkeden ülkeye değişen
gıda/para yardımı
Türkiye– 0-5 y: 52.50 TL– 5-15 y: 80 TL– 15 y : 72.50 TL– 1 kg un: 25 TL– 1 kg makarna: 26 TL
Diyet dengeli / uygulanabilir / çeşitliliği olan / yeterli / tadı güzel / yeterli enerji– KH: %50-60– Yağ: %30-35– Protein: %10-15– Vitamin / mineral / su / lif
3-6 öğün
• Glutensiz diyet çok katı olmalıdır.• Az miktarlardaki gluten, belirtilerin devam etmesine neden olabilir.• Besinler azar azar ve ishal sıklığına göre verilmeli• Sindirimi zor olan kırmızı, yeşil lahana, kurubaklagiller, soğan,
kızartma, baharat katılmış yağlı et, yağ eklenmiş besinler bir süre verilmemeli
• i.b.ta emilim yüzeyinin düzelmesine göre bu besinlere yavaş yavaş başlanmalı
• Genel olarak düzelme sağlandıktan sonra glutensiz maddelerin tümü tüketilebilir.
• Besin tüketimi izlenmeli• Pişirme yöntemlerine dikkat edilmeli• Hasta ve ailesiyle iletişim kurulup hastalık ve diyeti hakkında bilgi
verilmelidir.
Genel Diyet Önerileri
21
• Enerji, protein, yağ, vitamin, mineraller malnütrisyon durumuna göre belirlenmelidir.
• ESAS TEDAVİ DİYETTEN GLUTEN ÇIKARILMASIDIR.
• Glutensiz diyete başlayan hastalarda;-Yanıt çok hızlıdır, 24 saatte klinik bulgular düzelir.- iştah açılır, birkaç ayda kilo alınır, boy uzar.- İ.b. mukozasının normale dönmesi 6 ay- Abdominal distansiyonun düzelmesi 6 ay- Histolojik düzelme 6 ay
Beslenme Tedavisi
22
Laktoz İntoleransı
• İlk tanı konulduğu zaman, mukozal harabiyete bağlı laktoz intoleransı ve
• Besinlerdeki yağın zor sindirilmesi• Ekşi ve asitli besinlere karşı isteksizlik• Bu besinleri aldıktan sonra yakınmalar gelişebilir.
Beslenme Tedavisi
23
Glutensiz diyet + geçici olarak laktozsuz diyet↓
Yağ sınırlı, ekşi ve baharatlı yiyeceklerden yoksun diyetle tedaviye başlanır.
↓Ayına göre uygun ek besin başlanır.
Süt tedaviye başlandıktan 2-4 hafta sonra tolere edilebilir.
Beslenme Tedavisi
24
Laktozsuz Mamalar• Süt bazlı : Bebelac LF• Soya bazlı : Aptamil SOM Soya, Bebelac Soya
Vitamin ve Mineraller• Vitamin ve mineral eklemesi• Emilim bozulur(demir eksikliği, megaloblastik anemi)• Anemi (demir + folik asit + B12 ek)• B kompleks vitaminleri, A ve C vitaminleri ek
Beslenme Tedavisi
25
Yağ
• Yağ sınırlanması gereken çocuklarda MCT kullanılır.• Bebeklerde; mamalar• Çocuklarda; MCT yağları yemeklere katılır.
Beslenme Tedavisi
26
• Boy ve vücut ağırlığı değerlendirilir.• Hb kontrolü• Yağda eriyen vitamin eksiklikleri• Antigliadin, antiendomisium antikorlarının diyet tedavisi
ile negatifleşmesi beklendiğinden aralıklı kontrolü diyeteuyumun takibi açısından önemli
Kontrollerde;
27
GI enfeksiyonlar sırasında çölyak hastalığına benzer bulgular + geçici gluten intoleransı
↓Glutensiz diyete iyi yanıt
↓Diyete gluten eklenmesi
↓Çölyak hastalığından ayırt edilmeli
↓Bu çocuklarda uzun süre katı ve gereksiz beslenme tedavisi
yapılmamalı↓
Geçici gluten hassasiyeti tanısı koyabilmek için 2 yıllık glutensiz diyetten sonra yapılacak biyopside i.b. mukozası
normal olmalıdır.
Geçici Gluten İntoleransı
28
Hastalar 2 yıl glutensiz diyet alır.↓
Gluten challenge yapılır(gluten yüklemesi)
↓Hastanın diyeti açılır.
↓En erken 6 ay sonra bulgular ortaya çıkınca barsak biyopsisi
yapılır.↓
Çölyak hastalığı ile uyumlu bulunursa hasta ömür boyu glutensiz diyet alır.
Geçici Gluten İntoleransı
29
Glutensiz Diyetin Niteliği
30
Yiyecek Grubu Serbest Yiyecekler Yasaklanan Yiyecekler
İçecekler Süt, salep, ıhlamur, çay, ayran, meyve suları, limonata, gazoz, kolalı içecekler
Boza
Et, balık, sakatatlar, kümes hayvanları
Hepsi Köfte içine buğday ve çavdar unundan yapılmış ekmek konmamalı, sosis
Yumurta ve peynir Hepsi Hiçbiri
Tahıllar Pirinç, pirinç unu ve nişasta ile yapılmış yiyecekler, mısır unu ile yapılmış ekmek, glutensiz ekmek
Buğday, yulaf, arpa ve çavdar unu ile yapılmış her türlü yiyecek, bulgur, makarna, şehriye, erişte, kuskus, bisküvi, simit, dondurma külahı, ekmek, tarhana, yarma, irmik, kraker, börek, pasta, çörek
Glutensiz Diyetin Niteliği
31
Yiyecek Grubu Serbest Yiyecekler Yasaklanan Yiyecekler
Kurubaklagiller Hepsi Hiçbiri
Sebze ve meyveler Hepsi Hiçbiri
Çorbalar Sebze ç., pirinç ç., yayla ç., mercimek ç., et ve tavuk suları ile yapılmış çorbalar
Şehriye ç., un ç., tarhana ç., düğün ç., unlu domates ç., erişte ç., hazır çorbalar
Yağlar Tereyağ, margarin ve bitkiselyağlar (az miktarda), günde 1 yemek kaşığı verilebilir.
Çok yağlı yiyecekler, kaymak, krema, fındık, fıstık, badem, ceviz ???
Tatlılar Buğday, çavdar unu katılmamış her türlü tatlı, şeker, bal, pekmez, lokum, komposto, hoşaf, sütlü tatlılar
Unlu tatlılar (baklava, tulumba, revani gibi), kek, pasta, çörek, gofret, kurabiye, çikolata, puding.
Çeşni vericiler Sirke, limon, salamura, turşu, baharatlar, tuz, domates, suyu, ev salçası
Hazır salça, ketçap, unla yapılmış soslar, ve hazır satılan çeşni verici yiyecekler.
• Dışkı ile çok miktarda protein kaybı
• Barsakta ülserasyonlar
• Aşırı hücre harabiyeti
2. Protein Kaybeden Enteropati
32
Birçok hastalığın nedeni/belirtisi:
• Allerjik gastroenteritler• Çölyak hastalığı• Kistik fibrozis• İnek sütü proteini allerjisi• Tropikal sprue• Bazı paraziter hastalıklar• Abetalipoproteinemiler
2. Protein Kaybeden Enteropati
33
• Hipoalbüminemi * Protein kaybı* Hepatik protein sentezi yetersiz
ÖDEM
MalnütrisyonMalabsorpsiyon Bağışıklık sistemi hasarıEşlik eden enfeksiyonlar
Malnütrisyon Büyüme ve gelişme geriliğiİştahsızlık Avitaminozlar (A, D, E, K ve C)
2. Protein Kaybeden Enteropati
34
Ağızdan alım güçlüğü↓
• Enerji, protein ve vitaminlerden zengin bir diyet• Orta zincirli yağ asitleri içeren mamalar (Peptijunior,
Alprem, Caprilon, Portagen• Enerji ve protein gereksinmesi için moduler mamalar
(Fantomalt, Polycose, Protifar, Promod)
Süt çocukluğu döneminde;• Enerji : 130-150 kcal/kg• Protein : 2.5-3.5 g/kg (biyolojik değeri yüksek)
2. Protein Kaybeden Enteropati
35
• Doğumdan hemen sonra inek sütü verilen• Aile öyküsünde inek sütüne duyarlılık olan ailelerin
çocuklarında görülür.
İnek sütünde bulunan antijenitisi en çok olan proteinler• Sığır serum albumin• Sığır serum globulin• Kazein (süt proteini, inek sütünde %80)• α-laktoglobulin• β-laktoglobulin (antijenitisi en yüksek olan, %82)
3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati(İnek Sütü Proteinine İntolerans)
36
• Doğumdan hemen sonra sık kusma• İshal• Karın ağrısı• Gastrointestinal kanamalar• Besin alımının zorlaşması• Protein kaybı
3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati(İnek Sütü Proteinine İntolerans)
Bulgular
37
• İnek sütü ve süt bazlı mamalar diyetten çıkarılır.Soya bazlı mamalar kullanılabilir.
Amaç:• Büyüme ve gelişmeyi sağlamak• Malnütrisyon oluşmadan tanıyı koymak• Süt ve süt ürünlerini diyetten çıkarmak• Anne sütüne devam etmek• Soya bazlı mamalar veya protein hidrolizatı olan mamalar kullanmak• Sebze çorbası, meyve suyu, yumurta ve et eklenmiş besinlerin
verilmesiyle klinik tabloyu düzeltmek.
3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati(İnek Sütü Proteinine İntolerans)
Beslenme Tedavisi
38
• İnek sütü proteinine intolerans gösteren birçok bebekte;soya, buğday, yumurta proteinlerine karşı da intoleransgelişebilir.
• Bu çocuklarda; whey protein bazlı, protein hidrolizatı(Peptijunior, Neocate, Caprilon) kullanılabilir.
3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati(İnek Sütü Proteinine İntolerans)
39